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Endocarditis por Brucella: dos casos tratados médicamente con éxito
CARTAS AL EDITOR
se calculan probabilidades de padecer un acontecimiento cardiovascular en función de distintos factores de riesgo aplicando secuencialmente el teorema de Bayes. La descripción del ejemplo puede prestarse a confusión, puesto que no se aclara que las probabilidades condicionadas utilizadas para incorporar la información del segundo factor de riesgo (en el ejemplo, que el paciente fuma) deben ser evaluadas en el espacio muestral de los sujetos que presentan el primer factor de riesgo (en el ejemplo, diabéticos) o, equivalentemente, condicionadas a ese factor. Es decir, mientras que las probabilidades de ser diabético condicionadas a haber padecido un acontecimiento cardiovascular (la que en el anexo A figura como un 33,9%) y de ser diabético condicionadas a no haberlo padecido (12,1% en el mismo anexo) se calculan sobre el espacio muestral de todos los individuos, las probabilidades de ser fumador condicionadas a haber padecido un acontecimiento cardiovascular (59% en el anexo B) y de ser fumador condicionadas a no haberlo padecido (27,3% en el mismo anexo) deben calcularse en el espacio muestral de los diabéticos. Si los distintos factores de riesgo fueran independientes, y sólo en ese caso, las probabilidades calculadas en uno y otro espacio muestral serían iguales. En la aplicación del teorema de Bayes más conocida en la clínica, que es la interpretación de las pruebas diagnósticas, es bien conocido el error que se comete al interpretar los resultados de las pruebas en serie utilizando los cocientes de probabilidad, si las pruebas no son independientes6, que es otra manifestación del mismo problema. En la tabla 1 del artículo se dan las probabilidades del acontecimiento calculadas por el procedimiento descrito en los anexos para distintos factores de riesgo, que presumiblemente no son independientes. De hecho, en el estudio PROCAGENE7, a partir de cuyos datos se han obtenido las probabilidades, se presentan los índices de asociación (odds ratio) de cada factor ajustado por los otros. Pese a las dificultades inherentes al proceso de objetivar las probabilidades a priori, que este ejemplo ilustra, compartimos con Bayarri y Cobo2 que hacer explícita una debilidad que se comparte con todo el proceso inferencial no debe ir en contra del método bayesiano y, como lectores, agradecemos que esta Revista dé acogida a artículos como el comentado. Javier Zamora, Alfonso Muriel y Víctor Abraira Unidad de Bioestadística Clínica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
1. Álamo Santana F, Vázquez Polo FJ, Rodríguez Pérez JC. Herramientas para la investigación biomédica: la perspectiva bayesiana (O). Med Clin (Barc) 2002;119:265-8. 2. Bayarri MJ, Cobo E. Una oportunidad para Bayes. Med Clin (Barc) 2002;119:252-3. 3. Álamo Santana F, Vázquez Polo FJ, Rodríguez Pérez JC. Herramientas para la investigación biomédica: la perspectiva bayesiana (y II). Med Clin (Barc) 2002;119:269-72. 4. Davidoff F. Standing statistics right side up. Ann Intern Med 1999;130:1019-21. 5. The value of p [editorial]. Epidemiology 2001; 12:286. 6. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users’ guides to the medical literature. III. How to use and article about a diagnostic test. B. What were the results and will they help me in caring for muy patients? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;271:703-7.
7. Rodríguez Pérez JC, Rodríguez Esparragón F, Hernández Perera O, Anabitarte A, Losada A, Median A, et al. Association of angiotensinogen M235T and A(–6)G gene polymorphisms with coronary heart disease with independence of essential hypertension: the PROCAGENE study. Prospective Cardiac Gene. J Am Coll Cardiol 2002;37:1536-42.
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Endocarditis por Brucella: dos casos tratados médicamente con éxito Sr. Editor: La brucelosis sigue siendo un problema de salud pública relevante en el área mediterránea, India, Oriente Próximo y Latinoamérica1. Las complicaciones cardiovasculares son raras, y ocurren en menos del 2% de los casos (0,7-10,9% según el área geográfica)2-4, pero constituyen la principal causa de muerte por brucelosis2. La válvula aórtica es la más afectada5. La extensión cardíaca perivalvular (miocarditis, abscesos miocárdicos) acompaña con frecuencia a la endocarditis6. A continuación presentamos dos casos de endocarditis por Brucella spp. sobre válvula aórtica nativa atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital de Basurto (Bilbao) en los últimos 10 años y tratados médicamente con éxito. Caso 1 Varón de 40 años con antecedentes de contacto puntual con ganado ovino y con un episodio de brucelosis sin afectación focal hacía 5 meses tratada convencionalmente con doxiciclina y estreptomicina. Reingresó por un cuadro intermitente de dos semanas con picos febriles de hasta 40 ºC y gran quebrantamiento general. En la exploración destacaban presión arterial de 120/60 mmHg y pulso de 68 lat/min, soplo sistólico rudo en foco aórtico no conocido previamente y monoartritis de tobillo derecho. La VSG era de 75 mm a la primera hora, y el resto de análisis eran normales. El ECG y la radiografía de tórax eran normales. El test de rosa de Bengala y la aglutinación para Brucella fueron positivos (título > 1/320). Al octavo día creció en 6 frascos de hemocultivo Brucella spp., por lo que se inició tratamiento médico. El ecocardiograma transtorácico practicado evidenció un ventrículo izquierdo dilatado con fracción de eyección del 43% y válvula aórtica engrosada con regurgitación leve-moderada y un gradiente sistólico de 22 mmHg. En el ecocardiograma transesofágico se objetivó vegetación sésil en la unión de la valva aórtica derecha con la izquierda. Se pautaron doxiciclina (200 mg/día p.o.), estreptomicina (1 g/día i.m.) y rifampicina (600 mg/día p.o.) hasta completar tres meses de tratamiento. El paciente permaneció afebril desde el día 4 y estable hemodinámicamente en todo momento, con mejoría y desaparición de la artritis del tobillo. A los 8 años se encuentra asintomático. Caso 2 Varón de 61 años con hepatopatía alcohólica y antecedentes de contacto con ganado vacuno enfermo de brucelosis. Ingresó por 6 semanas de fiebre hasta 39 ºC con afectación general importante. En la exploración física se objetivaron ictericia, leve soplo sistólico y hepatosplenomegalia junto con presión arterial de 110/55 mmHg y pulso de 110 lat/min. La VSG era de 75 mm en la primera hora. En el ECG se registró taquicardia sinusal. La radiografía de tórax era normal. El ecocardiograma transtorácico evidenció ligera dilatación ventricular izquierda, válvula aórtica esclerosada con regurgitación leve-moderada y sospecha de vegetación. El ecocardiograma transesofágico puso de manifiesto engrosamiento difuso de las valvas coronarias derecha e izquierda. El sexto día creció en tres frascos de hemocultivo Brucella spp. El
test de rosa de Bengala y la aglutinación para Brucella fueron positivos (título > 1/5.120). Se diagnosticó endocarditis7 brucelar y se inició tratamiento con doxiciclina (200 mg/día p.o.) y sulfametoxazol/trimetroprima (800/160 mg /8 h p.o.) durante tres meses. Los primeros 17 días se asoció estreptomicina a dosis de 1 g/día i.m. El paciente permaneció afebril desde el sexto día y no desarrolló en ningún momento síntomas de insuficiencia cardíaca ni recurrencia de la infección 4 meses después de cumplimentar el tratamiento.
La endocarditis es una complicación rara pero grave de la brucelosis. El tratamiento de elección aceptado consiste en la asociación del reemplazamiento valvular precoz con una antibioterapia combinada (doxiciclina, estreptomicina, rifampicina y/o cotrimoxazol)3,4,8. A pesar de todo existen publicados varios casos de endocarditis brucelar tratada médicamente con éxito2,9,10. Son aquellos pacientes con afectación cardíaca extravalvular leve, un período sintomático corto y ausencia de insuficiencia cardíaca o válvulas protésicas los que podrían beneficiarse de un tratamiento en exclusiva con antimicrobianos2. Aportamos dos nuevos casos de endocarditis brucelar sobre válvula aórtica nativa sin afectación extravalvular ni datos de insuficiencia cardíaca. Ambos pacientes fueron tratados con éxito asociando doxiciclina, estreptomicina y cotrimoxazol o rifampicina durante tres meses, sin desarrollar ningún signo de extensión o recurrencia de la infección. Estos datos apoyan la idea de que un grupo seleccionado de pacientes con endocarditis brucelar puede ser satisfactoriamente tratado con antibióticos sin necesidad de recambio valvular. Abel Andrés Morista, Ainhoa Burzako Sánchezb, Virginia Montero Gatoa y Ricardo Franco Vicariob a Servicio de Cardiología. Hospital de Basurto. bServicio de Medicina Interna. Hospital de Basurto. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Departamento de Medicina de la Universidad del País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea. Bilbao. España.
1. Ariza J. Brucelosis en el siglo XXI. Med Clin (Barc) 2002;119:339-44. 2. Cohen N, Golik A, Alon I, Zaidenstein R, Dishi V, Karpuch J, et al. Conservative treatment for Brucella endocarditis. Clin Cardiol 1997;20:291-4. 3. Jacobs F, Abramowicz D, Vereerstraeten P, Le Clerc JL, Zech F, Thys JP. Brucella endocarditis: the role of combined medical and surgical treatment. Rev Infect Dis 1990;12:740-4. 4. Hadjinikolaou L, Triposkiadis F, Zairis M, Chlapoutakis E, Spyrou P. Succesful management of Brucella mellitensis endocarditis with combined medical and surgical approach. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:806-10. 5. Jeroudi MO, Halim MA, Harder EJ, Al-Siba MB, Ziady G, Mercer EN. Brucella endocarditis. Br Heart J 1987;58:279-83. 6. Castillo Domínguez JC, Anguita Sánchez M, Ramírez Moreno A, Siles Rubio JR, Mesa Rubio MD, Franco Zapata M, et al. Absceso de la confluencia mitroaórtica y perforación de la válvula mitral en un paciente con endocarditis por Brucella. Rev Esp Cardiol 1998;51:1002-5. 7. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiofraphic findings. Am J Med 1994;96:200. 8. Delahaye F, Hoen B, McFadden E, Roth O, De Gevigney G. Treatment and prevention of infective endocarditis. Expert Opin Pharmacother 2002;3:131-45. 9. Alsoub H. Brucella infective endocarditis: a report of four succesfully treated patients. Clin Microbiol Infect 2001;7:382-5. 10. Pazderka E, Jones JW. Brucella abortus endocarditis: succesful treatment of an affected aortic valve. Arch Intern Med 1982;142:1567-8. Med Clin (Barc) 2003;120(12):476-9
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se calculan probabilidades de padecer un acontecimiento cardiovascular en función de distintos factores de riesgo aplicando secuencialmente el teorema de Bayes. La descripción del ejemplo puede prestarse a confusión, puesto que no se aclara que las probabilidades condicionadas utilizadas para incorporar la información del segundo factor de riesgo (en el ejemplo, que el paciente fuma) deben ser evaluadas en el espacio muestral de los sujetos que presentan el primer factor de riesgo (en el ejemplo, diabéticos) o, equivalentemente, condicionadas a ese factor. Es decir, mientras que las probabilidades de ser diabético condicionadas a haber padecido un acontecimiento cardiovascular (la que en el anexo A figura como un 33,9%) y de ser diabético condicionadas a no haberlo padecido (12,1% en el mismo anexo) se calculan sobre el espacio muestral de todos los individuos, las probabilidades de ser fumador condicionadas a haber padecido un acontecimiento cardiovascular (59% en el anexo B) y de ser fumador condicionadas a no haberlo padecido (27,3% en el mismo anexo) deben calcularse en el espacio muestral de los diabéticos. Si los distintos factores de riesgo fueran independientes, y sólo en ese caso, las probabilidades calculadas en uno y otro espacio muestral serían iguales. En la aplicación del teorema de Bayes más conocida en la clínica, que es la interpretación de las pruebas diagnósticas, es bien conocido el error que se comete al interpretar los resultados de las pruebas en serie utilizando los cocientes de probabilidad, si las pruebas no son independientes6, que es otra manifestación del mismo problema. En la tabla 1 del artículo se dan las probabilidades del acontecimiento calculadas por el procedimiento descrito en los anexos para distintos factores de riesgo, que presumiblemente no son independientes. De hecho, en el estudio PROCAGENE7, a partir de cuyos datos se han obtenido las probabilidades, se presentan los índices de asociación (odds ratio) de cada factor ajustado por los otros. Pese a las dificultades inherentes al proceso de objetivar las probabilidades a priori, que este ejemplo ilustra, compartimos con Bayarri y Cobo2 que hacer explícita una debilidad que se comparte con todo el proceso inferencial no debe ir en contra del método bayesiano y, como lectores, agradecemos que esta Revista dé acogida a artículos como el comentado. Javier Zamora, Alfonso Muriel y Víctor Abraira Unidad de Bioestadística Clínica. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
1. Álamo Santana F, Vázquez Polo FJ, Rodríguez Pérez JC. Herramientas para la investigación biomédica: la perspectiva bayesiana (O). Med Clin (Barc) 2002;119:265-8. 2. Bayarri MJ, Cobo E. Una oportunidad para Bayes. Med Clin (Barc) 2002;119:252-3. 3. Álamo Santana F, Vázquez Polo FJ, Rodríguez Pérez JC. Herramientas para la investigación biomédica: la perspectiva bayesiana (y II). Med Clin (Barc) 2002;119:269-72. 4. Davidoff F. Standing statistics right side up. Ann Intern Med 1999;130:1019-21. 5. The value of p [editorial]. Epidemiology 2001; 12:286. 6. Jaeschke R, Guyatt G, Sackett DL. Users’ guides to the medical literature. III. How to use and article about a diagnostic test. B. What were the results and will they help me in caring for muy patients? Evidence-Based Medicine Working Group. JAMA 1994;271:703-7.
7. Rodríguez Pérez JC, Rodríguez Esparragón F, Hernández Perera O, Anabitarte A, Losada A, Median A, et al. Association of angiotensinogen M235T and A(–6)G gene polymorphisms with coronary heart disease with independence of essential hypertension: the PROCAGENE study. Prospective Cardiac Gene. J Am Coll Cardiol 2002;37:1536-42.
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Endocarditis por Brucella: dos casos tratados médicamente con éxito Sr. Editor: La brucelosis sigue siendo un problema de salud pública relevante en el área mediterránea, India, Oriente Próximo y Latinoamérica1. Las complicaciones cardiovasculares son raras, y ocurren en menos del 2% de los casos (0,7-10,9% según el área geográfica)2-4, pero constituyen la principal causa de muerte por brucelosis2. La válvula aórtica es la más afectada5. La extensión cardíaca perivalvular (miocarditis, abscesos miocárdicos) acompaña con frecuencia a la endocarditis6. A continuación presentamos dos casos de endocarditis por Brucella spp. sobre válvula aórtica nativa atendidos en el Servicio de Medicina Interna del Hospital de Basurto (Bilbao) en los últimos 10 años y tratados médicamente con éxito. Caso 1 Varón de 40 años con antecedentes de contacto puntual con ganado ovino y con un episodio de brucelosis sin afectación focal hacía 5 meses tratada convencionalmente con doxiciclina y estreptomicina. Reingresó por un cuadro intermitente de dos semanas con picos febriles de hasta 40 ºC y gran quebrantamiento general. En la exploración destacaban presión arterial de 120/60 mmHg y pulso de 68 lat/min, soplo sistólico rudo en foco aórtico no conocido previamente y monoartritis de tobillo derecho. La VSG era de 75 mm a la primera hora, y el resto de análisis eran normales. El ECG y la radiografía de tórax eran normales. El test de rosa de Bengala y la aglutinación para Brucella fueron positivos (título > 1/320). Al octavo día creció en 6 frascos de hemocultivo Brucella spp., por lo que se inició tratamiento médico. El ecocardiograma transtorácico practicado evidenció un ventrículo izquierdo dilatado con fracción de eyección del 43% y válvula aórtica engrosada con regurgitación leve-moderada y un gradiente sistólico de 22 mmHg. En el ecocardiograma transesofágico se objetivó vegetación sésil en la unión de la valva aórtica derecha con la izquierda. Se pautaron doxiciclina (200 mg/día p.o.), estreptomicina (1 g/día i.m.) y rifampicina (600 mg/día p.o.) hasta completar tres meses de tratamiento. El paciente permaneció afebril desde el día 4 y estable hemodinámicamente en todo momento, con mejoría y desaparición de la artritis del tobillo. A los 8 años se encuentra asintomático. Caso 2 Varón de 61 años con hepatopatía alcohólica y antecedentes de contacto con ganado vacuno enfermo de brucelosis. Ingresó por 6 semanas de fiebre hasta 39 ºC con afectación general importante. En la exploración física se objetivaron ictericia, leve soplo sistólico y hepatosplenomegalia junto con presión arterial de 110/55 mmHg y pulso de 110 lat/min. La VSG era de 75 mm en la primera hora. En el ECG se registró taquicardia sinusal. La radiografía de tórax era normal. El ecocardiograma transtorácico evidenció ligera dilatación ventricular izquierda, válvula aórtica esclerosada con regurgitación leve-moderada y sospecha de vegetación. El ecocardiograma transesofágico puso de manifiesto engrosamiento difuso de las valvas coronarias derecha e izquierda. El sexto día creció en tres frascos de hemocultivo Brucella spp. El
test de rosa de Bengala y la aglutinación para Brucella fueron positivos (título > 1/5.120). Se diagnosticó endocarditis7 brucelar y se inició tratamiento con doxiciclina (200 mg/día p.o.) y sulfametoxazol/trimetroprima (800/160 mg /8 h p.o.) durante tres meses. Los primeros 17 días se asoció estreptomicina a dosis de 1 g/día i.m. El paciente permaneció afebril desde el sexto día y no desarrolló en ningún momento síntomas de insuficiencia cardíaca ni recurrencia de la infección 4 meses después de cumplimentar el tratamiento.
La endocarditis es una complicación rara pero grave de la brucelosis. El tratamiento de elección aceptado consiste en la asociación del reemplazamiento valvular precoz con una antibioterapia combinada (doxiciclina, estreptomicina, rifampicina y/o cotrimoxazol)3,4,8. A pesar de todo existen publicados varios casos de endocarditis brucelar tratada médicamente con éxito2,9,10. Son aquellos pacientes con afectación cardíaca extravalvular leve, un período sintomático corto y ausencia de insuficiencia cardíaca o válvulas protésicas los que podrían beneficiarse de un tratamiento en exclusiva con antimicrobianos2. Aportamos dos nuevos casos de endocarditis brucelar sobre válvula aórtica nativa sin afectación extravalvular ni datos de insuficiencia cardíaca. Ambos pacientes fueron tratados con éxito asociando doxiciclina, estreptomicina y cotrimoxazol o rifampicina durante tres meses, sin desarrollar ningún signo de extensión o recurrencia de la infección. Estos datos apoyan la idea de que un grupo seleccionado de pacientes con endocarditis brucelar puede ser satisfactoriamente tratado con antibióticos sin necesidad de recambio valvular. Abel Andrés Morista, Ainhoa Burzako Sánchezb, Virginia Montero Gatoa y Ricardo Franco Vicariob a Servicio de Cardiología. Hospital de Basurto. bServicio de Medicina Interna. Hospital de Basurto. Servicio Vasco de Salud-Osakidetza. Departamento de Medicina de la Universidad del País Vasco-Euskal Herriko Unibertsitatea. Bilbao. España.
1. Ariza J. Brucelosis en el siglo XXI. Med Clin (Barc) 2002;119:339-44. 2. Cohen N, Golik A, Alon I, Zaidenstein R, Dishi V, Karpuch J, et al. Conservative treatment for Brucella endocarditis. Clin Cardiol 1997;20:291-4. 3. Jacobs F, Abramowicz D, Vereerstraeten P, Le Clerc JL, Zech F, Thys JP. Brucella endocarditis: the role of combined medical and surgical treatment. Rev Infect Dis 1990;12:740-4. 4. Hadjinikolaou L, Triposkiadis F, Zairis M, Chlapoutakis E, Spyrou P. Succesful management of Brucella mellitensis endocarditis with combined medical and surgical approach. Eur J Cardiothorac Surg 2001;19:806-10. 5. Jeroudi MO, Halim MA, Harder EJ, Al-Siba MB, Ziady G, Mercer EN. Brucella endocarditis. Br Heart J 1987;58:279-83. 6. Castillo Domínguez JC, Anguita Sánchez M, Ramírez Moreno A, Siles Rubio JR, Mesa Rubio MD, Franco Zapata M, et al. Absceso de la confluencia mitroaórtica y perforación de la válvula mitral en un paciente con endocarditis por Brucella. Rev Esp Cardiol 1998;51:1002-5. 7. Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiofraphic findings. Am J Med 1994;96:200. 8. Delahaye F, Hoen B, McFadden E, Roth O, De Gevigney G. Treatment and prevention of infective endocarditis. Expert Opin Pharmacother 2002;3:131-45. 9. Alsoub H. Brucella infective endocarditis: a report of four succesfully treated patients. Clin Microbiol Infect 2001;7:382-5. 10. Pazderka E, Jones JW. Brucella abortus endocarditis: succesful treatment of an affected aortic valve. Arch Intern Med 1982;142:1567-8. Med Clin (Barc) 2003;120(12):476-9
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