Efecto de un programa de intervención basado en reaprendizaje motor sobre el control postural en adultos con hemiparesia

Fisioterapia. 2020;42(1):5---16

www.elsevier.es/ft

ORIGINAL

Efecto de un programa de intervención basado en reaprendizaje motor sobre el control postural en adultos con hemiparesia M.Y. Pinzón Bernal∗ , C.P. Henao Lema, J.E. Pérez-Parra y Grupo estudiantes Maestría en Neurorrehabilitación UAM, Cohorte VIII, no, .Y. Apolinar-Joven, L.J. Arias-Becerra, A.P. Amezquita-Londo˜ C.L. Betancourt-Sánchez, L.F. Cardozo-Santofimio, N. García-Mora, C.J. López-García, no-Neira, M.B. Osorio-Pérez, B.S. Ramírez-Rivera, C. Restrepo-Yepes, C.M. Mari˜ C.M. Rubio-Barreto, A.C. Sarango-Povea, A.L. Soria-Vizcaíno Departamento Movimiento Humano, Universidad Autónoma de Manizales, Manizales, Caldas, Colombia Recibido el 14 de mayo de 2019; aceptado el 2 de septiembre de 2019 Disponible en Internet el 5 de octubre de 2019

PALABRAS CLAVE Hemiplejia; Adulto; Lesiones encefálicas; Rehabilitación neurológica; Fisioterapia; Balance postural

∗

Resumen Objetivo: Establecer el efecto de un programa de intervención basado en el reaprendizaje motor sobre el control postural en adultos con hemiparesia. Material y método: Se realizó un ensayo clínico no aleatorizado, prospectivo, con grupo control y enmascaramiento simple. Se realizó un muestreo intencional de adultos de ambos sexos con hemiparesia de entre 18 y 60 a˜ nos. Se analizaron 34 personas en el grupo control (intervención convencional) y 35 en el experimental (reaprendizaje motor orientado a la tarea). Ambos grupos recibieron programas de fisioterapia 3 veces a la semana durante 6 semanas. Se aplicaron las siguientes pruebas: escala de Tinetti, test de organización sensorial, Timed Get Up and Go, test del alcance funcional y evaluación de la calidad de patrones de movimiento básicos y selectivos. Se realizaron análisis de diferencias intramuestrales e intermuestrales. Resultados: Se encontró una diferencia promedio de 3 cm en la prueba del alcance funcional (p = 0,035) y de 2,43 puntos en la calidad de patrones de movimiento de miembros inferiores (p = 0,011) a favor del grupo experimental. En las demás pruebas no hubo diferencias significativas (p > 0,05).

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (M.Y. Pinzón Bernal).

https://doi.org/10.1016/j.ft.2019.09.001 0211-5638/© 2019 Asociaci´ on Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

6

M.Y. Pinzón Bernal et al. Conclusiones: El programa evaluado es más efectivo para mejorar el control postural antigravitatorio y la calidad de patrones selectivos de miembros inferiores, comparado con un programa fisioterapéutico convencional. Sin embargo, en el análisis intramuestral se evidenció que aquel produce cambios significativos en la estabilidad durante la marcha, el control postural antigravitatorio, el equilibrio, la organización sensorial y en la calidad de los patrones de movimiento de mano, miembro inferior, movilidad en sedente-arrodillado, bípedo, marcha, desplazamientos en bípedo y global. © 2019 Asociaci´ on Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Hemiplegia; Adult; Brain injuries; Neurological rehabilitation; Physical therapy specialty; Postural balance

Effect of an intervention program based on motor relearning on postural control in adults with hemiparesis Abstract Objective: To establish the impact of an intervention programme based on motor relearning on postural control in adults with hemiparesis. Material and method: A prospective non-randomised single-masked clinical trial with control group was conducted. The sample was collected intentionally, and consisted of adults of both sexes with hemiparesis between 18 to 60 years old. Thirty-four individuals from the control group (conventional intervention) and 35 individuals from the experimental group (task-oriented motor re-learning) were analysed. Both groups were involved in physiotherapy programmes 3 times a week for 6 weeks. Tinetti Balance Scale, Sensory Organization Test, Timed Get Up and Go test, Functional Movement Assessment and quality of basic and selective movement patterns assessment were applied. Analysis of intra-sample and inter-sample differences was performed. Results: An average difference of 3 cm was found in Functional Movement Assessment (P = .035) and 2.43 points in the quality of lower limb movement patterns (P = .011), in favour of the experimental group. The other tests did not show significant differences (P > .05). Conclusions: This programme is more effective at improving postural anti-gravitational control and the quality of selective lower limb patterns compared to a conventional physiotherapeutic programme. However, in the intra-sample analysis, it was evidenced that it produces significant changes in stability during gait, anti-gravitational postural control, balance, sensory organisation and in the quality of hand movement patterns, lower limb, seated mobility-kneeling, biped, walking, biped and global movements. © 2019 Asociaci´ on Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.

Puntos clave • La neurofisioterapia actual busca la recuperación a través de actividades motoras. • La optimización del rendimiento motor se basa en el entrenamiento en tareas funcionales. • La biomecánica y el entrenamiento muscular son clave en enfoques de reaprendizaje motor. • Un programa de reaprendizaje motor produce cambios favorables en el control postural.

Introducción La hemiparesia como consecuencia de la lesión de la motoneurona superior se caracteriza por alteraciones en los

nada de sistemas de acción, yendo frecuentemente acompa˜ espasticidad, dificultad para el movimiento voluntario, déficit de la inhibición de antagonistas y alteraciones en el control motor y postural y en el patrón de la marcha1 . Las alteraciones en el control postural asociadas a la hemiparesia interfieren en la realización tanto de patrones de movimiento básicos como selectivos, dificultando la ejecución de diferentes actividades de la vida diaria. Así mismo, han sido asociadas de forma importante con el riesgo a caer y la ocurrencia de fractura de cadera, especialmente en adultos mayores2 . Pese a que no existe una única definición de control postural, se reconoce que es una actividad funcional que implica organización funcional, distribución de funciones posturales y activación de las redes neuronales que lo controlan, expresado por la habilidad de mantener una adecuada posición de cada una de las partes del cuerpo en el espacio mediante contracciones tónicas que actúan en contra de la gravedad, estabilizando los segmentos corporales3,4 . La interacción entre el componente

Reaprendizaje motor y control postural en hemiparesia biomecánico y el neural se considera crucial para el mantenimiento de la estabilidad, requiriendo gran actividad de receptores sensoriales, manejo de la gravedad y de la influencia vestibular, además de la adecuada base de soporte y relación del cuerpo con los objetos y el espacio5 . En conjunto, y siguiendo los postulados de Massion respecto a las funciones del sistema de control postural, todos estos elementos tienen como finalidad, además de construir la postura contra la gravedad, asegurar que se mantenga el equilibrio, fijar la orientación y controlar la posición de los segmentos corporales como marco de referencia para la percepción y la acción con respecto al mundo exterior6 . En este mismo sentido, se ha planteado la alta correlación entre los aspectos sensoriales ya planteados y el componente cognitivo: la organización sensorial permite garantizar la orientación espacial y mantener el equilibrio estático y dinámico, mientras que los procesos cognitivos, como la atención, parecen tener grandes implicaciones sobre los resultados en el desarrollo de una tarea7 . La contribución actual de la neurorrehabilitación en las personas con hemiparesia se fundamenta en la optimización del rendimiento motor, por tanto, enfoques como el de reaprendizaje motor forman parte en la actualidad de propuestas innovadoras que buscan promover la activación de procesos de reorganización cerebral dirigidos a la reeducación y la recuperación de funciones a través del entrenamiento dirigido hacia una tarea motora específica, las cuales logran resultados importantes en términos de independencia y autonomía. El modelo de reaprendizaje motor tiene fundamento en la ciencia del movimiento, la neurofisiología y la teoría del aprendizaje, y se centra en ense˜ nar a las personas estrategias para poder conseguir una meta en un movimiento útil funcionalmente, por tanto, una de las bases fundamentales es entrenar poniendo en escena los aspectos cognitivos de la práctica y la repetición constante de una tarea8 . Diversos estudios se˜ nalan la efectividad del entrenamiento basado en la propuesta de reaprendizaje motor9 ; la mayoría de ellos se centran en evaluar aspectos puntuales del control motor en personas mayores de 60 a˜ nos tras enfermedad cardiovascular; sin embargo, hasta la fecha y de acuerdo con la literatura rastreada, no se encontraron estudios que muestren el uso del modelo para el tratamiento de adultos con hemiparesia de cualquier origen y que incluyan aspectos integrativos del control postural. En particular, el presente estudio se enfocó en determinar el efecto de la intervención fisioterapéutica basada en el reaprendizaje motor sobre el control postural comparada con el tratamiento convencional, en personas con hemiparesia. Se considera que los resultados de este estudio, además de constituirse en referente para continuar realizando diferentes procesos investigativos en esta área, se convierten en elementos clave para direccionar la planeación, la implementación y la evaluación de estrategias de intervención fisioterapéutica en neurorrehabilitación, que de forma directa pueden incidir en el proceso de rehabilitación integral de esta población.

7

Material y método Dise˜ no del estudio Se realizó un ensayo clínico no aleatorizado, prospectivo, con grupo control y enmascaramiento simple. El estudio fue aprobado por el Comité de Bioética de la Universidad Autónoma de Manizales, Colombia (Acta 66 de 2017), cumple con los principios enunciados en la Declaración de Helsinki de la Asociación Médica Mundial y sigue los lineamientos de la Resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud Colombiano, que establece las normas científicas, técnicas y administrativas para la investigación en salud. El estudio fue realizado entre julio de 2017 y mayo de 2018.

Tama˜ no de la muestra Se realizó un muestreo intencional de adultos de ambos sexos con hemiparesia, de entre 18 y 60 a˜ nos y procedentes de 9 ciudades colombianas, que cumplieron con los criterios de inclusión: tener compromiso motor en cualquier hemicuerpo, de cualquier origen y estadio, contar con una condición clínica estable confirmada por el médico tratante, ser ambulatorio con más de 3 meses de evolución, estar afiliado al sistema de seguridad social en salud colombiano, aceptar su participación en el estudio y firmar el consentimiento informado. Se excluyeron aquellas personas con dificultad para comprender órdenes sencillas, que tuvieran comorbilidad neurológica u otra condición de salud asociada que les impidiera realizar las pruebas funcionales, y aquellas con marcadas contracturas. El tama˜ no de la muestra, para comparación de medias, se calculó con un nivel de confianza de 0,95 y un poder estadístico de 0,80. El tama˜ no del efecto se determinó mediante la revisión de investigaciones previas realizadas en el grupo de referencia para las distintas variables: Timed Get Up and Go (TUG)10 , alcance funcional11 , escala de Tinetti12 , test de organización sensorial13 , patrones de movimiento selectivos14 y patrones básicos de movilidad15 . Como resultado se calculó una muestra mínima en cada grupo de 36 personas.

Participantes Como se observa en el diagrama de flujo de la muestra (fig. 1), después de agotadas las fases de selección, asignación y seguimiento, se analizaron 69 personas adultas con hemiparesia, 34 en el grupo control y 35 en el experimental, excepto para las pruebas de alcance funcional y TUG, que contaron con 65 y 68 casos válidos, respectivamente. De esta manera, de 73 personas asignadas se analizaron el 95%. El promedio de edad de los participantes fue de 41 a˜ nos, con una media de 5 a˜ nos de evolución de su condición neurológica. La muestra contó con una mayor procedencia de usuarios de la ciudad de Manizales, de sexo masculino, solteros, desempleados por la condición de salud, de estratos socioeconómicos bajo y medio, y con afiliación

8

M.Y. Pinzón Bernal et al. Reclutamiento

Contactados para paticipar (n=98) Excluidos (n=25) a. No cumplen los criterios de selección (n=19) b. Renuncian a participar (n=6)

Análisis

Seguimiento

Asignación

Asignados (no aleatorizados) (n=73)

Asignados al grupo control (n=36) a. Recibieron la intervención asignada (n=36) b. No recibieron la intervención asignada (n=0)

Asignados al grupo experimental (n=37) a. Recibieron la intervención asignada (n=37) b. No recibieron la intervención asignada (n=0)

a. Pérdidas de seguimiento: no se pudo realizar el postest por cambio de residencia (n=1) b. Interrumpen la intervención por decisión expresada por el participante (n=1)

a. Pérdidas de seguimiento: no se pudo realizar el postest por cambio de residencia (n=1) b. Interrumpen la intervención por decisión expresada por el participante (n=1)

Analizados (n=34) Excluidos del análisis (n=0)

Figura 1

Analizados (n=35) Excluidos del análisis (n=0)

Diagrama de flujo de muestreo y participantes.

principalmente al régimen contributivo de seguridad social en salud. La muestra contó con el mismo número de usuarios con hemiparesia izquierda y derecha, con un grado de discapacidad moderado y causado, en su mayoría, por un antecedente de enfermedad cerebrovascular. Los participantes recibieron entre 15 y 18 sesiones de fisioterapia. Los datos específicos para los grupos control y experimental pueden consultarse en las tablas 1 y 2. Como se observa en estas tablas, ninguna de las variables sociodemográficas, clínicas y de trabajo mostraron diferencias significativas entre los grupos control y experimental en el pretest (p > 0,05), lo que garantiza la homogeneidad de las muestras antes de la intervención.

Intervenciones Tanto el grupo control como el experimental recibieron programas de fisioterapia 3 veces a la semana durante 6 semanas, para un total proyectado de 18 sesiones por cada paciente. Las personas asignadas al grupo control recibieron tratamiento de fisioterapia tradicional ambulatoria adaptada a las condiciones específicas de su alteración clínica y su condición motriz por parte de un fisioterapeuta que no formaba parte del grupo de investigación. Las sesiones de terapia tradicional están basadas en propuestas para modular el tono muscular, mejorar la condición física, la competencia para caminar y procesos de hands on para mejorar la alineación. En el grupo de terapias denominadas convencionales se incluyen todas las que se asocian con un principio sensoriomotriz y de facilitación, como el concepto Bobath, el método de Kabat, ejercicio terapéutico, Brunnstrom y Rood. Los participantes asignados al grupo experimental recibieron un programa de intervención basado en la tarea y

el reaprendizaje motor, que siguen los principios de Carr y Shepherd9,16 . El programa consideraba aspectos de fortalecimiento muscular, aumento de la destreza en sedente y bípedo, traslados, preparación para transferencias a bípedo desde supino y sedente y entrenamiento en bípedo, entre otros. Para cada paciente se dise˜ nó un programa de fisioterapia dependiendo de sus condiciones individuales, por lo que no se aplicó un protocolo estandarizado. Cada 2 semanas se incrementó el grado de dificultad y el número de repeticiones de acuerdo con las características del individuo. No se trabajaron series ni repeticiones, cada ejercicio se realizó hasta alcanzar respuesta o, en su defecto, un mínimo 5 min cada uno. El entrenamiento incluyó sesiones progresivas durante el programa, iniciando con sesiones de 30 min hasta avanzar a sesiones de 60 min para las 2 últimas semanas.

Medidas de resultado Se realizaron 6 medidas para la evaluación de las distintas dimensiones del control postural (tabla 3): a) Escala de Tinetti: evalúa el equilibrio mediante 10 pruebas que arrojan un puntaje global de 0 a 16 puntos. b) Test de organización sensorial o Romberg modificado: evalúa la organización sensorial mediante 4 pruebas, en cada una de las cuales se registra un tiempo de 0 a 30 s. c) TUG: utilizado para valorar la estabilidad durante la marcha; se registra el tiempo en segundos desde la posición inicial hasta la final. d) Test del alcance funcional: utilizado para valorar el control postural antigravitatorio; se registra la distancia alcanzada en centímetros.

Reaprendizaje motor y control postural en hemiparesia Tabla 1

9

Descriptivos y pruebas de diferencias intermuestrales para las proporciones en el pretest (variables cualitativas)

Variable

Control (n = 34)

Experimental (n = 35)

Chi2

Sig.

n

%

n

%

Procedencia Barranquilla Bogotá Cali Manizales Medellín Pereira Popayán Tunja Ipiales

2 3 2 8 6 6 3 2 2

5,9 8,8 5,9 23,5 17,6 17,6 8,8 5,9 5,9

2 4 2 7 5 8 4 1 2

5,7 11,4 5,7 20,0 14,3 22,9 11,4 2,9 5,7

1,048

0,998

Sexo Femenino Masculino

14 20

41,2 58,8

12 23

34,3 65,7

0,349

0,555

Estado civil Soltero Casado Divorciado Unión libre

15 11 3 5

44,1 32,4 8,8 14,7

19 9 6 1

54,3 25,7 17,1 2,9

4,324

0,229

Situación laboral Empleado Independiente Estudiante Jubilado Pensionado por invalidez Desempleado por la condición de salud Desempleado por otras causas Ama de casa

3 4 4 0 6 13 1 3

8,8 11,8 11,8 0,0 17,6 38,2 2,9 8,8

4 6 1 2 10 10 2 0

11,4 17,1 2,9 5,7 28,6 28,6 5,7 0,0

3,320

0,345

Estrato socioeconómico Bajo (I y II) Medio (III y IV) Alto (V)

18 14 2

52,9 41,2 5,9

13 16 6

37,1 45,7 17,1

7,519

0,111

Afiliación a seguridad social en salud No afiliado Subsidiado Contributivo Régimen especial

1 9 22 2

2,9 26,5 64,7 5,9

0 9 26 0

0,0 25,7 74,3 0,0

3,320

0,345

Diagnóstico médico Enfermedad cerebrovascular Traumatismo craneoencefálico Tumor cerebral Infección cerebral Otro

20 7 5 1 1

58,8 20,6 14,7 2,9 2,9

22 7 6 0 0

60,9 20,3 15,9 1,4 1,4

2,172

0,704

Hemicuerpo comprometido Derecho Izquierdo

15 19

44,1 55,9

19 16

54,3 45,7

0,713

0,398

Grado de discapacidad (WHO-DAS 2,0) Leve Moderada Severa

10 14 10

29,4 41,2 29,4

10 15 10

28,6 42,9 28,6

0,020

0,990

Sig.: significación asintótica bilateral.

10

Tabla 2

Descriptivos y pruebas de diferencias inter-muestrales para las medias en el pretest (variables cuantitativas)

Variable

Grupo control

Grupo experimental

Estadístico de prueba

Sig.

Mínimo Máximo Media Desviación estándar

n

Mínimo Máximo Media Desviación estándar

Edad (a˜ nos) A˜ nos de escolaridad Edad de ocurrencia de la condición (a˜ nos) Tiempo de evolución de la condición (meses) Sesiones de tratamiento (n) Timed Get Up and Go (s) Alcance funcional (cm) Balance: Tinetti global (0-16)

34 34 34 34 34 34 32 34

18 4 3 4 15 8 1 2

58 19 53 384 18 56 60 16

40,82 11,56 36,00 58,06 17,79 24,04 23,28 10,56

12,15 3,70 14,95 82,65 0,69 11,14 12,67 3,61

35 35 35 35 35 34 33 35

19 2 13 3 18 11 3 0

61 19 60 276 18 201 60 16

41,91 12,53 36,17 66,97 18,00 33,37 22,10 10,74

13,59 4,50 15,04 69,01 0,00 36,57 11,90 4,10

T T T Z Z Z T T

0,351 0,976 0,047 1,243 1,783 0,160 −0,387 0,198

0,727 0,333 0,962 0,214 0,075 0,873 0,700 0,844

TOS (s) Equilibrio Equilibrio Equilibrio Equilibrio

34 34 34 34

6 4 0 0

30 30 30 30

26,90 22,08 20,76 11,11

7,22 10,10 12,73 11,60

35 35 35 35

0 0 0 0

30 30 30 30

26,43 23,17 20,43 11,94

8,30 10,39 12,59 11,92

Z Z Z Z

−0,299 0,716 −0,047 0,242

0,765 0,474 0,963 0,809

PMS Hombro, codo, antebrazo (0-35) Mano (0-30) Miembro inferior (0-35) Calidad global de PMS (0-100)

34 34 34 34

0 0 5 9

31 24 30 83

14,71 8,44 17,82 40,97

9,06 8,43 7,03 22,36

35 35 35 35

4 0 3 12

32 24 33 83

17,37 11,17 17,60 46,14

7,99 8,30 7,04 21,05

T T T T

1,297 1,356 −0,132 0,990

0,199 0,180 0,895 0,326

PBM En decúbito supino (0-20) En sedente y arrodillado (0-15) En bípedo (0-30) Marcha y desplazamientos en bípedo (0-35) Calidad global de PBM (0-100) Discapacidad global (0-100)

34 34 34 34 34 34

4 4 12 7 30 8

20 14 24 33 82 80

13,38 9,85 18,88 20,32 62,44 35,70

3,40 2,70 3,04 6,31 13,76 17,96

35 35 35 35 35 35

6 4 8 0 25 7

18 14 27 35 92 79

13,34 9,86 18,31 18,91 60,43 36,44

2,70 2,49 4,09 6,78 14,24 19,32

T Z T T T T

−0,053 0,085 −0,653 −0,893 −0,597 1,165

0,957 0,932 0,516 0,375 0,553 0,870

sobre sobre sobre sobre

superficie plana y ojos abiertos superficie plana y ojos cerrados goma de espuma y ojos abiertos goma de espuma y ojos cerrados

PBM: calidad de patrones básicos de movilidad; PMS: calidad de patrones de movimiento selectivos; Sig.: significación asintótica bilateral; T: prueba t de Student para muestras independientes (se asumen varianzas iguales); TOS: Test de Organización Sensorial; Z: prueba Z de Mann-Whitney. La diferencia para el estadístico de prueba se calculó restando la media del grupo experimental a la media del grupo control.

M.Y. Pinzón Bernal et al.

n

Diferencias de muestras relacionadas (diferencias intramuestrales) Variable

Grupo control Medias

Grupo experimental

Estadístico de prueba

Pretest

Postest

Diferencia

Timed Get Up and Go (s) Alcance funcional (cm)

24,04 23,28

24,84 23,89

0,79 0,61

Z T

2,266 0,658

Balance: Tinetti En posición sentado (0-1) Intentos de levantarse de una silla (0-2) Al levantarse de una silla (0-2) Inmediato al levantarse de la silla (0-2) En posición de pie después de 5 segundos (0-2) Con ojos cerrados, pies juntos (0-1) Empujón sobre el esternón (0-2) Al girar 360◦ (pasos) (0-1) Al girar 360◦ (estabilidad) (0-1) Al sentarse en una silla (0-2) Escala de Tinetti global (0-16)

0,85 1,71 1,59 1,59 1,41 0,32 1,12 0,32 0,38 1,26 10,56

0,91 1,71 1,65 1,68 1,56 0,59 1,18 0,29 0,53 1,32 11,41

0,06 0,00 0,06 0,09 0,15 0,27 0,06 −0,03 0,15 0,06 0,85

Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z T

TOS (s) Equilibrio Equilibrio Equilibrio Equilibrio

26,90 22,08 20,76 11,11

27,50 24,66 23,24 14,10

0,60 2,58 2,48 2,99

PMS Hombro, codo, antebrazo (0-35) Mano (0-30) Miembro inferior (0-35) Calidad global de PMS (0-100)

14,71 8,44 17,82 40,97

15,65 9,53 18,82 44,00

PBM En decúbito supino (0-20) En sedente y arrodillado (0-15) En bípedo (0-30) Marcha y desplazamientos en bípedo (0-35) Calidad global de PBM (0-100)

13,38 9,85 18,88 20,32 62,44

14,06 10,32 20,29 22,18 66,85

sobre sobre sobre sobre

superficie plana y ojos abiertos superficie plana y ojos cerrados goma de espuma y ojos abiertos goma de espuma y ojos cerrados

Sig.

Medias

Estadístico de prueba

Sig.

Pretest

Postest

Diferencia

0,023 0,516

33,37 22,10

26,57 25,67

−6,80 3,57

Z T

−3,275 3,567

0,001 0,001

0,816 0,000 0,707 0,69 1,115 2,496 0,404 −0,378 1,667 0,707 2,093

0,414 1,000 0,480 0,490 0,265 0,013 0,686 0,705 0,096 0,480 0,044

0,94 1,66 1,40 1,63 1,37 0,34 1,17 0,40 0,54 1,29 10,74

0,94 1,91 1,77 1,80 1,60 0,46 1,54 0,49 0,63 1,51 12,66

0,00 0,25 0,37 0,17 0,23 0,12 0,37 0,09 0,09 0,22 1,91

Z Z Z Z Z Z Z Z Z Z T

0,000 2,310 3,357 1,613 1,602 1,414 3,606 1,134 1,134 1,789 4,238

1,000 0,021 0,001 0,107 0,109 0,157 0,000 0,257 0,257 0,074 0,000

Z Z Z Z

1,051 1,686 1,643 2,208

0,293 0,092 0,100 0,027

26,43 23,17 20,43 11,94

27,57 24,49 22,50 16,29

1,14 1,32 2,07 4,35

Z Z Z Z

1,183 1,005 1,527 3,110

0,237 0,315 0,127 0,002

0,94 1,09 1,00 3,03

T T T T

1,639 2,340 1,583 2,528

0,111 0,026 0,123 0,016

17,37 11,17 17,60 46,14

18,80 12,69 21,03 52,51

1,43 1,52 3,43 6,37

T T T T

1,917 2,041 5,059 3,506

0,064 0,049 0,000 0,001

0,68 0,47 1,41 1,86 4,41

T Z T T T

1,573 1,696 3,646 2,985 3,758

0,125 0,090 0,001 0,005 0,001

13,34 9,86 18,31 18,91 60,43

14,17 11,03 20,66 22,17 68,03

0,83 1,17 2,35 3,26 7,60

T Z T T T

1,328 3,272 4,202 4,539 4,425

0,193 0,001 0,000 0,000 0,000

Reaprendizaje motor y control postural en hemiparesia

Tabla 3

PBM: calidad de patrones básicos de movilidad; PMS: calidad de patrones de movimiento selectivos; Sig.: significación asintótica bilateral; T: prueba t de Student para muestras relacionadas; TOS: Test de Organización Sensorial; Z: prueba de rangos con signo de Wilcoxon. Las diferencias se calcularon restando la media del postest a la media del pretest.

11

12 e) Instrumento de evaluación de patrones de movimiento selectivos (PMS) UAM-2000: valora la movilidad selectiva de los miembros superiores e inferiores mediante 20 pruebas que arrojan un calificación global de 0 a 100 puntos. f) Instrumento de evaluación de patrones básicos de movilidad (PBM) UAM-2002: valora la ejecución de patrones totales corporales mediante 20 pruebas que arrojan un calificación global de 0 a 100 puntos.

Control de sesgos El sesgo de información se controló mediante la aplicación de pruebas y test nacionales e internacionales validados en espa˜ nol. El sesgo de medición se controló mediante el entrenamiento y la calibración de evaluadores independientes al estudio, los cuales fueron enmascarados durante el curso de la investigación. Para evitar el sesgo de selección se hizo una cuidadosa selección de participantes de acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión.

Análisis estadístico El procesamiento de la información se realizó mediante el programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences versión 22.0 para Windows. Se describen los participantes mediante análisis univariado de características sociodemográficas, clínicas y de control postural. Se realizan pruebas de normalidad para las variables dependientes: medidas pretest, postest y medidas de cambio (pretest vs. postest) con el fin de definir los estadísticos de prueba. Finalmente se realizan pruebas de hipótesis para muestras relacionadas (análisis intramuestrales) mediante las pruebas t de Student o Z de Wilcoxon, y para muestras independientes (análisis intermuestrales) con las pruebas t de Student o U de Mann-Whitney, según cumplan o no el supuesto de normalidad. Todas las pruebas de hipótesis se realizan con test bilateral, aceptando diferencias significativas cuando el valor de p sea menor o igual a 0,05. De los 69 participantes que terminaron la intervención respectiva, se excluyeron del análisis estadístico por datos perdidos uno del grupo experimental para la prueba de TUG y 4 para la prueba del alcance funcional (2 controles y 2 experimentales).

Resultados Caracterización de las pruebas de control postural en el pretest (todos los participantes) El puntaje global de la escala Tinetti osciló entre 0 y 16 puntos para el pretest y 2 y 16 puntos para el postest, con una media de 11 y 12 puntos, respectivamente. La prueba TUG osciló entre 8 y 201 s para el pretest (media de 29 s) y entre 10 y 140 s para el postest (media de 26 s). La media del alcance funcional en el pretest para todos los participantes fue de 22,7 cm, en un rango de 1 a 60 cm. La media de las 4 pruebas de organización sensorial (test de organización sensorial) osciló entre 12 y 27 s para el pretest y 15 y 28 s para el postest. El peor desempe˜ no se observó en la prueba

M.Y. Pinzón Bernal et al. de «equilibrio sobre goma de espuma fomy y ojos cerrados». La media de las calificaciones globales de PMS en el pretest fue de 44 puntos, oscilando entre 9 y 83, y para los PBM fue de 61 puntos, oscilando entre 25 y 92.

Diferencias de muestras relacionadas (diferencias intramuestrales) Estabilidad durante la marcha En el grupo experimental se encontraron diferencias significativas entre el postest y el pretest en la TUG (p = 0,001), representada por una disminución promedio de 6,8 s, lo cual puso en evidencia la efectividad del programa de intervención basado en reaprendizaje motor sobre la estabilidad durante la marcha. En el grupo control, al cual se le aplicó un programa convencional, la prueba arrojó una aumento promedio de 0,79 s, es decir, un empeoramiento marginal en la ejecución de la prueba (p = 0,028) (tabla 3). Control postural antigravitatorio Como se aprecia en la tabla 3, el grupo experimental evidenció una mejoría estadísticamente significativa en el alcance funcional, con un promedio de 3,6 cm, después de recibir el programa de intervención (p = 0,001), en contraste con el grupo control, cuya mejoría de menos de 1 cm no fue estadísticamente significativa (p = 0,603). Estos hallazgos permiten concluir que el programa de intervención basado en reaprendizaje motor produce mejorías significativas en el control postural antigravitatorio en personas adultas con hemiparesia, no así el programa de intervención fisioterapéutica convencional, el cual no evidenció ninguna mejoría significativa en el postest respecto al pretest. Balance El grupo experimental evidenció una mejoría significativa de 1,91 puntos en promedio en la escala de Tinetti (p < 0,001), en contraste con el grupo control, que mejoró significativamente solo 0,85 puntos (p = 0,044) (tabla 3), lo cual permite concluir que tanto el programa de intervención convencional como el basado en reaprendizaje motor mejoran significativamente el equilibrio, aunque se observa una mayor mejoría con la aplicación de esta última intervención. Los análisis intramuestrales por ítem constatan diferencias significativas en el grupo experimental en las pruebas «intentos de levantarse de una silla» (p = 0,021), «levantarse de una silla» (p = 0,001) y «empujón sobre el esternón» (p < 0,001); entre tanto, el grupo control mostró diferencias significativas en la prueba «equilibrio con ojos cerrados y pies juntos» (p = 0,013). Organización sensorial Tanto el grupo control como el experimental evidenciaron diferencias significativas en el postest respecto al pretest en la prueba de «equilibrio sobre goma de espuma y ojos cerrados» (p < 0,05). No se encontraron diferencias significativas en las restantes 3 pruebas (tabla 3). Lo anterior permite concluir que existe mejoría en la organización sensorial basada en el equilibrio sobre superficie inestable y ojos cerrados, tanto en el grupo de personas con hemiparesia que recibió tratamiento convencional como en el que recibió un programa basado en reaprendizaje motor.

Reaprendizaje motor y control postural en hemiparesia Tabla 4

13

Diferencias intermuestrales para las medidas de cambio (postest-pretest)

Variable

Media

Estadístico de prueba

Sig.

Potencia

Control Experimental Diferencia 0,79 0,61 0,85

−6,80 3,57 1,91

−7,59 2,96 1,06

Z −1,321 T 2,159 Z 1,678

0,186 0,54 0,035 0,61 0,093 0,45

0,60 2,58 2,47 2,99

1,14 1,31 2,08 4,34

0,54 −1,27 −0,39 1,35

Z Z Z Z

0,299 −0,638 −0,007 1,147

0,765 0,523 0,995 0,251

0,06 0,10 0,04 0,08

PMS Hombro, codo, antebrazo (0-35) Mano (0-30) Miembro inferior (0-35) Calidad global de PMS (0-100)

0,94 1,09 1,00 3,03

1,43 1,51 3,43 6,37

0,49 0,42 2,43 3,34

Z Z T T

0,641 1,605 2,618 1,526

0,522 0,109 0,011 0,132

0,09 0,09 0,78 0,50

PBM En decúbito supino (0-20) En sedente y arrodillado (0-15) En bípedo (0-30) Marcha y desplazamientos en bípedo (0-35) Calidad global de PBM (0-100)

0,68 0,47 1,41 1,85 4,41

0,83 1,17 2,34 3,26 7,60

0,15 0,70 0,93 1,41 3,19

T Z Z Z T

0,200 1,405 1,516 1,124 1,524

0,842 0,160 0,130 0,261 0,132

0,04 0,39 0,40 0,36 0,48

Timed Get Up and Go (s) Alcance funcional (cm) Escala de Tinetti global (0-16) TOS (s) Equilibrio Equilibrio Equilibrio Equilibrio

sobre sobre sobre sobre

superficie plana y ojos superficie plana y ojos goma de espuma fomy goma de espuma fomy

abiertos cerrados y ojos abiertos y ojos cerrados

PBM: calidad de patrones básicos de movilidad; PMS: calidad de patrones de movimiento selectivos; Sig.: significación asintótica bilateral; T: prueba t de Student para muestras independientes (se asumen varianzas iguales); TOS: Test de Organización Sensorial; Z: prueba Z de Mann-Whitney. Las medias de los grupos se calcularon mediante la diferencia entre el postest y el pretest. La diferencia se calculó restando la media del grupo experimental a la media del grupo control.

Calidad de patrones de movimiento Como se aprecia en la tabla 3, en el grupo control se encontraron diferencias significativas entre el postest y el pretest en los componentes de mano, bípedo, marcha y desplazamiento, al igual que en la calidad global de PMS y PBM (p < 0,05). En el grupo experimental se encontraron diferencias significativas en la calidad global de PMS y PBM (p < 0,05) y en todos los componentes, excepto en «hombro, codo y antebrazo» y patrones en supino (p > 0,05). Lo anterior permite concluir que tanto el tratamiento convencional como el programa de intervención basado en reaprendizaje motor en personas con hemiparesia son efectivos en la mejoría global de la calidad de los patrones de movimiento. El programa de reaprendizaje motor evidenció una mejoría significativa, a diferencia del convencional, en los componentes de miembro inferior y sedente-arrodillado. Ambos mostraron una mejoría significativa en los patrones de mano, bípedo, marcha y desplazamiento.

Diferencias de muestras independientes para las medidas de cambio (postest vs. pretest) Como se observa en la tabla 4 y la figura 2, hubo una diferencia promedio de 7,6 s a favor del grupo experimental en la disminución del tiempo en la prueba TUG, que evaluaba la estabilidad durante la marcha; sin embargo, esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p = 0,186). En cuanto al control postural antigravitatorio, se encontró

una diferencia estadísticamente significativa de 3 cm en la mejoría del alcance funcional a favor del grupo experimental respecto al control (p = 0,035). No se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa en las medidas de cambio en la escala de Tinetti entre los grupos control y experimental (p = 0,093), ni en ninguna de las pruebas del test de organización sensorial (p > 0,05). Respecto a la calidad de los patrones de movimiento, no hubo diferencias significativas en las medidas de cambio para la calidad global de PMS y la calidad global de PBM (p > 0,05); en todos los casos las diferencias entre el postest y el pretest fueron mayores en el grupo experimental, sin embargo, estas solo fueron significativas para el sumatorio de los patrones de miembro inferior (p = 0,011).

Discusión El objetivo central del presente estudio fue establecer el efecto de un programa de intervención basado en reaprendizaje motor sobre el control postural en adultos con hemiparesia, como un método de intervención novedoso que permite mejorar el desempe˜ no motor a través de un enfoque biomecánico basado en el entrenamiento de actividades de la vida diaria y la ejecución de tareas motoras, comparado con un programa de intervención tradicional fundamentado en el control y el aprendizaje motor bajo un paradigma jerárquico y reflejo. La estructura de este trabajo permitió realizar un programa con una intensidad progresiva tanto en

14

M.Y. Pinzón Bernal et al. Calidad global de PBM (0-100)

4.41

Calidad global de PMS (0-100)

3.03

Calidad de PMS de miembro inferior (0-35) *

1.00

Calidad de PMS de mano (0-30)

3.43

0.94 1.43

Equilibrio. superficie plana y ojos cerrados (segundos)

1.31

2.58

Equilibrio: goma de espuma fomy y ojos cerrados (segundos)

2.99

Tinetti balance global (0-16)

0.85

Alcance Funcional (cm) *

-2.00

3.57

0.79

-6.80 -4.00

4.34

1.91

0.61

Timed Get Up And Go (segundos)

-6.00

6.37

1.09 1.51

Calidad de PMS de hombro, codo y antebrazo (0-35)

-8.00

7.60

0.00 Control

2.00

4.00

6.00

8.00

10.00

Experimental

Figura 2 Medidas de cambio para grupos control y experimental (postest-pretest). Para todas las variables la mejoría fue mayor en el grupo experimental, las diferencias fueron significativas para la calidad de patrones de movimiento de miembro inferior y para alcance funcional (*p < 0,05). PBM: patrones básicos de movilidad; PMS: patrones de movimiento selectivos.

carga como en tiempo, lo que posibilitó de manera paulatina la adherencia y la incorporación al tratamiento. Los hallazgos derivados del análisis de muestras independientes para las medidas de cambio permiten concluir que el programa de intervención basado en reaprendizaje motor es más efectivo que un programa fisioterapéutico convencional, para mejorar el control postural antigravitatorio y la calidad de los patrones selectivos de miembros inferiores en personas adultas con hemiparesia. En contraste, no se encontraron diferencias significativas en la mejoría del equilibrio, la estabilidad durante la marcha, la organización sensorial y la calidad global de los PMS y los PBM, entre personas adultas con hemiparesia que recibieron el programa de intervención convencional y aquellas que recibieron el programa basado en reaprendizaje motor. Sin embargo, el análisis de muestras relacionadas (postest vs. pretest) permite concluir que el programa de intervención basado en reaprendizaje motor produce cambios significativos en la estabilidad durante la marcha, el control postural antigravitatorio, el equilibrio, la organización sensorial sobre superficie inestable, la calidad de PMS de mano, miembro inferior y global, así como la calidad de PBM en sedente-arrodillado, bípedo, marcha, desplazamientos en bípedo y global. Los importantes cambios en el equilibrio luego de aplicar el programa de entrenamiento, basados en el modelo de reaprendizaje motor, se soportan en hallazgos de investigaciones como las realizadas por Chan et al.17 . Así mismo, la calidad de los patrones de movimiento que mostraron cambios importantes en el análisis

de muestras relacionadas se confirma con estudios realizados por Langhammer y Stanghelle18 , quienes mediante un ensayo clínico compararon la aplicación de un modelo de reaprendizaje motor con una terapia convencional basada en el concepto Bobath, especialmente para movimientos de miembros inferiores. La estabilidad durante la marcha mostró cambios tanto en el grupo control como en el experimental; sin embargo, el grupo experimental registró una disminución en el tiempo de ejecución de la prueba, con relación al control. Estudios similares indican que programas de intervención con estrategias orientadas a la tarea tienen mayor efectividad que intervenciones convencionales como el concepto Bobath19 . Otros estudios muestran resultados significativos con relación al balance y la disminución del riesgo de caídas, así como una reducción del tiempo de realización de las pruebas, lo que se correlaciona con una disminución del tiempo de evolución en la recuperación de la condición de salud y un aumento en la independencia funcional20---22 . Así mismo, Bayouk et al. muestran resultados concordantes, presentando cambios significativos con relación a la disminución del desplazamiento del centro de masa cuando se trabaja con condiciones neurosensorialmente alteradas23 , tal como fueron usadas en el programa de intervención del presente estudio, el cual implica la ejecución de actividades con tareas en superficies estables e inestables. Todo lo anterior fundamenta la necesidad de implementar procesos de intervención que promueven el equilibrio dinámico y el control antigravitatorio con el fin de facilitar la realización

Reaprendizaje motor y control postural en hemiparesia de actividades que permitan centrar la atención y promover la práctica y la repetición24 . Con relación al balance, se han publicado resultados favorables en el grupo que recibió un tratamiento basado en el modelo de reaprendizaje motor para actividades relacionadas con transición entre sedente a bípedo y balance estático en posición de pie comparado con la fisioterapia convencional18,24,25 . Esto implica, además de mejorar el equilibro estático y dinámico, la mejoría en el desempe˜ no de actividades de la vida diaria, la velocidad en el recorrido y la distancia26 . Así mismo, el control postural antigravitatorio mostró cambios importantes a favor del grupo experimental, lo cual puede impactar directamente el desempe˜ no de actividades de la vida diaria y, por tanto, la independencia funcional, al igual que la organización sensorial, especialmente en situaciones de equilibrio alteradas24,27---30 . De acuerdo con lo anterior, las personas con hemiparesia se ven beneficiadas con programas de neurorrehabilitación funcional basados en el modelo de reaprendizaje motor, pues este propone que el control motor requiere respuestas anticipatorias y práctica continua dentro de un contexto real o cotidiano, es por esto que tiene mayores beneficios sobre la recuperación del balance ya que integra los estímulos del medio externo para generar una respuesta motora interna dentro de la realización de tareas funcionales y en un contexto real. Los hallazgos de este estudio brindan una base sólida a los fisioterapeutas que desarrollan su práctica clínica de neurorrehabilitación para la toma decisiones en los procesos de intervención de población adulta con hemiparesia bajo el modelo de reaprendizaje motor, en el que a través del mejoramiento en el desempe˜ no motor de los individuos se pueden conseguir potenciales efectos benéficos en términos de independencia y autonomía en las actividades que las personas desarrollan en su vida diaria. Sin embargo, se requieren más estudios que ahonden sobre la aplicación de este enfoque para mejorar todos los componentes integrativos del control postural, ya que son muchos los cambios en las estrategias motoras, como la asimetría en el peso, la reducción de los ajustes posturales anticipatorios y la coactivación muscular deficiente, que se relacionan con comportamientos adaptativos inadecuados.

Limitaciones del estudio La principal limitación de este estudio radica en la no aleatorización de los participantes a los grupos control y experimental. Las personas asignadas al grupo control fueron intervenidas de forma tradicional por fisioterapeutas asignados por la institución prestadora de servicios de rehabilitación; entre tanto, los participantes del grupo experimental fueron tratados por fisioterapeutas, maestrantes en Neurorrehabilitación, los cuales fueron entrenados en el programa de intervención basado en reaprendizaje motor. Esta asignación podría configurar un sesgo en la intervención de los grupos. De igual manera, el programa denominado convencional resultó un programa ecléctico con componentes de distintos enfoques tradicionales, pero no se puede descartar por completo la posibilidad de que hubieran incorporado estrategias de intervención centradas en distintas actividades.

15

Conclusiones Los análisis intermuestrales ponen en evidencia que un programa de intervención basado en reaprendizaje motor es más efectivo que un programa fisioterapéutico convencional para mejorar el control postural antigravitatorio y la calidad de los patrones selectivos de miembros inferiores en personas adultas con hemiparesia. En cambio, no se encontraron diferencias significativas en la mejoría del equilibrio, la estabilidad durante la marcha, la organización sensorial y la calidad global de los PMS y los PBM. Sin embargo, el análisis intramuestral en el grupo experimental (postest vs. pretest) evidenció que el programa de intervención basado en reaprendizaje motor produce cambios significativos en la estabilidad durante la marcha, el control postural antigravitatorio, el equilibrio, la organización sensorial sobre superficie inestable, la calidad de PMS de mano, miembro inferior y global, así como la calidad de PBM en sedentearrodillado, bípedo, marcha, desplazamientos en bípedo y global.

Financiación Esta investigación fue financiada por la Universidad Autónoma de Manizales.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

Agradecimientos Los autores expresamos nuestros agradecimientos a los participantes en el estudio y a las instituciones de salud y rehabilitación que facilitaron su desarrollo. Así mismo estudiantes de la octava cohorte de la Maestría en Neurorrehabilitación de la Universidad Autónoma de Manizales quienes auspiciaron como coinvestigadores en el estudio: Jurado-Castro V.I., Moncada-Arcila S.A., Otálora-Pineda J.D., Pantoja-Rivas Y.M. y Vásquez-Cazar J.C.

Anexo A. Grupo estudiantes Maestría en Neurorrehabilitación UAM, Cohorte VIII Amezquita-Londo˜ no AP, Apolinar-Joven LY, Arias-Becerra LJ, Betancourt-Sánchez CL, Cardozo-Santofimio LF, García-Mora N, López-García CJ, Mari˜ no-Neira CM, Osorio-Pérez MB, Ramírez-Rivera BS, Restrepo-Yepes C, Rubio-Barreto CM, Sarango-Povea AC y Soria-Vizcaíno AL.

Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en https://doi.org/10. 1016/j.ft.2019.09.001.

16

Bibliografía 1. Kiyota Y, Hase K, Nagashima H, Obara T, Liu M. Adaptation process for standing postural control in individuals with hemiparesis. Disabil Rehabil. 2011;33:2567---73, http://dx.doi.org/10.3109/09638288.2011.579226. 2. Ikai T, Kamikubo T, Takehara I, Nishi M, Miyano M. Dynamic postural control in patients with hemiparesis. Am J Phys Med Rehabil. 2003;82:463---9, http://dx.doi.org/10. 1097/01.PHM.0000069192.32183.A7. 3. Ivanenko Y, Gurfinkel VS. Human postural control. Front Neurosci. 2018;12:1---9, http://dx.doi.org/10.3389/fnins.2018. 00171. 4. Horak FB. Postural orientation and equilibrium: What do we need to know about neural control of balance to prevent falls? Age Ageing. 2006;35:ii7---11, http://dx.doi.org/10.1093/ ageing/afl077. 5. Ting LH, Macpherson JM. A limited set of muscle synergies for force control during a postural task. J Neurophysiol. 2005;93:609---13, http://dx.doi.org/10.1152/jn.00681.2004. 6. Massion J. Postural control system. Curr Opin Neuro1994;4:877---87, http://dx.doi.org/10.1016/0959biol. 4388(94)90137-6. 7. Yanohara R, Teranishi T, Tomita Y, Tanino G, Ueno Y, Sonoda S. Recovery process of standing postural control in hemiplegia after stroke. J Phys Ther Sci. 2014;26:1761---5, http://dx.doi.org/10.1589/jpts.26.1761. 8. Sánchez-Cabeza A, Arana-Echevarría JL. Reaprendizaje motor orientado a la tarea. En: Cano de la Cuerda R, Collado Vázquez S, editores. Neurorrehabilitación: Métodos específicos de valoración y tratamiento. Madrid, Espa˜ na: Médica Panamericana; 2012. 9. Carr JH, Shepherd RB. The changing face of neurological rehabilitation. Rev Bras Fisioter. 2006;10:147---56, dx.doi.org/10.1590/S1413-35552006000200003. 10. Carvalho-Pinto B, Faria C. Health, function and disability in stroke patients in the community. Braz J Phys Ther. 2016;20:355---66, http://dx.doi.org/10.1590/bjpt-rbf. 2014.0171. 11. Kim JH, Lee BH. Action observation training for functional activities after stroke: A pilot randomized controlled trial. NeuroRehabilitation. 2013;33:565---74, http://dx.doi.org/10. 3233/NRE-130991. 12. Sawacha Z, Carraro E, Contessa P, Guiotto A, Masiero S, Cobelli C. Relationship between clinical and instrumental balance assessments in chronic post-stroke hemiparesis subjects. J Neuroeng Rehabil. 2013;10:95, http://dx.doi.org/10.1186/1743-0003-10-95. 13. Saeys W, Vereeck L, Truijen S, Lafosse C, Wuyts FP, van de Heyning P. Randomized controlled trial of truncal exercises early after stroke to improve balance and mobility. Neurorehabil Neural Repair. 2012;26:231---8, http://dx.doi.org/ 10.1177/1545968311416822. 14. Pérez-Parra JE, Henao-Lema CP, González-Marín AP, ChacónMena AM, Silva-Toro C. Validez interna y confiabilidad concurrente de los instrumentos de evaluación de patrones de movimiento selectivos (PMS-UAM 2000) y patrones básicos de movilidad (PBM-UAM 2002) para adultos con lesión de neurona motora superior, con las escalas de Barthel y Lawton. Rev ASCOFI. 2007;52:65---72. 15. Pérez Parra JE, González Marín AP. Dise˜ no de un instrumento para la evaluación de patrones básicos de movilidad para adultos con lesión de neurona motora superior --- UAM 2002. Rev Iberoam Fisioter Kinesol. 2005;8:48---58. 16. Carr J, Shepherd RB. A motor learning model for stroke rehabilitation. Physiotherapy. 1989;75:372---80, http://dx.doi. org/10.1016/S0031-9406(10)62588-6.

M.Y. Pinzón Bernal et al. 17. Chan DY, Chan CC, Au DK. Motor relearning program for stroke patients: A randomized controlled trial. Clin 2006;20:191---200, http://dx.doi.org/10.1191/ Rehabil. 0269215506cr930oa. 18. Langhammer B, Stanghelle JK. Bobath or Motor Relearning Program? A Comparison of two different approaches of physiotherapy in stroke rehabilitation: A randomized controlled study. Clin Rehabil. 2000;14:361---9, http://dx.doi.org/10.1191/0269215500cr338oa. 19. Bhalerao G, Kulkarni V, Kapoor D. Comparison of two physiotherapy approaches in acute stroke rehabilitation: Motor relearning program versus Bobath approach Indian Journal of Orthopedic and Rehabilitation. 2011;1:79---88, https://www.researchgate.net/publication/276266288. 20. Shumway-Cook A, Brauer S, Woollacott M. Predicting the probability for falls in community-dwelling older adults using the Timed Up & Go Test. Phys Ther. 2000;80:986---93, http://dx.doi.org/10.1093/ptj/80.9.896. 21. Rey-Martínez JA, Boleas-Aguirre MS, Pérez N. Análisis postural de la prueba «timed-up-and-go» en pacientes con vértigo. Acta Otorrinolaringol Esp. 2005;56:107---11, http://dx.doi.org/10.1016/S0001-6519(05)78582-4. 22. Salgueiro C, Marquez J. Influencia del entrenamiento visual en el control postural de pacientes con accidente cerebrovascular crónico: estudio piloto aleatorizado controlado. Fisioterapia. 2018;40:284---90, http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2018.07.001. 23. Bayouk JF, Boucher JP, Leroux A. Balance training following stroke: Effects of task-oriented exercises with and without altered sensory input. Int J Rehabil Res. 2006;29:51---9, http://dx.doi.org/10.1097/01.mrr.0000192100.67425.84. 24. Cha Y, Kim Y, Hwang S, Chung Y. Intensive gait training with rhythmic auditory stimulation in individuals with chronic hemiparetic stroke: A pilot randomized controlled study. NeuroRehabilitation. 2014;35:681---8, http://dx.doi.org/10.3233/NRE-141182. 25. van Duijnhoven HJ, Heeren A, Peters MA, Veerbeek JM, Kwakkel G, Geurts AC, et al. Effects of exercise therapy on balance capacity in chronic stroke: Systematic review and meta-analysis. Stroke. 2016;47:2603---10, http://dx.doi.org/10.1161/strokeaha.116.013839. 26. Bhalerao G, Kulkarni V, Doshi C, Rairikar S, Shyam A, Sancheti P. Comparison of motor relearning program versus Bobath approach at every two weeks interval for improving activities of daily living and ambulation in acute stroke rehabilitation. IJSBAR. 2013;3:70---7, https://www.researchgate.net/publication/272944635. 27. Ko MS, Jeon HS, Hwang S. Effects of group task-oriented circuit training on motor function, ADLs and quality of life in individuals with chronic stroke: A case study. J Korea Acad Ind Coop Soc. 2015;16:1894---903, http://dx.doi.org/10.5762/KAIS.2015.16.3.1894. 28. Fernandes B, Ferreira MJ, Batista F, Evangelista I, Prates L, Silveira-Sérgio J. Task-oriented training and lower limb strengthening to improve balance and function after stroke: A pilot study. Eur J Physiother. 2015;17:74---80, http://dx.doi.org/10.3109/21679169.2015.1028102. 29. Van de Port IG, Wevers LE, Lindeman E, Kwakkel G. Effects of circuit training as alternative to usual physiotherapy after stroke: Randomized controlled trial. BMJ. 2012;344:e2672, http://dx.doi.org/10.1136/bmj.e2672. 30. Langhammer B, Stanghelle JK. Can physiotherapy after stroke based on the Bobath concept result in improved quality of movement compared to the motor relearning program. Physiother Res Int. 2011;16:69---80, http://dx.doi.org/10.1002/pri.474.