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Efectividad del masaje funcional en el síndrome de impingement subacromial
+Model FT-333; No. of Pages 8
ARTICLE IN PRESS
Fisioterapia. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Efectividad del masaje funcional en el síndrome de impingement subacromial M.E. Barra-López a,b,c,∗ , S. Castillo-Tomás d , V. González-Rueda a,b , E. Villar-Mateo a,b , N. Domene-Guinart a,b y C. López-de-Celis a,b,c a
Servicio de Rehabilitación Baix Llobregat Centre, DAP Costa de Ponent, Instituto Catalán de la Salud, Barcelona, Espa˜ na Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol (IDIAP Jordi Gol), Barcelona, Espa˜ na c Universidad Internacional de Catalu˜ na, Barcelona, Espa˜ na d Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales FREMAP, Arnedo, La Rioja, Espa˜ na b
Recibido el 25 de febrero de 2014; aceptado el 29 de mayo de 2014
PALABRAS CLAVE Síndrome subacromial; Terapia manual; Modalidades de Fisioterapia
∗
Resumen Objetivo: En nuestra práctica clínica, el masaje funcional ofrece buenos resultados en el tratamiento de pacientes diagnosticados de síndrome subacromial y presencia de puntos gatillo en el músculo redondo mayor. Nuestro objetivo es comprobar los resultados del masaje funcional del músculo redondo mayor sobre el dolor, la función y la movilidad, en pacientes diagnosticados de síndrome subacromial. Material y métodos: Estudio experimental de serie de casos, aleatorizado, simple ciego, multicéntrico (dos centros), con 38 participantes distribuidos aleatoriamente en dos grupos. Un fisioterapeuta de cada centro proporcionó a todos los participantes un tratamiento protocolizado en sesiones diarias durante tres semanas y, adicionalmente, los asignados al Grupo Masaje Funcional recibieron diariamente cinco minutos de masaje funcional del redondo mayor, y los asignados al Grupo Movilización Pasiva recibieron diariamente cinco minutos de movilización pasiva en dirección del estiramiento muscular. Resultados: El Grupo Masaje Funcional consiguió una mejoría estadísticamente significativa en todas las variables de resultados. El Grupo Movilización Pasiva consiguió mejoría estadísticamente significativa en todas las variables a excepción de los movimientos de extensión y rotación externa. En la comparación entre grupos, la mayor mejoría del Grupo Masaje Funcional en extensión alcanza significación estadística, y la mayor mejoría en abducción, extensión y rotación externa alcanza significación clínica de peque˜ na a moderada. Los sujetos asignados al Grupo Masaje Funcional mostraban una mejor satisfacción con los resultados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.E. Barra-López).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2014.05.002 0211-5638/© 2014 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Barra-López ME, et al. Efectividad del masaje funcional en el síndrome de impingement subacromial. Fisioterapia. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2014.05.002
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M.E. Barra-López et al Conclusiones: En este estudio, el masaje funcional de los puntos gatillo del músculo redondo mayor proporciona mejores resultados clínicos que la movilización pasiva en dirección del estiramiento muscular. © 2014 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Subacromial impingement syndrome; Manual therapy; Physical Therapy Modalities
Functional massage effectiveness in subacromial impingement syndrome Abstract Objective: In our clinical practice, functional massage offers good results in the treatment of patients diagnosed of subacromial impingement syndrome and presence of teres major muscle trigger points. Our aim is to check the teres major functional massage results on pain, function and mobility in patients diagnosed of subacromial impingement syndrome. Material and methods: Experimental multicentre (two centers) randomized study of singleblind case series. A total of 38 participants were randomly divided into two groups. One physiotherapist in each center provided all the participants a protocolized treatment in daily sessions for three weeks and those assigned to Functional Massage Group also received five minutes of Functional Massage of the teres major muscle daily. Those assigned to the Passive Mobilization Group received five minutes of passive mobilization towards muscle stretch daily. Results: The Functional Massage Group achieved a statistically significant improvement in all outcome variables. The Passive Mobilization Group achieved statistically significant improvement in all variables except for the movements of extension and external rotation. The comparison between the groups, the best improvement of the Functional Massage Group reached statistical significance, and the best improvement in abduction, extension and external rotation reached small to moderate clinical significance. Subjects in the Functional Massage Group showed better satisfaction with the results. Conclusions: In this study, Functional Massage of trigger points in teres major muscle provides better clinical outcomes than passive mobilization towards the muscle stretch. © 2014 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El síndrome subacromial es la dolencia más frecuente de la región del hombro y supone el 60-70% de todos los casos de dolor en el hombro.1 Se caracteriza por dolor originado en las estructuras del espacio subacromial que se incrementa con la elevación de la extremidad y una mayor o menor limitación de movilidad que ocasiona discapacidad funcional y afecta a la calidad de vida del paciente2 . El tratamiento conservador es la primera opción terapéutica y diferentes autores han mostrado que un enfoque terapéutico de fisioterapia que incluya técnicas de terapia manual es superior a un enfoque de fisioterapia que no las incluya3,4 . En nuestra práctica clínica observamos con frecuencia que los pacientes diagnosticados de síndrome subacromial presentan puntos gatillo miofasciales del músculo redondo mayor cuya palpación produce un dolor que en muchos casos los pacientes identifican con su molestia habitual. Aunque Travell y Simons ya mencionaron que los síntomas producidos por los puntos gatillo del músculo redondo mayor pueden ser similares a los de otras causas de dolor en el hombro como la bursitis subacromial o la tendinitis del supraespinoso5 , solo un reciente estudio ha investigado la prevalencia de puntos gatillo miofasciales en sujetos con dolor en el hombro de etiología no traumática. Un 76% de los participantes en este
estudio presentaba puntos gatillo en el músculo redondo mayor (27% activos y 49% latentes)6 . En el tratamiento de estos pacientes, junto a otras técnicas de fisioterapia, utilizamos la técnica de masaje funcional como abordaje específico de los puntos gatillo miofasciales del músculo redondo mayor. El masaje funcional es una técnica de terapia manual desarrollada por el concepto de Fisioterapia Manual OMT Kaltenborn-Evjenth que combina la movilización pasiva rítmica de la articulación, junto a compresión y descompresión de la musculatura a tratar7 . Es una técnica indicada en todos los casos de tensión dolorosa de la musculatura8 . Para la aplicación de la técnica se parte de una posición de acortamiento del músculo a tratar y con una mano se comprime el músculo mientras que con la otra se moviliza pasivamente la articulación, dentro de un rango no doloroso, en la dirección del estiramiento muscular. Cuando llega tensión a la zona del músculo que se está comprimiendo, se detiene el movimiento pasivo, se retira la compresión y se vuelve a la posición articular de partida para repetir el procedimiento de forma rítmica. La mano que comprime el músculo puede cambiar de posición a lo largo del músculo (de proximal a distal respecto a la articulación a movilizar) o puede seguir en el mismo punto si el fisioterapeuta percibe que persiste tensión en esa zona8 .
Cómo citar este artículo: Barra-López ME, et al. Efectividad del masaje funcional en el síndrome de impingement subacromial. Fisioterapia. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2014.05.002
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Masaje funcional y síndrome subacromial En nuestra experiencia empírica esta técnica ofrece unos buenos resultados, pero en una búsqueda bibliográfica no se encontró ningún artículo sobre los efectos del masaje funcional, lo que motivó la realización de este estudio en el que se compara la técnica de masaje funcional con la técnica de movilización pasiva de la articulación. Nuestra hipótesis es que el masaje funcional permite obtener mejores resultados que la movilización pasiva en el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales del músculo redondo mayor. Nuestro objetivo es comprobar si con el masaje funcional del músculo redondo mayor se consigue una mayor mejoría en la intensidad del dolor, la función y la movilidad.
Material y métodos Se ha llevado a cabo un estudio experimental de serie de casos, aleatorizado, simple ciego (paciente). Los participantes se han reclutado en dos centros: uno de Atención Primaria del Servicio Nacional de Salud (Cornellà de LLobregat - Barcelona) y otro de la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales Fremap (Arnedo - La Rioja). El protocolo del estudio fue aprobado por el CEIC del IDIAP Jordi Gol con fecha 2-10-2013 código número P13/082. Debido a la ausencia de estudios previos sobre los resultados del masaje funcional, no se disponía de los estadísticos necesarios para realizar un cálculo previo del tama˜ no muestral. La participación se ofreció a los pacientes de ambos centros que fueron derivados para tratamiento por síndrome subacromial en el periodo de octubre de 2013 a enero de 2014. Los criterios de inclusión fueron: tener más de 18 a˜ nos de edad, diagnóstico clínico de síndrome subacromial, presencia de puntos gatillo en el músculo redondo mayor y firmar el consentimiento informado. En el diagnóstico clínico de síndrome subacromial se utilizaron la maniobra de Hawkins-Kennedy9 y la prueba de Neer10 . Se consideró que se cumplía el criterio de inclusión si una o las dos maniobras era positiva; es decir, si reproducía el dolor que aquejaba al paciente. La presencia de puntos gatillo del músculo redondo mayor se exploró con el paciente en decúbito supino y posición del hombro no dolorosa, aplicando una compresión moderada sobre el vientre muscular mediante una toma en pinza digital (pulgar en axila, dedos índice y medio en cara dorsal). Se consideró positivo si se detectaba un punto sensible que reproducía el dolor del paciente, o provocaba signos de evitación del dolor (retirada del brazo o vocalización). Los criterios de exclusión fueron: presencia de heridas o alteraciones cutáneas en la región del hombro que dificultaran la ejecución de la técnica, cirugía previa en el hombro, proceso inflamatorio agudo en el hombro (menos de 7 días), estar pendiente de litigio o reclamación judicial y presentar dificultades con el idioma que limiten la comprensión del consentimiento informado. La figura 1 muestra el dise˜ no del estudio y el flujo de participantes a través de cada paso de la investigación desde el contacto inicial hasta el análisis de los resultados. Se ofreció la participación a 60 pacientes. Ninguno rehusó participar, pero 17 fueron excluidos: 3 por no dar un resultado positivo en las maniobras clínicas de síndrome subacromial y 14 por
3 no mostrar puntos gatillo miofasciales del músculo redondo mayor. Los pacientes reclutados para este estudio (n = 43) se asignaron de manera aleatoria a uno de los dos grupos a estudio: Grupo Masaje Funcional y Grupo Movilización Pasiva. La aleatorización se estratificó para cada centro y se realizó antes del reclutamiento de los sujetos utilizando un programa informático que generaba una lista de números correlativos asignando cada número a uno de los grupos a estudio. Solo el fisioterapeuta encargado del tratamiento disponía de ese listado. Para mantener la ocultación de la asignación, un fisioterapeuta diferente era el encargado de comprobar si los pacientes derivados para tratamiento de síndrome subacromial cumplían los criterios de inclusión y exclusión, de solicitar su participación en el estudio y, si aceptaban participar, los derivaba al fisioterapeuta encargado de la valoración y tratamiento de los participantes. Durante el periodo de tratamiento se produjeron 5 pérdidas de seguimiento, 4 en el Grupo Masaje Funcional y una en el Grupo Movilización Pasiva por diversos motivos personales no relacionados con este estudio. El protocolo de tratamiento fue completado por 38 sujetos, 19 en cada grupo, que constituyen la muestra para este estudio. Todos los participantes, con independencia del grupo asignado, recibieron durante tres semanas un tratamiento protocolizado, en sesiones diarias, de ejercicios de cinesiterapia, electroterapia analgésica y crioterapia. Adicionalmente, en cada sesión de tratamiento, se realizó masaje funcional o movilización pasiva según el grupo asignado. En el Grupo Masaje Funcional se realizó la técnica de masaje funcional (combinación de movilización pasiva rítmica no dolorosa de la articulación, junto a una compresión/descompresión del músculo) en el músculo redondo mayor, durante 5 minutos por sesión, a una frecuencia de 20 a 25 movimientos por minuto (fig. 2). En el Grupo Movilización Pasiva se realizó únicamente la fase de movilización pasiva rítmica, omitiendo la fase de compresión/descompresión del músculo, durante 5 minutos por sesión, a una frecuencia de 20 a 25 movimientos por minuto. La mano del fisioterapeuta que debería realizar la compresión se colocaba sobre la parrilla costal, y el movimiento en la dirección del estiramiento muscular (abducción y rotación externa) se detenía cuando el fisioterapeuta percibía se˜ nales de restricción por tono muscular, o el paciente refería molestias en su hombro (fig. 2). Como variables de resultado se midieron, al inicio y final del tratamiento, el rango de movilidad activa, la intensidad de dolor y la función. Adicionalmente, al finalizar el periodo de tratamiento se registró la opinión subjetiva del sujeto sobre los resultados obtenidos. El rango de movilidad activa en flexión, abducción, extensión y rotación externa se midió con un goniómetro universal de doble brazo y sus resultados se expresan en grados. La flexión y la extensión se midieron en el plano sagital, con el codo en extensión y el antebrazo en pronosupinación indiferente (pulgar hacia delante). La abducción se midió en el plano escapular con el codo en extensión y el antebrazo en pronosupinación indiferente. La rotación externa se midió en posición neutra del hombro (brazo pegado al tronco), codo en flexión de 90◦ y antebrazo en pronosupinación indiferente11 . El rango de movilidad activa en rotación interna se midió mediante la prueba de la mano a la espalda.
Cómo citar este artículo: Barra-López ME, et al. Efectividad del masaje funcional en el síndrome de impingement subacromial. Fisioterapia. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2014.05.002
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M.E. Barra-López et al Contactados (n = 60)
No cumplian criterios de inclusión (n = 17) Rehusaron participar (n = 0) Reclutados (n = 43) consentimiento y aleatorización Distribución de los pacientes Grupo masaje funcional (n = 23)
Grupo movilización pasiva (n = 20)
Distribución por centro participante Número de pacientes tratados por centro (Cornellá = 14 Amedo = 9)
Número de pacientes tratados por centro (Cornellá = 11 Amedo = 9)
Seguimiento Pérdidas de seguimiento = 4
Pérdidas de seguimiento = 1
Análisis Analizados (n = 19)
Figura 1
Diagrama Consort. Flujo de los participantes a lo largo del estudio.
Con un lápiz dermográfico se marcaba la posición alcanzada por el extremo del pulgar y con una cinta métrica flexible se medía la distancia en centímetros entre esta marca y el extremo inferior de la apófisis espinosa de C7; a menor distancia, mayor movilidad11 . Para medir la intensidad del dolor se utilizó una Escala Visual Analógica de 10 centímetros de longitud sin marcas intermedias12 . Se pedía a los sujetos que marcaran el dolor de la región de su hombro. Si el paciente manifestaba que la intensidad del dolor era variable, se le pedía que anotase el dolor que percibe cuando es más intenso. La función se midió mediante el test de Constant-Murley simplificado, en el que se omite la medición de la fuerza, con lo que la puntuación máxima es de 75 puntos13 . La utilización del test simplificado se justifica porque la medición de la fuerza es el parámetro menos estandarizado de este test por lo que existen diversas formas de registrarlo (y de puntuarlo)
Figura 2
Analizados (n = 19)
que no han sido validadas, además de que la posición de medición (abducción) puede ser dolorosa para los pacientes afectados de síndrome subacromial14 . Los resultados subjetivos percibidos por el sujeto tras el tratamiento, se han medido mediante la Global Rating Scale of Change15 . Un fisioterapeuta por cada centro participante, en posesión del título de Máster en Terapia Manual Ortopédica OMT, era el responsable de realizar la valoración inicial de todos los pacientes reclutados, de proporcionar el tratamiento protocolizado y la técnica a estudio durante todo el periodo de tratamiento según el grupo asignado previamente por el programa de aleatorización, y de realizar la valoración final. El proceso de medición y recogida de datos, y el protocolo de tratamiento, se consensuaron entre los dos fisioterapeutas de los servicios participantes, y se realizó una sesión conjunta de entrenamiento.
Posición final de las técnicas utilizadas. A) En el Grupo Masaje Funcional. B) En el Grupo Movilización Pasiva.
Cómo citar este artículo: Barra-López ME, et al. Efectividad del masaje funcional en el síndrome de impingement subacromial. Fisioterapia. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2014.05.002
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Masaje funcional y síndrome subacromial Dado que el paciente desconocía que la técnica se realizaba de forma diferente en cada grupo, estaba cegado respecto al objetivo de este estudio. El terapeuta no puede estar cegado al tratarse de una técnica manual. En este estudio tampoco se ha podido cegar al evaluador ya que el mismo fisioterapeuta que aplicaba el tratamiento era el que registraba los datos de las variables a estudio. El análisis estadístico de los resultados se ha realizado con el programa SPSS versión 20.0. El nivel de significación se fijó en alfa = 0,05 y los límites del intervalo de confianza en el 95%. Antes de utilizar pruebas paramétricas en las variables de tipo cuantitativo, se ha evaluado la hipótesis de normalidad mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para las comparaciones entre los grupos al inicio del estudio se ha utilizado la prueba de Chi-cuadrado en las variables cualitativas, y la prueba de la t de student para muestras independientes en las variables de tipo cuantitativo. Para el análisis de las diferencias en las variables de resultados se ha utilizado la prueba de la t de student para muestras relacionadas en la comparación intragrupos y la t de student para muestras independientes en la comparación entre grupos. Dado que en este estudio se han incluido diversas variables de resultados, se ha realizado un ajuste por multiplicidad de los p valores según el método de Benjamini-Hochberg16 . Para estimar la relevancia clínica de los resultados, además de los resultados de la GRSC (analizada mediante el estadístico exacto de Fischer) se ha calculado el tama˜ no del efecto de los resultados entre grupos (diferencia de medias estandarizada, d de Cohen) mediante una calculadora on-line (http://www.uccs.edu/∼lbecker/). Cohen describe 0,2; 0,5; y 0,8 como tama˜ no del efecto peque˜ no, moderado y grande, respectivamente17 .
Resultados La edad media de los participantes es de 58,11 a˜ nos (DE 11,34) con un rango de 23 a 79 a˜ nos. El 68% eran mujeres. Todos los participantes eran diestros, menos uno asignado al Grupo Movilización Pasiva, pero en este caso el hombro afectado era el derecho. Las características demográficas de los participantes, incluidos los valores de las variables de resultados al inicio del estudio, se muestran en la tabla 1. Las diferencias entre los grupos, para cualquiera de las variables al inicio del estudio, no eran estadísticamente significativas (t de student para muestras independientes o Chi-cuadrado) y podemos considerarlos como homogéneos, a excepción de la variable sexo (p < 0,04). Un análisis de los cambios en las variables de resultados segmentados por sexo no ha mostrado diferencias significativas, por lo que consideramos que la diferente distribución por sexos entre los dos grupos a estudio no ha tenido una influencia destacada en los resultados finales. Adicionalmente se realizó un análisis segmentando los pacientes por centro participante y no mostró diferencias significativas en ninguna de las variables de resultados por lo que los análisis ulteriores se realizaron sobre el total de la muestra con independencia del centro en el que se había atendido al paciente. Los resultados del análisis intragrupos de los cambios durante el periodo de tratamiento se muestran en la tabla 2. En el Grupo Masaje Funcional todas las variables de resultado muestran una mejoría estadísticamente significativa (t
5 de student para muestras relacionadas). En el Grupo Movilización Pasiva las variables dolor, función, flexión y abducción muestran mejoría estadísticamente significativa, mientras que los movimientos de extensión, rotación externa y rotación interna no la muestran. En la comparación de los resultados entre grupos, el Grupo Masaje Funcional muestra mayor mejoría en los movimientos de abducción, extensión y rotación externa, mientras que el Grupo Movilización Pasiva muestra más mejoría en la intensidad del dolor y los movimientos de flexión y rotación interna. La diferencia en función es mínima. En la tabla 2 se muestran los intervalos de confianza de las diferencias de medias entre los grupos y los resultados del análisis mediante la t de student para muestras independientes, que muestra significación estadística únicamente para la mayor mejoría en el movimiento en extensión (p < 0,05 ajustada por multiplicidad) alcanzada por el Grupo Masaje Funcional. Respecto a la opinión subjetiva de los resultados clínicos expresada por el paciente según la Global Rating Scale of Change, en el Grupo Masaje Funcional 15 sujetos refirieron mejoría clínica, mientras que 4 sujetos no. En el Grupo Movilización Pasiva 13 sujetos refirieron mejoría clínica y 6 sujetos no. La diferencia no es estadísticamente significativa (estadístico exacto de Fisher). El cálculo de los tama˜ nos del efecto (d de Cohen) muestra un tama˜ no del efecto peque˜ no en las variables abducción (d = 0,3) y rotación externa (d = 0,3) y un tama˜ no del efecto moderado en extensión (d = 0,7) todas ellas variables en las que se ha obtenido mejor resultado en el Grupo Masaje Funcional. Las diferencias en las variables en las que el grupo Movilización Pasiva consigue mayor mejoría no alcanzan significación clínica. Este resultado concuerda con la leve, pero mejor, satisfacción clínica subjetiva mostrada por los sujetos del Grupo Masaje Funcional.
Discusión Este estudio evalúa los efectos del masaje funcional de puntos gatillo del músculo redondo mayor en comparación con la movilización pasiva articular en la dirección del estiramiento muscular. Todos los participantes recibieron un protocolo común de tratamiento de fisioterapia, y la movilización pasiva también ha podido producir un efecto terapéutico adicional que ha ocasionado que las diferencias entre los dos grupos a estudio hayan sido peque˜ nas. No obstante, el grupo tratado con masaje funcional consigue una mejoría estadísticamente significativa en extensión y mejorías con relevancia clínica en extensión, abducción y rotación externa, confirmando nuestra hipótesis de que el masaje funcional es una técnica efectiva en estos pacientes. En este estudio se ofreció la participación a 60 personas de las cuales 3 fueron excluidas por no presentar signos clínicos de síndrome subacromial. De las 57 personas restantes, 43 (75%) presentaban puntos gatillo miofasciales en el músculo redondo mayor, lo que concuerda con los resultados del estudio de Bron et al.6 en sujetos con dolor en el hombro de etiología no traumática en el que un 76% de su muestra presentaba puntos gatillo miofasciales en este músculo. En el abordaje de los pacientes con diagnóstico de síndrome subacromial, el tratamiento conservador es la
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M.E. Barra-López et al Tabla 1
Características iniciales de los participantes
Variables Edad en a˜ nos Sexo Hombre N (%) Mujer N (%) Hombro afectado Dominante N (%) No dominante N (%) Tiempo de dolor en meses Historia de traumatismo en el hombro Sí N (%) No N (%) Actividad laboral (fuera del hogar) Activo N (%) Paro N (%) Jubilado N (%) No N (%) Actividad deportiva Sí N (%) No N (%)
Grupo MF (N = 19)
Grupo MP (N = 19)
56,37 (10,61)
59,84 (12,08)
9 (47) 10 (53)
3 (16) 16 (84)
12 (63) 7 (37) 15,05 (15,11)
13 (68) 6 (32) 12,37 (11,71)
1 (5) 18 (95)
1 (5) 18 (95)
8 1 5 5
(42) (6) (26) (26)
6 2 5 6
(32) (10) (26) (32)
11 (58) 8 (42)
10 (53) 9 (47)
2,76 (2,79)
2,58 (2,42)
Tipo de dolor Continuo N (%) Durante movimientos específicos N (%)
5 (26) 14 (74)
8 (42) 11 (58)
Dolor predominantemente Diurno N (%) Nocturno N (%)
10 (53) 9 (47)
10 (53) 9 (47)
Tratamiento farmacológico Sí N (%) No N (%)
10 (53) 9 (47)
8 (42) 11 (58)
Tareas domésticas (en horas)
Intensidad del dolora Constant-Murley Flexiónb Abducciónb Extensiónb Rotación externab Rotación internac
6,24 43,20 120,42 112,21 42,84 32,11 26,18
(2,20) (12,79) (28,78) (26,96) (17,22) (18,80) (14,42)
5,45 45,59 125,68 121,53 44,00 40,21 26,03
(1,89) (9,36) (17,55) (19,03) (13,81) (16,18) (12,65)
Los resultados se presentan como media y desviación estándar salvo cuando se se˜ nala como %. Grupo MF : Grupo Masaje Funcional; Grupo MP : Grupo Movilización Pasiva. a EVA en centímetros de 0 a 10. b Movilidad en grados desde cero hasta el máximo rango de movimiento activo. c Distancia en centímetros desde la espinosa de C7 hasta el extremo del pulgar.
primera opción terapéutica, pero no hay acuerdo sobre las técnicas a aplicar a la musculatura periarticular. Algunos autores recomiendan ejercicios de potenciación de la musculatura aductora para buscar la decoaptación glenohumeral18 , o de potenciación del conjunto de músculos del manguito rotador19 . Sin embargo, otros autores recomiendan que se realicen estiramientos, o técnicas decontracturantes, de los rotadores internos (todos ellos aductores) y se potencien solo los rotadores externos por ser menos numerosos y más débiles20 .
Si la musculatura periarticular presenta puntos gatillo miofasciales, es fundamental realizar un abordaje específico para disminuir el dolor, ya que se ha demostrado que el dolor es un factor que por sí solo provoca descoordinación de la musculatura glenohumeral e incremento del impingement21,22 . Una técnica que nos ofrece buenos resultados en nuestra práctica clínica es el masaje funcional, una técnica manual que combina la movilización pasiva rítmica en el sentido del estiramiento muscular junto con una compresión de las zonas de tensión del vientre muscular, y
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Masaje funcional y síndrome subacromial Tabla 2
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Resultados intragrupos e intervalo de confianza de la diferencia de medias entre grupos
Variable
Grupo Masaje Funcional Media (DE)
Intensidad dolora Constant-Murley Flexiónb Abducciónb Extensiónb Rotación externab Rotación interna c
2,05 11,39 12,95 23,11 6,37 9,79 2,63
(2,38) (8,23) (17,12) (17,20) (10,77) (11,51) (5,01)
Grupo Movilización Pasiva
IC 95%
p*
0,9/3,2 7,4/15,4 4,7/21,2 14,8/31,4 1,2/11,6 4,2/15,3 0,2/5,0
< 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,03 < 0,01 < 0,04
Media (DE) 2,43 11,37 15,10 17,63 0,32 5,84 2,94
(1,77) (7,10) (19,76) (19,62) (6,80) (14,10) (5,87)
Diferencia entre grupos
IC 95%
p*
1,6/3,3 7,9/14,8 5,6/24,6 8,2/27,1 −2,9/3,6 −1,0/12,6 0,1/5,8
< 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 n.s. n.s. n.s.
IC 95% −1,7/1,0 −5,0/7,1 −14,3/10,0 −6,67/17,61 0,13/11,98 −4,52/12,41 −3,91/3,27
p* n.s. n.s. n.s. n.s. < 0,05 n.s. n.s.
Media (DE), diferencia entre valor inicial y final, y desviación estándar en cada variable. p*: valor de p ajustado según el método de Benjamini-Hochberg; n.s.: no significativo. a EVA en centímetros de 0 a 10. b Movilidad en grados desde cero hasta el máximo rango de movimiento activo. c Distancia en centímetros C7-pulgar.
que comparte algunas de las características de la técnica de liberación por presión del punto gatillo. En la primera edición de su Manual de los Puntos Gatillo, Travell y Simons recomendaban la compresión isquémica y proponían realizar una presión con el pulgar hasta que la piel se volviera blanquecina23 . Sin embargo, en la segunda edición de su manual recomiendan que la compresión isquémica se reemplace por la liberación por presión del punto gatillo5 . El motivo de este cambio está relacionado con la teoría integrada que sostiene que los puntos gatillo miofasciales se originan a partir de un exceso de liberación de acetilcolina en la placa motora que provoca una contracción mantenida de los sarcómeros, lo que conlleva un aumento de la demanda metabólica junto a una isquemia relativa por compromiso de la microcirculación dentro de la banda tensa, ocasionando una crisis de energía local24,25 . Finalmente, se produce una liberación de aminas sensibilizantes (serotonina, histamina, bradicinina, prostaglandinas y sustancia P) que estimulan los nociceptores musculares con aparición de dolor26 . De acuerdo con esta teoría, la presión firme provocada por el terapeuta podría producir más isquemia y no ser beneficiosa. Travell y Simons recomiendan que la técnica de liberación por presión del punto gatillo se realice en posición de alargamiento del músculo y que la presión no sea dolorosa sino que utilizan el concepto de liberación de barrera, es decir, la presión se aplica de forma suave y gradualmente creciente hasta que el terapeuta percibe un incremento definido de resistencia tisular (una barrera). La presión se mantiene hasta que el terapeuta percibe una disminución de la tensión bajo el dedo palpatorio y, entonces, aumenta la presión hasta una nueva barrera5 . En la técnica de masaje funcional la presión también se aplica hasta que se aprecia resistencia tisular y se busca el alargamiento del músculo mediante la movilización pasiva. Las diferencias con la técnica propuesta por Travell y Simons es que la presión se aplica de forma intermitente, lo que reduce aún más la posibilidad de producir isquemia, y se a˜ nade movilización pasiva, lo que podría contribuir a mejorar la circulación local, minimizando la crisis de energía en los puntos gatillo miofasciales. Otros estudios han evaluado la eficacia de la liberación por presión de los puntos gatillo del músculo trapecio
mostrando un incremento del umbral de dolor a la presión27 , un aumento de movilidad28 , y que los efectos se mantienen una semana después del tratamiento29 . En nuestro estudio también se observa una mejoría estadística y clínica en la movilidad glenohumeral en comparación con la técnica de movilización pasiva rítmica. Nuestro estudio presenta limitaciones como el no cegado del evaluador y el peque˜ no tama˜ no muestral que no ha permitido conseguir suficiente potencia estadística. Así mismo, al no poder garantizar la representatividad de nuestra muestra no podemos asegurar que los resultados obtenidos tengan una adecuada validez externa. No obstante, nuestros resultados concuerdan con otros estudios3,4 que muestran que a˜ nadiendo técnicas de terapia manual se obtienen mejores resultados en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de síndrome subacromial. Aunque debido a las limitaciones de este estudio nuestras conclusiones deben tomarse con cautela, el masaje funcional aplicado al redondo mayor permite conseguir unos mejores resultados en la movilidad, junto a la leve pero mayor satisfacción subjetiva de los pacientes con diagnóstico de síndrome subacromial y presencia de puntos gatillo en el músculo redondo mayor.
Responsabilidades éticas Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
Cómo citar este artículo: Barra-López ME, et al. Efectividad del masaje funcional en el síndrome de impingement subacromial. Fisioterapia. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2014.05.002
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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Arnalich MB, Sánchez R. Hombro Doloroso. Guías Clínicas. 2003;3 [consultado 10 Nov 2006]. Disponible en: http://www. fisterra.com/guias2/hombro.asp 2. MacDermid JC, Ramos J, Drosdowech D, Faber K, Patterson S. The impact of rotator cuff pathology on isometric and isokinetic strength, function, and quality of life. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13:593---8. 3. Senbursa G, Baltaci G, Atay A. Comparison of conservative treatment with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome: a prospective, randomized clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15:915---21. 4. Białoszewski D, Zaborowski G. Usefulness of manual therapy in the rehabilitation of patients with chronic rotator cuff injuries. Preliminary report. Ortop Traumatol Rehabil. 2011;13: 9---20. 5. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Mitad superior del cuerpo., 1, 2. a Ed Madrid: Ed. Panamericana; 2001. 6. Bron C, Dommerholt J, Stegenga B, Wensing M, Oostendorp RA. High prevalence of shoulder girdle muscles with myofascial trigger points in patients with shoulder pain. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:139. 7. Tricás JM. Cuadernillos Prácticos de Fisioterapia, Masaje Funcional. Zaragoza: Fundación Empresa Universidad de Zaragoza; 2001. 8. Wolf U. Angewandte Manuelle Therapie. En: Band 1: Halswirbelsäule - Kiefergelenk - Schulter - Ellenbogen - Hand. Munchen-Jena: Ed. Urban & Fischer; 2001. 9. Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med. 1980;8:151---8. 10. Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop. 1983;173:70---7. 11. Greene WB, Heckman JD. The clinical measurement of joint motion. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1994. 12. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974;2:1127---31. 13. Patel VR, Singh D, Calvert PT, Bayley JIL. Arthroscopic subacromial decompression: results and factors affecting outcome. J Shoulder Elbow Surg. 1999;8:231---7. 14. Barra-López ME. El test de Constant-Murley. Una revisión de sus características. Rehabilitación (Madr). 2007;41:228---35.
15. Stratford PW, Binkley FM, Riddle DL. Health status measures: strategies and analytic methods for assessing change scores. Phys Ther. 1996;76:1109---23. 16. Benjamini Y, Hochberg Y. Controlling the false discovery rate: a practical and powerful approach to multiple testing. J R Statist Soc B. 1995;57:289---300. 17. Cohen J. The concepts of power analysis. En: Cohen J, editor. Statistical power analysis for the behavioral sciences. Hillsdale, New Jersey: Academic Press, Inc; 1988. 18. Halder AM, Zhao KD, Odriscoll SW, Morrey BF, An KN. Dynamic contributions to superior shoulder stability. J Orthop Res. 2001;19:206---12. 19. Sharkey NA, Marder RA. The rotator cuff opposes superior translation of the humeral head. Am J Sports Med. 1995;23:270---5. 20. Marc T, Gaudin T, Teissier J. Bases biomécaniques de la rééducation des tendinopathies de la coiffe des rotateurs. KS. 2008;489:5---9. 21. Labriola JE, Lee TQ, Debski RE, McMahon PJ. Stability and instability of the glenohumeral joint: The role of shoulder muscles. J Shoulder Elbow Surg. 2005;4:32S---8S. 22. Myers JB, Hwang JH, Pasquale MR, Blackburn JT, Lephart SM. Rotator cuff coactivation ratios in participants with subacromial impingement syndrome. J Sci Med Sport. 2009;12:603---8. 23. Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual: the upper extremities. Baltimore: Williams & Wilkins; 1983. 24. Chen JT, Chen SM, Kuan TS, Chung KC, Hong CZ:. Phentolamine effect on the spontaneous electrical activity of active loci in a myofascial trigger spot of rabbit skeletal muscle. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:790---4. 25. Simons DG:. Do endplate noise and spikes arise from normal motor endplates? Am J Phys Med Rehabil. 2001;80:134---40. 26. Mense S. Peripheral mechanism of muscle nociception and local muscle pain. J Musculoskel Pain. 1993;1:133---70. 27. Fryer G, Hodson L. The effect of manual pressure release on myofascial trigger points in the upper trapezius muscle. J Bodyw Mov Ther. 2005;9:248---55. 28. Aguilera FJ, Martín DP, Masanet RA, Botella AC, Soler LB, Morell FB. Immediate effect of ultrasound and ischemic compression techniques for the treatment of trapezius latent myofascial trigger points in healthy subjects: a randomized controlled study. J Manipulative Physiol Ther. 2009;32:515---20. 29. Oliveira-Campelo NM, de Melo CA, Alburquerque-Sendín F, Machado JP. Short- and medium-term effects of manual therapy on cervical active range of motion and pressure pain sensitivity in latent myofascial pain of the upper trapezius muscle: a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 2013;36:300---9.
Cómo citar este artículo: Barra-López ME, et al. Efectividad del masaje funcional en el síndrome de impingement subacromial. Fisioterapia. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2014.05.002
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Fisioterapia. 2014;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Efectividad del masaje funcional en el síndrome de impingement subacromial M.E. Barra-López a,b,c,∗ , S. Castillo-Tomás d , V. González-Rueda a,b , E. Villar-Mateo a,b , N. Domene-Guinart a,b y C. López-de-Celis a,b,c a
Servicio de Rehabilitación Baix Llobregat Centre, DAP Costa de Ponent, Instituto Catalán de la Salud, Barcelona, Espa˜ na Instituto de Investigación en Atención Primaria Jordi Gol (IDIAP Jordi Gol), Barcelona, Espa˜ na c Universidad Internacional de Catalu˜ na, Barcelona, Espa˜ na d Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales FREMAP, Arnedo, La Rioja, Espa˜ na b
Recibido el 25 de febrero de 2014; aceptado el 29 de mayo de 2014
PALABRAS CLAVE Síndrome subacromial; Terapia manual; Modalidades de Fisioterapia
∗
Resumen Objetivo: En nuestra práctica clínica, el masaje funcional ofrece buenos resultados en el tratamiento de pacientes diagnosticados de síndrome subacromial y presencia de puntos gatillo en el músculo redondo mayor. Nuestro objetivo es comprobar los resultados del masaje funcional del músculo redondo mayor sobre el dolor, la función y la movilidad, en pacientes diagnosticados de síndrome subacromial. Material y métodos: Estudio experimental de serie de casos, aleatorizado, simple ciego, multicéntrico (dos centros), con 38 participantes distribuidos aleatoriamente en dos grupos. Un fisioterapeuta de cada centro proporcionó a todos los participantes un tratamiento protocolizado en sesiones diarias durante tres semanas y, adicionalmente, los asignados al Grupo Masaje Funcional recibieron diariamente cinco minutos de masaje funcional del redondo mayor, y los asignados al Grupo Movilización Pasiva recibieron diariamente cinco minutos de movilización pasiva en dirección del estiramiento muscular. Resultados: El Grupo Masaje Funcional consiguió una mejoría estadísticamente significativa en todas las variables de resultados. El Grupo Movilización Pasiva consiguió mejoría estadísticamente significativa en todas las variables a excepción de los movimientos de extensión y rotación externa. En la comparación entre grupos, la mayor mejoría del Grupo Masaje Funcional en extensión alcanza significación estadística, y la mayor mejoría en abducción, extensión y rotación externa alcanza significación clínica de peque˜ na a moderada. Los sujetos asignados al Grupo Masaje Funcional mostraban una mejor satisfacción con los resultados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.E. Barra-López).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2014.05.002 0211-5638/© 2014 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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M.E. Barra-López et al Conclusiones: En este estudio, el masaje funcional de los puntos gatillo del músculo redondo mayor proporciona mejores resultados clínicos que la movilización pasiva en dirección del estiramiento muscular. © 2014 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Subacromial impingement syndrome; Manual therapy; Physical Therapy Modalities
Functional massage effectiveness in subacromial impingement syndrome Abstract Objective: In our clinical practice, functional massage offers good results in the treatment of patients diagnosed of subacromial impingement syndrome and presence of teres major muscle trigger points. Our aim is to check the teres major functional massage results on pain, function and mobility in patients diagnosed of subacromial impingement syndrome. Material and methods: Experimental multicentre (two centers) randomized study of singleblind case series. A total of 38 participants were randomly divided into two groups. One physiotherapist in each center provided all the participants a protocolized treatment in daily sessions for three weeks and those assigned to Functional Massage Group also received five minutes of Functional Massage of the teres major muscle daily. Those assigned to the Passive Mobilization Group received five minutes of passive mobilization towards muscle stretch daily. Results: The Functional Massage Group achieved a statistically significant improvement in all outcome variables. The Passive Mobilization Group achieved statistically significant improvement in all variables except for the movements of extension and external rotation. The comparison between the groups, the best improvement of the Functional Massage Group reached statistical significance, and the best improvement in abduction, extension and external rotation reached small to moderate clinical significance. Subjects in the Functional Massage Group showed better satisfaction with the results. Conclusions: In this study, Functional Massage of trigger points in teres major muscle provides better clinical outcomes than passive mobilization towards the muscle stretch. © 2014 Asociación Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción El síndrome subacromial es la dolencia más frecuente de la región del hombro y supone el 60-70% de todos los casos de dolor en el hombro.1 Se caracteriza por dolor originado en las estructuras del espacio subacromial que se incrementa con la elevación de la extremidad y una mayor o menor limitación de movilidad que ocasiona discapacidad funcional y afecta a la calidad de vida del paciente2 . El tratamiento conservador es la primera opción terapéutica y diferentes autores han mostrado que un enfoque terapéutico de fisioterapia que incluya técnicas de terapia manual es superior a un enfoque de fisioterapia que no las incluya3,4 . En nuestra práctica clínica observamos con frecuencia que los pacientes diagnosticados de síndrome subacromial presentan puntos gatillo miofasciales del músculo redondo mayor cuya palpación produce un dolor que en muchos casos los pacientes identifican con su molestia habitual. Aunque Travell y Simons ya mencionaron que los síntomas producidos por los puntos gatillo del músculo redondo mayor pueden ser similares a los de otras causas de dolor en el hombro como la bursitis subacromial o la tendinitis del supraespinoso5 , solo un reciente estudio ha investigado la prevalencia de puntos gatillo miofasciales en sujetos con dolor en el hombro de etiología no traumática. Un 76% de los participantes en este
estudio presentaba puntos gatillo en el músculo redondo mayor (27% activos y 49% latentes)6 . En el tratamiento de estos pacientes, junto a otras técnicas de fisioterapia, utilizamos la técnica de masaje funcional como abordaje específico de los puntos gatillo miofasciales del músculo redondo mayor. El masaje funcional es una técnica de terapia manual desarrollada por el concepto de Fisioterapia Manual OMT Kaltenborn-Evjenth que combina la movilización pasiva rítmica de la articulación, junto a compresión y descompresión de la musculatura a tratar7 . Es una técnica indicada en todos los casos de tensión dolorosa de la musculatura8 . Para la aplicación de la técnica se parte de una posición de acortamiento del músculo a tratar y con una mano se comprime el músculo mientras que con la otra se moviliza pasivamente la articulación, dentro de un rango no doloroso, en la dirección del estiramiento muscular. Cuando llega tensión a la zona del músculo que se está comprimiendo, se detiene el movimiento pasivo, se retira la compresión y se vuelve a la posición articular de partida para repetir el procedimiento de forma rítmica. La mano que comprime el músculo puede cambiar de posición a lo largo del músculo (de proximal a distal respecto a la articulación a movilizar) o puede seguir en el mismo punto si el fisioterapeuta percibe que persiste tensión en esa zona8 .
Cómo citar este artículo: Barra-López ME, et al. Efectividad del masaje funcional en el síndrome de impingement subacromial. Fisioterapia. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2014.05.002
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Masaje funcional y síndrome subacromial En nuestra experiencia empírica esta técnica ofrece unos buenos resultados, pero en una búsqueda bibliográfica no se encontró ningún artículo sobre los efectos del masaje funcional, lo que motivó la realización de este estudio en el que se compara la técnica de masaje funcional con la técnica de movilización pasiva de la articulación. Nuestra hipótesis es que el masaje funcional permite obtener mejores resultados que la movilización pasiva en el tratamiento de los puntos gatillo miofasciales del músculo redondo mayor. Nuestro objetivo es comprobar si con el masaje funcional del músculo redondo mayor se consigue una mayor mejoría en la intensidad del dolor, la función y la movilidad.
Material y métodos Se ha llevado a cabo un estudio experimental de serie de casos, aleatorizado, simple ciego (paciente). Los participantes se han reclutado en dos centros: uno de Atención Primaria del Servicio Nacional de Salud (Cornellà de LLobregat - Barcelona) y otro de la Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales Fremap (Arnedo - La Rioja). El protocolo del estudio fue aprobado por el CEIC del IDIAP Jordi Gol con fecha 2-10-2013 código número P13/082. Debido a la ausencia de estudios previos sobre los resultados del masaje funcional, no se disponía de los estadísticos necesarios para realizar un cálculo previo del tama˜ no muestral. La participación se ofreció a los pacientes de ambos centros que fueron derivados para tratamiento por síndrome subacromial en el periodo de octubre de 2013 a enero de 2014. Los criterios de inclusión fueron: tener más de 18 a˜ nos de edad, diagnóstico clínico de síndrome subacromial, presencia de puntos gatillo en el músculo redondo mayor y firmar el consentimiento informado. En el diagnóstico clínico de síndrome subacromial se utilizaron la maniobra de Hawkins-Kennedy9 y la prueba de Neer10 . Se consideró que se cumplía el criterio de inclusión si una o las dos maniobras era positiva; es decir, si reproducía el dolor que aquejaba al paciente. La presencia de puntos gatillo del músculo redondo mayor se exploró con el paciente en decúbito supino y posición del hombro no dolorosa, aplicando una compresión moderada sobre el vientre muscular mediante una toma en pinza digital (pulgar en axila, dedos índice y medio en cara dorsal). Se consideró positivo si se detectaba un punto sensible que reproducía el dolor del paciente, o provocaba signos de evitación del dolor (retirada del brazo o vocalización). Los criterios de exclusión fueron: presencia de heridas o alteraciones cutáneas en la región del hombro que dificultaran la ejecución de la técnica, cirugía previa en el hombro, proceso inflamatorio agudo en el hombro (menos de 7 días), estar pendiente de litigio o reclamación judicial y presentar dificultades con el idioma que limiten la comprensión del consentimiento informado. La figura 1 muestra el dise˜ no del estudio y el flujo de participantes a través de cada paso de la investigación desde el contacto inicial hasta el análisis de los resultados. Se ofreció la participación a 60 pacientes. Ninguno rehusó participar, pero 17 fueron excluidos: 3 por no dar un resultado positivo en las maniobras clínicas de síndrome subacromial y 14 por
3 no mostrar puntos gatillo miofasciales del músculo redondo mayor. Los pacientes reclutados para este estudio (n = 43) se asignaron de manera aleatoria a uno de los dos grupos a estudio: Grupo Masaje Funcional y Grupo Movilización Pasiva. La aleatorización se estratificó para cada centro y se realizó antes del reclutamiento de los sujetos utilizando un programa informático que generaba una lista de números correlativos asignando cada número a uno de los grupos a estudio. Solo el fisioterapeuta encargado del tratamiento disponía de ese listado. Para mantener la ocultación de la asignación, un fisioterapeuta diferente era el encargado de comprobar si los pacientes derivados para tratamiento de síndrome subacromial cumplían los criterios de inclusión y exclusión, de solicitar su participación en el estudio y, si aceptaban participar, los derivaba al fisioterapeuta encargado de la valoración y tratamiento de los participantes. Durante el periodo de tratamiento se produjeron 5 pérdidas de seguimiento, 4 en el Grupo Masaje Funcional y una en el Grupo Movilización Pasiva por diversos motivos personales no relacionados con este estudio. El protocolo de tratamiento fue completado por 38 sujetos, 19 en cada grupo, que constituyen la muestra para este estudio. Todos los participantes, con independencia del grupo asignado, recibieron durante tres semanas un tratamiento protocolizado, en sesiones diarias, de ejercicios de cinesiterapia, electroterapia analgésica y crioterapia. Adicionalmente, en cada sesión de tratamiento, se realizó masaje funcional o movilización pasiva según el grupo asignado. En el Grupo Masaje Funcional se realizó la técnica de masaje funcional (combinación de movilización pasiva rítmica no dolorosa de la articulación, junto a una compresión/descompresión del músculo) en el músculo redondo mayor, durante 5 minutos por sesión, a una frecuencia de 20 a 25 movimientos por minuto (fig. 2). En el Grupo Movilización Pasiva se realizó únicamente la fase de movilización pasiva rítmica, omitiendo la fase de compresión/descompresión del músculo, durante 5 minutos por sesión, a una frecuencia de 20 a 25 movimientos por minuto. La mano del fisioterapeuta que debería realizar la compresión se colocaba sobre la parrilla costal, y el movimiento en la dirección del estiramiento muscular (abducción y rotación externa) se detenía cuando el fisioterapeuta percibía se˜ nales de restricción por tono muscular, o el paciente refería molestias en su hombro (fig. 2). Como variables de resultado se midieron, al inicio y final del tratamiento, el rango de movilidad activa, la intensidad de dolor y la función. Adicionalmente, al finalizar el periodo de tratamiento se registró la opinión subjetiva del sujeto sobre los resultados obtenidos. El rango de movilidad activa en flexión, abducción, extensión y rotación externa se midió con un goniómetro universal de doble brazo y sus resultados se expresan en grados. La flexión y la extensión se midieron en el plano sagital, con el codo en extensión y el antebrazo en pronosupinación indiferente (pulgar hacia delante). La abducción se midió en el plano escapular con el codo en extensión y el antebrazo en pronosupinación indiferente. La rotación externa se midió en posición neutra del hombro (brazo pegado al tronco), codo en flexión de 90◦ y antebrazo en pronosupinación indiferente11 . El rango de movilidad activa en rotación interna se midió mediante la prueba de la mano a la espalda.
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M.E. Barra-López et al Contactados (n = 60)
No cumplian criterios de inclusión (n = 17) Rehusaron participar (n = 0) Reclutados (n = 43) consentimiento y aleatorización Distribución de los pacientes Grupo masaje funcional (n = 23)
Grupo movilización pasiva (n = 20)
Distribución por centro participante Número de pacientes tratados por centro (Cornellá = 14 Amedo = 9)
Número de pacientes tratados por centro (Cornellá = 11 Amedo = 9)
Seguimiento Pérdidas de seguimiento = 4
Pérdidas de seguimiento = 1
Análisis Analizados (n = 19)
Figura 1
Diagrama Consort. Flujo de los participantes a lo largo del estudio.
Con un lápiz dermográfico se marcaba la posición alcanzada por el extremo del pulgar y con una cinta métrica flexible se medía la distancia en centímetros entre esta marca y el extremo inferior de la apófisis espinosa de C7; a menor distancia, mayor movilidad11 . Para medir la intensidad del dolor se utilizó una Escala Visual Analógica de 10 centímetros de longitud sin marcas intermedias12 . Se pedía a los sujetos que marcaran el dolor de la región de su hombro. Si el paciente manifestaba que la intensidad del dolor era variable, se le pedía que anotase el dolor que percibe cuando es más intenso. La función se midió mediante el test de Constant-Murley simplificado, en el que se omite la medición de la fuerza, con lo que la puntuación máxima es de 75 puntos13 . La utilización del test simplificado se justifica porque la medición de la fuerza es el parámetro menos estandarizado de este test por lo que existen diversas formas de registrarlo (y de puntuarlo)
Figura 2
Analizados (n = 19)
que no han sido validadas, además de que la posición de medición (abducción) puede ser dolorosa para los pacientes afectados de síndrome subacromial14 . Los resultados subjetivos percibidos por el sujeto tras el tratamiento, se han medido mediante la Global Rating Scale of Change15 . Un fisioterapeuta por cada centro participante, en posesión del título de Máster en Terapia Manual Ortopédica OMT, era el responsable de realizar la valoración inicial de todos los pacientes reclutados, de proporcionar el tratamiento protocolizado y la técnica a estudio durante todo el periodo de tratamiento según el grupo asignado previamente por el programa de aleatorización, y de realizar la valoración final. El proceso de medición y recogida de datos, y el protocolo de tratamiento, se consensuaron entre los dos fisioterapeutas de los servicios participantes, y se realizó una sesión conjunta de entrenamiento.
Posición final de las técnicas utilizadas. A) En el Grupo Masaje Funcional. B) En el Grupo Movilización Pasiva.
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Masaje funcional y síndrome subacromial Dado que el paciente desconocía que la técnica se realizaba de forma diferente en cada grupo, estaba cegado respecto al objetivo de este estudio. El terapeuta no puede estar cegado al tratarse de una técnica manual. En este estudio tampoco se ha podido cegar al evaluador ya que el mismo fisioterapeuta que aplicaba el tratamiento era el que registraba los datos de las variables a estudio. El análisis estadístico de los resultados se ha realizado con el programa SPSS versión 20.0. El nivel de significación se fijó en alfa = 0,05 y los límites del intervalo de confianza en el 95%. Antes de utilizar pruebas paramétricas en las variables de tipo cuantitativo, se ha evaluado la hipótesis de normalidad mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov. Para las comparaciones entre los grupos al inicio del estudio se ha utilizado la prueba de Chi-cuadrado en las variables cualitativas, y la prueba de la t de student para muestras independientes en las variables de tipo cuantitativo. Para el análisis de las diferencias en las variables de resultados se ha utilizado la prueba de la t de student para muestras relacionadas en la comparación intragrupos y la t de student para muestras independientes en la comparación entre grupos. Dado que en este estudio se han incluido diversas variables de resultados, se ha realizado un ajuste por multiplicidad de los p valores según el método de Benjamini-Hochberg16 . Para estimar la relevancia clínica de los resultados, además de los resultados de la GRSC (analizada mediante el estadístico exacto de Fischer) se ha calculado el tama˜ no del efecto de los resultados entre grupos (diferencia de medias estandarizada, d de Cohen) mediante una calculadora on-line (http://www.uccs.edu/∼lbecker/). Cohen describe 0,2; 0,5; y 0,8 como tama˜ no del efecto peque˜ no, moderado y grande, respectivamente17 .
Resultados La edad media de los participantes es de 58,11 a˜ nos (DE 11,34) con un rango de 23 a 79 a˜ nos. El 68% eran mujeres. Todos los participantes eran diestros, menos uno asignado al Grupo Movilización Pasiva, pero en este caso el hombro afectado era el derecho. Las características demográficas de los participantes, incluidos los valores de las variables de resultados al inicio del estudio, se muestran en la tabla 1. Las diferencias entre los grupos, para cualquiera de las variables al inicio del estudio, no eran estadísticamente significativas (t de student para muestras independientes o Chi-cuadrado) y podemos considerarlos como homogéneos, a excepción de la variable sexo (p < 0,04). Un análisis de los cambios en las variables de resultados segmentados por sexo no ha mostrado diferencias significativas, por lo que consideramos que la diferente distribución por sexos entre los dos grupos a estudio no ha tenido una influencia destacada en los resultados finales. Adicionalmente se realizó un análisis segmentando los pacientes por centro participante y no mostró diferencias significativas en ninguna de las variables de resultados por lo que los análisis ulteriores se realizaron sobre el total de la muestra con independencia del centro en el que se había atendido al paciente. Los resultados del análisis intragrupos de los cambios durante el periodo de tratamiento se muestran en la tabla 2. En el Grupo Masaje Funcional todas las variables de resultado muestran una mejoría estadísticamente significativa (t
5 de student para muestras relacionadas). En el Grupo Movilización Pasiva las variables dolor, función, flexión y abducción muestran mejoría estadísticamente significativa, mientras que los movimientos de extensión, rotación externa y rotación interna no la muestran. En la comparación de los resultados entre grupos, el Grupo Masaje Funcional muestra mayor mejoría en los movimientos de abducción, extensión y rotación externa, mientras que el Grupo Movilización Pasiva muestra más mejoría en la intensidad del dolor y los movimientos de flexión y rotación interna. La diferencia en función es mínima. En la tabla 2 se muestran los intervalos de confianza de las diferencias de medias entre los grupos y los resultados del análisis mediante la t de student para muestras independientes, que muestra significación estadística únicamente para la mayor mejoría en el movimiento en extensión (p < 0,05 ajustada por multiplicidad) alcanzada por el Grupo Masaje Funcional. Respecto a la opinión subjetiva de los resultados clínicos expresada por el paciente según la Global Rating Scale of Change, en el Grupo Masaje Funcional 15 sujetos refirieron mejoría clínica, mientras que 4 sujetos no. En el Grupo Movilización Pasiva 13 sujetos refirieron mejoría clínica y 6 sujetos no. La diferencia no es estadísticamente significativa (estadístico exacto de Fisher). El cálculo de los tama˜ nos del efecto (d de Cohen) muestra un tama˜ no del efecto peque˜ no en las variables abducción (d = 0,3) y rotación externa (d = 0,3) y un tama˜ no del efecto moderado en extensión (d = 0,7) todas ellas variables en las que se ha obtenido mejor resultado en el Grupo Masaje Funcional. Las diferencias en las variables en las que el grupo Movilización Pasiva consigue mayor mejoría no alcanzan significación clínica. Este resultado concuerda con la leve, pero mejor, satisfacción clínica subjetiva mostrada por los sujetos del Grupo Masaje Funcional.
Discusión Este estudio evalúa los efectos del masaje funcional de puntos gatillo del músculo redondo mayor en comparación con la movilización pasiva articular en la dirección del estiramiento muscular. Todos los participantes recibieron un protocolo común de tratamiento de fisioterapia, y la movilización pasiva también ha podido producir un efecto terapéutico adicional que ha ocasionado que las diferencias entre los dos grupos a estudio hayan sido peque˜ nas. No obstante, el grupo tratado con masaje funcional consigue una mejoría estadísticamente significativa en extensión y mejorías con relevancia clínica en extensión, abducción y rotación externa, confirmando nuestra hipótesis de que el masaje funcional es una técnica efectiva en estos pacientes. En este estudio se ofreció la participación a 60 personas de las cuales 3 fueron excluidas por no presentar signos clínicos de síndrome subacromial. De las 57 personas restantes, 43 (75%) presentaban puntos gatillo miofasciales en el músculo redondo mayor, lo que concuerda con los resultados del estudio de Bron et al.6 en sujetos con dolor en el hombro de etiología no traumática en el que un 76% de su muestra presentaba puntos gatillo miofasciales en este músculo. En el abordaje de los pacientes con diagnóstico de síndrome subacromial, el tratamiento conservador es la
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M.E. Barra-López et al Tabla 1
Características iniciales de los participantes
Variables Edad en a˜ nos Sexo Hombre N (%) Mujer N (%) Hombro afectado Dominante N (%) No dominante N (%) Tiempo de dolor en meses Historia de traumatismo en el hombro Sí N (%) No N (%) Actividad laboral (fuera del hogar) Activo N (%) Paro N (%) Jubilado N (%) No N (%) Actividad deportiva Sí N (%) No N (%)
Grupo MF (N = 19)
Grupo MP (N = 19)
56,37 (10,61)
59,84 (12,08)
9 (47) 10 (53)
3 (16) 16 (84)
12 (63) 7 (37) 15,05 (15,11)
13 (68) 6 (32) 12,37 (11,71)
1 (5) 18 (95)
1 (5) 18 (95)
8 1 5 5
(42) (6) (26) (26)
6 2 5 6
(32) (10) (26) (32)
11 (58) 8 (42)
10 (53) 9 (47)
2,76 (2,79)
2,58 (2,42)
Tipo de dolor Continuo N (%) Durante movimientos específicos N (%)
5 (26) 14 (74)
8 (42) 11 (58)
Dolor predominantemente Diurno N (%) Nocturno N (%)
10 (53) 9 (47)
10 (53) 9 (47)
Tratamiento farmacológico Sí N (%) No N (%)
10 (53) 9 (47)
8 (42) 11 (58)
Tareas domésticas (en horas)
Intensidad del dolora Constant-Murley Flexiónb Abducciónb Extensiónb Rotación externab Rotación internac
6,24 43,20 120,42 112,21 42,84 32,11 26,18
(2,20) (12,79) (28,78) (26,96) (17,22) (18,80) (14,42)
5,45 45,59 125,68 121,53 44,00 40,21 26,03
(1,89) (9,36) (17,55) (19,03) (13,81) (16,18) (12,65)
Los resultados se presentan como media y desviación estándar salvo cuando se se˜ nala como %. Grupo MF : Grupo Masaje Funcional; Grupo MP : Grupo Movilización Pasiva. a EVA en centímetros de 0 a 10. b Movilidad en grados desde cero hasta el máximo rango de movimiento activo. c Distancia en centímetros desde la espinosa de C7 hasta el extremo del pulgar.
primera opción terapéutica, pero no hay acuerdo sobre las técnicas a aplicar a la musculatura periarticular. Algunos autores recomiendan ejercicios de potenciación de la musculatura aductora para buscar la decoaptación glenohumeral18 , o de potenciación del conjunto de músculos del manguito rotador19 . Sin embargo, otros autores recomiendan que se realicen estiramientos, o técnicas decontracturantes, de los rotadores internos (todos ellos aductores) y se potencien solo los rotadores externos por ser menos numerosos y más débiles20 .
Si la musculatura periarticular presenta puntos gatillo miofasciales, es fundamental realizar un abordaje específico para disminuir el dolor, ya que se ha demostrado que el dolor es un factor que por sí solo provoca descoordinación de la musculatura glenohumeral e incremento del impingement21,22 . Una técnica que nos ofrece buenos resultados en nuestra práctica clínica es el masaje funcional, una técnica manual que combina la movilización pasiva rítmica en el sentido del estiramiento muscular junto con una compresión de las zonas de tensión del vientre muscular, y
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Masaje funcional y síndrome subacromial Tabla 2
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Resultados intragrupos e intervalo de confianza de la diferencia de medias entre grupos
Variable
Grupo Masaje Funcional Media (DE)
Intensidad dolora Constant-Murley Flexiónb Abducciónb Extensiónb Rotación externab Rotación interna c
2,05 11,39 12,95 23,11 6,37 9,79 2,63
(2,38) (8,23) (17,12) (17,20) (10,77) (11,51) (5,01)
Grupo Movilización Pasiva
IC 95%
p*
0,9/3,2 7,4/15,4 4,7/21,2 14,8/31,4 1,2/11,6 4,2/15,3 0,2/5,0
< 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,03 < 0,01 < 0,04
Media (DE) 2,43 11,37 15,10 17,63 0,32 5,84 2,94
(1,77) (7,10) (19,76) (19,62) (6,80) (14,10) (5,87)
Diferencia entre grupos
IC 95%
p*
1,6/3,3 7,9/14,8 5,6/24,6 8,2/27,1 −2,9/3,6 −1,0/12,6 0,1/5,8
< 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 n.s. n.s. n.s.
IC 95% −1,7/1,0 −5,0/7,1 −14,3/10,0 −6,67/17,61 0,13/11,98 −4,52/12,41 −3,91/3,27
p* n.s. n.s. n.s. n.s. < 0,05 n.s. n.s.
Media (DE), diferencia entre valor inicial y final, y desviación estándar en cada variable. p*: valor de p ajustado según el método de Benjamini-Hochberg; n.s.: no significativo. a EVA en centímetros de 0 a 10. b Movilidad en grados desde cero hasta el máximo rango de movimiento activo. c Distancia en centímetros C7-pulgar.
que comparte algunas de las características de la técnica de liberación por presión del punto gatillo. En la primera edición de su Manual de los Puntos Gatillo, Travell y Simons recomendaban la compresión isquémica y proponían realizar una presión con el pulgar hasta que la piel se volviera blanquecina23 . Sin embargo, en la segunda edición de su manual recomiendan que la compresión isquémica se reemplace por la liberación por presión del punto gatillo5 . El motivo de este cambio está relacionado con la teoría integrada que sostiene que los puntos gatillo miofasciales se originan a partir de un exceso de liberación de acetilcolina en la placa motora que provoca una contracción mantenida de los sarcómeros, lo que conlleva un aumento de la demanda metabólica junto a una isquemia relativa por compromiso de la microcirculación dentro de la banda tensa, ocasionando una crisis de energía local24,25 . Finalmente, se produce una liberación de aminas sensibilizantes (serotonina, histamina, bradicinina, prostaglandinas y sustancia P) que estimulan los nociceptores musculares con aparición de dolor26 . De acuerdo con esta teoría, la presión firme provocada por el terapeuta podría producir más isquemia y no ser beneficiosa. Travell y Simons recomiendan que la técnica de liberación por presión del punto gatillo se realice en posición de alargamiento del músculo y que la presión no sea dolorosa sino que utilizan el concepto de liberación de barrera, es decir, la presión se aplica de forma suave y gradualmente creciente hasta que el terapeuta percibe un incremento definido de resistencia tisular (una barrera). La presión se mantiene hasta que el terapeuta percibe una disminución de la tensión bajo el dedo palpatorio y, entonces, aumenta la presión hasta una nueva barrera5 . En la técnica de masaje funcional la presión también se aplica hasta que se aprecia resistencia tisular y se busca el alargamiento del músculo mediante la movilización pasiva. Las diferencias con la técnica propuesta por Travell y Simons es que la presión se aplica de forma intermitente, lo que reduce aún más la posibilidad de producir isquemia, y se a˜ nade movilización pasiva, lo que podría contribuir a mejorar la circulación local, minimizando la crisis de energía en los puntos gatillo miofasciales. Otros estudios han evaluado la eficacia de la liberación por presión de los puntos gatillo del músculo trapecio
mostrando un incremento del umbral de dolor a la presión27 , un aumento de movilidad28 , y que los efectos se mantienen una semana después del tratamiento29 . En nuestro estudio también se observa una mejoría estadística y clínica en la movilidad glenohumeral en comparación con la técnica de movilización pasiva rítmica. Nuestro estudio presenta limitaciones como el no cegado del evaluador y el peque˜ no tama˜ no muestral que no ha permitido conseguir suficiente potencia estadística. Así mismo, al no poder garantizar la representatividad de nuestra muestra no podemos asegurar que los resultados obtenidos tengan una adecuada validez externa. No obstante, nuestros resultados concuerdan con otros estudios3,4 que muestran que a˜ nadiendo técnicas de terapia manual se obtienen mejores resultados en el tratamiento de pacientes con diagnóstico de síndrome subacromial. Aunque debido a las limitaciones de este estudio nuestras conclusiones deben tomarse con cautela, el masaje funcional aplicado al redondo mayor permite conseguir unos mejores resultados en la movilidad, junto a la leve pero mayor satisfacción subjetiva de los pacientes con diagnóstico de síndrome subacromial y presencia de puntos gatillo en el músculo redondo mayor.
Responsabilidades éticas Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes.
Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki.
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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía 1. Arnalich MB, Sánchez R. Hombro Doloroso. Guías Clínicas. 2003;3 [consultado 10 Nov 2006]. Disponible en: http://www. fisterra.com/guias2/hombro.asp 2. MacDermid JC, Ramos J, Drosdowech D, Faber K, Patterson S. The impact of rotator cuff pathology on isometric and isokinetic strength, function, and quality of life. J Shoulder Elbow Surg. 2004;13:593---8. 3. Senbursa G, Baltaci G, Atay A. Comparison of conservative treatment with and without manual physical therapy for patients with shoulder impingement syndrome: a prospective, randomized clinical trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2007;15:915---21. 4. Białoszewski D, Zaborowski G. Usefulness of manual therapy in the rehabilitation of patients with chronic rotator cuff injuries. Preliminary report. Ortop Traumatol Rehabil. 2011;13: 9---20. 5. Simons DG, Travell JG, Simons LS. Dolor y disfunción miofascial. El manual de los puntos gatillo. Mitad superior del cuerpo., 1, 2. a Ed Madrid: Ed. Panamericana; 2001. 6. Bron C, Dommerholt J, Stegenga B, Wensing M, Oostendorp RA. High prevalence of shoulder girdle muscles with myofascial trigger points in patients with shoulder pain. BMC Musculoskelet Disord. 2011;12:139. 7. Tricás JM. Cuadernillos Prácticos de Fisioterapia, Masaje Funcional. Zaragoza: Fundación Empresa Universidad de Zaragoza; 2001. 8. Wolf U. Angewandte Manuelle Therapie. En: Band 1: Halswirbelsäule - Kiefergelenk - Schulter - Ellenbogen - Hand. Munchen-Jena: Ed. Urban & Fischer; 2001. 9. Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes. Am J Sports Med. 1980;8:151---8. 10. Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop. 1983;173:70---7. 11. Greene WB, Heckman JD. The clinical measurement of joint motion. American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1994. 12. Huskisson EC. Measurement of pain. Lancet. 1974;2:1127---31. 13. Patel VR, Singh D, Calvert PT, Bayley JIL. Arthroscopic subacromial decompression: results and factors affecting outcome. J Shoulder Elbow Surg. 1999;8:231---7. 14. Barra-López ME. El test de Constant-Murley. Una revisión de sus características. Rehabilitación (Madr). 2007;41:228---35.
15. Stratford PW, Binkley FM, Riddle DL. Health status measures: strategies and analytic methods for assessing change scores. Phys Ther. 1996;76:1109---23. 16. Benjamini Y, Hochberg Y. Controlling the false discovery rate: a practical and powerful approach to multiple testing. J R Statist Soc B. 1995;57:289---300. 17. Cohen J. The concepts of power analysis. En: Cohen J, editor. Statistical power analysis for the behavioral sciences. Hillsdale, New Jersey: Academic Press, Inc; 1988. 18. Halder AM, Zhao KD, Odriscoll SW, Morrey BF, An KN. Dynamic contributions to superior shoulder stability. J Orthop Res. 2001;19:206---12. 19. Sharkey NA, Marder RA. The rotator cuff opposes superior translation of the humeral head. Am J Sports Med. 1995;23:270---5. 20. Marc T, Gaudin T, Teissier J. Bases biomécaniques de la rééducation des tendinopathies de la coiffe des rotateurs. KS. 2008;489:5---9. 21. Labriola JE, Lee TQ, Debski RE, McMahon PJ. Stability and instability of the glenohumeral joint: The role of shoulder muscles. J Shoulder Elbow Surg. 2005;4:32S---8S. 22. Myers JB, Hwang JH, Pasquale MR, Blackburn JT, Lephart SM. Rotator cuff coactivation ratios in participants with subacromial impingement syndrome. J Sci Med Sport. 2009;12:603---8. 23. Travell JG, Simons DG. Myofascial pain and dysfunction. The trigger point manual: the upper extremities. Baltimore: Williams & Wilkins; 1983. 24. Chen JT, Chen SM, Kuan TS, Chung KC, Hong CZ:. Phentolamine effect on the spontaneous electrical activity of active loci in a myofascial trigger spot of rabbit skeletal muscle. Arch Phys Med Rehabil. 1998;79:790---4. 25. Simons DG:. Do endplate noise and spikes arise from normal motor endplates? Am J Phys Med Rehabil. 2001;80:134---40. 26. Mense S. Peripheral mechanism of muscle nociception and local muscle pain. J Musculoskel Pain. 1993;1:133---70. 27. Fryer G, Hodson L. The effect of manual pressure release on myofascial trigger points in the upper trapezius muscle. J Bodyw Mov Ther. 2005;9:248---55. 28. Aguilera FJ, Martín DP, Masanet RA, Botella AC, Soler LB, Morell FB. Immediate effect of ultrasound and ischemic compression techniques for the treatment of trapezius latent myofascial trigger points in healthy subjects: a randomized controlled study. J Manipulative Physiol Ther. 2009;32:515---20. 29. Oliveira-Campelo NM, de Melo CA, Alburquerque-Sendín F, Machado JP. Short- and medium-term effects of manual therapy on cervical active range of motion and pressure pain sensitivity in latent myofascial pain of the upper trapezius muscle: a randomized controlled trial. J Manipulative Physiol Ther. 2013;36:300---9.
Cómo citar este artículo: Barra-López ME, et al. Efectividad del masaje funcional en el síndrome de impingement subacromial. Fisioterapia. 2014. http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2014.05.002