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Efectividad de un programa de educación grupal estructurada en personas con diabetes mellitus tipo 2
ORIGINALES
Efectividad de un programa de educación grupal estructurada en personas con diabetes mellitus tipo 2 MARÍA GONZÁLEZ MARCOSa, DOLORS PERPINYÀb, SANTI MIRc, PILAR CASELLASb, DOLORS MELCIÓb Y MARÍA TERESA GARCÍAb a Enfermera. Área Básica de Banyoles. Institut Català de la Salut. Banyoles. Girona. bEnfermera. Área Básica Girona 3. Institut Català de la Salut. Girona. cEnfermero. Área Básica de Santa Coloma de Farners. Institut Català de la Salut. Santa Coloma de Farners. Girona. España.
Resumen Objetivo. Evaluar la efectividad de la educación grupal estructurada en personas con diabetes mellitus tipo 2, como complemento de la educación individual recibida en las consultas de enfermería, sobre los conocimientos adquiridos de la enfermedad y la mejora en el control metabólico. Método. Diseño casiexperimental antes-después, realizado en 5 centros de atención primaria de Girona. Muestra formada por 73 personas diabéticas tipo 2 controladas en las unidades básicas asistenciales de cada centro. Se administraron encuestas de conocimiento de la enfermedad y de satisfacción del curso. Se midieron los valores metabólicos (HbA1c) antes del curso, a los 6 meses y a 1 año de éste. Resultados. La asistencia a los talleres fue muy alta (72,6%). Hubo una mejora sustancial en los controles metabólicos (HbA1c) a los 6 y 12 meses posteriores al curso (HbA1c previa, 6,95%; a los 6 meses, 6,2%, y al año, 6,5%). En las encuestas de conocimiento se observó que éstos ya eran elevados antes de la intervención y se mantuvieron durante toda ella. También se observó que la satisfacción de las personas diabéticas que han participado es elevada, al igual que la opinión de los profesionales de enfermería que atendían a los participantes en el taller. Conclusiones. La educación grupal estructurada, como complemento de la educación individual, mejora de modo significativo el control metabólico de la diabetes y, por tanto, podría disminuir las complicaciones microvasculares. Por ello, debería incluirse en las actividades de los profesionales de enfermería. Las encuestas de satisfacción tanto de los usuarios como de los profesionales de enfermería demuestran que están de acuerdo con la organización y el contenido del curso. Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2. Educación grupal estructurada. Atención primaria. González Marcos M, Perpinyà D, Mir S, Casellas P, Melció D, García MT. Efectividad de un programa de educación grupal estructurada en personas con diabetes mellitus tipo 2. Enferm Clin. 2005;15(3):141-6.
Qué se conoce: La bibliografía demuestra que mediante programas educativos estructurados dirigidos a personas con diabetes se consiguió reducir las complicaciones de esta enfermedad, así como una mejora de la calidad de vida y un elevado ahorro económico. Qué aporta: La educación grupal estructurada, como complemento de la educación individual, demuestra mejorar de modo significativo el control metabólico de la diabetes mellitus. Los conocimientos no mejoran significativamente, dado que son pacientes que han recibido educación diabetológica previa.
Abstract Analysis of the effectiveness of a structured group education program in diabetics Objective. To assess the effectiveness of structured group education in individuals with type 2 diabetes (DM2) as a complement to the individual education given by nurses in consulting rooms. Method. A quasi-experimental, before-and-after study was performed in five primary care centers in Girona. The sample consisted of 73 individuals with DM2 managed in the Basic Care Units of each health center. Questionnaires on knowledge of the disease and patient satisfaction with the course were administered. Metabolic values (HbA1c) were measured before the course, 6 months after the course and after 1 year. Results. Attendance at workshops was high (72.6%). Metabolic control was substantially improved at 6 and 12 months after the course (HbA1c before the course, 6.95%; at 6 months, 6.2%, and at 1 year, 6.5%). The questionnaires revealed that knowledge of the disease was already high before the workshop and remained high. Satisfaction with the workshop among participating patients and nurses was high. Conclusions. Structured group education, as a complement to individual education, significantly improves metabolic control of diabetes and therefore it could also reduce microvascular complications. Consequently, structured group education should be included in nursing activities. Both patients and nurses were satisfied with the course contents and organization. Key words: Type 2 mellitus diabetes. Structured group education. Primary care.
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Correspondencia: M. González Marcos. Can Sisó, 11. 17820 Banyoles. Girona. España. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 8-11-2004.
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Introducción La información y la educación en cualquier enfermedad crónica son importantes para prevenir complicaciones y, en concreto, esto se ha evidenciado en la diabetes mellitus1,2. Cualquier ayuda a las personas con diabetes que mejore su calidad de vida, el cumplimiento terapéutico y la integración en su entorno sociocultural y laboral3 debe ser objetivo prioritario para los profesionales de la salud. Estamos lejos de conseguir el control óptimo de las personas con diabetes4,5, y éstas viven su enfermedad como algo que les impide llevar una vida plenamente satisfactoria. Los resultados del estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) establecieron claramente que un buen control metabólico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 disminuye las complicaciones microvasculares en un 25%6. Tras una revisión de la bibliografía, se advierte que mediante programas educativos estructurados7,8 dirigidos a personas con diabetes se consiguió reducir en gran manera el número de ingresos hospitalarios, las descompensaciones diabéticas agudas9 y los problemas en los pies10, así como conseguir una mejora de la calidad de vida y un elevado ahorro económico. En un estudio realizado en nuestro país se demostró la utilidad de un programa de educación grupal en pacientes con diabetes en términos de control metabólico y otros11. Asimismo, otros estudios también llevados a cabo en nuestro país muestran que la educación grupal es un complemento útil a la educación personalizada que se realiza en las consultas de enfermería de atención primaria, pero no la sustituye12. Algunas publicaciones previas también mostraron su utilidad en unidades hospitalarias específicas13, fuera del entorno de la atención primaria. El presente estudio tiene el objetivo de evaluar la efectividad de la educación grupal estructurada en personas con diabetes mellitus tipo 2, como complemento de la educación individual recibida en las consultas de enfermería, sobre los conocimientos adquiridos de la enfermedad y la mejora en el control metabólico en atención primaria de salud, en los parámetros básicos como la hemoglobina glucosilada.
Método Diseño Casi experimental antes-después. Ámbito Participaron 5 equipos de atención primaria de distintas zonas de la provincia de Girona, que incluyen ám-
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bitos urbanos, rurales y de muy bajo nivel socioeconómico. Sujetos de estudio El programa iba dirigido a todas las personas en que los profesionales de enfermería habían detectado un mayor déficit para la adquisición de conocimientos, el autocuidado y el control de su enfermedad. Los profesionales de enfermería de los distintos centros de salud participantes decidían según su criterio si el paciente presentaba alguno de los déficit antes citados. Criterios de inclusión 1. Disponer de historia clínica en el centro. 2. Haber recibido educación individual por enfermería, como mínimo durante 1 año anterior al programa. 3. Seguir controles habituales por parte del médico y el profesional de enfermería del centro. 4. Disponer de una determinación de HbA1c durante los 6 meses previos al inicio del programa. Criterios de exclusión 1. Imposibilidad de desplazarse al centro. 2. Presentar enfermedades mentales o psiquiátricas que pudieran distorsionar la dinámica del grupo o les impidieran autocuidarse. 3. Alteraciones físicas, como sordera, etc., que impidieran la asimilación de conceptos. 4. Presentar amputaciones proximales en ambas extremidades inferiores, ya que el programa incluía un taller de higiene y un examen de los pies. No se excluyó ni se segregó a los pacientes según su grupo de tratamiento: la diabetes es un proceso dinámico en el cual el paciente debe estar informado de todas las posibilidades terapéuticas y conocer cuáles pueden ser sus tratamientos futuros. Se intentó que los grupos fueran heterogéneos en cuanto a sexo y tipo de tratamiento, pero homogéneos en cuanto a nivel cultural e idioma y franja de edad (de 40-55 y 55-70 años). En total se incluyó a 73 personas diabéticas tipo 2 de distintas unidades básicas asistenciales de los centros participantes. La muestra fue seleccionada entre 5 centros de atención primaria, de los cuales 1 está ubicado en una zona urbana y representa el 27,4% de la muestra, otro en una zona marginal, que equivale al 11%, y el resto en zonas rurales, que representan el 61,6% del total.
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Variables Variables generales: edad (en años cumplidos), sexo, centro donde era atendido, tipo de tratamiento para su diabetes (dieta, antidiabéticos orales o insulina), asistencia a los talleres, hemoglobina glucosilada previa a los talleres y posterior. Variables relativas a los conocimientos: niveles normales de glucemia, síntomas de la hiperglucemia, síntoma de la hipoglucemia, frecuencia de ejercicio físico, frecuencia de higiene y revisión de pies, valoración de la prevención de caries, del control de la diabetes, de los autocontroles, de los alimentos ricos en hidratos de carbono, del tabaco, del alcohol y de los requisitos mínimos de ingesta en situaciones de enfermedad y uso de fármacos o de insulina. La satisfacción del usuario se midió con una escala tipo Likert de 0 a 10 para cada sesión y para la claridad, utilidad y cumplimiento de expectativas del conjunto de sesiones. La satisfacción del personal de enfermería se valoró también con una escala de Likert (de 0 a 10) sobre el grado de comunicación con los profesionales implicados, utilidad, efectividad, validez y organización en los talleres globalmente. Los profesionales responsables de la atención de los pacientes que asistieron al programa realizaron una encuesta tipo Likert (de 0 a 10) sobre la mejora en conocimientos generales, dieta, alcohol y tabaco, ejercicio físico, higiene de la boca, cuidado de los pies, uso de fármacos, autocontroles y la satisfacción que hubieren podido observar en los pacientes que remitieron. Recogida de datos A todos los grupos se les impartió el programa evaluado. El programa constaba de 8 talleres de 1 h de duración, y con una periodicidad de 1 por semana. Se priorizaron como fundamentales los siguientes temas para el contenido de los talleres: 1. Conocimientos generales de la diabetes mellitus tipo 2. 2. Aspectos generales de la dieta y el alcohol. 3. Dieta por raciones de hidratos de carbono. 4. Ejercicio físico y tabaco. 5. Autocuidado de pies y boca. 6. Insulina, fármacos y autocontroles. 7. Hipoglucemias e hiperglucemias. 8. Elaboración de un menú adaptado a cada persona. En los talleres pertinentes se realizaron exploraciones de pies y boca y autocontroles de glucemia. Se explicó el programa a todos los profesionales de los distintos centros para que conocieran sus objetivos
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y a la vez prestaran su colaboración en la inclusión de las personas. Se formaron grupos de 6 a 8 personas, y se les permitía traer un familiar o cuidador. Para facilitar la interacción entre todos los participantes y los profesionales, el espacio físico se dispuso en forma circular, colocando a los familiares o cuidadores en una segunda fila para evitar la interferencia de éstos en la sesión. Al final de ésta, se dejaba que los acompañantes intervinieran para resolver dudas o para que colaboraran en el proceso educativo. En cada taller colaboraron 2 profesionales de enfermería: uno era el conductor que dirigía el taller y el otro actuaba de observador (anotaba las incidencias y sólo participaba activamente si era necesario). Una vez formados los grupos e iniciados los talleres, no se permitió la inclusión de más personas diabéticas ni más acompañantes, así como tampoco el cambio de profesionales. En la historia clínica se registraron las fechas de los talleres y las exploraciones realizadas. Los talleres se hicieron utilizando materiales de uso diario y propios de cada persona (productos alimenticios, material de higiene, fármacos…), que se les pedía de antemano trajeran en consonancia con el tema tratado en el taller. Con esto se pretendía favorecer el manejo y la utilización de su propio material. Todos los talleres se llevaron a cabo con técnicas motivacionales (basadas en la teoría del cambio de Prochaska y DiClemente). Una vez finalizados los talleres, las personas diabéticas que habían participado se remitieron a la consulta de enfermería, a la que asistían habitualmente para completar la evaluación del programa. Se realizó una encuesta de conocimientos sobre la enfermedad al inicio de los talleres, a la finalización y al cabo de 1 año. Está pendiente de realizar la misma encuesta a los 3 y 5 años posteriores a los talleres. Esta encuesta es una adaptación del cuestionario validado de ECODI 14, del cual se ha reducido el número de preguntas para facilitar su cumplimentación a personas de bajo nivel cultural y se han añadido 2 preguntas más para poder evaluar los talleres en los que se habló de tabaco y alcohol15-17. Se recogió la cifra de HbA1c anterior al programa, a los 6 meses y al cabo de 1 año, quedando pendiente la evaluación de esta cifra a los 3 y 5 años. Al finalizar las sesiones se pidió a los participantes que contestaran una encuesta de satisfacción de cada uno de los talleres a los que habían asistido, puntuando con una escala del 1 al 10. En cada historia clínica de las personas participantes en el programa se inclu-
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yó una encuesta que debía ser respondida por los profesionales de enfermería que normalmente atienden a estas personas, y así poder evaluar su opinión con respecto a la organización del programa. Se incluyó también una encuesta para que, cuando la persona participante acudiera a la consulta, dicho profesional valorara si los talleres la habían beneficiado. Análisis de los datos Los datos se incluyeron en una tabla Excel. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 8.0. Para la descripción se utilizaron frecuencias, porcentajes, medias e intervalos de confianza. Se utilizó la prueba de la t de Student y el análisis de la varianza para la comparación de variables cuantitativas. Se consideró estadísticamente significativo un error alfa inferior al 5%.
TABLA 1. Características de los participantes Varones
Mujeres
Participantes, n (%)
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Edad, media (DE)
62,69
3,21
62,89
3,21
Peso (kg), media (DE)
79,8
8,23
71,9
4,56
8,6
4,3
9,0
5,2
Años de evolución, media (DE)
39,7
44
60,3
DE: desviación estándar. No hubo diferencias significativas entre varones y mujeres para ninguna de las variables (p > 0,05).
Resultados Las características de los participantes se muestran en la tabla 1. En cuanto al tratamiento, se observó que 15 casos (20,5%) estaban controlados solamente con dieta y ejercicio, el 53,4% (39) tomaba además antidiabéticos orales, el 21,9% (16) se inyectaba insulina y el 4,1% (3) estaba en tratamiento con insulina y antidiabéticos orales. Asistió a todos los talleres del curso el 72,6% (53) de las personas diabéticas citadas. La evolución de las cifras de control metabólico de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), obtenidas anteriormente al curso (T1), a los 6 meses posteriores (T2) y al año (T3), muestra diferencias estadísticamente significativas (tabla 2). En el análisis de la varianza realizado se observan diferencias significativas (p < 0,05) entre T1 y T2 y entre T1 y T3, pero no entre T2 y T3. En la tabla 3 se presentan las medias y los intervalos de confianza de las puntuaciones de aciertos, sobre 14 preguntas, de los cuestionarios de conocimientos (un punto por respuesta acertada). En la tabla 4 se muestran las puntuaciones obtenidas de las opiniones de los participantes en cuanto a su satisfacción personal y a la organización del programa. En la tabla 5 se incluyen las puntuaciones medias de la opinión de los profesionales de enfermería que atienden a los participantes en sus respectivas consultas, respecto a la organización de los talleres y la mejoría en los conocimientos para autocuidarse.
TABLA 2. Evolución de las cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c) HbA1c Media
p
IC del 95%
T1: antes de iniciar el programa
6,95
6,6-7,3
T1/T2 p = 0,001
T2: a los 6 meses
6,2
5,91-6,49
T2/T3 p > 0,05
T3: al año
6,5
6,21-6,79
T1/T3 p = 0,04
IC: intervalo de confianza. La t de Student mostró diferencias entre los grupos. La aplicación de ANOVA mostró diferencias significativas entre T1 y T2 y entre T1 y T3, pero no entre T2 y T3.
TABLA 3. Puntuaciones de los cuestionarios de conocimientos (sobre una escala de 14 ítems; cada respuesta acertada, un punto) Media
IC del 95%
Antes del taller
10,14
9,22-11,06
Al finalizar el taller
11,7
10,84-12,56
Al año
10,9
9,59-12,21
IC: intervalo de confianza. No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas.
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Discusión Los resultados obtenidos en las encuestas muestran que tanto la asistencia a los talleres como el nivel de satisfacción por parte de los participantes fueron muy altos (72,6%). También mejoraron los conocimientos respecto a su enfermedad, aunque de manera no significativa. De hecho, el nivel de conocimientos inicial de los pacientes puede considerarse elevado, lo que explicaría la dificultad para detectar una mejoría al respecto. Las encuestas de los profesionales de enfermería, que controlan habitualmente a las personas asistentes al curso, reflejan una valoración positiva del programa en cuanto a organización, pero con una gran variabilidad. Quizá resulte difícil evaluar un curso de 8 h de duración en una consulta de 10 min. Será interesante seguir los resultados de las futuras evaluaciones.
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Con todo, los valores metabólicos (HbA1c) bajan significativamente a los 6 meses, y se mantiene la significación al año. Según estas cifras, creemos que el efecto beneficioso de este curso podrá mantenerse en un período más largo de tiempo, pero no indefinidamente. Está previsto realizar una encuesta a los 3 y 5 años para determinar el momento en que podría ser útil repetir de nuevo el programa. No disponemos de datos que permitan prever la duración del efecto del programa, y se decidió evaluarlo bianualmente por cuestiones de carga de trabajo. La divergencia entre conocimientos (sin mejora significativa) y nivel de control metabólico (mejora significativa) podría explicarse por el hecho de que todos los pacientes llevan como mínimo 1 año de controles educativos por enfermería al incorporarse al estudio, y son atendidos en el centro de salud. Esto les hubiera concedido un buen nivel de conocimientos, pero quizá no su aplicación. En este caso, el programa grupal sería un acicate para aplicar esos conocimientos que ya poseen. La bibliografía refleja que la educación grupal, de hecho, es un complemento a la educación personalizada, pero no la sustituye11,12. La diferencia en hemoglobina glucosilada se puede considerar de una importante magnitud a juzgar por los resultados del estudio UKPDS, que mostró una disminución de las complicaciones microvasculares del 25% con una disminución de la hemoglobina glucosilada del 0,9%6. Hemos tenido dificultad para conseguir un horario accesible a las personas diabéticas que participaron en los talleres y a la vez compatible con nuestra jornada laboral. Este programa ha sido y es actualmente difícil de llevar a cabo, sobre todo por no disponer de tiempo apropiado para este tipo de actividades, lo cual dificulta la coordinación entre los distintos profesionales que intervienen. Una de las limitaciones de nuestro estudio proviene del hecho que los pacientes no son una selección aleatoria (y por tanto representativa) de los diabéticos tipo 2 de los centros, sino de los que presentaban mayor dificultad para el autocuidado según la opinión del profesional de enfermería que los atendía. Esto limita la validez externa, ya que sería aplicable únicamente en los pacientes diabéticos tipo 2 con déficit de autocuidado. Tanto la educación individual como la grupal parecen insuficientes por sí solas18-22, por lo que nuestro estudio pretende evaluar, entre otros factores y durante un período de 5 años, la perduración en el tiempo de los efectos beneficiosos al unir estos dos ti-
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TABLA 4. Opinión de los participantes (valorada en una escala de 0 a 10 para cada ítem) Media
IC del 95%
Taller de aspectos generales de la diabetes
8,8
8,4-9,2
Taller de dieta y grupos de alimentos
8,7
8,2-9,2
Taller de dieta por raciones
8,9
8,5-9,3
Taller de ejercicio físico y tabaco
8,8
8,6-9,1
Taller de atención a los pies y boca
9,4
9,0-9,8
Taller de insulina, fármacos y autocontroles
8,9
8,4-9,4
Taller sobre hipoglucemias e hiperglucemias
9,1
8,8-9,4
Taller de elaboración de un menú
8,8
8,2-9,4
Dinámica y comprensión de los talleres
9,2
8,8-9,6
Utilidad de los talleres
9,4
8,9-9,9
Expectativas: ¿han sido lo que esperaba?
9,2
8,9-9,5
Adecuación de las salas
9,2
8,8-9,6
Horario y día de realización
8,9
8,4-9,4
IC: intervalo de confianza.
TABLA 5. Opinión de los profesionales de enfermería (valorada en una escala de 0 a 10 para cada ítem) Media
IC del 95%
¿Cómo valora la organización de los talleres?
8,9
8,4-9,4
¿Cree que son útiles?
9,2
8,9-9,5
¿Cree que son efectivos?
9,0
8,6-9,4
¿Cree que son válidos?
9,2
8,9-9,5
¿Ha sido buena la comunicación con los profesionales que han realizado los talleres?
8,9
8,4-9,4
¿Cómo valora la satisfacción del usuario?
8,7
8,4-9,0
Diabetes mellitus en general
8,1
7,5-8,7
Dieta
8,0
7,4-8,6
Alcohol y tabaco
7,9
7,2-8,6
Ejercicio físico
8,0
7,4-8,6
Higiene de la boca
7,9
7,2-8,6
Cuidados de los pies
8,1
7,4-8,8
Tratamiento con insulina y fármacos
7,6
6,9-8,3
Control de hipoglucemias e hiperglucemias
7,8
7,1-8,5
Respecto a los pacientes, han aumentado los conocimientos en:
IC: intervalo de confianza.
pos de educación. Creemos que la educación grupal estructurada como complemento de la educación individual es necesaria para mejorar la calidad de vida y el control metabólico de las personas con diabetes
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tipo 2, y nos parece necesario incluirla en las tareas diarias de los profesionales de enfermería de atención primaria.
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Resumen Objetivo. Evaluar la efectividad de la educación grupal estructurada en personas con diabetes mellitus tipo 2, como complemento de la educación individual recibida en las consultas de enfermería, sobre los conocimientos adquiridos de la enfermedad y la mejora en el control metabólico. Método. Diseño casiexperimental antes-después, realizado en 5 centros de atención primaria de Girona. Muestra formada por 73 personas diabéticas tipo 2 controladas en las unidades básicas asistenciales de cada centro. Se administraron encuestas de conocimiento de la enfermedad y de satisfacción del curso. Se midieron los valores metabólicos (HbA1c) antes del curso, a los 6 meses y a 1 año de éste. Resultados. La asistencia a los talleres fue muy alta (72,6%). Hubo una mejora sustancial en los controles metabólicos (HbA1c) a los 6 y 12 meses posteriores al curso (HbA1c previa, 6,95%; a los 6 meses, 6,2%, y al año, 6,5%). En las encuestas de conocimiento se observó que éstos ya eran elevados antes de la intervención y se mantuvieron durante toda ella. También se observó que la satisfacción de las personas diabéticas que han participado es elevada, al igual que la opinión de los profesionales de enfermería que atendían a los participantes en el taller. Conclusiones. La educación grupal estructurada, como complemento de la educación individual, mejora de modo significativo el control metabólico de la diabetes y, por tanto, podría disminuir las complicaciones microvasculares. Por ello, debería incluirse en las actividades de los profesionales de enfermería. Las encuestas de satisfacción tanto de los usuarios como de los profesionales de enfermería demuestran que están de acuerdo con la organización y el contenido del curso. Palabras clave: Diabetes mellitus tipo 2. Educación grupal estructurada. Atención primaria. González Marcos M, Perpinyà D, Mir S, Casellas P, Melció D, García MT. Efectividad de un programa de educación grupal estructurada en personas con diabetes mellitus tipo 2. Enferm Clin. 2005;15(3):141-6.
Qué se conoce: La bibliografía demuestra que mediante programas educativos estructurados dirigidos a personas con diabetes se consiguió reducir las complicaciones de esta enfermedad, así como una mejora de la calidad de vida y un elevado ahorro económico. Qué aporta: La educación grupal estructurada, como complemento de la educación individual, demuestra mejorar de modo significativo el control metabólico de la diabetes mellitus. Los conocimientos no mejoran significativamente, dado que son pacientes que han recibido educación diabetológica previa.
Abstract Analysis of the effectiveness of a structured group education program in diabetics Objective. To assess the effectiveness of structured group education in individuals with type 2 diabetes (DM2) as a complement to the individual education given by nurses in consulting rooms. Method. A quasi-experimental, before-and-after study was performed in five primary care centers in Girona. The sample consisted of 73 individuals with DM2 managed in the Basic Care Units of each health center. Questionnaires on knowledge of the disease and patient satisfaction with the course were administered. Metabolic values (HbA1c) were measured before the course, 6 months after the course and after 1 year. Results. Attendance at workshops was high (72.6%). Metabolic control was substantially improved at 6 and 12 months after the course (HbA1c before the course, 6.95%; at 6 months, 6.2%, and at 1 year, 6.5%). The questionnaires revealed that knowledge of the disease was already high before the workshop and remained high. Satisfaction with the workshop among participating patients and nurses was high. Conclusions. Structured group education, as a complement to individual education, significantly improves metabolic control of diabetes and therefore it could also reduce microvascular complications. Consequently, structured group education should be included in nursing activities. Both patients and nurses were satisfied with the course contents and organization. Key words: Type 2 mellitus diabetes. Structured group education. Primary care.
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Correspondencia: M. González Marcos. Can Sisó, 11. 17820 Banyoles. Girona. España. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 8-11-2004.
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Introducción La información y la educación en cualquier enfermedad crónica son importantes para prevenir complicaciones y, en concreto, esto se ha evidenciado en la diabetes mellitus1,2. Cualquier ayuda a las personas con diabetes que mejore su calidad de vida, el cumplimiento terapéutico y la integración en su entorno sociocultural y laboral3 debe ser objetivo prioritario para los profesionales de la salud. Estamos lejos de conseguir el control óptimo de las personas con diabetes4,5, y éstas viven su enfermedad como algo que les impide llevar una vida plenamente satisfactoria. Los resultados del estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS) establecieron claramente que un buen control metabólico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 disminuye las complicaciones microvasculares en un 25%6. Tras una revisión de la bibliografía, se advierte que mediante programas educativos estructurados7,8 dirigidos a personas con diabetes se consiguió reducir en gran manera el número de ingresos hospitalarios, las descompensaciones diabéticas agudas9 y los problemas en los pies10, así como conseguir una mejora de la calidad de vida y un elevado ahorro económico. En un estudio realizado en nuestro país se demostró la utilidad de un programa de educación grupal en pacientes con diabetes en términos de control metabólico y otros11. Asimismo, otros estudios también llevados a cabo en nuestro país muestran que la educación grupal es un complemento útil a la educación personalizada que se realiza en las consultas de enfermería de atención primaria, pero no la sustituye12. Algunas publicaciones previas también mostraron su utilidad en unidades hospitalarias específicas13, fuera del entorno de la atención primaria. El presente estudio tiene el objetivo de evaluar la efectividad de la educación grupal estructurada en personas con diabetes mellitus tipo 2, como complemento de la educación individual recibida en las consultas de enfermería, sobre los conocimientos adquiridos de la enfermedad y la mejora en el control metabólico en atención primaria de salud, en los parámetros básicos como la hemoglobina glucosilada.
Método Diseño Casi experimental antes-después. Ámbito Participaron 5 equipos de atención primaria de distintas zonas de la provincia de Girona, que incluyen ám-
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bitos urbanos, rurales y de muy bajo nivel socioeconómico. Sujetos de estudio El programa iba dirigido a todas las personas en que los profesionales de enfermería habían detectado un mayor déficit para la adquisición de conocimientos, el autocuidado y el control de su enfermedad. Los profesionales de enfermería de los distintos centros de salud participantes decidían según su criterio si el paciente presentaba alguno de los déficit antes citados. Criterios de inclusión 1. Disponer de historia clínica en el centro. 2. Haber recibido educación individual por enfermería, como mínimo durante 1 año anterior al programa. 3. Seguir controles habituales por parte del médico y el profesional de enfermería del centro. 4. Disponer de una determinación de HbA1c durante los 6 meses previos al inicio del programa. Criterios de exclusión 1. Imposibilidad de desplazarse al centro. 2. Presentar enfermedades mentales o psiquiátricas que pudieran distorsionar la dinámica del grupo o les impidieran autocuidarse. 3. Alteraciones físicas, como sordera, etc., que impidieran la asimilación de conceptos. 4. Presentar amputaciones proximales en ambas extremidades inferiores, ya que el programa incluía un taller de higiene y un examen de los pies. No se excluyó ni se segregó a los pacientes según su grupo de tratamiento: la diabetes es un proceso dinámico en el cual el paciente debe estar informado de todas las posibilidades terapéuticas y conocer cuáles pueden ser sus tratamientos futuros. Se intentó que los grupos fueran heterogéneos en cuanto a sexo y tipo de tratamiento, pero homogéneos en cuanto a nivel cultural e idioma y franja de edad (de 40-55 y 55-70 años). En total se incluyó a 73 personas diabéticas tipo 2 de distintas unidades básicas asistenciales de los centros participantes. La muestra fue seleccionada entre 5 centros de atención primaria, de los cuales 1 está ubicado en una zona urbana y representa el 27,4% de la muestra, otro en una zona marginal, que equivale al 11%, y el resto en zonas rurales, que representan el 61,6% del total.
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Variables Variables generales: edad (en años cumplidos), sexo, centro donde era atendido, tipo de tratamiento para su diabetes (dieta, antidiabéticos orales o insulina), asistencia a los talleres, hemoglobina glucosilada previa a los talleres y posterior. Variables relativas a los conocimientos: niveles normales de glucemia, síntomas de la hiperglucemia, síntoma de la hipoglucemia, frecuencia de ejercicio físico, frecuencia de higiene y revisión de pies, valoración de la prevención de caries, del control de la diabetes, de los autocontroles, de los alimentos ricos en hidratos de carbono, del tabaco, del alcohol y de los requisitos mínimos de ingesta en situaciones de enfermedad y uso de fármacos o de insulina. La satisfacción del usuario se midió con una escala tipo Likert de 0 a 10 para cada sesión y para la claridad, utilidad y cumplimiento de expectativas del conjunto de sesiones. La satisfacción del personal de enfermería se valoró también con una escala de Likert (de 0 a 10) sobre el grado de comunicación con los profesionales implicados, utilidad, efectividad, validez y organización en los talleres globalmente. Los profesionales responsables de la atención de los pacientes que asistieron al programa realizaron una encuesta tipo Likert (de 0 a 10) sobre la mejora en conocimientos generales, dieta, alcohol y tabaco, ejercicio físico, higiene de la boca, cuidado de los pies, uso de fármacos, autocontroles y la satisfacción que hubieren podido observar en los pacientes que remitieron. Recogida de datos A todos los grupos se les impartió el programa evaluado. El programa constaba de 8 talleres de 1 h de duración, y con una periodicidad de 1 por semana. Se priorizaron como fundamentales los siguientes temas para el contenido de los talleres: 1. Conocimientos generales de la diabetes mellitus tipo 2. 2. Aspectos generales de la dieta y el alcohol. 3. Dieta por raciones de hidratos de carbono. 4. Ejercicio físico y tabaco. 5. Autocuidado de pies y boca. 6. Insulina, fármacos y autocontroles. 7. Hipoglucemias e hiperglucemias. 8. Elaboración de un menú adaptado a cada persona. En los talleres pertinentes se realizaron exploraciones de pies y boca y autocontroles de glucemia. Se explicó el programa a todos los profesionales de los distintos centros para que conocieran sus objetivos
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y a la vez prestaran su colaboración en la inclusión de las personas. Se formaron grupos de 6 a 8 personas, y se les permitía traer un familiar o cuidador. Para facilitar la interacción entre todos los participantes y los profesionales, el espacio físico se dispuso en forma circular, colocando a los familiares o cuidadores en una segunda fila para evitar la interferencia de éstos en la sesión. Al final de ésta, se dejaba que los acompañantes intervinieran para resolver dudas o para que colaboraran en el proceso educativo. En cada taller colaboraron 2 profesionales de enfermería: uno era el conductor que dirigía el taller y el otro actuaba de observador (anotaba las incidencias y sólo participaba activamente si era necesario). Una vez formados los grupos e iniciados los talleres, no se permitió la inclusión de más personas diabéticas ni más acompañantes, así como tampoco el cambio de profesionales. En la historia clínica se registraron las fechas de los talleres y las exploraciones realizadas. Los talleres se hicieron utilizando materiales de uso diario y propios de cada persona (productos alimenticios, material de higiene, fármacos…), que se les pedía de antemano trajeran en consonancia con el tema tratado en el taller. Con esto se pretendía favorecer el manejo y la utilización de su propio material. Todos los talleres se llevaron a cabo con técnicas motivacionales (basadas en la teoría del cambio de Prochaska y DiClemente). Una vez finalizados los talleres, las personas diabéticas que habían participado se remitieron a la consulta de enfermería, a la que asistían habitualmente para completar la evaluación del programa. Se realizó una encuesta de conocimientos sobre la enfermedad al inicio de los talleres, a la finalización y al cabo de 1 año. Está pendiente de realizar la misma encuesta a los 3 y 5 años posteriores a los talleres. Esta encuesta es una adaptación del cuestionario validado de ECODI 14, del cual se ha reducido el número de preguntas para facilitar su cumplimentación a personas de bajo nivel cultural y se han añadido 2 preguntas más para poder evaluar los talleres en los que se habló de tabaco y alcohol15-17. Se recogió la cifra de HbA1c anterior al programa, a los 6 meses y al cabo de 1 año, quedando pendiente la evaluación de esta cifra a los 3 y 5 años. Al finalizar las sesiones se pidió a los participantes que contestaran una encuesta de satisfacción de cada uno de los talleres a los que habían asistido, puntuando con una escala del 1 al 10. En cada historia clínica de las personas participantes en el programa se inclu-
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yó una encuesta que debía ser respondida por los profesionales de enfermería que normalmente atienden a estas personas, y así poder evaluar su opinión con respecto a la organización del programa. Se incluyó también una encuesta para que, cuando la persona participante acudiera a la consulta, dicho profesional valorara si los talleres la habían beneficiado. Análisis de los datos Los datos se incluyeron en una tabla Excel. Para el análisis estadístico se utilizó el programa SPSS 8.0. Para la descripción se utilizaron frecuencias, porcentajes, medias e intervalos de confianza. Se utilizó la prueba de la t de Student y el análisis de la varianza para la comparación de variables cuantitativas. Se consideró estadísticamente significativo un error alfa inferior al 5%.
TABLA 1. Características de los participantes Varones
Mujeres
Participantes, n (%)
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Edad, media (DE)
62,69
3,21
62,89
3,21
Peso (kg), media (DE)
79,8
8,23
71,9
4,56
8,6
4,3
9,0
5,2
Años de evolución, media (DE)
39,7
44
60,3
DE: desviación estándar. No hubo diferencias significativas entre varones y mujeres para ninguna de las variables (p > 0,05).
Resultados Las características de los participantes se muestran en la tabla 1. En cuanto al tratamiento, se observó que 15 casos (20,5%) estaban controlados solamente con dieta y ejercicio, el 53,4% (39) tomaba además antidiabéticos orales, el 21,9% (16) se inyectaba insulina y el 4,1% (3) estaba en tratamiento con insulina y antidiabéticos orales. Asistió a todos los talleres del curso el 72,6% (53) de las personas diabéticas citadas. La evolución de las cifras de control metabólico de la hemoglobina glucosilada (HbA1c), obtenidas anteriormente al curso (T1), a los 6 meses posteriores (T2) y al año (T3), muestra diferencias estadísticamente significativas (tabla 2). En el análisis de la varianza realizado se observan diferencias significativas (p < 0,05) entre T1 y T2 y entre T1 y T3, pero no entre T2 y T3. En la tabla 3 se presentan las medias y los intervalos de confianza de las puntuaciones de aciertos, sobre 14 preguntas, de los cuestionarios de conocimientos (un punto por respuesta acertada). En la tabla 4 se muestran las puntuaciones obtenidas de las opiniones de los participantes en cuanto a su satisfacción personal y a la organización del programa. En la tabla 5 se incluyen las puntuaciones medias de la opinión de los profesionales de enfermería que atienden a los participantes en sus respectivas consultas, respecto a la organización de los talleres y la mejoría en los conocimientos para autocuidarse.
TABLA 2. Evolución de las cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c) HbA1c Media
p
IC del 95%
T1: antes de iniciar el programa
6,95
6,6-7,3
T1/T2 p = 0,001
T2: a los 6 meses
6,2
5,91-6,49
T2/T3 p > 0,05
T3: al año
6,5
6,21-6,79
T1/T3 p = 0,04
IC: intervalo de confianza. La t de Student mostró diferencias entre los grupos. La aplicación de ANOVA mostró diferencias significativas entre T1 y T2 y entre T1 y T3, pero no entre T2 y T3.
TABLA 3. Puntuaciones de los cuestionarios de conocimientos (sobre una escala de 14 ítems; cada respuesta acertada, un punto) Media
IC del 95%
Antes del taller
10,14
9,22-11,06
Al finalizar el taller
11,7
10,84-12,56
Al año
10,9
9,59-12,21
IC: intervalo de confianza. No se apreciaron diferencias estadísticamente significativas.
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Discusión Los resultados obtenidos en las encuestas muestran que tanto la asistencia a los talleres como el nivel de satisfacción por parte de los participantes fueron muy altos (72,6%). También mejoraron los conocimientos respecto a su enfermedad, aunque de manera no significativa. De hecho, el nivel de conocimientos inicial de los pacientes puede considerarse elevado, lo que explicaría la dificultad para detectar una mejoría al respecto. Las encuestas de los profesionales de enfermería, que controlan habitualmente a las personas asistentes al curso, reflejan una valoración positiva del programa en cuanto a organización, pero con una gran variabilidad. Quizá resulte difícil evaluar un curso de 8 h de duración en una consulta de 10 min. Será interesante seguir los resultados de las futuras evaluaciones.
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Con todo, los valores metabólicos (HbA1c) bajan significativamente a los 6 meses, y se mantiene la significación al año. Según estas cifras, creemos que el efecto beneficioso de este curso podrá mantenerse en un período más largo de tiempo, pero no indefinidamente. Está previsto realizar una encuesta a los 3 y 5 años para determinar el momento en que podría ser útil repetir de nuevo el programa. No disponemos de datos que permitan prever la duración del efecto del programa, y se decidió evaluarlo bianualmente por cuestiones de carga de trabajo. La divergencia entre conocimientos (sin mejora significativa) y nivel de control metabólico (mejora significativa) podría explicarse por el hecho de que todos los pacientes llevan como mínimo 1 año de controles educativos por enfermería al incorporarse al estudio, y son atendidos en el centro de salud. Esto les hubiera concedido un buen nivel de conocimientos, pero quizá no su aplicación. En este caso, el programa grupal sería un acicate para aplicar esos conocimientos que ya poseen. La bibliografía refleja que la educación grupal, de hecho, es un complemento a la educación personalizada, pero no la sustituye11,12. La diferencia en hemoglobina glucosilada se puede considerar de una importante magnitud a juzgar por los resultados del estudio UKPDS, que mostró una disminución de las complicaciones microvasculares del 25% con una disminución de la hemoglobina glucosilada del 0,9%6. Hemos tenido dificultad para conseguir un horario accesible a las personas diabéticas que participaron en los talleres y a la vez compatible con nuestra jornada laboral. Este programa ha sido y es actualmente difícil de llevar a cabo, sobre todo por no disponer de tiempo apropiado para este tipo de actividades, lo cual dificulta la coordinación entre los distintos profesionales que intervienen. Una de las limitaciones de nuestro estudio proviene del hecho que los pacientes no son una selección aleatoria (y por tanto representativa) de los diabéticos tipo 2 de los centros, sino de los que presentaban mayor dificultad para el autocuidado según la opinión del profesional de enfermería que los atendía. Esto limita la validez externa, ya que sería aplicable únicamente en los pacientes diabéticos tipo 2 con déficit de autocuidado. Tanto la educación individual como la grupal parecen insuficientes por sí solas18-22, por lo que nuestro estudio pretende evaluar, entre otros factores y durante un período de 5 años, la perduración en el tiempo de los efectos beneficiosos al unir estos dos ti-
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TABLA 4. Opinión de los participantes (valorada en una escala de 0 a 10 para cada ítem) Media
IC del 95%
Taller de aspectos generales de la diabetes
8,8
8,4-9,2
Taller de dieta y grupos de alimentos
8,7
8,2-9,2
Taller de dieta por raciones
8,9
8,5-9,3
Taller de ejercicio físico y tabaco
8,8
8,6-9,1
Taller de atención a los pies y boca
9,4
9,0-9,8
Taller de insulina, fármacos y autocontroles
8,9
8,4-9,4
Taller sobre hipoglucemias e hiperglucemias
9,1
8,8-9,4
Taller de elaboración de un menú
8,8
8,2-9,4
Dinámica y comprensión de los talleres
9,2
8,8-9,6
Utilidad de los talleres
9,4
8,9-9,9
Expectativas: ¿han sido lo que esperaba?
9,2
8,9-9,5
Adecuación de las salas
9,2
8,8-9,6
Horario y día de realización
8,9
8,4-9,4
IC: intervalo de confianza.
TABLA 5. Opinión de los profesionales de enfermería (valorada en una escala de 0 a 10 para cada ítem) Media
IC del 95%
¿Cómo valora la organización de los talleres?
8,9
8,4-9,4
¿Cree que son útiles?
9,2
8,9-9,5
¿Cree que son efectivos?
9,0
8,6-9,4
¿Cree que son válidos?
9,2
8,9-9,5
¿Ha sido buena la comunicación con los profesionales que han realizado los talleres?
8,9
8,4-9,4
¿Cómo valora la satisfacción del usuario?
8,7
8,4-9,0
Diabetes mellitus en general
8,1
7,5-8,7
Dieta
8,0
7,4-8,6
Alcohol y tabaco
7,9
7,2-8,6
Ejercicio físico
8,0
7,4-8,6
Higiene de la boca
7,9
7,2-8,6
Cuidados de los pies
8,1
7,4-8,8
Tratamiento con insulina y fármacos
7,6
6,9-8,3
Control de hipoglucemias e hiperglucemias
7,8
7,1-8,5
Respecto a los pacientes, han aumentado los conocimientos en:
IC: intervalo de confianza.
pos de educación. Creemos que la educación grupal estructurada como complemento de la educación individual es necesaria para mejorar la calidad de vida y el control metabólico de las personas con diabetes
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tipo 2, y nos parece necesario incluirla en las tareas diarias de los profesionales de enfermería de atención primaria.
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