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El papel de los tutores en la formación de los residentes. Perspectivas de futuro
Radiología. 2011;53(1):61—66
www.elsevier.es/rx
SERIE: FORMACIÓN DE RESIDENTES EN RADIOLOGÍA
El papel de los tutores en la formación de los residentes. Perspectivas de futuro J.L. del Cura Rodríguez Servicio de Radiodiagnóstico, Hospital de Basurto, Universidad del País Vasco/Euskal Herriko Unibertsitatea, Bilbao, Espa˜ na Recibido el 5 de julio de 2010; aceptado el 10 de agosto de 2010
PALABRAS CLAVE Residencia; Tutores; Educación médica
KEYWORDS Residency; Tutors; Medical education
Resumen Introducida tardíamente en el sistema espa˜ nol de formación de residentes, la figura del tutor ha sido desarrollada por la Nueva Ley de Especialidades. También sus funciones, parte de cuyo desarrollo ha quedado en manos de las administraciones autonómicas. Las funciones del tutor se engloban en seis apartados: planificar la actividad formativa, recibir a los nuevos residentes, proponer los planes individuales de formación, ser el referente del residente, promover su participación en actividades docentes y de investigación, y participar en su evaluación. El reconocimiento de la labor del tutor apenas ha ido más allá de su reconocimiento como una función de gestión clínica y de la necesidad de proporcionarles formación específica. La futura publicación de los nuevos reglamentos autonómicos que desarrollen la figura del tutor puede que incremente este reconocimiento. Por otra parte, el desarrollo de la formación troncal es probable que suponga nuevos retos y trabajo a˜ nadido para los tutores. © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
The role of tutors in training residents: future outlook Abstract Introduced late in the Spanish system of training residents, the figure of the tutor has been detailed in the new legislation governing the training of medical specialists. The law also details the functions of tutors, some of which have been relegated to the regional governments. The functions of tutors are outlined in six sections: planning training activity, receiving new residents, proposing individual training plans, acting as a reference for residents, promoting residents’ participation in educational activities and research, and participating in the evaluation of residents. The recognition of tutors’ work has hardly gone beyond the recognition of their managerial functions and of their need for special training. The future publication of new regulations by the regional governments might increase this recognition. On the other hand, the development of the new core curriculum with different training trunks will probably pose new challenges and increase tutors’ workload. © 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Correo electrónico: [email protected] 0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2010.08.010
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Formación médica especializada y la figura del tutor La figura del tutor, introducida tardíamente dentro del sistema espa˜ nol de formación de residentes1 , tiene un claro origen en una figura similar de larga tradición en las universidades anglosajonas y que corresponde al profesor que de forma personalizada se encarga de guiar el autoaprendizaje del alumno. La figura del tutor tiene similitudes con la del Director de Programa de Formación de los Hospitales docentes americanos2 , en los que se inspiró el sistema de formación por residencia. Sin embargo, la posición del tutor en el ordenamiento espa˜ nol es claramente más cercana al residente que en el caso del Director de Programa americano. Aunque en teoría es la figura más importante en el proceso de formación de especialistas, no ha sido hasta la Nueva Ley de Especialidades cuando se han desarrollado sus cometidos, dejando buena parte de su desarrollo, y especialmente lo relacionado con su nombramiento, reconocimiento, formación y acreditación, en manos de las distintas administraciones sanitarias autonómicas3,4 , a las que se les daba un plazo de un a˜ no para completar esta normativa. Plazo que ha sido incumplido por todas las administraciones autonómicas, sin excepción. Este tardío desarrollo ha hecho que exista una considerable confusión en lo que respecta a las funciones y las competencias de los tutores, incluso entre los mismos formadores de residentes. De hecho, y según propia experiencia, existen notables diferencias entre los distintos hospitales docentes en cuanto a las actividades desarrolladas por los tutores o sus atribuciones, que dependen en la mayor parte de los casos de la idiosincrasia de cada tutor. Este artículo intentará clarificar cuál es el papel del tutor en la normativa actual y hacia dónde va este papel de acuerdo a los cambios normativos que se están produciendo.
Las funciones del tutor según la normativa actual La Nueva Ley de Especialidades define al tutor como ‘‘el profesional especialista en servicio activo, que estando acreditado como tal, asume la responsabilidad del proceso de ense˜ nanza y aprendizaje del residente de su especialidad, manteniendo con éste una relación continua y estructurada a lo largo de todo el periodo formativo, colaborando activamente en el aprendizaje de los conocimientos y habilidades que permitan cumplir el programa formativo de la especialidad’’4 . De lo establecido en esta norma así como de los nuevos desarrollos normativos autonómicos y de las aportaciones teóricas de los profesionales que han analizado el tema4—9 , se pueden esquematizar las funciones del tutor en los seis apartados que figuran en la tabla 1.
Planificación y organización de la actividad formativa de la unidad docente Los tutores de cada unidad docente deben responsabilizarse de la elaboración, actualización y mejora del programa de formación específico para su unidad. Este programa será la
J.L. del Cura Rodríguez Tabla 1
Funciones del tutor de residentes.
1. Planificar y organizar la actividad formativa de la unidad docente 2. Proponer los planes individuales de formación para cada residente a su cargo 3. Recibir a los nuevos residentes en el Servicio 4. Promover la participación del residente en actividades docentes y de investigación 5. Ser el referente del residente 6. Participar en la evaluación del residente
expresión de la aplicación específica a sus correspondientes servicios del Programa de Formación de Radiodiagnóstico. Una vez elaborado, este programa, así como cualquier modificación ulterior, deberá ser remitido a la Comisión de Docencia para su aprobación. Una vez aprobada, los tutores tienen el papel de coordinadores y guías en su Servicio para el desarrollo y aplicación de esta guía docente4,5 . En este programa se deben incluir, entre otras cosas: - La metodología y los recursos con que se cuenta para la formación. - Los rotatorios internos y externos que cada residente debe realizar durante el periodo formativo, la duración de los mismos y los objetivos a alcanzar en cada una de ellos. - Las actividades asistenciales que se espera que el residente desarrolle y los conocimientos y habilidades a adquirir (es decir, las competencias), con la especificación del grado de responsabilidad que debe alcanzar el residente en su participación en ellas. - Las actividades formativas que se desarrollarán (estudio personal, cursos, seminarios, participación en sesiones o grupos de trabajo, etc.). - Las actividades de investigación (participación en estudios, promoción de proyectos) que se espera que el residente realice. - Las actividades de transmisión de conocimiento (presentación de sesiones, ponencias a congresos, publicaciones) que sean adecuadas para su aprendizaje. En la profesión médica cada vez adquieren una mayor relevancia diversos aspectos no relacionados de forma directa con la actividad clínica en sí y que forman parte del acervo de conocimientos que un profesional debe poseer. Por ello, en el programa de formación se deben incluir no sólo las actividades destinadas a que el residente adquiera conocimientos y habilidades específicas de su especialidad, sino también, tal y como especifica el propio Programa de Formación de Radiodiagnóstico, un programa de formación en conocimientos y habilidades no interpretativos, como radioprotección, gestión y calidad, ética, investigación básica, gestión del conocimiento, búsqueda bibliográfica, legislación, etc.6,10 . El tutor debe colaborar asimismo con la Comisión de Docencia en la programación general de la actividad docente de su servicio (rotaciones, plan de formación complementario de los residentes, formación de residentes de otros servicios, etc.)5,6,9 .
El papel de los tutores en la formación de los residentes. Perspectivas de futuro
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Propuesta de planes individuales de formación para cada residente
Participación del residente en actividades docentes y de investigación
El tutor deberá adaptar el plan de formación de residentes de su unidad a las necesidades formativas de cada residente. No es suficiente con entregar al residente al incorporarse al servicio el programa oficial de Radiodiagnóstico y un cronograma con la planificación de sus rotaciones. Cada a˜ no, el tutor debe discutir y acordar con cada residente su plan individualizado de formación para el a˜ no siguiente, que incluirá las rotaciones, especificando los objetivos a alcanzar, y también la planificación de otras actividades formativas (sesiones, formación en aspectos no clínicos, asistencia a cursos, etc.) y de investigación. Al elaborarlo se deberán tener en cuenta las expectativas de cada residente y el cumplimiento o no de los objetivos formativos en a˜ nos anteriores, adaptando el programa a las necesidades específicas y a las carencias y fortalezas observadas en cada residente4—6 . La supervisión del cumplimiento de estos programas es también una función del tutor, que deberá para ello comprobar que tanto el residente como la unidad docente desempe˜ nan su papel en el proceso de formación de forma adecuada. Los profesionales con los que el residente rota deben informar al tutor sobre las actividades realizadas por este y sobre su desempe˜ no4—6 . Asimismo, el tutor podrá indicar, tanto al residente como a los radiólogos con los que rote, el grado de responsabilidad que el residente a su cargo debe asumir en cada rotación, según sea su proceso individual de adquisición de competencias. Por otra parte, los responsables de los equipos asistenciales de la unidad docente deben coordinarse con el tutor al programar sus actividades asistenciales a fin de facilitar el cumplimiento de los itinerarios formativos de cada residente4 . El tutor deberá también proponer al residente y, en su caso, solicitar a la Comisión de Docencia la realización de aquellas rotaciones externas en otros hospitales que estime de interés para la formación de sus residentes4—6 .
El tutor debe estimular y supervisar la participación de los residentes en aquellas actividades docentes que pueden ser de interés para su formación y que se programen en el transcurso del periodo de formación del residente, incluyendo en ellas Cursos, Congresos, etc. Especialmente en actividades destinadas a complementar la formación del residente en aquellos aspectos no clínicos de su formación pero que aparecen incluidos en el programa de la especialidad y que son comunes para las diferentes especialidades. Esto incluye también fomentar la actividad investigadora del residente, asesorando y supervisando los trabajos de investigación que éste realice5,6,10 .
Recepción de los nuevos residentes en el Servicio Esta función aparece incorporada a algunas de las normas publicadas6,9 y, en cualquier caso, suele ser considerada un criterio de calidad en las auditorías docentes. El tutor es el responsable principal de la recepción de los nuevos residentes a su cargo. Todo servicio docente debería contar con un protocolo escrito de recepción del residente, en el que figurarán los diversos aspectos de dicha recepción y sus correspondientes responsables. Este protocolo permite estandarizar la recepción y evitar que el residente deje de recibir, o reciba tardíamente, información importante para su incorporación al servicio. Durante ese proceso de recepción, a los residentes se les deberá proporcionar toda la información necesaria sobre los aspectos laborales de su contrato, la estructura y funcionamiento del servicio y del hospital en sus aspectos asistenciales, de investigación y específicamente docentes (guardias, rotatorios, sesiones, cursos, etc.) así como el acceso a los sistemas de información del centro.
El tutor como referente del residente El tutor debe servir como referente e interlocutor del residente en la relación de este con el servicio y con su programa de formación. Corresponde al tutor resolver cualquier incidencia que se pueda plantear, tanto en el desarrollo de la formación del residente como en sus relaciones con la organización. Igualmente, debe seguir las rotaciones realizadas por los residentes para detectar cualquier situación conflictiva que pudiera producirse y buscar soluciones4—6 .
Evaluación de la formación especializada El tutor es el responsable de la supervisión directa y continuada de la formación de los residentes y de su evaluación. Esta evaluación se realiza en tres fases distintas: a) Evaluación continuada El tutor debe estar en contacto continuo con los residentes a su cargo, tanto de forma global como personal, a fin de conocer el progreso en su aprendizaje y la existencia de posibles problemas docentes que puedan corregirse en el momento apropiado. Debe realizar también, con este fin, entrevistas periódicas de carácter estructurado y pactado con el residente. Estas entrevistas, en un número no inferior a cuatro por cada a˜ no formativo, se han de realizar en momentos adecuados, normalmente en la mitad de un área o bloque formativo, para valorar los avances y déficits y posibles medidas de mejora. Las entrevistas se deben registrar elaborando informes de cada una. Estos informes se incorporarán al expediente personal del residente y al libro del residente4—7 . Asimismo, el tutor debe mantener periódicamente entrevistas con otros tutores y profesionales que intervengan en la formación del residente, con los que analizará el proceso continuado de aprendizaje y los informes de evaluación formativa, incluyendo los de las rotaciones realizadas4—7 . La evaluación continuada se plasma en la ficha de evaluación de cada rotación, que recoge los conocimientos y habilidades adquiridos por el residente y sus actitudes en los diferentes rotatorios que realiza4 . La cumplimentación de estas fichas deberá realizarse a lo largo del
64 Tabla 2 Habilidades sobre las que el tutor de residentes debe formarse. 1. Programa formativo de la especialidad 2. Métodos educativos y recursos didácticos 3. Técnicas de evaluación 4. Técnicas de comunicación 5. Relaciones interpersonales y motivación 6. Habilidad negociadora y diplomática 7. Gestión de calidad 8. Gestión del conocimiento 9. Metodología de la investigación 10. Aspectos éticos de la profesión
a˜ no, al finalizar cada rotatorio. Es conveniente que sea el tutor el que presente la ficha al facultativo que ha sido responsable del residente durante la evaluación, y la recoja personalmente9 . El tutor debe supervisar regularmente, y firmar en su caso, las actividades recogidas en el libro del residente y/o memoria de cada residente a su cargo. Todas las fichas u otros registros de la evaluación deben ser incorporadas al expediente personal del residente y a su libro del residente4—6 . El libro del residente puede ser sustituido, con ventaja, por una memoria o herramienta similar, en formato digital, siempre que recoja al menos las mismas informaciones que el libro11 . b) Evaluación anual El tutor deberá participar al final de cada periodo anual de formación en el correspondiente comité de evaluación, junto con el Presidente de la Comisión de Docencia y los vocales designados a tal fin. En esta evaluación se deberán considerar el libro del residente y/o las memorias anuales de los residentes. Además, el tutor deberá aportar al comité un informe sobre cada uno de los residentes a su cargo, informe que será el documento fundamental para la valoración del progreso del residente4—6 . Dicho informe deberá contener: - Los informes de evaluación formativa. Estos se refieren principalmente a los informes de las rotaciones, incluidas las externas, pero pueden incluir también los resultados de otras valoraciones objetivas que se hayan podido realizar durante el a˜ no4—7 ). - La valoración del tutor sobre el progreso formativo del residente4,5,9 . En caso de evaluación negativa no recuperable, el tutor podrá acompa˜ nar al residente al acto de revisión de su evaluación por parte de la Comisión de Docencia, en caso de que el residente lo solicite4,5 . c) Evaluación final De forma similar a las evaluaciones anuales, el tutor deberá participar al final de la formación del residente en el correspondiente comité de evaluación4—6 .
Formación de los tutores Para la realización de sus funciones, los tutores necesitan una formación específica. Esta formación comprende sobre todo los temas relacionados en la tabla 24,6 . Para mantener y mejorar su competencia docente y contribuir
J.L. del Cura Rodríguez a mejorar la calidad del sistema, el tutor debe participar en actividades de formación continuada en estos temas. Las administraciones sanitarias y las organizaciones en las que están encuadrados los tutores tienen la obligación de facilitar la participación de los mismos en estas actividades dándoles prioridad sobre el resto del servicio e, incluso, de organizarlas específicamente para ellos4—6 .
Nombramiento, acreditación y reconocimiento del tutor La Nueva Ley de Especialidades dejó a la responsabilidad de cada comunidad autónoma, en función de las competencias que le son propias, la elaboración de normativas específicas para la definición de las funciones del tutor, su nombramiento, acreditación y reacreditación, y la asignación de tiempo específico para sus labores formativas en la jornada laboral. También quedaron a la espera de este desarrollo normativo propio las medidas de reconocimiento específico de la labor del tutor, especificando que, en cualquier caso, esta labor debe de ser reconocida como funciones de gestión clínica4 . Ya se ha comentado que dicha norma concedió un a˜ no de plazo para la elaboración de dicha normativa. Hasta ahora sólo Castilla y León, Aragón y, parcialmente, Catalu˜ na, han elaborado reglamentos que cubren estos aspectos5,6,12,13 .
Nombramiento Tanto en la normativa de Aragón como en la de Castilla y León el nombramiento del tutor lo realiza la dirección del hospital docente, a propuesta de la Comisión de Docencia y previo informe del jefe de servicio. El nombramiento debe hacerse entre aquellos profesionales del servicio previamente acreditados, excluyendo al jefe de servicio y a aquellos que desempe˜ nen exclusivamente labores de gestión o investigación. En ambos casos se establece la obligatoriedad de reacreditación a los cuatro a˜ nos5,6 .
Acreditación y reacreditación El procedimiento para la acreditación de los tutores es sorprendentemente variable, dependiendo de la comunidad autónoma de que se trate. En la normativa de Castilla y León es especialmente inconsistente: tras mencionar como requisito el tener una formación previa en las materias especificadas en la tabla 2 (que teóricamente debería ser proporcionada a posteriori a los tutores por la administración sanitaria), deja la acreditación y reacreditación para un futuro desarrollo normativo, aunque limita el periodo de duración de la acreditación a cuatro a˜ nos5 . La norma de Aragón es, sin duda, la más desarrollada en este aspecto. Establece unos méritos para alcanzar la acreditación, cada uno con un valor en puntos, y nivel de puntuación a alcanzar para ser acreditado. El proceso de acreditación lo realiza una comisión central. Aunque la acreditación se limita a los a˜ nos de residencia de la especialidad, la reacreditación se produce siempre, una vez que se ha alcanzado ya la puntuación límite. Existe también un procedimiento de suspensión de la acreditación
El papel de los tutores en la formación de los residentes. Perspectivas de futuro que puede llevar a cabo la Comisión de Docencia del centro6 . Catalu˜ na presenta una normativa diferente, adaptada a las peculiaridades de su sistema sanitario en el que la titularidad de los hospitales docentes es muy variada, y a la intencionalidad claramente económica de la normativa. Por ello reconoce dos tipos de acreditaciones: una interna, que depende del propio hospital docente y es otorgada por éste, y otra externa, otorgada por el Departamento de Salud de la Generalitat y que tiene unos efectos fundamentalmente económicos12,13 . El nombramiento de los tutores y la acreditación interna se rigen por normas internas de cada centro mientras que la acreditación externa se logra a través de un concurso de méritos, estando limitadas el número de plazas para cada unidad docente.
Reconocimiento e incentivación El reconocimiento a la labor del tutor parte del propio reconocimiento que la Nueva Ley de Especialidades hace a la tutoría como función de gestión clínica. Este reconocimiento implica tenerlo en cuenta como mérito en la carrera profesional y en la promoción profesional5,6 . La actividad tutorial también implica el reconocimiento de la necesidad de asignar al tutor tiempo para su función dentro de la jornada laboral, liberándole de actividad asistencial4—6 . Sin embargo sólo en Aragón se ha cuantificando esa dedicación en el 5% del tiempo de trabajo5 . En el resto, la indefinición hace que en la práctica las funciones del tutor sean una carga a˜ nadida al trabajo habitual o quede al arbitrio del jefe del servicio. Hasta el momento, sólo en Catalu˜ na la acreditación como tutor conlleva contrapartidas económicas como reconocimiento a su esfuerzo12,13 .
Otras figuras docentes Utilizando la amplia posibilidad de desarrollo normativo que la Nueva Ley de Especialidades permite, e incluso estimula, en este campo4 , la normativa de Castilla y León ha desarrollado un sistema de reconocimiento de nuevas figuras que complementan y perfeccionan la labor del tutor y que acaban reconociendo a la gran mayoría de los participantes en el proceso formativo5 . Este desarrollo normativo es especialmente acertado e interesante e incluye las siguientes figuras: - Tutor coordinador. Es una especie de primus inter pares que actúa como coordinador de los tutores de un servicio y que se ocupa también de la coordinación de los rotantes externos. - Tutor de apoyo. Es el profesional de la misma especialidad que coordina a los residentes durante cada uno de los rotatorios, los tutoriza y evalúa. - Colaborador docente. Es lo mismo que el tutor de apoyo, pero cuando pertenece a distinta especialidad.
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formación especializada hacia un sistema troncal14 . Lo que sí se puede prever es que, una vez desechada la posibilidad de una elección de especialidad en la mitad del periodo formativo, a los tutores les corresponderá la parte más importante de la tarea de adaptar el programa formativo de cada unidad docente a la nueva situación. Esto supondrá también modificaciones en la programación de los rotatorios y un probable aumento de la carga docente al incorporar rotantes externos de especialidades troncales que demandarán una formación más intensa que la de las rotaciones externas tradicionales. Los servicios deberán proveer de tiempo a los tutores para que lo dediquen a esta exigente tarea de modificación y planificación. Queda también por desarrollar la práctica totalidad de la normativa autonómica sobre tutores. Es muy probable que, dada la tendencia conocida de las administraciones sanitarias a copiarse una a otras, los elementos interesantes que se incluyan en las normas que se van publicando sean incorporados a las siguientes haciendo que estas sean cada vez mejores. Es previsible que las nuevas normas incorporen instrucciones específicas para la asignación de tiempo concreto para actividades docentes dentro de la jornada laboral. También que una cierta variedad de figuras docentes que complementen la figura del tutor sea adoptada por la mayor parte de las administraciones. No parece que soplen buenos vientos, sin embargo, para que se extienda el ejemplo catalán de reconocimiento económico de la labor de tutoría. La situación de crisis económica endémica que sufre el sistema sanitario no es un campo propicio para que muchas más administraciones sanitarias se sumen. Sin embargo, a medida que el número de tutores se ha hecho relativamente importante, puede ser razonable pensar que las demandas de este colectivo puedan ser objeto de interés para los sindicatos y, en el futuro, la reclamación de reconocimiento económico para los tutores encuentre su camino hacia la mesa de negociación sindical, como ya ha ocurrido en Euskadi.
Conclusión La figura del tutor y sus funciones han sido desarrolladas ampliamente por la Nueva Ley de Especialidades, que la ha convertido finalmente en el pilar central de la formación del residente. Queda buena parte de su desarrollo, y especialmente lo relacionado con su nombramiento, reconocimiento, formación y acreditación, que está pendiente de su desarrollo por parte de las distintas administraciones sanitarias autonómicas. Las posibilidades que esta descentralización del desarrollo normativo abre a la mejora del sistema de formación son extraordinariamente interesantes y probablemente conducirán en el futuro, por la tendencia a la emulación de las mejoras normativas entre administraciones, a una tutoría más eficaz y con más medios, a pesar de las probables cortapisas que la situación económica suponga para ese desarrollo en el corto plazo.
Perspectivas de futuro
Declaración de conflicto de intereses
Resulta complicado hacer predicciones a medio plazo, dada la actual propuesta de modificación de todo el sistema de
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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Bibliografía 1. Orden Ministerial de 22 de junio de 1995 por la que se regulan las comisiones de docencia y los sistemas de evaluación de la formación de médicos y farmacéuticos especialistas. BOE. 1995;155:19793—119799. 2. Accreditation Council for Graduate Medical Education. Program requirements for graduate medical education in Diagnostic Radiology. Chicago: ACGME; 2001. 3. Morales A, del Cura JL, Vieito X. Normativa de la formación del residente de Radiodiagnóstico: estatuto del residente y ley de especialidades. Radiología. 2010;52:58—66. 4. Real Decreto183/2008, de 8 de febrero,;1; por el que se determinan y clasifican las especialidades en ciencias de la salud y se desarrollan determinados aspectos del sistema de formación sanitaria especializada. BOE. 2008;45:10020—35. 5. Decreto 75/2009, de 15 de octubre, por el que se regula la ordenación del sistema de formación sanitaria especializada en el ámbito de la Comunidad de Castilla y León. BOC y L 2009;202:30635—45. 6. Orden de 15 de abril de 2010, de la Consejera de Salud y Consumo, por la que se establece el procedimiento de acreditación y nombramiento de tutores de formación especializada en Ciencias de la Salud por el sistema de residencia y se regula el reconocimiento de la función de tutoría en los centros del Sistema de Salud de Aragón. Boletín Oficial de Aragón 2010;82:10924—33. 7. Tutosaus JD. Sistemas de evaluación de los residentes. Rol del tutor en los mismos. Educación Médica. 2003;6:20—2. 8. Álvarez Sánchez JA, Vicent MD, Salamanca JM, Pérez F, Carrasco M. El tutor y la tutoría en el proceso de formación de especialistas sanitarios en la comunidad de Madrid. Análisis e interpretación mediante grupos focales. Educación Médica. 2003;6:100—11.
J.L. del Cura Rodríguez 9. Comisión de Docencia del Hospital de Basurto. Guía de tutores de especialidades acreditadas. Bilbao: Hospital de Basurto 2010. Disponible en: http://www.hospitalbasurto. com/modulos/usuariosFtp/conexion/archivos3424A.pdf. 10. Orden SCO/634/2008, de 15 de febrero, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de radiodiagnóstico. BOE. 2008;270:14333—41. 11. Akehurst JC. Electronic monitoring of clinical experience during undergraduate training in diagnostic radiography. Br J Radiol. 1999;72:76—9. 12. Ordre SLT/513/2006, de 26 d’octubre, per la qual es fa pública la convocatòria del procés d’acreditació per part del Departament de Salut de tutors d’especialistes en formació metges, farmacèutics, químics, biòlegs, bioquímics, psicòlegs i radiofísics de centres sanitaris acreditats per a la formació d’especialistes en ciències de la salut de la xarxa sanitària de Catalunya. Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya 2006;4755:46583—6. 13. Orden SLT/225/2010, de 24 de marzo, por la que se hace pública la convocatoria de los procedimientos de reacreditación y de acreditación de tutores y tutoras de especialistas en formación de especialidades de medicina, farmacia, química, biología, bioquímica, psicología y radiofísica, de centros sanitarios acreditados para la formación de especialistas en ciencias de la salud de la red sanitaria de Catalu˜ na. Diari Oficial de la Generalitat de Catalunya 2010;5608: 29349—65. 14. Informe del grupo de trabajo de la comisión de recursos humanos del SNS sobre la troncalidad de las especialidades en ciencias de la salud. Madrid: Dirección general de ordenación profesional, cohesión del sistema nacional de salud y alta inspección del Ministerio de Sanidad y Política social; 2010.
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KEYWORDS Residency; Tutors; Medical education
Resumen Introducida tardíamente en el sistema espa˜ nol de formación de residentes, la figura del tutor ha sido desarrollada por la Nueva Ley de Especialidades. También sus funciones, parte de cuyo desarrollo ha quedado en manos de las administraciones autonómicas. Las funciones del tutor se engloban en seis apartados: planificar la actividad formativa, recibir a los nuevos residentes, proponer los planes individuales de formación, ser el referente del residente, promover su participación en actividades docentes y de investigación, y participar en su evaluación. El reconocimiento de la labor del tutor apenas ha ido más allá de su reconocimiento como una función de gestión clínica y de la necesidad de proporcionarles formación específica. La futura publicación de los nuevos reglamentos autonómicos que desarrollen la figura del tutor puede que incremente este reconocimiento. Por otra parte, el desarrollo de la formación troncal es probable que suponga nuevos retos y trabajo a˜ nadido para los tutores. © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
The role of tutors in training residents: future outlook Abstract Introduced late in the Spanish system of training residents, the figure of the tutor has been detailed in the new legislation governing the training of medical specialists. The law also details the functions of tutors, some of which have been relegated to the regional governments. The functions of tutors are outlined in six sections: planning training activity, receiving new residents, proposing individual training plans, acting as a reference for residents, promoting residents’ participation in educational activities and research, and participating in the evaluation of residents. The recognition of tutors’ work has hardly gone beyond the recognition of their managerial functions and of their need for special training. The future publication of new regulations by the regional governments might increase this recognition. On the other hand, the development of the new core curriculum with different training trunks will probably pose new challenges and increase tutors’ workload. © 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Correo electrónico: [email protected] 0033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2010.08.010
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Formación médica especializada y la figura del tutor La figura del tutor, introducida tardíamente dentro del sistema espa˜ nol de formación de residentes1 , tiene un claro origen en una figura similar de larga tradición en las universidades anglosajonas y que corresponde al profesor que de forma personalizada se encarga de guiar el autoaprendizaje del alumno. La figura del tutor tiene similitudes con la del Director de Programa de Formación de los Hospitales docentes americanos2 , en los que se inspiró el sistema de formación por residencia. Sin embargo, la posición del tutor en el ordenamiento espa˜ nol es claramente más cercana al residente que en el caso del Director de Programa americano. Aunque en teoría es la figura más importante en el proceso de formación de especialistas, no ha sido hasta la Nueva Ley de Especialidades cuando se han desarrollado sus cometidos, dejando buena parte de su desarrollo, y especialmente lo relacionado con su nombramiento, reconocimiento, formación y acreditación, en manos de las distintas administraciones sanitarias autonómicas3,4 , a las que se les daba un plazo de un a˜ no para completar esta normativa. Plazo que ha sido incumplido por todas las administraciones autonómicas, sin excepción. Este tardío desarrollo ha hecho que exista una considerable confusión en lo que respecta a las funciones y las competencias de los tutores, incluso entre los mismos formadores de residentes. De hecho, y según propia experiencia, existen notables diferencias entre los distintos hospitales docentes en cuanto a las actividades desarrolladas por los tutores o sus atribuciones, que dependen en la mayor parte de los casos de la idiosincrasia de cada tutor. Este artículo intentará clarificar cuál es el papel del tutor en la normativa actual y hacia dónde va este papel de acuerdo a los cambios normativos que se están produciendo.
Las funciones del tutor según la normativa actual La Nueva Ley de Especialidades define al tutor como ‘‘el profesional especialista en servicio activo, que estando acreditado como tal, asume la responsabilidad del proceso de ense˜ nanza y aprendizaje del residente de su especialidad, manteniendo con éste una relación continua y estructurada a lo largo de todo el periodo formativo, colaborando activamente en el aprendizaje de los conocimientos y habilidades que permitan cumplir el programa formativo de la especialidad’’4 . De lo establecido en esta norma así como de los nuevos desarrollos normativos autonómicos y de las aportaciones teóricas de los profesionales que han analizado el tema4—9 , se pueden esquematizar las funciones del tutor en los seis apartados que figuran en la tabla 1.
Planificación y organización de la actividad formativa de la unidad docente Los tutores de cada unidad docente deben responsabilizarse de la elaboración, actualización y mejora del programa de formación específico para su unidad. Este programa será la
J.L. del Cura Rodríguez Tabla 1
Funciones del tutor de residentes.
1. Planificar y organizar la actividad formativa de la unidad docente 2. Proponer los planes individuales de formación para cada residente a su cargo 3. Recibir a los nuevos residentes en el Servicio 4. Promover la participación del residente en actividades docentes y de investigación 5. Ser el referente del residente 6. Participar en la evaluación del residente
expresión de la aplicación específica a sus correspondientes servicios del Programa de Formación de Radiodiagnóstico. Una vez elaborado, este programa, así como cualquier modificación ulterior, deberá ser remitido a la Comisión de Docencia para su aprobación. Una vez aprobada, los tutores tienen el papel de coordinadores y guías en su Servicio para el desarrollo y aplicación de esta guía docente4,5 . En este programa se deben incluir, entre otras cosas: - La metodología y los recursos con que se cuenta para la formación. - Los rotatorios internos y externos que cada residente debe realizar durante el periodo formativo, la duración de los mismos y los objetivos a alcanzar en cada una de ellos. - Las actividades asistenciales que se espera que el residente desarrolle y los conocimientos y habilidades a adquirir (es decir, las competencias), con la especificación del grado de responsabilidad que debe alcanzar el residente en su participación en ellas. - Las actividades formativas que se desarrollarán (estudio personal, cursos, seminarios, participación en sesiones o grupos de trabajo, etc.). - Las actividades de investigación (participación en estudios, promoción de proyectos) que se espera que el residente realice. - Las actividades de transmisión de conocimiento (presentación de sesiones, ponencias a congresos, publicaciones) que sean adecuadas para su aprendizaje. En la profesión médica cada vez adquieren una mayor relevancia diversos aspectos no relacionados de forma directa con la actividad clínica en sí y que forman parte del acervo de conocimientos que un profesional debe poseer. Por ello, en el programa de formación se deben incluir no sólo las actividades destinadas a que el residente adquiera conocimientos y habilidades específicas de su especialidad, sino también, tal y como especifica el propio Programa de Formación de Radiodiagnóstico, un programa de formación en conocimientos y habilidades no interpretativos, como radioprotección, gestión y calidad, ética, investigación básica, gestión del conocimiento, búsqueda bibliográfica, legislación, etc.6,10 . El tutor debe colaborar asimismo con la Comisión de Docencia en la programación general de la actividad docente de su servicio (rotaciones, plan de formación complementario de los residentes, formación de residentes de otros servicios, etc.)5,6,9 .
El papel de los tutores en la formación de los residentes. Perspectivas de futuro
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Propuesta de planes individuales de formación para cada residente
Participación del residente en actividades docentes y de investigación
El tutor deberá adaptar el plan de formación de residentes de su unidad a las necesidades formativas de cada residente. No es suficiente con entregar al residente al incorporarse al servicio el programa oficial de Radiodiagnóstico y un cronograma con la planificación de sus rotaciones. Cada a˜ no, el tutor debe discutir y acordar con cada residente su plan individualizado de formación para el a˜ no siguiente, que incluirá las rotaciones, especificando los objetivos a alcanzar, y también la planificación de otras actividades formativas (sesiones, formación en aspectos no clínicos, asistencia a cursos, etc.) y de investigación. Al elaborarlo se deberán tener en cuenta las expectativas de cada residente y el cumplimiento o no de los objetivos formativos en a˜ nos anteriores, adaptando el programa a las necesidades específicas y a las carencias y fortalezas observadas en cada residente4—6 . La supervisión del cumplimiento de estos programas es también una función del tutor, que deberá para ello comprobar que tanto el residente como la unidad docente desempe˜ nan su papel en el proceso de formación de forma adecuada. Los profesionales con los que el residente rota deben informar al tutor sobre las actividades realizadas por este y sobre su desempe˜ no4—6 . Asimismo, el tutor podrá indicar, tanto al residente como a los radiólogos con los que rote, el grado de responsabilidad que el residente a su cargo debe asumir en cada rotación, según sea su proceso individual de adquisición de competencias. Por otra parte, los responsables de los equipos asistenciales de la unidad docente deben coordinarse con el tutor al programar sus actividades asistenciales a fin de facilitar el cumplimiento de los itinerarios formativos de cada residente4 . El tutor deberá también proponer al residente y, en su caso, solicitar a la Comisión de Docencia la realización de aquellas rotaciones externas en otros hospitales que estime de interés para la formación de sus residentes4—6 .
El tutor debe estimular y supervisar la participación de los residentes en aquellas actividades docentes que pueden ser de interés para su formación y que se programen en el transcurso del periodo de formación del residente, incluyendo en ellas Cursos, Congresos, etc. Especialmente en actividades destinadas a complementar la formación del residente en aquellos aspectos no clínicos de su formación pero que aparecen incluidos en el programa de la especialidad y que son comunes para las diferentes especialidades. Esto incluye también fomentar la actividad investigadora del residente, asesorando y supervisando los trabajos de investigación que éste realice5,6,10 .
Recepción de los nuevos residentes en el Servicio Esta función aparece incorporada a algunas de las normas publicadas6,9 y, en cualquier caso, suele ser considerada un criterio de calidad en las auditorías docentes. El tutor es el responsable principal de la recepción de los nuevos residentes a su cargo. Todo servicio docente debería contar con un protocolo escrito de recepción del residente, en el que figurarán los diversos aspectos de dicha recepción y sus correspondientes responsables. Este protocolo permite estandarizar la recepción y evitar que el residente deje de recibir, o reciba tardíamente, información importante para su incorporación al servicio. Durante ese proceso de recepción, a los residentes se les deberá proporcionar toda la información necesaria sobre los aspectos laborales de su contrato, la estructura y funcionamiento del servicio y del hospital en sus aspectos asistenciales, de investigación y específicamente docentes (guardias, rotatorios, sesiones, cursos, etc.) así como el acceso a los sistemas de información del centro.
El tutor como referente del residente El tutor debe servir como referente e interlocutor del residente en la relación de este con el servicio y con su programa de formación. Corresponde al tutor resolver cualquier incidencia que se pueda plantear, tanto en el desarrollo de la formación del residente como en sus relaciones con la organización. Igualmente, debe seguir las rotaciones realizadas por los residentes para detectar cualquier situación conflictiva que pudiera producirse y buscar soluciones4—6 .
Evaluación de la formación especializada El tutor es el responsable de la supervisión directa y continuada de la formación de los residentes y de su evaluación. Esta evaluación se realiza en tres fases distintas: a) Evaluación continuada El tutor debe estar en contacto continuo con los residentes a su cargo, tanto de forma global como personal, a fin de conocer el progreso en su aprendizaje y la existencia de posibles problemas docentes que puedan corregirse en el momento apropiado. Debe realizar también, con este fin, entrevistas periódicas de carácter estructurado y pactado con el residente. Estas entrevistas, en un número no inferior a cuatro por cada a˜ no formativo, se han de realizar en momentos adecuados, normalmente en la mitad de un área o bloque formativo, para valorar los avances y déficits y posibles medidas de mejora. Las entrevistas se deben registrar elaborando informes de cada una. Estos informes se incorporarán al expediente personal del residente y al libro del residente4—7 . Asimismo, el tutor debe mantener periódicamente entrevistas con otros tutores y profesionales que intervengan en la formación del residente, con los que analizará el proceso continuado de aprendizaje y los informes de evaluación formativa, incluyendo los de las rotaciones realizadas4—7 . La evaluación continuada se plasma en la ficha de evaluación de cada rotación, que recoge los conocimientos y habilidades adquiridos por el residente y sus actitudes en los diferentes rotatorios que realiza4 . La cumplimentación de estas fichas deberá realizarse a lo largo del
64 Tabla 2 Habilidades sobre las que el tutor de residentes debe formarse. 1. Programa formativo de la especialidad 2. Métodos educativos y recursos didácticos 3. Técnicas de evaluación 4. Técnicas de comunicación 5. Relaciones interpersonales y motivación 6. Habilidad negociadora y diplomática 7. Gestión de calidad 8. Gestión del conocimiento 9. Metodología de la investigación 10. Aspectos éticos de la profesión
a˜ no, al finalizar cada rotatorio. Es conveniente que sea el tutor el que presente la ficha al facultativo que ha sido responsable del residente durante la evaluación, y la recoja personalmente9 . El tutor debe supervisar regularmente, y firmar en su caso, las actividades recogidas en el libro del residente y/o memoria de cada residente a su cargo. Todas las fichas u otros registros de la evaluación deben ser incorporadas al expediente personal del residente y a su libro del residente4—6 . El libro del residente puede ser sustituido, con ventaja, por una memoria o herramienta similar, en formato digital, siempre que recoja al menos las mismas informaciones que el libro11 . b) Evaluación anual El tutor deberá participar al final de cada periodo anual de formación en el correspondiente comité de evaluación, junto con el Presidente de la Comisión de Docencia y los vocales designados a tal fin. En esta evaluación se deberán considerar el libro del residente y/o las memorias anuales de los residentes. Además, el tutor deberá aportar al comité un informe sobre cada uno de los residentes a su cargo, informe que será el documento fundamental para la valoración del progreso del residente4—6 . Dicho informe deberá contener: - Los informes de evaluación formativa. Estos se refieren principalmente a los informes de las rotaciones, incluidas las externas, pero pueden incluir también los resultados de otras valoraciones objetivas que se hayan podido realizar durante el a˜ no4—7 ). - La valoración del tutor sobre el progreso formativo del residente4,5,9 . En caso de evaluación negativa no recuperable, el tutor podrá acompa˜ nar al residente al acto de revisión de su evaluación por parte de la Comisión de Docencia, en caso de que el residente lo solicite4,5 . c) Evaluación final De forma similar a las evaluaciones anuales, el tutor deberá participar al final de la formación del residente en el correspondiente comité de evaluación4—6 .
Formación de los tutores Para la realización de sus funciones, los tutores necesitan una formación específica. Esta formación comprende sobre todo los temas relacionados en la tabla 24,6 . Para mantener y mejorar su competencia docente y contribuir
J.L. del Cura Rodríguez a mejorar la calidad del sistema, el tutor debe participar en actividades de formación continuada en estos temas. Las administraciones sanitarias y las organizaciones en las que están encuadrados los tutores tienen la obligación de facilitar la participación de los mismos en estas actividades dándoles prioridad sobre el resto del servicio e, incluso, de organizarlas específicamente para ellos4—6 .
Nombramiento, acreditación y reconocimiento del tutor La Nueva Ley de Especialidades dejó a la responsabilidad de cada comunidad autónoma, en función de las competencias que le son propias, la elaboración de normativas específicas para la definición de las funciones del tutor, su nombramiento, acreditación y reacreditación, y la asignación de tiempo específico para sus labores formativas en la jornada laboral. También quedaron a la espera de este desarrollo normativo propio las medidas de reconocimiento específico de la labor del tutor, especificando que, en cualquier caso, esta labor debe de ser reconocida como funciones de gestión clínica4 . Ya se ha comentado que dicha norma concedió un a˜ no de plazo para la elaboración de dicha normativa. Hasta ahora sólo Castilla y León, Aragón y, parcialmente, Catalu˜ na, han elaborado reglamentos que cubren estos aspectos5,6,12,13 .
Nombramiento Tanto en la normativa de Aragón como en la de Castilla y León el nombramiento del tutor lo realiza la dirección del hospital docente, a propuesta de la Comisión de Docencia y previo informe del jefe de servicio. El nombramiento debe hacerse entre aquellos profesionales del servicio previamente acreditados, excluyendo al jefe de servicio y a aquellos que desempe˜ nen exclusivamente labores de gestión o investigación. En ambos casos se establece la obligatoriedad de reacreditación a los cuatro a˜ nos5,6 .
Acreditación y reacreditación El procedimiento para la acreditación de los tutores es sorprendentemente variable, dependiendo de la comunidad autónoma de que se trate. En la normativa de Castilla y León es especialmente inconsistente: tras mencionar como requisito el tener una formación previa en las materias especificadas en la tabla 2 (que teóricamente debería ser proporcionada a posteriori a los tutores por la administración sanitaria), deja la acreditación y reacreditación para un futuro desarrollo normativo, aunque limita el periodo de duración de la acreditación a cuatro a˜ nos5 . La norma de Aragón es, sin duda, la más desarrollada en este aspecto. Establece unos méritos para alcanzar la acreditación, cada uno con un valor en puntos, y nivel de puntuación a alcanzar para ser acreditado. El proceso de acreditación lo realiza una comisión central. Aunque la acreditación se limita a los a˜ nos de residencia de la especialidad, la reacreditación se produce siempre, una vez que se ha alcanzado ya la puntuación límite. Existe también un procedimiento de suspensión de la acreditación
El papel de los tutores en la formación de los residentes. Perspectivas de futuro que puede llevar a cabo la Comisión de Docencia del centro6 . Catalu˜ na presenta una normativa diferente, adaptada a las peculiaridades de su sistema sanitario en el que la titularidad de los hospitales docentes es muy variada, y a la intencionalidad claramente económica de la normativa. Por ello reconoce dos tipos de acreditaciones: una interna, que depende del propio hospital docente y es otorgada por éste, y otra externa, otorgada por el Departamento de Salud de la Generalitat y que tiene unos efectos fundamentalmente económicos12,13 . El nombramiento de los tutores y la acreditación interna se rigen por normas internas de cada centro mientras que la acreditación externa se logra a través de un concurso de méritos, estando limitadas el número de plazas para cada unidad docente.
Reconocimiento e incentivación El reconocimiento a la labor del tutor parte del propio reconocimiento que la Nueva Ley de Especialidades hace a la tutoría como función de gestión clínica. Este reconocimiento implica tenerlo en cuenta como mérito en la carrera profesional y en la promoción profesional5,6 . La actividad tutorial también implica el reconocimiento de la necesidad de asignar al tutor tiempo para su función dentro de la jornada laboral, liberándole de actividad asistencial4—6 . Sin embargo sólo en Aragón se ha cuantificando esa dedicación en el 5% del tiempo de trabajo5 . En el resto, la indefinición hace que en la práctica las funciones del tutor sean una carga a˜ nadida al trabajo habitual o quede al arbitrio del jefe del servicio. Hasta el momento, sólo en Catalu˜ na la acreditación como tutor conlleva contrapartidas económicas como reconocimiento a su esfuerzo12,13 .
Otras figuras docentes Utilizando la amplia posibilidad de desarrollo normativo que la Nueva Ley de Especialidades permite, e incluso estimula, en este campo4 , la normativa de Castilla y León ha desarrollado un sistema de reconocimiento de nuevas figuras que complementan y perfeccionan la labor del tutor y que acaban reconociendo a la gran mayoría de los participantes en el proceso formativo5 . Este desarrollo normativo es especialmente acertado e interesante e incluye las siguientes figuras: - Tutor coordinador. Es una especie de primus inter pares que actúa como coordinador de los tutores de un servicio y que se ocupa también de la coordinación de los rotantes externos. - Tutor de apoyo. Es el profesional de la misma especialidad que coordina a los residentes durante cada uno de los rotatorios, los tutoriza y evalúa. - Colaborador docente. Es lo mismo que el tutor de apoyo, pero cuando pertenece a distinta especialidad.
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formación especializada hacia un sistema troncal14 . Lo que sí se puede prever es que, una vez desechada la posibilidad de una elección de especialidad en la mitad del periodo formativo, a los tutores les corresponderá la parte más importante de la tarea de adaptar el programa formativo de cada unidad docente a la nueva situación. Esto supondrá también modificaciones en la programación de los rotatorios y un probable aumento de la carga docente al incorporar rotantes externos de especialidades troncales que demandarán una formación más intensa que la de las rotaciones externas tradicionales. Los servicios deberán proveer de tiempo a los tutores para que lo dediquen a esta exigente tarea de modificación y planificación. Queda también por desarrollar la práctica totalidad de la normativa autonómica sobre tutores. Es muy probable que, dada la tendencia conocida de las administraciones sanitarias a copiarse una a otras, los elementos interesantes que se incluyan en las normas que se van publicando sean incorporados a las siguientes haciendo que estas sean cada vez mejores. Es previsible que las nuevas normas incorporen instrucciones específicas para la asignación de tiempo concreto para actividades docentes dentro de la jornada laboral. También que una cierta variedad de figuras docentes que complementen la figura del tutor sea adoptada por la mayor parte de las administraciones. No parece que soplen buenos vientos, sin embargo, para que se extienda el ejemplo catalán de reconocimiento económico de la labor de tutoría. La situación de crisis económica endémica que sufre el sistema sanitario no es un campo propicio para que muchas más administraciones sanitarias se sumen. Sin embargo, a medida que el número de tutores se ha hecho relativamente importante, puede ser razonable pensar que las demandas de este colectivo puedan ser objeto de interés para los sindicatos y, en el futuro, la reclamación de reconocimiento económico para los tutores encuentre su camino hacia la mesa de negociación sindical, como ya ha ocurrido en Euskadi.
Conclusión La figura del tutor y sus funciones han sido desarrolladas ampliamente por la Nueva Ley de Especialidades, que la ha convertido finalmente en el pilar central de la formación del residente. Queda buena parte de su desarrollo, y especialmente lo relacionado con su nombramiento, reconocimiento, formación y acreditación, que está pendiente de su desarrollo por parte de las distintas administraciones sanitarias autonómicas. Las posibilidades que esta descentralización del desarrollo normativo abre a la mejora del sistema de formación son extraordinariamente interesantes y probablemente conducirán en el futuro, por la tendencia a la emulación de las mejoras normativas entre administraciones, a una tutoría más eficaz y con más medios, a pesar de las probables cortapisas que la situación económica suponga para ese desarrollo en el corto plazo.
Perspectivas de futuro
Declaración de conflicto de intereses
Resulta complicado hacer predicciones a medio plazo, dada la actual propuesta de modificación de todo el sistema de
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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