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El problema del control de la hipertensión en España
El problema del control de la hipertensión en España J. R. Banegas Banegas Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Autónoma de Madrid
E
s bien conocido por los clínicos que el grado de control de la hipertensión arterial (HTA) en España y otros países desarrollados deja mucho que desear. El interesante trabajo de Antonio Coca en este número de la revista (estudio Controlpres 2001)1 pone de manifiesto una buena y una mala noticia. La buena es que el control de la HTA ha mejorado en España, al parecer de forma notable, en los últimos pocos años. La mala es que seguimos en unas cifras de control todavía muy bajas (eufemísticamente, muy mejorables), sobre todo teniendo en cuenta que estas cifras están calculadas sobre hipertensos atendidos y tratados en Atención Primaria y no en la población general, donde muchos hipertensos desconocen que lo son. Y no nos consuela saber que en algunos otros países la situación es incluso peor. Más concretamente destacamos tres evidencias y consideraciones del estudio Controlpres 2001. En primer lugar, la magnitud del control de la HTA en la actualidad y el progreso ocurrido en los ultimos años. Segundo, algunas pistas epidemiológicas sobre las razones del todavía bajo control de la HTA. Por último, las medidas propuestas para avanzar en el grado de control y, por ende, en la reducción del riesgo cardiovascular.
¿Cómo ha evolucionado el control de la hipertensión en España y cuál es la situación actual? Los estudios realizados en el conjunto de España a comienzos de los años noventa arrojaban unas cifras de control de la HTA (< 140/90 mmHg) en adultos en torno al 13 %-15 % de los hipertensos tratados con fármacos2-4. Algunas de las diferencias en los resultados de esos estudios pueden ser Correspondencia: J. R. Banegas. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Avda. Arzobispo Morcillo, s/n. 28029 Madrid. Correo electrónico: [email protected]
achacables a las diferencias metodológicas, pero ello no impide que podamos tener una visión global del problema. Específicamente en ancianos, en el estudio Epicardian, realizado en algunas localidades de España a mediados de los años noventa, el 24 % de los tratados (y el 13 % de todos los hipertensos) estaban controlados óptimamente5. También a mediados de los años noventa el estudio ECEHA, realizado sobre 6.200 fichas de pacientes mayores de 65 años recogidas por 150 médicos en todo el territorio nacional (61 % población de centros de día y 39 % residencias de ancianos), reportó una proporción de hipertensos ancianos controlados del 8,9 %6. Salvando las diferencias metodológicas, dos recientes estudios en el ámbito nacional de España, uno en población hipertensa atendida en Atención Primaria y otro en población general anciana permiten actualizar razonablemente esos datos1, 7. El estudio Controlpres es el único que permite una razonable comparación directa con respecto a estudios Controlpres previos realizados con una metodología aproximadamente similar. Este estudio da cifras de control en hipertensos tratados con fármacos y atendidos en Atención Primaria del 28,8 % en 20011. En el otro estudio, realizado en población general mayor de 59 años de edad, el control es del 29,5 % en los hipertensos tratados con fármacos antihipertensivos (estando controlados el 16,3 % de todos los hipertensos ancianos)7. De todos modos, la variación en el grado de control de la HTA entre localidades, comunidades o sitios clínicos en España, lo mismo que entre países, es grande2, 3, 8-30 e indica el enorme potencial de mejora para aquellos sitios con peores cifras, aunque también las cifras globales dejan todavía mucho que desear. Aunque todas estas cifras deben ser tomadas con la debida cautela por la diversidad de metodologías y lugares de estudio, y por manejar a veces valores estimativos, evidencian un moderado pero real progreso respecto al pasado reciente. El progreso ha ocurrido en el conjunto de España y también en algunas regiones4. Y ha ocurrido en la población general (lo estudiamos en ancianos), pero también en ámbitos clínicos específicos como el colectivo de hipertensos
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adultos atendidos en Atención Primaria, de interés particular para aquellos que trabajan en dichos ámbitos. El progreso sin duda tiene algo que ver con los esfuerzos organizados para un mejor control de la HTA en España17, 31. El progreso reportado por Coca en los estudios Controlpres es superior al ocurrido en algunos otros países, pero también es cierto que en España partíamos hace años de cifras más bajas de control. Tampoco hay que perder de vista que en algunos países existen indicios preocupantes de que el progreso en el control de la HTA se ha estancado o incluso se ha invertido. En Inglaterra la cifra de control es sólo el 6 %, y en EE.UU. se ha experimentado un ligero retroceso en los últimos años (del 29 % al 27,4 %), lo que se ha relacionado con una cierta relajación en las medidas de control32, 33. Se debe, pues, seguir mejorando sustancialmente el conocimiento, el tratamiento y, sobre todo, el control de la HTA en España. Un problema metodológico que puede llegar a influir de manera importante sobre las tasas de control es el del redondeo. Coca estima que el impacto del redondeo de las cifras medidas de presión arterial sobre la proporción de control de la HTA es grande: las cifras de control se doblan cuando se incluyen como control valores de presión arterial de 140/90 mmHg y no sólo valores < 140/90 mmHg. Pero incluso con esas cifras el trecho para la mejora del control de la HTA es aún enorme. Sin embargo, el control ha sido definido como cifras inferiores a, y no iguales a, 140/90 mmHg, y éstas siguen siendo las de referencia para facilitar la comparación de datos entre diferentes estudios o del mismo estudio a lo largo del tiempo. Algunos autores han cifrado en un 93,2 % la imprecisión con que se registran las cifras de presión arterial en hipertensos atendidos en Atención Primaria (77,3 % redondeadas al cero y 15,9 % redondeadas al 5)34. Este problema se minimizaría con el uso de aparatos automáticos (por supuesto validados), a ser posible con minimpresora incorporada que deje constancia por escrito de las cifras exactas registradas. Otra evidencia a destacar del estudio Controlpres es la importancia de la presión arterial sistólica (PAS) frente a la diastólica (PAD) en el grado de control de la HTA. Así, la PAS sólo estaba controlada en el 32 % de los hipertensos tratados en Controlpres, mientras que la PAD lo estaba en el 60 %. Este diferencial de la PAS y PAD también ha sido visto en otros estudios en población general35,36, y explica que gran parte del escaso control de la HTA es por falta de control del componente sistólico (más precisamente, del pobre control de la hipertensión sistólica aislada [HSA] en las personas mayores, que constituyen la mayor carga de HTA en la comunidad). Ello, 378
junto al conocimiento del mayor poder predictivo de enfermedad cardiovascular que tiene la PAS frente a la PAD y la evidencia del beneficio documentado al controlar la HSA37,38, han hecho girar recientemente la atención hacia la PAS en la evaluación y manejo del hipertenso, y más recientemente hacia la presión del pulso. Sería informativo que se reportara la presión del pulso en los estudios epidemiológicos, por ser un predictor del riesgo cardiovascular que parece independiente de la PAS39.
¿Cuáles son las razones para el escaso control actual de la hipertensión? Globalmente, en España como en otros países desarrollados la insuficiente tasa de control de la HTA denota la particular dificultad de controlar la PAS en una población envejecida de pacientes con HTA esencial principalmente tratada en esquemas de monoterapia1, 40. El menor grado de control de la PAS que el de la PAD podría ser debido a que la hipertensión diastólica es rara en una población envejecida, pero también a que los médicos prestan menos atención a la PAS que a la PAD, o a que es más difícil de controlar la PAS con los fármacos actualmente disponibles. Además, la mayoría de los hipertensos tratados no controlados suelen tener una medida de presión arterial en el año anterior, por lo que el bajo control de la HTA podría ser en parte por falta de agresividad en el tratamiento. De hecho, como en otros estudios32, la mayoría de hipertensos ancianos tratados en España (controlados o no) sólo toman un fármaco. A pesar del inadecuado control de la presión arterial con monoterapia, los médicos españoles introducen cambios terapéuticos en sólo el 12 % de los hipertensos tratados no controlados1. La misma actitud conservadora se observa en Europa y EE.UU.40, 41. Además, la pérdida de peso y la actividad física suelen estar entre los consejos menos seguidos por los hipertensos1, 7, a pesar de ser dos de las medidas más eficaces para reducir la presión42, 43. Así pues, el bajo grado de control de la HTA (especialmente de la PAS) es una pieza de evidencia del estudio Controlpres, y de otros estudios, que avala el desfase existente entre las recomendaciones de los expertos (por ejemplo, énfasis en la PAS) sobre el control de la HTA42, 43 y la práctica clínica (ignorancia relativa de la PAS o uso preferente de monoterapia). Que las recomendaciones para el control de la PAS a 140 mmHg hayan entrado en vigencia durante sólo un corto período de tiempo antes de que los estudios más recientes fueran realizados1, 7 puede contribuir a explicar la brecha entre el conocimiento básico y clínico que tenemos sobre la HTA y su
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plasmación en las guías de expertos por una parte y los resultados de su gestión poblacional (escaso control) por otra parte. Del mismo modo algunos estudios ponen de manifiesto que el control de la HTA en los diabéticos hipertensos es como poco igual de malo que en el conjunto de hipertensos44, 45, a pesar de que los expertos indican que son los diabéticos (lo mismo que otros sujetos en alto riesgo cardiovascular) los que más podrían beneficiarse del control de la HTA y otros factores de riesgo y, por tanto, deberían constituir prioridades de intervención en prevención cardiovascular, estando así recomendado en las directrices de las sociedades científicas17, 42, 43. Otras posibles razones que pueden contribuir a explicar el insuficiente control de la presión arterial en hipertensos tratados son el temor al efecto de la curva J, la preocupación por el coste-efectividad de la terapéutica antihipertensiva, o los efectos adversos de los fármacos.
¿Cómo mejorar el control de la hipertensión? La tabla 3 del artículo de Coca comentado es un didáctico recordatorio sobre las posibles medidas para optimizar el control de la presión arterial, utilizable en la formación de los futuros médicos, y útil para todos en general. Aparte de las recomendaciones metodológicas, el resto de medidas para optimizar el control de la HTA vienen a dar respuesta a los problemas y resultados que se acaban de discutir. Por otra parte, es razonable y cada vez adquiere más predicamento el manejo del hipertenso a la luz de su riesgo absoluto o global de desarrollar enfermedad cardiovascular. Por ello puede tener cierto interés considerar el control de la HTA teniendo en cuenta también el riesgo global46. Generalmente para definir el control de la HTA se utiliza el criterio de las cifras de presión arterial: un hipertenso está controlado cuando su presión arterial está por debajo de 140/90 mmHg, y cuanto más baja mejor. Pero esto es especialmente relevante para las elevaciones más graves de la presión arterial, digamos superiores a 180/110 mmHg (estos sujetos, independientemente de otros factores de riesgo o de presencia de enfermedad cardiovascular, están ya en alto riesgo cardiovascular)43. Sin embargo, a la luz del hecho de que el riesgo cardiovascular absoluto o global de que un individuo desarrolle una enfermedad cardiovascular a lo largo de un período determinado de tiempo aumenta al estar presentes otros factores de riesgo; dicho riesgo global podría considerarse también como criterio de control de la HTA. De este modo, por ejemplo, en un paciente con HSA ligera (PAS 140-160 mmHg)43 y con algún factor de riesgo adicional
(y, por tanto, en riesgo al menos medio, es decir, > 15 %-20 % a 10 años), sería un firme candidato a tratamiento farmacológico (incluyendo fármacos antihipertensivos) y podría considerarse controlado cuando su riesgo global fuera reducido por debajo del promedio esperable para su edad47, o bien cuando su riesgo se redujera a un nivel inferior al que actualmente tiene (medio o alto) en una proporción apreciable y consensuable. Para ello ayudarían notablemente las tablas de cálculo del riesgo individual, sean las actualmente disponibles42, 43, 48 o las que se desarrollen específicamente para España o para países europeos mediterráneos. La posición socioeconómica es también una cuestión importante, ya que las desigualdades sociales pueden dificultar el progreso en el manejo de la HTA49. En el estudio de nuestro grupo realizado en ancianos7, los sujetos con menor nivel educativo fueron los más desfavorecidos en términos de control de la HTA: presentaron un menor grado de control que aquéllos con mayor nivel educativo a pesar de un alto grado de tratamiento. Esta asociación no fue completamente explicada por el gradiente socioeconómico en el índice de masa corporal. Pero los hipertensos ancianos con menor nivel educativo estaban tomando con mayor frecuencia sólo un fármaco antihipertensivo que aquéllos con mayor nivel educativo. En conclusión, la magnitud de la HTA y su falta de control es un importante problema de salud pública. Aunque muchos hipertensos conocen que lo son y tratan su HTA, muchos no tienen su HTA controlada. A modo de colofón podemos decir que para lograr una gestión más efectiva y equitativa del riesgo cardiovascular asociado a la HTA son importantes, entre otros, los siguientes puntos: deben establecerse alianzas con los sanitarios locales para aplicar los consensos de manejo de la HTA y uniformar los criterios diagnósticos de HTA; deben reducirse las desigualdades sociales en la magnitud y gestión de la HTA, haciendo más hincapié en los grupos más desfavorecidos (entre ellos, aquéllos con educación más baja) y en reforzar la pérdida de peso y los fármacos combinados para el mejor control de la HTA; debe hacerse más hincapié en la PAS e intensificar el tratamiento (dosis plenas, politerapia en asociaciones fijas sinérgicas); deben desarrollarse mejores fármacos contra la HSA y fármacos que protejan de las lesiones en órganos diana y que reduzcan el riesgo cardiovascular absoluto, aun por mecanismos independientes de su acción reductora de la presión arterial, y por último, parece razonable que se incrementen los fondos en investigación de la HTA a tenor de su gran magnitud y del escaso rendimiento actual de su gestión. En este sentido, el estudio Controlpres comentado es un buen ejemplo de uso inteligente y útil de recursos en la investigación de la hipertensión.
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Bibliografía 1. Coca A. Evolución del control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Controlpres 2001. Hipertension 2002;19:XX-XX. 2. Coca A. Control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Controlpres 95. Hipertensión 1995; 12:182-8. 3. Coca A. Evolución del control de la hipertensión arterial en España. Resultados del Estudio Controlpres 98. Hipertensión 1998;15:298-307. 4. Banegas JR, Rodríguez Artalejo F. El problema de la hipertensión arterial en España. Rev Clin Esp 2002;202:12-5. 5. Gabriel R, Alonso M, Bermejo F, Muñiz J, López I, Suárez C, et al. Proyecto EPICARDIAN: estudio epidemiológico sobre enfermedades y factores de riesgo cardiovasculares en ancianos españoles: diseño, método y resultados preliminares. Rev Esp Geriatr Gerontol 1996;31:327-34. 6. Guillén F, Bravo G, López-Dóriga P, Rodríguez N. Prevalencia y características de la hipertensión arterial del anciano en España. Estudio Cooperativo Español de Hipertensión Arterial en el Anciano (ECEHA). Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial, Sociedad Española de Cardiología, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Barcelona: Pharma Consult Services, SA. Edipharma; 1996. 7. Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Graciani A, Cruz JJ, Ruilope LM, Luque M, et al. Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain. J Hypertens. En prensa 2002. 8. Pardell H, editor. Hipertensión Arterial en España. Liga Española para la lucha contra la hipertensión arterial. 2.a ed. Madrid; 1987. 9. Cía P, Martínez P, Poncel P, Blasco M, Altisent R, Ortíz Remache PP, et al. Prevalencia de hipertensión arterial en Aragón. Hipertensión 1990;7:59-65. 10. Plans P, Tresserras R, Pardell H, Salleras L. Epidemiología de la hipertensión arterial en la población adulta de Cataluña. Med Clin (Barc) 1992;98:369-72. 11. Banegas JR, Villar F, Pérez C, Jiménez R, Gil E, Muñiz J, et al. Estudio epidemiológico de los factores de riesgo cardiovasculares en la población española de 35 a 64 años. Rev San Hig Pub 1993;67:419-45. 12. Aranda P, Villar J, editores. Grupo Colaborativo Andaluz sobre factores de riesgo vascular. Estudio epidemiológico andaluz sobre factores de riesgo vascular. Estudio Al Andalus 1990. Sevilla: Consejería de Salud; 1993. 13. Ruilope LM, Aranda P, Banegas JR, Brotons C, Cantero P, Coca A, et al. Situación actual de la detección, tratamiento y control de la HTA en España. Madrid: Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial; 1995. 14. Luque M, editor. Factores de riesgo cardiovascular. Madrid: Fundación Ciencia y Medicina; 1995. 15. Muñiz J, Juane R. La hipertensión arterial en España. Rev Esp Cardiol 1995;48(Suppl 4):3-8. 16. Villar F, Banegas JR, González J, Gil E. Información epidemiológica y actividades de prevención primaria cardiovascular en España y sus comunidades autónomas. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1995. 17. Ministerio de Sanidad y Consumo y Sociedad-Liga Española para la lucha contra la Hipertensión Arterial. Control de la hipertensión arterial en España, 1996. Rev Esp Salud Pub 1996;70:139-210. 18. Tormo MJ, Navarro C, Chirlaque MD, Pérez-Flores D. Prevalence and control of arterial hypertension in the southeast of Spain: a radical but still insufficient improvement. Eur J Epidemiol 1997;13:301-8. 19. Puras A, Sanchís C. El control de la hipertensión arterial en España: el objetivo más importante pero más olvidado de los últimos años. Med Clin (Barc) 1997;108:734-6. 20. Coca A. ¿Estamos controlando correctamente a nuestros hipertensos? En: Grupo español de estudios cardiovasculares. Problemática de la hipertensión en Atención Primaria. Madrid: Drug Farma; 1997.
380
21. Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Cruz JJ, Guallar P, Rey J. Blood pressure in Spain: distribution, awareness, control, and benefits of a reduction in average pressure. Hypertension 1998;32:998-1002. 22. Puras A, Sanchis C, Artigao LM, Divison JA. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in a Spanish population. Eur J Epidemiol 1998;14:31-6. 23. Compañ L, Vioque J, Quiles J, Hernández-Aguado I, Borras F. Prevalencia y control de la hipertensión arterial en la población adulta de la Comunidad Valenciana, 1994. Med Clin (Barc) 1998;110:328-33. 24. Masiá R, Pena A, Marrugat J, Sala J, Vila J, Pavesi M, et al. High prevalence of cardiovascular risk factors in Gerona, Spain, a province with low myocardial infarction incidence. J Epidemiol Community Health 1998;52:707-15. 25. Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Graciani A, Villar F, Guallar P, Cruz JJ. Epidemiología de la hipertensión arterial en España. Prevalencia, conocimiento y control. Hipertensión 1999;16:315-22. 26. Fernández JM, Coca A, Aranda P, Calvo C, Marín R, Berraondo I, et al. La hipertensión arterial en España. Madrid: B&F Gestión y Salud; 1999. 27. Pardell H, coordinador. Epidemiología de la hipertensión. Biblioteca básica Sehlelha. Madrid: Doyma; 1999. 28. Suárez C, Gabriel R. Epidemiología de la hipertensión arterial en España. Cardiovasc Risk Factors 2000;9:239-46. 29. Sans S, Paluzie G, Balañá LL, Puig T, Balaguer-Vintró I. Tendencias de la prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial entre 1986 y 1996: estudio MONICA-Cataluña. Med Clin (Barc) 2001;117:246-53. 30. Dalfó Baqué A, Escribà Jordana JM, Benítez Camps M, Vila Coll MA, Senar Abellan E, Tovillas Morán FJ, et al. Diagnóstico y seguimiento de la hipertensión arterial en Cataluña. Estudio DISEHTAC. Aten Primaria 2001;28: 305-10. 31. Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Veinticinco años de hipertensión en España. Madrid: Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial, Sociedad Española de Hipertensión, Asociación Española Sociedad Española Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial; 2000. 32. Colhoun HM, Dong W, Poulter NR. Blood pressure screening, management and control in England: results from the health survey for England 1994. J Hypertens 1998;16:747-52. 33. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins M, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-91. Hypertension 1995;25:305-13. 34. Vila Córcoles A, Rodríguez Pago C, Bria Ferré X. El redondeo de las cifras tensionales: magnitud del problema. Aten Primaria 2002;30:134-5. 35. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG, O’Donnell CJ, Roccella EJ, Levy D. Differential control of systolic and diastolic blood pressure. Factors associated with lack of blood pressure control in the community. Hypertension 2000;36:594-9. 36. Banegas JR, Cruz JJ, Rodríguez-Artalejo F, Graciani A, Guallar P, Herruzo R. Systolic versus diastolic blood pressure: community burden and impact on blood-pressure staging. J Human Hypertens 2002;16:163-7. 37. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:3255-64. 38. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhägger WH, et al. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older persons with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-64. 39. Benetos A, Rudnichi A, Safar M, Guize L. Pulse pressure and cardiovascular mortality in normotensive and hypertensive subjects. Hypertension 1998;32:560-4. 40. Coca A. Actual blood pressure control: are we doing things right? J Hypertens 1998;16(Suppl 1):S45-51. 41. Berlowitz DR, Ash AS, Hickey EC, Friedman RH, Glickman M, Kader B, et al. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. N Engl J Med 1998;339:1957-63.
Hipertensión 2002;19(9):377-81
BANEGAS BANEGAS JR. EL PROBLEMA DEL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN EN ESPAÑA
42. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997;157:2413-46. 43. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1999;17:151-83. 44. Benítez M, Codina N, Dalfo A, Vila MA, Escriba JM, Senar E et al. Control de la presión arterial en una población de pacientes con hipertensión y en un subgrupo con hipertensión y diabetes: relación con características del centro de salud y la comunidad. Aten Primaria 2001;28:373-9.
45. Maiques A. Control de la presión arterial en la población hipertensa y en el subgrupo de hipertensos y diabéticos. Aten Primaria 2001;28:379-80. 46. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. Prevention and treatment. JAMA 1996;275:1571-6. 47. Wilson PWF, D‘Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silvershatz H, Kannel WB. Prediction of Coronary Heart Disease Using Risk Factor Categories. Circulation 1998;97: 1837-47. 48. Maiques A, Villar F, Brotons C, Banegas JR, Forés D, Vilaseca J, et al. Guía de prevención cardiovascular. Madrid: Semfyc; 1996. 49. Swales JD. Hypertension in the political arena. Hypertension 2000;35:1179-82.
Hipertensión 2002;19(9):377-81
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s bien conocido por los clínicos que el grado de control de la hipertensión arterial (HTA) en España y otros países desarrollados deja mucho que desear. El interesante trabajo de Antonio Coca en este número de la revista (estudio Controlpres 2001)1 pone de manifiesto una buena y una mala noticia. La buena es que el control de la HTA ha mejorado en España, al parecer de forma notable, en los últimos pocos años. La mala es que seguimos en unas cifras de control todavía muy bajas (eufemísticamente, muy mejorables), sobre todo teniendo en cuenta que estas cifras están calculadas sobre hipertensos atendidos y tratados en Atención Primaria y no en la población general, donde muchos hipertensos desconocen que lo son. Y no nos consuela saber que en algunos otros países la situación es incluso peor. Más concretamente destacamos tres evidencias y consideraciones del estudio Controlpres 2001. En primer lugar, la magnitud del control de la HTA en la actualidad y el progreso ocurrido en los ultimos años. Segundo, algunas pistas epidemiológicas sobre las razones del todavía bajo control de la HTA. Por último, las medidas propuestas para avanzar en el grado de control y, por ende, en la reducción del riesgo cardiovascular.
¿Cómo ha evolucionado el control de la hipertensión en España y cuál es la situación actual? Los estudios realizados en el conjunto de España a comienzos de los años noventa arrojaban unas cifras de control de la HTA (< 140/90 mmHg) en adultos en torno al 13 %-15 % de los hipertensos tratados con fármacos2-4. Algunas de las diferencias en los resultados de esos estudios pueden ser Correspondencia: J. R. Banegas. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Facultad de Medicina. Universidad Autónoma de Madrid. Avda. Arzobispo Morcillo, s/n. 28029 Madrid. Correo electrónico: [email protected]
achacables a las diferencias metodológicas, pero ello no impide que podamos tener una visión global del problema. Específicamente en ancianos, en el estudio Epicardian, realizado en algunas localidades de España a mediados de los años noventa, el 24 % de los tratados (y el 13 % de todos los hipertensos) estaban controlados óptimamente5. También a mediados de los años noventa el estudio ECEHA, realizado sobre 6.200 fichas de pacientes mayores de 65 años recogidas por 150 médicos en todo el territorio nacional (61 % población de centros de día y 39 % residencias de ancianos), reportó una proporción de hipertensos ancianos controlados del 8,9 %6. Salvando las diferencias metodológicas, dos recientes estudios en el ámbito nacional de España, uno en población hipertensa atendida en Atención Primaria y otro en población general anciana permiten actualizar razonablemente esos datos1, 7. El estudio Controlpres es el único que permite una razonable comparación directa con respecto a estudios Controlpres previos realizados con una metodología aproximadamente similar. Este estudio da cifras de control en hipertensos tratados con fármacos y atendidos en Atención Primaria del 28,8 % en 20011. En el otro estudio, realizado en población general mayor de 59 años de edad, el control es del 29,5 % en los hipertensos tratados con fármacos antihipertensivos (estando controlados el 16,3 % de todos los hipertensos ancianos)7. De todos modos, la variación en el grado de control de la HTA entre localidades, comunidades o sitios clínicos en España, lo mismo que entre países, es grande2, 3, 8-30 e indica el enorme potencial de mejora para aquellos sitios con peores cifras, aunque también las cifras globales dejan todavía mucho que desear. Aunque todas estas cifras deben ser tomadas con la debida cautela por la diversidad de metodologías y lugares de estudio, y por manejar a veces valores estimativos, evidencian un moderado pero real progreso respecto al pasado reciente. El progreso ha ocurrido en el conjunto de España y también en algunas regiones4. Y ha ocurrido en la población general (lo estudiamos en ancianos), pero también en ámbitos clínicos específicos como el colectivo de hipertensos
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adultos atendidos en Atención Primaria, de interés particular para aquellos que trabajan en dichos ámbitos. El progreso sin duda tiene algo que ver con los esfuerzos organizados para un mejor control de la HTA en España17, 31. El progreso reportado por Coca en los estudios Controlpres es superior al ocurrido en algunos otros países, pero también es cierto que en España partíamos hace años de cifras más bajas de control. Tampoco hay que perder de vista que en algunos países existen indicios preocupantes de que el progreso en el control de la HTA se ha estancado o incluso se ha invertido. En Inglaterra la cifra de control es sólo el 6 %, y en EE.UU. se ha experimentado un ligero retroceso en los últimos años (del 29 % al 27,4 %), lo que se ha relacionado con una cierta relajación en las medidas de control32, 33. Se debe, pues, seguir mejorando sustancialmente el conocimiento, el tratamiento y, sobre todo, el control de la HTA en España. Un problema metodológico que puede llegar a influir de manera importante sobre las tasas de control es el del redondeo. Coca estima que el impacto del redondeo de las cifras medidas de presión arterial sobre la proporción de control de la HTA es grande: las cifras de control se doblan cuando se incluyen como control valores de presión arterial de 140/90 mmHg y no sólo valores < 140/90 mmHg. Pero incluso con esas cifras el trecho para la mejora del control de la HTA es aún enorme. Sin embargo, el control ha sido definido como cifras inferiores a, y no iguales a, 140/90 mmHg, y éstas siguen siendo las de referencia para facilitar la comparación de datos entre diferentes estudios o del mismo estudio a lo largo del tiempo. Algunos autores han cifrado en un 93,2 % la imprecisión con que se registran las cifras de presión arterial en hipertensos atendidos en Atención Primaria (77,3 % redondeadas al cero y 15,9 % redondeadas al 5)34. Este problema se minimizaría con el uso de aparatos automáticos (por supuesto validados), a ser posible con minimpresora incorporada que deje constancia por escrito de las cifras exactas registradas. Otra evidencia a destacar del estudio Controlpres es la importancia de la presión arterial sistólica (PAS) frente a la diastólica (PAD) en el grado de control de la HTA. Así, la PAS sólo estaba controlada en el 32 % de los hipertensos tratados en Controlpres, mientras que la PAD lo estaba en el 60 %. Este diferencial de la PAS y PAD también ha sido visto en otros estudios en población general35,36, y explica que gran parte del escaso control de la HTA es por falta de control del componente sistólico (más precisamente, del pobre control de la hipertensión sistólica aislada [HSA] en las personas mayores, que constituyen la mayor carga de HTA en la comunidad). Ello, 378
junto al conocimiento del mayor poder predictivo de enfermedad cardiovascular que tiene la PAS frente a la PAD y la evidencia del beneficio documentado al controlar la HSA37,38, han hecho girar recientemente la atención hacia la PAS en la evaluación y manejo del hipertenso, y más recientemente hacia la presión del pulso. Sería informativo que se reportara la presión del pulso en los estudios epidemiológicos, por ser un predictor del riesgo cardiovascular que parece independiente de la PAS39.
¿Cuáles son las razones para el escaso control actual de la hipertensión? Globalmente, en España como en otros países desarrollados la insuficiente tasa de control de la HTA denota la particular dificultad de controlar la PAS en una población envejecida de pacientes con HTA esencial principalmente tratada en esquemas de monoterapia1, 40. El menor grado de control de la PAS que el de la PAD podría ser debido a que la hipertensión diastólica es rara en una población envejecida, pero también a que los médicos prestan menos atención a la PAS que a la PAD, o a que es más difícil de controlar la PAS con los fármacos actualmente disponibles. Además, la mayoría de los hipertensos tratados no controlados suelen tener una medida de presión arterial en el año anterior, por lo que el bajo control de la HTA podría ser en parte por falta de agresividad en el tratamiento. De hecho, como en otros estudios32, la mayoría de hipertensos ancianos tratados en España (controlados o no) sólo toman un fármaco. A pesar del inadecuado control de la presión arterial con monoterapia, los médicos españoles introducen cambios terapéuticos en sólo el 12 % de los hipertensos tratados no controlados1. La misma actitud conservadora se observa en Europa y EE.UU.40, 41. Además, la pérdida de peso y la actividad física suelen estar entre los consejos menos seguidos por los hipertensos1, 7, a pesar de ser dos de las medidas más eficaces para reducir la presión42, 43. Así pues, el bajo grado de control de la HTA (especialmente de la PAS) es una pieza de evidencia del estudio Controlpres, y de otros estudios, que avala el desfase existente entre las recomendaciones de los expertos (por ejemplo, énfasis en la PAS) sobre el control de la HTA42, 43 y la práctica clínica (ignorancia relativa de la PAS o uso preferente de monoterapia). Que las recomendaciones para el control de la PAS a 140 mmHg hayan entrado en vigencia durante sólo un corto período de tiempo antes de que los estudios más recientes fueran realizados1, 7 puede contribuir a explicar la brecha entre el conocimiento básico y clínico que tenemos sobre la HTA y su
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plasmación en las guías de expertos por una parte y los resultados de su gestión poblacional (escaso control) por otra parte. Del mismo modo algunos estudios ponen de manifiesto que el control de la HTA en los diabéticos hipertensos es como poco igual de malo que en el conjunto de hipertensos44, 45, a pesar de que los expertos indican que son los diabéticos (lo mismo que otros sujetos en alto riesgo cardiovascular) los que más podrían beneficiarse del control de la HTA y otros factores de riesgo y, por tanto, deberían constituir prioridades de intervención en prevención cardiovascular, estando así recomendado en las directrices de las sociedades científicas17, 42, 43. Otras posibles razones que pueden contribuir a explicar el insuficiente control de la presión arterial en hipertensos tratados son el temor al efecto de la curva J, la preocupación por el coste-efectividad de la terapéutica antihipertensiva, o los efectos adversos de los fármacos.
¿Cómo mejorar el control de la hipertensión? La tabla 3 del artículo de Coca comentado es un didáctico recordatorio sobre las posibles medidas para optimizar el control de la presión arterial, utilizable en la formación de los futuros médicos, y útil para todos en general. Aparte de las recomendaciones metodológicas, el resto de medidas para optimizar el control de la HTA vienen a dar respuesta a los problemas y resultados que se acaban de discutir. Por otra parte, es razonable y cada vez adquiere más predicamento el manejo del hipertenso a la luz de su riesgo absoluto o global de desarrollar enfermedad cardiovascular. Por ello puede tener cierto interés considerar el control de la HTA teniendo en cuenta también el riesgo global46. Generalmente para definir el control de la HTA se utiliza el criterio de las cifras de presión arterial: un hipertenso está controlado cuando su presión arterial está por debajo de 140/90 mmHg, y cuanto más baja mejor. Pero esto es especialmente relevante para las elevaciones más graves de la presión arterial, digamos superiores a 180/110 mmHg (estos sujetos, independientemente de otros factores de riesgo o de presencia de enfermedad cardiovascular, están ya en alto riesgo cardiovascular)43. Sin embargo, a la luz del hecho de que el riesgo cardiovascular absoluto o global de que un individuo desarrolle una enfermedad cardiovascular a lo largo de un período determinado de tiempo aumenta al estar presentes otros factores de riesgo; dicho riesgo global podría considerarse también como criterio de control de la HTA. De este modo, por ejemplo, en un paciente con HSA ligera (PAS 140-160 mmHg)43 y con algún factor de riesgo adicional
(y, por tanto, en riesgo al menos medio, es decir, > 15 %-20 % a 10 años), sería un firme candidato a tratamiento farmacológico (incluyendo fármacos antihipertensivos) y podría considerarse controlado cuando su riesgo global fuera reducido por debajo del promedio esperable para su edad47, o bien cuando su riesgo se redujera a un nivel inferior al que actualmente tiene (medio o alto) en una proporción apreciable y consensuable. Para ello ayudarían notablemente las tablas de cálculo del riesgo individual, sean las actualmente disponibles42, 43, 48 o las que se desarrollen específicamente para España o para países europeos mediterráneos. La posición socioeconómica es también una cuestión importante, ya que las desigualdades sociales pueden dificultar el progreso en el manejo de la HTA49. En el estudio de nuestro grupo realizado en ancianos7, los sujetos con menor nivel educativo fueron los más desfavorecidos en términos de control de la HTA: presentaron un menor grado de control que aquéllos con mayor nivel educativo a pesar de un alto grado de tratamiento. Esta asociación no fue completamente explicada por el gradiente socioeconómico en el índice de masa corporal. Pero los hipertensos ancianos con menor nivel educativo estaban tomando con mayor frecuencia sólo un fármaco antihipertensivo que aquéllos con mayor nivel educativo. En conclusión, la magnitud de la HTA y su falta de control es un importante problema de salud pública. Aunque muchos hipertensos conocen que lo son y tratan su HTA, muchos no tienen su HTA controlada. A modo de colofón podemos decir que para lograr una gestión más efectiva y equitativa del riesgo cardiovascular asociado a la HTA son importantes, entre otros, los siguientes puntos: deben establecerse alianzas con los sanitarios locales para aplicar los consensos de manejo de la HTA y uniformar los criterios diagnósticos de HTA; deben reducirse las desigualdades sociales en la magnitud y gestión de la HTA, haciendo más hincapié en los grupos más desfavorecidos (entre ellos, aquéllos con educación más baja) y en reforzar la pérdida de peso y los fármacos combinados para el mejor control de la HTA; debe hacerse más hincapié en la PAS e intensificar el tratamiento (dosis plenas, politerapia en asociaciones fijas sinérgicas); deben desarrollarse mejores fármacos contra la HSA y fármacos que protejan de las lesiones en órganos diana y que reduzcan el riesgo cardiovascular absoluto, aun por mecanismos independientes de su acción reductora de la presión arterial, y por último, parece razonable que se incrementen los fondos en investigación de la HTA a tenor de su gran magnitud y del escaso rendimiento actual de su gestión. En este sentido, el estudio Controlpres comentado es un buen ejemplo de uso inteligente y útil de recursos en la investigación de la hipertensión.
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Bibliografía 1. Coca A. Evolución del control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Controlpres 2001. Hipertension 2002;19:XX-XX. 2. Coca A. Control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Controlpres 95. Hipertensión 1995; 12:182-8. 3. Coca A. Evolución del control de la hipertensión arterial en España. Resultados del Estudio Controlpres 98. Hipertensión 1998;15:298-307. 4. Banegas JR, Rodríguez Artalejo F. El problema de la hipertensión arterial en España. Rev Clin Esp 2002;202:12-5. 5. Gabriel R, Alonso M, Bermejo F, Muñiz J, López I, Suárez C, et al. Proyecto EPICARDIAN: estudio epidemiológico sobre enfermedades y factores de riesgo cardiovasculares en ancianos españoles: diseño, método y resultados preliminares. Rev Esp Geriatr Gerontol 1996;31:327-34. 6. Guillén F, Bravo G, López-Dóriga P, Rodríguez N. Prevalencia y características de la hipertensión arterial del anciano en España. Estudio Cooperativo Español de Hipertensión Arterial en el Anciano (ECEHA). Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial, Sociedad Española de Cardiología, Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. Barcelona: Pharma Consult Services, SA. Edipharma; 1996. 7. Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F, Graciani A, Cruz JJ, Ruilope LM, Luque M, et al. Hypertension magnitude and management in the elderly population of Spain. J Hypertens. En prensa 2002. 8. Pardell H, editor. Hipertensión Arterial en España. Liga Española para la lucha contra la hipertensión arterial. 2.a ed. Madrid; 1987. 9. Cía P, Martínez P, Poncel P, Blasco M, Altisent R, Ortíz Remache PP, et al. Prevalencia de hipertensión arterial en Aragón. Hipertensión 1990;7:59-65. 10. Plans P, Tresserras R, Pardell H, Salleras L. Epidemiología de la hipertensión arterial en la población adulta de Cataluña. Med Clin (Barc) 1992;98:369-72. 11. Banegas JR, Villar F, Pérez C, Jiménez R, Gil E, Muñiz J, et al. Estudio epidemiológico de los factores de riesgo cardiovasculares en la población española de 35 a 64 años. Rev San Hig Pub 1993;67:419-45. 12. Aranda P, Villar J, editores. Grupo Colaborativo Andaluz sobre factores de riesgo vascular. Estudio epidemiológico andaluz sobre factores de riesgo vascular. Estudio Al Andalus 1990. Sevilla: Consejería de Salud; 1993. 13. Ruilope LM, Aranda P, Banegas JR, Brotons C, Cantero P, Coca A, et al. Situación actual de la detección, tratamiento y control de la HTA en España. Madrid: Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial; 1995. 14. Luque M, editor. Factores de riesgo cardiovascular. Madrid: Fundación Ciencia y Medicina; 1995. 15. Muñiz J, Juane R. La hipertensión arterial en España. Rev Esp Cardiol 1995;48(Suppl 4):3-8. 16. Villar F, Banegas JR, González J, Gil E. Información epidemiológica y actividades de prevención primaria cardiovascular en España y sus comunidades autónomas. Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1995. 17. Ministerio de Sanidad y Consumo y Sociedad-Liga Española para la lucha contra la Hipertensión Arterial. Control de la hipertensión arterial en España, 1996. Rev Esp Salud Pub 1996;70:139-210. 18. Tormo MJ, Navarro C, Chirlaque MD, Pérez-Flores D. Prevalence and control of arterial hypertension in the southeast of Spain: a radical but still insufficient improvement. Eur J Epidemiol 1997;13:301-8. 19. Puras A, Sanchís C. El control de la hipertensión arterial en España: el objetivo más importante pero más olvidado de los últimos años. Med Clin (Barc) 1997;108:734-6. 20. Coca A. ¿Estamos controlando correctamente a nuestros hipertensos? En: Grupo español de estudios cardiovasculares. Problemática de la hipertensión en Atención Primaria. Madrid: Drug Farma; 1997.
380
21. Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Cruz JJ, Guallar P, Rey J. Blood pressure in Spain: distribution, awareness, control, and benefits of a reduction in average pressure. Hypertension 1998;32:998-1002. 22. Puras A, Sanchis C, Artigao LM, Divison JA. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in a Spanish population. Eur J Epidemiol 1998;14:31-6. 23. Compañ L, Vioque J, Quiles J, Hernández-Aguado I, Borras F. Prevalencia y control de la hipertensión arterial en la población adulta de la Comunidad Valenciana, 1994. Med Clin (Barc) 1998;110:328-33. 24. Masiá R, Pena A, Marrugat J, Sala J, Vila J, Pavesi M, et al. High prevalence of cardiovascular risk factors in Gerona, Spain, a province with low myocardial infarction incidence. J Epidemiol Community Health 1998;52:707-15. 25. Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Graciani A, Villar F, Guallar P, Cruz JJ. Epidemiología de la hipertensión arterial en España. Prevalencia, conocimiento y control. Hipertensión 1999;16:315-22. 26. Fernández JM, Coca A, Aranda P, Calvo C, Marín R, Berraondo I, et al. La hipertensión arterial en España. Madrid: B&F Gestión y Salud; 1999. 27. Pardell H, coordinador. Epidemiología de la hipertensión. Biblioteca básica Sehlelha. Madrid: Doyma; 1999. 28. Suárez C, Gabriel R. Epidemiología de la hipertensión arterial en España. Cardiovasc Risk Factors 2000;9:239-46. 29. Sans S, Paluzie G, Balañá LL, Puig T, Balaguer-Vintró I. Tendencias de la prevalencia, conocimiento, tratamiento y control de la hipertensión arterial entre 1986 y 1996: estudio MONICA-Cataluña. Med Clin (Barc) 2001;117:246-53. 30. Dalfó Baqué A, Escribà Jordana JM, Benítez Camps M, Vila Coll MA, Senar Abellan E, Tovillas Morán FJ, et al. Diagnóstico y seguimiento de la hipertensión arterial en Cataluña. Estudio DISEHTAC. Aten Primaria 2001;28: 305-10. 31. Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial. Veinticinco años de hipertensión en España. Madrid: Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial, Sociedad Española de Hipertensión, Asociación Española Sociedad Española Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial; 2000. 32. Colhoun HM, Dong W, Poulter NR. Blood pressure screening, management and control in England: results from the health survey for England 1994. J Hypertens 1998;16:747-52. 33. Burt VL, Whelton P, Roccella EJ, Brown C, Cutler JA, Higgins M, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-91. Hypertension 1995;25:305-13. 34. Vila Córcoles A, Rodríguez Pago C, Bria Ferré X. El redondeo de las cifras tensionales: magnitud del problema. Aten Primaria 2002;30:134-5. 35. Lloyd-Jones DM, Evans JC, Larson MG, O’Donnell CJ, Roccella EJ, Levy D. Differential control of systolic and diastolic blood pressure. Factors associated with lack of blood pressure control in the community. Hypertension 2000;36:594-9. 36. Banegas JR, Cruz JJ, Rodríguez-Artalejo F, Graciani A, Guallar P, Herruzo R. Systolic versus diastolic blood pressure: community burden and impact on blood-pressure staging. J Human Hypertens 2002;16:163-7. 37. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 1991;265:3255-64. 38. Staessen JA, Fagard R, Thijs L, Celis H, Arabidze GG, Birkenhägger WH, et al. Randomized double-blind comparison of placebo and active treatment for older persons with isolated systolic hypertension. Lancet 1997;350:757-64. 39. Benetos A, Rudnichi A, Safar M, Guize L. Pulse pressure and cardiovascular mortality in normotensive and hypertensive subjects. Hypertension 1998;32:560-4. 40. Coca A. Actual blood pressure control: are we doing things right? J Hypertens 1998;16(Suppl 1):S45-51. 41. Berlowitz DR, Ash AS, Hickey EC, Friedman RH, Glickman M, Kader B, et al. Inadequate management of blood pressure in a hypertensive population. N Engl J Med 1998;339:1957-63.
Hipertensión 2002;19(9):377-81
BANEGAS BANEGAS JR. EL PROBLEMA DEL CONTROL DE LA HIPERTENSIÓN EN ESPAÑA
42. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI). Arch Intern Med 1997;157:2413-46. 43. 1999 World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension. Guidelines Subcommittee. J Hypertens 1999;17:151-83. 44. Benítez M, Codina N, Dalfo A, Vila MA, Escriba JM, Senar E et al. Control de la presión arterial en una población de pacientes con hipertensión y en un subgrupo con hipertensión y diabetes: relación con características del centro de salud y la comunidad. Aten Primaria 2001;28:373-9.
45. Maiques A. Control de la presión arterial en la población hipertensa y en el subgrupo de hipertensos y diabéticos. Aten Primaria 2001;28:379-80. 46. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor. Prevention and treatment. JAMA 1996;275:1571-6. 47. Wilson PWF, D‘Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silvershatz H, Kannel WB. Prediction of Coronary Heart Disease Using Risk Factor Categories. Circulation 1998;97: 1837-47. 48. Maiques A, Villar F, Brotons C, Banegas JR, Forés D, Vilaseca J, et al. Guía de prevención cardiovascular. Madrid: Semfyc; 1996. 49. Swales JD. Hypertension in the political arena. Hypertension 2000;35:1179-82.
Hipertensión 2002;19(9):377-81
381