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Efectos a medio y largo plazo sobre la marcha de un programa de ejercicio domiciliario y ortesis de uso nocturno en niños con equinismo idiopático
Fisioterapia. 2016;38(5):243---250
www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Efectos a medio y largo plazo sobre la marcha de un programa de ejercicio domiciliario y ortesis de uso nocturno en ni˜ nos con equinismo idiopático S. Lerma Lara a,b,∗ e I. Martínez Caballero c a
Laboratorio de Análisis del Movimiento, Hospital Infantil Universitario Ni˜ no Jesús, Madrid, Espa˜ na Grupo de investigación Ciencias del Movimiento, Bioconducta y Estudio del Dolor, Facultad de Ciencias de la Salud, CSEU La Salle, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Espa˜ na c Unidad de Neuro-Ortopedia, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Infantil, Hospital Infantil Universitario Ni˜ no Jesús, Madrid, Espa˜ na b
Recibido el 12 de noviembre de 2015; aceptado el 14 de abril de 2016 Disponible en Internet el 31 de mayo de 2016
PALABRAS CLAVE Equinismo; Terapia con ejercicio; Ortesis; Marcha
∗
Resumen Introducción: El equinismo idiopático es una alteración de la marcha pediátrica caracterizada por la realización de una excesiva flexión plantar del tobillo durante la marcha. No hay consenso en la literatura acerca de la mejor oferta terapéutica, coexistiendo opciones conservadoras y quirúrgicas en la práctica clínica. El objetivo de este trabajo es comprobar el impacto de un programa de ejercicios domiciliarios asociado al uso de una ortesis nocturna en el manejo del ni˜ no con equinismo idiopático. Material y métodos: Se realizó un estudio cinemático comparativo a los 6, 12 y 18 meses de 29 ni˜ nos con equinismo idiopático, comparando los datos con los de 15 ni˜ nos con marcha normal. La propuesta de tratamiento consistió en ejercicios domiciliarios asociados a una ortesis de uso nocturno durante 12 meses. Resultados: La propuesta terapéutica planteada ofrece normalización de los parámetros cinemáticos a los 18 meses de evolución. Se encontraron cambios estadísticamente significativos en los valores cinemáticos de la marcha estudiados (A1, A3, A5 y GDI), así como en una de las variables de la exploración física (rango de dorsiflexión). Todos los cambios se produjeron en dirección a los valores cinemáticos durante la marcha del grupo de ni˜ nos sin patología. Conclusiones: El análisis del movimiento es una herramienta de monitorización de los trastornos de la marcha y control de evolución para los ni˜ nos con equinismo idiopático. El ejercicio domiciliario asociado a una ortesis nocturna ofrece resultados positivos en la corrección de la marcha en ni˜ nos con equinismo idiopático. © 2016 Asociaci´ on Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Lerma Lara).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2016.04.005 0211-5638/© 2016 Asociaci´ on Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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KEYWORDS Equinus deformity; Exercise therapy; Splints; Gait
S. Lerma Lara, I. Martínez Caballero
Medium and long-term effects on gait cycle of home-based exercise program and use of a night splint in children with idiopathic toe walking Abstract Introduction: Idiopathic toe walking (ITW) is a common paediatric gait disorder characterised by excessive plantar flexion during the gait cycle. There is no consensus in the literature about the best therapeutic approach to treat ITW and different conservative and surgical options are used in clinical practice. The main objective of this study is to evaluate the clinical impact of a home-based exercise program associated with the use of a night splint (AFO) for managing gait problems in children with ITW. Material and methods: This is a comparative kinematic study. Long-term follow-ups were conducted at 6, 12, and 18 months with 29 children with ITW and 15 healthy children. The proposed treatment was a home-based exercise associated with a night splint for 12 months. Results: The therapeutic approach improved several kinematic values by the 18-month followup. We found statistically significant differences for gait kinematics (A1, A3, A5 and GDI) and one of the clinical examination variables (ankle passive dorsiflexion). All the differences showed a normalization of gait kinematics, with critical kinematic values close to the normalcy data. Conclusions: 3D gait analysis is an assessment tool for gait disorders and for long-term followup of children with ITW. Our home-based exercise associated with a night splint showed good results for gait disorders treatment in children with idiopathic toe walking. © 2016 Asociaci´ on Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La marcha en puntillas se puede considerar como una variante del desarrollo de la marcha normal durante los primeros 4-5 a˜ nos de vida. La principal característica de este patrón de marcha es que el ni˜ no camina con excesiva flexión plantar de tobillo en ausencia de condicionantes patológicos que condicionen este tipo de marcha. Este tipo de deambulación en puntillas se resuelve de forma favorable1,2 , siendo los casos en los que perdura más allá de los 5 a˜ nos en los que se realiza el diagnóstico de equinismo idiopático3,4 . Habitualmente se hace referencia a la presencia de una disminución del rango de movimiento del tobillo en la exploración física como consecuencia de un acortamiento del tendón de Aquiles de etiología desconocida1,2,5-8 , siendo necesario esclarecer la causa subyacente por la que el ni˜ no camina de puntillas, ya que en alguna de las series descritas se clasifica a los pacientes en 2 categorías, en función de la presencia o no de contractura del tendón de Aquiles7 . Desde un punto de vista clínico, el primer paso es establecer un correcto diagnóstico del proceso sabiendo que la marcha en puntillas puede ser un síntoma de patología del sistema nervioso central, o parte del desarrollo de la marcha normal4,5 . La principal patología a descartar por parte del clínico es la parálisis cerebral infantil6,7 . Algunas formas leves de parálisis cerebral con afectación de ambos miembros inferiores deben ser descartadas. La diplejía espástica con un patrón de marcha en tipo I según la clasificación de Rodda et al.9 coincide en muchos rasgos con el patrón de marcha del ni˜ no con equinismo idiopático . Además de esta alteración hay descritos otros problemas neurológicos, como ciertos retrasos del desarrollo10,11 , y otros trastornos ortopédicos12 , como la presencia de un
tendón de Aquiles corto congénito, que deben ser tenidos en consideración para establecer correctamente el diagnóstico. La precisión en el diagnóstico hace que sea posible establecer una terapéutica correcta, y en el momento adecuado, para cada paciente5,13 . El uso del análisis tridimensional del movimiento en ni˜ nos con equinismo idiopático ofrece la oportunidad de realizar un correcto diagnóstico3,6 , así como una mejora del conocimiento de la marcha de este tipo de pacientes6 . En el estudio realizado por Davids et al. se comparan 15 ni˜ nos con parálisis cerebral infantil (diplejía espástica) con 32 ni˜ nos sin problemas neurológicos a los que se les propone caminar de puntillas. Se detecta la presencia de un patrón cinemático similar a los ni˜ nos con equinismo idiopático. Se caracteriza por la presencia de una onda en dirección hacia la flexión plantar en la gráfica de la cinemática del plano sagital del tobillo durante la fase final de la oscilación14 . Si bien el proceso diagnóstico del equinismo idiopático se realiza habitualmente por exclusión, pese a existir otras posibilidades diagnósticas2,6,14,13 , es en el abordaje terapéutico donde se encuentra una mayor discrepancia en el mundo clínico. Las opciones de manejo conservador7,13,15-17 (estiramientos, yesos seriados o infiltraciones con toxina botulínica tipo A) han demostrado buenos resultados. Pese a ello, el tratamiento quirúrgico sigue siendo una opción contemplada clínicamente ante el fracaso del tratamiento conservador17 . La falta de criterios sólidos que indiquen qué tratamiento es el adecuado para cada paciente hace necesaria la realización de estudios de mayor profundidad acerca de las diferentes opciones terapéuticas16-17 . El objetivo de este trabajo es comprobar el impacto de un programa de ejercicios domiciliarios asociado al uso de
Efectos a medio y largo plazo sobre la marcha de un programa de ejercicio domiciliario una ortesis nocturna en el manejo del ni˜ no con equinismo idiopático.
Material y métodos Tipo de estudio Se realizó un estudio descriptivo de carácter prospectivo de los valores cinemáticos de 29 ni˜ nos que presentaban equinismo idiopático respecto a 15 ni˜ nos con marcha normal. Dado que el comportamiento cinemático de cada extremidad fue diferente, se analizaron los datos cinemáticos de cada tobillo por separado, haciendo que el tama˜ no del grupo se duplicara en ambos grupos. El estudio planteado contó con la aprobación del comité de ética e investigación clínica del centro hospitalario en el que se realizó.
Variables Edad Durante la entrevista se recogieron datos relativos a la historia clínica. Se expuso el procedimiento experimental y el consentimiento informado. Se recogió dicho documento y la edad de todos los participantes, que fue empleada como una de las variables de este estudio. Medidas antropométricas Las medidas antropométricas empleadas fueron la talla en centímetros y el peso en kilogramos, ambas recogidas durante la exploración física. Balance articular El balance articular se obtiene con el ni˜ no en decúbito supino. Se empleó un goniómetro universal, midiendo la máxima flexión dorsal del tobillo con la rodilla en extensión completa18 . Todos los participantes en el estudio fueron evaluados por un único examinador entrenado. Dicho examinador fue el fisioterapeuta encargado de realizar el análisis tridimensional de la marcha. El balance articular mide el rango de movilidad en la dorsiflexión del tobillo (ROM), con lo que no son variables de resultado sino medidas de posibles efectos adversos de los tratamientos, por lo que el análisis solo es descriptivo. Ambas se comportan como variables discretas y se recodificaron según la siguiente clasificación: Rango de movimiento dorsiflexión (EDDF): • • • •
Normal: 15 a 25◦ . Restricción leve: 5 a 15◦ . Restricción moderada: ---5 a 5◦ . Restricción grave: < ---5◦ .
Valores cinemáticos críticos Los valores empleados fueron la dorsiflexión del tobillo en el contacto inicial (A1), la máxima dorsiflexión del tobillo en fase media del apoyo (A3), la máxima dorsiflexión del tobillo en fase oscilante (A5) y el índice de desviación de
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la marcha (GDI)19 . Todos ellos fueron obtenidos mediante el análisis tridimensional de la marcha.
Métodos Descripción de la intervención. Programa de ejercicios Con el fin de homogeneizar las intervenciones terapéuticas propuestas, todos los participantes recibieron las mismas instrucciones acerca de un programa de ejercicio domiciliario que combinaba ejercicios de estiramiento15,16 y ejercicios de control motor15,20 . Se les propuso que realizaran los ejercicios en el domicilio al menos 4 días a la semana, durante 12 meses. Las instrucciones fueron explicadas por el fisioterapeuta del Laboratorio de Análisis del Movimiento del Hospital Infantil Universitario Ni˜ no Jesús, que además era el encargado de realizar el estudio tridimensional de la marcha. El programa propuesto consistía en la realización de estiramientos pasivos del tríceps sural, ejercicios de control motor y autoestiramientos. Los ejercicios de estiramientos se deberían realizar al final del día (fig. 1).
Ortesis tobillo-pie Se realizó la prescripción de una ortesis tobillo-pie (anklefoot orthesis [AFO]) de uso nocturno a todos los ni˜ nos con equinismo idiopático que participaron en el estudio como sistema de estiramiento mantenido. Si bien no hay experiencia previa en el manejo de ni˜ nos con equinismo idiopático, existe literatura que justifica el uso de estos dispositivos en parálisis cerebral infantil21,22 y en el manejo de otras complicaciones ortopédicas20-22 , y clínicamente los asesores encuestados a la hora de hacer el dise˜ no afirmaron que tenían buenas experiencias previas en el uso de AFO nocturno en el manejo de las deformidades no estructuradas del tobillo. Todos los dispositivos ortésicos fueron confeccionados a medida y realizados en materia termoplástica en posición neutra (0◦ de dorsiflexión).
Seguimiento Todos los ni˜ nos con equinismo idiopático incluidos en este estudio realizaron el seguimiento de 18 meses propuesto en el dise˜ no del estudio. Como los ni˜ nos provenían de un entorno clínico, fue necesario enviar la información relativa al estudio tridimensional de la marcha al clínico que realizaba el tratamiento. En el momento de su inclusión en el estudio, además de la realización del análisis tridimensional de la marcha, se facilitaron las fechas de las pruebas sucesivas a realizar (6 meses, 12 meses y 18 meses). Se llevaron a cabo recordatorios telefónicamente con un mes de antelación a los padres/tutores de los ni˜ nos de la cita para la realización del análisis tridimensional de la marcha. Se facilitó un teléfono de contacto directo con el fisioterapeuta para aclarar cualquier duda o, en caso de necesidad, revocar el consentimiento de participación en el estudio. Durante la realización de la prueba de control a los 6 meses se realizó un repaso de los ejercicios de control motor y de los estiramientos propuestos.
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S. Lerma Lara, I. Martínez Caballero
Estiramientos pasivos. Ejercicios (Repetir 5 veces).
(Repetir 5 veces, alternado ambos estiramientos).
1,- Caminar con los talones (1min). 1,- Realizar dorsiflexión con la rodilla en extensión. Estirar durante 30 segundos.
2,- Caminar haciendo punta-talón (2 min).
3,- Estiramiento (30 segundos).
2,- Realizar dorsiflexión con la rodilla en extensión. Estirar durante 30 segundos.
Figura 1
Programa de ejercicios y estiramientos empleado.
Análisis estadístico
Resultados
Se realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar la distribución de los datos. A continuación se llevó a cabo un análisis descriptivo de las características sociodemográficas y de las variables de resultado en situación basal, mediante medidas de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar y rango intercuartílico). La comparación por grupos de tratamiento se efectuó mediante pruebas de chi cuadrado y análisis de la varianza (variables de distribución normal) o pruebas de KruskalWallis (distribución asimétrica). En segundo lugar se exploraron los efectos a largo plazo del tratamiento mediante ejercicio analizando las diferencias en las medidas de resultado a lo largo del tiempo de seguimiento (basal, 6, 12 y 18 meses). Para ello se utilizó un modelo de análisis de la varianza de medidas repetidas.
La distribución de los datos sociodemográficos no presentó diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos salvo por la edad y el peso. Dichas diferencias podrían atribuirse a las diferencias propias de la edad en la infancia, ya que los cambios son solo estadísticamente significativos y desde un punto de vista clínico no representan una clara diferencia. Los valores cinemáticos del grupo de ni˜ nos con equinismo idiopático muestran diferencias estadísticamente significativas en los valores cinemáticos críticos estudiados. La presencia de dicha alteración cinemática define las alteraciones del movimiento. El ni˜ no con equinismo idiopático realiza el contacto inicial (A1) en flexión plantar de 12,1 grados de valor medio frente a los 1,4 grados de flexión dorsal del grupo control. Se aprecia una diferencia de 4,1 en la fase media del apoyo (A3), y en fase oscilante (A5), los ni˜ nos del grupo con equinismo idiopático permanecen
Efectos a medio y largo plazo sobre la marcha de un programa de ejercicio domiciliario Tabla 1
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Estadísticos descriptivos
Variable
Ejercicio (n = 58)
Control (n = 30)
Sexo mujer Edad Talla Peso A1 basal A3 A5 GDI basal
26 8 122 21 ---12 5,9 ---4 88
14 7 125 26 1,4 10 3 101
Restricción ROM Leve Moderada Grave
(44,8%) (6;9) (114;127) (19;27) (---19;---9) (---4;9) (---11;---2) (85;91)
p
(46,7%) (7;8) (121;130) (25;28) (---0,6;2,3) (12;14) (2;3) (99;103)
0,892 0,813 0,043 0,001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 < 0,0001
23 (39,7%) 28 (48,3%) ---
-------
Las variables cuantitativas se expresan como mediana y rango intercuartílico. Las categóricas, como frecuencias y porcentajes. A1 es el valor cinemático en el contacto inicial; A3 es el valor máximo de dorsiflexión en fase media del apoyo; A5 es el valor máximo de dorsiflexión en fase oscilante; GDI es un índice global de marcha que hace referencia a la desviación de la cinemática respecto a la cinemática de los sujetos sanos; ROM es el rango de movilidad en la dorsiflexión del tobillo.
en 4 grados de flexión plantar frente a los 3 grados de flexión dorsal del grupo control. Si bien no se documentan alteraciones cinemáticas en el resto de articulaciones estudiadas en el análisis tridimensional de la marcha, el gait deviation index (GDI), como índice global de la marcha, muestra una diferencia de 13 puntos respecto al grupo de control. Los parámetros de la exploración física muestran una restricción de la movilidad (leve o moderada) en el 88% de los ni˜ nos con diagnóstico de equinismo idiopático (tabla 1). Los cambios apreciados en la exploración física a lo largo del tiempo muestran una mejora estadísticamente significativa del balance articular, alcanzando una media de 10 grados en el control realizado a los 12 meses y un rango articular normal en el último control realizado (fig. 2). Los resultados muestran una mejora de los valores cinemáticos críticos a lo largo del tiempo. Los valores cinemáticos y la significación estadística observada en el test ANOVA de los cambios apreciados a lo largo del tiempo se presentan en la tabla 2. En los valores cinemáticos del contacto inicial (A1) se aprecia una mejora estadísticamente significativa que no alcanza los valores cercanos a los de la normalidad hasta los 12 meses, presentando el grupo una mediana de 2,9 grados de flexión plantar en este momento en el control de los 18 meses (fig. 3). El valor de la fase media del apoyo (A3) presenta un comportamiento similar al anterior, con cambios estadísticamente significativos en todos los controles, pero con cambios clínicamente relevantes solo a partir de los 12 meses. El valor de la mediana en el control de los 18 meses alcanza los 12,7 grados de flexión dorsal (fig. 4). La mediana del valor cinemático A5 del grupo de equinismo idiopático alcanza la flexión dorsal (0,4 grados) en el control realizado a los 18 meses, permaneciendo en flexión plantar en el resto de controles (fig. 5). Los cambios del GDI son tanto estadísticamente como clínicamente relevantes desde el control de los 6 meses (fig. 6),
alcanzando un valor medio en los 18 meses de 97,6 puntos, siendo el valor del grupo de normalidad 101 puntos para este índice.
Discusión Tratar o no tratar es la primera cuestión a resolver en el manejo del ni˜ no con equinismo idiopático. Algunos autores proponen que la evolución natural del equinismo idiopático es favorable en una gran mayoría de los ni˜ nos que lo 30
20
10
0
–10
Basal 12 meses
Figura 2
6 meses 18 meses
Evolución de la exploración física.
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S. Lerma Lara, I. Martínez Caballero
Tabla 2
Evolución de la significación estadística a lo largo del tiempo de los valores cinemáticos críticos
Variable resultado
Variable transformada
Basal
6 meses
12 meses
18 meses
p
Tratamiento: ejercicio A1 A3 A5 GDI A1 A3 A5 GDI
34,5 ± 10,2 2.760 ± 1.097 2.002 ± 778 88,4 ± 3,3 (---)15,5 ± 10,2 0,8 ± 13,3 (---)6,4 ± 9,5 88,4 ± 3,3
A1 + 50 (A3 + 50)2 (A5 + 50)2 GDI
39,5 ± 8,7 3.054 ± 849 2.123 ± 543 91,4 ± 4,2 (---)10,4 ± 8,7 4,7 ± 8,8 (---)4,3 ± 6,1 91,4 ± 4,2
44,5 ± 4,1 3.658 ± 453 2.414 ± 405 94,3 ± 4,7 (---)5,5 ± 4,1 10,4 ± 3,8 (---)1,1 ± 4,1 94,3 ± 4,7
47,1 ± 4,1 3.948 ± 441 2.554 ± 392 97,6 ± 4,1 (---)2,9 ± 4,1 12,7 ± 3,4 0,4 ± 3,9 97,6 ± 4,1
< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001
En la segunda parte de la tabla se presentan los valores cinemáticos sin transformar. A1 es el valor cinemático en el contacto inicial; A3 es el valor máximo de dorsiflexión en fase media del apoyo; A5 es el valor máximo de dorsiflexión en fase oscilante; GDI es un índice global de marcha que hace referencia a la desviación de la cinemática respecto a la cinemática de los sujetos sanos.
presentan, y que los cambios no guardan relación con las propuestas terapéuticas conservadoras1,2,5,8,23 . No obstante, este argumento ha sido discutido por la mayor parte de los clínicos y otros autores, ya que en algunas de las series, anteriormente citadas, tan solo el 37% de los sujetos presentaban mejora del patrón de marcha, siendo otras variables como el rango de dorsiflexión de tobillo las que justifican dicha argumentación5 . Es por tanto crítico definir la variable sobre la que se requiere hacer la intervención. Si el objeto de tratamiento es la marcha del ni˜ no, el tratamiento encuentra justificación por la escasa mejora del patrón de marcha en los grupos que no recibieron tratamiento. En base a los resultados encontrados, el estudio tridimensional de la marcha
ofrece valores cuantitativos que sirven para identificar el no con equinismo trastorno de la marcha presente en el ni˜ idiopático, así como la evolución de los mismos a lo largo del tiempo. En varios trabajos se hace referencia al rango de dorsiflexión como medida de interés clínico en base a la presencia de una disminución del rango pasivo de movimiento1,2,5-8 . El rango de movilidad de los pacientes incluidos en la serie presentaba alteraciones en el 88% de los sujetos incluidos (restricción leve o moderada). Se observa mejora de esta variable con la intervención realizada con ejercicios. Clark et al. refieren cambios en la exploración clínica sin correlación con cambios en la marcha tras la
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0 0
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Basal 12 meses
6 meses 18 meses
Figura 3 Evolución de la dorsiflexión del tobillo en el contacto inicial (A1).
Basal 12 meses
6 meses 18 meses
Figura 4 Evolución de la dorsiflexión del tobillo en la fase media del apoyo (A3).
Efectos a medio y largo plazo sobre la marcha de un programa de ejercicio domiciliario
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–20
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Basal 12 meses
6 meses 18 meses
Figura 5 Evolución de la dorsiflexión del tobillo en la fase oscilante (A5).
realización de un programa de estiramientos15 . Los datos de la exploración física presentan resultados similares a la serie de Katz y Mubarak, en la que se propone la realización de yesos seriados mejorando la flexión dorsal pasiva del tobillo16 , si bien en la serie de ni˜ nos presentada parece que el tiempo es el elemento diferenciador para esta variable. El grupo de ejercicio no presenta valores cercanos a la normalidad en los valores cinemáticos de la fase de apoyo (A1 y A3) hasta los 12 meses. Es por tanto un tratamiento menos eficaz a corto plazo (3-6 meses) cuando se compara con el uso de toxina botulínica tipo A o yesos de estiramiento24,25 . Las mejoras en la cinemática de la marcha
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son similares a las encontradas a los 18 meses con las otras intervenciones (yesos de estiramiento y toxina botulínica tipo A)24,25 . El grupo de ejercicio no alcanza la normalidad en el índice de desviación de la marcha hasta los 18 meses. El GDI es por tanto un parámetro sensible en la detección de cambios en la marcha del ni˜ no con equinismo idiopático. No se encontraron referencias en la literatura acerca del uso de esta variable como herramienta de control de evolución de la marcha para estos ni˜ nos. La discusión establecida en la literatura científica acerca de la eficacia de los tratamientos para el manejo del equinismo idiopático puede venir de la mano de una aceptable eficacia de todos ellos, siendo necesario establecer ensayos clínicos con doble ciego para poder alcanzar consenso en cuanto a la propuesta de mayor eficacia. No obstante, las revisiones sistemáticas más actualizadas ofrecen resultados más sólidos tanto a la cirugía como al tratamiento con yesos de estiramiento26,27 .
Limitaciones El dise˜ no de este estudio, realizando una comparativa, no permite determinar la eficacia de la actuación por la ausencia de otros grupos de tratamiento, grupo control y los cegamientos correspondientes. La participación en este trabajo supuso para las familias aceptar unos controles extraordinarios y recibir llamadas telefónicas para recordar tanto las pautas como las fechas de las revisiones a realizar en el Laboratorio de Análisis del Movimiento. Este seguimiento telefónico, e incluso la propia realización de pruebas que en un contexto clínico habitual no son de rutina, pueden hacer que el cumplimiento de las propuestas de ejercicio y uso de la ortesis nocturna sean mayores que en la práctica clínica. Esta limitación no se controló monitorizando la adherencia al tratamiento o llevando registros de tratamiento. A nivel subjetivo, las familias informan de un mayor cumplimiento por la inclusión en el procedimiento. Dato que debería tenerse en cuenta a la hora de hacer uso clínico de los resultados de este trabajo.
Aplicaciones en la práctica clínica 100
90
80
Basal 12 meses
Figura 6 (GDI).
6 meses 18 meses
Evolución del índice de desviación de la marcha
El estudio tridimensional de la marcha es un área emergente en nuestra profesión. La posibilidad de contar con una herramienta que cuantifique los cambios en la marcha es de gran utilidad en la práctica clínica del fisioterapeuta y en la documentación de los resultados derivados de la intervención del fisioterapeuta sobre el aparato locomotor. La propuesta terapéutica descrita ofrece resultados similares a otras opciones conservadoras, como los yesos de estiramiento o la infiltración con toxina botulínica tipo A en la corrección de la marcha del ni˜ no con equinismo idiopático. El fisioterapeuta puede por tanto manejar con éxito este tipo de alteraciones del movimiento. Posiblemente abordajes fisioterápicos más intensivos podrían ofrecer resultados a corto plazo mejores que los expuestos, no obstante, los buenos resultados ofrecidos hacen pensar que dada la naturaleza no compleja de esta alteración de la marcha es posible optar por estrategias sencillas como la expuesta en este trabajo.
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Conclusiones Los valores cinemáticos críticos de la fase de apoyo en el contacto inicial (A1) y en fase media del apoyo (A3), de la fase oscilante (A5) y el índice de desviación de la marcha (GDI) se presentan como valores de utilidad en la descripción cuantitativa de las alteraciones de la marcha del ni˜ no con equinismo idiopático. Si bien no es posible determinar su utilidad clínica por el tipo de dise˜ no de este estudio, se proponen como buenos indicadores de control de la evolución de la marcha del ni˜ no con equinismo idiopático. Otras variables, como el rango pasivo de flexión dorsal registrado en la exploración física, no describen la alteración de la función, pudiendo ser menos interesantes en el control de la evolución de los trastornos del movimiento. En base a los resultados obtenidos, la propuesta de ejercicio domiciliario asociada al uso de una ortesis nocturna mejora la marcha de los ni˜ nos con equinismo idiopático. La combinación de ejercicio activo y el uso de un dispositivo pasivo durante la noche mejoran la fase de apoyo y la fase oscilante de los ni˜ nos con equinismo idiopático, sin documentarse en este estudio ninguna complicación derivada del tratamiento. Los cambios apreciados requieren intervenciones de largo tiempo de evolución, ya que se aprecian cambios clínicamente relevantes en los controles realizados a los 12 y a los 18 meses.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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www.elsevier.es/ft
ORIGINAL
Efectos a medio y largo plazo sobre la marcha de un programa de ejercicio domiciliario y ortesis de uso nocturno en ni˜ nos con equinismo idiopático S. Lerma Lara a,b,∗ e I. Martínez Caballero c a
Laboratorio de Análisis del Movimiento, Hospital Infantil Universitario Ni˜ no Jesús, Madrid, Espa˜ na Grupo de investigación Ciencias del Movimiento, Bioconducta y Estudio del Dolor, Facultad de Ciencias de la Salud, CSEU La Salle, Universidad Autónoma de Madrid, Madrid, Espa˜ na c Unidad de Neuro-Ortopedia, Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología Infantil, Hospital Infantil Universitario Ni˜ no Jesús, Madrid, Espa˜ na b
Recibido el 12 de noviembre de 2015; aceptado el 14 de abril de 2016 Disponible en Internet el 31 de mayo de 2016
PALABRAS CLAVE Equinismo; Terapia con ejercicio; Ortesis; Marcha
∗
Resumen Introducción: El equinismo idiopático es una alteración de la marcha pediátrica caracterizada por la realización de una excesiva flexión plantar del tobillo durante la marcha. No hay consenso en la literatura acerca de la mejor oferta terapéutica, coexistiendo opciones conservadoras y quirúrgicas en la práctica clínica. El objetivo de este trabajo es comprobar el impacto de un programa de ejercicios domiciliarios asociado al uso de una ortesis nocturna en el manejo del ni˜ no con equinismo idiopático. Material y métodos: Se realizó un estudio cinemático comparativo a los 6, 12 y 18 meses de 29 ni˜ nos con equinismo idiopático, comparando los datos con los de 15 ni˜ nos con marcha normal. La propuesta de tratamiento consistió en ejercicios domiciliarios asociados a una ortesis de uso nocturno durante 12 meses. Resultados: La propuesta terapéutica planteada ofrece normalización de los parámetros cinemáticos a los 18 meses de evolución. Se encontraron cambios estadísticamente significativos en los valores cinemáticos de la marcha estudiados (A1, A3, A5 y GDI), así como en una de las variables de la exploración física (rango de dorsiflexión). Todos los cambios se produjeron en dirección a los valores cinemáticos durante la marcha del grupo de ni˜ nos sin patología. Conclusiones: El análisis del movimiento es una herramienta de monitorización de los trastornos de la marcha y control de evolución para los ni˜ nos con equinismo idiopático. El ejercicio domiciliario asociado a una ortesis nocturna ofrece resultados positivos en la corrección de la marcha en ni˜ nos con equinismo idiopático. © 2016 Asociaci´ on Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Lerma Lara).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ft.2016.04.005 0211-5638/© 2016 Asociaci´ on Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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KEYWORDS Equinus deformity; Exercise therapy; Splints; Gait
S. Lerma Lara, I. Martínez Caballero
Medium and long-term effects on gait cycle of home-based exercise program and use of a night splint in children with idiopathic toe walking Abstract Introduction: Idiopathic toe walking (ITW) is a common paediatric gait disorder characterised by excessive plantar flexion during the gait cycle. There is no consensus in the literature about the best therapeutic approach to treat ITW and different conservative and surgical options are used in clinical practice. The main objective of this study is to evaluate the clinical impact of a home-based exercise program associated with the use of a night splint (AFO) for managing gait problems in children with ITW. Material and methods: This is a comparative kinematic study. Long-term follow-ups were conducted at 6, 12, and 18 months with 29 children with ITW and 15 healthy children. The proposed treatment was a home-based exercise associated with a night splint for 12 months. Results: The therapeutic approach improved several kinematic values by the 18-month followup. We found statistically significant differences for gait kinematics (A1, A3, A5 and GDI) and one of the clinical examination variables (ankle passive dorsiflexion). All the differences showed a normalization of gait kinematics, with critical kinematic values close to the normalcy data. Conclusions: 3D gait analysis is an assessment tool for gait disorders and for long-term followup of children with ITW. Our home-based exercise associated with a night splint showed good results for gait disorders treatment in children with idiopathic toe walking. © 2016 Asociaci´ on Espa˜ nola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción La marcha en puntillas se puede considerar como una variante del desarrollo de la marcha normal durante los primeros 4-5 a˜ nos de vida. La principal característica de este patrón de marcha es que el ni˜ no camina con excesiva flexión plantar de tobillo en ausencia de condicionantes patológicos que condicionen este tipo de marcha. Este tipo de deambulación en puntillas se resuelve de forma favorable1,2 , siendo los casos en los que perdura más allá de los 5 a˜ nos en los que se realiza el diagnóstico de equinismo idiopático3,4 . Habitualmente se hace referencia a la presencia de una disminución del rango de movimiento del tobillo en la exploración física como consecuencia de un acortamiento del tendón de Aquiles de etiología desconocida1,2,5-8 , siendo necesario esclarecer la causa subyacente por la que el ni˜ no camina de puntillas, ya que en alguna de las series descritas se clasifica a los pacientes en 2 categorías, en función de la presencia o no de contractura del tendón de Aquiles7 . Desde un punto de vista clínico, el primer paso es establecer un correcto diagnóstico del proceso sabiendo que la marcha en puntillas puede ser un síntoma de patología del sistema nervioso central, o parte del desarrollo de la marcha normal4,5 . La principal patología a descartar por parte del clínico es la parálisis cerebral infantil6,7 . Algunas formas leves de parálisis cerebral con afectación de ambos miembros inferiores deben ser descartadas. La diplejía espástica con un patrón de marcha en tipo I según la clasificación de Rodda et al.9 coincide en muchos rasgos con el patrón de marcha del ni˜ no con equinismo idiopático . Además de esta alteración hay descritos otros problemas neurológicos, como ciertos retrasos del desarrollo10,11 , y otros trastornos ortopédicos12 , como la presencia de un
tendón de Aquiles corto congénito, que deben ser tenidos en consideración para establecer correctamente el diagnóstico. La precisión en el diagnóstico hace que sea posible establecer una terapéutica correcta, y en el momento adecuado, para cada paciente5,13 . El uso del análisis tridimensional del movimiento en ni˜ nos con equinismo idiopático ofrece la oportunidad de realizar un correcto diagnóstico3,6 , así como una mejora del conocimiento de la marcha de este tipo de pacientes6 . En el estudio realizado por Davids et al. se comparan 15 ni˜ nos con parálisis cerebral infantil (diplejía espástica) con 32 ni˜ nos sin problemas neurológicos a los que se les propone caminar de puntillas. Se detecta la presencia de un patrón cinemático similar a los ni˜ nos con equinismo idiopático. Se caracteriza por la presencia de una onda en dirección hacia la flexión plantar en la gráfica de la cinemática del plano sagital del tobillo durante la fase final de la oscilación14 . Si bien el proceso diagnóstico del equinismo idiopático se realiza habitualmente por exclusión, pese a existir otras posibilidades diagnósticas2,6,14,13 , es en el abordaje terapéutico donde se encuentra una mayor discrepancia en el mundo clínico. Las opciones de manejo conservador7,13,15-17 (estiramientos, yesos seriados o infiltraciones con toxina botulínica tipo A) han demostrado buenos resultados. Pese a ello, el tratamiento quirúrgico sigue siendo una opción contemplada clínicamente ante el fracaso del tratamiento conservador17 . La falta de criterios sólidos que indiquen qué tratamiento es el adecuado para cada paciente hace necesaria la realización de estudios de mayor profundidad acerca de las diferentes opciones terapéuticas16-17 . El objetivo de este trabajo es comprobar el impacto de un programa de ejercicios domiciliarios asociado al uso de
Efectos a medio y largo plazo sobre la marcha de un programa de ejercicio domiciliario una ortesis nocturna en el manejo del ni˜ no con equinismo idiopático.
Material y métodos Tipo de estudio Se realizó un estudio descriptivo de carácter prospectivo de los valores cinemáticos de 29 ni˜ nos que presentaban equinismo idiopático respecto a 15 ni˜ nos con marcha normal. Dado que el comportamiento cinemático de cada extremidad fue diferente, se analizaron los datos cinemáticos de cada tobillo por separado, haciendo que el tama˜ no del grupo se duplicara en ambos grupos. El estudio planteado contó con la aprobación del comité de ética e investigación clínica del centro hospitalario en el que se realizó.
Variables Edad Durante la entrevista se recogieron datos relativos a la historia clínica. Se expuso el procedimiento experimental y el consentimiento informado. Se recogió dicho documento y la edad de todos los participantes, que fue empleada como una de las variables de este estudio. Medidas antropométricas Las medidas antropométricas empleadas fueron la talla en centímetros y el peso en kilogramos, ambas recogidas durante la exploración física. Balance articular El balance articular se obtiene con el ni˜ no en decúbito supino. Se empleó un goniómetro universal, midiendo la máxima flexión dorsal del tobillo con la rodilla en extensión completa18 . Todos los participantes en el estudio fueron evaluados por un único examinador entrenado. Dicho examinador fue el fisioterapeuta encargado de realizar el análisis tridimensional de la marcha. El balance articular mide el rango de movilidad en la dorsiflexión del tobillo (ROM), con lo que no son variables de resultado sino medidas de posibles efectos adversos de los tratamientos, por lo que el análisis solo es descriptivo. Ambas se comportan como variables discretas y se recodificaron según la siguiente clasificación: Rango de movimiento dorsiflexión (EDDF): • • • •
Normal: 15 a 25◦ . Restricción leve: 5 a 15◦ . Restricción moderada: ---5 a 5◦ . Restricción grave: < ---5◦ .
Valores cinemáticos críticos Los valores empleados fueron la dorsiflexión del tobillo en el contacto inicial (A1), la máxima dorsiflexión del tobillo en fase media del apoyo (A3), la máxima dorsiflexión del tobillo en fase oscilante (A5) y el índice de desviación de
245
la marcha (GDI)19 . Todos ellos fueron obtenidos mediante el análisis tridimensional de la marcha.
Métodos Descripción de la intervención. Programa de ejercicios Con el fin de homogeneizar las intervenciones terapéuticas propuestas, todos los participantes recibieron las mismas instrucciones acerca de un programa de ejercicio domiciliario que combinaba ejercicios de estiramiento15,16 y ejercicios de control motor15,20 . Se les propuso que realizaran los ejercicios en el domicilio al menos 4 días a la semana, durante 12 meses. Las instrucciones fueron explicadas por el fisioterapeuta del Laboratorio de Análisis del Movimiento del Hospital Infantil Universitario Ni˜ no Jesús, que además era el encargado de realizar el estudio tridimensional de la marcha. El programa propuesto consistía en la realización de estiramientos pasivos del tríceps sural, ejercicios de control motor y autoestiramientos. Los ejercicios de estiramientos se deberían realizar al final del día (fig. 1).
Ortesis tobillo-pie Se realizó la prescripción de una ortesis tobillo-pie (anklefoot orthesis [AFO]) de uso nocturno a todos los ni˜ nos con equinismo idiopático que participaron en el estudio como sistema de estiramiento mantenido. Si bien no hay experiencia previa en el manejo de ni˜ nos con equinismo idiopático, existe literatura que justifica el uso de estos dispositivos en parálisis cerebral infantil21,22 y en el manejo de otras complicaciones ortopédicas20-22 , y clínicamente los asesores encuestados a la hora de hacer el dise˜ no afirmaron que tenían buenas experiencias previas en el uso de AFO nocturno en el manejo de las deformidades no estructuradas del tobillo. Todos los dispositivos ortésicos fueron confeccionados a medida y realizados en materia termoplástica en posición neutra (0◦ de dorsiflexión).
Seguimiento Todos los ni˜ nos con equinismo idiopático incluidos en este estudio realizaron el seguimiento de 18 meses propuesto en el dise˜ no del estudio. Como los ni˜ nos provenían de un entorno clínico, fue necesario enviar la información relativa al estudio tridimensional de la marcha al clínico que realizaba el tratamiento. En el momento de su inclusión en el estudio, además de la realización del análisis tridimensional de la marcha, se facilitaron las fechas de las pruebas sucesivas a realizar (6 meses, 12 meses y 18 meses). Se llevaron a cabo recordatorios telefónicamente con un mes de antelación a los padres/tutores de los ni˜ nos de la cita para la realización del análisis tridimensional de la marcha. Se facilitó un teléfono de contacto directo con el fisioterapeuta para aclarar cualquier duda o, en caso de necesidad, revocar el consentimiento de participación en el estudio. Durante la realización de la prueba de control a los 6 meses se realizó un repaso de los ejercicios de control motor y de los estiramientos propuestos.
246
S. Lerma Lara, I. Martínez Caballero
Estiramientos pasivos. Ejercicios (Repetir 5 veces).
(Repetir 5 veces, alternado ambos estiramientos).
1,- Caminar con los talones (1min). 1,- Realizar dorsiflexión con la rodilla en extensión. Estirar durante 30 segundos.
2,- Caminar haciendo punta-talón (2 min).
3,- Estiramiento (30 segundos).
2,- Realizar dorsiflexión con la rodilla en extensión. Estirar durante 30 segundos.
Figura 1
Programa de ejercicios y estiramientos empleado.
Análisis estadístico
Resultados
Se realizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov para comprobar la distribución de los datos. A continuación se llevó a cabo un análisis descriptivo de las características sociodemográficas y de las variables de resultado en situación basal, mediante medidas de tendencia central (media o mediana) y de dispersión (desviación estándar y rango intercuartílico). La comparación por grupos de tratamiento se efectuó mediante pruebas de chi cuadrado y análisis de la varianza (variables de distribución normal) o pruebas de KruskalWallis (distribución asimétrica). En segundo lugar se exploraron los efectos a largo plazo del tratamiento mediante ejercicio analizando las diferencias en las medidas de resultado a lo largo del tiempo de seguimiento (basal, 6, 12 y 18 meses). Para ello se utilizó un modelo de análisis de la varianza de medidas repetidas.
La distribución de los datos sociodemográficos no presentó diferencias estadísticamente significativas en ambos grupos salvo por la edad y el peso. Dichas diferencias podrían atribuirse a las diferencias propias de la edad en la infancia, ya que los cambios son solo estadísticamente significativos y desde un punto de vista clínico no representan una clara diferencia. Los valores cinemáticos del grupo de ni˜ nos con equinismo idiopático muestran diferencias estadísticamente significativas en los valores cinemáticos críticos estudiados. La presencia de dicha alteración cinemática define las alteraciones del movimiento. El ni˜ no con equinismo idiopático realiza el contacto inicial (A1) en flexión plantar de 12,1 grados de valor medio frente a los 1,4 grados de flexión dorsal del grupo control. Se aprecia una diferencia de 4,1 en la fase media del apoyo (A3), y en fase oscilante (A5), los ni˜ nos del grupo con equinismo idiopático permanecen
Efectos a medio y largo plazo sobre la marcha de un programa de ejercicio domiciliario Tabla 1
247
Estadísticos descriptivos
Variable
Ejercicio (n = 58)
Control (n = 30)
Sexo mujer Edad Talla Peso A1 basal A3 A5 GDI basal
26 8 122 21 ---12 5,9 ---4 88
14 7 125 26 1,4 10 3 101
Restricción ROM Leve Moderada Grave
(44,8%) (6;9) (114;127) (19;27) (---19;---9) (---4;9) (---11;---2) (85;91)
p
(46,7%) (7;8) (121;130) (25;28) (---0,6;2,3) (12;14) (2;3) (99;103)
0,892 0,813 0,043 0,001 0,0001 0,0001 0,0001 0,0001 < 0,0001
23 (39,7%) 28 (48,3%) ---
-------
Las variables cuantitativas se expresan como mediana y rango intercuartílico. Las categóricas, como frecuencias y porcentajes. A1 es el valor cinemático en el contacto inicial; A3 es el valor máximo de dorsiflexión en fase media del apoyo; A5 es el valor máximo de dorsiflexión en fase oscilante; GDI es un índice global de marcha que hace referencia a la desviación de la cinemática respecto a la cinemática de los sujetos sanos; ROM es el rango de movilidad en la dorsiflexión del tobillo.
en 4 grados de flexión plantar frente a los 3 grados de flexión dorsal del grupo control. Si bien no se documentan alteraciones cinemáticas en el resto de articulaciones estudiadas en el análisis tridimensional de la marcha, el gait deviation index (GDI), como índice global de la marcha, muestra una diferencia de 13 puntos respecto al grupo de control. Los parámetros de la exploración física muestran una restricción de la movilidad (leve o moderada) en el 88% de los ni˜ nos con diagnóstico de equinismo idiopático (tabla 1). Los cambios apreciados en la exploración física a lo largo del tiempo muestran una mejora estadísticamente significativa del balance articular, alcanzando una media de 10 grados en el control realizado a los 12 meses y un rango articular normal en el último control realizado (fig. 2). Los resultados muestran una mejora de los valores cinemáticos críticos a lo largo del tiempo. Los valores cinemáticos y la significación estadística observada en el test ANOVA de los cambios apreciados a lo largo del tiempo se presentan en la tabla 2. En los valores cinemáticos del contacto inicial (A1) se aprecia una mejora estadísticamente significativa que no alcanza los valores cercanos a los de la normalidad hasta los 12 meses, presentando el grupo una mediana de 2,9 grados de flexión plantar en este momento en el control de los 18 meses (fig. 3). El valor de la fase media del apoyo (A3) presenta un comportamiento similar al anterior, con cambios estadísticamente significativos en todos los controles, pero con cambios clínicamente relevantes solo a partir de los 12 meses. El valor de la mediana en el control de los 18 meses alcanza los 12,7 grados de flexión dorsal (fig. 4). La mediana del valor cinemático A5 del grupo de equinismo idiopático alcanza la flexión dorsal (0,4 grados) en el control realizado a los 18 meses, permaneciendo en flexión plantar en el resto de controles (fig. 5). Los cambios del GDI son tanto estadísticamente como clínicamente relevantes desde el control de los 6 meses (fig. 6),
alcanzando un valor medio en los 18 meses de 97,6 puntos, siendo el valor del grupo de normalidad 101 puntos para este índice.
Discusión Tratar o no tratar es la primera cuestión a resolver en el manejo del ni˜ no con equinismo idiopático. Algunos autores proponen que la evolución natural del equinismo idiopático es favorable en una gran mayoría de los ni˜ nos que lo 30
20
10
0
–10
Basal 12 meses
Figura 2
6 meses 18 meses
Evolución de la exploración física.
248
S. Lerma Lara, I. Martínez Caballero
Tabla 2
Evolución de la significación estadística a lo largo del tiempo de los valores cinemáticos críticos
Variable resultado
Variable transformada
Basal
6 meses
12 meses
18 meses
p
Tratamiento: ejercicio A1 A3 A5 GDI A1 A3 A5 GDI
34,5 ± 10,2 2.760 ± 1.097 2.002 ± 778 88,4 ± 3,3 (---)15,5 ± 10,2 0,8 ± 13,3 (---)6,4 ± 9,5 88,4 ± 3,3
A1 + 50 (A3 + 50)2 (A5 + 50)2 GDI
39,5 ± 8,7 3.054 ± 849 2.123 ± 543 91,4 ± 4,2 (---)10,4 ± 8,7 4,7 ± 8,8 (---)4,3 ± 6,1 91,4 ± 4,2
44,5 ± 4,1 3.658 ± 453 2.414 ± 405 94,3 ± 4,7 (---)5,5 ± 4,1 10,4 ± 3,8 (---)1,1 ± 4,1 94,3 ± 4,7
47,1 ± 4,1 3.948 ± 441 2.554 ± 392 97,6 ± 4,1 (---)2,9 ± 4,1 12,7 ± 3,4 0,4 ± 3,9 97,6 ± 4,1
< 0,0001 < 0,0001 < 0,0001 < 0,0001
En la segunda parte de la tabla se presentan los valores cinemáticos sin transformar. A1 es el valor cinemático en el contacto inicial; A3 es el valor máximo de dorsiflexión en fase media del apoyo; A5 es el valor máximo de dorsiflexión en fase oscilante; GDI es un índice global de marcha que hace referencia a la desviación de la cinemática respecto a la cinemática de los sujetos sanos.
presentan, y que los cambios no guardan relación con las propuestas terapéuticas conservadoras1,2,5,8,23 . No obstante, este argumento ha sido discutido por la mayor parte de los clínicos y otros autores, ya que en algunas de las series, anteriormente citadas, tan solo el 37% de los sujetos presentaban mejora del patrón de marcha, siendo otras variables como el rango de dorsiflexión de tobillo las que justifican dicha argumentación5 . Es por tanto crítico definir la variable sobre la que se requiere hacer la intervención. Si el objeto de tratamiento es la marcha del ni˜ no, el tratamiento encuentra justificación por la escasa mejora del patrón de marcha en los grupos que no recibieron tratamiento. En base a los resultados encontrados, el estudio tridimensional de la marcha
ofrece valores cuantitativos que sirven para identificar el no con equinismo trastorno de la marcha presente en el ni˜ idiopático, así como la evolución de los mismos a lo largo del tiempo. En varios trabajos se hace referencia al rango de dorsiflexión como medida de interés clínico en base a la presencia de una disminución del rango pasivo de movimiento1,2,5-8 . El rango de movilidad de los pacientes incluidos en la serie presentaba alteraciones en el 88% de los sujetos incluidos (restricción leve o moderada). Se observa mejora de esta variable con la intervención realizada con ejercicios. Clark et al. refieren cambios en la exploración clínica sin correlación con cambios en la marcha tras la
20 20
0 0
–20 –20
–40 –40
Basal 12 meses
6 meses 18 meses
Figura 3 Evolución de la dorsiflexión del tobillo en el contacto inicial (A1).
Basal 12 meses
6 meses 18 meses
Figura 4 Evolución de la dorsiflexión del tobillo en la fase media del apoyo (A3).
Efectos a medio y largo plazo sobre la marcha de un programa de ejercicio domiciliario
20
0
–20
–40
Basal 12 meses
6 meses 18 meses
Figura 5 Evolución de la dorsiflexión del tobillo en la fase oscilante (A5).
realización de un programa de estiramientos15 . Los datos de la exploración física presentan resultados similares a la serie de Katz y Mubarak, en la que se propone la realización de yesos seriados mejorando la flexión dorsal pasiva del tobillo16 , si bien en la serie de ni˜ nos presentada parece que el tiempo es el elemento diferenciador para esta variable. El grupo de ejercicio no presenta valores cercanos a la normalidad en los valores cinemáticos de la fase de apoyo (A1 y A3) hasta los 12 meses. Es por tanto un tratamiento menos eficaz a corto plazo (3-6 meses) cuando se compara con el uso de toxina botulínica tipo A o yesos de estiramiento24,25 . Las mejoras en la cinemática de la marcha
249
son similares a las encontradas a los 18 meses con las otras intervenciones (yesos de estiramiento y toxina botulínica tipo A)24,25 . El grupo de ejercicio no alcanza la normalidad en el índice de desviación de la marcha hasta los 18 meses. El GDI es por tanto un parámetro sensible en la detección de cambios en la marcha del ni˜ no con equinismo idiopático. No se encontraron referencias en la literatura acerca del uso de esta variable como herramienta de control de evolución de la marcha para estos ni˜ nos. La discusión establecida en la literatura científica acerca de la eficacia de los tratamientos para el manejo del equinismo idiopático puede venir de la mano de una aceptable eficacia de todos ellos, siendo necesario establecer ensayos clínicos con doble ciego para poder alcanzar consenso en cuanto a la propuesta de mayor eficacia. No obstante, las revisiones sistemáticas más actualizadas ofrecen resultados más sólidos tanto a la cirugía como al tratamiento con yesos de estiramiento26,27 .
Limitaciones El dise˜ no de este estudio, realizando una comparativa, no permite determinar la eficacia de la actuación por la ausencia de otros grupos de tratamiento, grupo control y los cegamientos correspondientes. La participación en este trabajo supuso para las familias aceptar unos controles extraordinarios y recibir llamadas telefónicas para recordar tanto las pautas como las fechas de las revisiones a realizar en el Laboratorio de Análisis del Movimiento. Este seguimiento telefónico, e incluso la propia realización de pruebas que en un contexto clínico habitual no son de rutina, pueden hacer que el cumplimiento de las propuestas de ejercicio y uso de la ortesis nocturna sean mayores que en la práctica clínica. Esta limitación no se controló monitorizando la adherencia al tratamiento o llevando registros de tratamiento. A nivel subjetivo, las familias informan de un mayor cumplimiento por la inclusión en el procedimiento. Dato que debería tenerse en cuenta a la hora de hacer uso clínico de los resultados de este trabajo.
Aplicaciones en la práctica clínica 100
90
80
Basal 12 meses
Figura 6 (GDI).
6 meses 18 meses
Evolución del índice de desviación de la marcha
El estudio tridimensional de la marcha es un área emergente en nuestra profesión. La posibilidad de contar con una herramienta que cuantifique los cambios en la marcha es de gran utilidad en la práctica clínica del fisioterapeuta y en la documentación de los resultados derivados de la intervención del fisioterapeuta sobre el aparato locomotor. La propuesta terapéutica descrita ofrece resultados similares a otras opciones conservadoras, como los yesos de estiramiento o la infiltración con toxina botulínica tipo A en la corrección de la marcha del ni˜ no con equinismo idiopático. El fisioterapeuta puede por tanto manejar con éxito este tipo de alteraciones del movimiento. Posiblemente abordajes fisioterápicos más intensivos podrían ofrecer resultados a corto plazo mejores que los expuestos, no obstante, los buenos resultados ofrecidos hacen pensar que dada la naturaleza no compleja de esta alteración de la marcha es posible optar por estrategias sencillas como la expuesta en este trabajo.
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Conclusiones Los valores cinemáticos críticos de la fase de apoyo en el contacto inicial (A1) y en fase media del apoyo (A3), de la fase oscilante (A5) y el índice de desviación de la marcha (GDI) se presentan como valores de utilidad en la descripción cuantitativa de las alteraciones de la marcha del ni˜ no con equinismo idiopático. Si bien no es posible determinar su utilidad clínica por el tipo de dise˜ no de este estudio, se proponen como buenos indicadores de control de la evolución de la marcha del ni˜ no con equinismo idiopático. Otras variables, como el rango pasivo de flexión dorsal registrado en la exploración física, no describen la alteración de la función, pudiendo ser menos interesantes en el control de la evolución de los trastornos del movimiento. En base a los resultados obtenidos, la propuesta de ejercicio domiciliario asociada al uso de una ortesis nocturna mejora la marcha de los ni˜ nos con equinismo idiopático. La combinación de ejercicio activo y el uso de un dispositivo pasivo durante la noche mejoran la fase de apoyo y la fase oscilante de los ni˜ nos con equinismo idiopático, sin documentarse en este estudio ninguna complicación derivada del tratamiento. Los cambios apreciados requieren intervenciones de largo tiempo de evolución, ya que se aprecian cambios clínicamente relevantes en los controles realizados a los 12 y a los 18 meses.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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