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Efectos de una intervención para dejar de fumar en la mortalidad a 14,5 años
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D IAGNÓSTICO Comparación prospectiva del enema de bario de doble contraste, la colonografía por tomografía computarizada y la colonoscopia en la detección de pólipos y cáncer colorrectal Rockey DC, Paulson E, Niedzwiecki D, Davis W, Bosworth HB, Sanders L, et al. Analysis of air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and colonoscopy: prospective comparison. Lancet. 2005;365:305-11. Objetivo. Comparar la sensibilidad del enema de bario de doble contraste (EBDC), la colonografía por tomografía computarizada (CTC) y la colonoscopia (COL) en la detección de pólipos y cáncer colorrectal. Diseño. Estudio prospectivo, multicéntrico, en el que se realizaron los 3 estudios diagnósticos a todos los participantes. Emplazamiento. Participaron un número no especificado de centros de Estados Unidos. Población de estudio. Completaron el estudio 614 pacientes de los 775 que lo iniciaron. Se incluyeron pacientes con riesgo elevado de padecer pólipos o cáncer colorrectal (test de sangre oculta en heces positiva, rectorragia en los 3 meses anteriores, anemia ferropénica, historia familiar significativa de adenomas o cáncer colorrectal). Se excluyeron pacientes con un colonoscopia normal en los 2 últimos años, con hemorragia intestinal activa o con morbilidad que requiriese cuidados especiales durante la colonoscopia. Pruebas diagnósticas. El EBDC se realizó según el procedimiento estándar. A los 7-14 días se realizó la CTC (primera interpretación en 2 dimensiones con lectura en 3 dimensiones para imágenes dudosas) y en el mismo día se realizó la COL con uso de sedación y analgésicos intravenosos. La media de años de experiencia de los radiólogos que interpretaron el EBDC fue de 19 años y de 14 años para los gastroenterólogos que realizaron la COL. La mitad de los radiólogos que interpretaron la CTC habían leído más de 50 estudios, el resto realizó un curso de formación. Medición del resultado. El resultado principal estudiado fue la sensibilidad de cada prueba para detectar pólipos y cáncer colorrectal. La sensibilidad se calculó para lesiones de diferente tamaño (tamaño ≥ 10, de 6 a 9 y ≥ 6 mm). La existencia definitiva de una lesión fue establecida mediante consenso tras el estudio de los resultados de las 3 pruebas. Resultados. De las 614 personas que completaron el estudio, se detectó alguna lesión ≥ 6 mm en 155 y ≥ 10 mm en 63. La colonoscopia fue la prueba más sensible para todos los resultados medidos. La sensibilidad para lesiones ≥ 10 mm fue de 0,48 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,35-0,61) para EBCD, de 0,59 (IC del 95%, 0,45-0,71) para la CCT y de 0,98 (IC del 95%, 0,91-1,00) para la COL. La especificidad de las 3 pruebas fue alta pero superior para la colonoscopia; para lesiones ≥ 10 mm los valores fueron: COL 0,996 (IC del 95%, 0,99-1,00), CCT 0,96 (IC del 95%, 0,94-0,98) y EBDC 0,90 (IC del 95%, 0,870,920). Para la CCT, los radiólogos con menos experiencia detectaron más lesiones ≥ 10 mm que los radiólogos con mayor experiencia (el 70 frente al 47%; p = 0,077). Se observó un resultado similar para lesiones de 6-9 mm. Conclusiones. La colonoscopia es más sensible que la CCT y que el EBDC para la detección de pólipos y cáncer colorrectales. Conflicto de intereses. A.D. es consultor de GE-Health Care y E-Z-EM; ha recibido fondos para investigación de E-Z-EM y participa de derechos de patente para CAD software usado por R2 Technologies. El resto de autores declaran no tener conflictos de intereses.
Comentario La colonoscopia es una exploración de uso frecuente para el estudio de síntomas intestinales bajos, el seguimiento de pacientes con
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alto riesgo de cáncer colorrectal debido a su historia familiar y el seguimiento de pacientes con antecedentes de adenomas. En un futuro, podría ser una indicación frecuente el estudio de los casos positivo de programas de cribado con sangre oculta en heces o sigmoidoscopia. Más controvertido es su uso como prueba primaria de cribado en población de riesgo medio. La colonoscopia tiene ventajas ampliamente reconocidas (alta sensibilidad, capacidad diagnóstica y terapéutica al mismo tiempo) pero tiene también limitaciones: invasividad y el riesgo, pequeño pero no despreciable, de complicaciones graves. Debido a estas limitaciones, cuando el desarrollo tecnológico lo ha permitido, la colonografía por tomografía computarizada (la “colonoscopia virtual”) se ha presentado como una alternativa a la colonoscopia convencional. El trabajo de Rockey et al es uno de los más recientes estudios publicados que han comparado las pruebas disponibles para el estudio colorrectal1,2. Entre los principales aspectos metodológicos a destacar cabe mencionar que la realización de las 3 pruebas de cribado a todos los sujetos y la construcción del valor de referencia mediante la valoración de los 3 exámenes limitan el impacto de sesgos típicos de los estudios diagnósticos. La población del estudio, con riesgo elevado de presentar lesiones colónicas, limita la posible generalización de estos resultados a este tipo de población. La comparación de los resultados obtenidos por Rockey con los de otros estudios similares recientemente publicados muestra una sorprendente divergencia: Pickhardt encuentra una mayor sensibilidad para la CCT y Cotton y Rockey una sensibilidad claramente inferior. Estas diferencias se han atribuido a la diferente experiencia de los radiólogos y/o a los aspectos técnicos en la realización de la exploración estudio y en la interpretación de la imágenes de los diferentes estudios. Dejando de lado que indicación de la CCT en determinados pacientes en los que, necesitándolo, esté contraindicada la colonoscopia convencional, la generalización de su uso rutinario parece prematura. Unos resultados tan dispares obligan estudiar la importancia de los factores que puedan explicar estas diferencias para poder establecer estándares de formación y técnicos que garanticen unos adecuados niveles de calidad y validez de estos estudios.
Josep Alfons Espinàs Piñol Servicio de Prevención y Control del Cáncer. Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
Bibliografía 1. Cotton PB, Durkalski VL, Pineau BC, Palesch YY, Mauldin PD, Hoffman B, et al. Computed tomographic colonography (virtual colonoscopy): a multicenter comparison with standard colonoscopy for detection of colorectal neoplasia. JAMA. 2004;29:1713-9. 2. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA, et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med. 2003;349:2191-200.
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D IAGNÓSTICO Comparación prospectiva del enema de bario de doble contraste, la colonografía por tomografía computarizada y la colonoscopia en la detección de pólipos y cáncer colorrectal Rockey DC, Paulson E, Niedzwiecki D, Davis W, Bosworth HB, Sanders L, et al. Analysis of air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and colonoscopy: prospective comparison. Lancet. 2005;365:305-11. Objetivo. Comparar la sensibilidad del enema de bario de doble contraste (EBDC), la colonografía por tomografía computarizada (CTC) y la colonoscopia (COL) en la detección de pólipos y cáncer colorrectal. Diseño. Estudio prospectivo, multicéntrico, en el que se realizaron los 3 estudios diagnósticos a todos los participantes. Emplazamiento. Participaron un número no especificado de centros de Estados Unidos. Población de estudio. Completaron el estudio 614 pacientes de los 775 que lo iniciaron. Se incluyeron pacientes con riesgo elevado de padecer pólipos o cáncer colorrectal (test de sangre oculta en heces positiva, rectorragia en los 3 meses anteriores, anemia ferropénica, historia familiar significativa de adenomas o cáncer colorrectal). Se excluyeron pacientes con un colonoscopia normal en los 2 últimos años, con hemorragia intestinal activa o con morbilidad que requiriese cuidados especiales durante la colonoscopia. Pruebas diagnósticas. El EBDC se realizó según el procedimiento estándar. A los 7-14 días se realizó la CTC (primera interpretación en 2 dimensiones con lectura en 3 dimensiones para imágenes dudosas) y en el mismo día se realizó la COL con uso de sedación y analgésicos intravenosos. La media de años de experiencia de los radiólogos que interpretaron el EBDC fue de 19 años y de 14 años para los gastroenterólogos que realizaron la COL. La mitad de los radiólogos que interpretaron la CTC habían leído más de 50 estudios, el resto realizó un curso de formación. Medición del resultado. El resultado principal estudiado fue la sensibilidad de cada prueba para detectar pólipos y cáncer colorrectal. La sensibilidad se calculó para lesiones de diferente tamaño (tamaño ≥ 10, de 6 a 9 y ≥ 6 mm). La existencia definitiva de una lesión fue establecida mediante consenso tras el estudio de los resultados de las 3 pruebas. Resultados. De las 614 personas que completaron el estudio, se detectó alguna lesión ≥ 6 mm en 155 y ≥ 10 mm en 63. La colonoscopia fue la prueba más sensible para todos los resultados medidos. La sensibilidad para lesiones ≥ 10 mm fue de 0,48 (intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,35-0,61) para EBCD, de 0,59 (IC del 95%, 0,45-0,71) para la CCT y de 0,98 (IC del 95%, 0,91-1,00) para la COL. La especificidad de las 3 pruebas fue alta pero superior para la colonoscopia; para lesiones ≥ 10 mm los valores fueron: COL 0,996 (IC del 95%, 0,99-1,00), CCT 0,96 (IC del 95%, 0,94-0,98) y EBDC 0,90 (IC del 95%, 0,870,920). Para la CCT, los radiólogos con menos experiencia detectaron más lesiones ≥ 10 mm que los radiólogos con mayor experiencia (el 70 frente al 47%; p = 0,077). Se observó un resultado similar para lesiones de 6-9 mm. Conclusiones. La colonoscopia es más sensible que la CCT y que el EBDC para la detección de pólipos y cáncer colorrectales. Conflicto de intereses. A.D. es consultor de GE-Health Care y E-Z-EM; ha recibido fondos para investigación de E-Z-EM y participa de derechos de patente para CAD software usado por R2 Technologies. El resto de autores declaran no tener conflictos de intereses.
Comentario La colonoscopia es una exploración de uso frecuente para el estudio de síntomas intestinales bajos, el seguimiento de pacientes con
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alto riesgo de cáncer colorrectal debido a su historia familiar y el seguimiento de pacientes con antecedentes de adenomas. En un futuro, podría ser una indicación frecuente el estudio de los casos positivo de programas de cribado con sangre oculta en heces o sigmoidoscopia. Más controvertido es su uso como prueba primaria de cribado en población de riesgo medio. La colonoscopia tiene ventajas ampliamente reconocidas (alta sensibilidad, capacidad diagnóstica y terapéutica al mismo tiempo) pero tiene también limitaciones: invasividad y el riesgo, pequeño pero no despreciable, de complicaciones graves. Debido a estas limitaciones, cuando el desarrollo tecnológico lo ha permitido, la colonografía por tomografía computarizada (la “colonoscopia virtual”) se ha presentado como una alternativa a la colonoscopia convencional. El trabajo de Rockey et al es uno de los más recientes estudios publicados que han comparado las pruebas disponibles para el estudio colorrectal1,2. Entre los principales aspectos metodológicos a destacar cabe mencionar que la realización de las 3 pruebas de cribado a todos los sujetos y la construcción del valor de referencia mediante la valoración de los 3 exámenes limitan el impacto de sesgos típicos de los estudios diagnósticos. La población del estudio, con riesgo elevado de presentar lesiones colónicas, limita la posible generalización de estos resultados a este tipo de población. La comparación de los resultados obtenidos por Rockey con los de otros estudios similares recientemente publicados muestra una sorprendente divergencia: Pickhardt encuentra una mayor sensibilidad para la CCT y Cotton y Rockey una sensibilidad claramente inferior. Estas diferencias se han atribuido a la diferente experiencia de los radiólogos y/o a los aspectos técnicos en la realización de la exploración estudio y en la interpretación de la imágenes de los diferentes estudios. Dejando de lado que indicación de la CCT en determinados pacientes en los que, necesitándolo, esté contraindicada la colonoscopia convencional, la generalización de su uso rutinario parece prematura. Unos resultados tan dispares obligan estudiar la importancia de los factores que puedan explicar estas diferencias para poder establecer estándares de formación y técnicos que garanticen unos adecuados niveles de calidad y validez de estos estudios.
Josep Alfons Espinàs Piñol Servicio de Prevención y Control del Cáncer. Institut Català d’Oncologia. L’Hospitalet de Llobregat. Barcelona. España.
Bibliografía 1. Cotton PB, Durkalski VL, Pineau BC, Palesch YY, Mauldin PD, Hoffman B, et al. Computed tomographic colonography (virtual colonoscopy): a multicenter comparison with standard colonoscopy for detection of colorectal neoplasia. JAMA. 2004;29:1713-9. 2. Pickhardt PJ, Choi JR, Hwang I, Butler JA, Puckett ML, Hildebrandt HA, et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med. 2003;349:2191-200.
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