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Encefalitis herpética. Falsos negativos de la reacción en cadena de la polimerasa en líquido cefalorraquídeo
Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;139(11):510–513
Ante la sospecha clı´nica de feocromocitoma productor de ACTH se inicia tratamiento con ketoconazol y fenoxibenzamina previo a la intervencio´n quiru´rgica, que corroboro´ dicha sospecha, La y Anatomı´a Patolo´gica confirmo´ el diagno´stico de feocromocitoma, con una inmunohistoquı´mica positiva para cromogranina A y ACTH. Tras la intervencio´n, se observaron valores normales de catecolaminas y metanefrinas, ası´ como la desaparicio´n del hipercorticismo y la curacio´n de la DM, mostrando un buen control tensional con solamente un fa´rmaco, que se mantiene tras ˜ os y 9 meses de seguimiento. 2 an El feocromocitoma productor de ACTH es una causa excepcional de sı´ndrome de Cushing ecto´pico, estando descritos en la literatura me´dica solo 26 casos previos desde 19772–4. La mayorı´a de estos pacientes presentaban hipercorticismo grave, con DM en el 90% de los casos e hipopotasemia en el 70%. En estos pacientes, la gammagrafı´a con 123/131I-MIBG presenta ma´s falsos negativos con respecto al feocromocitoma «cla´sico». Otras pruebas de funcionalidad para el diagno´stico del feocromocitoma, como la PET con 18FDOPA o 18F-DA, podrı´an ser ma´s ventajosas en la evaluacio´n del feocromocitoma, ya que han demostrado sensibilidades superiores, incluso en feocromocitomas ma´s desdiferenciados y metasta´sicos5. Tambie´n la PET con 18F-FDG ha revelado mayor sensibilidad que el MIBG, aunque no es una prueba especı´fica para la deteccio´n del feocromocitoma, no recomenda´ndose como estudio inicial ante la sospecha clı´nica6. En definitiva, el diagno´stico etiolo´gico del sı´ndrome de Cushing dependiente de ACTH es difı´cil, requiriendo mu´ltiples pruebas diagno´sticas. En los casos en los que se ha demostrado como causa de secrecio´n ecto´pica un feocromocitoma, la gammagrafı´a con 123/131I-MIBG puede resultar negativa, como en nuestro caso,
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debiendo realizarse otras pruebas de imagen funcionales con mayor sensibilidad. Bibliografı´a 1. Alexandraki KI, Grossman AB. The ectopic ACTH syndrome. Rev Endocr Metab Disord. 2010;11:117–26. 2. Nijhoff MF, Dekkers OM, Vleming LJ, Smit JW, Romijn JA, Pereira AM. ACTHproducing pheochromocytoma: clinical considerations and concise review of the literature. Eur J Intern Med. 2009;20:682–5. 3. Bernardi S, Grimaldi F, Finato N, De Marchi S, Proclemer A, Sabato N, et al. A pheochromocytoma with high adrenocorticotropic hormone and a silent lung nodule. Am J Med Sci. 2011;342:429–32. 4. Dı´az-Aguirregoitia FJ, de la Quintana A, Gaztambide S, Busturia MA, Echenique Elizondo M. Tumor adrenal productor de corticotropina determinante de sı´ndrome de Cushing. Cir Esp. 2008;84:232–3. 5. Fiebrich HB, Brouwers AH, van Bergeijk L, van den Berg G. Image in endocrinology. Localization of an adrenocorticotropin-producing pheochromocytoma using 18F-dihydroxyphenylalanine positron emission tomography. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:748–9. 6. Ilias I, Pacak K. Current approaches and recommended algorithm for the diagnostic localization of pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89: 479–91.
Marı´a Riestra Ferna´ndeza,*, Florentino Casal A´lvareza, Nuria Valde´s Gallegob y Javier Prieto Santiagoa a
Servicio de Endocrinologı´a y Nutricio´n, Hospital de Cabuen˜es, Gijo´n, Asturias, Espan˜a b Servicio de Endocrinologı´a y Nutricio´n, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M. Riestra Ferna´ndez).
doi:10.1016/j.medcli.2012.03.002
Encefalitis herpe´tica. Falsos negativos de la reaccio´n en cadena de la polimerasa en lı´quido cefalorraquı´deo False-negative polymerase chain reaction test in cerebrospinal fluid in herpes simplex encephalitis Sr. Editor: La encefalitis herpe´tica (EH) es la causa ma´s frecuente de encefalitis necrohemorra´gica en los paı´ses occidentales, con una ˜ o1. El incidencia entre 1/250.000 hasta 1/500.000 individuos por an tratamiento con aciclovir desde fases iniciales de la enfermedad ha permitido disminuir la mortalidad del 70% a menos del 10%1,2. La polymerase chain reaction (PCR, «reaccio´n en cadena de la polimerasa») del virus herpes simplex (PCR-VHS) en el lı´quido cefalorraquı´deo (LCR) se considera el me´todo diagno´stico de eleccio´n, con una sensibilidad y especificidad del 94 y 98%, respectivamente1. Consideramos que cada centro con intere´s en la utilizacio´n clı´nica de la PCR-VHS en LCR deberı´a estimar el valor predictivo negativo de este test diagno´stico en su medio, analizando las posibles causas de falsos negativos (FN). Presentamos una revisio´n de pacientes diagnosticados de EH que mostraron una PCR-VHS negativa en LCR. Se identificaron retrospectivamente todos los pacientes diagnosticados de EH en nuestro centro desde enero de 1995 hasta abril de 2010. Se incluyeron u´nicamente aquellos pacientes que presentaron manifestaciones clı´nicas e ima´genes en la resonancia magne´tica (RM) sugestivos de EH. Se definio´ como clı´nica sugestiva la
presencia de signos o sı´ntomas de afectacio´n del sistema nervioso central, alteracio´n del nivel de conciencia o fiebre, todo ello de inicio agudo o subagudo. Se definio´ como neuroimagen sugestiva de EH la presencia de ima´genes hipodensas en la tomografı´a axial computarizada (TAC) localizadas a nivel temporal y/o regio´n orbitobasal de los lo´bulos frontales, o lesiones hiperintensas en los lo´bulos temporales y/o regio´n orbitobasal de los lo´bulos frontales en las secuencias T2, FLAIR y difusio´n en secuencias de RM. Se seleccionaron 43 pacientes que presentaban clı´nica y neuroimagen sugestiva de EH. En 6 (13,9%) de estos 43 pacientes, la PCR-VHS en LCR fue negativa. En estos 6 pacientes se descartaron otras posibles causas de encefalitis focal. Los cultivos convencionales, ası´ como para Mycobacterium tuberculosis, del LCR, la serologı´a para VIH y las PCR en LCR para CMV, VEB y VVZ fueron negativos. La evolucio´n clı´nica y las pruebas seriadas de neuroimagen contribuyeron a descartar otras posibles etiologı´as. Tres pacientes se encontraban en tratamiento antihipertensivo y dislipide´mico. De ellos, uno sufrio´ un infarto agudo de miocardio ˜ os antes y an ˜ adı´a un betabloqueante. Un paciente presentaba 3 an enfermedad de Alzheimer en tratamiento con un inhibidor de la acetilcolinesterasa. En 2 pacientes no existı´an antecedentes me´dicos relevantes. Todos ellos presentaron fiebre, desorientacio´n y disminucio´n del nivel de conciencia en el momento del ingreso. ˜ os. La edad media de los pacientes fue de 57,6 (rango: 34-87) an Cuatro de ellos fueron mujeres. El tiempo medio desde el comienzo de los sı´ntomas hasta su ingreso fue de 2,8 (rango: 2-4) dı´as. Los niveles de glucosa fueron normales en todos los enfermos
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;139(11):510–513
(media 3,9 [rango: 3,3-5,4] mmol/l), 5 pacientes presentaron una proteinorraquia elevada (media 1,2 [rango: 0,3-3,2] g/l), y 4 presentaron pleocitosis (media 115 [rango: 0-300] ce´l/mm3). En un paciente, todos los para´metros del LCR fueron normales. La TAC craneal realizada en urgencias resulto´ sugestiva de EH tan solo en un paciente. La RM mostro´ ima´genes sugestivas de EH en todos los pacientes. El tiempo medio desde el comienzo de los sı´ntomas hasta la realizacio´n de la RM fue de 9 (rango: 3-12) dı´as. Se realizo´ un EEG en todos los pacientes transcurrida una media de 6 (rango: 5-10) dı´as tras el comienzo de la clı´nica. En todos ellos, excepto en uno, se observaron ondas lentas de alta amplitud theta o delta y/o descargas perio´dicas epileptiformes lateralizadas en los lo´bulos temporales. Todos los pacientes fueron tratados con aciclovir intravenoso (10 mg/kg/8 h) despue´s de la puncio´n lumbar (PL). La media de tiempo entre el comienzo de los sı´ntomas y el inicio del tratamiento fue de 4,3 [rango: 2-8] dı´as. La media de los dı´as de ingreso hospitalario fue de 23 [rango: 12-35] dı´as. En el momento del alta, 2 pacientes se encontraban asintoma´ticos y 4 presentaban afasia sensitiva y de´ficits mne´sicos. En nuestro centro, el porcentaje de FN de la PCR-VHS en LCR es mayor al descrito en la literatura me´dica3–5. Se han asociado distintos factores a resultados FN4. Entre ellos, destacamos el tiempo transcurrido desde el comienzo de los sı´ntomas hasta la evaluacio´n de la PCR-VHS en LCR, tanto si este es extraı´do durante las primeras 24-48 h como si se obtiene despue´s de 10-14 dı´as. En 2 de nuestros pacientes, la PL se llevo´ a cabo 48 h despue´s del inicio de los sı´ntomas y, por tanto, podrı´a ser responsable de la negatividad de la PCR. Del mismo modo, se ha descrito mayor incidencia de FN en pacientes tratados con aciclovir durante ma´s de 7 dı´as5,6. Todos los pacientes de nuestro estudio fueron tratados con aciclovir intravenoso una vez realizada la PL. Por lo tanto, no podemos atribuir en ningu´n paciente la negatividad de la PCR al tratamiento previo con aciclovir. Se han identificado distintas sustancias como la hematina o la heparina con capacidad para inhibir la PCR7. Ninguna de las PL fue trauma´tica. La RM presenta tambie´n una elevada sensibilidad (89%) para detectar la EH, que se ha visto incrementada con la utilizacio´n de secuencias de difusio´n. Ello ha contribuido a un diagno´stico ma´s precoz y, por lo tanto, a un mejor prono´stico8. Todos los pacientes de
nuestra serie presentaron hallazgos sugestivos de EH en la RM craneal. En nuestro medio, dada la elevada tasa de FN de la PCR-VHS en LCR, recomendamos la continuidad del tratamiento con aciclovir hasta la obtencio´n de las ima´genes por RM craneal que ayuden a descartar con seguridad que el paciente es portador de una EH. Bibliografı´a 1. Whitley RJ. Herpes simplex encephalitis: adolescents and adults. Antiviral Res. 2006;71:141–8. 2. Riera-Mestre A, Gubieras L, Martı´nez-Ye´lamos S, Cabellos C, Ferna´ndez-Viladrich P. Adult herpes simplex encephalitis: fifteen years’ experience. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27:143–7. 3. Revello MG, Baldanti F, Sarasini A, Zella D, Zavattoni M, Gerna G. Quantitation of herpes simplex virus DNA in cerebrospinal fluid of patients with herpes simplex encephalitis by the polymerase chain reaction. Clin Diagn Virol. 1997;7:183–91. 4. Puchhammer-Sto¨ckl E, Presterl E, Croy¨ C, Aberle S, Popow-Kraupp T, Kundi M, et al. Screening for possible failure of herpes simplex virus PCR in cerebrospinal fluid for the diagnosis of herpes simplex encephalitis. J Med Virol. 2001;64: 531–6. 5. Puchhammer-Sto¨ckl E, Heinz FX, Kundi M, Popow-Kraupp T, Grimm G, Millner M, et al. Evaluation of the polymerase chain reaction for diagnosis of herpes simplex virus encephalitis. J Clin Microbiol. 1993;31:146–8. 6. Kennedy PG. Viral encephalitis: causes, differential diagnosis, and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75 Suppl 1:i10–5. 7. Satsangi J, Jewel DP, Welsh K, Bunce M, Bunce JL. Effect of heparin on polymerase chain reaction. Lancet. 1994;343:1509–10. 8. Domingues RB, Tsanaclis AM, Pannuti CS, Mayo MS, Lakeman FD. Evaluation of the range of clinical presentations of herpes simplex encephalitis by using polymerase chain reaction assay of cerebrospinal fluid samples. Clin Infect Dis. 1997;25:86–91.
Alvaro Cobo Calvoa,*, Antonio Riera-Mestreb, Jordi Niubo Boschc y Sergio Martı´nez-Ye´lamosa a Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitario de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan˜a b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan˜a c Servicio de Microbiologı´a, Hospital Universitario de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan˜a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Cobo Calvo).
doi:10.1016/j.medcli.2012.03.003
Tumor de la estroma gastrointestinal familiar por mutacio´n en el exo´n 13 (K642E) del gen KIT Familial gastrointestinal stroma tumor due to mutation in exon 13 (K642E) of the KIT gene Sr. Editor: En la actualidad se denomina GIST a tumores mesenquimales primarios del tracto digestivo, mesenterio y retroperitoneo, que presentan un perfil inmunohistoquı´mico similar al de las ce´lulas intersticiales de Cajal, lo que induce a pensar que su origen se halla en estas. A pesar de su escasa incidencia (10-20 casos/millo´n de ˜ o) se trata de los sarcomas ma´s frecuentes del tubo habitantes/an digestivo. Han adquirido importancia desde que se descubrio´ la expresio´n en su superficie del receptor c-kit, con actividad tirosincinasa. La mutacio´n en el gen que lo codifica (KIT) da lugar a una ganancia en funcio´n del receptor, lo que confiere al clon caracterı´sticas de malignidad1. Siendo la mayor parte
de los GIST espora´dicos, nosotros describimos una afectacio´n familiar, situacio´n muy rara de la que solo hay 20 familias documentadas. ˜ os con antecedentes Presentamos el caso de un varo´n de 35 an familiares de GIST mu´ltiples (madre y abuelo materno) en el tracto digestivo debido a mutacio´n en el exo´n 13 del gen KIT (K642E) y conocedor de ser portador de dicha mutacio´n en heterocigosis por estudio familiar. El paciente estaba asintoma´tico y con motivo de un estudio de esterilidad, que posteriormente fue atribuida a un varicocele bilateral, al realizar una ecografı´a prosta´tica, se observo´ una masa exofı´tica a nivel rectal. A la exploracio´n fı´sica solo destacaban lesiones de vitı´ligo. No se observaban a´reas de hiperpigmentacio´n, urticaria o manchas cafe´ con leche. La analı´tica era anodina y la radiografı´a de to´rax estaba dentro de la normalidad. Se le realizo´ una biopsia de la masa rectal, cuyos datos histolo´gicos e inmunohistoquı´micos eran indicativos de GIST con riesgo de progresio´n clasificado como muy bajo (actina mu´sculo liso negativo, desmina negativa, proteı´na S100 negativa, CD 117 positivo, CD 34 positivo y Ki 67 menor de 5% sin observar tasa de mitosis).
Ante la sospecha clı´nica de feocromocitoma productor de ACTH se inicia tratamiento con ketoconazol y fenoxibenzamina previo a la intervencio´n quiru´rgica, que corroboro´ dicha sospecha, La y Anatomı´a Patolo´gica confirmo´ el diagno´stico de feocromocitoma, con una inmunohistoquı´mica positiva para cromogranina A y ACTH. Tras la intervencio´n, se observaron valores normales de catecolaminas y metanefrinas, ası´ como la desaparicio´n del hipercorticismo y la curacio´n de la DM, mostrando un buen control tensional con solamente un fa´rmaco, que se mantiene tras ˜ os y 9 meses de seguimiento. 2 an El feocromocitoma productor de ACTH es una causa excepcional de sı´ndrome de Cushing ecto´pico, estando descritos en la literatura me´dica solo 26 casos previos desde 19772–4. La mayorı´a de estos pacientes presentaban hipercorticismo grave, con DM en el 90% de los casos e hipopotasemia en el 70%. En estos pacientes, la gammagrafı´a con 123/131I-MIBG presenta ma´s falsos negativos con respecto al feocromocitoma «cla´sico». Otras pruebas de funcionalidad para el diagno´stico del feocromocitoma, como la PET con 18FDOPA o 18F-DA, podrı´an ser ma´s ventajosas en la evaluacio´n del feocromocitoma, ya que han demostrado sensibilidades superiores, incluso en feocromocitomas ma´s desdiferenciados y metasta´sicos5. Tambie´n la PET con 18F-FDG ha revelado mayor sensibilidad que el MIBG, aunque no es una prueba especı´fica para la deteccio´n del feocromocitoma, no recomenda´ndose como estudio inicial ante la sospecha clı´nica6. En definitiva, el diagno´stico etiolo´gico del sı´ndrome de Cushing dependiente de ACTH es difı´cil, requiriendo mu´ltiples pruebas diagno´sticas. En los casos en los que se ha demostrado como causa de secrecio´n ecto´pica un feocromocitoma, la gammagrafı´a con 123/131I-MIBG puede resultar negativa, como en nuestro caso,
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debiendo realizarse otras pruebas de imagen funcionales con mayor sensibilidad. Bibliografı´a 1. Alexandraki KI, Grossman AB. The ectopic ACTH syndrome. Rev Endocr Metab Disord. 2010;11:117–26. 2. Nijhoff MF, Dekkers OM, Vleming LJ, Smit JW, Romijn JA, Pereira AM. ACTHproducing pheochromocytoma: clinical considerations and concise review of the literature. Eur J Intern Med. 2009;20:682–5. 3. Bernardi S, Grimaldi F, Finato N, De Marchi S, Proclemer A, Sabato N, et al. A pheochromocytoma with high adrenocorticotropic hormone and a silent lung nodule. Am J Med Sci. 2011;342:429–32. 4. Dı´az-Aguirregoitia FJ, de la Quintana A, Gaztambide S, Busturia MA, Echenique Elizondo M. Tumor adrenal productor de corticotropina determinante de sı´ndrome de Cushing. Cir Esp. 2008;84:232–3. 5. Fiebrich HB, Brouwers AH, van Bergeijk L, van den Berg G. Image in endocrinology. Localization of an adrenocorticotropin-producing pheochromocytoma using 18F-dihydroxyphenylalanine positron emission tomography. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:748–9. 6. Ilias I, Pacak K. Current approaches and recommended algorithm for the diagnostic localization of pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab. 2004;89: 479–91.
Marı´a Riestra Ferna´ndeza,*, Florentino Casal A´lvareza, Nuria Valde´s Gallegob y Javier Prieto Santiagoa a
Servicio de Endocrinologı´a y Nutricio´n, Hospital de Cabuen˜es, Gijo´n, Asturias, Espan˜a b Servicio de Endocrinologı´a y Nutricio´n, Hospital Universitario Central de Asturias, Oviedo, Asturias, Espan˜a * Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (M. Riestra Ferna´ndez).
doi:10.1016/j.medcli.2012.03.002
Encefalitis herpe´tica. Falsos negativos de la reaccio´n en cadena de la polimerasa en lı´quido cefalorraquı´deo False-negative polymerase chain reaction test in cerebrospinal fluid in herpes simplex encephalitis Sr. Editor: La encefalitis herpe´tica (EH) es la causa ma´s frecuente de encefalitis necrohemorra´gica en los paı´ses occidentales, con una ˜ o1. El incidencia entre 1/250.000 hasta 1/500.000 individuos por an tratamiento con aciclovir desde fases iniciales de la enfermedad ha permitido disminuir la mortalidad del 70% a menos del 10%1,2. La polymerase chain reaction (PCR, «reaccio´n en cadena de la polimerasa») del virus herpes simplex (PCR-VHS) en el lı´quido cefalorraquı´deo (LCR) se considera el me´todo diagno´stico de eleccio´n, con una sensibilidad y especificidad del 94 y 98%, respectivamente1. Consideramos que cada centro con intere´s en la utilizacio´n clı´nica de la PCR-VHS en LCR deberı´a estimar el valor predictivo negativo de este test diagno´stico en su medio, analizando las posibles causas de falsos negativos (FN). Presentamos una revisio´n de pacientes diagnosticados de EH que mostraron una PCR-VHS negativa en LCR. Se identificaron retrospectivamente todos los pacientes diagnosticados de EH en nuestro centro desde enero de 1995 hasta abril de 2010. Se incluyeron u´nicamente aquellos pacientes que presentaron manifestaciones clı´nicas e ima´genes en la resonancia magne´tica (RM) sugestivos de EH. Se definio´ como clı´nica sugestiva la
presencia de signos o sı´ntomas de afectacio´n del sistema nervioso central, alteracio´n del nivel de conciencia o fiebre, todo ello de inicio agudo o subagudo. Se definio´ como neuroimagen sugestiva de EH la presencia de ima´genes hipodensas en la tomografı´a axial computarizada (TAC) localizadas a nivel temporal y/o regio´n orbitobasal de los lo´bulos frontales, o lesiones hiperintensas en los lo´bulos temporales y/o regio´n orbitobasal de los lo´bulos frontales en las secuencias T2, FLAIR y difusio´n en secuencias de RM. Se seleccionaron 43 pacientes que presentaban clı´nica y neuroimagen sugestiva de EH. En 6 (13,9%) de estos 43 pacientes, la PCR-VHS en LCR fue negativa. En estos 6 pacientes se descartaron otras posibles causas de encefalitis focal. Los cultivos convencionales, ası´ como para Mycobacterium tuberculosis, del LCR, la serologı´a para VIH y las PCR en LCR para CMV, VEB y VVZ fueron negativos. La evolucio´n clı´nica y las pruebas seriadas de neuroimagen contribuyeron a descartar otras posibles etiologı´as. Tres pacientes se encontraban en tratamiento antihipertensivo y dislipide´mico. De ellos, uno sufrio´ un infarto agudo de miocardio ˜ os antes y an ˜ adı´a un betabloqueante. Un paciente presentaba 3 an enfermedad de Alzheimer en tratamiento con un inhibidor de la acetilcolinesterasa. En 2 pacientes no existı´an antecedentes me´dicos relevantes. Todos ellos presentaron fiebre, desorientacio´n y disminucio´n del nivel de conciencia en el momento del ingreso. ˜ os. La edad media de los pacientes fue de 57,6 (rango: 34-87) an Cuatro de ellos fueron mujeres. El tiempo medio desde el comienzo de los sı´ntomas hasta su ingreso fue de 2,8 (rango: 2-4) dı´as. Los niveles de glucosa fueron normales en todos los enfermos
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Cartas al Editor / Med Clin (Barc). 2012;139(11):510–513
(media 3,9 [rango: 3,3-5,4] mmol/l), 5 pacientes presentaron una proteinorraquia elevada (media 1,2 [rango: 0,3-3,2] g/l), y 4 presentaron pleocitosis (media 115 [rango: 0-300] ce´l/mm3). En un paciente, todos los para´metros del LCR fueron normales. La TAC craneal realizada en urgencias resulto´ sugestiva de EH tan solo en un paciente. La RM mostro´ ima´genes sugestivas de EH en todos los pacientes. El tiempo medio desde el comienzo de los sı´ntomas hasta la realizacio´n de la RM fue de 9 (rango: 3-12) dı´as. Se realizo´ un EEG en todos los pacientes transcurrida una media de 6 (rango: 5-10) dı´as tras el comienzo de la clı´nica. En todos ellos, excepto en uno, se observaron ondas lentas de alta amplitud theta o delta y/o descargas perio´dicas epileptiformes lateralizadas en los lo´bulos temporales. Todos los pacientes fueron tratados con aciclovir intravenoso (10 mg/kg/8 h) despue´s de la puncio´n lumbar (PL). La media de tiempo entre el comienzo de los sı´ntomas y el inicio del tratamiento fue de 4,3 [rango: 2-8] dı´as. La media de los dı´as de ingreso hospitalario fue de 23 [rango: 12-35] dı´as. En el momento del alta, 2 pacientes se encontraban asintoma´ticos y 4 presentaban afasia sensitiva y de´ficits mne´sicos. En nuestro centro, el porcentaje de FN de la PCR-VHS en LCR es mayor al descrito en la literatura me´dica3–5. Se han asociado distintos factores a resultados FN4. Entre ellos, destacamos el tiempo transcurrido desde el comienzo de los sı´ntomas hasta la evaluacio´n de la PCR-VHS en LCR, tanto si este es extraı´do durante las primeras 24-48 h como si se obtiene despue´s de 10-14 dı´as. En 2 de nuestros pacientes, la PL se llevo´ a cabo 48 h despue´s del inicio de los sı´ntomas y, por tanto, podrı´a ser responsable de la negatividad de la PCR. Del mismo modo, se ha descrito mayor incidencia de FN en pacientes tratados con aciclovir durante ma´s de 7 dı´as5,6. Todos los pacientes de nuestro estudio fueron tratados con aciclovir intravenoso una vez realizada la PL. Por lo tanto, no podemos atribuir en ningu´n paciente la negatividad de la PCR al tratamiento previo con aciclovir. Se han identificado distintas sustancias como la hematina o la heparina con capacidad para inhibir la PCR7. Ninguna de las PL fue trauma´tica. La RM presenta tambie´n una elevada sensibilidad (89%) para detectar la EH, que se ha visto incrementada con la utilizacio´n de secuencias de difusio´n. Ello ha contribuido a un diagno´stico ma´s precoz y, por lo tanto, a un mejor prono´stico8. Todos los pacientes de
nuestra serie presentaron hallazgos sugestivos de EH en la RM craneal. En nuestro medio, dada la elevada tasa de FN de la PCR-VHS en LCR, recomendamos la continuidad del tratamiento con aciclovir hasta la obtencio´n de las ima´genes por RM craneal que ayuden a descartar con seguridad que el paciente es portador de una EH. Bibliografı´a 1. Whitley RJ. Herpes simplex encephalitis: adolescents and adults. Antiviral Res. 2006;71:141–8. 2. Riera-Mestre A, Gubieras L, Martı´nez-Ye´lamos S, Cabellos C, Ferna´ndez-Viladrich P. Adult herpes simplex encephalitis: fifteen years’ experience. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27:143–7. 3. Revello MG, Baldanti F, Sarasini A, Zella D, Zavattoni M, Gerna G. Quantitation of herpes simplex virus DNA in cerebrospinal fluid of patients with herpes simplex encephalitis by the polymerase chain reaction. Clin Diagn Virol. 1997;7:183–91. 4. Puchhammer-Sto¨ckl E, Presterl E, Croy¨ C, Aberle S, Popow-Kraupp T, Kundi M, et al. Screening for possible failure of herpes simplex virus PCR in cerebrospinal fluid for the diagnosis of herpes simplex encephalitis. J Med Virol. 2001;64: 531–6. 5. Puchhammer-Sto¨ckl E, Heinz FX, Kundi M, Popow-Kraupp T, Grimm G, Millner M, et al. Evaluation of the polymerase chain reaction for diagnosis of herpes simplex virus encephalitis. J Clin Microbiol. 1993;31:146–8. 6. Kennedy PG. Viral encephalitis: causes, differential diagnosis, and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;75 Suppl 1:i10–5. 7. Satsangi J, Jewel DP, Welsh K, Bunce M, Bunce JL. Effect of heparin on polymerase chain reaction. Lancet. 1994;343:1509–10. 8. Domingues RB, Tsanaclis AM, Pannuti CS, Mayo MS, Lakeman FD. Evaluation of the range of clinical presentations of herpes simplex encephalitis by using polymerase chain reaction assay of cerebrospinal fluid samples. Clin Infect Dis. 1997;25:86–91.
Alvaro Cobo Calvoa,*, Antonio Riera-Mestreb, Jordi Niubo Boschc y Sergio Martı´nez-Ye´lamosa a Servicio de Neurologı´a, Hospital Universitario de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan˜a b Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan˜a c Servicio de Microbiologı´a, Hospital Universitario de Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espan˜a
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Cobo Calvo).
doi:10.1016/j.medcli.2012.03.003
Tumor de la estroma gastrointestinal familiar por mutacio´n en el exo´n 13 (K642E) del gen KIT Familial gastrointestinal stroma tumor due to mutation in exon 13 (K642E) of the KIT gene Sr. Editor: En la actualidad se denomina GIST a tumores mesenquimales primarios del tracto digestivo, mesenterio y retroperitoneo, que presentan un perfil inmunohistoquı´mico similar al de las ce´lulas intersticiales de Cajal, lo que induce a pensar que su origen se halla en estas. A pesar de su escasa incidencia (10-20 casos/millo´n de ˜ o) se trata de los sarcomas ma´s frecuentes del tubo habitantes/an digestivo. Han adquirido importancia desde que se descubrio´ la expresio´n en su superficie del receptor c-kit, con actividad tirosincinasa. La mutacio´n en el gen que lo codifica (KIT) da lugar a una ganancia en funcio´n del receptor, lo que confiere al clon caracterı´sticas de malignidad1. Siendo la mayor parte
de los GIST espora´dicos, nosotros describimos una afectacio´n familiar, situacio´n muy rara de la que solo hay 20 familias documentadas. ˜ os con antecedentes Presentamos el caso de un varo´n de 35 an familiares de GIST mu´ltiples (madre y abuelo materno) en el tracto digestivo debido a mutacio´n en el exo´n 13 del gen KIT (K642E) y conocedor de ser portador de dicha mutacio´n en heterocigosis por estudio familiar. El paciente estaba asintoma´tico y con motivo de un estudio de esterilidad, que posteriormente fue atribuida a un varicocele bilateral, al realizar una ecografı´a prosta´tica, se observo´ una masa exofı´tica a nivel rectal. A la exploracio´n fı´sica solo destacaban lesiones de vitı´ligo. No se observaban a´reas de hiperpigmentacio´n, urticaria o manchas cafe´ con leche. La analı´tica era anodina y la radiografı´a de to´rax estaba dentro de la normalidad. Se le realizo´ una biopsia de la masa rectal, cuyos datos histolo´gicos e inmunohistoquı´micos eran indicativos de GIST con riesgo de progresio´n clasificado como muy bajo (actina mu´sculo liso negativo, desmina negativa, proteı´na S100 negativa, CD 117 positivo, CD 34 positivo y Ki 67 menor de 5% sin observar tasa de mitosis).