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Enfermedad de La Peyronie
Encyclopédie Médico-Chirurgicale – E – 18-355-A-10
E – 18-355-A-10
Enfermedad de La Peyronie D Delavierre H Ibrahim M Peneau
Resumen. – La enfermedad de La Peyronie se observa con mayor frecuencia entre los 50 y los 55 años y se caracteriza por la aparición de una placa fibrosa en la albugínea de los cuerpos cavernosos. En la palpación, dicha placa, por lo general dorsal y única, se presenta como un nódulo o una induración. Con frecuencia, se asocia a la enfermedad de Dupuytren, a diabetes, hipertensión arterial y artritis. Investigaciones recientes parecen indicar que la enfermedad de La Peyronie tiene un origen inmunológico. Básicamente, se manifiesta por dolor y curvatura del pene, por lo general dorsal, y que en algunos casos entorpece la penetración vaginal. Se han propuesto numerosos tratamientos (medicamentos por vía oral, inyecciones locales, ultrasonidos, radioterapia e iontoforesis) pero ninguno ha dado pruebas científicas de eficacia. Solamente la cirugía, indicada después de varios meses de evolución, permite corregir una curvatura que entorpece la penetración vaginal. Cuando la angulación de la curvatura no supera los 50 o 60°, se debe emplear una técnica que no actúa sobre la placa sino sobre la albugínea opuesta a aquélla (intervenciones de Nesbit o similares). Con angulaciones mayores, debe procederse a la exéresis de la placa y a un injerto ulterior. Las prótesis peneanas se reservan para pacientes con insuficiencia en la erección. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Introducción
Histopatología
La enfermedad de La Peyronie o induración plástica de los cuerpos cavernosos, fue descrita en 1743 por François Gigot de La Peyronie, cirujano principal del rey Luis XV y fundador de la Academia real de cirugía. La enfermedad se caracteriza por la aparición de una o más placas fibrosas en la albugínea de los cuerpos cavernosos. Causa frecuente de dolor y de curvatura del pene en erección, esta enfermedad repercute en la función sexual y provoca un importante impacto psicológico, evolucionando de manera imprevisible, aunque a veces remite al cabo de algunos años. Ningún tratamiento médico actual es eficaz y sólo la cirugía puede corregir una curvatura peneana que impide o perturba las relaciones sexuales.
La enfermedad de La Peyronie evoluciona en dos fases. — La primera fase (en los tres primeros meses) es inflamatoria [19, 78, 79] . Se caracteriza por la aparición de un infiltrado linfoplasmocítico perivascular entre la albugínea y los cuerpos cavernosos (en la zona de tejido conectivoareolar laxo). Esta fase es dolorosa y resolutiva [29]. — La segunda fase se caracteriza por la aparición de la fibrosis [19, 79], que primero se desarrolla entre la albugínea y los cuerpos cavernosos y después alcanza la albugínea. La proporción de colágeno aumenta y la distribución del mismo se desorganiza, volviéndose predominante el colágeno de tipo III [12, 48, 72, 80]. La curvatura del pene aparece durante esta fase [29]. Más tarde, la fibrosis se extiende hacia los cuerpos cavernosos, provocando atrofia y destrucción de las fibras musculares lisas. La placa fibrosa puede calcificarse después de 7 a 24 meses de evolución [11, 19, 78, 79]. Varios años después, puede reducirse o incluso desaparecer espontáneamente. Esta evolución espontánea favorable fue observada por Williams y Thomas [87], y por Furlow [25], en el 50 y el 58 %, respectivamente, de un grupo de pacientes no tratados y controlados durantes varios años.
Histología de la albugínea En el joven, la albugínea tiene 0,25 mm de espesor [19] y está formada por dos capas de fibras colágenas onduladas: una capa longitudinal externa y una capa circular interna [39, 48, 56]. Las trabéculas son una prologación de la capa circular interna en los cuerpos cavernosos [39, 48, 56]. La albugínea no contiene fibras musculares lisas. Por debajo de la albugínea se encuentra un tejido conectivoareolar laxo con numerosos capilares [19, 79]. Dicho tejido separa la albugínea de los cuerpos cavernosos, los cuales contienen abundantes fibras musculares lisas. El colágeno de la albugínea está constituido por partes iguales de colágeno de tipos 1 y 3 [48].
Dominique Delavierre : Chirurgien des Hôpitaux. Hussein Ibrahim : Assistant des Hôpitaux. Michel Peneau : Chirurgien des Hôpitaux. Service d´urologie-andrologie, centre hospitalier universitaire La Source, BP 6709, 45067 Orléans cedex 2.
Etiología Aunque la etiología de la enfermedad de La Peyronie es desconocida, trabajos recientes adelantan una hipótesis inmunológica. Stewart [81], comparando los anticuerpos séricos de pacientes afectados por la enfermedad con los de un grupo de control, encuentra niveles elevados de anticuerpos antielastina y antitropoelastina en los enfermos. La presencia de estos anticuerpos indica un incremento de la síntesis y destrucción de la elastina. Rompel [71], comparando igualmente una población enferma con una población sana, regularmente y de manera signifi-
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cativa encuentra algunos HLA (antígeno leucocítico humano) de clase 2 en las personas enfermas (HLA DR3 y HLA DQW2). Estos HLA se suelen observar en enfermedades autoinmunitarias. Por último, Ralph [67], al comparar la albugínea de personas sanas con las placas fibrosas de personas enfermas, encuentra, en las placas inflamatorias recientes, depósitos de anticuerpos IgM (inmunoglobulinas M) e infiltrados de linfocitos T e infiltrados macrocíticos por debajo de la albugínea. Los infiltrados inflamatorios y el endotelio vascular de la albugínea, así como el situado por debajo de la albugínea, expresan más los HLA de clase 2. El endotelio vascular también expresa más la adhesión de las moléculas (sobre todo GMP 140 e ICAM 1). Ralph deduce que la enfermedad de La Peyronie tiene un componente autoinmunitario de mediación celular.
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ciones se sitúa en torno al 36 %. Puede ser psicológica o vascular, o estar vinculada a la invasión de los cuerpos cavernosos por la placa [6, 44, 64]. La placa puede envolver las arterias cavernosas y provocar una flaccidez distal del pene durante la erección [64, 80]. Asimismo, las lesiones distales en las arterias dorsales, provocadas por la placa, son la causa de un glande blando en erección [64]. En algunos casos, el paciente no presenta síntoma alguno y consulta por una induración o un nódulo palpable del pene. La placa fibrosa es más a menudo dorsal (del 53 [1] al 86 % [7] de los casos) que ventral o lateral. En la mayoría de los casos es única, a veces doble y raramente múltiple [11]. La enfermedad preocupa a los pacientes, incluso a los que todavía pueden mantener relaciones sexuales. Así, Gelbard observa una repercusión psicológica en el 77 % de sus pacientes [29].
Epidemiología La edad promedio de aparición de la enfermedad se sitúa entre los 50 y los 55 años, con extremos de 16 y 83 años [13, 47]. Dos tercios de los pacientes tienen entre 40 y 60 años [13]. El período entre el comienzo de la enfermedad y la primera consulta suele ser de 6 a 24 meses, y en algunos casos puede alcanzar varios años [13, 18]. El trabajo de la Clínica Mayo (Rochester y Minnesota) [47] realizado en 101 casos observados entre 1950 y 1984, permitió determinar una incidencia de 22,4/100 000 habitantes por año y una prevalencia de 388,6/100 000 habitantes al 1° de enero de 1985. Algunas enfermedades se asocian con frecuencia a la enfermedad de La Peyronie: — la enfermedad de Dupuytren en el 5 al 24 % de los casos [1, 2, 7, 11, 13, 25, 85, 86] ; — la diabetes en el 3 al 12 % de los casos [11, 13, 47, 85]; — la enfermedad de Ledderhose en el 1 al 8 % de los casos [11, 85]; — la hipertensión arterial [47]; — las artritis [25, 47]; — los betabloqueantes (dicha asociación no está lo suficientemente demostrada) [13, 47, 85]. Según el trabajo de la Clínica Mayo, sólo son significativas las asociaciones con las artritis y la hipertensión arterial.
Manifestaciones clínicas La curvatura del pene en erección es la manifestación clínica más frecuente (del 52 al 100 % de los casos) [2, 7, 18, 25, 43, 47, 51, 79]. Es más a menudo dorsal (del 50 al 72 %) que ventral (del 11 al 20 %), lateral (del 17 al 38 %) o compleja [7, 51, 66]. Con frecuencia, provoca relaciones sexuales dolorosas o difíciles debido a molestias durante la penetración [7, 25]. La curvatura se evalúa y mide con ayuda de fotografías tomadas por el paciente cuando la erección espontánea es satisfactoria, o en la consulta durante una erección provocada con un erector de vacío [90] o con una inyección intracavernosa. Tras varios años de control sin tratamiento, Furlow [25] y Gelbard [29] observaron que la curvatura era estable en alrededor de un tercio de los casos, mejorando o agravándose en los demás casos. Los dolores del pene, sobre todo en erección, también son muy frecuentes (del 35 al 56 % de los casos) [1, 2, 7, 10, 18, 25, 47] y remiten con el tiempo [25]. En algunos pacientes se observa una estrangulación del pene en erección [2]. La insuficiencia eréctil varía, según las publicaciones, entre el 4 y el 82 % [2, 4, 6, 7, 10, 18, 25, 44, 51], pero la mayoría de las observa2
Diagnóstico diferencial La enfermedad de La Peyronie no tiene casi ningún diagnóstico diferencial. La curvatura congénita del pene se descarta fácilmente con la anamnesis y el examen clínico. El sarcoma epitelioide del pene es muy infrecuente [16].
Diagnóstico por imágenes ECOGRAFÍA DOPPLER PENEANA CON INYECCIÓN [3, 44, 51, 64, 84]
Permite visualizar la placa (hiperecógena) en el 66,6 al 86 % de los casos [51, 84] y determinar la situación y el tamaño de la misma. La presencia de un cono de sombra posterior indica la calcificación de la placa. Gracias a la inyección intracavernosa, el examen permite evaluar la deformación del pene en erección. Por último, permite estudiar el estado vascular en una insuficiencia eréctil para descartar la participación de una vasculopatía [44, 51, 64]. Levine comunica 74 % de anomalías vasculares en las insuficiencias eréctiles [44]. RESONANCIA MAGNÉTICA
Igual que la ecografía, proporciona informaciones morfológicas de la placa, con una sensibilidad ligeramente superior, en el 80 al 89,3 % de los casos [37, 84]. Puede revelar una posible inflamación gracias al realce producido por la inyección de gadolinio. Comparada con la ecografía, la resonancia magnética no proporciona ventajas significativas.
Tratamientos TRATAMIENTOS MEDICAMENTOSOS
Los numerosos tratamientos de la enfermedad de La Peyronie tienen un punto en común: la falta de certeza en cuanto a la eficacia de los mismos. ■
Vía oral
Vitamina E Fue recomendada por Scardino y Scott en 1949 [75]. A raíz de su inocuidad, fue y sigue siendo muy empleada. Sin embargo, los resultados señalados en las publicaciones son muy contradictorios y su eficacia es discutida, sobre todo
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en lo que se refiere al volumen de la placa y a la curvatura del pene [2, 11, 29, 49, 63]. Potaba (para-aminobenzoato de potasio) Fue recomendado por Zarafonetis en 1959 [92]. Los resultados comunicados en las publicaciones son tan contradictorios como los de la vitamina E [2, 49]. En 1978, Hasche-Klunder publicó una serie numerosa y multicéntrica con buenos resultados [35], pero es un trabajo muy discutible en lo que se refiere a la metodología y la expresión de los resultados, por lo cual no resiste un análisis crítico. Además, este medicamento suele provocar intolerancia gástrica. Procarbazina Es un antineoplásico citostático recomendado por Aboulker en 1970 [1]. Algunos lo consideran eficaz [11] y otros no [60], pero todos coinciden en que no es aconsejable por sus efectos secundarios: náuseas, vómitos, cefalea y, sobre todo, trombocitopenia, leucopenia y alteración irreversible de la serie germinal. Tamoxifeno Es un antiestrógeno recomendado por Ralph en 1992 [65]. In vitro, favorece la secreción del factor de crecimiento transformante β (TGFβ) por los fibroblastos humanos, mientras que in vivo inhibe la respuesta inflamatoria. Ralph comunica buenos resultados, en particular contra el dolor, en caso de enfermedad reciente con menos de 4 meses de evolución. No obstante, se trata de un estudio retrospectivo, no controlado, referido a pocos casos y cuyos resultados no han sido confirmados por estudios prospectivos aleatorizados. Colchicina Es un antiinflamatorio, además de antigotoso y antimitótico, recomendado por Akkus en 1994 [2]. Inhibe la síntesis de colágeno e induce la actividad de la colagenasa. Akkus comunica buenos resultados contra el dolor, pero las críticas son comparables a las señaladas con respecto al trabajo de Ralph con el tamoxifeno (estudio retrospectivo, no controlado, pocos casos y ninguna confirmación). ■
Vía local
Se trata de tratamientos administrados mediante inyecciones locales, ya sea en la placa o alrededor de la misma. Esteroides Fueron recomendados por Teasley en 1954 [82]. Los buenos resultados obtenidos por algunos autores entre los años 1960 y 1970 [11, 14] fueron recusados por otros autores [83] al comparar las inyecciones de esteroides con inyecciones de solución salina. A pesar de la falta de validación científica, las inyecciones de esteroides se siguen utilizando con frecuencia. Estas inyecciones pueden complicar una cirugía ulterior [86].
Colagenasa clostridial Fue recomendada por Gelbard en 1985 [28]. En 1993, el mismo autor [31], en un nuevo trabajo prospectivo de doble ciego y controlado con placebo, no confirma los buenos resultados iniciales. Bloqueador de canales de calcio El verapamil, antagonista cálcico, fue recomendado por Levine en 1994 [43]. El verapamil inhibe la síntesis de colágeno e induce la actividad de la colagenasa in vitro e in vivo. Levine comunicó buenos resultados, y en 1996 se llevaron a cabo dos estudios comparativos entre el verapamil y la solución salina. Las conclusiones de los mismos son contradictorias: en uno se confirma la eficacia del verapamil (contra placas no calcificadas y una angulación inferior a los 30°) [68], mientras que en el otro no se observa ninguna diferencia en comparación con la solución salina [83]. Interferón En 1991, Duncan demostró in vitro que el interferón (sobre todo α y β) inhibía la proliferación de los fibroblastos y la producción de colágeno, a la vez que estimulaba la síntesis de colagenasa [17]. Recomendó entonces el uso del interferón para tratar la enfermedad de La Peyronie. En 1995, Wegner comunicó buenos resultados con el interferón 2b contra el dolor y la curvatura, en casos de enfermedades recientes no calcificadas [85]. Dichas conclusiones también deberían confirmarse con estudios prospectivos aleatorizados. ■
La orgoteína es una enzima que provoca dismutación de un radical libre del oxígeno (el superóxido, tóxico para la célula) en agua oxigenada y oxígeno molecular [38]. Las fibrosis y las reacciones inflamatorias forman parte de los procesos patológicos, aumentando la producción de superóxido. La utilización de la orgoteína en la enfermedad de La Peyronie fue recomendada por Bartsch [5] y Gustafson [33] en 1981. Los resultados alentadores [49] deberían confirmarse con estudios prospectivos aleatorizados.
Ultrasonidos
Los ultrasonidos fueron recomendados y utilizados en los años 1960-1970 con buenos resultados contra el dolor [24]. Ninguna publicación reciente confirma estos resultados. ■
Radioterapia
La radioterapia es uno de los tratamientos más antiguos de la enfermedad de La Peyronie, puesto que ya se utilizaba en los años 30. Las publicaciones son numerosas, pero la metodología de los estudios es discutible en la mayoría de los casos. La radioterapia parece eficaz contra el dolor [7, 10, 25, 50, 70]. Furlow, al comparar la radioterapia con otros tratamientos medicamentosos y con la evolución natural de la enfermedad [25], concluyó que la única utilidad de la radioterapia es acelerar la remisión de los dolores, sin modificar la evolución final de la enfermedad. Hay opiniones divididas en cuanto a los efectos adversos de la radioterapia. Algunos autores la consideran no invasiva, desprovista de morbilidad [70] y sin efectos contrarios a una cirugía ulterior [10]. Otros, por el contrario, estiman que una irradiación previa complica la intervención quirúrgica [86], habiéndose comunicado un caso de fibrosis de los cuerpos cavernosos después de radioterapia [34]. Rodrigues aconseja una irradiación en dosis bajas y poco fraccionada [70]. ■
Orgoteína (superóxido dismutasa)
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Iontoforesis
La iontoforesis consiste en la introducción de sustancias medicamentosas ionizadas por vía percutánea y con ayuda de una corriente eléctrica. En la enfermedad de La Peyronie, la iontoforesis con esteroides fue recomendada por Rothfeld en 1967 [72]. El principio terapéutico fue utilizado nuevamente por Schieroni en 1985, empleando orgoteína [76]. En 1995, Montorsi comunicó la obtención de resultados satisfactorios y significativos en comparación con un placebo, utilizando una mezcla de lidocaína, orgoteína y esteroides [53]. 3
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TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS ■
Cirugía sin intervención sobre la placa
Esta intervención que no afecta a la placa tiene como objetivo corregir la curvatura del pene actuando sobre la albugínea opuesta a la placa. Técnicas (fig. 1) • Intervención de Nesbit [8, 20, 39, 55, 58, 59, 61, 62, 66] La técnica de referencia es la intervención de Nesbit, creada por Nesbit en 1965. Consiste en resecar uno o más fragmentos de albugínea.
A
• Intervención de Yachia [42, 46, 73, 74, 89, 91] Propuesta por Saafeld en 1973 [73], también para corregir las curvaturas congénitas, esta intervención fue desarrollada por Yachia [89]. Consiste en practicar una incisión longitudinal en la albugínea, que luego se sutura en forma transversal sin resección previa. • Plicatura [39, 41, 45, 55, 57, 61, 62] También llamada Nesbit modificada, consiste en plegar la albugínea con hilo no absorbible y sin resecarla. Es la técnica más sencilla, rápida y para algunos autores la más precisa [55, 57]. Sin embargo, expone al riesgo de recidiva al cabo de algunos meses [62].
B
B´
C
C´
Indicaciones Estas técnicas se reservan para pacientes con curvatura simple de 30 a 50 o 60°, y sin insuficiencia eréctil [8, 45]. Resultados Se detallan en el cuadro I. Después de estas intervenciones, las relaciones sexuales son posibles en el 64 [57] al 100 % [41] de los casos, en general entre el 70 y el 90 % de los casos [8, 10, 20, 27, 66, 91] , y los pacientes quedan satisfechos en alrededor del 80 % de los casos [27, 46, 61, 62]. Los resultados son menos satisfactorios cuando la enfermedad todavía se encuentra en fase inicial dolorosa en el momento de la intervención [55]. Los resultados de las tres técnicas son comparables [27, 55]. Complicaciones — El acortamiento del pene es referido de manera variable en las publicaciones (del 4,7 al 84 % de los casos) y los pacientes rara vez lo consideran una molestia [8, 20, 59, 61, 66]. — Puede persistir una curvatura superior de 20° (del 7 al 22 % de los casos [8, 61]). — La hipoestesia del glande es infrecuente (el 2 % de los casos [66]). — Estas técnicas preservan la calidad de la erecciones y rara vez provocan insuficiencia eréctil (en alrededor del 10 % de los casos [8, 20]). ■
Cirugía con intervención sobre la placa
La finalidad es corregir la curvatura interviniendo directamente sobre la placa. Técnicas La técnica de referencia es la escisión con injerto cutáneo propuesta por Devine y Horton en 1974 [4, 8, 15, 20, 39, 45, 86]. La escisión puede sustituirse por destrucción con láser CO2 [23, 40] o por una incisión transversal única o múltiple de la placa sin exéresis [9, 21, 30, 32, 39, 54, 59, 69]. El injerto cutáneo puede sustituirse por un injerto venoso (vena dorsal profunda del pene o safena) [8, 9, 23, 40, 54], de túnica vaginal testicular [36, 59], de fascia tem4
D
1
D´
Corrección de una curvatura dorsal del pene, sin intervención sobre la placa. A. Vista lateral: curvatura dorsal. B. Intervención de Nesbit: vistas ventrales. C. Intervención de Yachia: vistas ventrales. D. Plicatura: vistas ventrales.
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Cuadro I. – Resultados de las intervenciones de Nesbit, Yachia y plicatura. Número de pacientes
Control (meses)
Técnica
Mufti 1990 [55]
30
31
Las tres técnicas
Nooter 1994
33
42
Plicatura
64 %
Klevmark 1994 [41]
57
20
Plicatura
100 %
82 %
Ralph 1995 [66]
359
21
Nesbit
82 %
66 %
48
18
Nesbit
85 %
Yachia
79 %
Autores
[58]
Poulsen 1995
[62]
Pacientes satisfechos
Relaciones sexuales posibles
63 %
[46]
25
Yachia 1995 [91]
41
32
Yachia
118
39
Nesbit
77 %
28
34
Plicatura
82 %
56
67
Nesbit
92 %
55
36
Nesbit
89 %
Lewis 1995
Porst 1996 [61] Geertsen 1996 Este 1996
[27]
[20]
Bouchot 1996 [8]
Relaciones sexuales normales
90 %
71 %
Cuadro II. – Resultados de las escisiones con injerto. Número de pacientes
Control (meses)
Corrección de la desviación
Pacientes satisfechos
Wild 1979 [86]
50
17
84 %
70 %
Este 1996 [20]
47
67
98 %
75 %
21 %
36 %
Bouchot 1996 [8]
15
36
93 %
70 %
20 %
33 %
Autores
poral [30, 32], de duramadre fluoroetileno (PTFE) [39].
[22]
, de dacrón
[21, 77]
o de politetra-
Indicaciones Estas técnicas se reservan para pacientes con una curvatura superior a 50 o 60°, compleja o pluridimensional, también para aquellos con placas anchas y calcificadas [8, 45]. Resultados Se detallan en el cuadro II. Después de estas intervenciones, las relaciones sexuales se reanudan en el 70 al 75 % de los casos [8, 20]. Complicaciones — El acortamiento del pene es más infrecuente que después de una intervención de Nesbit o similar. Así, Este [20] y Bouchot [8] observan dicho fenómeno en el 20 % de sus pacientes después de escisión-injerto, en lugar del 80 % después de la técnica de Nesbit. — La persistencia de una desviación es también menos frecuente (del 2 al 16 % de los casos [8, 20, 86]). — La hipoestesia del glande es, al contrario, más frecuente (el 16 % de los casos [59]). — La insuficiencia eréctil (del 12 al 36 % de los casos) es más frecuente que después de la intervención de Nesbit [8, 20, 86]. ■
Prótesis peneanas
En la enfermedad de La Peyronie, la colocación de prótesis peneanas semirrígidas o hidráulicas está indicada en casos de insuficiencia eréctil [8, 26, 45, 59]. En los casos en que la desviación persiste a pesar de las prótesis, es necesario efectuar un procedimiento intraoperatorio
Relaciones sexuales posibles
Acortamiento del pene
Insuficiencia eréctil 12 %
adicional: ruptura manual [88] o incisión de la placa [18]. Después de la incisión, la placa se deja abierta o se rellena con un injerto de PTFE [45, 59, 65, 69, 88], en particular cuando la anchura del defecto supere los 2 cm [45]. La colocación de prótesis se puede complicar con hipoestesia del glande [52, 59] o acortamiento del pene [59], pero la complicación más preocupante es la infección (del 3 al 12,5 % de los casos [18, 26, 65, 88]), que obliga a la ablación del material [18, 65]. Montorsi comunica un porcentaje de satisfacción mediocre, tanto en lo que se refiere a los pacientes como a sus parejas, tras la colocación de prótesis semirrígidas [52]. El mismo autor recuerda la necesidad de seleccionar a los pacientes, proporcionarles información correcta y efectuar una evaluación psicológica antes de la intervención. Alrededor del 30 % de los pacientes serán sometidos a revisión o ablación del material después de la colocación de una prótesis [18, 65].
Conclusión La mejor comprensión etiopatogénica de la enfermedad de La Peyronie quizá posibilite el descubrimiento de un tratamiento medicamentoso más eficaz que las múltiples terapéuticas intentadas durante años y, en algunos casos, todavía utilizadas a pesar de no tener una verdadera validación científica. En la actualidad, solamente la cirugía puede corregir con eficacia una curvatura peneana causante de una minusvalía sexual. No obstante, la cirugía nunca se propone como primer recurso, no sólo para evitar la intervención en la fase inflamatoria inicial de la enfermedad, sino también porque ésta suele ser evolutiva y, por lo tanto, la curvatura del pene se puede mejorar o agravar con el tiempo. 5
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Delavierre D, Ibrahim H et Peneau M. Maladie de La Peyronie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Néphrologie - Urologie, 18-355-A-10, 1997, 6 p.
Bibliografía
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Resumen. – La enfermedad de La Peyronie se observa con mayor frecuencia entre los 50 y los 55 años y se caracteriza por la aparición de una placa fibrosa en la albugínea de los cuerpos cavernosos. En la palpación, dicha placa, por lo general dorsal y única, se presenta como un nódulo o una induración. Con frecuencia, se asocia a la enfermedad de Dupuytren, a diabetes, hipertensión arterial y artritis. Investigaciones recientes parecen indicar que la enfermedad de La Peyronie tiene un origen inmunológico. Básicamente, se manifiesta por dolor y curvatura del pene, por lo general dorsal, y que en algunos casos entorpece la penetración vaginal. Se han propuesto numerosos tratamientos (medicamentos por vía oral, inyecciones locales, ultrasonidos, radioterapia e iontoforesis) pero ninguno ha dado pruebas científicas de eficacia. Solamente la cirugía, indicada después de varios meses de evolución, permite corregir una curvatura que entorpece la penetración vaginal. Cuando la angulación de la curvatura no supera los 50 o 60°, se debe emplear una técnica que no actúa sobre la placa sino sobre la albugínea opuesta a aquélla (intervenciones de Nesbit o similares). Con angulaciones mayores, debe procederse a la exéresis de la placa y a un injerto ulterior. Las prótesis peneanas se reservan para pacientes con insuficiencia en la erección. © 2002, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.
Introducción
Histopatología
La enfermedad de La Peyronie o induración plástica de los cuerpos cavernosos, fue descrita en 1743 por François Gigot de La Peyronie, cirujano principal del rey Luis XV y fundador de la Academia real de cirugía. La enfermedad se caracteriza por la aparición de una o más placas fibrosas en la albugínea de los cuerpos cavernosos. Causa frecuente de dolor y de curvatura del pene en erección, esta enfermedad repercute en la función sexual y provoca un importante impacto psicológico, evolucionando de manera imprevisible, aunque a veces remite al cabo de algunos años. Ningún tratamiento médico actual es eficaz y sólo la cirugía puede corregir una curvatura peneana que impide o perturba las relaciones sexuales.
La enfermedad de La Peyronie evoluciona en dos fases. — La primera fase (en los tres primeros meses) es inflamatoria [19, 78, 79] . Se caracteriza por la aparición de un infiltrado linfoplasmocítico perivascular entre la albugínea y los cuerpos cavernosos (en la zona de tejido conectivoareolar laxo). Esta fase es dolorosa y resolutiva [29]. — La segunda fase se caracteriza por la aparición de la fibrosis [19, 79], que primero se desarrolla entre la albugínea y los cuerpos cavernosos y después alcanza la albugínea. La proporción de colágeno aumenta y la distribución del mismo se desorganiza, volviéndose predominante el colágeno de tipo III [12, 48, 72, 80]. La curvatura del pene aparece durante esta fase [29]. Más tarde, la fibrosis se extiende hacia los cuerpos cavernosos, provocando atrofia y destrucción de las fibras musculares lisas. La placa fibrosa puede calcificarse después de 7 a 24 meses de evolución [11, 19, 78, 79]. Varios años después, puede reducirse o incluso desaparecer espontáneamente. Esta evolución espontánea favorable fue observada por Williams y Thomas [87], y por Furlow [25], en el 50 y el 58 %, respectivamente, de un grupo de pacientes no tratados y controlados durantes varios años.
Histología de la albugínea En el joven, la albugínea tiene 0,25 mm de espesor [19] y está formada por dos capas de fibras colágenas onduladas: una capa longitudinal externa y una capa circular interna [39, 48, 56]. Las trabéculas son una prologación de la capa circular interna en los cuerpos cavernosos [39, 48, 56]. La albugínea no contiene fibras musculares lisas. Por debajo de la albugínea se encuentra un tejido conectivoareolar laxo con numerosos capilares [19, 79]. Dicho tejido separa la albugínea de los cuerpos cavernosos, los cuales contienen abundantes fibras musculares lisas. El colágeno de la albugínea está constituido por partes iguales de colágeno de tipos 1 y 3 [48].
Dominique Delavierre : Chirurgien des Hôpitaux. Hussein Ibrahim : Assistant des Hôpitaux. Michel Peneau : Chirurgien des Hôpitaux. Service d´urologie-andrologie, centre hospitalier universitaire La Source, BP 6709, 45067 Orléans cedex 2.
Etiología Aunque la etiología de la enfermedad de La Peyronie es desconocida, trabajos recientes adelantan una hipótesis inmunológica. Stewart [81], comparando los anticuerpos séricos de pacientes afectados por la enfermedad con los de un grupo de control, encuentra niveles elevados de anticuerpos antielastina y antitropoelastina en los enfermos. La presencia de estos anticuerpos indica un incremento de la síntesis y destrucción de la elastina. Rompel [71], comparando igualmente una población enferma con una población sana, regularmente y de manera signifi-
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cativa encuentra algunos HLA (antígeno leucocítico humano) de clase 2 en las personas enfermas (HLA DR3 y HLA DQW2). Estos HLA se suelen observar en enfermedades autoinmunitarias. Por último, Ralph [67], al comparar la albugínea de personas sanas con las placas fibrosas de personas enfermas, encuentra, en las placas inflamatorias recientes, depósitos de anticuerpos IgM (inmunoglobulinas M) e infiltrados de linfocitos T e infiltrados macrocíticos por debajo de la albugínea. Los infiltrados inflamatorios y el endotelio vascular de la albugínea, así como el situado por debajo de la albugínea, expresan más los HLA de clase 2. El endotelio vascular también expresa más la adhesión de las moléculas (sobre todo GMP 140 e ICAM 1). Ralph deduce que la enfermedad de La Peyronie tiene un componente autoinmunitario de mediación celular.
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ciones se sitúa en torno al 36 %. Puede ser psicológica o vascular, o estar vinculada a la invasión de los cuerpos cavernosos por la placa [6, 44, 64]. La placa puede envolver las arterias cavernosas y provocar una flaccidez distal del pene durante la erección [64, 80]. Asimismo, las lesiones distales en las arterias dorsales, provocadas por la placa, son la causa de un glande blando en erección [64]. En algunos casos, el paciente no presenta síntoma alguno y consulta por una induración o un nódulo palpable del pene. La placa fibrosa es más a menudo dorsal (del 53 [1] al 86 % [7] de los casos) que ventral o lateral. En la mayoría de los casos es única, a veces doble y raramente múltiple [11]. La enfermedad preocupa a los pacientes, incluso a los que todavía pueden mantener relaciones sexuales. Así, Gelbard observa una repercusión psicológica en el 77 % de sus pacientes [29].
Epidemiología La edad promedio de aparición de la enfermedad se sitúa entre los 50 y los 55 años, con extremos de 16 y 83 años [13, 47]. Dos tercios de los pacientes tienen entre 40 y 60 años [13]. El período entre el comienzo de la enfermedad y la primera consulta suele ser de 6 a 24 meses, y en algunos casos puede alcanzar varios años [13, 18]. El trabajo de la Clínica Mayo (Rochester y Minnesota) [47] realizado en 101 casos observados entre 1950 y 1984, permitió determinar una incidencia de 22,4/100 000 habitantes por año y una prevalencia de 388,6/100 000 habitantes al 1° de enero de 1985. Algunas enfermedades se asocian con frecuencia a la enfermedad de La Peyronie: — la enfermedad de Dupuytren en el 5 al 24 % de los casos [1, 2, 7, 11, 13, 25, 85, 86] ; — la diabetes en el 3 al 12 % de los casos [11, 13, 47, 85]; — la enfermedad de Ledderhose en el 1 al 8 % de los casos [11, 85]; — la hipertensión arterial [47]; — las artritis [25, 47]; — los betabloqueantes (dicha asociación no está lo suficientemente demostrada) [13, 47, 85]. Según el trabajo de la Clínica Mayo, sólo son significativas las asociaciones con las artritis y la hipertensión arterial.
Manifestaciones clínicas La curvatura del pene en erección es la manifestación clínica más frecuente (del 52 al 100 % de los casos) [2, 7, 18, 25, 43, 47, 51, 79]. Es más a menudo dorsal (del 50 al 72 %) que ventral (del 11 al 20 %), lateral (del 17 al 38 %) o compleja [7, 51, 66]. Con frecuencia, provoca relaciones sexuales dolorosas o difíciles debido a molestias durante la penetración [7, 25]. La curvatura se evalúa y mide con ayuda de fotografías tomadas por el paciente cuando la erección espontánea es satisfactoria, o en la consulta durante una erección provocada con un erector de vacío [90] o con una inyección intracavernosa. Tras varios años de control sin tratamiento, Furlow [25] y Gelbard [29] observaron que la curvatura era estable en alrededor de un tercio de los casos, mejorando o agravándose en los demás casos. Los dolores del pene, sobre todo en erección, también son muy frecuentes (del 35 al 56 % de los casos) [1, 2, 7, 10, 18, 25, 47] y remiten con el tiempo [25]. En algunos pacientes se observa una estrangulación del pene en erección [2]. La insuficiencia eréctil varía, según las publicaciones, entre el 4 y el 82 % [2, 4, 6, 7, 10, 18, 25, 44, 51], pero la mayoría de las observa2
Diagnóstico diferencial La enfermedad de La Peyronie no tiene casi ningún diagnóstico diferencial. La curvatura congénita del pene se descarta fácilmente con la anamnesis y el examen clínico. El sarcoma epitelioide del pene es muy infrecuente [16].
Diagnóstico por imágenes ECOGRAFÍA DOPPLER PENEANA CON INYECCIÓN [3, 44, 51, 64, 84]
Permite visualizar la placa (hiperecógena) en el 66,6 al 86 % de los casos [51, 84] y determinar la situación y el tamaño de la misma. La presencia de un cono de sombra posterior indica la calcificación de la placa. Gracias a la inyección intracavernosa, el examen permite evaluar la deformación del pene en erección. Por último, permite estudiar el estado vascular en una insuficiencia eréctil para descartar la participación de una vasculopatía [44, 51, 64]. Levine comunica 74 % de anomalías vasculares en las insuficiencias eréctiles [44]. RESONANCIA MAGNÉTICA
Igual que la ecografía, proporciona informaciones morfológicas de la placa, con una sensibilidad ligeramente superior, en el 80 al 89,3 % de los casos [37, 84]. Puede revelar una posible inflamación gracias al realce producido por la inyección de gadolinio. Comparada con la ecografía, la resonancia magnética no proporciona ventajas significativas.
Tratamientos TRATAMIENTOS MEDICAMENTOSOS
Los numerosos tratamientos de la enfermedad de La Peyronie tienen un punto en común: la falta de certeza en cuanto a la eficacia de los mismos. ■
Vía oral
Vitamina E Fue recomendada por Scardino y Scott en 1949 [75]. A raíz de su inocuidad, fue y sigue siendo muy empleada. Sin embargo, los resultados señalados en las publicaciones son muy contradictorios y su eficacia es discutida, sobre todo
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en lo que se refiere al volumen de la placa y a la curvatura del pene [2, 11, 29, 49, 63]. Potaba (para-aminobenzoato de potasio) Fue recomendado por Zarafonetis en 1959 [92]. Los resultados comunicados en las publicaciones son tan contradictorios como los de la vitamina E [2, 49]. En 1978, Hasche-Klunder publicó una serie numerosa y multicéntrica con buenos resultados [35], pero es un trabajo muy discutible en lo que se refiere a la metodología y la expresión de los resultados, por lo cual no resiste un análisis crítico. Además, este medicamento suele provocar intolerancia gástrica. Procarbazina Es un antineoplásico citostático recomendado por Aboulker en 1970 [1]. Algunos lo consideran eficaz [11] y otros no [60], pero todos coinciden en que no es aconsejable por sus efectos secundarios: náuseas, vómitos, cefalea y, sobre todo, trombocitopenia, leucopenia y alteración irreversible de la serie germinal. Tamoxifeno Es un antiestrógeno recomendado por Ralph en 1992 [65]. In vitro, favorece la secreción del factor de crecimiento transformante β (TGFβ) por los fibroblastos humanos, mientras que in vivo inhibe la respuesta inflamatoria. Ralph comunica buenos resultados, en particular contra el dolor, en caso de enfermedad reciente con menos de 4 meses de evolución. No obstante, se trata de un estudio retrospectivo, no controlado, referido a pocos casos y cuyos resultados no han sido confirmados por estudios prospectivos aleatorizados. Colchicina Es un antiinflamatorio, además de antigotoso y antimitótico, recomendado por Akkus en 1994 [2]. Inhibe la síntesis de colágeno e induce la actividad de la colagenasa. Akkus comunica buenos resultados contra el dolor, pero las críticas son comparables a las señaladas con respecto al trabajo de Ralph con el tamoxifeno (estudio retrospectivo, no controlado, pocos casos y ninguna confirmación). ■
Vía local
Se trata de tratamientos administrados mediante inyecciones locales, ya sea en la placa o alrededor de la misma. Esteroides Fueron recomendados por Teasley en 1954 [82]. Los buenos resultados obtenidos por algunos autores entre los años 1960 y 1970 [11, 14] fueron recusados por otros autores [83] al comparar las inyecciones de esteroides con inyecciones de solución salina. A pesar de la falta de validación científica, las inyecciones de esteroides se siguen utilizando con frecuencia. Estas inyecciones pueden complicar una cirugía ulterior [86].
Colagenasa clostridial Fue recomendada por Gelbard en 1985 [28]. En 1993, el mismo autor [31], en un nuevo trabajo prospectivo de doble ciego y controlado con placebo, no confirma los buenos resultados iniciales. Bloqueador de canales de calcio El verapamil, antagonista cálcico, fue recomendado por Levine en 1994 [43]. El verapamil inhibe la síntesis de colágeno e induce la actividad de la colagenasa in vitro e in vivo. Levine comunicó buenos resultados, y en 1996 se llevaron a cabo dos estudios comparativos entre el verapamil y la solución salina. Las conclusiones de los mismos son contradictorias: en uno se confirma la eficacia del verapamil (contra placas no calcificadas y una angulación inferior a los 30°) [68], mientras que en el otro no se observa ninguna diferencia en comparación con la solución salina [83]. Interferón En 1991, Duncan demostró in vitro que el interferón (sobre todo α y β) inhibía la proliferación de los fibroblastos y la producción de colágeno, a la vez que estimulaba la síntesis de colagenasa [17]. Recomendó entonces el uso del interferón para tratar la enfermedad de La Peyronie. En 1995, Wegner comunicó buenos resultados con el interferón 2b contra el dolor y la curvatura, en casos de enfermedades recientes no calcificadas [85]. Dichas conclusiones también deberían confirmarse con estudios prospectivos aleatorizados. ■
La orgoteína es una enzima que provoca dismutación de un radical libre del oxígeno (el superóxido, tóxico para la célula) en agua oxigenada y oxígeno molecular [38]. Las fibrosis y las reacciones inflamatorias forman parte de los procesos patológicos, aumentando la producción de superóxido. La utilización de la orgoteína en la enfermedad de La Peyronie fue recomendada por Bartsch [5] y Gustafson [33] en 1981. Los resultados alentadores [49] deberían confirmarse con estudios prospectivos aleatorizados.
Ultrasonidos
Los ultrasonidos fueron recomendados y utilizados en los años 1960-1970 con buenos resultados contra el dolor [24]. Ninguna publicación reciente confirma estos resultados. ■
Radioterapia
La radioterapia es uno de los tratamientos más antiguos de la enfermedad de La Peyronie, puesto que ya se utilizaba en los años 30. Las publicaciones son numerosas, pero la metodología de los estudios es discutible en la mayoría de los casos. La radioterapia parece eficaz contra el dolor [7, 10, 25, 50, 70]. Furlow, al comparar la radioterapia con otros tratamientos medicamentosos y con la evolución natural de la enfermedad [25], concluyó que la única utilidad de la radioterapia es acelerar la remisión de los dolores, sin modificar la evolución final de la enfermedad. Hay opiniones divididas en cuanto a los efectos adversos de la radioterapia. Algunos autores la consideran no invasiva, desprovista de morbilidad [70] y sin efectos contrarios a una cirugía ulterior [10]. Otros, por el contrario, estiman que una irradiación previa complica la intervención quirúrgica [86], habiéndose comunicado un caso de fibrosis de los cuerpos cavernosos después de radioterapia [34]. Rodrigues aconseja una irradiación en dosis bajas y poco fraccionada [70]. ■
Orgoteína (superóxido dismutasa)
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Iontoforesis
La iontoforesis consiste en la introducción de sustancias medicamentosas ionizadas por vía percutánea y con ayuda de una corriente eléctrica. En la enfermedad de La Peyronie, la iontoforesis con esteroides fue recomendada por Rothfeld en 1967 [72]. El principio terapéutico fue utilizado nuevamente por Schieroni en 1985, empleando orgoteína [76]. En 1995, Montorsi comunicó la obtención de resultados satisfactorios y significativos en comparación con un placebo, utilizando una mezcla de lidocaína, orgoteína y esteroides [53]. 3
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TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS ■
Cirugía sin intervención sobre la placa
Esta intervención que no afecta a la placa tiene como objetivo corregir la curvatura del pene actuando sobre la albugínea opuesta a la placa. Técnicas (fig. 1) • Intervención de Nesbit [8, 20, 39, 55, 58, 59, 61, 62, 66] La técnica de referencia es la intervención de Nesbit, creada por Nesbit en 1965. Consiste en resecar uno o más fragmentos de albugínea.
A
• Intervención de Yachia [42, 46, 73, 74, 89, 91] Propuesta por Saafeld en 1973 [73], también para corregir las curvaturas congénitas, esta intervención fue desarrollada por Yachia [89]. Consiste en practicar una incisión longitudinal en la albugínea, que luego se sutura en forma transversal sin resección previa. • Plicatura [39, 41, 45, 55, 57, 61, 62] También llamada Nesbit modificada, consiste en plegar la albugínea con hilo no absorbible y sin resecarla. Es la técnica más sencilla, rápida y para algunos autores la más precisa [55, 57]. Sin embargo, expone al riesgo de recidiva al cabo de algunos meses [62].
B
B´
C
C´
Indicaciones Estas técnicas se reservan para pacientes con curvatura simple de 30 a 50 o 60°, y sin insuficiencia eréctil [8, 45]. Resultados Se detallan en el cuadro I. Después de estas intervenciones, las relaciones sexuales son posibles en el 64 [57] al 100 % [41] de los casos, en general entre el 70 y el 90 % de los casos [8, 10, 20, 27, 66, 91] , y los pacientes quedan satisfechos en alrededor del 80 % de los casos [27, 46, 61, 62]. Los resultados son menos satisfactorios cuando la enfermedad todavía se encuentra en fase inicial dolorosa en el momento de la intervención [55]. Los resultados de las tres técnicas son comparables [27, 55]. Complicaciones — El acortamiento del pene es referido de manera variable en las publicaciones (del 4,7 al 84 % de los casos) y los pacientes rara vez lo consideran una molestia [8, 20, 59, 61, 66]. — Puede persistir una curvatura superior de 20° (del 7 al 22 % de los casos [8, 61]). — La hipoestesia del glande es infrecuente (el 2 % de los casos [66]). — Estas técnicas preservan la calidad de la erecciones y rara vez provocan insuficiencia eréctil (en alrededor del 10 % de los casos [8, 20]). ■
Cirugía con intervención sobre la placa
La finalidad es corregir la curvatura interviniendo directamente sobre la placa. Técnicas La técnica de referencia es la escisión con injerto cutáneo propuesta por Devine y Horton en 1974 [4, 8, 15, 20, 39, 45, 86]. La escisión puede sustituirse por destrucción con láser CO2 [23, 40] o por una incisión transversal única o múltiple de la placa sin exéresis [9, 21, 30, 32, 39, 54, 59, 69]. El injerto cutáneo puede sustituirse por un injerto venoso (vena dorsal profunda del pene o safena) [8, 9, 23, 40, 54], de túnica vaginal testicular [36, 59], de fascia tem4
D
1
D´
Corrección de una curvatura dorsal del pene, sin intervención sobre la placa. A. Vista lateral: curvatura dorsal. B. Intervención de Nesbit: vistas ventrales. C. Intervención de Yachia: vistas ventrales. D. Plicatura: vistas ventrales.
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Cuadro I. – Resultados de las intervenciones de Nesbit, Yachia y plicatura. Número de pacientes
Control (meses)
Técnica
Mufti 1990 [55]
30
31
Las tres técnicas
Nooter 1994
33
42
Plicatura
64 %
Klevmark 1994 [41]
57
20
Plicatura
100 %
82 %
Ralph 1995 [66]
359
21
Nesbit
82 %
66 %
48
18
Nesbit
85 %
Yachia
79 %
Autores
[58]
Poulsen 1995
[62]
Pacientes satisfechos
Relaciones sexuales posibles
63 %
[46]
25
Yachia 1995 [91]
41
32
Yachia
118
39
Nesbit
77 %
28
34
Plicatura
82 %
56
67
Nesbit
92 %
55
36
Nesbit
89 %
Lewis 1995
Porst 1996 [61] Geertsen 1996 Este 1996
[27]
[20]
Bouchot 1996 [8]
Relaciones sexuales normales
90 %
71 %
Cuadro II. – Resultados de las escisiones con injerto. Número de pacientes
Control (meses)
Corrección de la desviación
Pacientes satisfechos
Wild 1979 [86]
50
17
84 %
70 %
Este 1996 [20]
47
67
98 %
75 %
21 %
36 %
Bouchot 1996 [8]
15
36
93 %
70 %
20 %
33 %
Autores
poral [30, 32], de duramadre fluoroetileno (PTFE) [39].
[22]
, de dacrón
[21, 77]
o de politetra-
Indicaciones Estas técnicas se reservan para pacientes con una curvatura superior a 50 o 60°, compleja o pluridimensional, también para aquellos con placas anchas y calcificadas [8, 45]. Resultados Se detallan en el cuadro II. Después de estas intervenciones, las relaciones sexuales se reanudan en el 70 al 75 % de los casos [8, 20]. Complicaciones — El acortamiento del pene es más infrecuente que después de una intervención de Nesbit o similar. Así, Este [20] y Bouchot [8] observan dicho fenómeno en el 20 % de sus pacientes después de escisión-injerto, en lugar del 80 % después de la técnica de Nesbit. — La persistencia de una desviación es también menos frecuente (del 2 al 16 % de los casos [8, 20, 86]). — La hipoestesia del glande es, al contrario, más frecuente (el 16 % de los casos [59]). — La insuficiencia eréctil (del 12 al 36 % de los casos) es más frecuente que después de la intervención de Nesbit [8, 20, 86]. ■
Prótesis peneanas
En la enfermedad de La Peyronie, la colocación de prótesis peneanas semirrígidas o hidráulicas está indicada en casos de insuficiencia eréctil [8, 26, 45, 59]. En los casos en que la desviación persiste a pesar de las prótesis, es necesario efectuar un procedimiento intraoperatorio
Relaciones sexuales posibles
Acortamiento del pene
Insuficiencia eréctil 12 %
adicional: ruptura manual [88] o incisión de la placa [18]. Después de la incisión, la placa se deja abierta o se rellena con un injerto de PTFE [45, 59, 65, 69, 88], en particular cuando la anchura del defecto supere los 2 cm [45]. La colocación de prótesis se puede complicar con hipoestesia del glande [52, 59] o acortamiento del pene [59], pero la complicación más preocupante es la infección (del 3 al 12,5 % de los casos [18, 26, 65, 88]), que obliga a la ablación del material [18, 65]. Montorsi comunica un porcentaje de satisfacción mediocre, tanto en lo que se refiere a los pacientes como a sus parejas, tras la colocación de prótesis semirrígidas [52]. El mismo autor recuerda la necesidad de seleccionar a los pacientes, proporcionarles información correcta y efectuar una evaluación psicológica antes de la intervención. Alrededor del 30 % de los pacientes serán sometidos a revisión o ablación del material después de la colocación de una prótesis [18, 65].
Conclusión La mejor comprensión etiopatogénica de la enfermedad de La Peyronie quizá posibilite el descubrimiento de un tratamiento medicamentoso más eficaz que las múltiples terapéuticas intentadas durante años y, en algunos casos, todavía utilizadas a pesar de no tener una verdadera validación científica. En la actualidad, solamente la cirugía puede corregir con eficacia una curvatura peneana causante de una minusvalía sexual. No obstante, la cirugía nunca se propone como primer recurso, no sólo para evitar la intervención en la fase inflamatoria inicial de la enfermedad, sino también porque ésta suele ser evolutiva y, por lo tanto, la curvatura del pene se puede mejorar o agravar con el tiempo. 5
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Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Delavierre D, Ibrahim H et Peneau M. Maladie de La Peyronie. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Néphrologie - Urologie, 18-355-A-10, 1997, 6 p.
Bibliografía
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