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El trabajo de la enfermera en las consultas de atención primaria, ¿tiene impacto en la carga de trabajo del médico?
2004/4 Supl. 1
13/12/04
MEJORA
18:28
Página 694
DE LA CALIDAD
El trabajo de la enfermera en las consultas de atención primaria, ¿tiene impacto en la carga de trabajo del médico? Laurant MG, Hermens RP, Braspenning JC, Sibbald B, Grol RP. Impact of nurse practitioners on workload of general practitioners: randomised controlled trial. BMJ 2004;328:927-32. Objetivo. Valorar el impacto que produce en la carga laboral del médico general (objetiva y subjetiva) la incorporación de personal de enfermería al equipo de trabajo. Diseño. Ensayo clínico controlado con valoración 6 meses antes de la intervención y a los 18 meses de la intervención. Emplazamiento. “Grupos locales” de médicos generales de los Países Bajos. Población de estudio. Cuarenta y ocho médicos generales pertenecientes a los 7 grupos locales que aceptaron voluntariamente participar en el estudio. Al final del estudio, entre exclusiones y pérdidas, sólo se disponía de datos de 35 médicos. Intervención. Se aleatorizan los 7 grupos locales de médicos procurando mantener la comparabilidad entre grupo de intervención y grupo control en cuanto a su carácter urbano o rural y algunas características socioeconómicas. El grupo de intervención quedó constituido por 4 grupos locales con 30 médicos generales, y el grupo control por 3 grupos locales con 18 médicos generales. Se incorporan a los grupos locales objeto de intervención 5 enfermeras (3 a tiempo total y 2 a tiempo parcial), lo que representa una disponibilidad media de enfermería de 1 enfermera para cada 7 médicos. Estas enfermeras trabajarán con los pacientes con diagnósticos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, demencia y cáncer según protocolos consensuados. Medición del resultado. Se midió, 6 meses antes de la intervención, la situación basal de la carga asistencial objetiva y subjetiva de cada médico. La carga asistencial objetiva se valoraba mediante revisión de la agenda de 4 semanas completas, considerando todos los contactos en el centro, en domicilio o telefónicos, y si eran en horario normal de consulta o fuera del horario normal. La carga asistencial subjetiva se valoraba mediante cuestionario específico que ya había sido previamente validado en ese entorno. Se volvió a efectuar la medición a los 18 meses de la incorporación de las enfermeras. Resultados principales. No se observaron diferencias significativas entre la carga de trabajo objetiva antes y después de la intervención en ninguno de los 2 grupos, si bien, en el grupo de intervención, el número medio de contactos en horario de consulta de estos pacientes por semana pasó de 12,9 (9-16,9) a 17,4 (12,4-22,4). Las consultas fuera del horario normal pasaron de 4,8 (2,1-7,5) a 3,3 (1,9-4,7) en el grupo de intervención, y de 3,7 (0,86,6) a 5,8 (0,6-11) en el grupo placebo. Ninguno de estos datos tiene significación estadística. En relación con la carga de trabajo subjetiva no se observaron diferencias entre antes y después de la intervención en ninguno de los 2 grupos. Conclusión. La incorporación de personal de enfermería en los “grupos locales” de médicos generales no reduce la carga asistencial de estos ni de forma objetiva ni de forma subjetiva, al menos después de 18 meses.
Comentario Es conocido que las enfermeras pueden conseguir similares resultados en salud con un nivel de satisfacción mayor que los médicos en el tratamiento de enfermedades de baja complejidad. Sin embargo, los estudios dirigidos a conocer el impacto de la intervención de enfermería en reducir la carga asistencial del médico general han dado resultados controvertidos. Así, mientras en algunos trabajos se observa un cierto impacto, en otros, como el presente, no se objetiva ningún tipo de reducción. Esta discordancia entre los resultados de distintas intervenciones puede atribuirse a varios factores. En primer lugar, que los estudios centran la intervención de enfermería en unas pocas patologías (enfermedad psiquiátrica, enfermedad del oído, enfermedades “menores”) o en distintos formatos de atención (atención telefónica). En segundo lugar, debe quedar claro si el papel que se pretende de enfermería es que sustituya al médico (parcial o totalmente) en las patologías estudiadas o que lo suplemente añadiendo algún tipo de servicio o aportación propia. En los casos en que enfermería complemente al médico, poco impacto obtendremos sobre la carga de trabajo de éste. Sin embargo, si el papel es de sustitución, el impacto debería objetivarse sin dificultad. En tercer lugar, debe considerarse que los resultados de cualquier estudio de estas características dependerán, en buena medida, del contenido de la consulta del médico y del papel que en ese contenido asume el personal de enfermería. Así, por ejemplo, si una parte importante del contenido de la consulta médica son los controles o revisiones a pacientes con patologías crónicas, si ésta es asumida mayoritariamente por enfermería, disminuirá la carga asistencial del médico. Sin embargo, si planteamos la intervención de enfermería para actuar sobre actividades que representan menos del 5% de la actividad del médico (como puede ser el caso de este estudio), lógicamente el impacto, si lo hay, va a ser mínimo. No debe, pues, hacerse una lectura de este artículo concluyendo que implementar personal de enfermería en equipos de atención primaria no va a repercutir en la carga de trabajo del médico, sino que la lectura debe ser que el impacto posible sobre la actividad del médico general estará en función de qué parte de ésta es asumida por enfermería sustituyendo al facultativo. Sería interesante hacer en nuestro medio estudios de este tipo y protocolizar un conjunto de enfermedades y/o actividades más amplio y de elevada prevalencia, y en el que ya haya cierta experiencia (enfermedades menores, crónicas, psiquiátricas, actividades preventivas, prevención secundaria cardiovascular, resultados de análisis y otras pruebas complementarias...). Los resultados deberían buscarse no sólo a corto plazo, dado que algunas de estas actividades están asumidas como monopolio del médico y puede tardarse algún tiempo en generar un grado de confianza adecuado en profesionales y pacientes.
Josep Casajuana EAP Gòtic. SAP Ciutat Vella. ICS. Barcelona. España.
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FMC 2004;11(10):673-91
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El trabajo de la enfermera en las consultas de atención primaria, ¿tiene impacto en la carga de trabajo del médico? Laurant MG, Hermens RP, Braspenning JC, Sibbald B, Grol RP. Impact of nurse practitioners on workload of general practitioners: randomised controlled trial. BMJ 2004;328:927-32. Objetivo. Valorar el impacto que produce en la carga laboral del médico general (objetiva y subjetiva) la incorporación de personal de enfermería al equipo de trabajo. Diseño. Ensayo clínico controlado con valoración 6 meses antes de la intervención y a los 18 meses de la intervención. Emplazamiento. “Grupos locales” de médicos generales de los Países Bajos. Población de estudio. Cuarenta y ocho médicos generales pertenecientes a los 7 grupos locales que aceptaron voluntariamente participar en el estudio. Al final del estudio, entre exclusiones y pérdidas, sólo se disponía de datos de 35 médicos. Intervención. Se aleatorizan los 7 grupos locales de médicos procurando mantener la comparabilidad entre grupo de intervención y grupo control en cuanto a su carácter urbano o rural y algunas características socioeconómicas. El grupo de intervención quedó constituido por 4 grupos locales con 30 médicos generales, y el grupo control por 3 grupos locales con 18 médicos generales. Se incorporan a los grupos locales objeto de intervención 5 enfermeras (3 a tiempo total y 2 a tiempo parcial), lo que representa una disponibilidad media de enfermería de 1 enfermera para cada 7 médicos. Estas enfermeras trabajarán con los pacientes con diagnósticos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica, demencia y cáncer según protocolos consensuados. Medición del resultado. Se midió, 6 meses antes de la intervención, la situación basal de la carga asistencial objetiva y subjetiva de cada médico. La carga asistencial objetiva se valoraba mediante revisión de la agenda de 4 semanas completas, considerando todos los contactos en el centro, en domicilio o telefónicos, y si eran en horario normal de consulta o fuera del horario normal. La carga asistencial subjetiva se valoraba mediante cuestionario específico que ya había sido previamente validado en ese entorno. Se volvió a efectuar la medición a los 18 meses de la incorporación de las enfermeras. Resultados principales. No se observaron diferencias significativas entre la carga de trabajo objetiva antes y después de la intervención en ninguno de los 2 grupos, si bien, en el grupo de intervención, el número medio de contactos en horario de consulta de estos pacientes por semana pasó de 12,9 (9-16,9) a 17,4 (12,4-22,4). Las consultas fuera del horario normal pasaron de 4,8 (2,1-7,5) a 3,3 (1,9-4,7) en el grupo de intervención, y de 3,7 (0,86,6) a 5,8 (0,6-11) en el grupo placebo. Ninguno de estos datos tiene significación estadística. En relación con la carga de trabajo subjetiva no se observaron diferencias entre antes y después de la intervención en ninguno de los 2 grupos. Conclusión. La incorporación de personal de enfermería en los “grupos locales” de médicos generales no reduce la carga asistencial de estos ni de forma objetiva ni de forma subjetiva, al menos después de 18 meses.
Comentario Es conocido que las enfermeras pueden conseguir similares resultados en salud con un nivel de satisfacción mayor que los médicos en el tratamiento de enfermedades de baja complejidad. Sin embargo, los estudios dirigidos a conocer el impacto de la intervención de enfermería en reducir la carga asistencial del médico general han dado resultados controvertidos. Así, mientras en algunos trabajos se observa un cierto impacto, en otros, como el presente, no se objetiva ningún tipo de reducción. Esta discordancia entre los resultados de distintas intervenciones puede atribuirse a varios factores. En primer lugar, que los estudios centran la intervención de enfermería en unas pocas patologías (enfermedad psiquiátrica, enfermedad del oído, enfermedades “menores”) o en distintos formatos de atención (atención telefónica). En segundo lugar, debe quedar claro si el papel que se pretende de enfermería es que sustituya al médico (parcial o totalmente) en las patologías estudiadas o que lo suplemente añadiendo algún tipo de servicio o aportación propia. En los casos en que enfermería complemente al médico, poco impacto obtendremos sobre la carga de trabajo de éste. Sin embargo, si el papel es de sustitución, el impacto debería objetivarse sin dificultad. En tercer lugar, debe considerarse que los resultados de cualquier estudio de estas características dependerán, en buena medida, del contenido de la consulta del médico y del papel que en ese contenido asume el personal de enfermería. Así, por ejemplo, si una parte importante del contenido de la consulta médica son los controles o revisiones a pacientes con patologías crónicas, si ésta es asumida mayoritariamente por enfermería, disminuirá la carga asistencial del médico. Sin embargo, si planteamos la intervención de enfermería para actuar sobre actividades que representan menos del 5% de la actividad del médico (como puede ser el caso de este estudio), lógicamente el impacto, si lo hay, va a ser mínimo. No debe, pues, hacerse una lectura de este artículo concluyendo que implementar personal de enfermería en equipos de atención primaria no va a repercutir en la carga de trabajo del médico, sino que la lectura debe ser que el impacto posible sobre la actividad del médico general estará en función de qué parte de ésta es asumida por enfermería sustituyendo al facultativo. Sería interesante hacer en nuestro medio estudios de este tipo y protocolizar un conjunto de enfermedades y/o actividades más amplio y de elevada prevalencia, y en el que ya haya cierta experiencia (enfermedades menores, crónicas, psiquiátricas, actividades preventivas, prevención secundaria cardiovascular, resultados de análisis y otras pruebas complementarias...). Los resultados deberían buscarse no sólo a corto plazo, dado que algunas de estas actividades están asumidas como monopolio del médico y puede tardarse algún tiempo en generar un grado de confianza adecuado en profesionales y pacientes.
Josep Casajuana EAP Gòtic. SAP Ciutat Vella. ICS. Barcelona. España.
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FMC 2004;11(10):673-91
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