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El ecógrafo, un aliado en la consulta de atención primaria para el manejo de la urolitiasis
Caso clínico El ecógrafo, un aliado en la consulta de atención primaria para el manejo de la urolitiasis Carmela Marín Paniaguaa,*, Lehdia Mohamed Dafab, Hanz Carlos Alache Zúñigac aMédico
especialista en Medicina de familia y comunitaria. Centro de Salud de Navas del Rey. Madrid. España. especialista en Medicina de familia y comunitaria. Centro de Salud Las Cortes. Madrid. España. cMédico especialista en Medicina de familia y comunitaria. Centro de Salud Francia. Fuenlabrada. Madrid. España. *Correo electrónico: [email protected] bMédico
Cuestiones para recordar ● Saber identificar la urolitiasis, dominar su tratamiento,
y conocer las necesidades de derivación hospitalaria de esta entidad es algo necesario para el médico de atención primaria por la elevada frecuencia de esta patología en nuestras consultas. ● La ecografía es una técnica diagnóstica accesible desde el
centro de salud, incruenta, rápida, repetible, relativamente barata y que no usa radiaciones ionizantes.
● Una gran parte de las guías de práctica clínica recomiendan
la realización de una prueba de imagen en los pacientes con urolitiasis aguda. ● La ecografía renoureterovesical tiene una sensibilidad del
96% y una especificidad cercana al 100% para cálculos mayores de 5 mm. ● Debemos conocer la imagen de dilatación del sistema
pielocalicial para poder identificarla. ● La ecografía renoureterovesical transabdominal ayuda a
identificar precozmente la localización de litiasis y evitar así algunas de las complicaciones de esta entidad.
● Ambos jets ureterales deben ser simétricos en una persona
sana.
Palabras clave: 6SPMJUJBTJTt&DPHSBGÓBBCEPNJOBMt0CTUSVDDJØOVSFUFSBMt)JESPOFGSPTJT
S
e trata de una mujer de 46 años de edad, con antecedente personal de litiasis renal expulsiva hace al menos 10 años, que acude durante el mes de agosto al servicio de atención rural a causa de un dolor cólico de 3 días de evolución, localizado en hipocondrio izquierdo, sin otra clínica asociada, con hallazgo único de hematuria microscópica en análisis de orina mediante tira reactiva, a la cual se le diagnostica de cólico renoureteral (CRU) izquierdo, se le pauta metamizol 575 mg, buscapina 10 mg e ibuprofeno 600 mg, por vía oral, alternos cada 4-6 horas, y se deriva a su médico de atención primaria (MAP). Cuando la paciente acude a su MAP presenta molestia muy leve e inespecífica a nivel de flanco izquierdo, por lo que se la cita para realizar una ecografía renal y de vías urinarias en el centro de salud, y se solicita una analítica de sangre con función renal.
La analítica muestra función renal conservada. En la ecografía se evidencia riñón derecho de características ecográficas normales, y se aprecia imagen compatible con hidronefrosis en riñón izquierdo, sin causa aparente que explique este hallazgo (figs. 1 y 2), por lo que al encontrarse la paciente asintomática y sin datos de complicación en el momento de la exploración, se deriva a radiología. Desde radiología se confirma hidronefrosis izquierda de grado II sin evidencia de causa que lo justifique, por lo que se amplía el estudio con una urografía por tomografía computarizada (URO-TC), con visualización de hidronefrosis III secundaria a litiasis de 5 mm a nivel del tercio medio del uréter izquierdo (fig. 3); con este resultado en la prueba de imagen, la paciente es derivada a urología. Desde urología se inicia terapia expulsiva con deflazacort 30 mg y tamsulosina 0,4 mg, y se cita para ureteroscopia izFMC. 2017;24(6):319-24
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Figura 1. &DPHSBGÓB SFOBM EFSFDIB *NBHFO FDPHSÈGJDB EF SJ×ØO EFSFDIPEFUBNB×POPSNBM DPOQBSÏORVJNBEFHSPTPSZFDPHFOJcidad conservados y adecuada diferenciación corticomedular.
Figura 3. Urografía por tomografía computarizada. Litiasis de 5 mm a nivel del tercio medio del uréter izquierdo.
Figura 2. &DPHSBGÓB SFOBM J[RVJFSEB &DUBTJB QJFMPDBMJDJBM EF HSBEPø ** J[RVJFSEB TJO FWJEFODJB EF DBVTB RVF MP KVTUJGJRVF FO MB ecografía renal. Sin evidencia de litiasis ni de colecciones perirrenales. Dilatación de sistema pielocalicial y tercio superior de uréter izquierdo. No se consigue visualizar tercio medio-distal de uréter ni aparente causa obstructiva mediante la presente técnica.
quierda en el plazo de un mes, con el objetivo de llevarse a cabo en caso de no ser efectivo el manejo conservador. Finalmente, es necesario realizar la ureteroscopia con colocación de catéter ureteral doble J, con hematuria macroscópica durante los días posteriores a la intervención como única complicación. En la actualidad, a la paciente le ha sido retirado el catéter, sin evidencia de urolitiasis en pruebas de imagen tras la retirada, y permanece asintomática hasta el día de hoy. La urolitiasis es una entidad clínica muy prevalente en la práctica del MAP1, que comporta una de las formas más angustiantes de dolor y genera un elevado número de consultas 320
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médicas y de ingresos hospitalarios. El médico de familia debe ser capaz, por tanto, de diagnosticarla, tratarla adecuadamente y derivarla al nivel hospitalario cuando fuera necesario. El 80% de las urolitiasis están compuestas por sales de calcio (oxalato cálcico, fosfato cálcico o ambos); el resto son de ácido úrico, estruvita, cistina u otras sustancias. Un mismo paciente puede tener más de un tipo de litiasis a la vez2. Son factores de riesgo para la formación de cálculos de oxalato de calcio: la hipercalciuria, la hiperoxaluria, la hipocitraturia, así como, un bajo consumo de calcio, un alto consumo de oxalato, una alta ingesta de proteína animal y/o de sodio, e ingesta escasa de líquidos3,4. Sin embargo, hay otros muchos factores potencialmente asociados con un mayor riesgo de formación de cálculos: antecedente personal y familiar de litiasis previas, infecciones recurrentes del tracto urinario superior y el uso de medicamentos que pueden cristalizar en la orina, como indinavir, aciclovir, sulfadiazina y triamtereno. Además, la formación de litiasis es aproximadamente dos veces mayor en los pacientes con hipertensión5, y se han descrito también como factores de riesgo adicionales, la diabetes, la obesidad, la gota y la práctica de ejercicio físico excesivo. En el caso de nuestra paciente, el principal factor de riesgo asociado es el antecedente personal de litiasis y la época estival, época en la que se eleva la frecuencia de CRU a cau-
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sa del aumento de situaciones que suponen una mayor pérdida insensible de líquido, como sudoración intensa, lo que aumenta significativamente la concentración urinaria y actúa como un claro factor predisponente para desarrollar un ataque6. Estas litiasis pueden ser ocasionalmente asintomáticas, y encontrarse como hallazgo casual; sin embargo, su forma de presentación más frecuente es el cólico renoureteral, y el dolor, el síntoma más típico; se trata de un dolor súbito, unilateral y muy intenso, que por lo general se desarrolla en paroxismos relacionados con el movimiento de la piedra en la vía urinaria y el espasmo ureteral asociado. El brusco aumento de presión intraluminal, debido a la obstrucción ureteral aguda, se extiende por las terminaciones nerviosas nociceptoras localizadas en la submucosa y en la lámina propia de la cápsula renal peripiélica (responsables del dolor renal), la pelvis renal (responsables del dolor renoureteral), y en menor densidad, en el uréter proximal7. Será la localización de dicha obstrucción la que determine la ubicación del dolor; si la litiasis se localiza en pelvis renal o región más proximal del uréter, el dolor se manifiesta a nivel de fosa renal y flanco, mientras que si la litiasis se localiza en tercio distal de uréter, el dolor puede irradiarse a genitales externos, e incluso a cara interna de muslo; una misma litiasis puede provocar dolor en las distintas ubicaciones descritas a medida que migra por la vía urinaria. La hematuria microscópica se evidencia en el 90% de los pacientes con litiasis renoureteral sintomática8. Por otro lado, la ausencia de hematuria en el contexto de un dolor agudo como el descrito en el párrafo anterior no excluye la presencia de urolitiasis. También pueden asociar síntomas digestivos tales como náuseas, vómitos o estreñimiento por íleo reflejo, y síntomas de irritación vesical, como polaquiuria y tenesmo; estos dos últimos más predominantes a medida que el cálculo se aproxima a la vejiga9. La fiebre no forma parte de la sintomatología del CRU no complicado, aunque puede existir febrícula. Dado que nuestra paciente presentaba un dolor similar al descrito para la urolitiasis, hematuria microscópica, y contaba con el antecedente personal de litiasis renoureteral, era lógico suponer el diagnóstico clínico de CRU no complicado, sin síntomas de alarma en el momento del diagnóstico y con muy buen control del dolor con analgesia oral. La principal complicación de la urolitiasis es la obstrucción persistente de la vía urinaria, ya que podría conllevar un daño renal permanente si no se tratara a tiempo. Por ello, es importante no confundirla con patologías que pueden cursar con sintomatología similar, como puede ocurrir en pielonefritis (presenta con frecuencia fiebre y piuria), embarazo ectópico o rotura de un quiste ovárico (se debe realizar ecografía ante la duda en mujeres en edad fértil) o dismenorrea (en relación con el ciclo menstrual), aneurisma de aorta (raramente se confunde con CRU), obstrucción intestinal, diverti-
culitis o apendicitis (cuando el cálculo se encuentra en la porción media del uréter derecho, en caso de la apendicitis, y predominantemente izquierdo, en el de la diverticulitis; sin embargo, ambas suelen cursar sin hematuria y en ocasiones con peritonismo), cólico biliar y colecistitis (por lo general no asociados con hematuria), isquemia mesentérica aguda, o herpes zóster (se acompaña de erupción cutánea)10,11. Con el dolor típico y la presencia de hematuria macro o microscópica, el diagnóstico clínico es posible, y las pruebas de imagen no serían estrictamente necesarias porque no suelen cambiar la actitud terapéutica urgente de esta entidad; no obstante, una gran parte de las guías de práctica clínica12 recomiendan la realización de una prueba de imagen en todos los pacientes que acuden a urgencias con cólico renoureteral, incluso cuando la presentación sea típica. Esta recomendación parece justificarse en la necesidad de excluir otros procesos, y de la elección de la estrategia terapéutica más adecuada, ya que los métodos diagnósticos de los que disponemos en los últimos años permiten determinar con muy alta fiabilidad la causa obstructiva. Tanto la ecografía como la tomografía computarizada sin contraste (TCSC) son los estudios de elección para el diagnóstico de litiasis renoureteral. Entre las pruebas de imagen accesibles desde atención primaria destaca la ecografía, ya que es un método incruento, rápido (tanto por la accesibilidad, como por la inmediatez de los resultados), portátil, repetible, relativamente barata y que no usa radiaciones ionizantes; la ecografía renoureterovesical permite identificar precozmente la localización de cualquier tipo de litiasis, situados en cálices, pelvis y uniones pieloureteral o vesicoureteral, y mostrar, si existe, la dilatación del tracto urinario provocada por la litiasis. Además, su utilidad no depende de la composición de los cálculos, ya que detecta tanto los de ácido úrico como los de calcio. La ecografía renovesical tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad cercana al 100% para cálculos mayores de 5 mm13, muy superior a la otra prueba de imagen disponible en atención primaria, la radiografía simple de abdomen. En la ecografía puede ser difícil la búsqueda de cálculos ureterales por el gas interpuesto y por la localización retroperitoneal profunda del uréter (fig. 2); cuando un uréter está dilatado, los 3 cm distales se ven como una estructura tubular hipoecogénica que entra con un trayecto oblicuo en la vejiga, y el cálculo se identifica como un foco hiperecogénico con sombra acústica posterior en la luz ureteral. La evaluación transabdominal de los orificios ureterales para detectar chorros es útil para evaluar la presencia de obstrucción. Además de la evaluación en escala de grises, el Doppler color mejora la detección de los chorros ureterales permitiendo la visualización simultánea de los dos orificios ureterales. Dependiendo del estado de hidratación del paciente, la frecuencia del chorro puede variar desde menos de uno por minuto a un flujo continuo; sin embargo, los dos lados deben ser simétricos en una persona sana (fig. 4). Los pacientes que tieFMC. 2017;24(6):319-24
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TABLA 1. Indicaciones de estudio de imagen urgente en pacientes con cólico renal agudo 1. Sospecha de sepsis: fiebre (>38,5 °C), signos de shock o de infección sistémica 2. Riesgo de deterioro irreversible de la función renal, candidato a drenaje urgente: a. Riñón único o trasplantado b. Insuficiencia renal previa c. Sospecha de obstrucción ureteral bilateral 3. No respuesta a la analgesia y tratamiento antiemético en una hora (o antes, dependiendo de la valoración clínica) 4. Recurrencia brusca del dolor grave a pesar de la analgesia inicial 5. Síntomas digestivos (náuseas y vómitos) pertinaces
Figura 4. 7FKJHBSFQMFDJPOBEBEFQBSFEFTMJTBTTJODPOUFOJEPQBUPlógico. Jets ureterales conservados.
nen obstrucción ureteral de alto grado tienen chorros asimétricos, que se detectan como ausencia completa del chorro en el lado afectado o un flujo continuo de bajo nivel procedente del lado sintomático. Los chorros pueden ser o no asimétricos en los pacientes que tienen obstrucción de bajo grado. La TCSC tiene una sensibilidad de hasta el 98% y una especificidad de hasta el 100%14, y muchos de los pacientes que inicialmente se someten a una ecografía requerirán una TCSC para identificar la litiasis, ya que la ecografía puede pasar por alto piedras de pequeño tamaño o de localización ureteral15, mientras que la TCSC puede visualizar pequeños cálculos, incluidos los radiotransparentes, y si la litiasis es suficientemente pequeña para no ser identificada, se observan múltiples signos indirectos. Por otra parte, en los casos en los que está indicado un procedimiento endourológico, las guías clínicas recomiendan el uso de la TC multidetector con contraste intravenoso para disponer del mapa de la vía excretora. También podemos utilizar la radiografía de abdomen simple, pero ofrece una sensibilidad limitada, ya que la superposición del intestino y de los huesos oculta algunos cálculos, y los flebolitos se pueden confundir con litiasis. Además, la radiografía simple no detecta cálculos radiotransparentes (ácido úrico), litiasis menores de 2 mm o microlitiasis, ni la causa obstructiva cuando no es litiásica. En la mayor parte de los pacientes, el diagnóstico del cólico es clínico. Con dolor típico y hematuria, y buena respuesta al tratamiento, la correlación clínica y radiológica es estrecha y las pruebas de imagen urgentes no cambian el manejo inicial. La probabilidad de expulsión espontánea es del 70-90%, y la recuperación funcional completa cuando la obstrucción se resuelve en 2 semanas16. Por el contrario, las pruebas urgentes, TCSC o ecografía según el contexto clínico están claramente indicadas en los casos de dolor lumbar agudo sospechoso de cólico, con fiebre, riñón único o dolor 322
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6. Diagnóstico de cólico nefrítico incierto, especialmente varones de más de 60 años, con dolor izquierdo (para descartar síndrome aórtico agudo)
resistente al tratamiento, situaciones donde la guía NICE recomienda el ingreso (tabla 1). En el caso de nuestra paciente, la prueba de imagen no habría sido estrictamente necesaria al presentar un claro diagnóstico clínico de CRU en paciente con antecedente previo de litiasis, con un único episodio en los últimos 10 años, sin recurrencia reciente, sin afectación analítica aparente de la función renal y sin síntomas sugerentes de complicación del cuadro; sin embargo, el hecho de tener a nuestra disposición, en los centros de salud, un método diagnóstico tan ventajoso e incruento como es el ecógrafo, hace más sencillo completar el estudio de determinadas patologías susceptibles de beneficiarse de una prueba ecográfica, como es el CRU, y en ocasiones, como ocurrió en nuestro caso, ayudar a determinar la actitud terapéutica, evitando así un posible deterioro progresivo de la función renal, secundario a una obstrucción persistente. El tratamiento médico se considera de elección al menos durante las primeras 2-4 semanas, ya que las intervenciones sobre la vía urinaria no están exentas de complicaciones. La mayoría de los pacientes con CRU agudo pueden manejarse de forma conservadora con analgesia. Múltiples estudios muestran que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) proporcionan un significativo alivio del dolor en el CRU. Aparte de su potente efecto analgésico y antiinflamatorio, tienen el beneficio teórico de actuar directamente sobre la causa principal del dolor, inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, y por tanto, disminuyendo el flujo sanguíneo renal, reduciendo la producción urinaria y la presión intraluminal. Existe una amplia variedad de fármacos, dosis y vías de administración. Así, naproxeno y diclofenaco aportan una potente analgesia con baja incidencia de efectos adversos; el ibuprofeno es el que tiene el menor riesgo de efectos gastrointestinales, y la indometacina tiene un efecto muy potente, pero con alta incidencia de efectos adversos17,18. Los opiáceos han demostrado una eficacia prácticamente simi-
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lar a los AINE en el CRU agudo, con ligera ventaja de los AINE, y con una evidencia de efectos adversos de mayor frecuencia en los pacientes tratados con opiáceos, predominantemente los vómitos, sobre todo asociado al uso de petidina19. Por tanto, el AINE sería el fármaco de elección en la fase aguda de la litiasis renoureteral y también se recomendaría su uso, siempre que no estuviera contraindicado, en el tratamiento posterior de mantenimiento. Solo deberían evitarse en pacientes alérgicos o con insuficiencia renal previa, para no agravarla. La hidratación del paciente con CRU es un tema controvertido, ya que por un lado cabría pensar que el aumento de volumen provocado por los fluidos administrados puede aumentar la producción urinaria y favorecer así el paso de la litiasis dentro del uréter, disminuyendo la duración e intensidad de los síntomas, pero del mismo modo, supondría un aumento del riesgo potencial de rotura de la vía y fracaso renal. Algunos estudios demuestran que la aplicación de calor local en el CRU es una medida efectiva y útil como tratamiento complementario en el cuadro agudo, ya que el calor local actuaría distorsionando los estímulos nociceptores20. Nuestra paciente fue correctamente tratada con AINE y opiáceos por lo referido en el párrafo anterior y con metamizol, fármaco que se ha demostrado como un analgésico efectivo para el tratamiento del CRU, tanto en dosis única como en tratamiento complementario de AINE, aunque administrado por vía intramuscular resulta menos efectivo que el diclofenaco 75 mg por vía intramuscular, y, recordando que su uso junto con espasmolíticos no mejora su eficacia. Sin embargo, con la buscapina no consta una indicación tan clara; se ha utilizado clásicamente como analgésico en el cólico renoureteral al inducir una relajación de la musculatura lisa con disminución del espasmo ureteral, que ha sido la explicación fisiopatológica clásica del dolor 21 . En la actualidad, es suficientemente conocido que el mecanismo fisiopatológico del dolor es la distensión de la cápsula renal por la obstrucción, y el espasmo ureteral resultante es una respuesta que contribuye de forma menor al cuadro. A pesar de todo, todavía está muy extendido el uso de estos fármacos como tratamiento adyuvante de AINE y opiáceos en la crisis aguda. Los objetivos del tratamiento son establecer un buen control del dolor y conservar al máximo la función renal suprimiendo o aliviando los efectos de la obstrucción ureteral22. Para ello, lo ideal es conseguir eliminar la obstrucción; por ese motivo, al tratamiento analgésico se le añade el tratamiento expulsivo en determinados casos. En los últimos años encontramos múltiples estudios que postulan la utilización de un tratamiento combinado con un corticoesteroide, habitualmente deflazacort (es el corticoesteroide usado en todos los estudios por su potencia antiedematosa y por no requerir de pauta descendente), y un _-bloqueante (efecto relajante del músculo liso), para la expulsión de la litiasis
ureteral distal. Este tratamiento combinado persigue el acortamiento del tiempo de expulsión con la consiguiente disminución de requerimientos analgésicos, necesidad de hospitalización e instrumentación23. Se requiere derivación hospitalaria para aquellos cólicos renoureterales considerados complicados, es decir, acompañados de fiebre de más de 38 ºC (expresa una infección del parénquima renal y de la orina por encima del obstáculo), o aquellos con persistencia de las crisis de dolor a pesar de mantener al paciente en tratamiento parenteral con múltiples fármacos cada 4 horas, siendo alguno de ellos un opiáceo, no solo por el agotamiento del paciente a causa del dolor, sino por la existencia de un alto riesgo de rotura de la vía excretora24; o en último lugar, aquellos que presenten anuria, ya sea por obstrucción bilateral o en riñón único. Si el paciente no presenta indicación de derivación hospitalaria y se deriva a domicilio, debe ser instruido para filtrar su orina durante varios días y recoger cualquier piedra que expulse para analizarla. Esto permitirá al clínico planificar mejor la terapia preventiva. La probabilidad de expulsión espontánea con tratamiento médico de un cálculo de menos de 5 mm es del 65%, y del 47% si mide entre 5 y 10 mm, independientemente de su posición25. Según la posición, las litiasis distales se expulsan más y antes que las proximales. Cuando un cálculo no se ha expulsado en 4-6 semanas, es improbable que lo haga, lo que indica la intervención. No obstante, las intervenciones sobre la vía urinaria no están exentas de complicaciones y el tratamiento médico se considera de elección, al menos durante las dos primeras semanas. El manejo quirúrgico de la litiasis de uréter distal sigue siendo controvertido en la actualidad. Se dispone de dos técnicas mínimamente invasivas, la litotricia extracorpórea y la ureteroscopia, ambas plenamente aceptadas26. El pronóstico renal después del alivio de la obstrucción del tracto urinario depende de la gravedad y la duración de la obstrucción. En la obstrucción ureteral total, por ejemplo, hay evidencia de que se puede logar una recuperación del filtrado glomerular prácticamente completa si la obstrucción se libera dentro de la primera semana, mientras que la recuperación es escasa o nula si la eliminación de la obstrucción se produce pasadas las 12 semanas. El curso de la obstrucción parcial es menos predecible, claramente depende de la gravedad y duración de la obstrucción, así como de otros factores, tales como la hipertensión, infección o enfermedad renal preexistente. El mecanismo por el cual la obstrucción del tracto urinario conduce a lesión renal irreversible y atrofia no se conoce por completo27. En el caso de nuestra paciente, a pesar de tratarse de una litiasis ureteral, y por tanto, no ser posible su correcta visualización mediante ecografía abdominal, el hallazgo de datos indirectos de la presencia de litiasis (hidronefrosis) nos permitió realizar un diagnóstico certero. De no haber realizado FMC. 2017;24(6):319-24
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la ecografía en atención primaria, nuestra actitud no hubiese sido errónea dadas las características de este caso; sin embargo, el hecho de llevarla a cabo modificó positivamente la actitud terapéutica. Con esto consideramos al ecógrafo un gran aliado para el MAP, y creemos que con su uso coherente desde atención primaria, y una adecuada formación de los profesionales médicos que lo tienen a su disposición, podremos conseguir grandes mejoras en el nivel de la asistencia primaria.
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especialista en Medicina de familia y comunitaria. Centro de Salud de Navas del Rey. Madrid. España. especialista en Medicina de familia y comunitaria. Centro de Salud Las Cortes. Madrid. España. cMédico especialista en Medicina de familia y comunitaria. Centro de Salud Francia. Fuenlabrada. Madrid. España. *Correo electrónico: [email protected] bMédico
Cuestiones para recordar ● Saber identificar la urolitiasis, dominar su tratamiento,
y conocer las necesidades de derivación hospitalaria de esta entidad es algo necesario para el médico de atención primaria por la elevada frecuencia de esta patología en nuestras consultas. ● La ecografía es una técnica diagnóstica accesible desde el
centro de salud, incruenta, rápida, repetible, relativamente barata y que no usa radiaciones ionizantes.
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● Ambos jets ureterales deben ser simétricos en una persona
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e trata de una mujer de 46 años de edad, con antecedente personal de litiasis renal expulsiva hace al menos 10 años, que acude durante el mes de agosto al servicio de atención rural a causa de un dolor cólico de 3 días de evolución, localizado en hipocondrio izquierdo, sin otra clínica asociada, con hallazgo único de hematuria microscópica en análisis de orina mediante tira reactiva, a la cual se le diagnostica de cólico renoureteral (CRU) izquierdo, se le pauta metamizol 575 mg, buscapina 10 mg e ibuprofeno 600 mg, por vía oral, alternos cada 4-6 horas, y se deriva a su médico de atención primaria (MAP). Cuando la paciente acude a su MAP presenta molestia muy leve e inespecífica a nivel de flanco izquierdo, por lo que se la cita para realizar una ecografía renal y de vías urinarias en el centro de salud, y se solicita una analítica de sangre con función renal.
La analítica muestra función renal conservada. En la ecografía se evidencia riñón derecho de características ecográficas normales, y se aprecia imagen compatible con hidronefrosis en riñón izquierdo, sin causa aparente que explique este hallazgo (figs. 1 y 2), por lo que al encontrarse la paciente asintomática y sin datos de complicación en el momento de la exploración, se deriva a radiología. Desde radiología se confirma hidronefrosis izquierda de grado II sin evidencia de causa que lo justifique, por lo que se amplía el estudio con una urografía por tomografía computarizada (URO-TC), con visualización de hidronefrosis III secundaria a litiasis de 5 mm a nivel del tercio medio del uréter izquierdo (fig. 3); con este resultado en la prueba de imagen, la paciente es derivada a urología. Desde urología se inicia terapia expulsiva con deflazacort 30 mg y tamsulosina 0,4 mg, y se cita para ureteroscopia izFMC. 2017;24(6):319-24
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Figura 1. &DPHSBGÓB SFOBM EFSFDIB *NBHFO FDPHSÈGJDB EF SJ×ØO EFSFDIPEFUBNB×POPSNBM DPOQBSÏORVJNBEFHSPTPSZFDPHFOJcidad conservados y adecuada diferenciación corticomedular.
Figura 3. Urografía por tomografía computarizada. Litiasis de 5 mm a nivel del tercio medio del uréter izquierdo.
Figura 2. &DPHSBGÓB SFOBM J[RVJFSEB &DUBTJB QJFMPDBMJDJBM EF HSBEPø ** J[RVJFSEB TJO FWJEFODJB EF DBVTB RVF MP KVTUJGJRVF FO MB ecografía renal. Sin evidencia de litiasis ni de colecciones perirrenales. Dilatación de sistema pielocalicial y tercio superior de uréter izquierdo. No se consigue visualizar tercio medio-distal de uréter ni aparente causa obstructiva mediante la presente técnica.
quierda en el plazo de un mes, con el objetivo de llevarse a cabo en caso de no ser efectivo el manejo conservador. Finalmente, es necesario realizar la ureteroscopia con colocación de catéter ureteral doble J, con hematuria macroscópica durante los días posteriores a la intervención como única complicación. En la actualidad, a la paciente le ha sido retirado el catéter, sin evidencia de urolitiasis en pruebas de imagen tras la retirada, y permanece asintomática hasta el día de hoy. La urolitiasis es una entidad clínica muy prevalente en la práctica del MAP1, que comporta una de las formas más angustiantes de dolor y genera un elevado número de consultas 320
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médicas y de ingresos hospitalarios. El médico de familia debe ser capaz, por tanto, de diagnosticarla, tratarla adecuadamente y derivarla al nivel hospitalario cuando fuera necesario. El 80% de las urolitiasis están compuestas por sales de calcio (oxalato cálcico, fosfato cálcico o ambos); el resto son de ácido úrico, estruvita, cistina u otras sustancias. Un mismo paciente puede tener más de un tipo de litiasis a la vez2. Son factores de riesgo para la formación de cálculos de oxalato de calcio: la hipercalciuria, la hiperoxaluria, la hipocitraturia, así como, un bajo consumo de calcio, un alto consumo de oxalato, una alta ingesta de proteína animal y/o de sodio, e ingesta escasa de líquidos3,4. Sin embargo, hay otros muchos factores potencialmente asociados con un mayor riesgo de formación de cálculos: antecedente personal y familiar de litiasis previas, infecciones recurrentes del tracto urinario superior y el uso de medicamentos que pueden cristalizar en la orina, como indinavir, aciclovir, sulfadiazina y triamtereno. Además, la formación de litiasis es aproximadamente dos veces mayor en los pacientes con hipertensión5, y se han descrito también como factores de riesgo adicionales, la diabetes, la obesidad, la gota y la práctica de ejercicio físico excesivo. En el caso de nuestra paciente, el principal factor de riesgo asociado es el antecedente personal de litiasis y la época estival, época en la que se eleva la frecuencia de CRU a cau-
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sa del aumento de situaciones que suponen una mayor pérdida insensible de líquido, como sudoración intensa, lo que aumenta significativamente la concentración urinaria y actúa como un claro factor predisponente para desarrollar un ataque6. Estas litiasis pueden ser ocasionalmente asintomáticas, y encontrarse como hallazgo casual; sin embargo, su forma de presentación más frecuente es el cólico renoureteral, y el dolor, el síntoma más típico; se trata de un dolor súbito, unilateral y muy intenso, que por lo general se desarrolla en paroxismos relacionados con el movimiento de la piedra en la vía urinaria y el espasmo ureteral asociado. El brusco aumento de presión intraluminal, debido a la obstrucción ureteral aguda, se extiende por las terminaciones nerviosas nociceptoras localizadas en la submucosa y en la lámina propia de la cápsula renal peripiélica (responsables del dolor renal), la pelvis renal (responsables del dolor renoureteral), y en menor densidad, en el uréter proximal7. Será la localización de dicha obstrucción la que determine la ubicación del dolor; si la litiasis se localiza en pelvis renal o región más proximal del uréter, el dolor se manifiesta a nivel de fosa renal y flanco, mientras que si la litiasis se localiza en tercio distal de uréter, el dolor puede irradiarse a genitales externos, e incluso a cara interna de muslo; una misma litiasis puede provocar dolor en las distintas ubicaciones descritas a medida que migra por la vía urinaria. La hematuria microscópica se evidencia en el 90% de los pacientes con litiasis renoureteral sintomática8. Por otro lado, la ausencia de hematuria en el contexto de un dolor agudo como el descrito en el párrafo anterior no excluye la presencia de urolitiasis. También pueden asociar síntomas digestivos tales como náuseas, vómitos o estreñimiento por íleo reflejo, y síntomas de irritación vesical, como polaquiuria y tenesmo; estos dos últimos más predominantes a medida que el cálculo se aproxima a la vejiga9. La fiebre no forma parte de la sintomatología del CRU no complicado, aunque puede existir febrícula. Dado que nuestra paciente presentaba un dolor similar al descrito para la urolitiasis, hematuria microscópica, y contaba con el antecedente personal de litiasis renoureteral, era lógico suponer el diagnóstico clínico de CRU no complicado, sin síntomas de alarma en el momento del diagnóstico y con muy buen control del dolor con analgesia oral. La principal complicación de la urolitiasis es la obstrucción persistente de la vía urinaria, ya que podría conllevar un daño renal permanente si no se tratara a tiempo. Por ello, es importante no confundirla con patologías que pueden cursar con sintomatología similar, como puede ocurrir en pielonefritis (presenta con frecuencia fiebre y piuria), embarazo ectópico o rotura de un quiste ovárico (se debe realizar ecografía ante la duda en mujeres en edad fértil) o dismenorrea (en relación con el ciclo menstrual), aneurisma de aorta (raramente se confunde con CRU), obstrucción intestinal, diverti-
culitis o apendicitis (cuando el cálculo se encuentra en la porción media del uréter derecho, en caso de la apendicitis, y predominantemente izquierdo, en el de la diverticulitis; sin embargo, ambas suelen cursar sin hematuria y en ocasiones con peritonismo), cólico biliar y colecistitis (por lo general no asociados con hematuria), isquemia mesentérica aguda, o herpes zóster (se acompaña de erupción cutánea)10,11. Con el dolor típico y la presencia de hematuria macro o microscópica, el diagnóstico clínico es posible, y las pruebas de imagen no serían estrictamente necesarias porque no suelen cambiar la actitud terapéutica urgente de esta entidad; no obstante, una gran parte de las guías de práctica clínica12 recomiendan la realización de una prueba de imagen en todos los pacientes que acuden a urgencias con cólico renoureteral, incluso cuando la presentación sea típica. Esta recomendación parece justificarse en la necesidad de excluir otros procesos, y de la elección de la estrategia terapéutica más adecuada, ya que los métodos diagnósticos de los que disponemos en los últimos años permiten determinar con muy alta fiabilidad la causa obstructiva. Tanto la ecografía como la tomografía computarizada sin contraste (TCSC) son los estudios de elección para el diagnóstico de litiasis renoureteral. Entre las pruebas de imagen accesibles desde atención primaria destaca la ecografía, ya que es un método incruento, rápido (tanto por la accesibilidad, como por la inmediatez de los resultados), portátil, repetible, relativamente barata y que no usa radiaciones ionizantes; la ecografía renoureterovesical permite identificar precozmente la localización de cualquier tipo de litiasis, situados en cálices, pelvis y uniones pieloureteral o vesicoureteral, y mostrar, si existe, la dilatación del tracto urinario provocada por la litiasis. Además, su utilidad no depende de la composición de los cálculos, ya que detecta tanto los de ácido úrico como los de calcio. La ecografía renovesical tiene una sensibilidad del 96% y una especificidad cercana al 100% para cálculos mayores de 5 mm13, muy superior a la otra prueba de imagen disponible en atención primaria, la radiografía simple de abdomen. En la ecografía puede ser difícil la búsqueda de cálculos ureterales por el gas interpuesto y por la localización retroperitoneal profunda del uréter (fig. 2); cuando un uréter está dilatado, los 3 cm distales se ven como una estructura tubular hipoecogénica que entra con un trayecto oblicuo en la vejiga, y el cálculo se identifica como un foco hiperecogénico con sombra acústica posterior en la luz ureteral. La evaluación transabdominal de los orificios ureterales para detectar chorros es útil para evaluar la presencia de obstrucción. Además de la evaluación en escala de grises, el Doppler color mejora la detección de los chorros ureterales permitiendo la visualización simultánea de los dos orificios ureterales. Dependiendo del estado de hidratación del paciente, la frecuencia del chorro puede variar desde menos de uno por minuto a un flujo continuo; sin embargo, los dos lados deben ser simétricos en una persona sana (fig. 4). Los pacientes que tieFMC. 2017;24(6):319-24
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TABLA 1. Indicaciones de estudio de imagen urgente en pacientes con cólico renal agudo 1. Sospecha de sepsis: fiebre (>38,5 °C), signos de shock o de infección sistémica 2. Riesgo de deterioro irreversible de la función renal, candidato a drenaje urgente: a. Riñón único o trasplantado b. Insuficiencia renal previa c. Sospecha de obstrucción ureteral bilateral 3. No respuesta a la analgesia y tratamiento antiemético en una hora (o antes, dependiendo de la valoración clínica) 4. Recurrencia brusca del dolor grave a pesar de la analgesia inicial 5. Síntomas digestivos (náuseas y vómitos) pertinaces
Figura 4. 7FKJHBSFQMFDJPOBEBEFQBSFEFTMJTBTTJODPOUFOJEPQBUPlógico. Jets ureterales conservados.
nen obstrucción ureteral de alto grado tienen chorros asimétricos, que se detectan como ausencia completa del chorro en el lado afectado o un flujo continuo de bajo nivel procedente del lado sintomático. Los chorros pueden ser o no asimétricos en los pacientes que tienen obstrucción de bajo grado. La TCSC tiene una sensibilidad de hasta el 98% y una especificidad de hasta el 100%14, y muchos de los pacientes que inicialmente se someten a una ecografía requerirán una TCSC para identificar la litiasis, ya que la ecografía puede pasar por alto piedras de pequeño tamaño o de localización ureteral15, mientras que la TCSC puede visualizar pequeños cálculos, incluidos los radiotransparentes, y si la litiasis es suficientemente pequeña para no ser identificada, se observan múltiples signos indirectos. Por otra parte, en los casos en los que está indicado un procedimiento endourológico, las guías clínicas recomiendan el uso de la TC multidetector con contraste intravenoso para disponer del mapa de la vía excretora. También podemos utilizar la radiografía de abdomen simple, pero ofrece una sensibilidad limitada, ya que la superposición del intestino y de los huesos oculta algunos cálculos, y los flebolitos se pueden confundir con litiasis. Además, la radiografía simple no detecta cálculos radiotransparentes (ácido úrico), litiasis menores de 2 mm o microlitiasis, ni la causa obstructiva cuando no es litiásica. En la mayor parte de los pacientes, el diagnóstico del cólico es clínico. Con dolor típico y hematuria, y buena respuesta al tratamiento, la correlación clínica y radiológica es estrecha y las pruebas de imagen urgentes no cambian el manejo inicial. La probabilidad de expulsión espontánea es del 70-90%, y la recuperación funcional completa cuando la obstrucción se resuelve en 2 semanas16. Por el contrario, las pruebas urgentes, TCSC o ecografía según el contexto clínico están claramente indicadas en los casos de dolor lumbar agudo sospechoso de cólico, con fiebre, riñón único o dolor 322
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6. Diagnóstico de cólico nefrítico incierto, especialmente varones de más de 60 años, con dolor izquierdo (para descartar síndrome aórtico agudo)
resistente al tratamiento, situaciones donde la guía NICE recomienda el ingreso (tabla 1). En el caso de nuestra paciente, la prueba de imagen no habría sido estrictamente necesaria al presentar un claro diagnóstico clínico de CRU en paciente con antecedente previo de litiasis, con un único episodio en los últimos 10 años, sin recurrencia reciente, sin afectación analítica aparente de la función renal y sin síntomas sugerentes de complicación del cuadro; sin embargo, el hecho de tener a nuestra disposición, en los centros de salud, un método diagnóstico tan ventajoso e incruento como es el ecógrafo, hace más sencillo completar el estudio de determinadas patologías susceptibles de beneficiarse de una prueba ecográfica, como es el CRU, y en ocasiones, como ocurrió en nuestro caso, ayudar a determinar la actitud terapéutica, evitando así un posible deterioro progresivo de la función renal, secundario a una obstrucción persistente. El tratamiento médico se considera de elección al menos durante las primeras 2-4 semanas, ya que las intervenciones sobre la vía urinaria no están exentas de complicaciones. La mayoría de los pacientes con CRU agudo pueden manejarse de forma conservadora con analgesia. Múltiples estudios muestran que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) proporcionan un significativo alivio del dolor en el CRU. Aparte de su potente efecto analgésico y antiinflamatorio, tienen el beneficio teórico de actuar directamente sobre la causa principal del dolor, inhibiendo la síntesis de prostaglandinas, y por tanto, disminuyendo el flujo sanguíneo renal, reduciendo la producción urinaria y la presión intraluminal. Existe una amplia variedad de fármacos, dosis y vías de administración. Así, naproxeno y diclofenaco aportan una potente analgesia con baja incidencia de efectos adversos; el ibuprofeno es el que tiene el menor riesgo de efectos gastrointestinales, y la indometacina tiene un efecto muy potente, pero con alta incidencia de efectos adversos17,18. Los opiáceos han demostrado una eficacia prácticamente simi-
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lar a los AINE en el CRU agudo, con ligera ventaja de los AINE, y con una evidencia de efectos adversos de mayor frecuencia en los pacientes tratados con opiáceos, predominantemente los vómitos, sobre todo asociado al uso de petidina19. Por tanto, el AINE sería el fármaco de elección en la fase aguda de la litiasis renoureteral y también se recomendaría su uso, siempre que no estuviera contraindicado, en el tratamiento posterior de mantenimiento. Solo deberían evitarse en pacientes alérgicos o con insuficiencia renal previa, para no agravarla. La hidratación del paciente con CRU es un tema controvertido, ya que por un lado cabría pensar que el aumento de volumen provocado por los fluidos administrados puede aumentar la producción urinaria y favorecer así el paso de la litiasis dentro del uréter, disminuyendo la duración e intensidad de los síntomas, pero del mismo modo, supondría un aumento del riesgo potencial de rotura de la vía y fracaso renal. Algunos estudios demuestran que la aplicación de calor local en el CRU es una medida efectiva y útil como tratamiento complementario en el cuadro agudo, ya que el calor local actuaría distorsionando los estímulos nociceptores20. Nuestra paciente fue correctamente tratada con AINE y opiáceos por lo referido en el párrafo anterior y con metamizol, fármaco que se ha demostrado como un analgésico efectivo para el tratamiento del CRU, tanto en dosis única como en tratamiento complementario de AINE, aunque administrado por vía intramuscular resulta menos efectivo que el diclofenaco 75 mg por vía intramuscular, y, recordando que su uso junto con espasmolíticos no mejora su eficacia. Sin embargo, con la buscapina no consta una indicación tan clara; se ha utilizado clásicamente como analgésico en el cólico renoureteral al inducir una relajación de la musculatura lisa con disminución del espasmo ureteral, que ha sido la explicación fisiopatológica clásica del dolor 21 . En la actualidad, es suficientemente conocido que el mecanismo fisiopatológico del dolor es la distensión de la cápsula renal por la obstrucción, y el espasmo ureteral resultante es una respuesta que contribuye de forma menor al cuadro. A pesar de todo, todavía está muy extendido el uso de estos fármacos como tratamiento adyuvante de AINE y opiáceos en la crisis aguda. Los objetivos del tratamiento son establecer un buen control del dolor y conservar al máximo la función renal suprimiendo o aliviando los efectos de la obstrucción ureteral22. Para ello, lo ideal es conseguir eliminar la obstrucción; por ese motivo, al tratamiento analgésico se le añade el tratamiento expulsivo en determinados casos. En los últimos años encontramos múltiples estudios que postulan la utilización de un tratamiento combinado con un corticoesteroide, habitualmente deflazacort (es el corticoesteroide usado en todos los estudios por su potencia antiedematosa y por no requerir de pauta descendente), y un _-bloqueante (efecto relajante del músculo liso), para la expulsión de la litiasis
ureteral distal. Este tratamiento combinado persigue el acortamiento del tiempo de expulsión con la consiguiente disminución de requerimientos analgésicos, necesidad de hospitalización e instrumentación23. Se requiere derivación hospitalaria para aquellos cólicos renoureterales considerados complicados, es decir, acompañados de fiebre de más de 38 ºC (expresa una infección del parénquima renal y de la orina por encima del obstáculo), o aquellos con persistencia de las crisis de dolor a pesar de mantener al paciente en tratamiento parenteral con múltiples fármacos cada 4 horas, siendo alguno de ellos un opiáceo, no solo por el agotamiento del paciente a causa del dolor, sino por la existencia de un alto riesgo de rotura de la vía excretora24; o en último lugar, aquellos que presenten anuria, ya sea por obstrucción bilateral o en riñón único. Si el paciente no presenta indicación de derivación hospitalaria y se deriva a domicilio, debe ser instruido para filtrar su orina durante varios días y recoger cualquier piedra que expulse para analizarla. Esto permitirá al clínico planificar mejor la terapia preventiva. La probabilidad de expulsión espontánea con tratamiento médico de un cálculo de menos de 5 mm es del 65%, y del 47% si mide entre 5 y 10 mm, independientemente de su posición25. Según la posición, las litiasis distales se expulsan más y antes que las proximales. Cuando un cálculo no se ha expulsado en 4-6 semanas, es improbable que lo haga, lo que indica la intervención. No obstante, las intervenciones sobre la vía urinaria no están exentas de complicaciones y el tratamiento médico se considera de elección, al menos durante las dos primeras semanas. El manejo quirúrgico de la litiasis de uréter distal sigue siendo controvertido en la actualidad. Se dispone de dos técnicas mínimamente invasivas, la litotricia extracorpórea y la ureteroscopia, ambas plenamente aceptadas26. El pronóstico renal después del alivio de la obstrucción del tracto urinario depende de la gravedad y la duración de la obstrucción. En la obstrucción ureteral total, por ejemplo, hay evidencia de que se puede logar una recuperación del filtrado glomerular prácticamente completa si la obstrucción se libera dentro de la primera semana, mientras que la recuperación es escasa o nula si la eliminación de la obstrucción se produce pasadas las 12 semanas. El curso de la obstrucción parcial es menos predecible, claramente depende de la gravedad y duración de la obstrucción, así como de otros factores, tales como la hipertensión, infección o enfermedad renal preexistente. El mecanismo por el cual la obstrucción del tracto urinario conduce a lesión renal irreversible y atrofia no se conoce por completo27. En el caso de nuestra paciente, a pesar de tratarse de una litiasis ureteral, y por tanto, no ser posible su correcta visualización mediante ecografía abdominal, el hallazgo de datos indirectos de la presencia de litiasis (hidronefrosis) nos permitió realizar un diagnóstico certero. De no haber realizado FMC. 2017;24(6):319-24
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la ecografía en atención primaria, nuestra actitud no hubiese sido errónea dadas las características de este caso; sin embargo, el hecho de llevarla a cabo modificó positivamente la actitud terapéutica. Con esto consideramos al ecógrafo un gran aliado para el MAP, y creemos que con su uso coherente desde atención primaria, y una adecuada formación de los profesionales médicos que lo tienen a su disposición, podremos conseguir grandes mejoras en el nivel de la asistencia primaria.
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