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El laboratorio clínico: uso y abuso, modelos de gestión y gasto sanitario
ARTÍCULO ESPECIAL
El laboratorio clínico: uso y abuso, modelos de gestión y gasto sanitario
96.816
José Rodríguez-Espinosa Servicio de Bioquímica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. España.
Es bien sabido que en los países desarrollados el gasto sanitario es elevado y crece más rápidamente que el producto interior bruto. Para estos países, los análisis de laboratorio representan una parte importante de dicho gasto, lo cual es motivo de preocupación y objeto de diversas acciones para controlarlo, como lo demuestran publicaciones e informes oficiales sobre el tema. En Australia, durante los últimos 15 años del recién pasado siglo, las tasas de crecimiento anual de las prestaciones de los laboratorios clínicos superaron, y en algunos casos doblaron, las de otros servicios1. En este mismo país, el incremento anual del coste de dichas pruebas ocupa el segundo lugar después del de las prescripciones farmacéuticas2. En Suecia, el coste total anual de los análisis clínicos se ha aproximado a los 728 millones de euros3, y en el Reino Unido a los 2.960 millones4. En Ontario, Canadá, el coste del uso del laboratorio se incrementó un 130% en un período de 16 años5. La opinión más extendida con respecto a las causas de dicho gasto es el uso excesivo, por inadecuado o innecesario, del laboratorio, y se invocan múltiples razones para explicarlo1,6-8: medicolegales (medicina defensiva), restricciones del tiempo de consulta y de hospitalización, temor a la crítica por omisión (hospitales docentes), cribados9, presiones del paciente, curiosidad, inseguridad, tácticas dilatorias, beneficios (actividad privada), repeticiones injustificadas10,11, facilidad de ejecución, rapidez de resultados y mediciones de magnitudes carentes de utilidad en el paciente individual12 por las que alguien ajeno al solicitante está dispuesto a pagar; por último, y con toda probabilidad la más frecuente, los hábitos (malos u obsoletos). En 1975, Lundberg13 daba un toque de atención sobre el uso inadecuado del laboratorio clínico, exponía las bases de lo que debería entenderse por un buen uso de éste y destacaba su importancia para el paciente y la salud pública; sin embargo, concluía reconociendo la falta de patrones de actuación correcta y planteaba la urgencia de establecerlos sobre bases metodológicas sólidas. En 1998, transcurridos 23 años desde la publicación de ese primer artículo, el mismo autor señalaba8 que, desgraciadamente, la situación no había cambiado, a pesar de que durante esos años se asistía al avance tecnológico más espectacular de la historia del laboratorio. Ese mismo año, Van Walraven y Naylor5 en una revisión sistemática, observaron una gran variabilidad en la estimación del uso inadecuado del laboratorio (5-95%) entre los escasos estudios publicados que cumplían ciertos criterios de identificación. Años antes, Schroeder et al14 no habían encontrado ninguna relación entre la utilización del
Correspondencia: Dr. J. Rodríguez-Espinosa. Servicio de Bioquímica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. St. Antoni M. Claret, 167. 08025 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 9-11-2004; aceptado para su publicación el 3-1-2005.
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laboratorio y la calidad asistencial, y Axt-Adam et al15 habían observado que el exceso de peticiones analíticas se situaba entre el 20 y el 95%, dependiendo del criterio usado. Más recientemente, Bates et al10 determinaron que el 8,6% de las pruebas de laboratorio de uso frecuente son redundantes y que su repetición prematura no proporciona información de utilidad clínica. Si, como todos los datos apuntan, parece cierto que se abusa de las pruebas de laboratorio, hay razones más que suficientes para tratar de remediarlo. Dos de ellas bastarían: a) las molestias innecesarias ocasionadas al paciente, y b) los daños potenciales debidos al aumento de la probabilidad de aparición de resultados positivos falsos que podrían promover la realización de otras pruebas diagnósticas innecesarias y la toma de decisiones terapéuticas equivocadas16-18. Sabemos que si a un individuo sano le hacemos 10 pruebas de laboratorio la probabilidad de que uno de los resultados sea anormal será del 40%15. Otras razones habría que buscarlas en el alto grado de ineficiencia del laboratorio debido a la sobrecarga innecesaria de trabajo y a su elevado coste, lo cual, a su vez, provocaría ineficiencias en otros servicios (consultas, exploraciones adicionales y prolongación de la hospitalización) y aumentaría todavía más el gasto generado por éste3,19-21. Obviamente, en comunidades que tratan de hacer frente a las demandas financieras de un sistema de salud pública moderno, el desperdicio de recursos –ya de por sí limitados– tendrá necesariamente efectos adversos sobre la provisión de otros servicios. Durante las 2 últimas décadas, muchos clínicos y facultativos del laboratorio han dedicado esfuerzos a la promoción de estrategias para reducir a límites razonables el uso de pruebas diagnósticas. Programas de educación e información, auditorías internas, modificación de formularios de solicitud, algoritmos diagnósticos, programas para la detección y eliminación de redundancias y de repeticiones prematuras han constituido el grueso de las medidas propuestas para lograr dicho objetivo6,22-28. Sin embargo, algunas de éstas sólo se han mostrado eficaces mientras se las mantiene activas, lo cual exige tiempo y constancia, como son los programas de educación y auditorías. Otras son de fácil ejecución (cambio de formulario), requieren soporte electrónico (programas de información) o supervisión facultativa (algoritmos). No obstante, se ha demostrado que los mejores resultados se obtienen cuando se realizan conjuntamente varias acciones29. También se ha observado que la reducción del uso del laboratorio lograda mediante acciones de este tipo no se acompaña de un mayor índice de hospitalización ni del envío a especialistas30. La complejidad de la medicina moderna y sus exigencias en el sector público han conducido a que las intervenciones médicas dependan más de las pruebas diagnósticas que de la habilidad clínica. Al parecer, ya no hay tiempo para realizar una completa historia y exploración clínicas, o quizá no merece la pena emplearlo en esto cuando se dispone de la tecnología que puede sustituirlas midiendo magnitudes indi36
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cadoras de la presencia o ausencia de enfermedad. Si a ello añadimos que esta tecnología produce resultados de modo automático y con brevísimos tiempos de respuesta, el despilfarro y la irracionalidad estarán servidos. Hay indicios de que realmente algo así puede estar sucediendo: en un estudio interno realizado en un servicio clínico de un hospital docente, con el objeto de conocer el uso de las pruebas de función tiroidea en los pacientes hospitalizados durante el año 2000 (datos no publicados), se observó que de los 588 pacientes estudiados un 5% tenía resultados indicativos de disfunción tiroidea; sin embargo, sólo en el 28% de las historias clínicas de éstos había datos de la palpación tiroidea y en el 33% de los informes de alta no había constatación explícita de dichos resultados ni recomendaciones al respecto. Es decir, no sólo hay despilfarro de recursos, sino que además se recurre al laboratorio para que determine, a priori, si hay o no alteración tiroidea y, si la hay, no se toman las decisiones oportunas. Se ha estimado que entre un tercio y la mitad de las pruebas solicitadas al laboratorio no contribuyen a la resolución de problemas diagnósticos o terapéuticos en pacientes individuales2,5. El coste por análisis suele ser bajo para los de «rutina», pero se hacen tantos, con tanta frecuencia y en tal grado de combinaciones que no es extraño que el resultado total alcance sumas de consideración. Pruebas de mayor complejidad, como son los inmunoanálisis de marcadores tumorales y hormonas, con un coste por unidad unas 10 a 15 veces superior al de aquéllas, se realizan cada vez más a menudo. Es, por ejemplo, el caso de las pruebas de función tiroidea, para las que hoy día resulta difícil encontrar una guía o protocolo clínicos que no incluyan o recomienden su realización sistemática. El número de estas últimas no supera al de las primeras, pero sí su coste. Veamos, si no, los datos siguientes: en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, el coste de las 55.625 determinaciones de colesterol realizadas en el año 2000 fue aproximadamente de unos 9.015 €, mientras que para las de tirotropina, con una producción 4 veces inferior (14.267), fue de 24.040 €. Todavía más: en una encuesta realizada entre todos los laboratorios públicos de Cataluña sobre el uso de las pruebas de función tiroidea31, excluyendo programas de detección de hipotiroidismo neonatal, el coste medio estimado –sólo en reactivos –para la producción analítica total durante el año 2000 fue de unos 2.392.938 € (intervalo de confianza del 95%, 2.169.792–2.611.776 €), lo cual representó un 0,054% del presupuesto de la Generalitat de Catalunya para la sanidad (4.437.356.508 €). Extrapolando estas cifras al Estado español, el coste total para ese mismo año se habría situado entre los 14.424.290 y los 16.828.339 €, cantidad aproximada a la estimada para Italia por el mismo concepto durante 1992 (15 millones de dólares) para una población de unos 57 millones de habitantes32. Si los datos expuestos sólo incluyen el coste de las pruebas de función tiroidea, ¿a cuánto ascenderá el de la totalidad de los análisis efectuados con cargo a la sanidad pública de todo el Estado? Aunque no hemos encontrado datos oficiales publicados al respecto, colegimos que comporta un montante económico de magnitud considerable. Las fuentes consultadas sobre el gasto sanitario no desglosan la parte correspondiente a laboratorios clínicos33. Que dicho gasto no tenga la presencia política ni la atención mediática que merece ojalá se deba sólo al mayor interés por el de otros servicios que, como el farmacéutico, consumen todavía cantidades muy superiores de dinero. En cualquier caso, la estimación real del coste generado por el laboratorio debería contemplar el coste total en asistencia, contabilizando el montante atribuible a los efectos colaterales de su uso abu37
sivo34,35. Obviamente, determinar cuál sería el coste de tales efectos representaría una tarea compleja y de muy difícil realización, igual que lo sería la de medir el impacto de las pruebas de laboratorio en los resultados clínicos36. Algunas autoridades y gestores de instituciones sanitarias públicas, amparándose en la coyuntura socioeconómica actual, han promovido y emprendido acciones dirigidas, aparentemente, a restringir el gasto y racionalizar el uso de los recursos económicos destinados al laboratorio clínico. Entre éstas, las fusiones (o unificaciones), externalizaciones y privatizaciones de laboratorios han sido las más importantes, aunque ninguna de ellas, como suele decirse ahora, centrada en el paciente (¿en quién, si no?), objetivo de cuya prioridad tanto suelen alardear los gestores de instituciones sanitarias. Sin embargo, desconocemos los resultados de tales medidas, pues, como se ha dicho anteriormente, no es posible medirlos realmente si no se conocen los beneficios que, en términos de salud, hayan podido derivarse de ellas. La introducción de nuevos modelos de gestión en el laboratorio clínico de titularidad pública no sólo debería contemplar aspectos relacionados con la economía presupuestaria, sino también con sus efectos sobre la salud de la población asistida. Puesto que el laboratorio clínico desempeña un papel de primer orden en el proceso diagnóstico, todo cambio de gestión ha de considerarse una decisión más con repercusiones sobre la salud pública, las cuales han de meditarse cuidadosamente, medirse y corregirse según los resultados obtenidos en términos de salud y economía. Realizar acciones de ese tipo asumiendo a priori ventajas de orden exclusivamente económico parece que resulta poco comprometedor para sus ejecutores. Valiéndose de este argumento, discutible mientras no se demuestre con resultados, algunas comunidades, como es el caso de Cataluña, han subcontratado servicios de laboratorio de hospitales públicos a proveedores privados, a cuyos intereses no parece que pueda convenir la difusión de información o la adopción de medidas dirigidas a promover entre sus usuarios el uso adecuado del laboratorio con el objeto de optimizar los recursos presupuestarios públicos37. Dicho tipo de contratación es una de las características del denominado modelo sanitario catalán, cuya crisis financiera no parece haber tocado fondo todavía; a la vista de su fracaso, las autoridades, en lugar de proponer la recaudación de nuevos impuestos para seguir alimentándolo, deberían poner mayor interés en reformarlo. En otros países, la mayor parte de los esfuerzos para contener los costes sanitarios se han realizado, por razones de simplicidad, en el ámbito hospitalario. En EE.UU, con anterioridad a la introducción de los grupos de diagnósticos relacionados, el cobro de honorarios por acto médico, incluidos los análisis clínicos, incentivaba el uso excesivo del laboratorio. Puesto que los análisis eran una fuente de ingresos, ni los médicos ni los propios hospitales se sentían motivados para mejorar la eficiencia del laboratorio clínico. A partir de 1984, la adopción del sistema de los grupo de diagnósticos relacionados transformó el laboratorio en un centro de coste, en el que cualquier análisis efectuado a un paciente se incluía en uno de dichos grupos y representaba un gasto sin compensación económica. Se dice que los costes directos de los análisis en un hospital representan un 2-3% del coste total hospitalario3 o menos de un 10% del coste total por ingresos38. Otras estimaciones, basadas en el cálculo de las proporciones correspondientes al laboratorio sobre los costes totales de enfermedad, arrojan una mediana del 9% para pacientes médicos y un 6% para quirúrgicos39. Los gestores de la sanidad pública española parece que perciben el laboratorio como un centro de costes relativaMed Clin (Barc). 2005;125(16):622-5
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mente fácil de controlar. Tanto es así que en los ambientes donde la gestión del laboratorio forma parte del temario de un máster, o simplemente surge como tema de conversación, no es infrecuente oír cómo se recurre al símil de la lavandería para establecer comparaciones y justificar la adopción de medidas gerenciales de carácter estrictamente empresarial. Al fin y al cabo, suelen decir algunos interesadamente, el laboratorio es sólo un establecimiento donde se ubica una serie de máquinas automáticas que consumen reactivos y producen resultados contables bajo el control de personal técnico y facultativo que pulsa los botones adecuados y valida la producción observando reglas de control de la calidad. Con semejante concepción del laboratorio, no es de extrañar que en su gestión se hayan introducido prioridades ajenas a los principios profesionales y éticos que han de regir las actuaciones de sus facultativos. Las fusiones de laboratorios parecen razonables, sobre todo si con ellas se elimina la atomización instrumental y la dispersión del personal técnico. Sería escandaloso si la unificación de laboratorios clínicos no redujera al menos los gastos en material de control de calidad. Pero si además el laboratorio centralizado resultante mantiene la actividad facultativa por áreas de conocimiento, la proximidad a los servicios asistenciales y la comunicación directa con sus usuarios, no sólo se reducirá el gasto, sino que necesariamente mejorarán el rendimiento y la calidad de sus prestaciones. Por el contrario, si la fusión implica sólo lo que su nombre indica o, además, una «exteriorización», es decir, localización del laboratorio clínico resultante fuera de la institución para la que realiza sus funciones, dejará de serlo para transformarse en lo que Ballesta Gimeno40, muy acertadamente, denominó en su día «resultorio». Las barreras a la fluidez de la comunicación entre los facultativos del laboratorio y sus usuarios clínicos acabarán logrando que unos y otros se desentiendan de las inquietudes, los intereses y las necesidades comunes. La motivación del equipo humano es, pues, imprescindible para lograr el éxito del laboratorio. La labor del facultativo del laboratorio, igual que la del clínico, tiene como prioridad la atención del paciente, por lo que todo cambio organizativo, estructural o contractual del laboratorio ha de observar el principio de que el objetivo de su actividad es contribuir a que se tome la mejor de las decisiones posibles en beneficio del paciente, dando a la vez el mejor uso posible a los recursos económicos disponibles. Para sus facultativos, velar porque se cumpla este principio no es sólo una obligación profesional, sino también, como se ha dicho tantas veces, un imperativo ético41. La fiabilidad de los resultados del laboratorio no descansa únicamente en el control de la calidad analítica, como a veces se pretende hacer creer, sino también en los conocimientos metodológicos, médicos y semiológicos de sus facultativos. A diferencia de las acciones emprendidas por los gestores de la sanidad pública con respecto al laboratorio clínico, las realizadas por sus facultativos se han centrado principalmente en la gestión de la calidad y en la eficiencia de sus prestaciones. La primera, en todas sus vertientes, depende de la actividad del facultativo del laboratorio. La segunda requiere la participación del facultativo clínico, pues es éste quien con sus peticiones genera el trabajo del laboratorio y determina la eficiencia de éste. Desde el laboratorio resulta lamentable ver cómo gran parte de los esfuerzos realizados para optimizar sus recursos se van al garete al malbaratarlos en pruebas innecesarias o inapropiadas. De aquí el interés de sus facultativos por gestionar la demanda analítica, en proponer alternativas, identificar y desechar anticipadamente las pruebas que no se han demostrado capaces de influir directamente en el proceso diagnóstico. Los facultati-
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vos del laboratorio han de interaccionar, pues, con sus colegas clínicos y convencerlos de la necesidad de cambiar hábitos y patrones de solicitud analítica, así como consensuar la implementación de estrategias que optimicen su rendimiento diagnóstico. Tal actividad es uno de los productos más valiosos del laboratorio, pues con ella no sólo se obvian gastos innecesarios, sino también se evita que el clínico desvíe su atención de los problemas que realmente son importantes para el paciente42. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Conyers RAJ. Modifying use of pathology services [editorial]. Med J Aust. 1999;170:8-9. 2. Hammet RJH, Harris RD. Halting the growth in diagnostic testing. Med J Aust. 2002;177:124-5. 3. Larsson A, Palmer M, Hultén G, Tryding N. Large differences in laboratory utilisation between hospitals in Sweden. Clin Chem Lab Med. 2000;38:383-9. 4. Moore A. El gasto en el Sistema Nacional de Salud británico (NHS): el problema, sus dimensiones y cómo controlarlo [consultado 6/10/2004]. Disponible en: www.infodoctor.org/bandolera/ NHSfuturS.html 5. Van Walraven C, Naylor CD. Do we know what inappropriate laboratory utilization is? A systematic review of laboratory clinical audits. JAMA. 1998;280:550-8. 6. Stuart PJ, Crooks S, Porton M. An interventional program for diagnostic testing in the emergency department. Med J Aust. 2002;177:131-4. 7. Lundberg GD. Perseverance of laboratory test ordering: a syndrome affecting clinicians. JAMA. 1983;249:639. 8. Lundberg GD. The need for an outcomes research agenda for clinical laboratory testing. JAMA. 1998;280:565-6. 9. Cebul RD, Beck R. Biochemical profiles. Applications in ambulatory screening and preadmission testing of adults. Ann Intern Med. 1987;106:403-13. 10. Bates DW, Boyle D, Rittenberg E, Kuperman G, Luf NM, Menkin V, et al. What proportion of common diagnostic tests appear redundant? Am J Med. 1998;104:361-8. 11. Van Walraven C, Raymond M. Population-based study of repeat laboratory testing. Clin Chem. 2003;49:1997-2005. 12. Rodríguez Espinosa J, Queraltó Compañó JM. Sobre el uso clínico de los nuevos marcadores bioquímicos del metabolismo óseo. Med Clin (Barc). 1998;111:259-62. 13. Lundberg GD. The modern clinical laboratory: justification, scope, and directions. JAMA. 1975;232:528-9. 14. Schroeder SA, Schliftman A, Piemme TE. Variation among physicians in use of laboratory tests: relation to quality of care. Med Care. 1974;12: 709-13. 15. Axt-Adam P, Van der Wouden C, Van der Does E. Influencing behaviour of physicians ordering laboratory tests: a literature study. Med Care. 1998;31:784-94. 16. Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. Errors in laboratory medicine. Clin Chem. 2002;48:691-8. 17. Marks V. False-positive immunoassay results: a multicenter survey of erroneous immunoassay results from assays of 74 analytes in 10 donors from 66 laboratories in seven countries. Clin Chem. 2002;48:2008-16. 18. Ismail AAA, Walker PL, Barth JH, Lewandowski KC, Jones R, Burr W. Wrong biochemistry results: two case reports and observational study in 5310 patients on potentially misleading thyroid-stimulating hormone and gonadotropin immunoassay results. Clin Chem. 2002;48:2023-9. 19. Sisson JC, Schoomaker EB, Ross JC. Clinical decision analysis. The hazard of using additional data. JAMA. 1976;236:1259-63. 20. Altshuler CH. Data utilization, not data acquisition, is the main problem. Clin Chem. 1994;40:1616-20. 21. Comisión de Hormonas de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. El laboratorio de hormonología y la automatización del inmunoanálisis. Endocrinología. 1995;42:233-5. 22. Fowkes FGR, Hall R, Jones JH, Scanlon MF, Elder GH, Hobbs DR, et al. Trial of strategy for reducing the use of laboratory tests. Br Med J. 1986;292:883-5. 23. Rodríguez Espinosa J. Montañés R, Ordóñez J, Cortés M, González F. Evaluación de una nueva estrategia para la detección de disfunción tiroidea. Med Clin (Barc). 1990;94:406-13. 24. Winkens RA, Pop P, Grol RO, Kester AD, Knottnerus JA. Effect of feedback on test ordering behaviour of general practitioners. BMJ. 1992;304:1093-6. 25. Black ER. Diagnostic strategies and test algorithms in liver disease. Clin Chem. 1997;43:1555-60. 26. Barth JH, Balen AH, Jennings A. Appropriate design of biochemistry request cards promote the use of protocols and reduce unnecessary investigations. Ann Clin Biochem. 2001;38:714-6. 27. Verstappen WH, Van der Weijden T, Sijbrandij J, Smeele I, Hermsen J, Grimshaw J, et al. Effect of a practice-based strategy on test ordering performance of primary care physicians. A randomised trial. JAMA. 2003;289:2407-12.
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Correspondencia: Dr. J. Rodríguez-Espinosa. Servicio de Bioquímica. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. St. Antoni M. Claret, 167. 08025 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 9-11-2004; aceptado para su publicación el 3-1-2005.
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laboratorio y la calidad asistencial, y Axt-Adam et al15 habían observado que el exceso de peticiones analíticas se situaba entre el 20 y el 95%, dependiendo del criterio usado. Más recientemente, Bates et al10 determinaron que el 8,6% de las pruebas de laboratorio de uso frecuente son redundantes y que su repetición prematura no proporciona información de utilidad clínica. Si, como todos los datos apuntan, parece cierto que se abusa de las pruebas de laboratorio, hay razones más que suficientes para tratar de remediarlo. Dos de ellas bastarían: a) las molestias innecesarias ocasionadas al paciente, y b) los daños potenciales debidos al aumento de la probabilidad de aparición de resultados positivos falsos que podrían promover la realización de otras pruebas diagnósticas innecesarias y la toma de decisiones terapéuticas equivocadas16-18. Sabemos que si a un individuo sano le hacemos 10 pruebas de laboratorio la probabilidad de que uno de los resultados sea anormal será del 40%15. Otras razones habría que buscarlas en el alto grado de ineficiencia del laboratorio debido a la sobrecarga innecesaria de trabajo y a su elevado coste, lo cual, a su vez, provocaría ineficiencias en otros servicios (consultas, exploraciones adicionales y prolongación de la hospitalización) y aumentaría todavía más el gasto generado por éste3,19-21. Obviamente, en comunidades que tratan de hacer frente a las demandas financieras de un sistema de salud pública moderno, el desperdicio de recursos –ya de por sí limitados– tendrá necesariamente efectos adversos sobre la provisión de otros servicios. Durante las 2 últimas décadas, muchos clínicos y facultativos del laboratorio han dedicado esfuerzos a la promoción de estrategias para reducir a límites razonables el uso de pruebas diagnósticas. Programas de educación e información, auditorías internas, modificación de formularios de solicitud, algoritmos diagnósticos, programas para la detección y eliminación de redundancias y de repeticiones prematuras han constituido el grueso de las medidas propuestas para lograr dicho objetivo6,22-28. Sin embargo, algunas de éstas sólo se han mostrado eficaces mientras se las mantiene activas, lo cual exige tiempo y constancia, como son los programas de educación y auditorías. Otras son de fácil ejecución (cambio de formulario), requieren soporte electrónico (programas de información) o supervisión facultativa (algoritmos). No obstante, se ha demostrado que los mejores resultados se obtienen cuando se realizan conjuntamente varias acciones29. También se ha observado que la reducción del uso del laboratorio lograda mediante acciones de este tipo no se acompaña de un mayor índice de hospitalización ni del envío a especialistas30. La complejidad de la medicina moderna y sus exigencias en el sector público han conducido a que las intervenciones médicas dependan más de las pruebas diagnósticas que de la habilidad clínica. Al parecer, ya no hay tiempo para realizar una completa historia y exploración clínicas, o quizá no merece la pena emplearlo en esto cuando se dispone de la tecnología que puede sustituirlas midiendo magnitudes indi36
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cadoras de la presencia o ausencia de enfermedad. Si a ello añadimos que esta tecnología produce resultados de modo automático y con brevísimos tiempos de respuesta, el despilfarro y la irracionalidad estarán servidos. Hay indicios de que realmente algo así puede estar sucediendo: en un estudio interno realizado en un servicio clínico de un hospital docente, con el objeto de conocer el uso de las pruebas de función tiroidea en los pacientes hospitalizados durante el año 2000 (datos no publicados), se observó que de los 588 pacientes estudiados un 5% tenía resultados indicativos de disfunción tiroidea; sin embargo, sólo en el 28% de las historias clínicas de éstos había datos de la palpación tiroidea y en el 33% de los informes de alta no había constatación explícita de dichos resultados ni recomendaciones al respecto. Es decir, no sólo hay despilfarro de recursos, sino que además se recurre al laboratorio para que determine, a priori, si hay o no alteración tiroidea y, si la hay, no se toman las decisiones oportunas. Se ha estimado que entre un tercio y la mitad de las pruebas solicitadas al laboratorio no contribuyen a la resolución de problemas diagnósticos o terapéuticos en pacientes individuales2,5. El coste por análisis suele ser bajo para los de «rutina», pero se hacen tantos, con tanta frecuencia y en tal grado de combinaciones que no es extraño que el resultado total alcance sumas de consideración. Pruebas de mayor complejidad, como son los inmunoanálisis de marcadores tumorales y hormonas, con un coste por unidad unas 10 a 15 veces superior al de aquéllas, se realizan cada vez más a menudo. Es, por ejemplo, el caso de las pruebas de función tiroidea, para las que hoy día resulta difícil encontrar una guía o protocolo clínicos que no incluyan o recomienden su realización sistemática. El número de estas últimas no supera al de las primeras, pero sí su coste. Veamos, si no, los datos siguientes: en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, el coste de las 55.625 determinaciones de colesterol realizadas en el año 2000 fue aproximadamente de unos 9.015 €, mientras que para las de tirotropina, con una producción 4 veces inferior (14.267), fue de 24.040 €. Todavía más: en una encuesta realizada entre todos los laboratorios públicos de Cataluña sobre el uso de las pruebas de función tiroidea31, excluyendo programas de detección de hipotiroidismo neonatal, el coste medio estimado –sólo en reactivos –para la producción analítica total durante el año 2000 fue de unos 2.392.938 € (intervalo de confianza del 95%, 2.169.792–2.611.776 €), lo cual representó un 0,054% del presupuesto de la Generalitat de Catalunya para la sanidad (4.437.356.508 €). Extrapolando estas cifras al Estado español, el coste total para ese mismo año se habría situado entre los 14.424.290 y los 16.828.339 €, cantidad aproximada a la estimada para Italia por el mismo concepto durante 1992 (15 millones de dólares) para una población de unos 57 millones de habitantes32. Si los datos expuestos sólo incluyen el coste de las pruebas de función tiroidea, ¿a cuánto ascenderá el de la totalidad de los análisis efectuados con cargo a la sanidad pública de todo el Estado? Aunque no hemos encontrado datos oficiales publicados al respecto, colegimos que comporta un montante económico de magnitud considerable. Las fuentes consultadas sobre el gasto sanitario no desglosan la parte correspondiente a laboratorios clínicos33. Que dicho gasto no tenga la presencia política ni la atención mediática que merece ojalá se deba sólo al mayor interés por el de otros servicios que, como el farmacéutico, consumen todavía cantidades muy superiores de dinero. En cualquier caso, la estimación real del coste generado por el laboratorio debería contemplar el coste total en asistencia, contabilizando el montante atribuible a los efectos colaterales de su uso abu37
sivo34,35. Obviamente, determinar cuál sería el coste de tales efectos representaría una tarea compleja y de muy difícil realización, igual que lo sería la de medir el impacto de las pruebas de laboratorio en los resultados clínicos36. Algunas autoridades y gestores de instituciones sanitarias públicas, amparándose en la coyuntura socioeconómica actual, han promovido y emprendido acciones dirigidas, aparentemente, a restringir el gasto y racionalizar el uso de los recursos económicos destinados al laboratorio clínico. Entre éstas, las fusiones (o unificaciones), externalizaciones y privatizaciones de laboratorios han sido las más importantes, aunque ninguna de ellas, como suele decirse ahora, centrada en el paciente (¿en quién, si no?), objetivo de cuya prioridad tanto suelen alardear los gestores de instituciones sanitarias. Sin embargo, desconocemos los resultados de tales medidas, pues, como se ha dicho anteriormente, no es posible medirlos realmente si no se conocen los beneficios que, en términos de salud, hayan podido derivarse de ellas. La introducción de nuevos modelos de gestión en el laboratorio clínico de titularidad pública no sólo debería contemplar aspectos relacionados con la economía presupuestaria, sino también con sus efectos sobre la salud de la población asistida. Puesto que el laboratorio clínico desempeña un papel de primer orden en el proceso diagnóstico, todo cambio de gestión ha de considerarse una decisión más con repercusiones sobre la salud pública, las cuales han de meditarse cuidadosamente, medirse y corregirse según los resultados obtenidos en términos de salud y economía. Realizar acciones de ese tipo asumiendo a priori ventajas de orden exclusivamente económico parece que resulta poco comprometedor para sus ejecutores. Valiéndose de este argumento, discutible mientras no se demuestre con resultados, algunas comunidades, como es el caso de Cataluña, han subcontratado servicios de laboratorio de hospitales públicos a proveedores privados, a cuyos intereses no parece que pueda convenir la difusión de información o la adopción de medidas dirigidas a promover entre sus usuarios el uso adecuado del laboratorio con el objeto de optimizar los recursos presupuestarios públicos37. Dicho tipo de contratación es una de las características del denominado modelo sanitario catalán, cuya crisis financiera no parece haber tocado fondo todavía; a la vista de su fracaso, las autoridades, en lugar de proponer la recaudación de nuevos impuestos para seguir alimentándolo, deberían poner mayor interés en reformarlo. En otros países, la mayor parte de los esfuerzos para contener los costes sanitarios se han realizado, por razones de simplicidad, en el ámbito hospitalario. En EE.UU, con anterioridad a la introducción de los grupos de diagnósticos relacionados, el cobro de honorarios por acto médico, incluidos los análisis clínicos, incentivaba el uso excesivo del laboratorio. Puesto que los análisis eran una fuente de ingresos, ni los médicos ni los propios hospitales se sentían motivados para mejorar la eficiencia del laboratorio clínico. A partir de 1984, la adopción del sistema de los grupo de diagnósticos relacionados transformó el laboratorio en un centro de coste, en el que cualquier análisis efectuado a un paciente se incluía en uno de dichos grupos y representaba un gasto sin compensación económica. Se dice que los costes directos de los análisis en un hospital representan un 2-3% del coste total hospitalario3 o menos de un 10% del coste total por ingresos38. Otras estimaciones, basadas en el cálculo de las proporciones correspondientes al laboratorio sobre los costes totales de enfermedad, arrojan una mediana del 9% para pacientes médicos y un 6% para quirúrgicos39. Los gestores de la sanidad pública española parece que perciben el laboratorio como un centro de costes relativaMed Clin (Barc). 2005;125(16):622-5
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mente fácil de controlar. Tanto es así que en los ambientes donde la gestión del laboratorio forma parte del temario de un máster, o simplemente surge como tema de conversación, no es infrecuente oír cómo se recurre al símil de la lavandería para establecer comparaciones y justificar la adopción de medidas gerenciales de carácter estrictamente empresarial. Al fin y al cabo, suelen decir algunos interesadamente, el laboratorio es sólo un establecimiento donde se ubica una serie de máquinas automáticas que consumen reactivos y producen resultados contables bajo el control de personal técnico y facultativo que pulsa los botones adecuados y valida la producción observando reglas de control de la calidad. Con semejante concepción del laboratorio, no es de extrañar que en su gestión se hayan introducido prioridades ajenas a los principios profesionales y éticos que han de regir las actuaciones de sus facultativos. Las fusiones de laboratorios parecen razonables, sobre todo si con ellas se elimina la atomización instrumental y la dispersión del personal técnico. Sería escandaloso si la unificación de laboratorios clínicos no redujera al menos los gastos en material de control de calidad. Pero si además el laboratorio centralizado resultante mantiene la actividad facultativa por áreas de conocimiento, la proximidad a los servicios asistenciales y la comunicación directa con sus usuarios, no sólo se reducirá el gasto, sino que necesariamente mejorarán el rendimiento y la calidad de sus prestaciones. Por el contrario, si la fusión implica sólo lo que su nombre indica o, además, una «exteriorización», es decir, localización del laboratorio clínico resultante fuera de la institución para la que realiza sus funciones, dejará de serlo para transformarse en lo que Ballesta Gimeno40, muy acertadamente, denominó en su día «resultorio». Las barreras a la fluidez de la comunicación entre los facultativos del laboratorio y sus usuarios clínicos acabarán logrando que unos y otros se desentiendan de las inquietudes, los intereses y las necesidades comunes. La motivación del equipo humano es, pues, imprescindible para lograr el éxito del laboratorio. La labor del facultativo del laboratorio, igual que la del clínico, tiene como prioridad la atención del paciente, por lo que todo cambio organizativo, estructural o contractual del laboratorio ha de observar el principio de que el objetivo de su actividad es contribuir a que se tome la mejor de las decisiones posibles en beneficio del paciente, dando a la vez el mejor uso posible a los recursos económicos disponibles. Para sus facultativos, velar porque se cumpla este principio no es sólo una obligación profesional, sino también, como se ha dicho tantas veces, un imperativo ético41. La fiabilidad de los resultados del laboratorio no descansa únicamente en el control de la calidad analítica, como a veces se pretende hacer creer, sino también en los conocimientos metodológicos, médicos y semiológicos de sus facultativos. A diferencia de las acciones emprendidas por los gestores de la sanidad pública con respecto al laboratorio clínico, las realizadas por sus facultativos se han centrado principalmente en la gestión de la calidad y en la eficiencia de sus prestaciones. La primera, en todas sus vertientes, depende de la actividad del facultativo del laboratorio. La segunda requiere la participación del facultativo clínico, pues es éste quien con sus peticiones genera el trabajo del laboratorio y determina la eficiencia de éste. Desde el laboratorio resulta lamentable ver cómo gran parte de los esfuerzos realizados para optimizar sus recursos se van al garete al malbaratarlos en pruebas innecesarias o inapropiadas. De aquí el interés de sus facultativos por gestionar la demanda analítica, en proponer alternativas, identificar y desechar anticipadamente las pruebas que no se han demostrado capaces de influir directamente en el proceso diagnóstico. Los facultati-
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vos del laboratorio han de interaccionar, pues, con sus colegas clínicos y convencerlos de la necesidad de cambiar hábitos y patrones de solicitud analítica, así como consensuar la implementación de estrategias que optimicen su rendimiento diagnóstico. Tal actividad es uno de los productos más valiosos del laboratorio, pues con ella no sólo se obvian gastos innecesarios, sino también se evita que el clínico desvíe su atención de los problemas que realmente son importantes para el paciente42. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Conyers RAJ. Modifying use of pathology services [editorial]. Med J Aust. 1999;170:8-9. 2. Hammet RJH, Harris RD. Halting the growth in diagnostic testing. Med J Aust. 2002;177:124-5. 3. Larsson A, Palmer M, Hultén G, Tryding N. Large differences in laboratory utilisation between hospitals in Sweden. Clin Chem Lab Med. 2000;38:383-9. 4. Moore A. El gasto en el Sistema Nacional de Salud británico (NHS): el problema, sus dimensiones y cómo controlarlo [consultado 6/10/2004]. Disponible en: www.infodoctor.org/bandolera/ NHSfuturS.html 5. Van Walraven C, Naylor CD. Do we know what inappropriate laboratory utilization is? A systematic review of laboratory clinical audits. JAMA. 1998;280:550-8. 6. Stuart PJ, Crooks S, Porton M. An interventional program for diagnostic testing in the emergency department. Med J Aust. 2002;177:131-4. 7. Lundberg GD. Perseverance of laboratory test ordering: a syndrome affecting clinicians. JAMA. 1983;249:639. 8. Lundberg GD. The need for an outcomes research agenda for clinical laboratory testing. JAMA. 1998;280:565-6. 9. Cebul RD, Beck R. Biochemical profiles. Applications in ambulatory screening and preadmission testing of adults. Ann Intern Med. 1987;106:403-13. 10. Bates DW, Boyle D, Rittenberg E, Kuperman G, Luf NM, Menkin V, et al. What proportion of common diagnostic tests appear redundant? Am J Med. 1998;104:361-8. 11. Van Walraven C, Raymond M. Population-based study of repeat laboratory testing. Clin Chem. 2003;49:1997-2005. 12. Rodríguez Espinosa J, Queraltó Compañó JM. Sobre el uso clínico de los nuevos marcadores bioquímicos del metabolismo óseo. Med Clin (Barc). 1998;111:259-62. 13. Lundberg GD. The modern clinical laboratory: justification, scope, and directions. JAMA. 1975;232:528-9. 14. Schroeder SA, Schliftman A, Piemme TE. Variation among physicians in use of laboratory tests: relation to quality of care. Med Care. 1974;12: 709-13. 15. Axt-Adam P, Van der Wouden C, Van der Does E. Influencing behaviour of physicians ordering laboratory tests: a literature study. Med Care. 1998;31:784-94. 16. Bonini P, Plebani M, Ceriotti F, Rubboli F. Errors in laboratory medicine. Clin Chem. 2002;48:691-8. 17. Marks V. False-positive immunoassay results: a multicenter survey of erroneous immunoassay results from assays of 74 analytes in 10 donors from 66 laboratories in seven countries. Clin Chem. 2002;48:2008-16. 18. Ismail AAA, Walker PL, Barth JH, Lewandowski KC, Jones R, Burr W. Wrong biochemistry results: two case reports and observational study in 5310 patients on potentially misleading thyroid-stimulating hormone and gonadotropin immunoassay results. Clin Chem. 2002;48:2023-9. 19. Sisson JC, Schoomaker EB, Ross JC. Clinical decision analysis. The hazard of using additional data. JAMA. 1976;236:1259-63. 20. Altshuler CH. Data utilization, not data acquisition, is the main problem. Clin Chem. 1994;40:1616-20. 21. Comisión de Hormonas de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. El laboratorio de hormonología y la automatización del inmunoanálisis. Endocrinología. 1995;42:233-5. 22. Fowkes FGR, Hall R, Jones JH, Scanlon MF, Elder GH, Hobbs DR, et al. Trial of strategy for reducing the use of laboratory tests. Br Med J. 1986;292:883-5. 23. Rodríguez Espinosa J. Montañés R, Ordóñez J, Cortés M, González F. Evaluación de una nueva estrategia para la detección de disfunción tiroidea. Med Clin (Barc). 1990;94:406-13. 24. Winkens RA, Pop P, Grol RO, Kester AD, Knottnerus JA. Effect of feedback on test ordering behaviour of general practitioners. BMJ. 1992;304:1093-6. 25. Black ER. Diagnostic strategies and test algorithms in liver disease. Clin Chem. 1997;43:1555-60. 26. Barth JH, Balen AH, Jennings A. Appropriate design of biochemistry request cards promote the use of protocols and reduce unnecessary investigations. Ann Clin Biochem. 2001;38:714-6. 27. Verstappen WH, Van der Weijden T, Sijbrandij J, Smeele I, Hermsen J, Grimshaw J, et al. Effect of a practice-based strategy on test ordering performance of primary care physicians. A randomised trial. JAMA. 2003;289:2407-12.
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