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Embolisation portale préopératoire par Amplatzer® Vascular Plugs (AVP) : 17 patients
Journal de radiologie (2011) 92, 899—908
ARTICLE ORIGINAL / Cardiovasculaire
Embolisation portale préopératoire par Amplatzer® Vascular Plugs (AVP) : 17 patients Preoperative portal vein embolization with Amplatzer® vascular plugs (AVP): A review of 17 cases A.-C. Kalenderian a,∗, P. Chabrot b, E. Buc c, L. Cassagnes b, A. Ravel b, D. Pezet c, L. Boyer b a
Service de radiologie A, pôle d’imagerie, CHU Gabriel-Montpied, BP 69, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont- Ferrand cedex 1, France b Service de radiologie B, pôle d’imagerie, CHU Gabriel-Montpied, BP 69, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont- Ferrand cedex 1, France c Service de chirurgie digestive, CHU Estaing, 1, place Lucie-Aubrac, 63003 Clermont- Ferrand, France
MOTS CLÉS Embolisation portale ; Amplatzer® Vascular Plug (AVP) ; Futur foie restant (FFR)
∗
Résumé Notre objectif était d’évaluer l’efficacité et les particularités techniques inhérentes à l’emploi d’Amplatzer® Vascular Plugs (AVP) pour l’embolisation porte préopératoire. De 2005 à 2009, nous avons implanté 48 AVP type I dans le système veineux portal de 17 patients (51—83 ans) prévus pour une hépatectomie étendue, dont le volume du futur foie restant (FFR) était jugé insuffisant (FFR < 35—40 % du foie total en cas d’hépatopathie sous-jacente, < 25—30 % en cas de foie sain). Les AVP étaient utilisés seuls (n = 7) ou couplés à d’autres agents d’embolisation (coils : n = 5, microparticules : n = 1, gélatine résorbable : n = 4). La faisabilité technique était de 100 % et le succès immédiat de 94,1 % (à cause d’une embolisation incomplète de la segmentaire du VIII). Les tolérances clinique et biologique étaient respectivement de 94,1 % et 100 %. Le taux de reperméabilisation lors du contrôle TDM post-embolisation réalisé à cinq semaines (2—22) était de 11,7 %. Les complications, majeure (une thrombose de la branche portale gauche dans les suites d’une embolisation portale droite) et mineure (une fistule porto-sus-hépatique), s’élevaient à 11,7 %. La croissance du FFR était de +13 à +285 cm3 (moyenne +122 cm3 ), soit +4,98 à +78,51 % (moyenne +33,3 %) (CHC : moyenne +30,7 %, métastases : moyenne +19,7 %). Le taux d’opérabilité était de 94,1 % (exclusion de deux patients : insuffisance de croissance du FFR, apparition d’une carcinose péritonéale). Les AVP nous apparaissent comme des dispositifs fiables et efficaces pour l’embolisation porte préopératoire, avec une morbidité faible et une croissance du FFR satisfaisante. © 2011 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-C. Kalenderian).
0221-0363/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jradio.2011.06.001
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KEYWORDS Portal vein embolization; Amplatzer® Vascular Plug; Residual liver volume
A.-C. Kalenderian et al.
Abstract The purpose was to determine the efficacy and technical particularities related to the use of Amplatzer® Vascular Plugs (AVP) for preoperative portal vein embolization. Between 2005 and 2009, a total of 48 type I AVP were embolized into the portal venous system of 17 patients (51—83 years) prior to extended hepatic resection where the residual liver volume (RLV) was deemed sufficient (RLV < 35—40% in patients with underlying hepatocellular disease, < 25—30% in patients with normal liver). AVP were used alone in seven patients and combined to other embolization agents in 10 patients (coils: n = 5, microparticles: n = 1, resorbable gel foam: n = 4). The procedure was technically successful in 100% of cases with immediate success rate of 94.1% (imcomplete embolization of a segmental branch of segment VIII). The procedure was well tolerated clinically in 94.1% of cases, and in 100% of cases based on laboratory values. The rate of recanalization on follow-up CT at 5 weeks (2—22) was 11.7%. The rate of complications, major (left portal vein thrombosis following right portal vein embolization) and minor (one case of portovenous fistula), was 11.7%. The rate of RLV growth was from +13 to +285 cm3 (mean at +122 cm3 ), or +4.98 to +78.51% (mean at +33.3%) (hepatocellular carcinoma: mean of +30.7%, metastases: mean of +19.7%). The rate of surgical candicacy was 94.1% (two patients were excluded: insufficient growth of RLV, development of peritoneal carcinomatosis). AVP appear to be reliable and effective for the preoperative embolization of the portal vein, with low morbidity and sufficient growth of RLV. © 2011 Elsevier Masson SAS and Éditions françaises de radiologie. All rights reserved.
Le recours à l’embolisation portale préchirurgicale avant hépatectomie étendue, quand le volume du futur foie restant (FFR) apparaît trop insuffisant, va croissant. Sans cette technique, nombre de patients ne seraient pas opérables ou seraient exposés à un risque majeur de complications postopératoires. Elle permet une chirurgie étendue avec une marge de résection plus large, mais également de tester la qualité fonctionnelle hépatique avant résection. La colle est l’un des agents d’embolisation dont l’usage est le plus répandu dans le cadre de l’embolisation portale. Elle permet une occlusion rapide et durable pour un coût limité, mais son utilisation nécessite une certaine maîtrise du fait d’un risque élevé de migration [1]. Il n’existe cependant à ce jour aucun consensus quant au choix du matériel d’embolisation, et il n’est pas clairement défini quel agent induit l’hypertrophie du FFR, ramenée au foie total, la plus conséquente [1,2]. L’agent d’embolisation idéal doit avoir une bonne tolérance, sans risque de migration, de reperméabilisation précoce, sans inflammation périportale ou nécrose hépatocytaire [1]. Les Amplatzer® Vascular Plugs (AVP ; AGA Medical Corp., Golden Valley, MN, États-Unis) [1,3,4] font partie des agents récemment utilisés dans cette indication. Ces AVP sont des dispositifs d’occlusion vasculaire à détachement contrôlé et positionnement sécurisé, auto-expansibles, cylindriques, flexibles et maillés en fils de Nitinol, de diamètre compris entre 4 et 16 mm, attachés à un câble de 135 mm, avec un cathéter d’introduction de 5 à 8 French. Repositionnables, ils permettent une occlusion rapide sous réserve de pouvoir réaliser un cathétérisme hépatique par un accès de calibre suffisant. Ce matériel a initialement été utilisé pour traiter et occlure les communications inter-auriculaires, puis pour les occlusions de l’artère iliaque interne avant mise en place d’une endoprothèse aortique pour anévrisme, ou bien pour occlure des malformations artérioveineuses pulmonaires. Quelques résultats d’embolisation portale par AVP ont déjà été rapportés dans la littérature [3—5]. Nous avons
dans notre centre effectué, depuis 2005, 17 embolisations par AVP, utilisés seuls ou en association à de la gélatine résorbable et/ou coils ou microparticules, dont nous rapportons ici les résultats.
Patients et méthodes Patients et population De 2005 à 2009, 17 patients ont eu une embolisation portale droite dans le cadre d’une chirurgie de résection hépatique étendue programmée. Il s’agissait de 13 hommes (51—76 ans) et de quatre femmes (54—83 ans), affectés de : sept carcinomes hépatocellulaires (CHC), un cholangiocarcinome, un angiomyolipome hépatique, une maladie de Caroli, et de localisations secondaires pour sept patients (métastases colorectales [n = 5], métastases d’adénocarcinome pancréatique [n = 1], métastases de carcinoïde du grêle [n = 1]). Trois des patients atteints de CHC ont eu une à trois cures de chimio-embolisation hépatique transartérielle avant embolisation portale. Trois de ces patients étaient également atteints d’une cirrhose hépatique de score de Child Pugh A ou B. L’ensemble des patients atteints de métastases hépatiques avait eu un traitement par chimiothérapie systémique, arrêté en moyenne un mois avant l’embolisation. L’un d’entre eux avait subi une métastasectomie des segments II—III sept ans auparavant. Le nombre moyen de lésions par patient était de deux (min : 1, max : 6), le nombre de segments atteints de 2,5 (min : 1, max : 5). Dans un cas il existait une atteinte initiale du FFR, définie comme l’atteinte du foie gauche chez un patient prévu pour une hépatectomie droite (ici atteinte du segment III chez un patient prévu pour hépatectomie droite). L’indication d’embolisation portale était posée en réunion de concertation pluridisciplinaire, dès lors que le
Embolisation portale préopératoire par Amplatzer® Vascular Plugs (AVP) : 17 patients volume du FFR était jugé trop insuffisant après TDM et qu’il existait une insuffisance hépatocellulaire ou une cirrhose hépatique sous-jacente (n = 3). Conformément à la littérature, les limites du FFR admises étaient : FFR inférieur à 25—30 % en l’absence d’hépatopathie sous-jacente (volume lésionnel déduit), FFR supérieur à 35—40 % en cas de cirrhose, diabète insulinodépendant ou chimiothérapie systémique [6—8]. Nos contre-indications (parfois temporaires) au geste étaient : un taux de prothrombine inférieur à 70 %, un temps de céphaline activée allongé de plus de huit secondes par rapport au témoin, des plaquettes inférieures à 70 000/mm3 , une baisse du facteur v, un score de Child Pugh B ou C. La présence d’une ascite ou d’une dilatation des voies biliaires non drainée, un défaut de perfusion artérielle hépatique dans le territoire faisant l’objet de l’embolisation portale, une inversion spontanée du flux porte étaient aussi des contreindications absolues.
Procédure Les procédures se sont déroulées au bloc de radiologie interventionnelle. La participation d’un anesthésisteréanimateur était systématique, donnant lieu à une diazanalgésie (50 à 200 g/h de citrate de fentanyl [Fentanyl, laboratoires Jansen, Boulogne-Billancourt, France] ou 0,5 à 1 g/kg par heure de sufentanyl [Sufenta, laboratoires Jansen, Boulogne-Billancourt, France] associé à 1 à 3 mg/h de midazolam [Hypnovel, Laboratoire Roche, Neuilly-surSeine, France]). La paroi abdominale était infiltrée par un anesthésique local de type naropéine en fin de procédure. Aucune antiobioprophylaxie n’était administrée. Deux procédures d’embolisation furent réalisées sous anesthésie générale : l’abord devait être effectué sous cœlioscopie pour l’une, afin de cathétériser la veine mésentérique supérieure, le tronc porte étant laminé par une masse tumorale. Pour l’autre, l’abord fut réalisé par laparotomie transverse gauche avec cathétérisme sélectif du tronc porte et ligature de la veine mésentérique supérieure devant la présence d’une variante anatomique impropre à l’abord percutané (divergence porte s’effectuant à angle aigu du fait de remaniements morphologiques de la scissure du ligament rond, en lien avec l’atrophie du segment IV). Le guidage de la ponction veineuse porte était échographique et fluoroscopique, en s’appuyant aussi sur les données des bilans radiologiques morphologiques préalables (imagerie diagnostique et bilans d’extension). Ces ponctions étaient pratiquées avec un angiocathéter 22-gauge, suivies de la mise en place d’un désilet de type 5 French. Le cathétérisme nécessitait un guide de 0,035 inch courbure J à revêtement hydrophile. L’abord percutané hépatique était le plus souvent controlatéral (n = 12) pour une embolisation portale droite, à l’exception de trois cas d’abord percutané ipsilatéral à partir de la segmentaire antérieure droite (en raison d’une trifurcation porte, ou à partir de l’origine de la branche porte droite, la branche gauche étant trop grêle et sagittalisée). Dans deux autres cas, une procédure combinée radiochirurgicale était menée en salle d’angiographie, avec cathétérisme du tronc porte ou de la veine mésentérique supérieure. Une portographie était d’abord réalisée, en incidence de face, complétée si besoin par une incidence de
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profil ou en oblique. Les séries étaient obtenues après injection (injecteur automatique) de 20 à 30 mL de produit de contraste non ionique de très basse osmolalité (Visipaque, General Electric) à un débit de 8 à 12 mL/s, pour réaliser une cartographie du réseau veineux portal et répertorier l’ensemble des branches portales à occlure, ainsi que les variations anatomiques. Quand l’AVP n’était pas le seul agent d’occlusion utilisé (AVP seul : n = 7, AVP et gélatine résorbable : n = 4, AVP et microparticules : n = 1, AVP et coils : n = 5), les microparticules, coils ou gélatine résorbable étaient injectés en première intention à travers le cathéter, à hauteur de la segmentaire ou sectorielle porte choisie. Puis l’AVP était introduit secondairement, après calibration de la branche à emboliser. Le diamètre de l’AVP était supérieur de 30 à 50 % au diamètre du vaisseau cible pour éviter tout risque de migration intraluminale. Tous les plugs utilisés dans notre série étaient des AVP type I. L’AVP était délivré de son matériel d’introduction en effectuant une rotation anti-horaire sur le câble d’introduction. De multiples branches sectorielles ou segmentaires portes furent embolisées, par une moyenne de trois plugs (un à cinq) de 6 à 16 mm. Dans deux cas un plug unique fut utilisé, positionné à 1 cm de l’ostium de la branche porte droite (12—16 mm). Chaque branche sectorielle et/ou segmentaire était successivement cathétérisée et embolisée, des contrôles scopiques réguliers permettant de suivre l’évolution de l’occlusion. Une nouvelle portographie était réalisée à fin de la procédure d’embolisation pour apprécier son efficacité.
Évaluation et suivi des patients Avant et après l’embolisation portale étaient dosés : transaminases, gamma GT, phosphatases alcalines, amylase, lipase, bilirubine, albumine, ionogramme sanguin, numération formule plaquettes, bilan de coagulation, à la recherche d’une insuffisance hépatocellulaire ou de troubles de l’hémostase. Un bilan TDM pré-embolisation et des volumétries hépatiques ont été réalisées pour tous les patients en moyenne sept semaines avant le geste (1—22 semaines). Les volumétries étaient calculées sur console GE, par contournage manuel, du foie total, du FFR, du volume lésionnel, sur chaque niveau de coupe. Pour chaque examen les calculs des volumétries étaient réalisés à deux reprises pour réduire la marge d’erreur. Une TDM avec volumétrie post-embolisation fut réalisée après une moyenne de cinq semaines (2—22 semaines). Les acquisitions étaient réalisées par une TDM 16 barrettes (LightSpeed QX/I ; GE Medical Systems, Milwaukee, WI), sans puis après injection de produit de contraste, en coupes de 5 mm. Les volumétries étaient calculées à partir des données du temps portal. Le volume du parenchyme hépatique fonctionnel restant était calculé selon la formule : (volume du foie restant × 100)/(volume foie total — volume tumoral). La limite entre les lobes droit et gauche était définie par la veine sus-hépatique médiane. Le lobe caudé était intégré à la volumétrie du lobe gauche, sa branche segmentaire n’étant pas embolisée. Un succès immédiat, complet était défini par le bon déploiement de l’AVP, induisant l’occlusion de la branche porte droite à 1 cm du hile, ainsi que celle de ses sectorielles
902 sans migration de matériel ou de reperméabilisation immédiate. Un défaut d’embolisation des segmentaires du IV n’était pas considéré comme un échec de l’embolisation. Les complications étaient définies selon leur gravité d’après une revue de la littérature [9] et selon les recommandations de bonne pratique de la Société nord-américaine de radiologie interventionnelle (SIR) [10], les complications majeures incluant une migration de matériel au sein du FFR, les abcès hépatiques, cholangites, thrombose de la branche portale gauche ou du tronc porte lui-même ou du confluent splénomésaraique, les hématomes sous-capsulaires, les décompensations cirrhotiques. Les complications mineures étant définies comme ne compromettant pas les résultats de l’embolisation et la réalisation de la chirurgie.
Analyse statistique Les données étaient exprimées en moyenne, médiane ± écart-type. Un test-t apparié était utilisé pour les analyses statistiques (Microsoft Office Excel 2008 version 12.1.1 ; Microsoft Windows, Redmond, WA, États-Unis). La différence était considérée comme significative quand p < 0,05.
Résultats La faisabilité technique du geste fut de 100 % pour l’ensemble des patients. Le taux de succès immédiat fut de 94,1 % (16 cas sur 17), avec un seul cas d’embolisation incomplète de la segmentaire du VIII. Les défauts d’embolisation des segmentaires du IV (n = 3) n’étaient pas considérés comme des échecs de l’embolisation. Aucune migration de matériel ne fut observée. La tolérance clinique fut excellente : 94,1 %, avec un seul cas de douleurs abdominales intenses dans les suites immédiates de l’embolisation. Sur le plan biologique, aucun cas de cytolyse ou d’insuffisance hépatique transitoire ne fut déploré. Les contrôles TDM post-embolisation ont objectivé une reperméabilisation des sectorielles antérieures et postérieures dans 11,7 % (deux cas sur 17), dans les suites d’une embolisation par un Amplatzer unique pour l’un, et de deux plugs couplés à de la gélatine pour l’autre. Une reperméabilisation de la sectorielle postérieure seule fut décrite dans 11,7 % (deux cas sur 17), dans les suites d’une embolisation par deux plugs pour l’un et de quatre pour l’autre. Une reperméabilisation partielle de la segmentaire du VII fut retrouvée après embolisation par quatre plugs situés chacun dans les segmentaires du V, VI, VII, VIII, couplés à des coils. Une complication majeure est survenue, soit 5,8 % des cas (un sur 17), avec thrombose de la branche portale gauche dans les suites d’une embolisation par trois plugs couplés à de la gélatine, chez une patiente atteinte d’un volumineux CHC du dôme hépatique et ayant eu une chimio-embolisation première sans complication. Mais la reperméabilisation portale gauche fut totale après trois mois de traitement par anti-vitamine K. Une complication mineure est survenue, soit dans 5,8 % des cas (un sur 17) : mise en évidence d’une fistule porto-sus-hépatique située dans le segment IV, suite à une embolisation par deux plugs. Avant embolisation portale, les volumes du FFR étaient compris de 189 à 604 cm3 (moyenne : 369 cm3 ). Après
A.-C. Kalenderian et al. embolisation portale, le FFR était compris entre 227 et 767 cm3 (moyenne : 451 cm3 ), avec un gain compris entre 13 et 285 cm3 (en moyenne : 122 cm3 ), soit +33,31 % (+4,98 à +78,51 %). Chez les patients atteints de CHC, la croissance du FFR était de +149,5 cm3 (+41 à +258 cm3 ), soit +30,73 % (+7,2 à +54,8 %). Chez les patients atteints de métastases, la croissance du FFR était de +89 cm3 (+16 à +214 cm3 ), soit +19,74 % (+3,82 à +54 %). Le taux d’opérabilité fut de 94,1 % (16 sur 17) : un seul patient fut réfuté pour la chirurgie, en raison de la découverte lors d’un contrôle TDM préopératoire d’une carcinose péritonéale. Le délai opératoire moyen fut de 70 jours (30—195 jours), le délai extrême (195 jours) étant expliqué par la nécessité d’un traitement anticoagulant prolongé chez la patiente atteinte d’une thrombose portale gauche. La chirurgie fut réalisée comme prévue initialement dans 50 % des cas (huit cas sur 16) : sept hépatectomies droites et une hépatectomie droite associée à une métastasectomie du segment III. Pour les autres patients, la chirurgie fut convertie en : deux hépatectomies droites associées à une métastasectomie du FFR atteint de novo ; une hépatectomie droite associée à une radiofréquence percutanée d’une lésion de novo du FFR ; deux hépatectomies droites associées à une résection diaphragmatique partielle pour l’une et une surrénalectomie droite pour l’autre ; conversion d’une hépatectomie droite en une tumorectomie du VIII, le FFR étant insuffisant. La durée d’hospitalisation moyenne était de 22 jours (6—165 jours). Au total, 37,5 % (six cas sur 16) des patients furent indemnes de complication chirurgicale. Le taux de mortalité per- et postopératoire immédiate était de 12,5 % (deux cas sur 16), par choc hémorragique peropératoire, du fait d’un accès très difficile au site opératoire chez des patients atteints d’un volumineux CHC et d’un angiomyolipome hépatique. Le taux de complications peropératoires était de 12,5 % (deux sur 16), avec une plaie du grêle fistulisée et une fistule biliaire drainées en peropératoire. Le taux de complications postopératoires était de 54,17 % (huit cas sur 14), comprenant les complications majeures suivantes : trois insuffisances hépatocellulaires, dont une associée à une encéphalopathie hépatique ; un abcès hépatique ; une péritonite biliaire ; un étranglement herniaire. Après examen anatomopathologique des pièces opératoires, une fibrose des espaces périportaux fut retrouvée dans 18,75 % (trois cas sur 16), après emploi de trois plugs en moyenne (deux à quatre). En revanche, aucun cas de fibrose périportale ne fut objectivé après embolisation par un plug unique. Une nécrose tumorale fut retrouvée dans 62,5 % (dix cas sur 16), suite à l’emploi d’AVP utilisés seuls ou en association à de la gélatine ou des coils. L’étude histopathologique des segments réséqués a montré la présence d’emboles portes tumoraux dans 25 % (quatre cas sur 16). Aucun cas d’embole vasculaire de matériel thérapeutique ne fut retrouvé dans le cadre des embolisations par AVP couplés à des microparticules. La progression tumorale fut estimée entre les contrôles TDM pré- et post-embolisation portale à +11,02 % (min : −69,5 %, max : +214 %) pour l’ensemble des patients. Chez les patients atteints de CHC, une décroissance de taille
Embolisation portale préopératoire par Amplatzer® Vascular Plugs (AVP) : 17 patients était observée : −9 % (min : −69,5 %, max : +42,1 %). Pour les patients atteints de métastases hépatiques, la croissance tumorale était estimée à +41,12 % (min : −50,4 %, max : +214 %).
Survie D’après la méthode de Kaplan-Meyer, la médiane de survie des opérés était de 50,5 mois (moyenne : 26 mois, avec une survie à six mois de 82 %, à un an de 77 %, à cinq ans de 33 %). Chez les patients atteints de CHC, la survie à six mois était de 79 %, à un an de 64 %, à trois ans de 45 %, à cinq ans de 16 %. La médiane était de 18,9 mois. Pour les patients atteints de métastases, la survie à six mois était de 100 %, à un an de 86 %, 82 % à trois ans.
Discussion Nous avons observé une faisabilité du geste de 100 %, un succès immédiat dans 94,1 %, une tolérance clinique et biologique excellente et aucune migration de matériel. Les complications observées lors du TDM post-embolisation (thrombose de la branche porte gauche, fistule porto-sushépatique) ne sont pas spécifiques des AVP et ne peuvent être imputées au type de matériel choisi ; elles n’ont pas eu d’incidence sur la prise en charge chirurgicale de ces deux patients. Toutes nos procédures d’embolisation ont été réalisées par voie controlatérale, à l’exception de quatre, en raison de variantes anatomiques. Selon la littérature il n’y a pas de différence significative du taux de complications que l’abord soit contro- ou ipsilatéral, le facteur de risque principal est l’abord par le segment postérolatéral [11]. Le choix de la voie d’abord doit se faire selon les habitudes de l’opérateur [2] et les particularités anatomiques du système porte de chaque patient. Il n’existe pas de consensus formel pour le choix du matériel pour les embolisations portales préopératoires. Divers agents d’embolisation ont déjà été utilisés, seuls ou en association [12], sans qu’il soit clairement défini quel matériel induit l’hypertrophie du FFR, ramenée au foie total, la plus conséquente [1,2,13]. Une étude menée par De Baere [13], comparant l’emploi de quatre agents d’embolisation différents (canoacrylate, gélatine, microparticules 50—150 microns, microparticules 700—900 microns), ne montrait pas de différence significative concernant l’hypertrophie du FFR. De même, une autre étude [1], comparant l’utilisation d’AVP à celle de coils, de gélatine et de cyanoacrylate, montrait un accroissement identique du ratio FFR/foie total après embolisation, quel que soit l’agent. Dans notre établissement, le choix du matériel a évolué avec le temps et la mise à disposition de nouveaux agents d’embolisation. L’emploi d’AVP, seuls ou en association avec des coils ou des microparticules et de la gélatine, est progressivement devenu la règle depuis 2005. Dans notre série, le nombre moyen de plugs utilisés était de trois (un à cinq) (Fig. 1). Seules deux embolisations ont été réalisées par un plug unique, associé à de la gélatine résorbable, pour lesquelles la tolérance fut excellente et aucun cas de migration décrit. Néanmoins une reperméabilisation partielle des branches sectorielles existait pour l’un
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d’entre eux au contrôle TDM, confirmée par l’étude histopathologique (Fig. 2). Le taux de reperméabilisation (11,7 %) était identique, que l’on utilise deux ou quatre plugs. La meilleure alternative pourrait être l’association de plugs à des microparticules, le taux de reperméabilisation étant alors nul dans notre série (un cas de reperméabilisation pour l’association plugs—coils, un cas pour plugs—gélatine, trois cas pour des plugs non couplés à un autre agent d’embolisation). Nous avons utilisé exclusivement des AVP type I, seuls disponibles au moment de la réalisation du geste. Quatre variétés d’AVP sont maintenant disponibles sur le marché européen : • plug I : composé d’une pièce cylindrique disponible de 4 à 16 mm par paliers de 2 mm ; • plug II : composé de deux disques (proximal et distal) de part et d’autre du cylindre central, disponible jusqu’à 22 mm permettant d’obtenir des temps de thrombose plus rapides et l’occlusion de vaisseaux de plus grande taille ; • plug III : composé lui aussi de deux disques et d’un cylindrique mais de forme elliptique, il est destiné aux vaisseaux de morphologie complexe ; • plug IV : de forme biconique, disponible de 4 à 8 mm, pouvant être délivré à partir d’une sonde de diamètre interne de 0,038 inch non hydrophile. Comparativement au plug I, les plugs II et III permettent d’obtenir une occlusion plus rapide avec une extension pour les gros vaisseaux (plug II) ou sinueux (plug III). Seule l’utilisation d’AVP de type I et II a été décrite dans la littérature pour l’embolisation portale préopératoire [4,5,14]. Les AVP ont pour avantages : • une embolisation proximale de la branche portale droite facilement réalisable, ces dispositifs étant repositionnables avant expansion ; • un risque de migration du plug minime, et la prévention du risque d’une éventuelle injection ectopique de gélatine résorbable lors de l’embolisation des branches segmentaires par la présence même du plug ; • une embolisation stable et durable, avec réduction du taux de reperméabilisation [1,4,5] ; • pas d’élévation significative des enzymes hépatiques postembolisation ; • moins d’artefacts que les coils lors des contrôles TDM, permettant ainsi de dépister plus précocement une éventuelle migration ou reperméabilisation ; • un ratio FFR/foie total similaire à ceux obtenus avec les autres agents d’embolisation ; • un coût plus limité (348 euros TTC en moyenne par plug, avec mise en place d’un à quatre plugs, conte 95 euros TTC par coils avec utilisation de 12 à 13 coils par embolisation portale). Les limitations reconnues de ce matériel sont [1] : • un risque de changement de la position du plug durant la phase de détachement, du fait de sa courte longueur (7—8 mm en moyenne) par rapport à son diamètre (10—16 mm) et de ses propriétés et caractéristiques d’expansion : choix du diamètre (30—50 % du diamètre du
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A.-C. Kalenderian et al.
Figure 1. Embolisation portale droite, par trois Amplatzer® -plugs (branche sectorielle postérieure, branches segmentaires V et VIII) : a : repérage et calibration sur portographie, par accès controlatéral ; b : exclusions des branches portales droites par trois plugs ; c, d, e : contrôle TDM à quatre semaines : absence de reperméabilisation du réseau porte droit en aval des plugs.
Embolisation portale préopératoire par Amplatzer® Vascular Plugs (AVP) : 17 patients
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Figure 2. Embolisation portale droite par abord chirurgical (cathétérisme de la veine mésentérique supérieure). Utilisation d’un Amplatzer-plug unique situé à plus d’un centimètre de la bifurcation branche droite-tronc porte : a, b : portographie droite de repérage (deux incidences) ; c : contrôle post-embolisation, montrant une occlusion totale du réseau porte droit en aval du plug.
vaisseau à occlure [1]), du lieu de positionnement et de déploiement du plug, devant être précis ; • un risque de thrombose du tronc porte en cas de protrusion du plug ; • si le plug est de diamètre insuffisant, il risque de ne pas couvrir suffisamment la lumière du vaisseau à occlure, donnant lieu à une reperméabilisation. En cas d’utilisation d’un plug unique, il est recommandé de le positionner à 1 cm de l’origine de la branche portale droite [15], pour faciliter la dissection et la ligature de la branche portale droite lors de l’hépatectomie, et pour diminuer le risque de sténose postopératoire de la bifurcation portale (Fig. 3). L’utilisation d’un seul plug nitinol diminuerait le risque d’inflammation périportale et rendrait ainsi la ligature de la branche portale droite plus simple [5]. Cependant, l’utilisation d’un plug unique proximal s’assimile à une ligature portale. Or il est admis que la ligature porte présente un risque non négligeable de reperméabilisation distale par le développement d’un réseau de
collatéralité porto-porte distal. Une embolisation complémentaire en distalité du réseau porte reste donc nécessaire [16]. En effet, des altérations de la microcirculation hépatique surviennent dans les suites immédiates d’une embolisation ou ligature porte [17]. Une inversion du flux porte survient à partir des sinusoïdes, aboutissant à un réseau de collatéralité et à la persistance d’une microcirculation hépatique [17]. En cas d’embolisation portale distale isolée, des collatéralités se développent à partir du tronc proximal jusqu’au voisinage des branches de division distales avec un risque accru de reperméabilisation [17,18]. L’embolisation portale, pour être optimale et prévenir du risque de reperméabilisation, doit donc être distale et proximale. Bent et al. [5] ont décrit des embolisations portes par voie d’abord ipsilatérale avec un plug nitinol unique à 1 cm de l’origine de la branche porte droite, suivies par l’injection de cyanoacrylate. Cette technique apparaît
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Figure 3. Contrôle TDM quatre semaines après embolisation portale droite par un Amplatzer-plug unique : a : reperméabilisation en aval d’un plug unique. Importante nécrose tumorale à la jonction des segments VI et VII ; b, c : reperméabilisation de la sectorielle postérieure.
simple, avec une procédure plus rapide et un risque diminué d’embolisation ectopique durant l’injection du cyanoacrylate, elle prévient également du risque de développer un réseau veineux porto-portal intrahépatique, du lobe gauche vers le droit, qui pourrait réduire le taux d’hypertrophie hépatique [1,19]. Cependant l’utilisation de cyanoacrylate nécessite toujours une grande expérience, et la tolérance clinique est biologique dans les suites de l’embolisation et souvent moins bonne qu’avec les autres agents [1]. Dans notre étude nous avons préféré l’emploi distal de microparticules, de gélatine ou de coils, à celui du cyanoacrylate. D’un point de vue anatomopathologique, une réaction de fibrose des espaces périportaux est souvent retrouvée dans les suites d’une embolisation par cyanoacrylate [13], ce qui peut rendre délicate la dissection chirurgicale du pédicule hépatique [1]. Les AVP induisent comparativement moins de fibrose, en particulier en cas d’utilisation d’un plug unique [1]. Dans notre étude une fibrose des espaces périportaux était
retrouvée dans 20 % de nos cas (trois sur 15), après emploi de plugs multiples. Aucun cas de fibrose ne fut décrit suite à l’utilisation d’un plug unique. Une nécrose tumorale fut décrite dans 59 % suite à une embolisation par plug unique ou multiples : les AVP semblent donc jouer un rôle dans la nécrose tumorale et la fibrose des espaces périportaux lorsque plusieurs sont utilisés. Au total : l’emploi de plugs (d’un diamètre en expansion théorique de 30—50 % supérieur au lit du vaisseau porteur), associé à une embolisation en distalité par microparticules (de taille supérieures à 120 microns) ou gélatine résorbable semble être le meilleur compromis [1,4,5], réduisant ainsi le risque et de reperméabilisation (et de collatéralité portoporte) et permettant une hypertrophie similaire à celle obtenue avec d’autres types de matériel (Fig. 4). Nous ne disposons pas d’un recul suffisant concernant l’emploi d’un plug unique. Quant au segment IV, aucun cas d’embolisation par Amplatzer-plug n’a été décrit, le matériel de choix doit rester les microparticules ou les coils [20,21].
Embolisation portale préopératoire par Amplatzer® Vascular Plugs (AVP) : 17 patients
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Figure 4. Patiente atteinte de métastases hépatiques d’un cancer colorectal : a : portographie avant embolisation ; b : portographie après embolisation portale droite, montrant la redistribution du flux porte vers le futur foie gauche restant ; c : TDM de contrôle quatre semaines après embolisation, montrant une hypertrophie du futur foie restant.
Conclusion Nous avons observé en utilisant des AVP type I une faisabilité technique de 100 %, un succès immédiat de 94 %, une tolérance clinique (94 %) et biologique (100 %). Les Amplatzer-plugs couplés à de la gélatine résorbable ou des microparticules nous apparaissent comme un matériel de choix pour l’embolisation portale. Cette combinaison induit en effet une embolisation stable et pérenne avec des taux de migration de matériel nuls et de reperméabilisation faibles, dans notre série comme dans la littérature (20 % contre 43 % en cas d’emploi de plugs unique ou multiples seuls) [1], assurant une hypertrophie du futur foie satisfaisante et analogue à celle induite par les autres agents d’embolisation [3,22]. Nous ne disposons pas d’assez de recul dans notre étude concernant l’emploi d’un plug unique. Notre taux de complications majeures (5,8 %) était conforme à la littérature [23]. L’avantage majeur des Amplatzer-plugs est d’être repositionnable, au cours d’une procédure plus rapide que pour les embolisaions par coils, et moins coûteuse, avec un risque de migration quasi nul, contrairement aux autres agents [23].
Les règles de bon usage doivent être respectées : • l’embolisation portale doit être distale (microparticules, gélatine) et proximale (AVP) ; • choix d’un plug supérieur de 30 à 50 % à celui du vaisseau porteur ; • déploiement à 1 cm de l’ostium de la branche portale droite pour éviter tout risque de prolapsus dans le tronc porte et réduire les risques de fibrose périportale [1].
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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ARTICLE ORIGINAL / Cardiovasculaire
Embolisation portale préopératoire par Amplatzer® Vascular Plugs (AVP) : 17 patients Preoperative portal vein embolization with Amplatzer® vascular plugs (AVP): A review of 17 cases A.-C. Kalenderian a,∗, P. Chabrot b, E. Buc c, L. Cassagnes b, A. Ravel b, D. Pezet c, L. Boyer b a
Service de radiologie A, pôle d’imagerie, CHU Gabriel-Montpied, BP 69, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont- Ferrand cedex 1, France b Service de radiologie B, pôle d’imagerie, CHU Gabriel-Montpied, BP 69, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont- Ferrand cedex 1, France c Service de chirurgie digestive, CHU Estaing, 1, place Lucie-Aubrac, 63003 Clermont- Ferrand, France
MOTS CLÉS Embolisation portale ; Amplatzer® Vascular Plug (AVP) ; Futur foie restant (FFR)
∗
Résumé Notre objectif était d’évaluer l’efficacité et les particularités techniques inhérentes à l’emploi d’Amplatzer® Vascular Plugs (AVP) pour l’embolisation porte préopératoire. De 2005 à 2009, nous avons implanté 48 AVP type I dans le système veineux portal de 17 patients (51—83 ans) prévus pour une hépatectomie étendue, dont le volume du futur foie restant (FFR) était jugé insuffisant (FFR < 35—40 % du foie total en cas d’hépatopathie sous-jacente, < 25—30 % en cas de foie sain). Les AVP étaient utilisés seuls (n = 7) ou couplés à d’autres agents d’embolisation (coils : n = 5, microparticules : n = 1, gélatine résorbable : n = 4). La faisabilité technique était de 100 % et le succès immédiat de 94,1 % (à cause d’une embolisation incomplète de la segmentaire du VIII). Les tolérances clinique et biologique étaient respectivement de 94,1 % et 100 %. Le taux de reperméabilisation lors du contrôle TDM post-embolisation réalisé à cinq semaines (2—22) était de 11,7 %. Les complications, majeure (une thrombose de la branche portale gauche dans les suites d’une embolisation portale droite) et mineure (une fistule porto-sus-hépatique), s’élevaient à 11,7 %. La croissance du FFR était de +13 à +285 cm3 (moyenne +122 cm3 ), soit +4,98 à +78,51 % (moyenne +33,3 %) (CHC : moyenne +30,7 %, métastases : moyenne +19,7 %). Le taux d’opérabilité était de 94,1 % (exclusion de deux patients : insuffisance de croissance du FFR, apparition d’une carcinose péritonéale). Les AVP nous apparaissent comme des dispositifs fiables et efficaces pour l’embolisation porte préopératoire, avec une morbidité faible et une croissance du FFR satisfaisante. © 2011 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés.
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A.-C. Kalenderian).
0221-0363/$ — see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS et Éditions françaises de radiologie. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jradio.2011.06.001
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KEYWORDS Portal vein embolization; Amplatzer® Vascular Plug; Residual liver volume
A.-C. Kalenderian et al.
Abstract The purpose was to determine the efficacy and technical particularities related to the use of Amplatzer® Vascular Plugs (AVP) for preoperative portal vein embolization. Between 2005 and 2009, a total of 48 type I AVP were embolized into the portal venous system of 17 patients (51—83 years) prior to extended hepatic resection where the residual liver volume (RLV) was deemed sufficient (RLV < 35—40% in patients with underlying hepatocellular disease, < 25—30% in patients with normal liver). AVP were used alone in seven patients and combined to other embolization agents in 10 patients (coils: n = 5, microparticles: n = 1, resorbable gel foam: n = 4). The procedure was technically successful in 100% of cases with immediate success rate of 94.1% (imcomplete embolization of a segmental branch of segment VIII). The procedure was well tolerated clinically in 94.1% of cases, and in 100% of cases based on laboratory values. The rate of recanalization on follow-up CT at 5 weeks (2—22) was 11.7%. The rate of complications, major (left portal vein thrombosis following right portal vein embolization) and minor (one case of portovenous fistula), was 11.7%. The rate of RLV growth was from +13 to +285 cm3 (mean at +122 cm3 ), or +4.98 to +78.51% (mean at +33.3%) (hepatocellular carcinoma: mean of +30.7%, metastases: mean of +19.7%). The rate of surgical candicacy was 94.1% (two patients were excluded: insufficient growth of RLV, development of peritoneal carcinomatosis). AVP appear to be reliable and effective for the preoperative embolization of the portal vein, with low morbidity and sufficient growth of RLV. © 2011 Elsevier Masson SAS and Éditions françaises de radiologie. All rights reserved.
Le recours à l’embolisation portale préchirurgicale avant hépatectomie étendue, quand le volume du futur foie restant (FFR) apparaît trop insuffisant, va croissant. Sans cette technique, nombre de patients ne seraient pas opérables ou seraient exposés à un risque majeur de complications postopératoires. Elle permet une chirurgie étendue avec une marge de résection plus large, mais également de tester la qualité fonctionnelle hépatique avant résection. La colle est l’un des agents d’embolisation dont l’usage est le plus répandu dans le cadre de l’embolisation portale. Elle permet une occlusion rapide et durable pour un coût limité, mais son utilisation nécessite une certaine maîtrise du fait d’un risque élevé de migration [1]. Il n’existe cependant à ce jour aucun consensus quant au choix du matériel d’embolisation, et il n’est pas clairement défini quel agent induit l’hypertrophie du FFR, ramenée au foie total, la plus conséquente [1,2]. L’agent d’embolisation idéal doit avoir une bonne tolérance, sans risque de migration, de reperméabilisation précoce, sans inflammation périportale ou nécrose hépatocytaire [1]. Les Amplatzer® Vascular Plugs (AVP ; AGA Medical Corp., Golden Valley, MN, États-Unis) [1,3,4] font partie des agents récemment utilisés dans cette indication. Ces AVP sont des dispositifs d’occlusion vasculaire à détachement contrôlé et positionnement sécurisé, auto-expansibles, cylindriques, flexibles et maillés en fils de Nitinol, de diamètre compris entre 4 et 16 mm, attachés à un câble de 135 mm, avec un cathéter d’introduction de 5 à 8 French. Repositionnables, ils permettent une occlusion rapide sous réserve de pouvoir réaliser un cathétérisme hépatique par un accès de calibre suffisant. Ce matériel a initialement été utilisé pour traiter et occlure les communications inter-auriculaires, puis pour les occlusions de l’artère iliaque interne avant mise en place d’une endoprothèse aortique pour anévrisme, ou bien pour occlure des malformations artérioveineuses pulmonaires. Quelques résultats d’embolisation portale par AVP ont déjà été rapportés dans la littérature [3—5]. Nous avons
dans notre centre effectué, depuis 2005, 17 embolisations par AVP, utilisés seuls ou en association à de la gélatine résorbable et/ou coils ou microparticules, dont nous rapportons ici les résultats.
Patients et méthodes Patients et population De 2005 à 2009, 17 patients ont eu une embolisation portale droite dans le cadre d’une chirurgie de résection hépatique étendue programmée. Il s’agissait de 13 hommes (51—76 ans) et de quatre femmes (54—83 ans), affectés de : sept carcinomes hépatocellulaires (CHC), un cholangiocarcinome, un angiomyolipome hépatique, une maladie de Caroli, et de localisations secondaires pour sept patients (métastases colorectales [n = 5], métastases d’adénocarcinome pancréatique [n = 1], métastases de carcinoïde du grêle [n = 1]). Trois des patients atteints de CHC ont eu une à trois cures de chimio-embolisation hépatique transartérielle avant embolisation portale. Trois de ces patients étaient également atteints d’une cirrhose hépatique de score de Child Pugh A ou B. L’ensemble des patients atteints de métastases hépatiques avait eu un traitement par chimiothérapie systémique, arrêté en moyenne un mois avant l’embolisation. L’un d’entre eux avait subi une métastasectomie des segments II—III sept ans auparavant. Le nombre moyen de lésions par patient était de deux (min : 1, max : 6), le nombre de segments atteints de 2,5 (min : 1, max : 5). Dans un cas il existait une atteinte initiale du FFR, définie comme l’atteinte du foie gauche chez un patient prévu pour une hépatectomie droite (ici atteinte du segment III chez un patient prévu pour hépatectomie droite). L’indication d’embolisation portale était posée en réunion de concertation pluridisciplinaire, dès lors que le
Embolisation portale préopératoire par Amplatzer® Vascular Plugs (AVP) : 17 patients volume du FFR était jugé trop insuffisant après TDM et qu’il existait une insuffisance hépatocellulaire ou une cirrhose hépatique sous-jacente (n = 3). Conformément à la littérature, les limites du FFR admises étaient : FFR inférieur à 25—30 % en l’absence d’hépatopathie sous-jacente (volume lésionnel déduit), FFR supérieur à 35—40 % en cas de cirrhose, diabète insulinodépendant ou chimiothérapie systémique [6—8]. Nos contre-indications (parfois temporaires) au geste étaient : un taux de prothrombine inférieur à 70 %, un temps de céphaline activée allongé de plus de huit secondes par rapport au témoin, des plaquettes inférieures à 70 000/mm3 , une baisse du facteur v, un score de Child Pugh B ou C. La présence d’une ascite ou d’une dilatation des voies biliaires non drainée, un défaut de perfusion artérielle hépatique dans le territoire faisant l’objet de l’embolisation portale, une inversion spontanée du flux porte étaient aussi des contreindications absolues.
Procédure Les procédures se sont déroulées au bloc de radiologie interventionnelle. La participation d’un anesthésisteréanimateur était systématique, donnant lieu à une diazanalgésie (50 à 200 g/h de citrate de fentanyl [Fentanyl, laboratoires Jansen, Boulogne-Billancourt, France] ou 0,5 à 1 g/kg par heure de sufentanyl [Sufenta, laboratoires Jansen, Boulogne-Billancourt, France] associé à 1 à 3 mg/h de midazolam [Hypnovel, Laboratoire Roche, Neuilly-surSeine, France]). La paroi abdominale était infiltrée par un anesthésique local de type naropéine en fin de procédure. Aucune antiobioprophylaxie n’était administrée. Deux procédures d’embolisation furent réalisées sous anesthésie générale : l’abord devait être effectué sous cœlioscopie pour l’une, afin de cathétériser la veine mésentérique supérieure, le tronc porte étant laminé par une masse tumorale. Pour l’autre, l’abord fut réalisé par laparotomie transverse gauche avec cathétérisme sélectif du tronc porte et ligature de la veine mésentérique supérieure devant la présence d’une variante anatomique impropre à l’abord percutané (divergence porte s’effectuant à angle aigu du fait de remaniements morphologiques de la scissure du ligament rond, en lien avec l’atrophie du segment IV). Le guidage de la ponction veineuse porte était échographique et fluoroscopique, en s’appuyant aussi sur les données des bilans radiologiques morphologiques préalables (imagerie diagnostique et bilans d’extension). Ces ponctions étaient pratiquées avec un angiocathéter 22-gauge, suivies de la mise en place d’un désilet de type 5 French. Le cathétérisme nécessitait un guide de 0,035 inch courbure J à revêtement hydrophile. L’abord percutané hépatique était le plus souvent controlatéral (n = 12) pour une embolisation portale droite, à l’exception de trois cas d’abord percutané ipsilatéral à partir de la segmentaire antérieure droite (en raison d’une trifurcation porte, ou à partir de l’origine de la branche porte droite, la branche gauche étant trop grêle et sagittalisée). Dans deux autres cas, une procédure combinée radiochirurgicale était menée en salle d’angiographie, avec cathétérisme du tronc porte ou de la veine mésentérique supérieure. Une portographie était d’abord réalisée, en incidence de face, complétée si besoin par une incidence de
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profil ou en oblique. Les séries étaient obtenues après injection (injecteur automatique) de 20 à 30 mL de produit de contraste non ionique de très basse osmolalité (Visipaque, General Electric) à un débit de 8 à 12 mL/s, pour réaliser une cartographie du réseau veineux portal et répertorier l’ensemble des branches portales à occlure, ainsi que les variations anatomiques. Quand l’AVP n’était pas le seul agent d’occlusion utilisé (AVP seul : n = 7, AVP et gélatine résorbable : n = 4, AVP et microparticules : n = 1, AVP et coils : n = 5), les microparticules, coils ou gélatine résorbable étaient injectés en première intention à travers le cathéter, à hauteur de la segmentaire ou sectorielle porte choisie. Puis l’AVP était introduit secondairement, après calibration de la branche à emboliser. Le diamètre de l’AVP était supérieur de 30 à 50 % au diamètre du vaisseau cible pour éviter tout risque de migration intraluminale. Tous les plugs utilisés dans notre série étaient des AVP type I. L’AVP était délivré de son matériel d’introduction en effectuant une rotation anti-horaire sur le câble d’introduction. De multiples branches sectorielles ou segmentaires portes furent embolisées, par une moyenne de trois plugs (un à cinq) de 6 à 16 mm. Dans deux cas un plug unique fut utilisé, positionné à 1 cm de l’ostium de la branche porte droite (12—16 mm). Chaque branche sectorielle et/ou segmentaire était successivement cathétérisée et embolisée, des contrôles scopiques réguliers permettant de suivre l’évolution de l’occlusion. Une nouvelle portographie était réalisée à fin de la procédure d’embolisation pour apprécier son efficacité.
Évaluation et suivi des patients Avant et après l’embolisation portale étaient dosés : transaminases, gamma GT, phosphatases alcalines, amylase, lipase, bilirubine, albumine, ionogramme sanguin, numération formule plaquettes, bilan de coagulation, à la recherche d’une insuffisance hépatocellulaire ou de troubles de l’hémostase. Un bilan TDM pré-embolisation et des volumétries hépatiques ont été réalisées pour tous les patients en moyenne sept semaines avant le geste (1—22 semaines). Les volumétries étaient calculées sur console GE, par contournage manuel, du foie total, du FFR, du volume lésionnel, sur chaque niveau de coupe. Pour chaque examen les calculs des volumétries étaient réalisés à deux reprises pour réduire la marge d’erreur. Une TDM avec volumétrie post-embolisation fut réalisée après une moyenne de cinq semaines (2—22 semaines). Les acquisitions étaient réalisées par une TDM 16 barrettes (LightSpeed QX/I ; GE Medical Systems, Milwaukee, WI), sans puis après injection de produit de contraste, en coupes de 5 mm. Les volumétries étaient calculées à partir des données du temps portal. Le volume du parenchyme hépatique fonctionnel restant était calculé selon la formule : (volume du foie restant × 100)/(volume foie total — volume tumoral). La limite entre les lobes droit et gauche était définie par la veine sus-hépatique médiane. Le lobe caudé était intégré à la volumétrie du lobe gauche, sa branche segmentaire n’étant pas embolisée. Un succès immédiat, complet était défini par le bon déploiement de l’AVP, induisant l’occlusion de la branche porte droite à 1 cm du hile, ainsi que celle de ses sectorielles
902 sans migration de matériel ou de reperméabilisation immédiate. Un défaut d’embolisation des segmentaires du IV n’était pas considéré comme un échec de l’embolisation. Les complications étaient définies selon leur gravité d’après une revue de la littérature [9] et selon les recommandations de bonne pratique de la Société nord-américaine de radiologie interventionnelle (SIR) [10], les complications majeures incluant une migration de matériel au sein du FFR, les abcès hépatiques, cholangites, thrombose de la branche portale gauche ou du tronc porte lui-même ou du confluent splénomésaraique, les hématomes sous-capsulaires, les décompensations cirrhotiques. Les complications mineures étant définies comme ne compromettant pas les résultats de l’embolisation et la réalisation de la chirurgie.
Analyse statistique Les données étaient exprimées en moyenne, médiane ± écart-type. Un test-t apparié était utilisé pour les analyses statistiques (Microsoft Office Excel 2008 version 12.1.1 ; Microsoft Windows, Redmond, WA, États-Unis). La différence était considérée comme significative quand p < 0,05.
Résultats La faisabilité technique du geste fut de 100 % pour l’ensemble des patients. Le taux de succès immédiat fut de 94,1 % (16 cas sur 17), avec un seul cas d’embolisation incomplète de la segmentaire du VIII. Les défauts d’embolisation des segmentaires du IV (n = 3) n’étaient pas considérés comme des échecs de l’embolisation. Aucune migration de matériel ne fut observée. La tolérance clinique fut excellente : 94,1 %, avec un seul cas de douleurs abdominales intenses dans les suites immédiates de l’embolisation. Sur le plan biologique, aucun cas de cytolyse ou d’insuffisance hépatique transitoire ne fut déploré. Les contrôles TDM post-embolisation ont objectivé une reperméabilisation des sectorielles antérieures et postérieures dans 11,7 % (deux cas sur 17), dans les suites d’une embolisation par un Amplatzer unique pour l’un, et de deux plugs couplés à de la gélatine pour l’autre. Une reperméabilisation de la sectorielle postérieure seule fut décrite dans 11,7 % (deux cas sur 17), dans les suites d’une embolisation par deux plugs pour l’un et de quatre pour l’autre. Une reperméabilisation partielle de la segmentaire du VII fut retrouvée après embolisation par quatre plugs situés chacun dans les segmentaires du V, VI, VII, VIII, couplés à des coils. Une complication majeure est survenue, soit 5,8 % des cas (un sur 17), avec thrombose de la branche portale gauche dans les suites d’une embolisation par trois plugs couplés à de la gélatine, chez une patiente atteinte d’un volumineux CHC du dôme hépatique et ayant eu une chimio-embolisation première sans complication. Mais la reperméabilisation portale gauche fut totale après trois mois de traitement par anti-vitamine K. Une complication mineure est survenue, soit dans 5,8 % des cas (un sur 17) : mise en évidence d’une fistule porto-sus-hépatique située dans le segment IV, suite à une embolisation par deux plugs. Avant embolisation portale, les volumes du FFR étaient compris de 189 à 604 cm3 (moyenne : 369 cm3 ). Après
A.-C. Kalenderian et al. embolisation portale, le FFR était compris entre 227 et 767 cm3 (moyenne : 451 cm3 ), avec un gain compris entre 13 et 285 cm3 (en moyenne : 122 cm3 ), soit +33,31 % (+4,98 à +78,51 %). Chez les patients atteints de CHC, la croissance du FFR était de +149,5 cm3 (+41 à +258 cm3 ), soit +30,73 % (+7,2 à +54,8 %). Chez les patients atteints de métastases, la croissance du FFR était de +89 cm3 (+16 à +214 cm3 ), soit +19,74 % (+3,82 à +54 %). Le taux d’opérabilité fut de 94,1 % (16 sur 17) : un seul patient fut réfuté pour la chirurgie, en raison de la découverte lors d’un contrôle TDM préopératoire d’une carcinose péritonéale. Le délai opératoire moyen fut de 70 jours (30—195 jours), le délai extrême (195 jours) étant expliqué par la nécessité d’un traitement anticoagulant prolongé chez la patiente atteinte d’une thrombose portale gauche. La chirurgie fut réalisée comme prévue initialement dans 50 % des cas (huit cas sur 16) : sept hépatectomies droites et une hépatectomie droite associée à une métastasectomie du segment III. Pour les autres patients, la chirurgie fut convertie en : deux hépatectomies droites associées à une métastasectomie du FFR atteint de novo ; une hépatectomie droite associée à une radiofréquence percutanée d’une lésion de novo du FFR ; deux hépatectomies droites associées à une résection diaphragmatique partielle pour l’une et une surrénalectomie droite pour l’autre ; conversion d’une hépatectomie droite en une tumorectomie du VIII, le FFR étant insuffisant. La durée d’hospitalisation moyenne était de 22 jours (6—165 jours). Au total, 37,5 % (six cas sur 16) des patients furent indemnes de complication chirurgicale. Le taux de mortalité per- et postopératoire immédiate était de 12,5 % (deux cas sur 16), par choc hémorragique peropératoire, du fait d’un accès très difficile au site opératoire chez des patients atteints d’un volumineux CHC et d’un angiomyolipome hépatique. Le taux de complications peropératoires était de 12,5 % (deux sur 16), avec une plaie du grêle fistulisée et une fistule biliaire drainées en peropératoire. Le taux de complications postopératoires était de 54,17 % (huit cas sur 14), comprenant les complications majeures suivantes : trois insuffisances hépatocellulaires, dont une associée à une encéphalopathie hépatique ; un abcès hépatique ; une péritonite biliaire ; un étranglement herniaire. Après examen anatomopathologique des pièces opératoires, une fibrose des espaces périportaux fut retrouvée dans 18,75 % (trois cas sur 16), après emploi de trois plugs en moyenne (deux à quatre). En revanche, aucun cas de fibrose périportale ne fut objectivé après embolisation par un plug unique. Une nécrose tumorale fut retrouvée dans 62,5 % (dix cas sur 16), suite à l’emploi d’AVP utilisés seuls ou en association à de la gélatine ou des coils. L’étude histopathologique des segments réséqués a montré la présence d’emboles portes tumoraux dans 25 % (quatre cas sur 16). Aucun cas d’embole vasculaire de matériel thérapeutique ne fut retrouvé dans le cadre des embolisations par AVP couplés à des microparticules. La progression tumorale fut estimée entre les contrôles TDM pré- et post-embolisation portale à +11,02 % (min : −69,5 %, max : +214 %) pour l’ensemble des patients. Chez les patients atteints de CHC, une décroissance de taille
Embolisation portale préopératoire par Amplatzer® Vascular Plugs (AVP) : 17 patients était observée : −9 % (min : −69,5 %, max : +42,1 %). Pour les patients atteints de métastases hépatiques, la croissance tumorale était estimée à +41,12 % (min : −50,4 %, max : +214 %).
Survie D’après la méthode de Kaplan-Meyer, la médiane de survie des opérés était de 50,5 mois (moyenne : 26 mois, avec une survie à six mois de 82 %, à un an de 77 %, à cinq ans de 33 %). Chez les patients atteints de CHC, la survie à six mois était de 79 %, à un an de 64 %, à trois ans de 45 %, à cinq ans de 16 %. La médiane était de 18,9 mois. Pour les patients atteints de métastases, la survie à six mois était de 100 %, à un an de 86 %, 82 % à trois ans.
Discussion Nous avons observé une faisabilité du geste de 100 %, un succès immédiat dans 94,1 %, une tolérance clinique et biologique excellente et aucune migration de matériel. Les complications observées lors du TDM post-embolisation (thrombose de la branche porte gauche, fistule porto-sushépatique) ne sont pas spécifiques des AVP et ne peuvent être imputées au type de matériel choisi ; elles n’ont pas eu d’incidence sur la prise en charge chirurgicale de ces deux patients. Toutes nos procédures d’embolisation ont été réalisées par voie controlatérale, à l’exception de quatre, en raison de variantes anatomiques. Selon la littérature il n’y a pas de différence significative du taux de complications que l’abord soit contro- ou ipsilatéral, le facteur de risque principal est l’abord par le segment postérolatéral [11]. Le choix de la voie d’abord doit se faire selon les habitudes de l’opérateur [2] et les particularités anatomiques du système porte de chaque patient. Il n’existe pas de consensus formel pour le choix du matériel pour les embolisations portales préopératoires. Divers agents d’embolisation ont déjà été utilisés, seuls ou en association [12], sans qu’il soit clairement défini quel matériel induit l’hypertrophie du FFR, ramenée au foie total, la plus conséquente [1,2,13]. Une étude menée par De Baere [13], comparant l’emploi de quatre agents d’embolisation différents (canoacrylate, gélatine, microparticules 50—150 microns, microparticules 700—900 microns), ne montrait pas de différence significative concernant l’hypertrophie du FFR. De même, une autre étude [1], comparant l’utilisation d’AVP à celle de coils, de gélatine et de cyanoacrylate, montrait un accroissement identique du ratio FFR/foie total après embolisation, quel que soit l’agent. Dans notre établissement, le choix du matériel a évolué avec le temps et la mise à disposition de nouveaux agents d’embolisation. L’emploi d’AVP, seuls ou en association avec des coils ou des microparticules et de la gélatine, est progressivement devenu la règle depuis 2005. Dans notre série, le nombre moyen de plugs utilisés était de trois (un à cinq) (Fig. 1). Seules deux embolisations ont été réalisées par un plug unique, associé à de la gélatine résorbable, pour lesquelles la tolérance fut excellente et aucun cas de migration décrit. Néanmoins une reperméabilisation partielle des branches sectorielles existait pour l’un
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d’entre eux au contrôle TDM, confirmée par l’étude histopathologique (Fig. 2). Le taux de reperméabilisation (11,7 %) était identique, que l’on utilise deux ou quatre plugs. La meilleure alternative pourrait être l’association de plugs à des microparticules, le taux de reperméabilisation étant alors nul dans notre série (un cas de reperméabilisation pour l’association plugs—coils, un cas pour plugs—gélatine, trois cas pour des plugs non couplés à un autre agent d’embolisation). Nous avons utilisé exclusivement des AVP type I, seuls disponibles au moment de la réalisation du geste. Quatre variétés d’AVP sont maintenant disponibles sur le marché européen : • plug I : composé d’une pièce cylindrique disponible de 4 à 16 mm par paliers de 2 mm ; • plug II : composé de deux disques (proximal et distal) de part et d’autre du cylindre central, disponible jusqu’à 22 mm permettant d’obtenir des temps de thrombose plus rapides et l’occlusion de vaisseaux de plus grande taille ; • plug III : composé lui aussi de deux disques et d’un cylindrique mais de forme elliptique, il est destiné aux vaisseaux de morphologie complexe ; • plug IV : de forme biconique, disponible de 4 à 8 mm, pouvant être délivré à partir d’une sonde de diamètre interne de 0,038 inch non hydrophile. Comparativement au plug I, les plugs II et III permettent d’obtenir une occlusion plus rapide avec une extension pour les gros vaisseaux (plug II) ou sinueux (plug III). Seule l’utilisation d’AVP de type I et II a été décrite dans la littérature pour l’embolisation portale préopératoire [4,5,14]. Les AVP ont pour avantages : • une embolisation proximale de la branche portale droite facilement réalisable, ces dispositifs étant repositionnables avant expansion ; • un risque de migration du plug minime, et la prévention du risque d’une éventuelle injection ectopique de gélatine résorbable lors de l’embolisation des branches segmentaires par la présence même du plug ; • une embolisation stable et durable, avec réduction du taux de reperméabilisation [1,4,5] ; • pas d’élévation significative des enzymes hépatiques postembolisation ; • moins d’artefacts que les coils lors des contrôles TDM, permettant ainsi de dépister plus précocement une éventuelle migration ou reperméabilisation ; • un ratio FFR/foie total similaire à ceux obtenus avec les autres agents d’embolisation ; • un coût plus limité (348 euros TTC en moyenne par plug, avec mise en place d’un à quatre plugs, conte 95 euros TTC par coils avec utilisation de 12 à 13 coils par embolisation portale). Les limitations reconnues de ce matériel sont [1] : • un risque de changement de la position du plug durant la phase de détachement, du fait de sa courte longueur (7—8 mm en moyenne) par rapport à son diamètre (10—16 mm) et de ses propriétés et caractéristiques d’expansion : choix du diamètre (30—50 % du diamètre du
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Figure 1. Embolisation portale droite, par trois Amplatzer® -plugs (branche sectorielle postérieure, branches segmentaires V et VIII) : a : repérage et calibration sur portographie, par accès controlatéral ; b : exclusions des branches portales droites par trois plugs ; c, d, e : contrôle TDM à quatre semaines : absence de reperméabilisation du réseau porte droit en aval des plugs.
Embolisation portale préopératoire par Amplatzer® Vascular Plugs (AVP) : 17 patients
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Figure 2. Embolisation portale droite par abord chirurgical (cathétérisme de la veine mésentérique supérieure). Utilisation d’un Amplatzer-plug unique situé à plus d’un centimètre de la bifurcation branche droite-tronc porte : a, b : portographie droite de repérage (deux incidences) ; c : contrôle post-embolisation, montrant une occlusion totale du réseau porte droit en aval du plug.
vaisseau à occlure [1]), du lieu de positionnement et de déploiement du plug, devant être précis ; • un risque de thrombose du tronc porte en cas de protrusion du plug ; • si le plug est de diamètre insuffisant, il risque de ne pas couvrir suffisamment la lumière du vaisseau à occlure, donnant lieu à une reperméabilisation. En cas d’utilisation d’un plug unique, il est recommandé de le positionner à 1 cm de l’origine de la branche portale droite [15], pour faciliter la dissection et la ligature de la branche portale droite lors de l’hépatectomie, et pour diminuer le risque de sténose postopératoire de la bifurcation portale (Fig. 3). L’utilisation d’un seul plug nitinol diminuerait le risque d’inflammation périportale et rendrait ainsi la ligature de la branche portale droite plus simple [5]. Cependant, l’utilisation d’un plug unique proximal s’assimile à une ligature portale. Or il est admis que la ligature porte présente un risque non négligeable de reperméabilisation distale par le développement d’un réseau de
collatéralité porto-porte distal. Une embolisation complémentaire en distalité du réseau porte reste donc nécessaire [16]. En effet, des altérations de la microcirculation hépatique surviennent dans les suites immédiates d’une embolisation ou ligature porte [17]. Une inversion du flux porte survient à partir des sinusoïdes, aboutissant à un réseau de collatéralité et à la persistance d’une microcirculation hépatique [17]. En cas d’embolisation portale distale isolée, des collatéralités se développent à partir du tronc proximal jusqu’au voisinage des branches de division distales avec un risque accru de reperméabilisation [17,18]. L’embolisation portale, pour être optimale et prévenir du risque de reperméabilisation, doit donc être distale et proximale. Bent et al. [5] ont décrit des embolisations portes par voie d’abord ipsilatérale avec un plug nitinol unique à 1 cm de l’origine de la branche porte droite, suivies par l’injection de cyanoacrylate. Cette technique apparaît
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Figure 3. Contrôle TDM quatre semaines après embolisation portale droite par un Amplatzer-plug unique : a : reperméabilisation en aval d’un plug unique. Importante nécrose tumorale à la jonction des segments VI et VII ; b, c : reperméabilisation de la sectorielle postérieure.
simple, avec une procédure plus rapide et un risque diminué d’embolisation ectopique durant l’injection du cyanoacrylate, elle prévient également du risque de développer un réseau veineux porto-portal intrahépatique, du lobe gauche vers le droit, qui pourrait réduire le taux d’hypertrophie hépatique [1,19]. Cependant l’utilisation de cyanoacrylate nécessite toujours une grande expérience, et la tolérance clinique est biologique dans les suites de l’embolisation et souvent moins bonne qu’avec les autres agents [1]. Dans notre étude nous avons préféré l’emploi distal de microparticules, de gélatine ou de coils, à celui du cyanoacrylate. D’un point de vue anatomopathologique, une réaction de fibrose des espaces périportaux est souvent retrouvée dans les suites d’une embolisation par cyanoacrylate [13], ce qui peut rendre délicate la dissection chirurgicale du pédicule hépatique [1]. Les AVP induisent comparativement moins de fibrose, en particulier en cas d’utilisation d’un plug unique [1]. Dans notre étude une fibrose des espaces périportaux était
retrouvée dans 20 % de nos cas (trois sur 15), après emploi de plugs multiples. Aucun cas de fibrose ne fut décrit suite à l’utilisation d’un plug unique. Une nécrose tumorale fut décrite dans 59 % suite à une embolisation par plug unique ou multiples : les AVP semblent donc jouer un rôle dans la nécrose tumorale et la fibrose des espaces périportaux lorsque plusieurs sont utilisés. Au total : l’emploi de plugs (d’un diamètre en expansion théorique de 30—50 % supérieur au lit du vaisseau porteur), associé à une embolisation en distalité par microparticules (de taille supérieures à 120 microns) ou gélatine résorbable semble être le meilleur compromis [1,4,5], réduisant ainsi le risque et de reperméabilisation (et de collatéralité portoporte) et permettant une hypertrophie similaire à celle obtenue avec d’autres types de matériel (Fig. 4). Nous ne disposons pas d’un recul suffisant concernant l’emploi d’un plug unique. Quant au segment IV, aucun cas d’embolisation par Amplatzer-plug n’a été décrit, le matériel de choix doit rester les microparticules ou les coils [20,21].
Embolisation portale préopératoire par Amplatzer® Vascular Plugs (AVP) : 17 patients
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Figure 4. Patiente atteinte de métastases hépatiques d’un cancer colorectal : a : portographie avant embolisation ; b : portographie après embolisation portale droite, montrant la redistribution du flux porte vers le futur foie gauche restant ; c : TDM de contrôle quatre semaines après embolisation, montrant une hypertrophie du futur foie restant.
Conclusion Nous avons observé en utilisant des AVP type I une faisabilité technique de 100 %, un succès immédiat de 94 %, une tolérance clinique (94 %) et biologique (100 %). Les Amplatzer-plugs couplés à de la gélatine résorbable ou des microparticules nous apparaissent comme un matériel de choix pour l’embolisation portale. Cette combinaison induit en effet une embolisation stable et pérenne avec des taux de migration de matériel nuls et de reperméabilisation faibles, dans notre série comme dans la littérature (20 % contre 43 % en cas d’emploi de plugs unique ou multiples seuls) [1], assurant une hypertrophie du futur foie satisfaisante et analogue à celle induite par les autres agents d’embolisation [3,22]. Nous ne disposons pas d’assez de recul dans notre étude concernant l’emploi d’un plug unique. Notre taux de complications majeures (5,8 %) était conforme à la littérature [23]. L’avantage majeur des Amplatzer-plugs est d’être repositionnable, au cours d’une procédure plus rapide que pour les embolisaions par coils, et moins coûteuse, avec un risque de migration quasi nul, contrairement aux autres agents [23].
Les règles de bon usage doivent être respectées : • l’embolisation portale doit être distale (microparticules, gélatine) et proximale (AVP) ; • choix d’un plug supérieur de 30 à 50 % à celui du vaisseau porteur ; • déploiement à 1 cm de l’ostium de la branche portale droite pour éviter tout risque de prolapsus dans le tronc porte et réduire les risques de fibrose périportale [1].
Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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