Endoskopowe leczenie płynotoku nosowego

Endoskopowe leczenie p∏ynotoku nosowego Endoscopic treatment of cerebral rhinorrhea Pawe∏ Str´k, Olaf Zagólski, Jacek Sk∏adzieƒ, Marian Kurzyƒski, Krzysztof OleÊ, Marcin Konior, Karolina Hydzik-Sobociƒska, Daniel Najdzionek Katedra i Klinika Otolaryngologii Collegium Medicum UJ w Krakowie Kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Sk∏adzieƒ

F Summary Introduction: The frequency of different factors causing cerebrospinal fluid rhinorrhea (CFR) has lately changed. The incidence of iatrogenic CFR has reached 10% of all cases of CFR, due to an increasing number of endoscopic operations of the sinuses and skull base, while idiopathic CFR is nowadays very rare. The current treatment method for CFR is surgical repair of the fistula. Endoscopic surgery of the anterior skull base has become the standard procedure for the repair of cerebrospinal fluid (CSF) leaks of various origins. The aim of this study was to analyse results of endoscopic surgical technique used in our department for the treatment of CFR. Material and methods: Records of 5 patients aged from 46 to 69 (mean 58.2) years treated in the department between April 2004 and March 2006 were analysed retrospectively. 4 individuals had underwent endoscopic sinus surgery for sinus problems which resulted in iatrogenic CSF leak. One patient had idiopathic CFR. 3 fistulas localised in the neighbourhood of the cribriform plate were closed using an „underlay” technique with synthetic dura, and covered with free mucosal grafts from the nasal septum, kept in place by fibrin glue. The fistula in the neighbourhood of the sphenoid sinus posterior wall was closed using an „overlay” technique with surgical, covered with synthetic dura. Results: In the 3 patients with cribriform plate fistulas the closure was successful and CFR did not recur during 6 to 9 month’s follow-up. In the patient with sphenoid sinus fistula CFR recurred on exertion after 4 months. In one patient with cribriform plate fistula, CFR resolved spontaneously during preparation to surgery. Conclusions: Endoscopic closure of the skull base fistula represents a minimally invasive and highly successful procedure. Our experience suggests thet the optimal surgical technique in the region of cribriform plate consists in performing an „underlay” procedure with synthetic dura and covering the graft with free mucosal grafts from the nasal septum. H a s ∏ a i n d e k s o w e : p∏ynotok nosowy, endoskopowa chirurgia nosa i zatok K e y w o r d s : cerebrospinal fluid rhinorrhea, endoscopic sinus surgery Otolaryngol Pol 2007; LXI (1): 69–73

© 2007 by Polskie Towarzystwo Otorynolaryngologów – Chirurgów G∏owy i Szyi

F WST¢P W ostatnich latach zmienia si´ procentowy udzia∏ niektórych przyczyn powstawania p∏ynotoku nosowego [5, 6]. Cz´stoÊç wyst´powania jatrogennego p∏ynotoku wzros∏a wraz z rozpowszechnieniem endoskopowych operacji zatok przynosowych i podstawy czaszki [5]. Urazy jatrogenne stanowià obecnie przyczyn´ ok. 10% wszystkich przypadków przetok mi´dzy przestrzenià podpaj´czynówkowà a górnymi drogami oddechowymi [6, 8]. W badaniach McMainsa i wsp. [11] miejsce uszko-

dzenia by∏o najcz´Êciej zlokalizowane w obr´bie stropu sitowia i blaszki sitowej [11]. Z kolei, przypadki p∏ynotoku samoistnego sà niezwykle rzadkie, a wià˝e si´ je z miejscowà atrofià struktur anatomicznych w otoczeniu przestrzeni p∏ynowych, przede wszystkim w rejonie blaszki sitowej i siod∏a tureckiego [6]. BezpoÊrednià przyczynà p∏ynotoku idiopatycznego bywajà wahania ciÊnienia p∏ynu mózgowo-rdzeniowego (PMR), na przyk∏ad w wyniku kaszlu [6]. Powszechnie przyj´tà metodà leczenia p∏ynotoku jest chirurgiczne zaopatrzenie przetoki [1, 12, 15, 16] natychmiast po stwierdze-

Autorzy nie zg∏aszajà konfliktu interesów.

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1

69

P. Str´k i inni

Tabela I. Charakterystyka grupy chorych P∏eç

1. M

Wiek

strona OkolicznoÊci wystàpienia p∏ynotoku

Lokalizacja przetoki

Technika Czas chirurgiczna obserwacji

46

prawa w celu potwierdzenia podejrzenia ch∏oniaka nieziarniczego pobrano wycinki z sitowia; p∏ynotok pojawi∏ si´ w czasie usuwania opatrunku z nosa lewa operacja endoskopowego usuni´cia kostniaka zatoki czo∏owej lewej, p∏ynotok w 2 dobie po zabiegu zaopatrz. endoskopowo lewa samoistny

cz´Êç przednia blaszki sitowej

p∏ynotok ustàpi∏ samoistnie underlay

prawa endoskopowa frontosphenoethmoidectomia obustronna z powodu przewlek∏ego stanu zapalnego, p∏ynotok zaopatrzony Êródoperacyjnie, wystàpi∏ ponownie w drugiej dobie ponownie zaopatrzony endoskopowo prawa ethmoidectomia z powodu brodawczaka odwróconego, p∏ynotok zaopatrzony Êródoperacyjnie

cz´Êç przednia blaszki sitowej

underlay

cz´Êç przednia blaszki sitowej

underlay

2. M

69

3. K

59

4. M

58

5. M

59

niu wycieku PMR, w celu zapobiegania wst´pujàcemu zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych [1]. Wraz z rozpowszechnieniem technik endoskopowych, operacje z dost´pu wewnàtrznosowego wykonuje si´ coraz cz´Êciej w przypadku niepowik∏anych przetok zlokalizowanych w okolicy stropu sitowia przedniego i tylnego oraz zatoki klinowej [1, 2, 15]. P∏ynotok wynikajàcy z uszkodzenia tylnej Êciany zatoki czo∏owej wymaga operacji zatoki czo∏owej z dost´pu zewn´trznego [12], choç Woodworth i wsp. [16] zamykali przetoki zlokalizowane w sàsiedztwie lub w obr´bie zachy∏ka czo∏owego i w samej zatoce czo∏owej równie˝ z dojÊcia wewnàtrznosowego pod kontrolà endoskopu. Zabiegi coraz cz´Êciej wykonuje si´ z zastosowaniem chirurgii nawigowanej obrazowaniem [13, 14]. Diagnostyka przedoperacyjna obejmuje sztywnà endoskopi´ nosa w celu uwidocznienia przetoki. Pomaga w tym dol´dêwiowe podanie fluoresceiny, a badanie uzupe∏nia tomografia rezonansu magnetycznego z kontrastem, którym jest najcz´Êciej roztwór Gadoliny-DTPA [3, 6–8, 10], tomografia komputerowa, zw∏aszcza spiralna, z mo˝liwoÊcià trójwymiarowej rekonstrukcji obrazu, po∏àczona z cysternografià (preparat kontrastujàcy Metrizamid), a tak˝e diagnostyka biochemiczna – testy na obecnoÊç beta-2 transferyny na setonach umieszczanych w ró˝nych okolicach jam nosa [4–6]. W czasie zabiegów najcz´Êciej stosuje si´ technik´ podk∏adania przeszczepu pod ubytek w oponie twardej (underlay) lub umieszczenia dwóch fragmentów przeszczepu

70

cz´Êç przednia blaszki sitowej tylna Êciana zatoki klinowej

overlay

2 lata 6 miesi´cy 4 miesiàce, obecnie diagnostyka neurochirurgiczna 9 miesi´cy

8 miesi´cy

ponad i pod ubytkiem (sandwich). Innà mo˝liwoÊcià jest po∏o˝enie przeszczepu na koÊci podstawy czaszki od strony jamy nosowej (overlay) [1, 10]. U˝ywa si´ liofilizowanej opony twardej, powi´zi szerokiej lub sztucznej opony, którà nast´pnie pokrywa si´ przeszczepami b∏ony Êluzowej pobranej ze Êrodkowej lub dolnej ma∏˝owiny nosowej, albo z przegrody nosa [1, 4]. Niektórzy stosujà tkank´ t∏uszczowà, fragmenty koÊci lub chrzàstki wraz z ochrz´stnà lub okostnà, pobrane z przegrody nosa, ∏àczàc przeszczepy z oponà za pomocà kleju tkankowego [7, 8, 10]. Cz´Êç autorów poleca utrzymanie drena˝u l´dêwiowego oraz regularny pomiar ciÊnienia PMR przez kilka dni po zabiegu, natomiast os∏ona antybiotykowa nie jest zwykle konieczna [2, 10]. Kontrola pooperacyjna powinna byç d∏ugotrwa∏a (6 miesi´cy do 3 lat) i obejmuje badania obrazowe oraz rynoskopi´ [4, 10]. Celem pracy by∏o dokonanie analizy skutecznoÊci zabiegów endoskopowego zamykania przetok o ró˝nych lokalizacjach, w poszukiwaniu optymalnego sposobu leczenia tych chorych.

MATERIA¸ Dokonano retroskopowej analizy dokumentacji medycznej chorych leczonych z powodu p∏ynotoku z okolicy zatok przynosowych i jamy nosowej w Klinice Otolaryngologii Collegium Medicum Uniwersytetu Jagielloƒskiego w Krakowie, w okre-

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1

Endoskopowe leczenie p∏ynotoku nosowego

Ryc. 2. Schemat umiejscowienia przeszczepu w przypadku zastosowanej u omawianych chorych techniki underlay

Ryc. 1. Tomografia komputerowa – widok w p∏aszczyênie osiowej, z uwidocznieniem przetoki w obr´bie tylnej Êciany zatoki klinowej (chora 3) sie od kwietnia 2004 do marca 2006 roku (tabela I). W grupie by∏o 4 m´˝czyzn i 1 kobieta (Êrednia wieku 58,2 lat). Cztery z omawianych osób by∏y operowane z powodu stanów patologicznych zatok przynosowych, a jednà hospitalizowano z powodu p∏ynotoku samoistnego (rycina 1). W przypadku, gdy przetok´ stwierdzano w czasie zabiegu nie wykonywano dodatkowych badaƒ diagnostycznych. U pozosta∏ych pacjentów przed przystàpieniem do leczenia obecnoÊç p∏ynotoku potwierdzono w endoskopii jam nosa oraz badaniu biochemicznym wydzieliny z nosa. Wykonywano te˝ badania obrazowe – spiralnà tomografi´ komputerowà. U 4 chorych wykonano operacj´ wewnàtrznosowego zamkni´cia przetoki pod kontrolà endoskopu. Stosowano techniki underlay i overlay (ryciny 2 i 3). W przypadku istnienia przetoki w sàsiedztwie blaszki sitowej, miejsce przetoki uwidaczniano z dost´pu wewnàtrznosowego po uprzednim otwarciu komórek sitowych. Nast´pnie umieszczano sztucznà opon´ poni˝ej ubytku, pokrywajàc to miejsce p∏atem Êluzówkowym z przegrody nosa, umocowanym za pomocà kleju tkankowego. Ca∏y przeszczep pokrywano spongostanem. U chorej z przetokà w sàsiedztwie tylnej Êciany zatoki klinowej otwarto zatok´ przez jej przednià Êcian´ za pomocà grzybka Stammbergera, a nast´pnie wykonano zabieg technikà overlay, nak∏adajàc surgical na przetok´. Przeszczep uszczelniono klejem tkanko-

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1

Ryc. 3. Schemat umiejscowienia przeszczepu w technice overlay, zastosowanej u chorej 3 z przetokà w obr´bie tylnej Êciany zatoki klinowej wym oraz pokryto tylnà Êcian´ zatoki sztucznà oponà, mocujàc jà równie˝ za pomocà kleju tkankowego. Zatok´ klinowà wype∏niono spongostanem.

WYNIKI U wszystkich chorych, u których zaopatrzono jatrogenne przetoki zlokalizowane w obr´bie sitowia, p∏ynotok ustàpi∏ i nie powróci∏ w okresie 6- do 9-miesi´cznej obserwacji. U chorej z przetokà w sàsiedztwie tylnej Êciany zatoki klinowej uzyskano ustàpienie p∏ynotoku, powróci∏ on jednak po up∏ywie 4 miesi´cy. W wywiadzie chora podawa∏a ci´˝kà prac´ fizycznà w okresie rekonwalescencji, wykonywanà mimo zakazu. Chora jest obecnie diagnozowana przez neurochirurgów z powodu podejrzenia t´tniaka t´tnicy ∏àczàcej przedniej. U chorego diagnozowanego w kierunku ch∏oniaka nieziarniczego, w czasie endoskopowego pobierania wycinków z sitowia stwierdzono w obr´bie blaszki sito-

71

P. Str´k i inni

wej po stronie prawej deficyt koÊci z ods∏oni´ciem opony twardej. Miejsce to zabezpieczono surgicalem. W czasie usuwania opatrunku z nosa pojawi∏ si´ p∏ynotok, który ustàpi∏ samoistnie w drugiej dobie, w czasie przygotowywania chorego do zabiegu endoskopowego zamkni´cia przetoki. Po zabiegach u chorych nie stwierdzono objawów patologicznych ze strony centralnego systemu nerwowego. Nie podawali oni równie˝ dolegliwoÊci zwiàzanych z operacjami.

istnie w okresie przygotowania do zabiegu nie wymaga∏ naszym zdaniem dalszego post´powania, gdy˝ miejsce ods∏oni´cia opony twardej zosta∏o uprzednio zaopatrzone w czasie pierwszego zabiegu i prawdopodobnie dzi´ki temu p∏ynotok, który ujawni∏ si´ na skutek podra˝nienia tej okolicy podczas usuwania opatrunku i ustàpi∏ samoistnie po 2 dobach, nie powróci∏.

WNIOSKI OMÓWIENIE Technik´ endoskopowego zaopatrzenia przetok zlokalizowanych w sàsiedztwie blaszki sitowej lub Êcian zatoki klinowej uwa˝a si´ za standard post´powania dla niewielkich ubytków [1, 2, 15]. Tosun i wsp. [15] oraz Bernal-Sprekelsen i wsp. [1] podkreÊlajà bardzo ograniczone, w porównaniu z dojÊciami zewn´trznymi, efekty uboczne zabiegów endoskopowych oraz prawie 100% skutecznoÊç tej metody. Wi´kszoÊç autorów podaje skutecznoÊç pierwszego zabiegu wykonywanego drogà endoskopowà na poziomie 90%, wskaênik skutecznoÊci wzrasta przy reoperacji do 97% i do 99% w czasie trzeciego zabiegu [4, 9–12], co znalaz∏o potwierdzenie w prezentowanej grupie chorych. Przyst´pujàc do leczenia nale˝y mieç na uwadze lokalizacj´ oraz rozleg∏oÊç przetoki, a tak˝e relacj´ mi´dzy produkcjà a wch∏anianiem PMR u konkretnego chorego. Zwi´kszona produkcja lub zmniejszona absorpcja PMR powoduje wzrost jego ciÊnienia, który mo˝e prowadziç do utrzymywania si´ p∏ynotoku pomimo wysi∏ków operatora [3]. U chorej z p∏ynotokiem samoistnym, u której przetoka znajdowa∏a si´ w sàsiedztwie tylnej Êciany zatoki klinowej, zastosowano technik´ overlay, gdy˝ inne techniki wymaga∏yby usuni´cia fragmentów kostnych tylnej Êciany zatoki. Wykonane zamkni´cie przetoki okaza∏o si´ za pierwszym razem skuteczne tylko na krótki czas, prawdopodobnie z powodu braku dyscypliny u chorej – podj´∏a ona przeciwwskazany w okresie rekonwalescencji wysi∏ek fizyczny, dêwigajàc znaczne ci´˝ary, co powodowa∏o wzrost ciÊnienia PMR. U chorych ze wzrostami ciÊnienia PMR ryzyko nawrotu p∏ynotoku jest szczególnie du˝e [12]. PrzyjmowaliÊmy zasad´, ˝e p∏ynotok jatrogenny rozpoznany w czasie zabiegu powinien byç zaopatrzony natychmiast, natomiast p∏ynotok o innej etiologii – mo˝liwie najszybciej po jego stwierdzeniu [5, 6]. Chory, u którego p∏ynotok ustàpi∏ samo-

72

1. Endoskopowe zabiegi zamkni´cia przetoki b´dàcej przyczynà p∏ynotoku nosowego sà skuteczne. 2. DoÊwiadczenie w∏asne wskazuje, ˝e optymalna technika zabiegu, przynajmniej w zakresie sitowia, polega na pod∏o˝eniu fragmentu sztucznej opony pod ubytek, a nast´pnie pokryciu przeszczepu fragmentem b∏ony Êluzowej pobranej z przegrody nosa, umocowanej za pomocà kleju tkankowego.

PIÂMIENNICTWO 01. Bernal-Sprekelsen M, Aldobid I, Mullol J, Trobat F, TomasBarberan M. Closure of cerebrospinal fluid leaks prevents ascending bacterial meningitis. Rhinology 2005; 43: 277. 02. Carrau RL, Snyderman CH, Kassam AB. The management of cerebrospinal fluid leaks in patients at risk for high-pressure hydrocephalus. Laryngoscope 2005; 115: 205. 03. Kerr JT, Chu FW, Bayles SW. Cerebrospinal fluid rhinorrhea: diagnosis and management. Otolaryngol Clin North Am 2005; 38: 597. 04. Kirtane MV, Gautham K, Upadhyaya SR. Endoscopic CSF rhinorrhea closure: our experience in 267 cases. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 132: 208. 05. Kruszewski W, Kruszewska K, Mantur M. P∏ynotok nosowy, etiologia, objawy kliniczne oraz post´powanie diagnostyczne. Pol Merkuriusz Lek 2006; 118: 471. 06. Krzeski A, Hel-Zió∏kowska M. P∏ynotok nosowy – diagnostyka. Mag Otolaryngol 2002; 1: 5. 07. Landeiro JA, Flores MS, Lazaro BC, Melo MH. Surgical management of cerebrospinal fluid rhinorrhea under endoscopic control. Arq Neuropsiquiatr 2004; 62: 827. 08. Landeiro JA, Lazaro B, Melo MH. Endonasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Minim Invasive Neurosurg 2004; 47: 173. 09. Liu Z, Zhang X, Chai L, Wen W, Zhang W, Hu L. The clinical analysis of endoscopic repair of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 2004; 18: 668.

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1

Endoskopowe leczenie p∏ynotoku nosowego

10. Marton E, Billeci D, Schiesari E, Longatti P. Transnasal endoscopic repair of cerebrospinal fluid fistulas and encephaloceles: surgical indications and complications. Minim Invasive Neurosurg 2005; 48: 175. 11. McMains KC, Gross CW, Kountakis SE. Endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Laryngoscope 2004, 114: 1833. 12. Brospinal fluid leaks: management of 97 patients over 10 years. Laryngoscope 2005; 115: 1774. 13. Paludetti G, Sergi B, Rigante M, Campioni P, Galli J. New techniques and technology to repair cerebrospinal fluid rhinorrhea. Acta Otorhinolaryngol Ital 2004; 24: 130. 14. Tabaee A, Kassenoff TL, Kacker A, Anand VK. The efficacy of computer assisted suregry in the endoscopic management of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Otolaryngol Head Neck Surg 2005; 133: 936.

Otolaryngologia Polska 2007, LXI, 1

15. Tosun F, Gonul E, Yetiser S, Gerek M. Analysis of different surgical approaches for the treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea. Minim Invesive Neurosurg 2005; 48: 355. 16. Woodworth BA, Schlosser RJ, Palmer JN. Endoscopic repair of frontal sinus cerebrospinal fluid leaks. J Laryngol Otol 2005; 119: 709.

Adres autora: ul. Âniadeckich 2 31-501 Kraków Prac´ nades∏ano: 1.08.2006 r.

73