Efectividad de la gammagrafía con 67Ga en el diagnóstico de recidiva de linfomas

originales Rev. Esp. Med. Nuclear 21, 2 (88-92), 2002

Efectividad de la gammagrafía con 67Ga en el diagnóstico de recidiva de linfomas S ÁLVAREZ RUIZ, E RODEÑO ORTIZ DE ZÁRATE, I ALONSO COLMENARES, J CORTÉS HERNÁNDEZ, P ALCORTA Servicio de Medicina Nuclear. Hospital Santiago Apóstol. Vitoria.

Resumen.—Objetivo: Establecer los parámetros de efectividad clínica del 67Ga en el diagnóstico de confirmación o exclusión de recidiva de linfomas. Pacientes y Métodos: Se han estudiado retrospectivamente, 39 pacientes en 43 ocasiones (31 linfomas Hodgkin y 12 no Hodgkin) evaluados, bien por sospecha de recaída o por seguimiento de su enfermedad. Se realizó tomografía computarizada (TC) tóraco-abdominal y estudio con 67Ga (8 mCi) (cuerpo completo y SPET torácico y abdominal). La lectura de TC y 67Ga se realizó de forma ciega e independiente. El gold standard fue la biopsia y/o el seguimiento por un período mínimo de 1 año. Resultados: En 17 casos se confirmó la recidiva, mientras que 26 continuaron en remisión completa. El 67Ga tuvo 15 VP, 24 VN, 2 FP y 2 FN, mientras que la TC tuvo 12 VP, 20 VN, 6 FP y 5 FN. Para el 67Ga la sensibilidad fue de 0,88 (IC95%: 0,64-0,98), la especificidad de 0,92 (0,74-0,99), el valor predictivo positivo de 0,88 (0,64-0,98) y el valor predictivo negativo de 0,92 (0,75-0,99), mientras que la TC tuvo 0,7 (0,44-0,89), 0,77 (0,56-0,91), 0,66 (0,41-0,87) y 0,8 (0,59-0,93), respectivamente. Conclusiones: Los resultados señalan que los datos de efectividad clínica del 67Ga en la confirmación o exclusión de recidiva de linfoma son adecuados y superiores a los de TC, por lo que debería incluirse en el control rutinario de estos pacientes. PALABRAS CLAVE: Linfoma. 67Ga. Recaída. Diagnóstico.

EFFECTIVENESS OF 67Ga SCINTIGRAPHY IN THE DIAGNOSIS OF LYMPHOMA RELAPSE Summary.—Purpose: To establish the clinical effectiveness of 67Ga in lymphoma recurrence. Patients and Methods: Thirty-nine patients were assessed on 43 occasions (31 for Hodgkin’s disease and 12 for nonHodgkin’s lymphoma) either for a suspected recurrence or to

Recibido: 03-07-01. Aceptado: 10-09-01. Correspondencia: S ÁLVAREZ RUIZ Servicio de Medicina Nuclear Hospital Santiago Apóstol C/ Olaguibel, 29 01004 Vitoria. Alava E-mail: [email protected] Rev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21:88-92

monitor the evolution of the disease. A computed tomography (CT) and a 67Ga whole body scan were performed. Independent observers who did not know the definitive diagnosis performed the CT and 67Ga readings. The gold standard was the biopsy results or the follow-up during a 12 months period. Results: Recurrence was confirmed in 17 cases, while 26 continued to have complete remission. Using 67Ga resulted in true positive (TP), 24 true negative (TN), 2 false positive (FP) and 2 false negative (FN) results with a sensitivity of 0.88 (15/17), specificity of 0.92 (24/26), positive predictive value (PPV) of 0.88 (15/17) and negative predictive value (NPV) of 0.92 (24/26), while CT produced 12 TP, 20 TN, 6 FP and 5 FN, with a sensitivity of 0.7 (12/17), specificity of 0.77 (20/26), PPV of 0.88 (12/18) and NPV of 0.92 (20/25). Conclusions: 67Ga is a useful indicator and has better diagnostic effectiveness than CT for both the confirmation and exclusion of lymphoma recurrence. KEY WORDS: Lymphoma. 67Ga. Recurrence. Diagnostic.

INTRODUCCIÓN

El porcentaje de linfomas que recae durante la historia natural de la enfermedad varía en dependencia del tipo de linfoma, sobrepasando, en algunas series el 20%, y produciéndose recaída intratorácica en más del 5% de pacientes tratados 1-2. El seguimiento de los pacientes con linfoma de Hodgkin (LH) o linfoma no Hodgkin (LNH) en la etapa de remisión completa (RC), tiene como finalidad la detección precoz de recidiva y/o la confirmación de ausencia de enfermedad, pero pueden presentarse algunos problemas. Por un lado, es frecuente la presencia de hallazgos residuales postratamiento, que para algunos autores, aumenta la probabilidad de recidiva 3, al mismo tiempo que dificulta la lectura e interpretación de las pruebas de imagen estructurales habitualmente utilizadas. Por otro lado, la recidiva puede ocurrir en ganglios de pequeño tamaño, que no cumplen el criterio estandarizado para etiquetarlos como patológicos (ser mayores de 1 cm). Además, la recaída puede ocurrir en un lugar diferente al del linfoma primitivo en una 10

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porción significativa de casos 4. Los métodos de control habitualmente utilizados como la TC (tomografía computarizada), MRI (resonancia magnética), biopsia, etc, al aportar datos estructurales o ser localmente dirigidos pueden resultar insuficientes considerados por separado, para llegar al diagnóstico. Se han publicado cifras de sensibilidad de la TC de 45% para recaídas torácicas y de 55% para abdominales. La historia clínica, exploración física, datos de laboratorio, etc. elevarían la detección hasta un 80% 4. La gammagrafía con 67Ga está incluida en alguno de los protocolos de manejo de linfomas 5-7, pero su uso no está generalizado, y su utilidad en el aspecto concreto de la recaída no está bien definido. En los últimos años se han publicado algunos artículos que pretenden establecer la valía del rastreo con 67Ga en el proceso de descartar o confirmar recaída en pacientes con o sin sospecha clínica 8-12. El fundamento de la utilización del 67Ga es su habilidad para detectar viabilidad tumoral frente a los hallazgos estructurales que detectan TC, RNM, etc. y la posibilidad de rastrear cuerpo completo en una sola exploración. El objetivo de este trabajo es establecer los parámetros de efectividad clínica del 67Ga en el diagnóstico de confirmación o exclusión de recaída de linfomas. PACIENTES Y MÉTODO

Pacientes

Estudio retrospectivo de 43 exploraciones con 67Ga realizadas a 39 pacientes, 20 mujeres y 19 hombres, con edad media de 42,28 años (DE: 16,47), durante los años 1992 a 1998 y procedentes de los 2 hospitales generales del Área Sanitaria de Álava. Veintiocho exploraciones se realizaron a pacientes con LH (13 esclerosis nodular, 10 celularidad mixta, 4 predominio linfocítico y 1 deplección linfocítica) y 15 a LNH (8 de bajo grado, 6 de alto grado y 1 de grado intermedio). El estadio de la enfermedad, en el momento del diagnóstico, en EH fue I en 1 caso, II en 13, III en 7 y IV en 7 casos, mientras que en LNH fue I en 1 caso, II en 3, III en 2 y IV en 9 casos. En el linfoma inicial hubo 26 localizaciones torácicas, 21 abdominales y 18 periféricas o accesibles. Los criterios para la inclusión de los estudios fueron en 21 ocasiones, la sospecha clínica, analítica o radiológica de recaída y en 22 ocasiones la evaluación periódica de la enfermedad en pacientes en RC, sin sospecha de recaída. Cuatro pacientes se incluyeron 2 veces, una Rev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21:88-92

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vez por control rutinario y otra por sospecha de recaída, estando estos estudios separados uno de otro 1 año como mínimo.

MÉTODOS

Se recopilaron los datos clínicos, de exploración física y analítica completa, así como las exploraciones de TC tóraco-abdominal y 67Ga realizadas en el momento de inclusión en el estudio. – 67Ga. Se realizó rastreo de cuerpo completo y SPET torácico y abdominal (64 imágenes de 30 seg, 360°, matriz 64 × 64 y prefiltro Hanning 0,7) a las 72 horas post-administración i.v. de 8 mCi de 67Ga, con un colimador de energías medias y selección de tres picos de energía (93, 184 y 296 keV). Cuando fue necesario se efectuaron imágenes secuenciales de abdomen en días sucesivos. Se consideró positiva para recaída toda captación anormal focal intensa, individualizada de estructuras adyacentes, considerando negativa la captación hiliar pulmonar bilateral (simétrica o asimétrica), la captación difusa pulmonar postratamiento QT y los focos móviles abdominales. – TC. Se realizó TC toraco-abdómino-pélvico de alta resolución y administración de contraste vascular. Se consideró positiva para recaída en TC, la nueva aparición de masa o nódulos mayores de 1 cm de diámetro mayor o el aumento de tamaño de una masa preexistente. La ausencia de hallazgos o la estabilidad de los preexistentes se consideró como negativa. – Gold standard. El diagnóstico definitivo de recaída se estableció por la obtención de una biopsia positiva, o cuando ésta no fue posible, por la combinación de datos clínicos, analíticos, progresión de masa existente o nueva aparición de masa en estudios seriados de imagen estructurales. La exclusión de recaída se estableció por la obtención de una biopsia negativa y/o por la negatividad clínico-radiológica mantenida durante un tiempo superior a los 12 meses. – Procedimiento. El especialista que revisó los estudios de 67Ga conocía que estaba valorando estudios de pacientes con linfoma que estaban o habían estado en RC, pero era ciego respecto al diagnóstico final y otros datos clínicos incluida la TC. Cada exploración se etiquetó como positiva o negativa, decantando las dudosas por consenso con el resto del personal médico del Servicio. Posteriormente otro observador recogió los datos de TC tal como aparecían en el informe original, sabiendo que cuando el radiólogo 11

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Tabla I RESULTADOS GLOBALES DE EFECTIVIDAD DE 67GA Y TC EN EL DIAGNÓSTICO DE RECAÍDA DE LINFOMAS (PREVALENCIA DE RECAÍDA 0,39) S

E

VPP

VPN

CP +

CP –

0,88 (0,64-0,98)

0,92 (0,74-0,99)

0,88 (0,64-0,98)

0,92 (0,75-0,99)

11.47 (2.99-43.9)

0,13 (0,03-0,47)

TC

0,70 (0,44-0,89)

0,77 (0,56-0,91)

0,66 (0,41-0,87)

0,8 (0,59-0,93)

3.06 (1.42-6.57)

0,38 (0,17-0,82)

67

Ga + TC +

0,65 (0,44-0,88)

1 (0,82-0,99)

1 (0,69-0,99)

0,81 (0,63-0,93)

∞

0,35 (0,18-0,67)

67

Ga -TC–

0,94 (0,69-0,99)

0,69 (0,48-0,85)

0,67 (0,44-0,83)

0,95 (0,72-0,99)

3.06 (1.69-5.51)

0,08 (0,01-0,57)

67

Ga

TC: tomografía computarizada, S: sensibilidad, E: especificidad, VPP: valor predictivo positivo, VPN: valor predictivo negativo, CP +: cociente de probabilidad positivo y CP-: cociente de probabilidad negativo. Los números entre paréntesis son los intervalos de confianza al 95%.

emitió dicho informe era ciego respecto a los datos anteriormente expuestos, aunque disponía de TC previos necesarios para establecer el criterio evolutivo de positividad o negatividad. Por último, el hematólogo fue el encargado de aplicar el gold standard. Con este gold standard como referencia los resultados de 67Ga y TC se etiquetaron como verdadero positivo (VP), falso positivo (FP), verdadero negativo (VN) y falso negativo (FN). – Análisis estadístico. Se calculó para cada prueba o combinación de pruebas, sensibilidad (S): VP/(VP + FN), especificidad (E): VN/(VN+FP), VPP (valor predictivo positivo): VP/(VP+FP), VPN (valor predictivo negativo): VN/(VN+FN), CP+ (cociente de probabilidad positivo): S/(1-E) y CP- (cociente de probabilidad negativo): (1-S)/E. Se calculó, por el método exacto para muestras pequeñas, el correspondiente intervalo de confianza al 95%. Los valores predictivos simulados se obtuvieron multiplicando la odds pretest (prevalencia/1-prevalencia) por el CP correspondiente y dividiendo el resultado por sí mismo más 1.

RESULTADOS

En el grupo total de 43 eventos hubo 17 recidivas confirmadas (7 torácicas, 7 abdominales y 3 periféricas), mientras que 26 pacientes continuaron en RC, confirmada con un tiempo de evolución que osciló de 12 a 84 meses. El 67Ga tuvo 15 VP, 24 VN, 2 FP (1 foco epigástrico y 1 femoral por necrosis ósea post QT), y 2 FN (una recaída medular y una abdominal). Rev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21:88-92

Mientras que el TC tuvo 12 VP, 20 VN, 6 FP (2, torácicas y 4, abdominales; de ellas, 3 tenían hallazgos residuales post quimioterapia y 3 fueron ganglios inespecíficos) y 5 FN (2 recaídas torácicas, una de ellas con masa residual previa; 1, medular y 2, periféricas que quedaban fuera del campo explorado por TC). En la tabla I se muestran los parámetros de aplicación clínica resultantes para el 67Ga, TC y 67Ga-TC combinados con la condición de que los resultados de ambos fueran concordantes. Si analizamos por separado los pacientes que se estudian por sospecha de recaída y los pacientes que se estudian como control rutinario durante la RC sin sospecha de recaída, tenemos que el 67Ga en el grupo con sospecha de recaída tiene 14 VP, 5 VN, 0 FP y 2 FN (una recaída medular y otra abdominal), mientras que el TC tiene 11 VP, 0 VN, 5 FP y 5 FN. En el grupo sin sospecha de recaída el 67Ga tiene 1 VP, 19 VN, 2 FP (foco epigástrico y necrosis ósea) y 0 FN, mientras que el TC tiene 1 VP, 20 VN, 1 FP (adenopatía abdominal pasajera) y 0 FN. Haciendo simulación y aplicando los cocientes de probabilidad del grupo total a los subgrupos con sospecha de recaída (alta prevalencia) y sin sospecha de recaída (baja prevalencia), tenemos los valores predictivos que figuran en la tabla II.

DISCUSIÓN

En nuestros pacientes la efectividad del rastreo con Ga en el diagnóstico de recaída de linfoma es superior a la de TC. Otros autores encuentran resultados

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Tabla II SIMULACIÓN DE VALORES PREDICTIVOS DE 67GA Y TC EN GRUPOS CON ALTA Y BAJA PREVALENCIA DE RECAÍDA DE LINFOMA Grupo que entra en el estudio por sospecha de recaída

Grupo que entra en el estudio sin sospecha de recaída

Prevalencia 0,76 67

Ga

TC

67

Ga + TC +

67

Ga- TC–

Prevalencia 0,05

VPP

VPN

VPP

VPN

0,97 (0,9-0,99)

0,71 (0,4-0,9)

0,38 (0,14-0,7)

0,99 (0,98-1)

0,91 (0,82-0,95)

0,45 (0,27-0,64)

0,14 (0,07-0,26)

0,98 (0,96-0,99)

1

0,47 (0,32-0,63)

1

0,98 (0,97-0,99)

0,91 (0,65-0,84)

0,8 (0,35-0,96)

0,14 (0,08-0,22)

1 (0,97-1)

TC: tomografía computarizada, VPP: valor predictivo positivo, VPN: valor predictivo negativo. Los números entre paréntesis son los intervalos de confianza al 95%.

de S y E similares a los nuestros tanto para 67Ga 8-11, como para TC11. Por el contrario, otros encuentran resultados de efectividad diagnóstica inferiores en 67Ga12 y superiores en TC13. Estos trabajos citados se refieren a series con prevalencias de recaída muy diferentes entre sí, en dependencia de la proporción de pacientes con sospecha o sin sospecha que incluyen. Aunque en su mayoría son estudios retrospectivos, son los únicos artículos que cumplen criterios mínimos de calidad metodológica, elegidos después de una exhaustiva búsqueda bibliográfica. Nuestra serie también es retrospectiva, con los problemas metodológicos que esto conlleva, sobre todo en lo referente a la selección de la muestra. Así, la nuestra está compuesta por una mayoría de pacientes con EH frente a LNH, debido a que en nuestro medio está protocolizado el uso de 67Ga en la EH, mientras en los LNH el uso de 67Ga suele reservarse para casos de más difícil manejo, como parece corroborar el hecho de que 11 de 15 LNH fueran estadios III y IV. Los pacientes que se seleccionaron estaban en RC, pero tenían dos procedencias bien diferenciadas: una sin sospecha de recaída en la que se solicitó 67Ga como control periódico para confirmar la RC (baja prevalencia: 1 recaída / 22 estudios) y otra con sospecha clínica en la que el 67Ga se solicitó para confirmar o excluir la recaída (alta prevalencia: 16 recaídas / 21 estudios). Los pacientes fueron incluidos sin considerar si tenían estudio basal con 67Ga en la fase inicial de dignóstico y por lo tanto independientemente de la avidez del linfoma por el isótopo. De este modo nuestros resultaRev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21:88-92

dos pueden aplicarse a linfomas de los que desconocemos su avidez, situación que es bastante frecuente en la práctica. A pesar de que el LNH de bajo grado o indolente se ha identificado como el linfoma con menores porcentajes de avidez 10, 14-15 ninguno de nuestros 2 FN en 67Ga era de ese tipo de linfoma. Aún así creemos que es recomendable pensar en la posibilidad de FN por no avidez cuando el paciente tiene un LNH de bajo grado, alta sospecha de recaída y resultado de 67Ga negativo. Hemos tratado de paliar otros problemas metodológicos que pueden presentarse, como el sesgo de revisión en la valoración de las pruebas o el de verificación en la aplicación del gold standard, tal como se ha expuesto en la sección de Método. La valoración retrospectiva del 67Ga puede sobreestimar el valor clínico real por contar con la ventaja de la experiencia acumulada a lo largo del tiempo, que no se tenía en el momento de realizar la prueba, pero, a cambio, garantiza la lectura ciega. Los resultados de la TC se tomaron de los informes emitidos en el momento de realizar la prueba, pero sabiendo que, por razones logísticas, los radiologos valoran las pruebas disponiendo de TC previos, conociendo el antecedente de linfoma y desconociendo el resultado del 67Ga. En lo relativo al gold standard, en los casos en que no hubo biopsia, el juicio de recaída-no recaída dado por el hematólogo, pudo verse influido por las pruebas a estudio. Por eso se requirió un tiempo mínimo de evolución confirmatoria de 12 meses en todos nuestros pacientes. 13

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S Álvarez Ruiz y cols.—Efectividad de la gammagrafía con 67Ga en el diagnóstico de recidiva de linfomas

Si analizamos los resultados de nuestro estudio vemos que el 67Ga tiene mejores valores predictivos que la TC en el grupo total de pacientes. Sin embargo, si nos fijamos en la tabla 2, en la que se simulan los valores predictivos teniendo en cuenta si la indicación de la exploración es por sospecha clínica de recaída o no, vemos que los resultados de 67Ga y TC son más parecidos entre sí, pero cambian sustancialmente, respecto al grupo total, en algunos aspectos. Al separar los grupos con sospecha o sin sospecha lo que estamos haciendo es seleccionar pacientes que tienen alta probabilidad de recaída (0,76) o baja probabilidad de recaída (0,05), respectivamente. En estos grupos o mejor, en estos pacientes individualmente considerados, un resultado de 67Ga o TC concordante con la clínica es altamente predictivo. Así, un resultado 67Ga positivo o TC positivo en un paciente con sospecha de recaída, tiene un VPP de 0,97 y 0,91 respectivamente. Por otro lado, un resultado 67Ga negativo o TC negativo sin sospecha de recaída, tiene un VPN de 0,99 y 0,98 respectivamente. Por el contrario, cuando 67Ga o TC son negativos y hay sospecha de recaída, el VPN es bajo (0,71 y 0,45 respectivamente) y cuando 67Ga o TC son positivos y no hay sospecha de recaída, el VPP es también muy bajo (0,38 y 0,14 respectivamente). Ante estos casos discordantes, debemos sopesar la fiabilidad clínica del resultado obtenido debido a la gran probabilidad de falsos resultados. Este comportamiento, como sabemos, es generalizable a todas las pruebas diagnósticas y hace que el conocimiento detallado de la población de donde se han extraído unos resultados de efectividad sea de la máxima importancia a la hora de aplicarlos a nuestros pacientes. Si repasamos los resultados de la TC, observamos que de 11 FP y FN en total, 4 tenían masa residual postratamiento que se interpretó de forma errónea durante el seguimiento, 3 fueron ganglios inespecíficos y 2 fueron recaídas fuera del campo explorado por la TC. Justo son estas las situaciones en las que la utilización del 67Ga tiene su mayor rendimiento: valoración de viabilidad o actividad tumoral en masa residual y rastreo de cuerpo entero, incluidas áreas periféricas. En las tablas I y II se pone de manifiesto la mejoría en la efectividad diagnóstica cuando 67Ga y TC se utilizan conjuntamente y tienen resultados concordantes. Apoyándonos en nuestros datos, podemos decir que lo ideal sería la utilización conjunta de 67Ga y TC de cara a obtener una gran seguridad diagnóstica en el manejo de linfomas durante el seguimiento. En Rev. Esp. Med. Nuclear, 2002;21:88-92

caso de no ser posible utilizar ambas pruebas y puesto que la TC es el método habitualmente utilizado, parece lógico realizar el seguimiento de la enfermedad con TC, haya o no sospecha de recaída y complementar siempre el diagnóstico con 67Ga cuando el paciente tenga masa residual previa o los resultados de la TC sean discordantes con el grado de sospecha clínica. Por último cuando los resultados de 67Ga y TC no son concordantes entre sí y no pueda realizarse biopsia, estaría justificada la inclusión de una tercera prueba como la PET -18FDG o RMN. BIBLIOGRAFÍA 1. Costello P, Mauch P. Radiographic features of recurrent intrathoracic Hodgkin’s disease following radiation therapy. AJR Am J Roentgenol 1979;133:201-6. 2. Torrey MJ, Poen JC, Hoppe RT. Detection of relapse in early stage Hodgkin’s disease: role of routine follow-up studies. J Clin Oncol 1997;15:1123-30. 3. North LB, Fuller LM, Sullivan-Halley JA, Hagemeister FB. Regression of mediastinal Hodgkin’s disease after therapy: evaluation of time interval. Radiology 1987;164:599-602. 4. Weeks JC, Yeap BY, Cannellos GP, et al. Value of follow-up procedures in patients with large cell lymphoma who achieve a complete remission. J Clin Oncol 1991;9:1196-203. 5. Klimo P, Connors JM. An update on the Vancouver experience in the management of advanced Hodgkin’s disease treated with the MOPP/ABV hybrid program. Semin Hematol 1988;25:34-40. 6. Cheson BD, Horning SJ, Coiffier B, et al. Report of an international workshop to standarize response criteria for non-Hodgkin’s lymphomas. J Clin Oncol 1999;17:1244-53. 7. Zinzani PL, Martelli M, Magagnoli M, et al. Treatment and clinical management of primary mediastinal large B-cell lymphoma with sclerosis: MACOP-B regimen and mediastina radiotheraphy monitored by 67gallium scan in 50 patients. Blood 1999;94:3289-93. 8. Front D, Bar Shalom R, Epelbaum R, et al. Early detection of lymphoma recurrence with 67gallium scintigraphy. J Nucl Med 1993;34:2101-4. 9. Fletcher BD, Xiong X, Kauffman WM, Kaste SC, Hudson MH. Hodgkin disease: use of 201Tl to monitor mediastinal involvement after treatment. Radiology 1998;209:471-5. 10. Ben-Haim S, Bar-Shalom R. Israel O. Utility of 67gallium scintigraphy in low-grade non-Hodgkin’s lymphoma. J Clin Oncol 1996;14:1936-42. 11. Setoain FJ, Pons F, Herranz R, et al. 67Ga scintigraphy for the evaluation of recurrences and masses in patients with lymphoma. Nucl Med Commun 1997;18:405-11. 12. Hagemeister F, Fesus SM, Lamki LM, et al. Role of the gallium scan in Hodgkin’s disease. Cancer 1990;65:1090-6. 13. Heron CW, Husband JE, Williams MP, Cherryman GR. The value of thoracic computed tomography in the detection of recurrent Hodgkin’s disease. Br J Radiol 1998;61:567-72. 14. Becker WS, Behr TM, Cumme F, et al. 67Ga citrate versus 99mTc-labeled LL2-Fab (anti-CD22) fragments in the staging of B-cell non-Hodgkin’s lymphoma. Cancer Research 1995; 55(Supl):5771-3. 15. Waxman AD, Eller D, Ashook G, et al. Comparison of Gallium-

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