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El tratamiento precoz con tirofibán en la ambulancia mejora los resultados de la angioplastia coronaria primaria en pacientes con infarto de miocardio y elevación del segmento ST
T ERAPÉUTICA El tratamiento precoz con tirofibán en la ambulancia mejora los resultados de la angioplastia coronaria primaria en pacientes con infarto de miocardio y elevación del segmento ST Van’t Hof AW, Ten BJ, Heestermans T, Dill T, Funck RC, van Werkum W, et al. Prehospital initiation of tirofiban in patients with ST-elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty (On-TIME 2): a multicentre, double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2008;372:537-46.
Objetivo. Evaluar si la administración temprana de tirofibán (inhibidor de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa) en la ambulancia o en el centro de remisión mejora los resultados de la angioplastia coronaria percutánea (ACTP) en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). Diseño. Ensayo clínico, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, comparado con placebo. Emplazamiento. 24 centros hospitalarios de Países Bajos, Alemania y Bélgica. Población de estudio. 984 pacientes con STEMI candidatos para recibir ACTP primaria. Criterios de inclusión: edad 21 a 85 años; inicio de síntomas de entre 30 min y menos de 24 h; elevación del segmento ST > de 1 mV en 2 derivaciones contiguas del electrocardigrama. Criterios de exclusión: disfunción renal grave (tasa de filtrado glomerular < 30 ml/min o creatinina en suero > 200 mmol/l); choque cardiogénico resistente al tratamiento (presión arterial sistólica ≤ 80 mmHg durante > 30 min); hipertensión grave persistente (presión sistólica > 180 mmHg o presión de diastólica > 110 mmHg); contraindicación para la anticoagulación o riesgo de sangrado; bloqueo de rama izquierda; mujeres embarazadas o con lactancia, y pacientes con esperanza de vida menor de 1 año. Se produjeron 40 pérdidas en el grupo de tratamiento y 38 en el placebo. Finalizaron el seguimiento 473 personas del grupo tratamiento y 477 del placebo. Intervención. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento (bolo intravenoso de tirofibán de 25 µg/kg y perfusión de mantenimiento de 0,15 µg/kg/min durante 18 h) o al grupo de placebo (bolo más perfusión). Todos los pacientes recibieron en la ambulancia o en el centro de remisión un bolo intravenoso de 5.000 IU de heparina no fraccionada con 500 mg de aspirina y una dosis oral de 600 de clopidogrel. Medición del resultado. Los pacientes se clasificaron en 3 grupos en función de la desviación del segmento ST residual: a) resolución completa, resolución ≥ 70%; b) parcial, > 30% y < 70%, y c) sin resolución, < 30 %. Se midió la suma de la desviación del segmento ST en las 12 derivaciones 20 ms después del final del complejo QRS. Resultados principales. La desviación total del segmento ST residual fue menor (p = 0,028) en los pacientes tratados con tirofiban (10,9 mm; desviación estándar [DE]: 9,2) que en los tratados con placebo (12,1 mm; DE: 94). La resolución completa del segmento ST residual fue del 20,7% en el grupo de tratamiento y del 15,4% en el grupo placebo (p = 0,041). Las tasas de sangrado fueron: 2,9% en el grupo placebo y 4,0% en el grupo tratamiento (p = 0,363). La mortalidad fue algo menor en el grupo tirofibán (2,3%) que en el placebo (4,0%), sin diferencias significativas (p = 0,144). Conclusión. La administración precoz de tirofibán junto a aspirina, heparina y clopidogrel, mejora la resolución del segmento ST antes y después de la angioplastia coronaria percutánea.
Comentario El tratamiento de elección del infarto agudo de miocardio es la restauración lo más completa y precoz posible del flujo de la arteria coronaria obstruida responsable del cuadro clínico. Para los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST en el electrocardiograma (STEMI) se dispone de 2 estrategias terapéuticas: la administración precoz de fibrinolíticos intravenosos y la realización de cateterismo coronario con angioplastia (ACTP) sobre la arteria ocluida. Se ha determinado la mayor supervivencia con el empleo de la ACTP primaria. Sin embargo, aún no se ha establecido de forma definitiva cuál es la mejor terapia antiagregante plaquetaria previa a la práctica de la ACTP primaria, lo que puede tener una influencia determinante en la efectividad de la técnica y en sus efectos secundarios (fundamentalmente hemorragias) sobre el paciente. El estudio de Van’t Hof et al que comentamos aquí, publicado en The Lancet, pretende averiguar el impacto de un tratamiento antiagregante plaquetario precoz y muy intenso –600 mg de clopidogrel + 600 mg de ácido acetil salicílico + 5.000 UI de heparina y tirofibán (bolo intravenoso de tirofibán de 25 µg/kg y perfusión de mantenimiento de 0,15 µg/kg/min durante 18 h)– en la eficacia de la ACTP primaria. Para ello realizan un ensayo clínico con casi un millar de pacientes con infarto con elevación del STEMI de Alemania, Bélgica y Países Bajos. El ensayo concluye mostrando una mejor resolución de la elevación del ST en los electrocardiogramas realizados tanto antes como después de la ACTP. El estudio ha mostrado una tendencia – no significativa– a una mayor supervivencia en el grupo tratado con tirofibán a altas dosis respecto a los pacientes del grupo placebo y sin incremento en los episodios de sangrado. Los 2 aspectos más novedosos del estudio son el empleo precoz del tratamiento con tirofibán (en la ambulancia medicalizada que traslada al paciente al hospital o nada más llegar al hospital) y las altas dosis del fármaco empleadas que, sin incrementar el riesgo de sangrado, han conseguido, al menos, una más rápida normalización del electrocardiograma –indicativa de reperfusión– de los pacientes del estudio. Tanto el ámbito europeo del estudio como la sencillez de la propia intervención y su seguridad, favorecen la aplicación de la estrategia del estudio en nuestro entorno. Sin embargo, aunque la propuesta –administrar tirofibán a altas dosis y lo antes posible (en la ambulancia o al llegar a Urgencias)– se antoja muy atractiva, como medio para conseguir un efecto mayor y más temprano en la reperfusión del miocardio lesionado en el infarto, no ha demostrado mejoría en la supervivencia, por lo que aún es prematura su aplicación rutinaria a todos los pacientes con STEMI.
Enrique Ramalle-Gómaraa y F. Javier Ochoa-Gómezb
aServicio
de Epidemiología y Prevención Sanitaria. Consejería de Salud de La Rioja. Logroño. bServicio de Urgencias. Hospital San Pedro. Logroño. España. FMC. 2009;16(3):177 177
Objetivo. Evaluar si la administración temprana de tirofibán (inhibidor de los receptores de la glucoproteína IIb/IIIa) en la ambulancia o en el centro de remisión mejora los resultados de la angioplastia coronaria percutánea (ACTP) en pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI). Diseño. Ensayo clínico, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, comparado con placebo. Emplazamiento. 24 centros hospitalarios de Países Bajos, Alemania y Bélgica. Población de estudio. 984 pacientes con STEMI candidatos para recibir ACTP primaria. Criterios de inclusión: edad 21 a 85 años; inicio de síntomas de entre 30 min y menos de 24 h; elevación del segmento ST > de 1 mV en 2 derivaciones contiguas del electrocardigrama. Criterios de exclusión: disfunción renal grave (tasa de filtrado glomerular < 30 ml/min o creatinina en suero > 200 mmol/l); choque cardiogénico resistente al tratamiento (presión arterial sistólica ≤ 80 mmHg durante > 30 min); hipertensión grave persistente (presión sistólica > 180 mmHg o presión de diastólica > 110 mmHg); contraindicación para la anticoagulación o riesgo de sangrado; bloqueo de rama izquierda; mujeres embarazadas o con lactancia, y pacientes con esperanza de vida menor de 1 año. Se produjeron 40 pérdidas en el grupo de tratamiento y 38 en el placebo. Finalizaron el seguimiento 473 personas del grupo tratamiento y 477 del placebo. Intervención. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente al grupo de tratamiento (bolo intravenoso de tirofibán de 25 µg/kg y perfusión de mantenimiento de 0,15 µg/kg/min durante 18 h) o al grupo de placebo (bolo más perfusión). Todos los pacientes recibieron en la ambulancia o en el centro de remisión un bolo intravenoso de 5.000 IU de heparina no fraccionada con 500 mg de aspirina y una dosis oral de 600 de clopidogrel. Medición del resultado. Los pacientes se clasificaron en 3 grupos en función de la desviación del segmento ST residual: a) resolución completa, resolución ≥ 70%; b) parcial, > 30% y < 70%, y c) sin resolución, < 30 %. Se midió la suma de la desviación del segmento ST en las 12 derivaciones 20 ms después del final del complejo QRS. Resultados principales. La desviación total del segmento ST residual fue menor (p = 0,028) en los pacientes tratados con tirofiban (10,9 mm; desviación estándar [DE]: 9,2) que en los tratados con placebo (12,1 mm; DE: 94). La resolución completa del segmento ST residual fue del 20,7% en el grupo de tratamiento y del 15,4% en el grupo placebo (p = 0,041). Las tasas de sangrado fueron: 2,9% en el grupo placebo y 4,0% en el grupo tratamiento (p = 0,363). La mortalidad fue algo menor en el grupo tirofibán (2,3%) que en el placebo (4,0%), sin diferencias significativas (p = 0,144). Conclusión. La administración precoz de tirofibán junto a aspirina, heparina y clopidogrel, mejora la resolución del segmento ST antes y después de la angioplastia coronaria percutánea.
Comentario El tratamiento de elección del infarto agudo de miocardio es la restauración lo más completa y precoz posible del flujo de la arteria coronaria obstruida responsable del cuadro clínico. Para los pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST en el electrocardiograma (STEMI) se dispone de 2 estrategias terapéuticas: la administración precoz de fibrinolíticos intravenosos y la realización de cateterismo coronario con angioplastia (ACTP) sobre la arteria ocluida. Se ha determinado la mayor supervivencia con el empleo de la ACTP primaria. Sin embargo, aún no se ha establecido de forma definitiva cuál es la mejor terapia antiagregante plaquetaria previa a la práctica de la ACTP primaria, lo que puede tener una influencia determinante en la efectividad de la técnica y en sus efectos secundarios (fundamentalmente hemorragias) sobre el paciente. El estudio de Van’t Hof et al que comentamos aquí, publicado en The Lancet, pretende averiguar el impacto de un tratamiento antiagregante plaquetario precoz y muy intenso –600 mg de clopidogrel + 600 mg de ácido acetil salicílico + 5.000 UI de heparina y tirofibán (bolo intravenoso de tirofibán de 25 µg/kg y perfusión de mantenimiento de 0,15 µg/kg/min durante 18 h)– en la eficacia de la ACTP primaria. Para ello realizan un ensayo clínico con casi un millar de pacientes con infarto con elevación del STEMI de Alemania, Bélgica y Países Bajos. El ensayo concluye mostrando una mejor resolución de la elevación del ST en los electrocardiogramas realizados tanto antes como después de la ACTP. El estudio ha mostrado una tendencia – no significativa– a una mayor supervivencia en el grupo tratado con tirofibán a altas dosis respecto a los pacientes del grupo placebo y sin incremento en los episodios de sangrado. Los 2 aspectos más novedosos del estudio son el empleo precoz del tratamiento con tirofibán (en la ambulancia medicalizada que traslada al paciente al hospital o nada más llegar al hospital) y las altas dosis del fármaco empleadas que, sin incrementar el riesgo de sangrado, han conseguido, al menos, una más rápida normalización del electrocardiograma –indicativa de reperfusión– de los pacientes del estudio. Tanto el ámbito europeo del estudio como la sencillez de la propia intervención y su seguridad, favorecen la aplicación de la estrategia del estudio en nuestro entorno. Sin embargo, aunque la propuesta –administrar tirofibán a altas dosis y lo antes posible (en la ambulancia o al llegar a Urgencias)– se antoja muy atractiva, como medio para conseguir un efecto mayor y más temprano en la reperfusión del miocardio lesionado en el infarto, no ha demostrado mejoría en la supervivencia, por lo que aún es prematura su aplicación rutinaria a todos los pacientes con STEMI.
Enrique Ramalle-Gómaraa y F. Javier Ochoa-Gómezb
aServicio
de Epidemiología y Prevención Sanitaria. Consejería de Salud de La Rioja. Logroño. bServicio de Urgencias. Hospital San Pedro. Logroño. España. FMC. 2009;16(3):177 177