Enfermedad tiroidea y gestación

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Enfermedad tiroidea y gestación M.D. Ollero García-Agulló* y J. Pineda Servicio de Endocrinología y Nutrición. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. Navarra. España. Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra (IdiSNA). Pamplona. Navarra. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Disfunción tiroidea - Gestación - Hipertiroidismo - Hipotiroidismo - Diagnóstico - Manejo

Introducción. La normofunción tiroidea materna es esencial, especialmente durante el desarrollo fetal temprano. La disfunción tiroidea gestacional es frecuente y se asocia a eventos adversos maternofetales. Diagnóstico. Debido a los cambios fisiológicos que el embarazo tiene sobre el tiroides, deben emplearse rangos de normalidad específicos de tirotropina (TSH) y tiroxina libre (T4l) para el diagnóstico y seguimiento de la patología tiroidea. Tratamiento. Las mujeres hipotiroideas en tratamiento deben aumentar un 25-30% la dosis de levotiroxina al confirmar la gestación, y tras el parto volver a la dosis pregestacional. Si el hipotiroidismo se detecta durante la gestación, debe iniciarse tratamiento con levotiroxina de forma precoz. El hipertiroidismo es menos frecuente, y cuando es subclínico o leve puede monitorizarse sin tratamiento. El hipertiroidismo moderado-grave durante el embarazo debe tratarse con antitiroideos, empleando la menor dosis posible con el objetivo de mantener la T4l materna en el límite alto de la normalidad.

Keywords: - Thyroid dysfunction - Pregnancy - Hyperthyroidism - Hypothyroidism - Diagnosis - Management

Abstract Thyroid disease and pregnancy Introduction. Thyroid dysfunction is common during pregnancy and it is associated to adverse maternal and foetal outcomes. Diagnosis. Because of the changes in thyroid physiology during normal pregnancy, the use of trimésterspecific reference ranges for thyroid stimulating hormone (TSH) and free thyroxin (fT4) is recommended for the diagnosis and monitoring during the follow-up. Treatment. Women with pre-existing hypothyroidism who become pregnant should increase their levothyroxine dose around 25-30% in early pregnancy. When hypothyroidism is discovered during pregnancy, levothyroxine treatment should be initiated to restore euthyroidism as soon as possible. Subclinical and mild overt asymptomatic hyperthyroidism during pregnancy can be monitored with no treatment. Moderate to severe hyperthyroidism requires treatment with the lowest dose of thionamides able to maintain mother’s free T4 in the high level of the normal range.

Introducción Durante la gestación, las hormonas tiroideas maternas desempeñan un papel crucial en el desarrollo del feto y de la placenta, fundamentalmente en la primera mitad del embarazo.

*Correspondencia Correo electrónico: [email protected]

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La disfunción tiroidea materna se asocia a riesgo aumentado de aborto, parto pretérmino, morbilidad neonatal y complicaciones obstétricas como eclampsia, preeclampsia y parto prematuro1-3. El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado de la patología tiroidea en el embarazo son de vital importancia a la hora de evitar la aparición de complicaciones maternofetales. La Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia recomiendan el cribado universal de la función

ENFERMEDAD TIROIDEA Y GESTACIÓN

tiroidea en el primer trimestre de embarazo, mediante determinación de tirotropina (TSH)4.

Cambios fisiológicos tiroideos durante el embarazo El embarazo se asocia a importantes cambios en la fisiología tiroidea materna, modificando el perfil hormonal tiroideo de la gestante1. La síntesis de hormonas tiroideas se incrementa hasta un 50% sobre los niveles preconcepcionales5,6. La secreción de la hormona gonadotropina coriónica humana (hCG) aumenta durante el primer trimestre, y debido a la especificidad cruzada que tiene para el receptor de TSH, la tiroxina (T4) y triyodotironina (T3) se elevan ligeramente. La TSH disminuye hasta un 60-80% durante el primer trimestre y se recupera parcialmente después, sin llegar a los valores preconcepcionales hasta que finaliza el embarazo. El aumento de las proteínas transportadoras induce un incremento en los valores de T4 y T3 totales que se mantiene hasta el parto5. El yodo es esencial para la síntesis de hormonas tiroideas, y los requerimientos durante el embarazo aumentan un 50%. La Organización Mundial de la Salud recomienda una ingesta diaria de 250 mcg de yodo al día en mujeres embarazadas y durante la lactancia. Por este motivo, se recomienda la toma de suplementos de yoduro potásico de forma precoz en el embarazo o, idealmente, desde el periodo preconcepcional1-5.

Diagnóstico de la disfunción tiroidea en la gestación El diagnóstico se basa en la medida de los parámetros bioquímicos de laboratorio, fundamentalmente TSH y T4 libre (T4l)1. Debido a los cambios fisiológicos que el embarazo induce sobre el tiroides, la evaluación de la función tiroidea en la gestación requiere de intervalos de referencia específicos, estratificados por trimestres, diferentes a los de la población no gestante. Las guías clínicas recomiendan establecer rangos de referencia de TSH y T4l con las técnicas de laboratorio propias. Si no se dispone de valores locales, recomiendan adoptar cifras de normalidad de TSH entre 0,1 y 2,5 mUI/l en el primer trimestre, y de 0,2-3 mUI/l en segundo y tercer trimestre1-4. Existe cierta controversia acerca de la aplicabilidad universal de estos rangos de referencia, ya que numerosos estudios, incluidos la mayoría de los realizados en nuestro país, establecen límites superiores de normalidad de TSH en gestantes, por encima del punto de corte recomendado por las guías clínicas3,7.

causa más frecuente en países yodosuficientes es la autoinmune3. Las manifestaciones clínicas son similares a las que se producen en la población general, pudiendo solaparse con síntomas propios del embarazo.

Diagnóstico Si no se dispone de valores de referencia propios, el diagnóstico de hipotiroidismo subclínico se establece si la cifra de TSH es mayor de 2,5 mUI/l en el primer trimestre (mayor de 3 mUI/l en segundo y tercero) y la T4l es normal. El hipotiroidismo clínico o franco se diagnostica ante valores de TSH superiores a 2,5 mUI/l y de T4l disminuidos, o cuando la TSH es igual o superior a 10 mUI/l1-3.

Tratamiento El tratamiento de elección es levotiroxina, precisando generalmente dosis superiores a las empleadas en no gestantes, con el objetivo de mantener las cifras de TSH en el rango de normalidad establecido para el embarazo (0,1-2,5 mUI/l en el primer trimestre, y 0,2-3 mUI/l en segundo y tercer trimestre)1-3. Debe monitorizarse la función tiroidea a las 4 semanas de comenzar el tratamiento; posteriormente de forma trimestral, y siempre que se efectúen modificaciones terapéuticas3. Los beneficios de tratar el hipotiroidismo clínico están bien establecidos. En el hipotiroidismo subclínico la evidencia científica es menor, por lo que las guías no son unánimes en sus recomendaciones, especialmente cuando la autoinmunidad tiroidea es negativa1-5,8. Manejo del hipotiroidismo pregestacional Los requerimientos de tiroxina en mujeres con hipotiroidismo aumentan en la gestación, lo que obliga a incrementar las dosis entre el 30 y el 50% de forma precoz1-3 (tabla 1). El aumento de dosis requerido es variable, y depende en parte de la etiología del hipotiroidismo; suele ser mayor en mujeres sin tejido tiroideo funcionante (tratadas con radioyodo o con cirugía) que en las pacientes con hipotiroidismo autoinmune. Se aconseja que las mujeres con hipotiroidismo y deseo gestacional mantengan niveles de TSH pregestacionales inferiores a 2,5 mUI/l, y aumenten la dosis de levotiroxina (inicialmente de forma empírica un 25-30%) nada más confirmar el embarazo1,2,6. A pesar de este aumento inicial, un

TABLA 1

Puntos clave del manejo del hipotiroidismo pregestacional Mantener niveles de TSH ≤ 2,5 mUI/l en las mujeres con hipotiroidismo y deseo gestacional

Hipotiroidismo y embarazo El hipotiroidismo aparece en el 2-10% de las mujeres gestantes, según los rangos que se utilicen para el diagnóstico, siendo la mayoría casos de hipotiroidismo subclínico6. La

Aumentar de forma empírica la dosis de levotiroxina un 25-30% en cuanto se confirme gestación (indicar a las pacientes que realicen dicha modificación) Determinar valores de TSH y T4l para confirmar que son adecuados al menos trimestralmente, y a las 4 semanas tras cambios en las dosis de levotiroxina Tras el parto volver a la dosis de levotiroxina pregestacional Control de TSH a las 6-8 semanas tras el parto TSH: tirotropina; T4l: tiroxina libre. Medicine. 2016;12(13):758-62

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I) Embarazo TSH elevada*

T4l disminuida o TSH ≥ 10

T4l normal

Hipotiroidismo franco

Hipotiroidismo subclínico

Tratamiento con 75-100 mcg/día de levotiroxina (1,2-1,5 mcg/kg/día)

Tratamiento con 50-75 mcg/día de levotiroxina** (1 mcg/kg/día)

Monitorizar TSH y T4l a las 4 semanas de iniciar tratamiento; posteriormente, trimestral y tras modificar dosis de levotiroxina Objetivo: mantener la TSH en el rango de normalidad para embarazo Tras el parto, suspender el tratamiento en los casos de hipotiroidismo subclínico (excepto si alcanzan dosis elevadas de levotiroxina o se plantean nueva gestación)

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1.

Tratamiento del hipotiroidismo diagnosticado en el embarazo.

*Emplear rangos propios de referencia para embarazo. En su defecto, considerar valores de TSH > 2,5 mUI/l en el primer trimestre y TSH > 3 mUI/l en segundo y tercer trimestre. **La evidencia de beneficio en el tratamiento del hipotiroidismo subclínico es menor´. T4l: tiroxinalibre; TSH: tirotropina. 40-70% de las pacientes precisarán más ajustes en el tratamiento, especialmente en la primera mitad de la gestación. Tras el parto, la dosis de levotiroxina puede reducirse a la dosis pregestacional, y se recomienda realizar determinación de TSH a las 6-8 semanas del parto1,2. Las pacientes que han requerido varios aumentos de dosis de levotiroxina a lo largo de todo el embarazo pueden precisar tras el parto dosis superiores a las pregestacionales, probablemente por progresión de la enfermedad autoinmune9. Hipotiroidismo diagnosticado en el embarazo Las gestantes diagnosticadas de hipotiroidismo clínico deben tratarse con dosis plenas de levotiroxina para normalizar la función tiroidea lo antes posible1,2 (fig. 1). Generalmente se inicia tratamiento con dosis entre 75 y 100 mcg/día, en función de la cifra de TSH y el peso corporal de la paciente (1,2-1,5 mcg/kg/día). En el hipotiroidismo subclínico, las dosis iniciales de levotiroxina oscilan entre 50 y 75 mcg/día (aproximadamente 1 mcg/kg/día). Tras el parto, puede suspenderse el tratamiento en la mayoría de las mujeres con hipotiroidismo subclínico3. En las pacientes que hayan alcanzado dosis altas de levotiroxina, las que se planteen nueva gestación, o en las diagnosticadas de hipotiroidismo franco es prudente reducir la dosis en un 50% y reevaluar a las 6-8 semanas del parto. 760

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Hipertiroidismo y gestación Epidemiología El hipertiroidismo franco es infrecuente durante el embarazo (0,1-0,4%) pero, si no se trata, se asocia a complicaciones maternofetales1,2. El hipertiroidismo subclínico, por el contrario, no parece aumentar el riesgo de complicaciones durante la gestación2,5.

Diagnóstico Debido al descenso fisiológico de la TSH, el diagnóstico de hipertiroidismo franco se establece ante cifras de TSH suprimidas (menores de 0,1 mUI/l) o indetectables (inferiores a 0,01 mUI/l) y niveles elevados de T4l. Si la T4l es normal se diagnostica hipertiroidismo subclínico1,2. La enfermedad de Graves Basedow (EGB) y la tirotoxicosis gestacional son las causas más frecuentes1,2. La tirotoxicosis gestacional está mediada por el aumento de hCG que, en algunas mujeres, puede ocasionar hipertiroidismo subclínico o incluso franco. En casos de hiperémesis gravídica o embarazo múltiple, las mayores concentraciones de hCG hacen más frecuente la tirotoxicosis. Esta aparece en el pri-

ENFERMEDAD TIROIDEA Y GESTACIÓN Embarazo TSH < 0,1 o < 0,01*

T4l normal

T4l aumentada

Hipertiroidismo subclínico

Hipertiroidismo franco

Diagnostico diferencial Tiroxicosis gestacional: escasa repercusión clínica. Transitoria Enfermedad de Graves-Basedow: bocio ± oftalmopatía. TSI positivos Otras causas: adenoma tóxico, bocio nodular, tiroiditis (menos frecuentes)

No tratamiento Monitorizar TSH y T4l cada 4-6 semanas

Tirotoxicosis gestacional

Enfermedad de Graves**, adenoma o bocio nodular tóxico

Hipertiroidismo leve

Hipertiroidismo moderado/severo

Tiomamidas: PTU 1er trimestre, carbimazol/metimazol 2.º y 3.º*** Objetivo: T4l materna límite alto de la normalidad Monitorizar TSH y T4l cada 4 semanas

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 2.

Diagnóstico y tratamiento del hipertiroidismo en el embarazo.

*Emplear rangos propios de referencia para el embarazo. En su defecto, considerar valores de TSH < 0,1 o < 0,01 mUI/l en el primer trimestre. **En gestantes con EGB pasada o activa determinar TSI en el tercer trimestre. Si TSI > 3 veces el límite superior, monitorización fetal. ***Considerar tiroidectomía en el segundo trimestre si existe intolerancia grave a antitiroideos (alergia o agranulocitosis). EGB: enfermedad de Graves-Basedow; PTU: propiltiouracilo; T4l: tiroxina libre; TSH: tirotropina; TSI: anticuerpos antirreceptor de TSH.

mer trimestre, no suele asociar clínica y es transitoria. A medida que las concentraciones de hCG disminuyen (semana 16-18 de embarazo) la T4l se normaliza y los valores de TSH se recuperan. Por tanto, la tirotoxicosis gestacional no requiere tratamiento1,2 (fig. 2). La presencia de bocio y/o de oftalmopatía, así como una mayor repercusión clínica y analítica, sugieren el diagnóstico de EGB. La ecografía podría ayudar al diagnóstico. La gammagrafía está contraindicada en el embarazo. La presencia de anticuerpos para el receptor de TSH (TSI) es específica y confirma el diagnóstico de EGB.

Tratamiento El hipertiroidismo subclínico, independientemente de la etiología, no precisa tratamiento1,2,5. Las gestantes con hiper-

tiroidismo franco leve (T4l mínimamente elevada) debido a EGB, adenoma tóxico o bocio multinodular pueden ser monitorizadas sin necesidad de tratamiento (TSH y T4l cada 4-6 semanas). Si el hipertiroidismo es moderado o grave (T4l marcadamente elevada) debe iniciarse tratamiento con tionamidas. Tanto propiltiouracilo (PTU) como metimazol y carbimazol se han asociado a una posible teratogenicidad. Esta parece ser más grave con metimazol/carbimazol que con PTU, por lo que este último es de elección durante el primer trimestre1,2. A partir del segundo trimestre (completada la organogénesis) debe sustituirse PTU por metimazol o carbimazol, ya que PTU se ha asociado a fallo hepático grave. Los antitiroideos atraviesan la placenta y pueden ocasionar hipotiroidismo fetal, por lo que el objetivo del tratamiento es mantener la T4l materna en el límite superior de la normalidad (o justo por encima), empleando la menor dosis posible de meMedicine. 2016;12(13):758-62

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (I)

dicación2. El hipertiroidismo suele mejorar en la segunda mitad de la gestación, por lo que, con frecuencia, los antitiroideos pueden reducirse o suspenderse en el tercer trimestre. Hay que determinar TSH y T4l cada 4 semanas y ajustar la dosis en función de lo anteriormente expuesto. Se recomienda la monitorización fetal en gestantes tratadas con antitiroideos y en aquellas con EGB activa o pasada, con anticuerpos TSI superiores a 3 veces el límite normal en la semana 20-24 de gestación, ya que estos atraviesan la placenta y pueden producir hipertiroidismo fetal o neonatal1. La tiroidectomía durante el embarazo debe plantearse si aparecen efectos adversos graves a los antitiroideos (alergia o agranulocitosis). El tratamiento con radioyodo durante la gestación está absolutamente contraindicado1,2. La EGB recidiva con frecuencia tras el parto, por lo que se recomienda controlar la función tiroidea a los 3 y 6 meses posparto1.

Autoinmunidad tiroidea y gestación La prevalencia de autoinmunidad tiroidea positiva en gestantes es del 5-15% y también se ha relacionado con complicaciones en el embarazo5,6. Existe un riesgo aumentado de hipotiroidismo, por lo que es recomendable la monitorización de la función tiroidea durante la gestación. El tratamiento con levotiroxina está indicado si la TSH se eleva por encima del rango de normalidad específico para el embarazo. Se recomienda control posterior de la función tiroidea por riesgo elevado de tiroiditis posparto.

Confidencialidad de los datos Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

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2. tt ✔ 3. ✔

4. t ✔

Conflicto de intereses

5. tt ✔

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

6. ✔

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.

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