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El estudio SPRINT en la práctica clínica: ¿se debe modificar el objetivo de control de la presión arterial?
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Hipertens Riesgo Vasc. 2016;xxx(xx):xxx---xxx
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EDITORIAL
El estudio SPRINT en la práctica clínica: ¿se debe modificar el objetivo de control de la presión arterial? SPRINT study in clinical practice: The goal is to change control blood pressure? L.M. Ruilope a,b,∗ y J.R. Banegas b a b
Instituto de Investigación y Unidad de Hipertensión, Hospital 12 de Octubre, Madrid, Espa˜ na Departamento de Medicina Preventiva y Salud Publica, Universidad Autónoma de Madrid/IdiPAZ-CIBERESP, Madrid, Espa˜ na
La presión arterial (PA) elevada es el principal de los factores de riesgo de la carga de enfermedad global1 . El riesgo debido al aumento de la PA comienza en tan solo 115/75 mmHg, doblándose por cada 20 mmHg de subida de la PA sistólica (PAS) y/o 10 de la diastólica (PAD)2 . Es fácil suponer que de un control adecuado de la hipertensión arterial (HTA) se derivará un enorme beneficio para los pacientes en términos de morbimortalidad cardiovascular (CV) al tiempo que el beneficio económico para el sistema de salud de cualquier país sería igualmente enorme. ¿Cuál es el objetivo de control necesario para alcanzar tal beneficio? Hasta poco antes de la publicación del estudio SPRINT3 , los datos disponibles sobre el tratamiento de la HTA ligera (140-159/90-99 mmHg) continuaba siendo objeto de debate4 . A favor de ello estaban los datos recientemente publicados por el grupo de Blood Pressure Lowering ´ Treatment TrialistsCollaboration sobre el tratamiento de la 5 HTA ligera , que mostraban en su metaanálisis como con una reducción promedio de 3,6/2,4 mmHg «es probable» que se pudiera prevenir, únicamente, el accidente vascular cerebral y la muerte en pacientes con HTA grado 1 no complicada. Dos metaanálisis recientemente publicados han mostrado, sin embargo, resultados claramente más positivos con un control intensivo de la PA6,7 . Uno de ellos demostró que alcanzando valores promedio de 133/76 mmHg,
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Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (L.M. Ruilope).
que comparaban con cifras de 140/81 mmHg6 , se obtenía una reducción para los eventos CV mayores, el infarto de miocardio y el accidente vascular cerebral no fatales, la albuminuria y la progresión de la retinopatía. Sin embargo, no se encontró un efecto positivo sobre la insuficiencia cardiaca, la mortalidad total y CV, ni sobre la enfermedad renal terminal. El segundo metaanálisis7 , que es el número 7 de la excelente serie de metaanálisis publicados por Thomopoulos, Parati y Zanchetti, encontró que con una diferencia de −10/−5 mmHg se obtenía una disminución de eventos coronarios y vasculares cerebrales no fatales, eventos CV mayores y, aquí sí, de mortalidad CV. Pero al igual que en el anterior no se observó una diferencia significativa en la insuficiencia cardiaca ni en la mortalidad total. Estos últimos datos inducen a pensar en el probable beneficio de un control más estricto de la presión por debajo de los 130 mmHg para la PAS6,7 . De hecho, Aram Chobanian así lo propone en su editorial con motivo de la publicación del estudio SPRINT8 . Y en estas, el día 11 de septiembre de 2015, el director del National Institute of Health de Estados Unidos comunica9 la decisión de parar el estudio SPRINT antes de lo previsto, como consecuencia de los resultados beneficiosos obtenidos al bajar la PAS hasta 120 mmHg, comparado con el grupo control, con un descenso hasta 135 mmHg. El estudio SPRINT3 incluyó un total de 9.361 pacientes, de edad superior a 50 a˜ nos, con una PAS de 130 mmHg o mayor, con un riesgo CV elevado y sin diabetes, y que fueron aleatorizados a un descenso de la PAS por debajo de 120 mmHg o a un objetivo de menos de 140 mmHg, y que no debía
http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2016.02.003 1889-1837/© 2016 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Ruilope LM, Banegas JR. El estudio SPRINT en la práctica clínica: ¿se debe modificar el objetivo de control de la presión arterial? Hipertens Riesgo Vasc. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2016.02.003
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bajar de 135 mmHg (de hecho, si era necesario retiraban parte de la medicación para mantener este objetivo). El riesgo CV elevado se definió como una edad superior a 75 a˜ nos (n = 2.636), la presencia de enfermedad renal crónica (ERC) con proteinuria < 1 g/día y un filtrado glomerular estimado entre 20-60 ml/min/1,73 m2 (n = 2.646), enfermedad CV excepto ictus (n = 1.877) o riesgo calculado por la escala de Framingham mayor del 15% a 10 a˜ nos (n = 5.737). La PA basal era menor o igual a 132 mmHg en un tercio de pacientes, mayor de 132 y menor de 145 mmHg en un segundo tercio, e igual o superior a 145 mmHg en el tercio restante. El 90% recibía tratamiento con un promedio de 1,8 fármacos por paciente. El grupo de tratamiento intensivo alcanzó un PAS de 121,4 mmHg y el control de 136,2 mmHg (diferencia de15 mmHg). El grupo con tratamiento intensivo terminó recibiendo un promedio de 3,0 fármacos por paciente. El estudio se detuvo después de 3,26 a˜ nos de seguimiento por un descenso claramente significativo en el objetivo primario compuesto en el grupo con tratamiento intensivo (1,65 por a˜ no versus 2,19%; HR: 0,75; CI 95%: 0,64-0,89; p < 0,001). Asimismo la mortalidad total descendió significativamente en el grupo con tratamiento intensivo (HR: 0,73; CI 95%: 0,60-0,90; p = 0,003). Es interesante considerar que la mejoría se produjo a expensas de la disminución de la mortalidad CV y total, y la prevención en la hospitalización por insuficiencia cardiaca. El infarto de miocardio y el accidente vascular cerebral no fatales no disminuyeron de forma significativa. Tampoco se observó mejoría sobre la función renal, ni sobre la albuminuria. Comparando los datos de los metaanálisis antes citados6,7 con los del estudio SPRINT, este último mostró una clara ventaja sobre la mortalidad total y sobre la insuficiencia cardiaca, en tanto que los previos lo hacían sobre los eventos no fatales, albuminuria y retinopatía, y uno de ellos sobre la mortalidad CV. ¿Porque no descendieron los eventos no fatales en el estudio SPRINT? En primer lugar, el porcentaje de pacientes presentando infarto de miocardio o accidente cerebral no fatales fue relativamente peque˜ no, aunque mostró una tendencia a ser menor con el tratamiento intensivo. Es probable que un seguimiento mayor hubiese mostrado datos significativos. Por otra parte, la clara mejoría sobre el desarrollo de insuficiencia cardiaca viene a recalcar de forma novedosa la importancia de la PA en niveles de pre-hipertensión (120-139/80-89 mmHg) y su control intensivo, evitando la aparición del fallo cardiaco. Además, datos previos10 sobre el uso de fármacos antihipertensivos en personas no hipertensas (PA < 140/90 mmHg) en prevención secundaria mostraron una disminución significativa del accidente vascular cerebral, de la insuficiencia cardiaca, del compuesto de eventos CV y de la mortalidad total en concordancia con los datos del estudio SPRINT. Respecto al ri˜ nón, el objetivo compuesto renal, la disminución del filtrado estimado igual o superior al 50%, y el desarrollo de albuminuria, fue similar en ambos grupos para los pacientes con ERC al inicio. Sin embargo, en los que no la presentaban, la disminución del filtrado estimado en un 30% o más, fue más frecuente de forma significativa en los que recibieron tratamiento intensivo (3,8 vs. 1,1%; p < 0,001). Este descenso probablemente tiene poca trascendencia clínica, y necesitamos conocer su evolución y si su origen guarda relación con un aumento del bloqueo del sistema renina-angiotensina o del tratamiento
antihipertensivo de otra índole, principalmente los diuréticos. De hecho, la clortalidona fue el diurético más utilizado en el estudio SPRINT3 . No podemos descartar que la presencia de nefro-angioesclerosis en pacientes de este tipo sea frecuente, y el descenso de la presión de perfusión renal a valores tan bajos pueda promover una caída de la filtración glomerular por disminución de la presión intra-glomerular, por pérdida de respuesta vasoconstrictora aferente y ausencia de un balance glomérulo-tubular adecuado11 . También fueron más frecuentes con el tratamiento intensivo los episodios de insuficiencia renal aguda (IRA) (4,4 vs. 2,6%; p < 0,001). Los motivos son similares a los anteriormente explicados, si bien, dado que los episodios de IRA facilitan la evolución a la enfermedad renal crónica12 , los datos de seguimiento de estos pacientes son muy importantes. Estos datos, al igual que los de deterioro cognitivo y demencia, aparecerán en un futuro cercano. Además de la IRA, otros efectos adversos más frecuentes con el tratamiento intensivo fueron la hipotensión (5,8 vs. 3,4%; p < 0,001), el síncope (5,8 vs. 4,1%; p < 0,05), la hiponatremia (3,8 vs. 2,1%; p < 0,001) y la hipopotasemia (2,4 vs. 1,6%; p < 0,006). Las diferencias en porcentajes de los efectos adversos que mostraron diferencias fueron peque˜ nas y no invalidan el beneficio del estudio. Las preguntas más importante que surgen a la hora de valorar las consecuencias del estudio SPRINT son: 1) ¿Podemos decir que los datos del estudio son aplicables a la población hipertensa en general y a la población diabética en particular? y 2) ¿Sus beneficios son solo aplicables cuando el riesgo CV es tan elevado? Respecto a la primera pregunta, se ha comentado en diversos editoriales el hecho de que los resultados del estudio SPRINT no son aplicables a una parte importante de la población hipertensa, en primer lugar a la diabetes, que no se incluyó dado que el estudio ACCORD13 estaba realizándose de forma simultánea y los datos de este estudio fueron negativos para el objetivo compuesto CV, si bien de forma aislada fueron positivos para el accidente vascular cerebral no fatal. Tampoco fueron positivos para el ri˜ nón, coincidiendo con el SPRINT3 . Tampoco se incluyó la HTA de difícil control14 . Nosotros definimos hace poco la HTA de difícil control como aquella en la que una triple combinación en dosis adecuadas no llega a controlar la PA15 , que se diferenciaría de la hipertensión resistente porque una mayor parte de los pacientes llegan a controlarse mediante una serie de medidas tanto dietéticas (disminución de la sal) como farmacológicas16 , quedando, además, la utilización de espironolactona en cuarto lugar como fármaco más efectivo16,17 . La PA inicial en el estudio SPRINT era 139,7/78,2 mmHg en el grupo que siguió tratamiento intensivo y 139,7/78,0 mmHg en los que siguieron tratamiento estándar, tomando 1,8 fármacos de promedio3 . Eran, por tanto, respondedores al tratamiento antihipertensivo y la elevación del número de fármacos a 2,8 de promedio permitió al primer grupo alcanzar 121,4/68,7 mmHg, es decir la mayoría bajó su PA a valores menores de la PA normal-alta. La diferencia con el grupo estándar fue de 15/8 mmHg y se obtuvo prácticamente con una triple asociación, en la mayor parte de los casos constituida por un inhibidor del sistema renina-angiotensina, un calcio antagonista y la clortalidona. Respecto a los pacientes diabéticos, Perkovic y Rodgers14 , analizando conjuntamente los resultados del SPRINT3 y del ACCORD13 , concluyen que los resultados de ambos son en
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El estudio SPRINT en la práctica clínica: ¿se debe modificar el objetivo de control general consistentes, si bien resulta claro que el poder estadístico del estudio en diabéticos era claramente inferior, y que la proporción de eventos menos sensibles a la reducción de la PA era mayor en el objetivo primario del ACCORD13 . Por ello, se piensa que un nuevo estudio en diabéticos es necesario, pero que considerar un objetivo de control menor de 130 mmHg en estos pacientes es factible, particularmente si existe da˜ no renal18 . Respecto a la hipertensión de difícil control, parece claro que alcanzar los valores basales con casi 2 fármacos de promedio indica que probablemente pocos de los que partieron de valores de PA en el grado 2 alcanzaron valores de PAS inferiores a 150 mmHg y, probablemente, fueron descartados para el estudio por la dificultad de alcanzar el objetivo de 120 mmHg de PAS. Ello deja abierto el qué hacer con estos pacientes y cuál debe ser su objetivo de control. Aquí estaría la PAS aislada, donde además la curva en J podría aparecer si el descenso de la PA es muy intenso manteniendo una PAS elevada, lo que no sucedió en el SPRINT19 ni tampoco en pacientes con tratamiento intensivo en el estudio VALUE20 . En nuestra opinión, la consecuencia más relevante de este hecho de no incluir hipertensión de difícil control, tiene una aplicación que las futuras guías deberían considerar y es que, al menos en los sujetos de mayor riesgo (diabéticos, enfermedad CV y renal presente, otras formas de da˜ no orgánico, historia familiar de enfermedad CV temprana y, probablemente, una elevación en el riesgo de por vida ----«life-time risk»----) es necesario un tratamiento precoz e intensivo que asegure que la PAS no rebase nunca los 150 mmHg. Con ello se podría enlentecer la evolución de la enfermedad cardiorrenal y se podría descender la PAS a 120 mmHg si el riesgo lo hace aconsejable. Esta sería la respuesta a la segunda pregunta anteriormente planteada. La lista de exclusiones es aún más larga y viene recogida por Cohen y Townsend21 . El objetivo de control en todas estas situaciones debería también ser discutido y, si es posible, investigado en estudios adecuados. Realmente, los resultados de revisiones sistemáticas y metaanálisis no tienen por qué aplicarse directamente al tipo de pacientes de cada uno de los estudios individuales que los conforman. Por ello, hay que ser cauto. Por ejemplo, la situación de los objetivos terapéuticos en los pacientes con diabetes, como ya se ha comentado anteriormente, en los muy mayores, sobre todo si son frágiles, y en aquellos con ictus previo continúa siendo dudosa o insuficiente, cuestiones tampoco resueltas con SPRINT. Por último, queda por contestar la pregunta que da título a este editorial: ¿debemos modificar nuestro objetivo de control? o mejor expresado ¿modificará el estudio SPRINT las futuras guías? La respuesta es probablemente sí, siempre que se consoliden y amplíen las evidencias, aunque el problema de su aplicación viene dado por la complejidad de llevarlo a efecto. De hecho, en EE.UU. ya conocen el número de sujetos susceptibles de que se les aplique el tratamiento intensivo de llegar a una PAS < 120 mmHg21 . Un total de 16,8 millones de adultos lo requieren y, si miramos a los hipertensos tratados, el número es de 8,2 millones. Y las guías americanas ya están trabajando en esta dirección. Es muy interesante el hecho de que el 51% de los adultos que requerirían teóricamente ser sprintados no están tomando tratamiento antihipertensivo22 , lo que indica que no han sido considerados como hipertensos, quizás por estar
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dentro de los límites de la pre-hipertensión. En Europa pasará un tiempo antes de oír si se aplican o no los resultados del estudio SPRINT, esperando nuevas y consistentes evidencias. En cualquier caso sería interesante conocer el porcentaje de hipertensos susceptibles de un control tan intensivo en Europa. En la actualidad estamos revisando los datos del Registro Espa˜ nol de MAPA que será una excelente respuesta inicial a esa pregunta.
Financiación Trabajo financiado parcialmente con fondos de la Cátedra UAM de Epidemiología y Control del Riesgo Cardiovascular y FIS PI13/02321, PI11/02432 y PI14/01841.
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La presión arterial (PA) elevada es el principal de los factores de riesgo de la carga de enfermedad global1 . El riesgo debido al aumento de la PA comienza en tan solo 115/75 mmHg, doblándose por cada 20 mmHg de subida de la PA sistólica (PAS) y/o 10 de la diastólica (PAD)2 . Es fácil suponer que de un control adecuado de la hipertensión arterial (HTA) se derivará un enorme beneficio para los pacientes en términos de morbimortalidad cardiovascular (CV) al tiempo que el beneficio económico para el sistema de salud de cualquier país sería igualmente enorme. ¿Cuál es el objetivo de control necesario para alcanzar tal beneficio? Hasta poco antes de la publicación del estudio SPRINT3 , los datos disponibles sobre el tratamiento de la HTA ligera (140-159/90-99 mmHg) continuaba siendo objeto de debate4 . A favor de ello estaban los datos recientemente publicados por el grupo de Blood Pressure Lowering ´ Treatment TrialistsCollaboration sobre el tratamiento de la 5 HTA ligera , que mostraban en su metaanálisis como con una reducción promedio de 3,6/2,4 mmHg «es probable» que se pudiera prevenir, únicamente, el accidente vascular cerebral y la muerte en pacientes con HTA grado 1 no complicada. Dos metaanálisis recientemente publicados han mostrado, sin embargo, resultados claramente más positivos con un control intensivo de la PA6,7 . Uno de ellos demostró que alcanzando valores promedio de 133/76 mmHg,
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que comparaban con cifras de 140/81 mmHg6 , se obtenía una reducción para los eventos CV mayores, el infarto de miocardio y el accidente vascular cerebral no fatales, la albuminuria y la progresión de la retinopatía. Sin embargo, no se encontró un efecto positivo sobre la insuficiencia cardiaca, la mortalidad total y CV, ni sobre la enfermedad renal terminal. El segundo metaanálisis7 , que es el número 7 de la excelente serie de metaanálisis publicados por Thomopoulos, Parati y Zanchetti, encontró que con una diferencia de −10/−5 mmHg se obtenía una disminución de eventos coronarios y vasculares cerebrales no fatales, eventos CV mayores y, aquí sí, de mortalidad CV. Pero al igual que en el anterior no se observó una diferencia significativa en la insuficiencia cardiaca ni en la mortalidad total. Estos últimos datos inducen a pensar en el probable beneficio de un control más estricto de la presión por debajo de los 130 mmHg para la PAS6,7 . De hecho, Aram Chobanian así lo propone en su editorial con motivo de la publicación del estudio SPRINT8 . Y en estas, el día 11 de septiembre de 2015, el director del National Institute of Health de Estados Unidos comunica9 la decisión de parar el estudio SPRINT antes de lo previsto, como consecuencia de los resultados beneficiosos obtenidos al bajar la PAS hasta 120 mmHg, comparado con el grupo control, con un descenso hasta 135 mmHg. El estudio SPRINT3 incluyó un total de 9.361 pacientes, de edad superior a 50 a˜ nos, con una PAS de 130 mmHg o mayor, con un riesgo CV elevado y sin diabetes, y que fueron aleatorizados a un descenso de la PAS por debajo de 120 mmHg o a un objetivo de menos de 140 mmHg, y que no debía
http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2016.02.003 1889-1837/© 2016 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Ruilope LM, Banegas JR. El estudio SPRINT en la práctica clínica: ¿se debe modificar el objetivo de control de la presión arterial? Hipertens Riesgo Vasc. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2016.02.003
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bajar de 135 mmHg (de hecho, si era necesario retiraban parte de la medicación para mantener este objetivo). El riesgo CV elevado se definió como una edad superior a 75 a˜ nos (n = 2.636), la presencia de enfermedad renal crónica (ERC) con proteinuria < 1 g/día y un filtrado glomerular estimado entre 20-60 ml/min/1,73 m2 (n = 2.646), enfermedad CV excepto ictus (n = 1.877) o riesgo calculado por la escala de Framingham mayor del 15% a 10 a˜ nos (n = 5.737). La PA basal era menor o igual a 132 mmHg en un tercio de pacientes, mayor de 132 y menor de 145 mmHg en un segundo tercio, e igual o superior a 145 mmHg en el tercio restante. El 90% recibía tratamiento con un promedio de 1,8 fármacos por paciente. El grupo de tratamiento intensivo alcanzó un PAS de 121,4 mmHg y el control de 136,2 mmHg (diferencia de15 mmHg). El grupo con tratamiento intensivo terminó recibiendo un promedio de 3,0 fármacos por paciente. El estudio se detuvo después de 3,26 a˜ nos de seguimiento por un descenso claramente significativo en el objetivo primario compuesto en el grupo con tratamiento intensivo (1,65 por a˜ no versus 2,19%; HR: 0,75; CI 95%: 0,64-0,89; p < 0,001). Asimismo la mortalidad total descendió significativamente en el grupo con tratamiento intensivo (HR: 0,73; CI 95%: 0,60-0,90; p = 0,003). Es interesante considerar que la mejoría se produjo a expensas de la disminución de la mortalidad CV y total, y la prevención en la hospitalización por insuficiencia cardiaca. El infarto de miocardio y el accidente vascular cerebral no fatales no disminuyeron de forma significativa. Tampoco se observó mejoría sobre la función renal, ni sobre la albuminuria. Comparando los datos de los metaanálisis antes citados6,7 con los del estudio SPRINT, este último mostró una clara ventaja sobre la mortalidad total y sobre la insuficiencia cardiaca, en tanto que los previos lo hacían sobre los eventos no fatales, albuminuria y retinopatía, y uno de ellos sobre la mortalidad CV. ¿Porque no descendieron los eventos no fatales en el estudio SPRINT? En primer lugar, el porcentaje de pacientes presentando infarto de miocardio o accidente cerebral no fatales fue relativamente peque˜ no, aunque mostró una tendencia a ser menor con el tratamiento intensivo. Es probable que un seguimiento mayor hubiese mostrado datos significativos. Por otra parte, la clara mejoría sobre el desarrollo de insuficiencia cardiaca viene a recalcar de forma novedosa la importancia de la PA en niveles de pre-hipertensión (120-139/80-89 mmHg) y su control intensivo, evitando la aparición del fallo cardiaco. Además, datos previos10 sobre el uso de fármacos antihipertensivos en personas no hipertensas (PA < 140/90 mmHg) en prevención secundaria mostraron una disminución significativa del accidente vascular cerebral, de la insuficiencia cardiaca, del compuesto de eventos CV y de la mortalidad total en concordancia con los datos del estudio SPRINT. Respecto al ri˜ nón, el objetivo compuesto renal, la disminución del filtrado estimado igual o superior al 50%, y el desarrollo de albuminuria, fue similar en ambos grupos para los pacientes con ERC al inicio. Sin embargo, en los que no la presentaban, la disminución del filtrado estimado en un 30% o más, fue más frecuente de forma significativa en los que recibieron tratamiento intensivo (3,8 vs. 1,1%; p < 0,001). Este descenso probablemente tiene poca trascendencia clínica, y necesitamos conocer su evolución y si su origen guarda relación con un aumento del bloqueo del sistema renina-angiotensina o del tratamiento
antihipertensivo de otra índole, principalmente los diuréticos. De hecho, la clortalidona fue el diurético más utilizado en el estudio SPRINT3 . No podemos descartar que la presencia de nefro-angioesclerosis en pacientes de este tipo sea frecuente, y el descenso de la presión de perfusión renal a valores tan bajos pueda promover una caída de la filtración glomerular por disminución de la presión intra-glomerular, por pérdida de respuesta vasoconstrictora aferente y ausencia de un balance glomérulo-tubular adecuado11 . También fueron más frecuentes con el tratamiento intensivo los episodios de insuficiencia renal aguda (IRA) (4,4 vs. 2,6%; p < 0,001). Los motivos son similares a los anteriormente explicados, si bien, dado que los episodios de IRA facilitan la evolución a la enfermedad renal crónica12 , los datos de seguimiento de estos pacientes son muy importantes. Estos datos, al igual que los de deterioro cognitivo y demencia, aparecerán en un futuro cercano. Además de la IRA, otros efectos adversos más frecuentes con el tratamiento intensivo fueron la hipotensión (5,8 vs. 3,4%; p < 0,001), el síncope (5,8 vs. 4,1%; p < 0,05), la hiponatremia (3,8 vs. 2,1%; p < 0,001) y la hipopotasemia (2,4 vs. 1,6%; p < 0,006). Las diferencias en porcentajes de los efectos adversos que mostraron diferencias fueron peque˜ nas y no invalidan el beneficio del estudio. Las preguntas más importante que surgen a la hora de valorar las consecuencias del estudio SPRINT son: 1) ¿Podemos decir que los datos del estudio son aplicables a la población hipertensa en general y a la población diabética en particular? y 2) ¿Sus beneficios son solo aplicables cuando el riesgo CV es tan elevado? Respecto a la primera pregunta, se ha comentado en diversos editoriales el hecho de que los resultados del estudio SPRINT no son aplicables a una parte importante de la población hipertensa, en primer lugar a la diabetes, que no se incluyó dado que el estudio ACCORD13 estaba realizándose de forma simultánea y los datos de este estudio fueron negativos para el objetivo compuesto CV, si bien de forma aislada fueron positivos para el accidente vascular cerebral no fatal. Tampoco fueron positivos para el ri˜ nón, coincidiendo con el SPRINT3 . Tampoco se incluyó la HTA de difícil control14 . Nosotros definimos hace poco la HTA de difícil control como aquella en la que una triple combinación en dosis adecuadas no llega a controlar la PA15 , que se diferenciaría de la hipertensión resistente porque una mayor parte de los pacientes llegan a controlarse mediante una serie de medidas tanto dietéticas (disminución de la sal) como farmacológicas16 , quedando, además, la utilización de espironolactona en cuarto lugar como fármaco más efectivo16,17 . La PA inicial en el estudio SPRINT era 139,7/78,2 mmHg en el grupo que siguió tratamiento intensivo y 139,7/78,0 mmHg en los que siguieron tratamiento estándar, tomando 1,8 fármacos de promedio3 . Eran, por tanto, respondedores al tratamiento antihipertensivo y la elevación del número de fármacos a 2,8 de promedio permitió al primer grupo alcanzar 121,4/68,7 mmHg, es decir la mayoría bajó su PA a valores menores de la PA normal-alta. La diferencia con el grupo estándar fue de 15/8 mmHg y se obtuvo prácticamente con una triple asociación, en la mayor parte de los casos constituida por un inhibidor del sistema renina-angiotensina, un calcio antagonista y la clortalidona. Respecto a los pacientes diabéticos, Perkovic y Rodgers14 , analizando conjuntamente los resultados del SPRINT3 y del ACCORD13 , concluyen que los resultados de ambos son en
Cómo citar este artículo: Ruilope LM, Banegas JR. El estudio SPRINT en la práctica clínica: ¿se debe modificar el objetivo de control de la presión arterial? Hipertens Riesgo Vasc. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2016.02.003
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El estudio SPRINT en la práctica clínica: ¿se debe modificar el objetivo de control general consistentes, si bien resulta claro que el poder estadístico del estudio en diabéticos era claramente inferior, y que la proporción de eventos menos sensibles a la reducción de la PA era mayor en el objetivo primario del ACCORD13 . Por ello, se piensa que un nuevo estudio en diabéticos es necesario, pero que considerar un objetivo de control menor de 130 mmHg en estos pacientes es factible, particularmente si existe da˜ no renal18 . Respecto a la hipertensión de difícil control, parece claro que alcanzar los valores basales con casi 2 fármacos de promedio indica que probablemente pocos de los que partieron de valores de PA en el grado 2 alcanzaron valores de PAS inferiores a 150 mmHg y, probablemente, fueron descartados para el estudio por la dificultad de alcanzar el objetivo de 120 mmHg de PAS. Ello deja abierto el qué hacer con estos pacientes y cuál debe ser su objetivo de control. Aquí estaría la PAS aislada, donde además la curva en J podría aparecer si el descenso de la PA es muy intenso manteniendo una PAS elevada, lo que no sucedió en el SPRINT19 ni tampoco en pacientes con tratamiento intensivo en el estudio VALUE20 . En nuestra opinión, la consecuencia más relevante de este hecho de no incluir hipertensión de difícil control, tiene una aplicación que las futuras guías deberían considerar y es que, al menos en los sujetos de mayor riesgo (diabéticos, enfermedad CV y renal presente, otras formas de da˜ no orgánico, historia familiar de enfermedad CV temprana y, probablemente, una elevación en el riesgo de por vida ----«life-time risk»----) es necesario un tratamiento precoz e intensivo que asegure que la PAS no rebase nunca los 150 mmHg. Con ello se podría enlentecer la evolución de la enfermedad cardiorrenal y se podría descender la PAS a 120 mmHg si el riesgo lo hace aconsejable. Esta sería la respuesta a la segunda pregunta anteriormente planteada. La lista de exclusiones es aún más larga y viene recogida por Cohen y Townsend21 . El objetivo de control en todas estas situaciones debería también ser discutido y, si es posible, investigado en estudios adecuados. Realmente, los resultados de revisiones sistemáticas y metaanálisis no tienen por qué aplicarse directamente al tipo de pacientes de cada uno de los estudios individuales que los conforman. Por ello, hay que ser cauto. Por ejemplo, la situación de los objetivos terapéuticos en los pacientes con diabetes, como ya se ha comentado anteriormente, en los muy mayores, sobre todo si son frágiles, y en aquellos con ictus previo continúa siendo dudosa o insuficiente, cuestiones tampoco resueltas con SPRINT. Por último, queda por contestar la pregunta que da título a este editorial: ¿debemos modificar nuestro objetivo de control? o mejor expresado ¿modificará el estudio SPRINT las futuras guías? La respuesta es probablemente sí, siempre que se consoliden y amplíen las evidencias, aunque el problema de su aplicación viene dado por la complejidad de llevarlo a efecto. De hecho, en EE.UU. ya conocen el número de sujetos susceptibles de que se les aplique el tratamiento intensivo de llegar a una PAS < 120 mmHg21 . Un total de 16,8 millones de adultos lo requieren y, si miramos a los hipertensos tratados, el número es de 8,2 millones. Y las guías americanas ya están trabajando en esta dirección. Es muy interesante el hecho de que el 51% de los adultos que requerirían teóricamente ser sprintados no están tomando tratamiento antihipertensivo22 , lo que indica que no han sido considerados como hipertensos, quizás por estar
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dentro de los límites de la pre-hipertensión. En Europa pasará un tiempo antes de oír si se aplican o no los resultados del estudio SPRINT, esperando nuevas y consistentes evidencias. En cualquier caso sería interesante conocer el porcentaje de hipertensos susceptibles de un control tan intensivo en Europa. En la actualidad estamos revisando los datos del Registro Espa˜ nol de MAPA que será una excelente respuesta inicial a esa pregunta.
Financiación Trabajo financiado parcialmente con fondos de la Cátedra UAM de Epidemiología y Control del Riesgo Cardiovascular y FIS PI13/02321, PI11/02432 y PI14/01841.
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