- Email: [email protected]
Efectividad de la manipulación cervical en pacientes con cefalea de tipo tensional: revisión sistemática
Fisioterapia. 2013;35(4):174---179
www.elsevier.es/ft
REVISIÓN
Efectividad de la manipulación cervical en pacientes con cefalea de tipo tensional: revisión sistemática M.A. Morales Osorio a,∗ , A. Kock Schulz b , J.F. Meneses Echavez c , C. Torrado Navarro c y J.M. Mejia Mejia d a
Grupo de Investigación Movimiento Humano Y Salud. Programa de Fisioterapia. Universidad de San Buenaventura Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia b Área Musculoesquelética, Centro de Rehabilitación Kinésica KINEX, Santiago de Chile, Chile c Coordinación de Investigaciones, Grupo de Investigación en Ejercicio Físico y Salud, Programa de Fisioterapia, Universidad Manuela Beltrán, Bogotá DC, ColombiaUniversidad de Santander, Cúcuta, Colombia d Unidad de Medicina General y Urgencias, E.S.E Clínica de Maternidad Rafael Calvo, Cartagena de Indias, Colombia Recibido el 9 de octubre de 2012; aceptado el 12 de diciembre de 2012 Disponible en Internet el 14 de marzo de 2013
PALABRAS CLAVE Manipulación ortopédica; Revisión; Manipulación espinal; Cefalea de tipo tensional
KEYWORDS Orthopedic manipulation; Review; Spinal manipulation; ∗
Resumen Objetivo: Determinar la efectividad de la manipulación cervical en el tratamiento de la cefalea de tipo tensional. Estrategia de búsqueda: Se realizó una revisión sistemática en las bases de datos de: PEDro, Central (Cochrane), MEDLINE, CINAHL y EMBASE. Fueron incluidos ensayos controlados aleatorios, revisiones sistemáticas y metaanálisis con pacientes diagnosticados de cefalea de tipo tensional. Se seleccionaron artículos publicados entre el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de enero de 2012 en lengua espa˜ nola e inglesa. Se revisaron 4.422 artículos. Finalmente, se seleccionaron 11 estudios. Selección de estudios: Se realizó de manera independiente, no cegada por 2 revisores, y se llevó a cabo una clasificación de los estudios mediante la escala PEDro. Conclusiones: Existe evidencia limitada para el uso de la manipulación espinal sola o combinada con otras terapias diferentes al masaje para el tratamiento de la cefalea de tipo tensional. La evidencia actual es prometedora pero no concluyente. Se requiere mayor investigación. © 2012 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Effectiveness of cervical manipulation in patients with tension-type headache: a systematic review Abstract Objective: This systematic review has aimed to determine the effectiveness of cervical manipulations for the treatment of tension-type headache.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.A. Morales Osorio).
nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. 0211-5638/$ – see front matter © 2012 Asociación Espa˜
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2012.12.003
Efectividad de la manipulación cervical en pacientes con cefalea de tipo tensional
Tension-type headache
175
Search strategy: A systematic review of five computerized bibliographic databases was performed: PEDro, Central (Cochrane), MEDLINE, CINAHL and EMBASE. Randomized controlled trials, systematic reviews and meta-analysis of adult patients with tension-type headache were included. Articles published from January 1, 1990 to January 1, 2012 in Spanish and English were selected. A total of 4422 articles were reviewed, 11 studies finally being selected. Study screening: Studies were independently selected, unblinded, by two reviewers. The PEDro scale was used to classify the studies. Conclusions: There is limited evidence regarding the use of spinal manipulation alone or combined with therapies other than physiotherapy for the treatment of tension-type headache. The current evidence is encouraging, but not conclusive. More research is needed. © 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La cefalea es uno de los tipos más frecuentes de dolor recurrente y uno de los síntomas más habituales en neurología. La cefalea suele dividirse en 2 grandes categorías: cefaleas primarias y cefaleas secundarias. Las cefaleas secundarias se deben a neoplasias, traumatismos craneales, etc., mientras que las cefaleas primarias no se encuentran asociadas a estos factores y son más frecuentes que las secundarias. De estas, la cefalea de tipo tensional (CTT) es la más frecuente abarcando el 69%, seguida por la migra˜ na con un 15% y el restante 16% lo tienen las cefaleas hemicraneanas trigeminales (por ejemplo, cefalea en racimos) y el grupo de cefaleas miscelánea. Teniendo en cuenta la diversidad de trastornos que pueden producir cefaleas es esencial una sistematización de la clasificación y un diagnóstico para poder aplicar el tratamiento adecuado. En los últimos 15 a˜ nos la primera edición de los criterios diagnósticos de la Sociedad Internacional para el Estudio de las Cefaleas (ICHD-1) aceptó la clasificación estándar1 . La segunda edición de la International Classification of the Headache Disorders (ICHD-2) refleja el aumento considerable de los conocimientos de algunos trastornos y la identificación de otros nuevos2 . La ICHD-1 y la ICHD-2 han establecido una terminología uniforme y unos criterios diagnósticos operacionales sólidos que incluyen todos los trastornos mundiales que cursan con cefalea. Esto ha facilitado los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos multinacionales que proporcionan la base de las normas que rigen la investigación y el tratamiento actuales2,3 . La cefalea tensional es definida como la forma más prevalente de las cefaleas primarias; en el período de un a˜ no la prevalencia alcanza del 31 al 74%2 . Para los individuos que la padecen es menos incapacitante que la migra˜ na o la cefalea en racimos pero desde la perspectiva social es importante por su alta prevalencia4 . La ICHD-1 distingue 2 formas de cefaleas tensionales: la forma episódica (< 15 ataques por mes) y la forma crónica (> 15 ataques por mes) (Subcomité de clasificación de la Sociedad Internacional para el estudio de las cefaleas 1988). La ICHD-2 distingue 3 formas de cefaleas tensionales: la forma episódica infrecuente (2,1, < 1 ataque por mes), la episódica frecuente (2,2, 1-14 ataques por mes) y la crónica (2,3, > 15 ataques por mes) (Subcomité de clasificación
de la Sociedad Internacional para el estudio de las cefaleas 2004). Cada una de estas formas puede clasificarse ulteriormente en formas asociadas o no asociadas a la sensibilidad pericraneal. Es importante diferenciar la CTT de la migra˜ na. Las principales características de la cefalea tensional son la localización bilateral, la calidad no pulsátil, la intensidad leve a moderada y el no empeoramiento por la actividad física. El dolor no está asociado con náuseas, aunque la aparición de una fotofobia o fonofobia no excluye el diagnóstico5 . Pese a que en los últimos a˜ nos se han llevado a cabo diferentes investigaciones, la etiología de la CTT aún es desconocida. La sensibilidad pericraneal registrada por palpación manual es un hallazgo anómalo significativo en algunos pacientes con cefalea tensional. Cuando está presente va asociada con la intensidad y frecuencia de la cefalea y puede exacerbarse durante los ataques de cefalea. El diagnóstico se basa exclusivamente en datos clínicos y no se dispone de pruebas clínicas que lo avalen; el valor del diagnóstico clínico de la electromiografía y la algometría por presión es limitado6 . El objetivo de la presente revisión sistemática es determinar la efectividad de la manipulación de la columna cervical para el manejo de los pacientes con CTT mediante la recopilación de los diferentes estudios científicos de alta calidad metodológica publicados en la fecha.
Materiales y métodos Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda bibliográfica para identificar todos los estudios que pudieran ayudar a dar respuesta a la pregunta de investigación. Se realizó una búsqueda electrónica en las siguientes bases de datos: PEDro (www.pedro.org.au acceso 10/03/2012), Central (Cochrane) (www.cochrane.org acceso 10/04/2012), MEDLINE (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed acceso 15/04/2012), CINAHL (www.ebscohost.com/cinahl acceso 20/04/2012) y EMBASE (www.embase.com acceso 10/05/2012). Se seleccionaron artículos publicados entre el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de enero de 2012.
176
M.A. Morales Osorio et al Búsqueda en Base de Datos: 1 de enero de 1990 hasta el 1 de Enero de 2012. PEDro Cochrane MEDLINE CINAHL EMBASE
343 276 1384 891 1608
4422 artículos potencialmente elegibles
4411 artículos excluidos por titulo y límites de búsqueda
11 artículos primarios
5 estudios controlados aleatorios
6 Revisiones Sistemáticas
Figura 1
Algoritmo de búsqueda.
Límites de búsqueda • • • • •
Artículos que incluyeran pacientes mayores de 18 a˜ nos. Artículos que incluyeran pacientes con CTT. Sin distinción de género y raza. Artículos publicados en espa˜ nol e inglés. Artículos publicados entre el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de enero de 2012.
Términos de la búsqueda Los términos de búsqueda de nuestra revisión fueron encontraron en el descriptor MeSH (Thesaurus de PubMed) y fueron los siguientes: • Manipulation orthopedic • Manipulation spinal • Tension-type headache
Criterios de elegibilidad de los estudios A los 4.422 artículos encontrados por la búsqueda preliminar se les aplicó un filtro realizando una lectura crítica a los títulos, resúmenes y/o texto completo por los 2 revisores donde fueron incluidos ensayos controlados aleatorizados (ECA) con una puntuación igual o superior a 5/10 en la escala de PEDro que cumplieron con nuestros criterios de elegibilidad, revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis (MT) (fig. 1).
Selección de estudios Los estudios fueron identificados mediante la estrategia de búsqueda. La evaluación de la elegibilidad de los estudios fue desarrollada de manera independiente, estandarizada y no cegada por 2 revisores, y se llevó a cabo mediante una clasificación de los estudios mediante la escala PEDro, además de una revisión crítica de cada resumen presentado en los estudios encontrados. Cuando la elegibilidad de un estudio no pudo ser determinada en el análisis de su resumen los 2 revisores evaluaron el texto completo. En caso de existir desacuerdo entre los revisores este se resolvió mediante consenso.
Análisis de la eficacia terapéutica Cuando los ECA son heterogéneos no hay un método cuantitativo que permita evaluar el beneficio relativo de la intervención a estudiar contra otras ya que se estudian diferentes poblaciones o intervenciones. Los estudios analizados en esta revisión incluyeron sujetos de diferentes edades, algunos de ellos con diferente tiempo de evolución, y diferentes técnicas manipulativas, entre otros. Se utilizó un método cualitativo recomendado por el Grupo Cochrane de Espalda (Van Tulder 2003) con el uso de niveles de evidencia para la síntesis de datos del artículo seleccionado7 .
Efectividad de la manipulación cervical en pacientes con cefalea de tipo tensional Tabla 1
177
Resultados de la escala PEDro aplicada a los 5 artículos seleccionados
10
Boline et al. Bove et al.12 Castien et al.13 Anderson et al.16 Vernon et al.17
I.1
I.2
I.3
I.4
I.5
I.6
I.7
I.8
I.9
I.10
I.11
T
SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
SÍ SÍ SÍ No SÍ
SÍ SÍ SÍ No No
No No No No No
No No No No No
No SÍ SÍ SÍ SÍ
No SÍ SÍ SÍ No
No SÍ SÍ No SÍ
SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
5/10 8/10 8/10 5/10 6/10
I: ítem; T: total.
Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos La escala PEDro (www.pedro.fhs.usyd.edu.au), en proceso de traducción al espa˜ nol, es un recurso muy utilizado en las investigaciones y los ensayos clínicos de intervenciones fisioterapéuticas. Fue empleada para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios incluidos. La escala PEDro consta de 11 ítems que evalúan la calidad metodológica de los estudios clínicos controlados aleatorios y hace énfasis en 2 aspectos del estudio: la validez interna y si el estudio contiene suficiente información estadística para su interpretación. Cada criterio es calificado como presente o ausente en la evaluación del estudio y el puntaje final es obtenido por la sumatoria de las respuestas positivas. Según Moseley et al.8 los estudios con una puntuación igual o mayor a 5 son calificados como de alta calidad metodológica. Dos revisores de forma independiente evaluaron la calidad de los estudios utilizando la escala validada de PEDro y los resultados del análisis metodológico de los estudios finalmente incluidos tras el proceso de cribado. El análisis de los estudios incluidos acorde a la escala PEDro fue realizado de manera independiente y sus resultados se presentan en la tabla 1.
Resultados En la búsqueda se encontraron 4.422 artículos (tabla 2) potencialmente elegibles, los cuales se seleccionaron en función del título y el resumen y de los cuales solo 11 documentos primarios fueron examinados. Boline et al.9 desarrollaron un ECA para comparar la eficacia de la manipulación espinal y el tratamiento farmacológico mediante amitriptilina para el tratamiento de la CTT. El estudio contó con 2 grupos paralelos, con un período de base de 2 semanas, un período de tratamiento de 6 semanas y un período de seguimiento de 4 semanas tras el tratamiento. Participaron 150 pacientes con edades entre los 18 y los 70 a˜ nos de edad, con diagnóstico de CTT y de al menos 3 meses de duración en una frecuencia de al menos una vez por semana. Los pacientes fueron asignados en 2 grupos de manera aleatoria y los investigadores fueron cegados a la hora de asignar los pacientes a los grupos. El grupo de terapia manipulativa recibió 6 semanas de manipulación espinal y el grupo de tratamiento farmacológico recibió 6 semanas de suministro de amitriptilina. Se evaluaron la intensidad de la cefalea reportada diariamente y la frecuencia semanal de la cefalea. Finalmente, de los 150 pacientes inscritos, 24 se retiraron del grupo de manipulación espinal y
19 del grupo de amitriptilina. En los resultados obtenidos por los autores, al finalizar el período de intervención, el grupo de manipulación mostró una reducción del 32% en la intensidad de la cefalea y un 42% en la frecuencia de la cefalea en comparación con el grupo de amitriptilina que no mostró mejorías estadísticamente significativas al finalizar este período. Es importante destacar que 3 pacientes del grupo que recibió manipulación espinal reportaron dolor y rigidez cervical. Los autores concluyen que la terapia manipulativa es un tratamiento efectivo para el tratamiento de la CTT. Además, quienes reciben manipulación espinal, presentan efectos más duraderos que quienes reciben tratamiento farmacológico. En este estudio la carencia de segamiento y los cálculos de potencia pueden aumentar el riesgo de sesgo. De igual manera, Hurwitz et al.10 destacan que la manipulación espinal proporciona un alivio a corto plazo para los pacientes con CTT. En su estudio, la manipulación vertebral demostró lograr disminuir la frecuencia, la duración y la intensidad de las cefaleas en 10 sujetos con CTT. Bove y Nilsson11 desarrollaron un estudio controlado aleatorio durante 19 semanas con el objetivo de determinar la eficacia de la manipulación espinal en adultos con CTT episódica. La muestra que tomaron fue de 26 hombres y 49 mujeres con edades entre los 20 y 59 a˜ nos, los cuales cumplían los criterios diagnósticos para la CTT definidos por la Sociedad Internacional de la Cefalea. Los pacientes fueron distribuidos en 2 grupos. El primero recibió terapia de tejidos blandos y manipulación espinal y el otro grupo recibió
Tabla 2
Resultados de la búsqueda bibliográfica
Base de datos
Términos
Resultados
PEDro
Manipulation, orthopedic Manipulation spinal Tension-type headache Manipulation orthopedic Manipulation spinal Tension-type headache Manipulation orthopedic Manipulation spinal Tension-type headache Manipulation orthopedic Manipulation spinal Tension-type headache Manipulation orthopedic Manipulation spinal Tension-type headache TOTAL
19 255 69 102 166 8 589 533 262 0 10 801 698 698 212 4.422
Central (Cochrane)
Medline
CINAHL
EMBASE
178 terapia de tejidos blandos y placebo con tratamiento con láser. Todos los pacientes recibieron 8 sesiones de tratamiento durante 4 semanas; todos los tratamientos fueron realizados por el mismo profesional. Los principales objetivos a valorar fueron las horas diarias de la cefalea, la intensidad por episodio y el uso diario de analgésico. En el análisis de los resultados los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos estudiados en los 3 objetivos evaluados. Sin embargo, destacan que ambos grupos experimentaron una importante reducción en la media de duración de las cefaleas (grupo de manipulación: reducción de 2,8 a 1,5 h; grupo control: de 3,4 a 1,9 h) y en el número de analgésicos consumidos por día (grupo de manipulación: de 0,66 a 0,38; grupo control: de 0,820 a 0,59). Tales cambios se mantuvieron durante el período observacional. No se registraron cambios en la intensidad del dolor de la cefalea. Concluyen que la manipulación espinal, de manera aislada, no tiene un efecto positivo en el tratamiento de la CTT. Castien et al.12 evaluaron la eficacia de la terapia manual frente a la atención habitual del médico general (con un máximo de 9 tratamientos de más de 8 semanas) en 82 pacientes con cefalea tensional crónica. Ellos indicaron mejoras significativas en la frecuencia de la cefalea y el uso de medicamentos en favor de la terapia manual. Donkin et al.13 desarrollaron un estudio piloto, aleatorio, comparativo y sin control de placebo con el objetivo de determinar la efectividad de la manipulación quiropráctica y la manipulación quiropráctica combinada con la tracción manual en sujetos con CTT para lo cual tomaron una muestra de 30 pacientes, los cuales fueron asignados de manera aleatoria en 2 grupos de 15 participantes cada uno. El tratamiento del grupo A consistía en manipulación quiropráctica y el tratamiento del grupo B consistía en manipulación quiropráctica combinada con la tracción manual. El período de tratamiento fue de 4 semanas con un número total de 9 sesiones y fueron reevaluados un mes después de finalizar dicho tiempo de intervención. Algunos instrumentos de evaluación fueron: The McGill Pain Questionnaire, the CMCC Neck Disability Index, the Numerical Pain Rating Scale y Headache Diary. Se tomaron 6 medidas de rangos de movimiento cervical con un goniómetro cervical. Ambos grupos mostraron importantes mejorías. Además, los integrantes del grupo A mejoraron sus parámetros en los parámetros diarios de la cefalea (Headache Diary), mejoría que no se observó en los participantes del grupo B. Las comparaciones realizadas al finalizar el estudio mostraron que el grupo A obtuvo importantes reducciones en la intensidad y la frecuencia de la cefalea al ser comparado con el grupo B. Los autores concluyen que la manipulación quiropráctica es un tratamiento eficaz para los pacientes con CTT y es superior a su combinación con la tracción manual. Lenssinck et al.14 desarrollaron una revisión sistemática de ECA acerca de la eficacia de la fisioterapia y la manipulación espinal en el tratamiento de la CTT. Los autores tuvieron en cuenta únicamente documentos que incluían manipulación y CTT. Además de estudios en los cuales participaran personas mayores de 18 a˜ nos de edad se incluyeron pacientes con migra˜ na y CTT prestando atención e incluyendo solamente el análisis de los datos referentes a la CTT. Finalmente, los autores tomaron 8 estudios, destacando que presentaban variedad de intervenciones (manipulación
M.A. Morales Osorio et al quiropráctica espinal, manipulación del tejido conectivo y fisioterapia/rehabilitación) y, por ello, concluyen que debido a esta heterogeneidad clínica no es posible concluir sobre la eficacia de la manipulación espinal en pacientes con CTT. Anderson y Seniscal15 compararon la efectividad del tratamiento osteopático mediante la manipulación espinal y los ejercicios de relajación muscular en pacientes con CTT para lo cual tomaron una muestra de 29 pacientes. Se evaluó la frecuencia de la cefalea y la intensidad durante 2 semanas pretratamiento y continuaron siendo evaluados durante el tratamiento hasta la reevaluación total de 6 a 7 semanas postratamiento. Solo 26 sujetos culminaron el estudio. Los resultados muestran importantes mejorías en la frecuencia de cefalea por semana (p = 0,016) en el grupo experimental y demás aspectos evaluados, a excepción de la intensidad de la cefalea, la cual no mostró una mejora significativa (p = 0,264). Por último, los autores concluyen que los pacientes que reciben un tratamiento con combinación de manipulación espinal osteopática más ejercicios de relajación presentan más días sin cefalea por semana que aquellos que solamente reciben ejercicios de relajación. Vernon et al.16 desarrollaron un ensayo controlado aleatorio, el cual fue detenido antes de tiempo debido a su bajo reclutamiento. En el estudio participaron 19 sujetos adultos con CTT con frecuencias de 10 o más episodios mensuales y fueron asignados de manera aleatoria en 4 grupos (verdadera manipulación cervical más verdadera amitriptilina, verdadera manipulación cervical más amitriptilina placebo, falsa manipulación cervical más verdadera amitriptilina y falsa manipulación cervical más amitriptilina placebo). El período de tratamiento fue de 14 semanas. El primer objetivo a evaluar fue la frecuencia de la cefalea con seguimiento de 28 d después del período de intervención. El análisis de los resultados muestra que el grupo de tratamiento combinado de amitriptilina y manipulación espinal verdaderas obtuvo resultados estadísticamente significativos en comparación con los demás grupos del estudio. Los autores concluyen que, pese a que el tama˜ no muestral fue bastante peque˜ no, se obtuvo un resultado clínicamente relevante tras aplicar terapia manipulativa en combinación con la amitriptilina. Destacan que este estudio debería ser repetido con una muestra de mayor tama˜ no. Actualmente se disponen de 6 RS17---21 . La RS más reciente fue elaborada en 2010 por Espì y Gómez20 quienes con el objetivo de conocer los tratamientos más eficaces para el alivio de la CTT incluyeron estudios publicados desde 1998 hasta 2008. En sus conclusiones destacan que el tratamiento de fisioterapia más eficaz consiste en la manipulación, los estiramientos de la musculatura cervical y el masaje.
Conclusión Esta RS indica que, actualmente, se disponen de pocos ECA de manipulación cervical para el tratamiento de la cefalea de tipo, destacando que la mayoría de estos datos sugieren que este tratamiento puede ser eficaz. Sin embargo, los resultados de la presente revisión confirman los resultados obtenidos por Fernández de las Pe˜ nas, quien no encontró «evidencia rigurosa de que las terapias manuales
Efectividad de la manipulación cervical en pacientes con cefalea de tipo tensional tienen un efecto positivo en la evolución de la cefalea tensional». En su estudio también se incluyó la manipulación de los tejidos blandos y las movilizaciones junto con la manipulación vertebral. En cuanto a la efectividad de la manipulación articular de la columna cervical como técnica de tratamiento para la CTT podemos concluir lo siguiente: Existe una moderada evidencia para la manipulación espinal junto con un masaje que el masaje solo para la CTT episódica. Existe una evidencia inconclusa y poco clara respecto al uso de la manipulación espinal sola o combinada con otras terapias diferentes al masaje para la mayoría de formas de la CTT. La evidencia de que la manipulación cervical alivia la cefalea tensional es prometedora pero no es concluyente. La baja cantidad de datos disponibles impiden una conclusión sólida. Se requiere del desarrollo de estudios clínicos de mejor rigurosidad metodológica, incluyendo medidas de aleatorización, cegamiento, mayores tama˜ nos muestrales y un menor desgaste de los mismos.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia. 1988;8:1---96. 2. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2 nd edition. Cephalalgia. 2004;24:1---160. 3. Millea PJ, Brodie JJ. Tension-type headache. Am Fam Physician. 2002;66:797---804. 4. Schwartz BS, Stewart WF, Simon D, Lipton RB. Epidemiology of tension-type headache. JAMA. 1998;279:381---3.
179
5. Mathew NT. Tension-type headache. Curr Neurol Neurosci Rep. 2006;6:100---5. 6. Jensen R. Mechanisms of spontaneous tension-type headaches: an analysis of tenderness, pain thresholds and EMG. Pain. 1996;64:251---6. 7. Van Tulder M, Furlan A, Bombardier C, Bouter L, Editorial Board of of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Updated method guidelines for systematic reviews in the cochrane collaboration back review group. Spine. 2003;28:1290---9. 8. Moseley AM, Herbert RD, Sherrington C, Maher CG. Evidence for physiotherapy practice: a survey of the Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Aust J Physiother. 2002;48:43---9. 9. Boline PD, Kassak K, Bronfort G, Nelson C, Anderson AV. Spinal manipulation vs. amitriptyline for the treatment of chronic tension-type headaches: a randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther. 1995;18:148---54. 10. Hurwitz EL, Aker PD, Adams AH, Meeker WC, Shekelle PG. Manipulation and mobilization of the cervical spine. A systematic review of the literature. Spine. 1996;21:1746---59. 11. Bove G, Nilsson N. Spinal manipulation in the treatment of episodic tension-type headache: a randomized controlled trial. JAMA. 1998;280:1576---9. 12. Castien RF, van der Windt DA, Dekker J, Mutsaers B, Grooten A. Effectiveness of manual therapy compared to usual care by the general practitioner for chronic tension-type headache: design of a randomised clinical trial. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:21. 13. Donkin RD, Parkin-Smith GF, Gomes AN. Possible effect of chiropractic manipulation and combined manual traction and manipulation on tension-type headache: a pilot study. J Neuromusc Syst. 2002;10:89---97. 14. Lenssinck ML, Damen L, Verhagen AP, Berber MY, Passchier J, Koes BW. The effectiveness of physiotherapy and manipulation in patients with tension-type headache: a systematic review. Pain. 2004;112:381---8. 15. Anderson RE, Seniscal C. A comparison of selected osteopathic treatment and relaxation for tension-type headaches. Headache. 2006;46:1273---80. 16. Vernon H, Jansz G, Goldsmith CH, McDermaid C. A randomized, placebo-controlled clinical trial of chiropractic and medical prophylactic treatment of adults with tension-type headache: results from a stopped trial. J Manipulative Physiol Ther. 2009;32:344---51. 17. Astin JA, Ernst E. The effectiveness of spinal manipulation for the treatment of headache disorders: a systematic review of randomized clinical trials. Cephalalgia. 2002;22: 617---23. 18. Bronfort G, Nilsson N, Haas M, Evans R, Goldsmith CH, Assendelft WJ, et al. Non-invasive physical treatments for chronic/recurrent headache. Cochrane Database Syst Rev. 2004:CD001878. 19. Fernández-de-las-Pe˜ nas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML, Miangolarra JC, Barriga FJ, Pareja JA. Are manual therapies effective in reducing pain from tension-type headache?: a systematic review. Clin J Pain. 2006;22:278---85. 20. Espí GV, Gómez A. Eficacia del tratamiento en la cefalea tensional. Fisioterapia. 2010;32:33---40. 21. Reid SA, Rivett DA. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review. Man Ther. 2005;10:4---13.
www.elsevier.es/ft
REVISIÓN
Efectividad de la manipulación cervical en pacientes con cefalea de tipo tensional: revisión sistemática M.A. Morales Osorio a,∗ , A. Kock Schulz b , J.F. Meneses Echavez c , C. Torrado Navarro c y J.M. Mejia Mejia d a
Grupo de Investigación Movimiento Humano Y Salud. Programa de Fisioterapia. Universidad de San Buenaventura Cartagena, Cartagena de Indias, Colombia b Área Musculoesquelética, Centro de Rehabilitación Kinésica KINEX, Santiago de Chile, Chile c Coordinación de Investigaciones, Grupo de Investigación en Ejercicio Físico y Salud, Programa de Fisioterapia, Universidad Manuela Beltrán, Bogotá DC, ColombiaUniversidad de Santander, Cúcuta, Colombia d Unidad de Medicina General y Urgencias, E.S.E Clínica de Maternidad Rafael Calvo, Cartagena de Indias, Colombia Recibido el 9 de octubre de 2012; aceptado el 12 de diciembre de 2012 Disponible en Internet el 14 de marzo de 2013
PALABRAS CLAVE Manipulación ortopédica; Revisión; Manipulación espinal; Cefalea de tipo tensional
KEYWORDS Orthopedic manipulation; Review; Spinal manipulation; ∗
Resumen Objetivo: Determinar la efectividad de la manipulación cervical en el tratamiento de la cefalea de tipo tensional. Estrategia de búsqueda: Se realizó una revisión sistemática en las bases de datos de: PEDro, Central (Cochrane), MEDLINE, CINAHL y EMBASE. Fueron incluidos ensayos controlados aleatorios, revisiones sistemáticas y metaanálisis con pacientes diagnosticados de cefalea de tipo tensional. Se seleccionaron artículos publicados entre el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de enero de 2012 en lengua espa˜ nola e inglesa. Se revisaron 4.422 artículos. Finalmente, se seleccionaron 11 estudios. Selección de estudios: Se realizó de manera independiente, no cegada por 2 revisores, y se llevó a cabo una clasificación de los estudios mediante la escala PEDro. Conclusiones: Existe evidencia limitada para el uso de la manipulación espinal sola o combinada con otras terapias diferentes al masaje para el tratamiento de la cefalea de tipo tensional. La evidencia actual es prometedora pero no concluyente. Se requiere mayor investigación. © 2012 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Effectiveness of cervical manipulation in patients with tension-type headache: a systematic review Abstract Objective: This systematic review has aimed to determine the effectiveness of cervical manipulations for the treatment of tension-type headache.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.A. Morales Osorio).
nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. 0211-5638/$ – see front matter © 2012 Asociación Espa˜
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2012.12.003
Efectividad de la manipulación cervical en pacientes con cefalea de tipo tensional
Tension-type headache
175
Search strategy: A systematic review of five computerized bibliographic databases was performed: PEDro, Central (Cochrane), MEDLINE, CINAHL and EMBASE. Randomized controlled trials, systematic reviews and meta-analysis of adult patients with tension-type headache were included. Articles published from January 1, 1990 to January 1, 2012 in Spanish and English were selected. A total of 4422 articles were reviewed, 11 studies finally being selected. Study screening: Studies were independently selected, unblinded, by two reviewers. The PEDro scale was used to classify the studies. Conclusions: There is limited evidence regarding the use of spinal manipulation alone or combined with therapies other than physiotherapy for the treatment of tension-type headache. The current evidence is encouraging, but not conclusive. More research is needed. © 2012 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción La cefalea es uno de los tipos más frecuentes de dolor recurrente y uno de los síntomas más habituales en neurología. La cefalea suele dividirse en 2 grandes categorías: cefaleas primarias y cefaleas secundarias. Las cefaleas secundarias se deben a neoplasias, traumatismos craneales, etc., mientras que las cefaleas primarias no se encuentran asociadas a estos factores y son más frecuentes que las secundarias. De estas, la cefalea de tipo tensional (CTT) es la más frecuente abarcando el 69%, seguida por la migra˜ na con un 15% y el restante 16% lo tienen las cefaleas hemicraneanas trigeminales (por ejemplo, cefalea en racimos) y el grupo de cefaleas miscelánea. Teniendo en cuenta la diversidad de trastornos que pueden producir cefaleas es esencial una sistematización de la clasificación y un diagnóstico para poder aplicar el tratamiento adecuado. En los últimos 15 a˜ nos la primera edición de los criterios diagnósticos de la Sociedad Internacional para el Estudio de las Cefaleas (ICHD-1) aceptó la clasificación estándar1 . La segunda edición de la International Classification of the Headache Disorders (ICHD-2) refleja el aumento considerable de los conocimientos de algunos trastornos y la identificación de otros nuevos2 . La ICHD-1 y la ICHD-2 han establecido una terminología uniforme y unos criterios diagnósticos operacionales sólidos que incluyen todos los trastornos mundiales que cursan con cefalea. Esto ha facilitado los estudios epidemiológicos y los ensayos clínicos multinacionales que proporcionan la base de las normas que rigen la investigación y el tratamiento actuales2,3 . La cefalea tensional es definida como la forma más prevalente de las cefaleas primarias; en el período de un a˜ no la prevalencia alcanza del 31 al 74%2 . Para los individuos que la padecen es menos incapacitante que la migra˜ na o la cefalea en racimos pero desde la perspectiva social es importante por su alta prevalencia4 . La ICHD-1 distingue 2 formas de cefaleas tensionales: la forma episódica (< 15 ataques por mes) y la forma crónica (> 15 ataques por mes) (Subcomité de clasificación de la Sociedad Internacional para el estudio de las cefaleas 1988). La ICHD-2 distingue 3 formas de cefaleas tensionales: la forma episódica infrecuente (2,1, < 1 ataque por mes), la episódica frecuente (2,2, 1-14 ataques por mes) y la crónica (2,3, > 15 ataques por mes) (Subcomité de clasificación
de la Sociedad Internacional para el estudio de las cefaleas 2004). Cada una de estas formas puede clasificarse ulteriormente en formas asociadas o no asociadas a la sensibilidad pericraneal. Es importante diferenciar la CTT de la migra˜ na. Las principales características de la cefalea tensional son la localización bilateral, la calidad no pulsátil, la intensidad leve a moderada y el no empeoramiento por la actividad física. El dolor no está asociado con náuseas, aunque la aparición de una fotofobia o fonofobia no excluye el diagnóstico5 . Pese a que en los últimos a˜ nos se han llevado a cabo diferentes investigaciones, la etiología de la CTT aún es desconocida. La sensibilidad pericraneal registrada por palpación manual es un hallazgo anómalo significativo en algunos pacientes con cefalea tensional. Cuando está presente va asociada con la intensidad y frecuencia de la cefalea y puede exacerbarse durante los ataques de cefalea. El diagnóstico se basa exclusivamente en datos clínicos y no se dispone de pruebas clínicas que lo avalen; el valor del diagnóstico clínico de la electromiografía y la algometría por presión es limitado6 . El objetivo de la presente revisión sistemática es determinar la efectividad de la manipulación de la columna cervical para el manejo de los pacientes con CTT mediante la recopilación de los diferentes estudios científicos de alta calidad metodológica publicados en la fecha.
Materiales y métodos Estrategia de búsqueda Se realizó una búsqueda bibliográfica para identificar todos los estudios que pudieran ayudar a dar respuesta a la pregunta de investigación. Se realizó una búsqueda electrónica en las siguientes bases de datos: PEDro (www.pedro.org.au acceso 10/03/2012), Central (Cochrane) (www.cochrane.org acceso 10/04/2012), MEDLINE (www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed acceso 15/04/2012), CINAHL (www.ebscohost.com/cinahl acceso 20/04/2012) y EMBASE (www.embase.com acceso 10/05/2012). Se seleccionaron artículos publicados entre el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de enero de 2012.
176
M.A. Morales Osorio et al Búsqueda en Base de Datos: 1 de enero de 1990 hasta el 1 de Enero de 2012. PEDro Cochrane MEDLINE CINAHL EMBASE
343 276 1384 891 1608
4422 artículos potencialmente elegibles
4411 artículos excluidos por titulo y límites de búsqueda
11 artículos primarios
5 estudios controlados aleatorios
6 Revisiones Sistemáticas
Figura 1
Algoritmo de búsqueda.
Límites de búsqueda • • • • •
Artículos que incluyeran pacientes mayores de 18 a˜ nos. Artículos que incluyeran pacientes con CTT. Sin distinción de género y raza. Artículos publicados en espa˜ nol e inglés. Artículos publicados entre el 1 de enero de 1990 hasta el 1 de enero de 2012.
Términos de la búsqueda Los términos de búsqueda de nuestra revisión fueron encontraron en el descriptor MeSH (Thesaurus de PubMed) y fueron los siguientes: • Manipulation orthopedic • Manipulation spinal • Tension-type headache
Criterios de elegibilidad de los estudios A los 4.422 artículos encontrados por la búsqueda preliminar se les aplicó un filtro realizando una lectura crítica a los títulos, resúmenes y/o texto completo por los 2 revisores donde fueron incluidos ensayos controlados aleatorizados (ECA) con una puntuación igual o superior a 5/10 en la escala de PEDro que cumplieron con nuestros criterios de elegibilidad, revisiones sistemáticas (RS) y metaanálisis (MT) (fig. 1).
Selección de estudios Los estudios fueron identificados mediante la estrategia de búsqueda. La evaluación de la elegibilidad de los estudios fue desarrollada de manera independiente, estandarizada y no cegada por 2 revisores, y se llevó a cabo mediante una clasificación de los estudios mediante la escala PEDro, además de una revisión crítica de cada resumen presentado en los estudios encontrados. Cuando la elegibilidad de un estudio no pudo ser determinada en el análisis de su resumen los 2 revisores evaluaron el texto completo. En caso de existir desacuerdo entre los revisores este se resolvió mediante consenso.
Análisis de la eficacia terapéutica Cuando los ECA son heterogéneos no hay un método cuantitativo que permita evaluar el beneficio relativo de la intervención a estudiar contra otras ya que se estudian diferentes poblaciones o intervenciones. Los estudios analizados en esta revisión incluyeron sujetos de diferentes edades, algunos de ellos con diferente tiempo de evolución, y diferentes técnicas manipulativas, entre otros. Se utilizó un método cualitativo recomendado por el Grupo Cochrane de Espalda (Van Tulder 2003) con el uso de niveles de evidencia para la síntesis de datos del artículo seleccionado7 .
Efectividad de la manipulación cervical en pacientes con cefalea de tipo tensional Tabla 1
177
Resultados de la escala PEDro aplicada a los 5 artículos seleccionados
10
Boline et al. Bove et al.12 Castien et al.13 Anderson et al.16 Vernon et al.17
I.1
I.2
I.3
I.4
I.5
I.6
I.7
I.8
I.9
I.10
I.11
T
SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
SÍ SÍ SÍ No SÍ
SÍ SÍ SÍ No No
No No No No No
No No No No No
No SÍ SÍ SÍ SÍ
No SÍ SÍ SÍ No
No SÍ SÍ No SÍ
SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ
5/10 8/10 8/10 5/10 6/10
I: ítem; T: total.
Evaluación del riesgo de sesgo en los estudios incluidos La escala PEDro (www.pedro.fhs.usyd.edu.au), en proceso de traducción al espa˜ nol, es un recurso muy utilizado en las investigaciones y los ensayos clínicos de intervenciones fisioterapéuticas. Fue empleada para evaluar el riesgo de sesgo en los estudios incluidos. La escala PEDro consta de 11 ítems que evalúan la calidad metodológica de los estudios clínicos controlados aleatorios y hace énfasis en 2 aspectos del estudio: la validez interna y si el estudio contiene suficiente información estadística para su interpretación. Cada criterio es calificado como presente o ausente en la evaluación del estudio y el puntaje final es obtenido por la sumatoria de las respuestas positivas. Según Moseley et al.8 los estudios con una puntuación igual o mayor a 5 son calificados como de alta calidad metodológica. Dos revisores de forma independiente evaluaron la calidad de los estudios utilizando la escala validada de PEDro y los resultados del análisis metodológico de los estudios finalmente incluidos tras el proceso de cribado. El análisis de los estudios incluidos acorde a la escala PEDro fue realizado de manera independiente y sus resultados se presentan en la tabla 1.
Resultados En la búsqueda se encontraron 4.422 artículos (tabla 2) potencialmente elegibles, los cuales se seleccionaron en función del título y el resumen y de los cuales solo 11 documentos primarios fueron examinados. Boline et al.9 desarrollaron un ECA para comparar la eficacia de la manipulación espinal y el tratamiento farmacológico mediante amitriptilina para el tratamiento de la CTT. El estudio contó con 2 grupos paralelos, con un período de base de 2 semanas, un período de tratamiento de 6 semanas y un período de seguimiento de 4 semanas tras el tratamiento. Participaron 150 pacientes con edades entre los 18 y los 70 a˜ nos de edad, con diagnóstico de CTT y de al menos 3 meses de duración en una frecuencia de al menos una vez por semana. Los pacientes fueron asignados en 2 grupos de manera aleatoria y los investigadores fueron cegados a la hora de asignar los pacientes a los grupos. El grupo de terapia manipulativa recibió 6 semanas de manipulación espinal y el grupo de tratamiento farmacológico recibió 6 semanas de suministro de amitriptilina. Se evaluaron la intensidad de la cefalea reportada diariamente y la frecuencia semanal de la cefalea. Finalmente, de los 150 pacientes inscritos, 24 se retiraron del grupo de manipulación espinal y
19 del grupo de amitriptilina. En los resultados obtenidos por los autores, al finalizar el período de intervención, el grupo de manipulación mostró una reducción del 32% en la intensidad de la cefalea y un 42% en la frecuencia de la cefalea en comparación con el grupo de amitriptilina que no mostró mejorías estadísticamente significativas al finalizar este período. Es importante destacar que 3 pacientes del grupo que recibió manipulación espinal reportaron dolor y rigidez cervical. Los autores concluyen que la terapia manipulativa es un tratamiento efectivo para el tratamiento de la CTT. Además, quienes reciben manipulación espinal, presentan efectos más duraderos que quienes reciben tratamiento farmacológico. En este estudio la carencia de segamiento y los cálculos de potencia pueden aumentar el riesgo de sesgo. De igual manera, Hurwitz et al.10 destacan que la manipulación espinal proporciona un alivio a corto plazo para los pacientes con CTT. En su estudio, la manipulación vertebral demostró lograr disminuir la frecuencia, la duración y la intensidad de las cefaleas en 10 sujetos con CTT. Bove y Nilsson11 desarrollaron un estudio controlado aleatorio durante 19 semanas con el objetivo de determinar la eficacia de la manipulación espinal en adultos con CTT episódica. La muestra que tomaron fue de 26 hombres y 49 mujeres con edades entre los 20 y 59 a˜ nos, los cuales cumplían los criterios diagnósticos para la CTT definidos por la Sociedad Internacional de la Cefalea. Los pacientes fueron distribuidos en 2 grupos. El primero recibió terapia de tejidos blandos y manipulación espinal y el otro grupo recibió
Tabla 2
Resultados de la búsqueda bibliográfica
Base de datos
Términos
Resultados
PEDro
Manipulation, orthopedic Manipulation spinal Tension-type headache Manipulation orthopedic Manipulation spinal Tension-type headache Manipulation orthopedic Manipulation spinal Tension-type headache Manipulation orthopedic Manipulation spinal Tension-type headache Manipulation orthopedic Manipulation spinal Tension-type headache TOTAL
19 255 69 102 166 8 589 533 262 0 10 801 698 698 212 4.422
Central (Cochrane)
Medline
CINAHL
EMBASE
178 terapia de tejidos blandos y placebo con tratamiento con láser. Todos los pacientes recibieron 8 sesiones de tratamiento durante 4 semanas; todos los tratamientos fueron realizados por el mismo profesional. Los principales objetivos a valorar fueron las horas diarias de la cefalea, la intensidad por episodio y el uso diario de analgésico. En el análisis de los resultados los autores no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos estudiados en los 3 objetivos evaluados. Sin embargo, destacan que ambos grupos experimentaron una importante reducción en la media de duración de las cefaleas (grupo de manipulación: reducción de 2,8 a 1,5 h; grupo control: de 3,4 a 1,9 h) y en el número de analgésicos consumidos por día (grupo de manipulación: de 0,66 a 0,38; grupo control: de 0,820 a 0,59). Tales cambios se mantuvieron durante el período observacional. No se registraron cambios en la intensidad del dolor de la cefalea. Concluyen que la manipulación espinal, de manera aislada, no tiene un efecto positivo en el tratamiento de la CTT. Castien et al.12 evaluaron la eficacia de la terapia manual frente a la atención habitual del médico general (con un máximo de 9 tratamientos de más de 8 semanas) en 82 pacientes con cefalea tensional crónica. Ellos indicaron mejoras significativas en la frecuencia de la cefalea y el uso de medicamentos en favor de la terapia manual. Donkin et al.13 desarrollaron un estudio piloto, aleatorio, comparativo y sin control de placebo con el objetivo de determinar la efectividad de la manipulación quiropráctica y la manipulación quiropráctica combinada con la tracción manual en sujetos con CTT para lo cual tomaron una muestra de 30 pacientes, los cuales fueron asignados de manera aleatoria en 2 grupos de 15 participantes cada uno. El tratamiento del grupo A consistía en manipulación quiropráctica y el tratamiento del grupo B consistía en manipulación quiropráctica combinada con la tracción manual. El período de tratamiento fue de 4 semanas con un número total de 9 sesiones y fueron reevaluados un mes después de finalizar dicho tiempo de intervención. Algunos instrumentos de evaluación fueron: The McGill Pain Questionnaire, the CMCC Neck Disability Index, the Numerical Pain Rating Scale y Headache Diary. Se tomaron 6 medidas de rangos de movimiento cervical con un goniómetro cervical. Ambos grupos mostraron importantes mejorías. Además, los integrantes del grupo A mejoraron sus parámetros en los parámetros diarios de la cefalea (Headache Diary), mejoría que no se observó en los participantes del grupo B. Las comparaciones realizadas al finalizar el estudio mostraron que el grupo A obtuvo importantes reducciones en la intensidad y la frecuencia de la cefalea al ser comparado con el grupo B. Los autores concluyen que la manipulación quiropráctica es un tratamiento eficaz para los pacientes con CTT y es superior a su combinación con la tracción manual. Lenssinck et al.14 desarrollaron una revisión sistemática de ECA acerca de la eficacia de la fisioterapia y la manipulación espinal en el tratamiento de la CTT. Los autores tuvieron en cuenta únicamente documentos que incluían manipulación y CTT. Además de estudios en los cuales participaran personas mayores de 18 a˜ nos de edad se incluyeron pacientes con migra˜ na y CTT prestando atención e incluyendo solamente el análisis de los datos referentes a la CTT. Finalmente, los autores tomaron 8 estudios, destacando que presentaban variedad de intervenciones (manipulación
M.A. Morales Osorio et al quiropráctica espinal, manipulación del tejido conectivo y fisioterapia/rehabilitación) y, por ello, concluyen que debido a esta heterogeneidad clínica no es posible concluir sobre la eficacia de la manipulación espinal en pacientes con CTT. Anderson y Seniscal15 compararon la efectividad del tratamiento osteopático mediante la manipulación espinal y los ejercicios de relajación muscular en pacientes con CTT para lo cual tomaron una muestra de 29 pacientes. Se evaluó la frecuencia de la cefalea y la intensidad durante 2 semanas pretratamiento y continuaron siendo evaluados durante el tratamiento hasta la reevaluación total de 6 a 7 semanas postratamiento. Solo 26 sujetos culminaron el estudio. Los resultados muestran importantes mejorías en la frecuencia de cefalea por semana (p = 0,016) en el grupo experimental y demás aspectos evaluados, a excepción de la intensidad de la cefalea, la cual no mostró una mejora significativa (p = 0,264). Por último, los autores concluyen que los pacientes que reciben un tratamiento con combinación de manipulación espinal osteopática más ejercicios de relajación presentan más días sin cefalea por semana que aquellos que solamente reciben ejercicios de relajación. Vernon et al.16 desarrollaron un ensayo controlado aleatorio, el cual fue detenido antes de tiempo debido a su bajo reclutamiento. En el estudio participaron 19 sujetos adultos con CTT con frecuencias de 10 o más episodios mensuales y fueron asignados de manera aleatoria en 4 grupos (verdadera manipulación cervical más verdadera amitriptilina, verdadera manipulación cervical más amitriptilina placebo, falsa manipulación cervical más verdadera amitriptilina y falsa manipulación cervical más amitriptilina placebo). El período de tratamiento fue de 14 semanas. El primer objetivo a evaluar fue la frecuencia de la cefalea con seguimiento de 28 d después del período de intervención. El análisis de los resultados muestra que el grupo de tratamiento combinado de amitriptilina y manipulación espinal verdaderas obtuvo resultados estadísticamente significativos en comparación con los demás grupos del estudio. Los autores concluyen que, pese a que el tama˜ no muestral fue bastante peque˜ no, se obtuvo un resultado clínicamente relevante tras aplicar terapia manipulativa en combinación con la amitriptilina. Destacan que este estudio debería ser repetido con una muestra de mayor tama˜ no. Actualmente se disponen de 6 RS17---21 . La RS más reciente fue elaborada en 2010 por Espì y Gómez20 quienes con el objetivo de conocer los tratamientos más eficaces para el alivio de la CTT incluyeron estudios publicados desde 1998 hasta 2008. En sus conclusiones destacan que el tratamiento de fisioterapia más eficaz consiste en la manipulación, los estiramientos de la musculatura cervical y el masaje.
Conclusión Esta RS indica que, actualmente, se disponen de pocos ECA de manipulación cervical para el tratamiento de la cefalea de tipo, destacando que la mayoría de estos datos sugieren que este tratamiento puede ser eficaz. Sin embargo, los resultados de la presente revisión confirman los resultados obtenidos por Fernández de las Pe˜ nas, quien no encontró «evidencia rigurosa de que las terapias manuales
Efectividad de la manipulación cervical en pacientes con cefalea de tipo tensional tienen un efecto positivo en la evolución de la cefalea tensional». En su estudio también se incluyó la manipulación de los tejidos blandos y las movilizaciones junto con la manipulación vertebral. En cuanto a la efectividad de la manipulación articular de la columna cervical como técnica de tratamiento para la CTT podemos concluir lo siguiente: Existe una moderada evidencia para la manipulación espinal junto con un masaje que el masaje solo para la CTT episódica. Existe una evidencia inconclusa y poco clara respecto al uso de la manipulación espinal sola o combinada con otras terapias diferentes al masaje para la mayoría de formas de la CTT. La evidencia de que la manipulación cervical alivia la cefalea tensional es prometedora pero no es concluyente. La baja cantidad de datos disponibles impiden una conclusión sólida. Se requiere del desarrollo de estudios clínicos de mejor rigurosidad metodológica, incluyendo medidas de aleatorización, cegamiento, mayores tama˜ nos muestrales y un menor desgaste de los mismos.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia. 1988;8:1---96. 2. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2 nd edition. Cephalalgia. 2004;24:1---160. 3. Millea PJ, Brodie JJ. Tension-type headache. Am Fam Physician. 2002;66:797---804. 4. Schwartz BS, Stewart WF, Simon D, Lipton RB. Epidemiology of tension-type headache. JAMA. 1998;279:381---3.
179
5. Mathew NT. Tension-type headache. Curr Neurol Neurosci Rep. 2006;6:100---5. 6. Jensen R. Mechanisms of spontaneous tension-type headaches: an analysis of tenderness, pain thresholds and EMG. Pain. 1996;64:251---6. 7. Van Tulder M, Furlan A, Bombardier C, Bouter L, Editorial Board of of the Cochrane Collaboration Back Review Group. Updated method guidelines for systematic reviews in the cochrane collaboration back review group. Spine. 2003;28:1290---9. 8. Moseley AM, Herbert RD, Sherrington C, Maher CG. Evidence for physiotherapy practice: a survey of the Physiotherapy Evidence Database (PEDro). Aust J Physiother. 2002;48:43---9. 9. Boline PD, Kassak K, Bronfort G, Nelson C, Anderson AV. Spinal manipulation vs. amitriptyline for the treatment of chronic tension-type headaches: a randomized clinical trial. J Manipulative Physiol Ther. 1995;18:148---54. 10. Hurwitz EL, Aker PD, Adams AH, Meeker WC, Shekelle PG. Manipulation and mobilization of the cervical spine. A systematic review of the literature. Spine. 1996;21:1746---59. 11. Bove G, Nilsson N. Spinal manipulation in the treatment of episodic tension-type headache: a randomized controlled trial. JAMA. 1998;280:1576---9. 12. Castien RF, van der Windt DA, Dekker J, Mutsaers B, Grooten A. Effectiveness of manual therapy compared to usual care by the general practitioner for chronic tension-type headache: design of a randomised clinical trial. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:21. 13. Donkin RD, Parkin-Smith GF, Gomes AN. Possible effect of chiropractic manipulation and combined manual traction and manipulation on tension-type headache: a pilot study. J Neuromusc Syst. 2002;10:89---97. 14. Lenssinck ML, Damen L, Verhagen AP, Berber MY, Passchier J, Koes BW. The effectiveness of physiotherapy and manipulation in patients with tension-type headache: a systematic review. Pain. 2004;112:381---8. 15. Anderson RE, Seniscal C. A comparison of selected osteopathic treatment and relaxation for tension-type headaches. Headache. 2006;46:1273---80. 16. Vernon H, Jansz G, Goldsmith CH, McDermaid C. A randomized, placebo-controlled clinical trial of chiropractic and medical prophylactic treatment of adults with tension-type headache: results from a stopped trial. J Manipulative Physiol Ther. 2009;32:344---51. 17. Astin JA, Ernst E. The effectiveness of spinal manipulation for the treatment of headache disorders: a systematic review of randomized clinical trials. Cephalalgia. 2002;22: 617---23. 18. Bronfort G, Nilsson N, Haas M, Evans R, Goldsmith CH, Assendelft WJ, et al. Non-invasive physical treatments for chronic/recurrent headache. Cochrane Database Syst Rev. 2004:CD001878. 19. Fernández-de-las-Pe˜ nas C, Alonso-Blanco C, Cuadrado ML, Miangolarra JC, Barriga FJ, Pareja JA. Are manual therapies effective in reducing pain from tension-type headache?: a systematic review. Clin J Pain. 2006;22:278---85. 20. Espí GV, Gómez A. Eficacia del tratamiento en la cefalea tensional. Fisioterapia. 2010;32:33---40. 21. Reid SA, Rivett DA. Manual therapy treatment of cervicogenic dizziness: a systematic review. Man Ther. 2005;10:4---13.