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El precio de una mala documentación
El precio de una mala documentación Vea cómo una documentación imprecisa o incompleta puede dar lugar a problemas para el reembolso del servicio clínico por parte de la compañía de seguros… y, posiblemente, a problemas legales. Karen P. Childers, RN, MSN
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a información que recoge (o no recoge) el profesional de enfermería en la historia clínica del paciente puede influir en algo más que en la seguridad y la asistencia de éste. Durante la hospitalización y después de la misma, los revisores de las compañías de seguros sanitarios y de las agencias de reembolso de servicios clínicos pueden escudriñar cada detalle. Desde su perspectiva, “no documentado” significa “no realizado”, lo que puede suponer la diferencia entre un pago apropiado y una imputación fraudulenta de costes.
Pago según la normativa Las compañías de seguro sanitario requieren a menudo una precertificación de la asistencia prestada, antes y durante la hospitalización del paciente. El hospital debe enviar a la compañía de seguros información correspondiente a la historia clínica, y un profesional de enfermería o un médico de la compañía la revisa y autoriza el tratamiento propuesto a través del proceso de precertificación. Después de que el paciente reciba el alta, el profesional de enfermería o el médico comparan los costes reclamados por el hospital con los costes reflejados en la documentación existente en la historia clínica, de manera que la documentación correcta y completa es clave en lo relativo a toda la hospitalización del paciente. (En el cuadro anexo Los lapsus en la documentación despiertan sospechas encontrará más información acerca de los errores y omisiones.) Muchos hospitales, compañías de seguros sanitarios y programas gubernamentales utilizan criterios clínicos con especificidad de paciente para determinar si la hospitalización es necesaria desde un punto de vista médico. Este criterio también puede ser útil para determinar cuál es el contexto asistencial más apropiado. Los Centers for Medicare and Medicaid Services federales clasifican los criterios clínicos según los sistemas corporales. En muchos hospitales, cuando el médico quiere ingresar a un paciente, un profesional de la plantilla establece contacto con el departamento de ingresos del hospital y proporciona la información clínica del paciente junto con el plan terapéutico. El profesional de enfermería del departamento de ingresos determina dónde debe quedar ingresado el paciente y completa el formulario de revisión de hospitalización. Nota de la dirección: Aunque el tema de este artículo se desarrolla en Estados Unidos, hemos considerado de interés su publicación.
El equipo de reembolso hospitalario envía los datos clínicos a la compañía de seguros o a la agencia gubernamental correspondiente para conseguir la precertificación. Si se aprueba la hospitalización pero después se produce la modificación del plan terapéutico, el nuevo plan de tratamiento modificado debe ser puesto en conocimiento de la entidad pagadora antes de que el hospital le remita su factura. Lucha contra el fraude La actividad fraudulenta representa un problema importante en la asistencia sanitaria. Los aspectos fraudulentos más habituales son la codificación de un servicio clínico en un nivel superior al que indica la documentación acompañante, la facturación doble, la facturación de servicios no prestados y la inexistencia de necesidad médica. Medicare realiza periódicamente auditorías de
Los lapsus en la documentación despiertan sospechas Un paciente presenta una concentración de hemoglobina de 6,5 g/dl (normal, 14 a 18 g/dl). Se remite su información clínica a la compañía de seguros sanitarios para la precertificación y ésta autoriza su hospitalización. Después de ello, un profesional de enfermería extrae del banco de sangre una unidad de hematíes concentrados por prescripción del médico y la lleva a la habitación del paciente, pero éste rechaza la transfusión. De vuelta al control de enfermería, recibe una llamada de urgencia y encarga a un auxiliar de enfermería que devuelva la unidad de hematíes concentrados al banco de sangre. Inmerso en la urgencia, el profesional de enfermería olvida dejar documentado el rechazo del paciente a la transfusión. Tras el alta del paciente, su historia clínica indica que se ordenó una transfusión de sangre y, por tanto, que se generó el gasto, pero en ningún sitio quedó registrado que el paciente recibiera la sangre o que rechazara la transfusión. Si la historia clínica no se corrigiera antes de la facturación del servicio asistencial, el hospital estaría solicitando el pago de un servicio que no se prestó. La compañía de seguro podría negar el pago de todo o parte del servicio, o bien podría iniciar una demanda por fraude contra el hospital.
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las historias clínicas tras el alta de los pacientes para comprobar que la hospitalización era necesaria desde el punto de vista médico. (Hay más información de ello en la web de la National Health Care Anti-Fraud Association, en http://www.nhcaa.org.) Cuando se descubre un fraude, la parte que lo ha propiciado puede ser demandada por lo civil o lo penal, y también puede ser excluida del programa de reembolso. Otros riesgos añadidos son la publicidad negativa y la sensación de desconfianza que se genera en los pacientes. La legislación federal obliga a que los hospitales establezcan un programa formal de cumplimiento de la normativa para prevenir tanto los errores como las actividades fraudulentas. Todos los hospitales deben seguir las reglas siguientes: • Establecer estándares y procedimientos de cumplimiento de la normativa. • Designar a una persona para que supervise el grado de cumplimiento de la normativa. • Delegar la autoridad a supervisores clínicos, médicos y profesionales de enfermería para que controlen y notifiquen las situaciones de violación del cumplimiento de la normativa. • Formar a los trabajadores del hospital respecto a los estándares y procedimientos de cumplimiento de la normativa, y comprobar que se implementan. • Utilizar sistemas de control y auditoría para detectar los comportamientos delictivos. • Responder de forma razonada y apropiada a las violaciones de la normativa. La Federal Office of the Inspector General recomienda prudencia en la aplicación de un programa eficaz, y considera esencial un registro preciso de las historias clínicas. El profesional de enfermería debe documentar con todo detalle los cuidados que ha prestado al paciente, con los hechos, hallazgos, observaciones, antecedentes, valoraciones físicas, pruebas diagnósticas, tratamientos y resultados obtenidos, con objeto de garantizar cuidados de alta calidad. Los estilos de documentación cambian; las salvaguardias, no Con independencia del tipo de documentación que utilice el profesional de enfermería, debe estar alerta para el mantenimiento de la precisión en sus historias clínicas. Por
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ejemplo, la documentación por excepción permite al profesional de enfermería recoger información en forma narrativa únicamente cuando la información correspondiente al paciente se sale de lo habitual, pero la omisión de información podría tener implicaciones legales tanto para el propio profesional como para el hospital. El ejemplo que se expone a continuación muestra las razones por las que el profesional de enfermería debe actualizar sus valoraciones varias veces en cada turno de trabajo. Al comenzar su turno, un profesional de enfermería escribe “DLN” (dentro de los límites de la normalidad) en el epígrafe correspondiente a la piel de la zona de documentación por excepción. Dos horas después, la sueroterapia intravenosa que está recibiendo el paciente da lugar a infiltración, de manera que el profesional de enfermería retira la vía y establece una vía nueva en una zona distinta. Sin embargo, olvida actualizar la historia clínica para reflejar la modificación de la situación clínica del paciente y sus intervenciones de enfermería. La documentación por medios informáticos es cada vez más frecuente. A pesar de que la automatización puede ahorrar tiempo, no exime al profesional de enfermería de su responsabilidad respecto a la inclusión de todos los elementos en sus notas de enfermería: la información real, precisa, completa y a tiempo. La actitud correcta Las actividades de cuidados enfermeros que no quedan documentadas conllevan un precio tanto para la asistencia del paciente como para el reembolso que solicita el hospital y para la profesión de enfermería. Con independencia del estilo de documentación que utilice el profesional de enfermería, debe seguir toda la normativa existente para hacerlo bien y, así, garantizar una asistencia de primer nivel al paciente. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Callison S. Securing insurance protection against fraud and abuse liability. Healthcare Financial Management. 53(7):50-51, July 1999. Leeuwenburgh T. Fraud and Abuse Briefing for Health Care Compliance Officers. 12-Month Health Care Compliance Forecast 2000. Rockville, Md., Medicare Compliance Alert, May 15, 2000. Karen P. Childers es coordinadora de informática clínica en el Johnston-Willis Campus del CJW Medical Center, en Richmond, Virginia.
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a información que recoge (o no recoge) el profesional de enfermería en la historia clínica del paciente puede influir en algo más que en la seguridad y la asistencia de éste. Durante la hospitalización y después de la misma, los revisores de las compañías de seguros sanitarios y de las agencias de reembolso de servicios clínicos pueden escudriñar cada detalle. Desde su perspectiva, “no documentado” significa “no realizado”, lo que puede suponer la diferencia entre un pago apropiado y una imputación fraudulenta de costes.
Pago según la normativa Las compañías de seguro sanitario requieren a menudo una precertificación de la asistencia prestada, antes y durante la hospitalización del paciente. El hospital debe enviar a la compañía de seguros información correspondiente a la historia clínica, y un profesional de enfermería o un médico de la compañía la revisa y autoriza el tratamiento propuesto a través del proceso de precertificación. Después de que el paciente reciba el alta, el profesional de enfermería o el médico comparan los costes reclamados por el hospital con los costes reflejados en la documentación existente en la historia clínica, de manera que la documentación correcta y completa es clave en lo relativo a toda la hospitalización del paciente. (En el cuadro anexo Los lapsus en la documentación despiertan sospechas encontrará más información acerca de los errores y omisiones.) Muchos hospitales, compañías de seguros sanitarios y programas gubernamentales utilizan criterios clínicos con especificidad de paciente para determinar si la hospitalización es necesaria desde un punto de vista médico. Este criterio también puede ser útil para determinar cuál es el contexto asistencial más apropiado. Los Centers for Medicare and Medicaid Services federales clasifican los criterios clínicos según los sistemas corporales. En muchos hospitales, cuando el médico quiere ingresar a un paciente, un profesional de la plantilla establece contacto con el departamento de ingresos del hospital y proporciona la información clínica del paciente junto con el plan terapéutico. El profesional de enfermería del departamento de ingresos determina dónde debe quedar ingresado el paciente y completa el formulario de revisión de hospitalización. Nota de la dirección: Aunque el tema de este artículo se desarrolla en Estados Unidos, hemos considerado de interés su publicación.
El equipo de reembolso hospitalario envía los datos clínicos a la compañía de seguros o a la agencia gubernamental correspondiente para conseguir la precertificación. Si se aprueba la hospitalización pero después se produce la modificación del plan terapéutico, el nuevo plan de tratamiento modificado debe ser puesto en conocimiento de la entidad pagadora antes de que el hospital le remita su factura. Lucha contra el fraude La actividad fraudulenta representa un problema importante en la asistencia sanitaria. Los aspectos fraudulentos más habituales son la codificación de un servicio clínico en un nivel superior al que indica la documentación acompañante, la facturación doble, la facturación de servicios no prestados y la inexistencia de necesidad médica. Medicare realiza periódicamente auditorías de
Los lapsus en la documentación despiertan sospechas Un paciente presenta una concentración de hemoglobina de 6,5 g/dl (normal, 14 a 18 g/dl). Se remite su información clínica a la compañía de seguros sanitarios para la precertificación y ésta autoriza su hospitalización. Después de ello, un profesional de enfermería extrae del banco de sangre una unidad de hematíes concentrados por prescripción del médico y la lleva a la habitación del paciente, pero éste rechaza la transfusión. De vuelta al control de enfermería, recibe una llamada de urgencia y encarga a un auxiliar de enfermería que devuelva la unidad de hematíes concentrados al banco de sangre. Inmerso en la urgencia, el profesional de enfermería olvida dejar documentado el rechazo del paciente a la transfusión. Tras el alta del paciente, su historia clínica indica que se ordenó una transfusión de sangre y, por tanto, que se generó el gasto, pero en ningún sitio quedó registrado que el paciente recibiera la sangre o que rechazara la transfusión. Si la historia clínica no se corrigiera antes de la facturación del servicio asistencial, el hospital estaría solicitando el pago de un servicio que no se prestó. La compañía de seguro podría negar el pago de todo o parte del servicio, o bien podría iniciar una demanda por fraude contra el hospital.
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las historias clínicas tras el alta de los pacientes para comprobar que la hospitalización era necesaria desde el punto de vista médico. (Hay más información de ello en la web de la National Health Care Anti-Fraud Association, en http://www.nhcaa.org.) Cuando se descubre un fraude, la parte que lo ha propiciado puede ser demandada por lo civil o lo penal, y también puede ser excluida del programa de reembolso. Otros riesgos añadidos son la publicidad negativa y la sensación de desconfianza que se genera en los pacientes. La legislación federal obliga a que los hospitales establezcan un programa formal de cumplimiento de la normativa para prevenir tanto los errores como las actividades fraudulentas. Todos los hospitales deben seguir las reglas siguientes: • Establecer estándares y procedimientos de cumplimiento de la normativa. • Designar a una persona para que supervise el grado de cumplimiento de la normativa. • Delegar la autoridad a supervisores clínicos, médicos y profesionales de enfermería para que controlen y notifiquen las situaciones de violación del cumplimiento de la normativa. • Formar a los trabajadores del hospital respecto a los estándares y procedimientos de cumplimiento de la normativa, y comprobar que se implementan. • Utilizar sistemas de control y auditoría para detectar los comportamientos delictivos. • Responder de forma razonada y apropiada a las violaciones de la normativa. La Federal Office of the Inspector General recomienda prudencia en la aplicación de un programa eficaz, y considera esencial un registro preciso de las historias clínicas. El profesional de enfermería debe documentar con todo detalle los cuidados que ha prestado al paciente, con los hechos, hallazgos, observaciones, antecedentes, valoraciones físicas, pruebas diagnósticas, tratamientos y resultados obtenidos, con objeto de garantizar cuidados de alta calidad. Los estilos de documentación cambian; las salvaguardias, no Con independencia del tipo de documentación que utilice el profesional de enfermería, debe estar alerta para el mantenimiento de la precisión en sus historias clínicas. Por
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ejemplo, la documentación por excepción permite al profesional de enfermería recoger información en forma narrativa únicamente cuando la información correspondiente al paciente se sale de lo habitual, pero la omisión de información podría tener implicaciones legales tanto para el propio profesional como para el hospital. El ejemplo que se expone a continuación muestra las razones por las que el profesional de enfermería debe actualizar sus valoraciones varias veces en cada turno de trabajo. Al comenzar su turno, un profesional de enfermería escribe “DLN” (dentro de los límites de la normalidad) en el epígrafe correspondiente a la piel de la zona de documentación por excepción. Dos horas después, la sueroterapia intravenosa que está recibiendo el paciente da lugar a infiltración, de manera que el profesional de enfermería retira la vía y establece una vía nueva en una zona distinta. Sin embargo, olvida actualizar la historia clínica para reflejar la modificación de la situación clínica del paciente y sus intervenciones de enfermería. La documentación por medios informáticos es cada vez más frecuente. A pesar de que la automatización puede ahorrar tiempo, no exime al profesional de enfermería de su responsabilidad respecto a la inclusión de todos los elementos en sus notas de enfermería: la información real, precisa, completa y a tiempo. La actitud correcta Las actividades de cuidados enfermeros que no quedan documentadas conllevan un precio tanto para la asistencia del paciente como para el reembolso que solicita el hospital y para la profesión de enfermería. Con independencia del estilo de documentación que utilice el profesional de enfermería, debe seguir toda la normativa existente para hacerlo bien y, así, garantizar una asistencia de primer nivel al paciente. N BIBLIOGRAFÍA SELECCIONADA Callison S. Securing insurance protection against fraud and abuse liability. Healthcare Financial Management. 53(7):50-51, July 1999. Leeuwenburgh T. Fraud and Abuse Briefing for Health Care Compliance Officers. 12-Month Health Care Compliance Forecast 2000. Rockville, Md., Medicare Compliance Alert, May 15, 2000. Karen P. Childers es coordinadora de informática clínica en el Johnston-Willis Campus del CJW Medical Center, en Richmond, Virginia.