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El Nurse-led en la Atención Primaria de Salud: una oportuna y prometedora innovación organizativa
+Model ENFCLI-492; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS
Enferm Clin. 2015;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/enfermeriaclinica
ARTÍCULO ESPECIAL
El Nurse-led en la Atención Primaria de Salud: una oportuna y prometedora innovación organizativa Marc Torres-Ricartea , Ernest Crusat-Abellóa , Silvia Pe˜ nuelas-Rodrígueza,∗ y Edurne Zabaleta-del-Olmob,c a
Escuela Universitaria de Enfermería Gimbernat, Sant Cugat del Vallès, Barcelona, Espa˜ na Institut Universitari d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP) Jordi Gol, Barcelona, Espa˜ na c Universitat Autonòma de Barcelona, Cerdanyola del Vallès, Espa˜ na b
Recibido el 5 de marzo de 2014; aceptado el 24 de diciembre de 2014
PALABRAS CLAVE Atención Primaria de Salud; Enfermeras de Salud Comunitaria; Investigación sobre servicios de salud; Pautas prácticas de enfermería; Rol de la enfermera
KEYWORDS Primary Health Care; Nurses Community Health; Health services research;
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Resumen En la actualidad, la fuerte crisis económica junto con el aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas, está llevando a diferentes países a considerar una reforma de sus servicios de Atención Primaria de Salud (APS) con el objetivo de mejorar su eficiencia y de disminuir las desigualdades en salud. Para ello se están llevando a cabo diferentes iniciativas entre las que destaca la provisión de servicios sanitarios e intervenciones dirigidas por enfermeras, en inglés Nurse-led. El propósito de este artículo es poner de manifiesto el conocimiento disponible, las controversias y las oportunidades acerca del Nurse-led en el ámbito de la APS. Los servicios e intervenciones Nurse-led en APS han mostrado ser tanto o más efectivos que la atención habitual en las áreas de prevención de la enfermedad, el seguimiento de las personas con enfermedades crónicas y como primer punto de contacto en la atención de personas con problemas de salud leves. No obstante, los estudios de evaluación económica son escasos por lo que, su eficiencia aún es potencial. En conclusión, el Nurse-led puede representar una iniciativa organizativa innovadora con el potencial de dar una respuesta adecuada a las actuales necesidades de salud de la población así como una oportunidad tanto para la profesión enfermera como para los sistemas de APS y sanitarios en general. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Nurse-led in Primary Health Care setting: a well-timed and promising organizational innovation Abstract At present, the severe economic crisis along with the increasing prevalence of chronic diseases is leading to different countries to consider updating their Primary Health Care (PHC) services in order to make them more efficient and reduce health inequalities. To that
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Pe˜ nuelas-Rodríguez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.12.010 1130-8621/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Torres-Ricarte M, et al. El Nurse-led en la Atención Primaria de Salud: una oportuna y prometedora innovación organizativa. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.12.010
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M. Torres-Ricarte et al
Nursing practice patterns; Nurse role
end, various initiatives are being carried out, such as the provision of Nurse-led services and interventions. The purpose of this article is to present the available knowledge, controversies and opportunities for Nurse-led initiatives in the setting of PHC. Nurse- led interventions or health services in PHC have proven to be equal or more effective than usual care in disease prevention, the routine follow-up of patients with chronic conditions, and first contact care for people with minor illness. However, as there are only a few health economic evaluation studies published their efficiency is still potential. In conclusion, the Nurse-led care could be an innovative organizational initiative with the potential to provide an adequate response to the contemporary health needs of the population, as well as an opportunity for the nursing profession and for PHC and health systems in general. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
¿Qué se conoce? Diferentes países están llevado a cabo diversas estrategias para innovar sus servicios de Atención Primaria con el objetivo de hacerlos más eficientes y de disminuir las desigualdades en salud.
¿Qué aporta? El Nurse-led puede representar una iniciativa organizativa innovadora con el potencial de dar una respuesta adecuada a las actuales necesidades de salud de la población así como una oportunidad tanto para la profesión enfermera como para los sistemas sanitarios.
Introducción La Atención Primaria de Salud (APS) es un elemento clave de los sistemas sanitarios. Su mayor proximidad a la población, la longitudinalidad de la atención que ofrece y la orientación comunitaria de sus servicios, hacen de ella el escenario ideal para las intervenciones de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad. Por ello, una APS fuerte y sólida se relaciona de manera negativa con la mortalidad por todas las causas1 . En la actualidad, la fuerte crisis económica junto con el envejecimiento de la población y el consiguiente aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas, está llevando a diferentes países a considerar una reforma en sus sistemas sanitarios de APS con el objetivo de hacerlos más eficientes y de disminuir las desigualdades en salud2,3 . Algunas de estas reformas contemplan la provisión de una atención centrada en la persona así como la mejora del abordaje de los problemas de salud crónicos. Para conseguir estos objetivos se están llevando a cabo diferentes iniciativas organizativas entre las que destaca como elemento innovador, la provisión de servicios sanitarios e intervenciones dirigidas por enfermeras, en inglés Nurse-led. Por ello, son cada vez más numerosos los estudios acerca de su coste-efectividad. El propósito de este artículo es poner
de manifiesto el conocimiento disponible, las controversias y las oportunidades acerca del fenómeno Nurse-led en el ámbito de la APS.
¿Qué es el Nurse-led? El Nurse-led hace referencia a las intervenciones, los programas y los servicios de salud dirigidos, gestionados y realizados exclusivamente por enfermeras. Aunque mayoritariamente son enfermeras de práctica avanzada las que llevan a cabo estas actividades, muchas de ellas son realizadas por enfermeras graduadas tras haber recibido formación específica para ello. El Nurse-led tuvo sus inicios a principios del siglo xxi con la aparición de las llamadas Nurse Clinics, centros de atención gestionados por enfermeras, con el objetivo de reducir el tiempo y los costes de las estancias hospitalarias. En países como el Reino Unido, se implantó para proveer cuidados intermedios a los pacientes que recibían el alta hospitalaria pero aún estaban convalecientes. También en el Reino Unido y más recientemente en Australia, se han implantado centros de APS completamente dirigidos y gestionados por enfermeras, llamados en inglés walk-in centres. Estos centros nacieron para dar respuesta junto con otros servicios de APS al fuerte incremento de la demanda asistencial principalmente debida al envejecimiento poblacional. Para ello, ofrecen un amplio horario de servicios, no es necesario tener cita previa y su situación geográfica es estratégica. Aunque en estos centros la mayor parte de las consultas son realizadas por enfermeras, algunos de ellos cuentan con asesores de otras disciplinas (p. ej.: médicos y especialistas en salud mental). En otros lugares como Hong Kong, los servicios Nurse-led van dirigidos a las personas con problemas de salud crónicos con el objetivo de evitar la hospitalización y retrasar al máximo la institucionalización contribuyendo a que vivan el mayor tiempo posible en la comunidad. También destacan los programas de gestión de casos dirigidos por enfermeras, ampliamente instaurados en países como EE. UU., Reino Unido, Australia, Canadá o Japón, cuyo objetivo principal es la coordinación de los servicios sanitarios con el fin de reducir su duplicación y fragmentación4---6 . En general, los servicios sanitarios e intervenciones Nurse-led se orientan hacia un amplio espectro de poblaciones (personas de edad avanzada, cuidadores,. . .) y problemas de salud (cáncer, diabetes, insuficiencia
Cómo citar este artículo: Torres-Ricarte M, et al. El Nurse-led en la Atención Primaria de Salud: una oportuna y prometedora innovación organizativa. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.12.010
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Nurse-led en Atención Primaria de Salud: una oportuna y prometedora innovación organizativa cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,. . .). En cualquier caso, en consonancia con el carácter holístico de la disciplina enfermera, la mayor parte de estos servicios están centrados en la persona y buscan el mantenimiento y la promoción de la salud de las personas atendidas. Asimismo, su propósito principal es mejorar la accesibilidad y la eficiencia de los servicios sanitarios.
¿Qué se sabe sobre la efectividad y la eficiencia del Nurse-led en los servicios de Atención Primaria de Salud? El Nurse-led ha sido objeto de estudio en numerosas investigaciones llevadas a cabo en APS durante los últimos a˜ nos que han sido sintetizadas en diferentes revisiones sistemáticas4,5,7---9 . En los estudios realizados acerca de la efectividad del Nurse-led en los walk-in centres5 se observa una mayor satisfacción de los pacientes con las consultas llevadas a cabo por las enfermeras en comparación con las de los médicos. Los aspectos mejor valorados de la atención enfermera por parte de los usuarios son: la mayor duración de las visitas, la educación sanitaria recibida y las habilidades comunicativas. Esta satisfacción global es mayor que en los centros convencionales (hospitales, consultas médicas) independientemente de la edad, la educación, la etnia y los tiempos de espera. La calidad de la atención percibida por los usuarios es significativamente mejor que la ofrecida por los médicos de familia, particularmente en anticoncepción poscoital (18,8 diferencia de puntuación media; intervalo de confianza [IC] del 95% 7,6-30,1) y en asma (11,7 diferencia de puntuación media; IC del 95% 0,3-23,0). Sin embargo, en otras enfermedades o síntomas como la sinusitis y el dolor de cabeza, la calidad de la atención es similar. Si bien, los resultados de los estudios que comparan los walk-in centres como herramienta para la disminución de la demanda asistencial no muestran un impacto en la reducción del número de visitas en otros servicios de APS y de urgencias. No obstante, algunos de estos estudios presentan algunas debilidades metodológicas relacionadas con el escaso tama˜ no de la muestra y el tipo de muestreo realizado. Un número importante de estudios realizados mayoritariamente en Australia, Canadá, EE. UU. y Reino Unido7,8 han analizado el efecto del Nurse-led en la prevención cardiovascular y en el control de la hipertensión arterial. Los servicios dirigidos por enfermeras especializadas en prevención cardiovascular en comparación con la atención habitual no son más efectivos en la reducción de las cifras de presión arterial, colesterol total y colesterol transportado en el plasma por las lipoproteínas de alta densidad (HDL colesterol) a corto y largo plazo (> 8 meses). En cambio, sí que lo son en alcanzar los niveles óptimos de colesterol total al a˜ no de seguimiento (odds ratio 0,42; IC del 95%, 0,310,58). Respecto a la promoción de conductas generadoras de salud, solo uno de estos estudios muestra que estos servicios son más efectivos en conseguir la abstención tabáquica prolongada (un a˜ no). Asimismo, aunque no se observa un impacto en la reducción del peso corporal, otro de estos estudios encuentra una mejora de la adherencia terapéutica, de la realización de actividad física y de la dieta a corto plazo, pero este efecto no se mantiene a largo término. Del
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mismo modo, se observa un impacto positivo en la calidad de vida de las personas atendidas en estos servicios aunque este tampoco se prolonga en el tiempo. La mayoría de estos estudios presentan importantes limitaciones metodológicas como son la falta de enmascaramiento y de comparabilidad de los grupos al inicio del estudio así como métodos de aleatorización poco claros8 . En cuanto al control de la hipertensión arterial, algunos estudios de calidad metodológica elevada muestran que la prescripción enfermera y las intervenciones comunitarias lideradas por enfermeras disminuyen las cifras de presión arterial sistólica y diastólica, en comparación con la atención habitual, aunque no son más efectivas en lograr una mayor proporción de personas dentro de las cifras de control óptimo7 . Los programas de gestión de casos dirigidos por enfermeras también han mostrado resultados positivos en la mejora de la accesibilidad, el coste-efectividad y la satisfacción de los pacientes, independientemente del tipo de enfermedad, de los factores demográficos y de las intervenciones realizadas. Entre estos resultados destaca la reducción de los reingresos hospitalarios, representando uno de los resultados más relevantes tanto a nivel sanitario como económico4 . Por otra parte, una reciente revisión sistemática publicada por la Canadian Nurses Association9 sobre la efectividad y los costes de los diferentes modelos de intervenciones enfermeras muestra que el modelo Nurse-led puede ser más coste-efectivo que la atención habitual. Este hallazgo se apoya en el análisis de nueve estudios que habían llevado a cabo una evaluación económica rigurosa. Un único estudio de estos nueve observó que el Nurse-led era más efectivo pero comportaba mayor coste económico. Todos estos estudios son ensayos clínicos aleatorizados que se habían llevado a cabo en una misma región de Ontario (Canadá) y además de incluir el coste de la intervención analizaban los costes de la utilización de los servicios sanitarios y sociales. Asimismo, en esta revisión, se analizan varios escenarios importantes donde el Nurse-led puede actuar de forma eficaz reduciendo el coste del sistema sanitario. Esta reducción es causada por la atención proactiva e integrada y por un aumento de utilización de los servicios de atención comunitaria, evitando que los pacientes lleguen a ir al hospital donde el precio de la atención sanitaria es mucho mayor. Algunos de los ejemplos son, la reducción del tiempo de curación de las úlceras por presión en ocho semanas lo que supone un ahorro de 18 000 dólares por paciente o la atención al final de la vida en el domicilio que reduce el coste en 15 200 dólares por paciente en comparación con la atención en los niveles secundarios o terciarios de los sistemas sanitarios. No obstante, la revisión sistemática detectó varias limitaciones en los estudios, como la heterogeneidad respecto a la formación y las funciones de las enfermeras o el grado de severidad de las condiciones de los pacientes.
Controversias acerca del Nurse-led y barreras para su implementación El Nurse-led es una propuesta organizativa emergente que todavía no acumula las suficientes pruebas científicas que sustenten su coste-efectividad. En parte debido a que estas pruebas son aún escasas o porque los estudios disponibles carecen del suficiente rigor metodológico.
Cómo citar este artículo: Torres-Ricarte M, et al. El Nurse-led en la Atención Primaria de Salud: una oportuna y prometedora innovación organizativa. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.12.010
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Por ello, está siendo objeto de debate y dando lugar a controversias10,11 que se fundamentan principalmente en tres aspectos: los resultados económicos de estas intervenciones, las competencias de las enfermeras y las reticencias de los profesionales médicos. Primero, las intervenciones dirigidas por enfermeras en APS han mostrado ser tanto o más efectivas en las áreas de prevención de la enfermedad, el seguimiento de las personas con enfermedades crónicas y como primer punto de contacto en la atención de problemas de salud leves en comparación con la atención habitual. No obstante, los estudios de evaluación económica son escasos10 o de carácter local9 por lo que su eficiencia aún es potencial. En segundo lugar, los estudios de investigación realizados incluyen tanto enfermeras de práctica avanzada como enfermeras graduadas. Aunque, todas las enfermeras habían recibido formación que las capacitaba para asumir dichas funciones, la falta de homogeneidad de sus competencias contribuye a generar dudas acerca de la capacidad para el Nurse-led de las enfermeras en general10,11 . Por otra parte, aunque estrategias de organización educativa como el Espacio Europeo de Educación Superior han contribuido a homogeneizar la formación académica de las enfermeras aún existen diferencias importantes entre países12 . Por último, la interpretación del Nurse-led como la eliminación del médico en los servicios de APS en lugar de como un servicio complementario11 . No hemos de olvidar que en los sistemas sanitarios actuales el modelo médico hegemónico aún es predominante y la implementación de otros modelos organizativos puede percibirse como una pérdida de esta hegemonía e influir en su aceptabilidad. No obstante, los nuevos sistemas sanitarios dado que buscan una orientación centrada en la persona tendrán que dar cabida en ellos no solo a las diferentes disciplinas del mundo de las ciencias de la salud, sino también de la economía y de las ciencias sociales. Por otra parte, es necesario destacar la importante barrera al desarrollo del Nurse-led que juegan las restricciones legislativas, en especial aquellas que hacen referencia al derecho a prescribir medicamentos. Si bien, aún es necesario investigar más en profundidad sobre los efectos de la prescripción enfermera tanto en términos de resultados en salud como en económicos, los estudios disponibles muestran que esta comparada con la prescripción médica tiene un efecto positivo en el paciente7,13 . No obstante, todavía en muchos países la prescripción enfermera no es una realidad o es una realidad que no está en consonancia con las competencias de las enfermeras de hoy en día.
visibilizar y reconocer el valor de las enfermeras del siglo XXI. Por otra parte, la especialización enfermera puede contribuir al impulso del Nurse-led en AP. Aunque esta especialización se ha de acompa˜ nar de un adecuado reconocimiento social y profesional por parte de las políticas sanitarias con el fin de obtener su máximo rendimiento. En la actualidad un volumen importante de enfermeras emigra a otros países en busca de empleo. No siempre son los motivos económicos los condicionantes más importantes de esta decisión. Un mayor reconocimiento profesional y social así como el deseo de una mayor autonomía profesional juegan un papel primordial15 . El desarrollo de estrategias organizativas como el Nurse-led puede contribuir a mantener a las enfermeras en los sistemas sanitarios. Aunque un buen número de pruebas científicas indican que el Nurse-led puede ser una buena opción para mejorar la eficiencia de los sistemas de APS6 , son muchos los aspectos sobre los que hay que continuar investigando. Es necesario el desarrollo de estudios experimentales de elevado rigor metodológico, especialmente ensayos clínicos aleatorizados, que contribuyan a aportar más conocimiento sobre el impacto del Nurse-led en términos de resultados en el paciente y especialmente, económicos. Respecto a la evaluación económica sería muy importante que futuros estudios incluyeran el análisis coste-utilidad ya que de esta manera se facilitaría la comparación de resultados entre los estudios. Otro aspecto relevante para mejorar la comparabilidad acerca de la investigación en Nurse-led es determinar una definición estandarizada de las competencias necesarias para llevar a cabo estos programas en el ámbito de la APS.
Conclusiones En conclusión, el Nurse-led puede representar una iniciativa organizativa innovadora con el potencial de dar una respuesta adecuada a las actuales necesidades de salud de la población, así como una oportunidad tanto para la profesión enfermera como para los sistemas de APS y sanitarios en general. Obviar sus potenciales beneficios supondría enlentecer el avance hacia la consecución de unos servicios de salud más eficientes que necesitan de la integración de las perspectivas y de la optimización de las competencias de todas las disciplinas sanitarias. Es necesario que las políticas sanitarias faciliten el desarrollo de este tipo de iniciativas mediante una legislación adecuada y el impulso de la investigación acerca de su coste-efectividad a largo y corto plazo.
Financiación Implicaciones del Nurse-led Aumentar el número de profesionales no siempre puede ser la mejor solución para mejorar la accesibilidad a los servicios de salud. Los nuevos sistemas sanitarios han de redefinir las funciones de cada una de las profesiones sanitarias para así poder adecuarlas a sus máximas competencias. Solo así se conseguirá un aprovechamiento óptimo de cada una de las disciplinas y por lo tanto una mejora de la eficiencia de los sistemas14 . En este sentido, el Nurse-led puede significar una estrategia organizativa e innovadora que contribuya a
Este estudio no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Torres-Ricarte M, et al. El Nurse-led en la Atención Primaria de Salud: una oportuna y prometedora innovación organizativa. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.12.010
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PALABRAS CLAVE Atención Primaria de Salud; Enfermeras de Salud Comunitaria; Investigación sobre servicios de salud; Pautas prácticas de enfermería; Rol de la enfermera
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Resumen En la actualidad, la fuerte crisis económica junto con el aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas, está llevando a diferentes países a considerar una reforma de sus servicios de Atención Primaria de Salud (APS) con el objetivo de mejorar su eficiencia y de disminuir las desigualdades en salud. Para ello se están llevando a cabo diferentes iniciativas entre las que destaca la provisión de servicios sanitarios e intervenciones dirigidas por enfermeras, en inglés Nurse-led. El propósito de este artículo es poner de manifiesto el conocimiento disponible, las controversias y las oportunidades acerca del Nurse-led en el ámbito de la APS. Los servicios e intervenciones Nurse-led en APS han mostrado ser tanto o más efectivos que la atención habitual en las áreas de prevención de la enfermedad, el seguimiento de las personas con enfermedades crónicas y como primer punto de contacto en la atención de personas con problemas de salud leves. No obstante, los estudios de evaluación económica son escasos por lo que, su eficiencia aún es potencial. En conclusión, el Nurse-led puede representar una iniciativa organizativa innovadora con el potencial de dar una respuesta adecuada a las actuales necesidades de salud de la población así como una oportunidad tanto para la profesión enfermera como para los sistemas de APS y sanitarios en general. © 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Nurse-led in Primary Health Care setting: a well-timed and promising organizational innovation Abstract At present, the severe economic crisis along with the increasing prevalence of chronic diseases is leading to different countries to consider updating their Primary Health Care (PHC) services in order to make them more efficient and reduce health inequalities. To that
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Pe˜ nuelas-Rodríguez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.12.010 1130-8621/© 2015 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Torres-Ricarte M, et al. El Nurse-led en la Atención Primaria de Salud: una oportuna y prometedora innovación organizativa. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.12.010
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¿Qué se conoce? Diferentes países están llevado a cabo diversas estrategias para innovar sus servicios de Atención Primaria con el objetivo de hacerlos más eficientes y de disminuir las desigualdades en salud.
¿Qué aporta? El Nurse-led puede representar una iniciativa organizativa innovadora con el potencial de dar una respuesta adecuada a las actuales necesidades de salud de la población así como una oportunidad tanto para la profesión enfermera como para los sistemas sanitarios.
Introducción La Atención Primaria de Salud (APS) es un elemento clave de los sistemas sanitarios. Su mayor proximidad a la población, la longitudinalidad de la atención que ofrece y la orientación comunitaria de sus servicios, hacen de ella el escenario ideal para las intervenciones de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad. Por ello, una APS fuerte y sólida se relaciona de manera negativa con la mortalidad por todas las causas1 . En la actualidad, la fuerte crisis económica junto con el envejecimiento de la población y el consiguiente aumento de la prevalencia de las enfermedades crónicas, está llevando a diferentes países a considerar una reforma en sus sistemas sanitarios de APS con el objetivo de hacerlos más eficientes y de disminuir las desigualdades en salud2,3 . Algunas de estas reformas contemplan la provisión de una atención centrada en la persona así como la mejora del abordaje de los problemas de salud crónicos. Para conseguir estos objetivos se están llevando a cabo diferentes iniciativas organizativas entre las que destaca como elemento innovador, la provisión de servicios sanitarios e intervenciones dirigidas por enfermeras, en inglés Nurse-led. Por ello, son cada vez más numerosos los estudios acerca de su coste-efectividad. El propósito de este artículo es poner
de manifiesto el conocimiento disponible, las controversias y las oportunidades acerca del fenómeno Nurse-led en el ámbito de la APS.
¿Qué es el Nurse-led? El Nurse-led hace referencia a las intervenciones, los programas y los servicios de salud dirigidos, gestionados y realizados exclusivamente por enfermeras. Aunque mayoritariamente son enfermeras de práctica avanzada las que llevan a cabo estas actividades, muchas de ellas son realizadas por enfermeras graduadas tras haber recibido formación específica para ello. El Nurse-led tuvo sus inicios a principios del siglo xxi con la aparición de las llamadas Nurse Clinics, centros de atención gestionados por enfermeras, con el objetivo de reducir el tiempo y los costes de las estancias hospitalarias. En países como el Reino Unido, se implantó para proveer cuidados intermedios a los pacientes que recibían el alta hospitalaria pero aún estaban convalecientes. También en el Reino Unido y más recientemente en Australia, se han implantado centros de APS completamente dirigidos y gestionados por enfermeras, llamados en inglés walk-in centres. Estos centros nacieron para dar respuesta junto con otros servicios de APS al fuerte incremento de la demanda asistencial principalmente debida al envejecimiento poblacional. Para ello, ofrecen un amplio horario de servicios, no es necesario tener cita previa y su situación geográfica es estratégica. Aunque en estos centros la mayor parte de las consultas son realizadas por enfermeras, algunos de ellos cuentan con asesores de otras disciplinas (p. ej.: médicos y especialistas en salud mental). En otros lugares como Hong Kong, los servicios Nurse-led van dirigidos a las personas con problemas de salud crónicos con el objetivo de evitar la hospitalización y retrasar al máximo la institucionalización contribuyendo a que vivan el mayor tiempo posible en la comunidad. También destacan los programas de gestión de casos dirigidos por enfermeras, ampliamente instaurados en países como EE. UU., Reino Unido, Australia, Canadá o Japón, cuyo objetivo principal es la coordinación de los servicios sanitarios con el fin de reducir su duplicación y fragmentación4---6 . En general, los servicios sanitarios e intervenciones Nurse-led se orientan hacia un amplio espectro de poblaciones (personas de edad avanzada, cuidadores,. . .) y problemas de salud (cáncer, diabetes, insuficiencia
Cómo citar este artículo: Torres-Ricarte M, et al. El Nurse-led en la Atención Primaria de Salud: una oportuna y prometedora innovación organizativa. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.12.010
+Model ENFCLI-492; No. of Pages 5
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Nurse-led en Atención Primaria de Salud: una oportuna y prometedora innovación organizativa cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica,. . .). En cualquier caso, en consonancia con el carácter holístico de la disciplina enfermera, la mayor parte de estos servicios están centrados en la persona y buscan el mantenimiento y la promoción de la salud de las personas atendidas. Asimismo, su propósito principal es mejorar la accesibilidad y la eficiencia de los servicios sanitarios.
¿Qué se sabe sobre la efectividad y la eficiencia del Nurse-led en los servicios de Atención Primaria de Salud? El Nurse-led ha sido objeto de estudio en numerosas investigaciones llevadas a cabo en APS durante los últimos a˜ nos que han sido sintetizadas en diferentes revisiones sistemáticas4,5,7---9 . En los estudios realizados acerca de la efectividad del Nurse-led en los walk-in centres5 se observa una mayor satisfacción de los pacientes con las consultas llevadas a cabo por las enfermeras en comparación con las de los médicos. Los aspectos mejor valorados de la atención enfermera por parte de los usuarios son: la mayor duración de las visitas, la educación sanitaria recibida y las habilidades comunicativas. Esta satisfacción global es mayor que en los centros convencionales (hospitales, consultas médicas) independientemente de la edad, la educación, la etnia y los tiempos de espera. La calidad de la atención percibida por los usuarios es significativamente mejor que la ofrecida por los médicos de familia, particularmente en anticoncepción poscoital (18,8 diferencia de puntuación media; intervalo de confianza [IC] del 95% 7,6-30,1) y en asma (11,7 diferencia de puntuación media; IC del 95% 0,3-23,0). Sin embargo, en otras enfermedades o síntomas como la sinusitis y el dolor de cabeza, la calidad de la atención es similar. Si bien, los resultados de los estudios que comparan los walk-in centres como herramienta para la disminución de la demanda asistencial no muestran un impacto en la reducción del número de visitas en otros servicios de APS y de urgencias. No obstante, algunos de estos estudios presentan algunas debilidades metodológicas relacionadas con el escaso tama˜ no de la muestra y el tipo de muestreo realizado. Un número importante de estudios realizados mayoritariamente en Australia, Canadá, EE. UU. y Reino Unido7,8 han analizado el efecto del Nurse-led en la prevención cardiovascular y en el control de la hipertensión arterial. Los servicios dirigidos por enfermeras especializadas en prevención cardiovascular en comparación con la atención habitual no son más efectivos en la reducción de las cifras de presión arterial, colesterol total y colesterol transportado en el plasma por las lipoproteínas de alta densidad (HDL colesterol) a corto y largo plazo (> 8 meses). En cambio, sí que lo son en alcanzar los niveles óptimos de colesterol total al a˜ no de seguimiento (odds ratio 0,42; IC del 95%, 0,310,58). Respecto a la promoción de conductas generadoras de salud, solo uno de estos estudios muestra que estos servicios son más efectivos en conseguir la abstención tabáquica prolongada (un a˜ no). Asimismo, aunque no se observa un impacto en la reducción del peso corporal, otro de estos estudios encuentra una mejora de la adherencia terapéutica, de la realización de actividad física y de la dieta a corto plazo, pero este efecto no se mantiene a largo término. Del
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mismo modo, se observa un impacto positivo en la calidad de vida de las personas atendidas en estos servicios aunque este tampoco se prolonga en el tiempo. La mayoría de estos estudios presentan importantes limitaciones metodológicas como son la falta de enmascaramiento y de comparabilidad de los grupos al inicio del estudio así como métodos de aleatorización poco claros8 . En cuanto al control de la hipertensión arterial, algunos estudios de calidad metodológica elevada muestran que la prescripción enfermera y las intervenciones comunitarias lideradas por enfermeras disminuyen las cifras de presión arterial sistólica y diastólica, en comparación con la atención habitual, aunque no son más efectivas en lograr una mayor proporción de personas dentro de las cifras de control óptimo7 . Los programas de gestión de casos dirigidos por enfermeras también han mostrado resultados positivos en la mejora de la accesibilidad, el coste-efectividad y la satisfacción de los pacientes, independientemente del tipo de enfermedad, de los factores demográficos y de las intervenciones realizadas. Entre estos resultados destaca la reducción de los reingresos hospitalarios, representando uno de los resultados más relevantes tanto a nivel sanitario como económico4 . Por otra parte, una reciente revisión sistemática publicada por la Canadian Nurses Association9 sobre la efectividad y los costes de los diferentes modelos de intervenciones enfermeras muestra que el modelo Nurse-led puede ser más coste-efectivo que la atención habitual. Este hallazgo se apoya en el análisis de nueve estudios que habían llevado a cabo una evaluación económica rigurosa. Un único estudio de estos nueve observó que el Nurse-led era más efectivo pero comportaba mayor coste económico. Todos estos estudios son ensayos clínicos aleatorizados que se habían llevado a cabo en una misma región de Ontario (Canadá) y además de incluir el coste de la intervención analizaban los costes de la utilización de los servicios sanitarios y sociales. Asimismo, en esta revisión, se analizan varios escenarios importantes donde el Nurse-led puede actuar de forma eficaz reduciendo el coste del sistema sanitario. Esta reducción es causada por la atención proactiva e integrada y por un aumento de utilización de los servicios de atención comunitaria, evitando que los pacientes lleguen a ir al hospital donde el precio de la atención sanitaria es mucho mayor. Algunos de los ejemplos son, la reducción del tiempo de curación de las úlceras por presión en ocho semanas lo que supone un ahorro de 18 000 dólares por paciente o la atención al final de la vida en el domicilio que reduce el coste en 15 200 dólares por paciente en comparación con la atención en los niveles secundarios o terciarios de los sistemas sanitarios. No obstante, la revisión sistemática detectó varias limitaciones en los estudios, como la heterogeneidad respecto a la formación y las funciones de las enfermeras o el grado de severidad de las condiciones de los pacientes.
Controversias acerca del Nurse-led y barreras para su implementación El Nurse-led es una propuesta organizativa emergente que todavía no acumula las suficientes pruebas científicas que sustenten su coste-efectividad. En parte debido a que estas pruebas son aún escasas o porque los estudios disponibles carecen del suficiente rigor metodológico.
Cómo citar este artículo: Torres-Ricarte M, et al. El Nurse-led en la Atención Primaria de Salud: una oportuna y prometedora innovación organizativa. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.12.010
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Por ello, está siendo objeto de debate y dando lugar a controversias10,11 que se fundamentan principalmente en tres aspectos: los resultados económicos de estas intervenciones, las competencias de las enfermeras y las reticencias de los profesionales médicos. Primero, las intervenciones dirigidas por enfermeras en APS han mostrado ser tanto o más efectivas en las áreas de prevención de la enfermedad, el seguimiento de las personas con enfermedades crónicas y como primer punto de contacto en la atención de problemas de salud leves en comparación con la atención habitual. No obstante, los estudios de evaluación económica son escasos10 o de carácter local9 por lo que su eficiencia aún es potencial. En segundo lugar, los estudios de investigación realizados incluyen tanto enfermeras de práctica avanzada como enfermeras graduadas. Aunque, todas las enfermeras habían recibido formación que las capacitaba para asumir dichas funciones, la falta de homogeneidad de sus competencias contribuye a generar dudas acerca de la capacidad para el Nurse-led de las enfermeras en general10,11 . Por otra parte, aunque estrategias de organización educativa como el Espacio Europeo de Educación Superior han contribuido a homogeneizar la formación académica de las enfermeras aún existen diferencias importantes entre países12 . Por último, la interpretación del Nurse-led como la eliminación del médico en los servicios de APS en lugar de como un servicio complementario11 . No hemos de olvidar que en los sistemas sanitarios actuales el modelo médico hegemónico aún es predominante y la implementación de otros modelos organizativos puede percibirse como una pérdida de esta hegemonía e influir en su aceptabilidad. No obstante, los nuevos sistemas sanitarios dado que buscan una orientación centrada en la persona tendrán que dar cabida en ellos no solo a las diferentes disciplinas del mundo de las ciencias de la salud, sino también de la economía y de las ciencias sociales. Por otra parte, es necesario destacar la importante barrera al desarrollo del Nurse-led que juegan las restricciones legislativas, en especial aquellas que hacen referencia al derecho a prescribir medicamentos. Si bien, aún es necesario investigar más en profundidad sobre los efectos de la prescripción enfermera tanto en términos de resultados en salud como en económicos, los estudios disponibles muestran que esta comparada con la prescripción médica tiene un efecto positivo en el paciente7,13 . No obstante, todavía en muchos países la prescripción enfermera no es una realidad o es una realidad que no está en consonancia con las competencias de las enfermeras de hoy en día.
visibilizar y reconocer el valor de las enfermeras del siglo XXI. Por otra parte, la especialización enfermera puede contribuir al impulso del Nurse-led en AP. Aunque esta especialización se ha de acompa˜ nar de un adecuado reconocimiento social y profesional por parte de las políticas sanitarias con el fin de obtener su máximo rendimiento. En la actualidad un volumen importante de enfermeras emigra a otros países en busca de empleo. No siempre son los motivos económicos los condicionantes más importantes de esta decisión. Un mayor reconocimiento profesional y social así como el deseo de una mayor autonomía profesional juegan un papel primordial15 . El desarrollo de estrategias organizativas como el Nurse-led puede contribuir a mantener a las enfermeras en los sistemas sanitarios. Aunque un buen número de pruebas científicas indican que el Nurse-led puede ser una buena opción para mejorar la eficiencia de los sistemas de APS6 , son muchos los aspectos sobre los que hay que continuar investigando. Es necesario el desarrollo de estudios experimentales de elevado rigor metodológico, especialmente ensayos clínicos aleatorizados, que contribuyan a aportar más conocimiento sobre el impacto del Nurse-led en términos de resultados en el paciente y especialmente, económicos. Respecto a la evaluación económica sería muy importante que futuros estudios incluyeran el análisis coste-utilidad ya que de esta manera se facilitaría la comparación de resultados entre los estudios. Otro aspecto relevante para mejorar la comparabilidad acerca de la investigación en Nurse-led es determinar una definición estandarizada de las competencias necesarias para llevar a cabo estos programas en el ámbito de la APS.
Conclusiones En conclusión, el Nurse-led puede representar una iniciativa organizativa innovadora con el potencial de dar una respuesta adecuada a las actuales necesidades de salud de la población, así como una oportunidad tanto para la profesión enfermera como para los sistemas de APS y sanitarios en general. Obviar sus potenciales beneficios supondría enlentecer el avance hacia la consecución de unos servicios de salud más eficientes que necesitan de la integración de las perspectivas y de la optimización de las competencias de todas las disciplinas sanitarias. Es necesario que las políticas sanitarias faciliten el desarrollo de este tipo de iniciativas mediante una legislación adecuada y el impulso de la investigación acerca de su coste-efectividad a largo y corto plazo.
Financiación Implicaciones del Nurse-led Aumentar el número de profesionales no siempre puede ser la mejor solución para mejorar la accesibilidad a los servicios de salud. Los nuevos sistemas sanitarios han de redefinir las funciones de cada una de las profesiones sanitarias para así poder adecuarlas a sus máximas competencias. Solo así se conseguirá un aprovechamiento óptimo de cada una de las disciplinas y por lo tanto una mejora de la eficiencia de los sistemas14 . En este sentido, el Nurse-led puede significar una estrategia organizativa e innovadora que contribuya a
Este estudio no ha recibido ningún tipo de financiación.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Cómo citar este artículo: Torres-Ricarte M, et al. El Nurse-led en la Atención Primaria de Salud: una oportuna y prometedora innovación organizativa. Enferm Clin. 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2014.12.010
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