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El papel del internista más allá de su servicio
CARTAS AL DIRECTOR
los sujetos asintomáticos y con prueba de estimulación electrofisiológica negativa es muy difícil dar una recomendación acerca de su manejo 3. En todo caso se debe hacer un seguimiento estrecho de toda la familia y si presentan síntomas valorar la colocación de desfibrilador implantable. BIBLIOGRAFÍA 1. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: A distinct clinical and electrocardiographic syndrome. J Am Coll Cardiol. 1992;20:1391-6. 2. Bjerregaard P, Gussak I, Kotar SL, Gessler JG, Janoski D. Recurrent syncope in a patient with prominent J-wave. Am Heart J. 1994;127:1426-30. 3. Brugada J, Brugada P, Brugada R. El síndrome de Brugada y las miocardiopatías derechas como causa de muerte súbita. Diferencias y similitudes. Rev Esp Cardiol. 2000;53:275-85. 4. Miyazaki T, Mitamura H, Miyoshi S, Soejima K, Aizawa Y, Ogawa S. Autonomic and antiarrhythmic modulation of ST segment elevation in patients with Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1061-70. 5. Corrado D, Basso C, Nava A, Buja G, Thiene G. Pathologic substrates of right bundle branch block, persistent precordial ST segment elevation and sudden death in young people. Circulation. 1996;94:626. 6. Kambara H, Phillips J. Long-Term evaluation of early repolaritation syndrome (normal variant RS-T segment elevation). Am J Cardiol. 1976; 39:157-61. 7. Brugada J, Brugada R, Brugada P. Right bandle branch block and ST segment elevation in leads V1-V3: A marker for sudden death in patients with no demonstrable structural heart disease. Circulation. 1998;97:457-60.
J. J. Sánchez Navarro, J. M. Monge Aramburu y O. M. Pérez-Macías Martín Servicio de Medicina Interna. Hospital General Río Carrión. Palencia.
El papel del internista más allá de su servicio Sr. Director: Hemos leído con interés el trabajo de Monte et al 1 en el que se analiza el papel del internista como consultor y apoyo en los problemas clínicos que plantean los pacientes de los servicios quirúrgicos. Esta trascendente actividad en el hospital lógicamente no cesa con el horario laboral y se prolonga durante la totalidad del día, quedando a cargo habitualmente de los equipos de guardia. Nuestro grupo analizó los avisos al equipo de guardia del área médica 2 en un trabajo que, a pesar de tener un planteamiento algo diferente (incluía también avisos de servicios médicos), se realizó en un hospital con dimensiones y un número de casos similares y que, de alguna forma, invita a establecer algunas comparaciones. Los dos trabajos son en cierta forma complementarios, dado que analizan la colaboración del internista con otros servicios (quirúrgicos y de otras especialidades médicas) tanto de forma electiva como urgente. De la comparación se desprenden algunas coincidencias que parecen significativas. Por un lado, el promedio de interconsultas quirúrgicas en los dos casos está próxima a un paciente por día, y en ambos el servicio predominante, tanto de forma electiva como urgente, es el de Traumatología. Por otra parte, también de forma coincidente, los motivos de consulta más frecuentes en ambas series son la disnea y la fiebre, lo cual a su vez es concordante con un predominio en los diagnósticos finales, también coincidente en los dos estudios, de insuficiencia cardíaca, broncoespasmo y neumonía. Así pues, aunque los dos trabajos establecen una óptica diferente y complementaria, parece que observan un fenómeno bastante homogéneo. Nuestro trabajo coincide por otro lado con el de Mollema et al 3 en cuanto a que esta labor del internista se realiza fundamentalmente a través de una eficaz valoración clínica. En nuestra experiencia, mientras que se adoptaron modificaciones terapéuticas en el 77% de los avisos, sólo se habían realizado exploraciones complementarias en el 44% de ellos.
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Más allá del seguimiento de los pacientes ingresados en el servicio y de las visitas en consulta ambulatoria, el internista realiza otras labores indispensables para el hospital en la valoración de pacientes quirúrgicos y de otros servicios médicos, pero todo ello habitualmente de forma no cuantificada y frecuentemente infravalorada, cuando en realidad se trata de una actividad nada despreciable. En nuestro estudio se objetiva que estas labores suponen una parte importante de la carga de trabajo (casi un 20% de las visitas de la guardia) y que no son cuestiones banales sino que con frecuencia se trata de problemas de gran trascendencia clínica 2. En este sentido, trabajos como el de Monte et al 1 han de ser bienvenidos porque reflejan que estamos en el camino de esclarecer las características de esta labor asistencial. Quedan por aclarar diferentes aspectos de especial interés, como los tiempos de respuesta, las franjas horarias, la posibilidad de establecer medidas preventivas en algunos problemas clínicos y la medida del cumplimiento de las recomendaciones. De acuerdo con Girón 4, consideramos que es necesario cuantificar y definir esta labor de interconsulta y apoyo a otros servicios para mejorar la asistencia al paciente y poder reconocer el protagonismo real del internista en los diferentes ámbitos hospitalarios. BIBLIOGRAFÍA 1. Monte R, Rabuñal R, Casariego E, Rigueiro MT, García MJ, Guerrero J. Papel del internista como consultor de servicios quirúrgicos. Rev Clin Esp. 2004;204:345-50. 2. Tudela P, Rego MJ, Tor J, Estrada O, Mòdol JM, Sahuquillo JC. Análisis de los avisos internos al equipo de guardia del área médica en un hospital general. Med Clin (Barc). 2000;114:730-1. 3. Mollema R, Berger P, Girbes AR. The value of perioperative consultation on a general surgical ward by the internist. Neth J Med. 2000;56:7-11. 4. Girón JA. La interconsulta de servicios quirúrgicos: una misión para el internista. Rev Clin Esp. 2004;204:343-4.
P. Tudelaa, J. M. Mòdola, M. J. Regoa y J. Torb
a Unidad de Urgencias. b Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
Réplica Sr. Director: Agradecemos los comentarios del doctor Tudela et al a nuestro original 1, aportando datos referentes a la actividad de interconsulta de los internistas durante las guardias médicas 2. El límite entre la medicina y la cirugía es cada vez más difuso, y hemos visto en los últimos años cómo las especialidades médicas han abordado progresivamente campos tradicionalmente quirúrgicos, como la patología biliopancreática, diverticulitis, abscesos intraabdominales, etc. En el mismo contexto, la atención perioperatoria de pacientes pluripatológicos y añosos, de difícil manejo, aconseja la presencia continuada del clínico en las plantas de Cirugía. Es muy probable que la formación de equipos estables interdisciplinares de clínicos y cirujanos mejore la asistencia de los enfermos, en términos de complicaciones y costes 3. Esta asociación está muy bien valorada tanto por los cirujanos como por el personal de enfermería 4, y en nuestra experiencia por los propios enfermos. Como señalan Tudela et al, nuestro trabajo en las plantas quirúrgicas está mal cuantificado e infravalorado respecto a su trascendencia y complejidad. Ambos trabajos nos acercan a la realidad de la interconsulta en nuestros hospitales y deben hacernos reflexionar sobre una actividad a la que posiblemente no hemos prestado la atención debida en el pasado y que es previsible se intensifique en los próximos años. En el momento actual, en el que está presente el debate so-
Rev Clin Esp. 2006;206(2):111-5
los sujetos asintomáticos y con prueba de estimulación electrofisiológica negativa es muy difícil dar una recomendación acerca de su manejo 3. En todo caso se debe hacer un seguimiento estrecho de toda la familia y si presentan síntomas valorar la colocación de desfibrilador implantable. BIBLIOGRAFÍA 1. Brugada P, Brugada J. Right bundle branch block, persistent ST segment elevation and sudden cardiac death: A distinct clinical and electrocardiographic syndrome. J Am Coll Cardiol. 1992;20:1391-6. 2. Bjerregaard P, Gussak I, Kotar SL, Gessler JG, Janoski D. Recurrent syncope in a patient with prominent J-wave. Am Heart J. 1994;127:1426-30. 3. Brugada J, Brugada P, Brugada R. El síndrome de Brugada y las miocardiopatías derechas como causa de muerte súbita. Diferencias y similitudes. Rev Esp Cardiol. 2000;53:275-85. 4. Miyazaki T, Mitamura H, Miyoshi S, Soejima K, Aizawa Y, Ogawa S. Autonomic and antiarrhythmic modulation of ST segment elevation in patients with Brugada syndrome. J Am Coll Cardiol. 1996;27:1061-70. 5. Corrado D, Basso C, Nava A, Buja G, Thiene G. Pathologic substrates of right bundle branch block, persistent precordial ST segment elevation and sudden death in young people. Circulation. 1996;94:626. 6. Kambara H, Phillips J. Long-Term evaluation of early repolaritation syndrome (normal variant RS-T segment elevation). Am J Cardiol. 1976; 39:157-61. 7. Brugada J, Brugada R, Brugada P. Right bandle branch block and ST segment elevation in leads V1-V3: A marker for sudden death in patients with no demonstrable structural heart disease. Circulation. 1998;97:457-60.
J. J. Sánchez Navarro, J. M. Monge Aramburu y O. M. Pérez-Macías Martín Servicio de Medicina Interna. Hospital General Río Carrión. Palencia.
El papel del internista más allá de su servicio Sr. Director: Hemos leído con interés el trabajo de Monte et al 1 en el que se analiza el papel del internista como consultor y apoyo en los problemas clínicos que plantean los pacientes de los servicios quirúrgicos. Esta trascendente actividad en el hospital lógicamente no cesa con el horario laboral y se prolonga durante la totalidad del día, quedando a cargo habitualmente de los equipos de guardia. Nuestro grupo analizó los avisos al equipo de guardia del área médica 2 en un trabajo que, a pesar de tener un planteamiento algo diferente (incluía también avisos de servicios médicos), se realizó en un hospital con dimensiones y un número de casos similares y que, de alguna forma, invita a establecer algunas comparaciones. Los dos trabajos son en cierta forma complementarios, dado que analizan la colaboración del internista con otros servicios (quirúrgicos y de otras especialidades médicas) tanto de forma electiva como urgente. De la comparación se desprenden algunas coincidencias que parecen significativas. Por un lado, el promedio de interconsultas quirúrgicas en los dos casos está próxima a un paciente por día, y en ambos el servicio predominante, tanto de forma electiva como urgente, es el de Traumatología. Por otra parte, también de forma coincidente, los motivos de consulta más frecuentes en ambas series son la disnea y la fiebre, lo cual a su vez es concordante con un predominio en los diagnósticos finales, también coincidente en los dos estudios, de insuficiencia cardíaca, broncoespasmo y neumonía. Así pues, aunque los dos trabajos establecen una óptica diferente y complementaria, parece que observan un fenómeno bastante homogéneo. Nuestro trabajo coincide por otro lado con el de Mollema et al 3 en cuanto a que esta labor del internista se realiza fundamentalmente a través de una eficaz valoración clínica. En nuestra experiencia, mientras que se adoptaron modificaciones terapéuticas en el 77% de los avisos, sólo se habían realizado exploraciones complementarias en el 44% de ellos.
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Más allá del seguimiento de los pacientes ingresados en el servicio y de las visitas en consulta ambulatoria, el internista realiza otras labores indispensables para el hospital en la valoración de pacientes quirúrgicos y de otros servicios médicos, pero todo ello habitualmente de forma no cuantificada y frecuentemente infravalorada, cuando en realidad se trata de una actividad nada despreciable. En nuestro estudio se objetiva que estas labores suponen una parte importante de la carga de trabajo (casi un 20% de las visitas de la guardia) y que no son cuestiones banales sino que con frecuencia se trata de problemas de gran trascendencia clínica 2. En este sentido, trabajos como el de Monte et al 1 han de ser bienvenidos porque reflejan que estamos en el camino de esclarecer las características de esta labor asistencial. Quedan por aclarar diferentes aspectos de especial interés, como los tiempos de respuesta, las franjas horarias, la posibilidad de establecer medidas preventivas en algunos problemas clínicos y la medida del cumplimiento de las recomendaciones. De acuerdo con Girón 4, consideramos que es necesario cuantificar y definir esta labor de interconsulta y apoyo a otros servicios para mejorar la asistencia al paciente y poder reconocer el protagonismo real del internista en los diferentes ámbitos hospitalarios. BIBLIOGRAFÍA 1. Monte R, Rabuñal R, Casariego E, Rigueiro MT, García MJ, Guerrero J. Papel del internista como consultor de servicios quirúrgicos. Rev Clin Esp. 2004;204:345-50. 2. Tudela P, Rego MJ, Tor J, Estrada O, Mòdol JM, Sahuquillo JC. Análisis de los avisos internos al equipo de guardia del área médica en un hospital general. Med Clin (Barc). 2000;114:730-1. 3. Mollema R, Berger P, Girbes AR. The value of perioperative consultation on a general surgical ward by the internist. Neth J Med. 2000;56:7-11. 4. Girón JA. La interconsulta de servicios quirúrgicos: una misión para el internista. Rev Clin Esp. 2004;204:343-4.
P. Tudelaa, J. M. Mòdola, M. J. Regoa y J. Torb
a Unidad de Urgencias. b Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol. Badalona. Barcelona.
Réplica Sr. Director: Agradecemos los comentarios del doctor Tudela et al a nuestro original 1, aportando datos referentes a la actividad de interconsulta de los internistas durante las guardias médicas 2. El límite entre la medicina y la cirugía es cada vez más difuso, y hemos visto en los últimos años cómo las especialidades médicas han abordado progresivamente campos tradicionalmente quirúrgicos, como la patología biliopancreática, diverticulitis, abscesos intraabdominales, etc. En el mismo contexto, la atención perioperatoria de pacientes pluripatológicos y añosos, de difícil manejo, aconseja la presencia continuada del clínico en las plantas de Cirugía. Es muy probable que la formación de equipos estables interdisciplinares de clínicos y cirujanos mejore la asistencia de los enfermos, en términos de complicaciones y costes 3. Esta asociación está muy bien valorada tanto por los cirujanos como por el personal de enfermería 4, y en nuestra experiencia por los propios enfermos. Como señalan Tudela et al, nuestro trabajo en las plantas quirúrgicas está mal cuantificado e infravalorado respecto a su trascendencia y complejidad. Ambos trabajos nos acercan a la realidad de la interconsulta en nuestros hospitales y deben hacernos reflexionar sobre una actividad a la que posiblemente no hemos prestado la atención debida en el pasado y que es previsible se intensifique en los próximos años. En el momento actual, en el que está presente el debate so-
Rev Clin Esp. 2006;206(2):111-5