Endocarditis sobre autoinjerto en procedimiento de Ross

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TABLA 1. Distribución de los fenotipos de E. coli sensibles (S) o resistentes (R) a cefoxitina (FOX) y ciprofloxacino (CIP) observados durante 1998-2002 Año (n.º de aislados)

Número FOX-S/CIP-S (%)

Número FOX-S/CIP-R (%)

Número FOX-R/CIP-S (%)

Número FOX-R/CIP-R (%)

1998 (n = 510) 1999 (n = 985) 2000 (n = 3.142) 2001 (n = 2.569) 2002 (n = 1.795)

336 (65,9) 662 (67,2) 2.133 (67,9) 1.603 (62,4) 1.109 (61,8)

104 (20,4) 181 (18,4) 578 (18,4) 636 (24,8) 461 (25,7)

17 (3,3) 23 (2,3) 69 (2,2) 44 (1,7) 36 (2,0)

53 (10,4) 119 (12,1) 362 (11,5) 286 (11,1) 189 (10,5)

cias se consideraron significativas para valores de p < 0,05. Como puede apreciarse en la tabla 1, el número de aislamientos de E. coli resistentes a ciprofloxacino fue significativamente mayor entre los aislados sensibles a cefoxitina que entre los resistentes a cefoxitina (p < 0,001), aunque la resistencia a cefoxitina fue más común entre los aislados resistentes a ciprofloxacino que entre los aislados sensibles a ciprofloxacino (p < 0,001). El fenotipo de resistencia de estos aislamientos de E. coli (resistentes a ciprofloxacino y cefoxitina) podría explicarse por alteraciones en las moléculas dianas de las fluoroquinolonas 4 (originando resistencia a ciprofloxacino) más la hiperproducción de AmpC 5 (originado resistencia a cefoxitina). Otros mecanismos conocidos que pueden explicar este fenotipo de resistencia son la disminución de la permeabilidad de la membrana externa y/o la sobreexpresión de bombas de expulsión activa. El 12,2% de los aislamientos de E. coli fueron resistentes a amoxicilina-ácido clavulánico. En los aislados resistentes a cefoxitina se observó que la resistencia a amoxicilina-ácido clavulánico fue más común que la sensibilidad a amoxicilina-ácido clavulánico (65,6% frente a 34,4%; p < 0,01). El 34,4% de los aislados resistentes a cefoxitina fueron sensibles a amoxicilina-ácido clavulánico, lo que sugiere que la hiperproducción de AmpC puede no ser el único mecanismo de resistencia implicado en este fenotipo. En conclusión, un nuevo fenotipo de E. coli resistente a cefoxitina y ciprofloxacino está emergiendo en nuestra área hospitalaria. Parte de este estudio se presentó en el 43rd International Congress of Antimicrobial Agents and Chemotherapy.

Felipe Fernández-Cuencaa, Gema Amblarb, Álvaro Pascuala,b y Luis Martínez-Martíneza,c a Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. b Departamento de Microbiología. Universidad de Sevilla. cDirección actual:

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Servicio de Microbiología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. España.

Bibliografía 1. Schmizt FJ, Verhoef J, Fluit A, the SENTRY Participants Group. Geographical distribution of quinolone resistance among Staphylococcus aureus, Escherichia coli and Klebsiella spp. isolates from 20 European university hospitals. J Antimicrob Chemother. 1999;43:431-4. 2. Karlowsky JA, Kelly LJ, Thornsberry C, Jones ME, Sahm DF. Trends in antimicrobial resistance among urinary tract infection isolates of Escherichia coli from female outpatients in the United States. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2540-5. 3. National Committee for Clinical Laboratory Standards: Methods for Dilution Antimicrobial Susceptibility Test for Bacteria that Grow Aerobically-Sixth Edition. Approved Standard M7-A6. NCCLS: Villanova; 2003. 4. Hawkey PM. Mechanisms of quinolone action and microbial response. J Antimicrob Chemother. 2003;51 Supl 1:29-35. 5. Martínez-Martínez L, Conejo MC, Pascual A, Hernández-Allés S, Ballesta S, Ramírez de Arellano-Ramos E, et al. Activity of imipenem and cephalosporins against clonally-related strains of Escherichia coli hyperproducing chromosomal ␤-lactamase and with altered porin profiles. Antimicrob Agents Chemother. 2000;44:2534-6.

Endocarditis sobre autoinjerto en procedimiento de Ross Sr. Editor: Como se puede observar en recientes publicaciones, el método de recambio valvular aórtico con la técnica de Ross ofrece excelentes resultados1. En relación con esta cuestión describimos a continuación una complicación poco frecuente relacionada con este procedimiento. Varón de 26 años diagnosticado de estenosis aórtica grave por valvulopatía bicúspide y rodete subvalvular. A la edad de 11 años se le practicó comisurotomía y resección del rodete. Once años más tarde, por reaparición de la estenosis, fue necesaria una nueva intervención para sustitución aórtica mediante autoinjerto pulmonar y colocación de homoinjerto criopreser-

vado en posición pulmonar, así como aortoventriculoplastia tipo Konno. Tres años más tarde el paciente desarrolló una insuficiencia aórtica de grado moderado (fracción regurgitante del 35%) y una estenosis grave del homoinjerto pulmonar (gradiente pico de 85 mmHg medido por ecografía y cateterismo derecho), que se resolvió con la colocación de un dispositivo intravascular tipo Palmaz en tracto de salida de arteria pulmonar. No se realizó profilaxis antibiótica y no se registraron incidencias posteriores durante su estancia hospitalaria. Seis meses después de este procedimiento, el paciente comienza con fiebre diaria sin focalidad aparente y sin respuesta a tratamiento empírico con amoxicilina-ácido clavulánico oral, por lo que se decidió ingreso. En los hemocultivos seriados se aisló de manera repetida (9/9) Staphylococcus epidermidis resistente a meticilina y en la ecocardiografía transtorácica se observó una imagen móvil de 1,2 cm prolapsando en el tracto de salida de ventrículo izquierdo compatible con vegetación. Se propuso la realización de ecocardiografía transesofágica para valorar mejor los hallazgos de la transtorácica, a lo cual se negó el paciente. Con el diagnóstico de endocarditis infecciosa aórtica de evolución subaguda, se realizó tratamiento antimicrobiano con vancomicina (1 g i.v./12 h) y rifampicina (900 mg/día p.o.) durante 6 semanas, lográndose la curación microbiológica, con hemocultivos de control negativos a los 2 y 4 meses de finalizado el tratamiento. No se presentaron complicaciones, se observó una disminución del tamaño de la vegetación, la insuficiencia aórtica no ha aumentado y el paciente está clínicamente asintomático con tratamiento médico (furosemida y captopril). La endocarditis infecciosa sobre el procedimiento de Ross es una complicación raramente descrita (3,3%) en la serie del mismo creador de la técnica 2. La indemnidad de la propia raíz y válvula pulmonar consigue un excelente comportamiento hemodinámico y una baja adherencia bacteriana al prescindir de material biosintético. Sin embargo, en el presente caso, estas características se habían perdido en parte por la aparición de insuficiencia en el autoimplante, que favorecería un flujo turbulento, factor predisponente para el desarrollo de endocarditis en presencia de una bacteriemia intercurrente. Creemos además que la manipulación realizada (cateterismo de cavidades derechas con colocación de stent de Palmaz) originó la bacteriemia inicial, por un germen habitual en el medio nosocomial 3-5 y con frecuencia responsable Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(8):507-13

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de endocarditis de curso subagudo 6,7. Ninguna de las actuales guías para la prevención de endocarditis bacteriana recomiendan la profilaxis antibiótica para los procedimientos intravasculares por vía percutánea 8-10, a pesar de un riesgo de bacteriemia de hasta el 5% en algunas series 10. Sin embargo, teniendo en cuenta los hallazgos antes referidos, pensamos que esta actitud debería reconsiderarse de manera individualizada en pacientes de alto riesgo. Manuel Frutos-Lópeza, Arístides de Alarcónb y Nieves Romero-Rodrígueza a Servicio de Cardiología. Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España. b

Bibliografía 1. Rus C, Mesa D, Concha M, Casares J, Suárez de Lezo J, Delgado M, et al. Resultados a corto plazo en la técnica de Ross. ¿Influye la etiología de la valvulopatía aórtica? Rev Esp Cardiol. 2004;57:531-7. 2. Ross D, Jackson M, Davies J. Pulmonary autograft aortic valve replacement: long-term results. J Card Surg. 1991;6 Suppl 4:529-33. 3. Rello J, Ricart M, Mirelis B, Quintana E, Gurgui M, Net A, et al. Nosocomial bacteremia in a medical-surgical intensive care unit: epidemiologic characteristics and factors influencing mortality in 111 episodes. Intensive Care Med. 1994;20:94-8. 4. Noguerado Asensio A, Ruiz Giardin JM, Pizarro Portillo A, Méndez García J, La Hulla Pastor F, Fernández Escribano M, et al. Análisis de factores pronósticos de mortalidad de las bacteriemias y fungemias en un Hospital Universitario. Evolución en 10 años. Rev Clin Esp. 2001;201:122-9. 5. Arpi M, Renneberg J, Andersen HK, Nielsen B, Larsen SO. Bacteremia at a Danish university hospital during a twenty-five-year period (1968-1992). Scand J Infect Dis. 1995;27: 245-51. 6. Miele PS, Kogulan PK, Levy CS, Goldstein S, Marcus KA, Smith MA, et al. Seven cases of surgical native valve endocarditis caused by coagulase-negative staphylococci: An underappreciated disease. Am Heart J. 2001;142: 571-6. 7. Caputo GM, Archer GL, Calderwood SB, DiNubile MJ, Karchmer AW. Native valve endocarditis due to coagulase-negative staphylococci. Clinical and microbiologic features. Am J Med. 1987;83:619-25. 8. The task force on infective endocarditis of European Society of Cardiology. Guidelines on prevention, diagnosis and treatment of infective endocarditis. Executive sumary. Eur Heart J. 2004;25:267-76. 9. Dajani A, Taubert K, Wilson W, Bolger A, Bayer A, Ferrieri P, et al. Prevention of bacterial endocarditis. JAMA. 1997;277:1794-801. 10. Delahaye F, Hoen B, McFadden E, Roth O, DeGevigney G. Treatment and prevention of infective endocarditis. Exper Opin Pharmacother. 2002;3:131-45.

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Fiebre Q aguda en la Comunidad Valenciana. Estudio de 30 casos Sr. Editor: La fiebre Q (FQ) es una zoonosis de distribución mundial causada por Coxiella burnetii, con dos formas clínicas, la aguda y la crónica. La FQ aguda puede presentarse con escasos síntomas (infección subclínica), con síntomas generales sin focalidad (síndrome febril aislado) o con focalidad como neumonía, hepatitis, meningitis, o miocarditis, entre otras. En los últimos años se han presentado en la literatura científica series de casos de FQ en diferentes áreas de la geografía española como Albacete1, Asturias 2, Bilbao3, Barcelona4, Huelva5, Gran Canaria6, Soria7 y Sevilla8, así como estudios de seroprevalencia en Cantabria9 o Soria 7 entre otros. Hay escasa experiencia publicada de la FQ aguda en el Levante de España. No se ha encontrado

en la literatura médica (Medline a través de PubMed) una serie de casos de FQ en la Comunidad Valenciana; por ello se presentan las características de la FQ aguda en nuestra área sanitaria. Se revisaron de forma ambispectiva los casos de FQ diagnosticados en el Hospital General Universitario de Elche desde enero 2001 hasta septiembre 2004. El hospital cubre un área sanitaria de 243.000 habitantes, distribuida en tres núcleos urbanos (Elche, Crevillente y Santa Pola) que suman una población 203.000 habitantes y diferentes poblaciones rurales con 40.000 habitantes. Se consideró como domicilio rural, el residir habitualmente en medio rural o disponer de una casa rural y frecuentarla los fines de semana. Todos los pacientes tenían radiografía de tórax. Los casos se clasificaron en: a) hepatitis si las transaminasas estaban elevadas por encima de dos veces el límite superior del rango de referencia (37 U/l); b) neumonía si había evidencia radiológica de afectación pulmonar, y c) síndrome febril si

TABLA 1. Características clinicoepidemiológicas de los 30 casos de fiebre Q aguda N.º de pacientes

Sexo, varón Ingreso hospitalario Domicilio en medio rural Contacto con animales (n = 20) Enfermedad de base Síntomas Mediana en días de los síntomas (RIC) Fiebre Cefalea Mialgias Tiritona Sudoración Artralgias Náuseas Tos Formas clínicas Hepatitis Síndrome febril Neumonía Meningoencefalitis Parámetros biológicos alterados Hemoglobina < 110 g/l Leucocitos > 10 × 10 9/l Plaquetas < 120 × 10 9/l VSG > 25 mm 1.ª h Proteína C reactiva > 5 mg/dl ASAT > 74 U/l ALAT > 74 U/l GGT > 122 U/l LDH > 450 U/l TTPA > 40 s Anticoagulante lúpico Tratamiento Duración del tratamiento Doxiciclina Levofloxacino o ciprofloxacino Claritromicina o azitromicina Sin tratamiento

Mediana (RIC)

22 (73,3) 9 (30) 10 (33,3) 16 (80) 2 (6,7) 7 (5,5-10) 30 (100) 29 (96,7) 25 (83,3) 20 (66,7) 19 (63,3) 18 (60) 12 (49) 7 (21,3) 21 (70) 5 (16,7) 3 (10) 1 (3,3) 5 (16,7) 2 (6,7) 6 (20) 19/25 (76) 29 (96,7) 13 (43,3) 20 (66,3) 9 (30) 17/26 (65,4) 12/25 (48) 7 (23,3)

41 (22,5-60,5) 86 (35-154) 65,5 (39,5-92,5) 96 (48,5-150) 96 (43,5-142) 547 (416-643) 37 (33,7-50,6) 12 (10-15)

17 (56,7) 6 (20) 4 (13,3) 3 (10)

RIC: recorrido intercuartílico; VSG: velocidad de sedimentación globular; ASAT: aspartato aminotransferasa; ALAT: alanino aminotransferasa; GGT: gammaglutamil transpeptidasa; LDH: lactato deshidrogenasa; TTPA: tiempo parcial de tromboplastina activado. 76