Enfermedades leucocitarias. Alteraciones funcionales de las células fagocíticas

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Enfermedades leucocitarias. Alteraciones funcionales de las células fagocíticas M. Morado Arias y F. Hernández Navarro Servicio de Hematología. Hospital Universitario La Paz. Madrid.

Introducción La defensa del cuerpo humano frente a organismos patógenos depende del sistema inmune, a través de una gran variedad de células y mediadores. La inmunidad innata, primera línea de defensa, está formada por las células fagocitarias, células natural killer (NK), complemento, citocinas y proteínas plasmáticas. Los fagocitos incluyen una serie de células (neutrófilos y monocitos), cuya función es digerir y eliminar microorganismos patógenos sin que medie reconocimiento inmune elaborado, a diferencia de lo que ocurre con la respuesta de los linfocitos B y T. En este capítulo se revisarán las enfermedades derivadas de las alteraciones funcionales de dichas células.

Bases fisiológicas de la función leucocitaria Los neutrófilos son la forma madura y funcional de la serie mieloide. Poseen dos tipos de granulación: gránulos azurófilos o primarios, adquiridos desde el estadio de promielocito y que contienen de forma característica mieloperoxidasa (MPO), hidrolasas, elastasas, defensinas, proteínas catiónicas y proteína bactericida; y los gránulos específicos o secundarios, con NADPH oxidasa, histamina, proteínas de fijación de vitamina B12 y receptores para factores quimiotácticos del complemento (CR3). La formación de estos gránulos secundarios está controlada por la proteína-ε de unión a CCAAT/intensificadora. Estos neutrófilos maduros salen de la médula gracias a la acción de la interleucina-1 (IL1), factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), factores estimuladores de colonias, 17

PUNTOS CLAVE Concepto. Las anomalías en la función de las células fagocitarias (principalmente neutrófilos y monocitos) afectan a la inmunidad innata, haciendo que los pacientes sean susceptibles a enfermedades bacterianas de repetición. Clasificación. Las alteraciones pueden ser cuantitativas, siendo las más frecuentes las neutropenias, o cualitativas. Estas últimas pueden presentarse a varios niveles de la actividad funcional de los fagocitos: en la adhesión, la fagocitosis, la producción de peróxido de hidrógeno, etc. Clínica. La mayoría de estas alteraciones son secundarias a fármacos o a enfermedades concomitantes. Las congénitas son raras pero, en general, son mucho más graves, salvo excepciones como el déficit de mieloperoxidasa, que es la más frecuente y es asintomática. Sin embargo, otras como el déficit de adherencia leucocitaria, el síndrome de Job, el síndrome de Chediak-Higashi o la enfermedad granulomatosa crónica, cursan con infecciones graves, que pueden producir la muerte a edades tempranas. Diagnóstico. El diagnóstico comenzará descartando formas secundarias, y a continuación se estudiarán las congénitas, empezando por las más frecuentes, basándose en datos clínicos claves o de laboratorio sencillos de obtener (albinismo, anemia hemolítica, déficit de mieloperoxidasa, anomalías en la granulación, dosificación de inmunoglobulinas e IgE) hasta llegar a estudios más complejos, por citometría de flujo o secuenciación génica. Tratamiento. No existen tratamientos específicos ni curativos. Las enfermedades más graves se benefician del trasplante alogénico de médula ósea y de la futura terapia génica. Los tratamientos de las infecciones han de ser aplicados de forma intensiva y precoz, aun en ausencia de signos claros de infección. El tratamiento profiláctico con trimetoprimsulfametoxazol es de gran utilidad. Algunos pacientes se benefician de otros fármacos como interferón, manosa o vitamina E.

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C3e y otras citocinas. Parte de estos neutrófilos estarán circulantes y otra parte estarán unidos a las paredes del endotelio (marginación). Una vez que los neutrófilos son activados (por esteroides, endotoxinas, etc.) han de atravesar el endotelio y pasar a los tejidos mediante un proceso de rodamiento sobre la superficie vascular. Para ello se precisa la interacción de unas glucoproteínas llamadas selectinas. La L-selectina del neutrófilo se une a unas proteínas glucosiladas de la superficie endotelial (GlyCAM-1 y CD34), y las E-selectinas (CD62E) y P-selectinas (CD62P) del endotelio se unen a las glucoproteínas CD15s (sialil-Lewis x) del neutrófilo. En respuesta a la quimioatracción de los tejidos lesionados (C5a del complemento o productos bacterianos) los neutrófilos se unen aún más a la superficie endotelial (adhesión) gracias a las integrinas. Estas moléculas están formadas por dos cadenas (α y β), siendo esencial la formada por la cadena β2 o CD18 y las cadenas α CD11a (LFA-1), CD11b (Mac-1, CR3 o C3bi) o CD11c. Estos complejos CD18/CD11 median la fijación de los neutrófilos a receptores endoteliales específicos (ICAM). A continuación los neutrófilos aumentan su capacidad de movimiento (quimiocinesis) y su capacidad de dirigirse a los tejidos (quimiotaxis). La migración (diapedesis) se realiza gracias a la deformación de los neutrófilos a través de las células endoteliales, a la interacción entre leucocitos y endotelio (mediado por la molécula de adhesión del endotelio y plaquetas [PECAM o CD31]) y al aumento de la permeabilidad vascular. Una vez en su destino, los neutrófilos fagocitan a los microorganismos que previamente han sido opsonizados (recubiertos de IgG y complemento), acción facilitada por la fibronectina y el tetrapéptido de tuftsina y a su vez liberan los contenidos de sus gránulos (degranulación), liberando las elastasas y colagenasas al medio produciendo daño tisular. Una vez fagocitados, comienza el proceso microbicida, gracias a un sistema de enzimas que llevan a la muerte del microorganismo mediante un aumento explosivo en la producción de oxígeno en el que está implicada la enzima NADPH oxidasa, encargada de producir peróxido de hidrógeno, que será convertido en hipoclorito, ácido hipocloroso (lejía) y cloro, gracias a la enzima mieloperoxidasa (fig. 1). Una vez cumplida su función, los neutrófilos mueren por apoptosis. El cúmulo de leucocitos, microorganismos digeridos y tejidos necróticos constituyen el pus, verde gracias a la acción de la MPO1.

NADPH + 02

NADPH oxidasa

Los monocitos y los macrófagos tisulares son células secretoras que resultan esenciales para combatir infecciones micobacterianas y de organismos intracelulares. Para ello precisan de la acción del eje interferón-gamma (IFNγ-IL12) y sus receptores. Los patógenos inducen la secreción de IL12 por las células dendríticas y los propios macrófagos, lo que provoca la secreción de IFN-γ por los linfocitos T y células NK. El IFN-γ estimula a los neutrófilos y macrófagos en la producción de TNF-α y NADPH oxidasa, activando así la capacidad microbicida. Los macrófagos producen IL1 (induce hipertermia al actuar en el hipotálamo y activa a linfocitos y neutrófilos), TNF-α (pirógeno importante en el shock por gramnegativos, su función es estimular la producción de peróxido de hidrógeno y el catabolismo de la inflamación crónica) entre otros factores y son células presentadoras de antígenos que participan en la inmunidad mediada por linfocitos T2. Alteraciones congénitas o adquiridas en cualquiera de los pasos de este complejo sistema producen un defecto en la función fagocítica, lo que lleva a una incapacidad de defensa primaria frente a organismos patógenos.

Clasificación Las alteraciones funcionales de los fagocitos pueden clasificarse en dos grandes grupos: por alteraciones cuantitativas o por alteraciones cualitativas. A su vez, las enfermedades pueden ser congénitas o adquiridas. La clasificación queda reflejada en la tabla 1.

Manifestaciones clínicas generales Las alteraciones de la función fagocitaria producen infecciones de repetición por bacterias, hongos o micobacterias (raro por virus). Las alteraciones congénitas deberán sospecharse en niños con infecciones de repetición. Es característica la presencia de úlceras aftosas en mucosas sin pus, las infecciones periodontológicas o gingivitis, hepatoesplenomegalia y linfadenopatías, la mala respuesta a los antibióticos y los escasos signos de infección. Pueden afectar a varios órganos, pero la sepsis o la meningitis son poco frecuentes. Algunas de estas enfermedades producen la muerte en edades tempranas lo que obliga a tratamientos intensivos.

NADPH+ + H+ + 202Superóxido dismutasa

Glutatión reductasa

G6PDH

Glutatión peroxidasa

0H-

Catalasa

NADPH

2GSH

H202

NADP+

GSSG

H 20

H20 Mieloperoxidasa HOCl Actividad microbicida

Fig. 1. Enzimas implicadas en la producción de peróxido de hidrógeno y en la actividad microbicida celular. G6PDH: glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.

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Enfermedades específicas: patogenia, clínica y tratamiento En esta revisión se resumen las alteraciones congénitas de la función fagocitaria, especialmente las debidas a alteraciones cualitativas. Con cada enfermedad se describirán las alteraciones genéticas responsables, la fisiopatogenia, la clínica específica y los tratamientos posibles2-7. 18

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ENFRMEDADES LEUCOCITARIAS. ALTERACIONES FUNCIONALES DE LAS CÉLULAS FAGOCÍTICAS TABLA 1

Clasificación de las enfermedades por alteraciones funcionales de los leucocitos Alteraciones cuantitativas Neutropenias Congénitas Síndrome de Kostman Neutropenia cíclica idiopática benigna Neutropenia cíclica hereditaria Síndrome de hipoplasia de pelo y de cartílago Síndrome de Shwachman-Diamond-Oski Mielocatexis Síndrome de Chediak-Higaski Disgenesia reticular Disqueratosis congénita Mutaciones en el gen del G-CSF Asociada a inmunodeficiencias primarias (agammalobulinemia ligada a X o de Bruton, ataxia-telangiectasia, déficit de IgA) Adquiridas Secundaria a fármacos: quimioterápicos y antimetabolitos, antibióticos (penicilina, sulfamidas, cloranfenicol), fenotiacinas, tranquilizantes (meprobamato), antiepilépticos (carbamacepina), antipsicóticos (clozapina), diuréticos, AINE, antitiroideos Infiltración medular por tumores sólidos o hematopoyéticos Deficiencia nutricional: vitamina B12 y ácido fólico Infección crónica o activa: fiebre tifoidea, brucela, tularemia, sarampión, mononucleosis infecciosa, paludismo, hepatitis vírica, leishmaniasis, VIH, endotoxemia aguda, sepsis, etc. Autoinmune: anticuerpo antineutrófilo asociado a otras enfermedades autoinmunes (lupus, artritis reumatiode, síndrome de Felty, etc.), inducido por fármacos (aminopirina, a-metilDOPA, fenilbutazona, fenotiacinas, etc.) Granulomatosis de Wegener Neutropenia neonatal aloinmune Neutropenia crónica benigna de la infancia Aplasia pura de serie mieloide Asociada a Linfocitosis T-gamma Alteraciones metabólicas: cetoacidosis, hiperglicinuria, aciduria orótica, aciduria metilmalónica, enfermedades de depósito de glucógeno (Ib) Exceso de marginación Otras: hemodiálisis y circulación extracorpórea Neutrofilias Congénitas Neutrofilia hereditaria Neutrofilia idiopática crónica Enfermedades mieloproliferativas familiares Reacciones leucemoides asociadas a tetralogía de Fallot y amegacariocitosis. Síndrome de Down Déficit de adhesión leucocitaria Urticaria a frigore familiar Adquiridas Infección aguda Inflamación crónica Neutrofilia de estrés y tras ejercicio físico Anomalía de Pelgüer-Huet Síndromes mileoproliferativos crónicos y mieloproliferativo- mielodisplásicos Inducida por fármacos: esteroides, AINE, adrenalina, beta-agonistas, litio, tetraciclinas, G-CSF, GM-CSF, etc. Tumores sólidos: carcinoma microcítico de pulmón, estómago, mama o neuroblastoma Golpe de calor Hiperestimulación medular: anemia y trombopenia inmune, sangrado, etc. Hipoesplenismo o aesplenia Lesiones tisulares: necrosis o infartos Trastornos metabólicos: cetoacidosis, insuficiencia renal aguda, eclampsia, etc. Monocitopenia Fármacos (ídem de neutropenia) y esteroides Estrés Endotoxemia (Continúa en página siguiente)

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II) TABLA 1

Clasificación de las enfermedades por alteraciones funcionales de los leucocitos (continuación) Monocitosis Congénitas Déficit de adherencia leucocitaria Síndrome de Job o híper-IgE Síndrome de Chediak-Higashi Enfermedad granulomatosa crónica Adquiridas Infecciones: tuberculosis, endocarditis bacteriana, fiebre de las montañas rocosas, paludismo, leishmaniasis visceral, etc. Tumores sólidos Síndromes mieloproliferativos/mielodisplásicos Hiperestimulación medular: hemorragias, etc. Neutropenia idiopática crónica Enfermedades granulomatosas: sarcoidosis, enfermedad de Crohn Enfermedades del colágeno Alteraciones cualitativas Déficit de adhesión Congénitas Déficit de adherencia leucocitaria tipo I y tipo II Déficit de Rac2 o inmunodeficiencia de neutrófilos Adquiridas Neonatos Fármacos: AAS, colchicina, alcohol, esteroides, AINE Hemodiálisis Déficit en la capacidad de deformación Neonatos, leucemias, diabetes mellitus, neutrófilos inmaduros, etc. Déficit de quimiotaxis y quimiocinesis: Congénitas Déficit de complemento Síndrome de Leiner Síndrome de Chediak-Higashi Síndrome de híper-IgE o síndrome de Job Periodontitis juvenil Déficit de α-manosidasa Síndrome de Down Déficit de gránulos específicos Otras inmunodeficiencias de tipo combinado y grave Mielocatesis Síndrome de Shwachman Síndrome de Wiskott- Aldrich Adquiridas Fármacos (esteroides a dosis altas, colchicina, fenilbutazona, IL-2, ibuprofeno, indometacina, etc.) Neoplasias, hemoglobinuria paroxística nocturna Lesiones térmicas Malnutrición Diabetes mellitus Enfermedad periodontal Enfermedades autoinmunes: lupus, artritis reumatoide, etc. Infecciones: sepsis, infección grave por gripe, HSV, VIH, etc. Produción de inhibidores de la quimiotaxis: lepra, sarcoidosis, cirrosis, bacterias del tipo de Streptococcus y Capnocytofaga (Continúa en página siguiente)

Déficit de adherencia leucocitaria Déficit de adherencia leucocitaria tipo I Defecto heredado de forma autosómica recesiva (AR), descrito por Crowley en 1980. Se debe a la ausencia de la cadena β2 (CD18) de las integrinas, cuyo gen se encuentra en el 1306

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cromosoma 21q22.3. La proteína CD18 (747aa) posee en la zona aminoterminal una secuencia muy conservada donde se localizan la mayoría de las mutaciones. Recientemente han sido descritas variantes de déficit de adherencia leucocitaria (DAL) tipo I por alteraciones en las cadenas β2 y β3, en las señales que regulan la actividad de estas cadenas o mutacio20

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ENFRMEDADES LEUCOCITARIAS. ALTERACIONES FUNCIONALES DE LAS CÉLULAS FAGOCÍTICAS TABLA 1

Clasificación de las enfermedades por alteraciones funcionales de los leucocitos (continuación) Déficit de fagocitosis Congénitos Déficit de adherencia leucocitaria Défict de opsonina Déficit del eje IL12/IFN-γ, Déficit de NEMO Disfunción en la actina Adquiridas Fármacos, infecciones, alcohol, etc. Déficit en la función microbicida Congénitas Síndrome de Chediak-Higashi Síndrome de Gricelli Déficit de gránulos específicos Enfermedad granulomatosa crónica Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa Alteraciones en el metabolismo del glutatión Déficit de mieloperoxidasa Déficit de Rac2 o inmunodeficiencia de neutrófilos Adquiridas Fármacos: colchicina, ciclofosfamida, esteroides (dosis altas) Leucemias y anemia aplásica Lesión térmica Neonatos Diabetes mellitus Sepsis Malnutrición Infección por VIH Déficit de tuftsina Enfermedad de Alzheimer Intoxicación por plomo G-CSF: factor estimulante de colonias de granulocitos; AINE: antiinflamatorios no esteroideos; HVS: virus herpes simple; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana; GM-CSF: factor estimulante de colonias granulo-monocíticas; AAS: ácido acetilsalicílico; IL2: interleucina-2; IFN-γ: interferón gamma.

nes cualitativas de CD185. El defecto impide que los fagocitos puedan unirse a la superficie endotelial, por lo que no pueden llegar a su destino y los recuentos leucocitarios son altos. Se altera la capacidad fagocítica ya que el complejo CD18/CD11b es el principal receptor para C3bi del complemento, implicado en la opsonización y fagocitosis. A pesar del defecto en CD18/CD11a, es raro que estos pacientes tengan alteraciones en la función linfocitaria. La clínica característica es de leucocitosis (12.000-100.000 leucocitos/mcl) en ausencia de infección, asociada a retraso en la separación del cordón umbilical e infecciones de repetición desde los primeros meses de vida. Las infecciones más frecuentes son abscesos perianales, infecciones orales, de piel o intestino, generalmente debidas a bacterias gramnegativas, S. aureus, Candidas y Aspergillus. Los focos de infección poseen escasos neutrófilos o pus, tardan en cicatrizar y forman cicatrices displásicas. Cuando la cantidad de CD18 es indetectable, los pacientes mueren en los primeros 10 años de vida. Pacientes con valores de CD18 próximos al 1%-10% pueden vivir hasta los 40 años, presentando gingivitis y periodontitis de repetición. El diagnóstico se realiza mediante la medición de la molécula CD18 o la de CD11b por citometría de flujo en neutrófilos estimulados y sin estimular3. El trata21

miento de elección en los casos graves es el trasplante alogénico de médula ósea, que consigue el éxito en el 70% de los casos. La terapia génica está siendo probada en algunos casos. El uso de trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) profiláctico puede ser útil en los casos moderados y leves. Las infecciones han de ser tratadas de forma agresiva con antibióticos (AB) intravenosos. Déficit de adherencia leucocitaria tipo II Defecto descrito en 1991, heredado de forma AR, debido a la deficiencia del antígeno sialil-Lewisx leucocitario. Estos pacientes tienen un defecto en el metabolismo de la fucosa (alteración de un gen que codifica un transportador de fucosa), lo que lleva a la ausencia de este antígeno, impidiendo la unión de los neutrófilos a las selectinas, y provoca la ausencia de otros antígenos eritrocitarios que precisan de fucosilación. La alteración genética no ha sido descubierta todavía. Los pacientes tienen también neutrofilia, infecciones periodontales recurrentes, asociado a retraso mental, fenotipo eritrocitario Bombay, pero no retraso en la separación del cordón umbilical. Las infecciones son menos graves que en el caso del DAL tipo I. Los neutrófilos tienen una expresión normal de CD18/CD11b pero presentan adhesión patológica a células Medicine 2004; 9(21): 1303-1313

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endoteliales activadas con IL-1β3. La cuantificación del antígeno sialil-Lewisx (CD15) puede hacerse por citometría de flujo. El tratamiento profiláctico con AB es útil. El uso de fucosa oral pude conseguir reducir la incidencia de infecciones2,6.

Déficit de Rac2 Recientemente se ha descrito este síndrome8 que clínicamente asemeja un déficit de adhesión leucocitaria DAL-I, cursando con abscesos cutáneos, retraso en la caída del cordón umbilical, defecto en la cicatrización de heridas, ausencia de pus en las infecciones y marcada leucocitosis con neutrofilia. Se hereda de forma autosómica dominante (AD). El defecto reside en la mutación del gen de la proteína Rac2. Esta proteína pertenece a la familia Rho de GTPasas y su función es regular la activación de los neutrófilos y la función del citoesqueleto (actina). Su déficit condiciona una migración anormal de los neutrófilos y una alteración en la liberación de los gránulos, produciendo menor generación de superóxido y menor activación de NADPH oxidasa. El defecto es de quimiotaxis y de función microbicida. El tratamiento es similar al del DAL-I.

Síndrome de híper-IgE o síndrome de Job Síndrome muy raro descrito por primera vez en 1996, llamado síndrome de Job por la semejanza entre la descripción bíblica de Job y las lesiones de los pacientes. Su patrón hereditario parece ser autosómico, con ligamiento al cromosoma 4q. La tríada característica es: niveles de IgE sérica elevados, dermatitis crónica e infecciones de repetición. Los niveles de IgE parecen deberse a una alteración subyacente en los linfocitos T que producen exceso de IgE y disminuyen la producción de IFN-γ y TNF. Las infecciones de repetición son debidas a una excesiva producción de IgE contra S. aureus, con déficit de una IgG protectora frente a este microorganismo y a un defecto del quimiotactismo de los neutrófilos. Las manifestaciones clínicas comienzan en los dos primeros meses de vida con la aparición de dermatitis crónica. A los 5 años ya tienen historia de infecciones de repetición, generalmente por S. aureus. Los abscesos de estos pacientes son “fríos”, sin la típica inflamación alrededor. Otras alteraciones son candidiasis mucocutáneas crónicas, queratoconjuntivitis o úlceras corneales. Algunos pacientes sufren fracturas óseas por osteopenia de etiología incierta y es típica la presencia de deformidades, tales como cifoescoliosis y ausencia de desarrollo dentario correcto. El diagnóstico se realiza con la clínica y por la marcada elevación de los niveles de IgE sérica (generalmente mayor de 2.500 UI/ml) aunque cifras altas pueden encontrarse en pacientes con atopia. No hay tratamiento curativo en el momento actual. La profilaxis antibiótica con TMP-SMX puede prevenir las infecciones. La dermatitis puede tratarse con esteroides. Las infecciones han de tratarse de forma agresiva con AB por vía intravenosa (iv). En algunos casos 1308

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se ha intentado el uso terapéutico de IFN-γ (50 mcg/m2 subcutáneo, tres veces por semana) consiguiendo en algunos casos disminuir los niveles de IgE y mejorar la quimiotaxis de estos pacientes9. La administración de antihistamínicos o de cromoglicato ha conseguido reducir la frecuencia de infecciones. El trasplante de células progenitoras de sangre periférica ha sido realizado en casos aislados, con buenos resultados.

Síndrome de Shwachman-Diamond-Oski Síndrome caracterizado por neutropenia intensa (<500/l) y alteraciones del quimiotactismo. El cuadro clínico lo componen infecciones de repetición, displasia metafisiaria (con talla corta, sindactilia, microcefalia, paladar hendido y otras malformaciones) e insuficiencia pancreática exocrina (con esteatorrea y malabsorción en los primeros 5-8 años de vida). El tratamiento es con factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y antibióticos, asociado a enzimas pancreáticas orales.

Síndrome de Wiskott-Aldrich Síndrome caracterizado por la tríada de eccema, trombopenia e infecciones de repetición que se hereda de forma ligada al cromosoma X (lig X). La diátesis hemorrágica aparece en el período neonatal por acortamiento en la vida media de las plaquetas. El eccema aparece a los pocos meses de vida y las infecciones generalmente en el primer año. Son incapaces de producir anticuerpos frente a antígenos polisacáridos. Presentan un déficit de células T secundario y niveles disminuidos de IgM con valores normales de IgG e IgA. Se detecta déficit de sialoforina y de CD23. La mayoría de estos niños mueren en la infancia. El único tratamiento curativo es el trasplante alogénico de médula ósea.

Déficit de complemento El mayor quimiotáctico en seres humanos es la fracción del complemento C5a, aunque más elementos de esta compleja cascada están implicados tanto en la quimiotaxis como en la opsonización. Cualquier defecto en este sistema predispone a infecciones de repetición y ocasionalmente fenómenos tipo-lupus. Están descritas deficiencias de casi todas las proteínas de este sistema, casi todas heredadas de forma AR o codominante, exceptuando el déficit de properdina (lig X) y el de C1-inhibidor (AD). La enfermedad de Leiner se debe a un déficit cualitativo, pero no cuantitativo, de C5 asociado a alteraciones de quimiotactismo, que cursa con dermatitis seborreica e infecciones recurrentes por bacterias gramnegativas y que remite de forma espontánea a los 2 meses de edad. La base genética parece deberse a una alteración en una proteína de unión a la manosa. El tratamiento es la administración de plasma fresco que contiene C5. 22

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ENFRMEDADES LEUCOCITARIAS. ALTERACIONES FUNCIONALES DE LAS CÉLULAS FAGOCÍTICAS

Déficit del sistema IL12/IFN-γ o de vulnerabilidad a micobacterias En los años 70 se describieron casos de infecciones fatales tras la vacuna con el bacilo de Calmette-Guérin (BCG)5,6. En estos pacientes se detectó que la alteración residía en el receptor del IFN-γ (cadena R1 y cadena R2) que conlleva a una infección diseminada y grave por micobacterias en la infancia, con incapacidad de hacer granulomas y con ausencia de respuesta al IFN-γ. Las mutaciones están descritas en las dos cadenas y se heredan de forma AR o AD. En áreas en las que se realiza vacunación con BCG, el paciente comienza con una infección diseminada tras la vacuna. En zonas en las que la exposición es medioambiental, las infecciones iniciales suelen ser debidas a M. avium complex, M. fortuitum o M. chelonae. Pueden darse otras infecciones por microorganismos intracelulares (virus parainfluenzae, citomegalovirus, virus sincitial respiratorio, virus varicela-zoster, Listeria o Salmonella). El diagnóstico se hace por citometría de flujo, mostrando ausencia o descenso del receptor de IFN-γ. Cuando las mutaciones son parciales, las infecciones son menos graves, con capacidad de formar granulomas y de responder a IFN-γ a altas dosis. Se ha descrito una alteración en la porción intracelular de receptor de IFN-γ R1 que se hereda de forma AD5. Esta alteración produce un cuadro clínico menos marcado, con infecciones por micobacterias no tuberculosas en forma de osteomielitis. En estos casos hay respuesta al IFN-γ. Niveles de IFN-γ disminuidos, debidos a ausencia de su producción en respuesta a IL12, se producen en aquellos casos de mutaciones en el receptor de la IL12. El receptor de IL12 tiene dos cadenas: β1 y β2. Las alteraciones en β1 se heredan de forma AR y provocan infecciones diseminadas por micobacterias no tuberculosas y por Salmonella, de forma similar al defecto del receptor de IFN-γ. Los pacientes presentan respuesta clínica a INF-γ6. Están descritos defectos en la propia IL12 en su cadena β1, con incapacidad de formar granulomas, susceptibilidad a infecciones por micobacterias pero con respuesta al IFN-γ. Otras mutaciones en este sistema son los defectos en el ligando de IL12 (IL-12p40) o las mutaciones en proteínas intracitoplasmáticas (STAT1). Una alteración descrita recientemente es la mutación en el inhibidor de la molécula NF kappaB, también llamada NEMO5, que produce tendencia a la infección por micobacterias, virus y P. carinii, por un déficit en la secreción de IL12. Heredado lig X, asocia displasia ectodérmica, inmunodeficiencia, osteopetrosis, linfedema, hipogammaglobulinemia con exceso de IgM, y que responde a tratamiento con IL12 o IFN-γ.

lógica y cutánea. El gen mutado en el SCH (LYST) podría encontrarse en el cromosoma 1p42-43 y codifica para una proteína citoplásmica encargada de la formación de vacuolas y del transporte y función de proteínas intracelulares esenciales para la granulogénesis. Se produce una fusión patológica de gránulos en el interior celular, siendo éstos gigantes pero inefectivos. Los neutrófilos presentan incapacidad para moverse de forma adecuada por alteración en el ensamblaje de los microtúbulos. Los gránulos de estos pacientes carecen de elastasa y catepsina G, ambas de acción antimicrobiana. En definitiva, en estos casos la quimiotaxis es deficiente, la fagocitosis está alterada y la degranulación es incompleta. La clínica característica es de albinismo oculocutáneo parcial, nistagmus, infecciones bacterianas frecuentes (y a veces fatales) especialmente por S. aureus y Streptococcus beta-hemolítico, Candida y Aspergillus, diátesis hemorrágica leve por disfunción granular plaquetaria y neuropatía progresiva con anormalidades en los pares craneales y en el quiasma óptico. El 85% de los pacientes que sobreviven a las infecciones recurrentes padecen una “fase acelerada”, a menudo fatal, caracterizada por un síndrome linfoproliferativo con infiltración de tejidos por linfocitos T CD8+ y macrófagos, que generalmente ocurre en la segunda década de la vida y que puede estar desencadenada por el virus de Epstein-Barr (VEB). El diagnóstico se sospecha por la clínica y la presencia de gránulos gigantes peroxidasa positivos (fig. 2) en los neutrófilos, que son más evidentes en la médula ósea, donde parte de estos precursores patológicos son destruidos produciendo una moderada neutropenia. Esos gránulos se pueden ver también en los monocitos, macrófagos, eosinófilos, linfocitos, melanocitos, células de Langerhans, células de Schwann y plaquetas entre otras células. El déficit de quimiotaxis puede estudiarse in vivo mediante la prueba de la ventana cutánea de Rebuck o in vitro mediante la cámara de Boyden3. El tratamiento es similar al de otros defectos de la función fagocitaria. La profilaxis con TMP-SMX puede ser beneficiosa. Altas dosis de ácido ascórbico (200 mg/d en niños y 6 g/d en adultos) puede mejorar la clínica de los pacientes. El único tratamiento curativo es el trasplante alogénico de mé-

Síndrome de Chediak-Higashi Este raro síndrome fue descrito por Chediak e Higashi en torno a 1950 aunque el término Síndrome de Chediak-Higashi (SCH) fue acuñado por Sato en 19554. Se trata de un defecto heredado de forma AR que afecta a todo tipo de lisosomas del organismo, dando clínica hematológica, neuro23

Fig. 2. Granulación patológica de un segmentado en un caso de enfermedad de Chediak-Higashi. Medicine 2004; 9(21): 1303-1313

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dula ósea y la terapia génica en el futuro. Para la “fase acelerada” el único tratamiento curativo es el trasplante de médula ósea aunque puede intentarse, con escasa respuesta, el uso de esteroides y vincristina. Para evitar la “fase acelerada” se ha intentado la administración de gammaglobulinas o vacunas frente a VEB.

TABLA 2

Alteraciones moleculares de la enfermedad granulomatosa crónica Componente gp91-phox

p22-phox

Déficit de gránulos específicos Trastorno AR caracterizado por alteraciones en la producción de proteínas lisosómicas en los gránulos primarios (defensinas) y secundarios (lactoferrina, proteína ligadora de vitamina B12), probablemente debido a un defecto común en su producción. Las mutaciones parecen residir en la proteína-ε de unión a CCAAT/intensificadora (C/EBP-ε), presente exclusivamente en los precursores mieloides. Alteraciones adquiridas pueden verse en grandes quemados y en enfermedades hematológicas. La clínica es de infecciones de repetición por S. aureus, S. epidermidis y bacterias entéricas en piel y pulmones debida a la carencia de dos potentes proteínas granulares microbicidas: la lactoferrina y las defensinas, así como a alteraciones en la quimiotaxis por anomalías en la expresión de β2-integrinas. La ausencia de gránulos específicos en los neutrófilos (tinción de Wrigth) es característica y sus núcleos son bilobulados similares a los encontrados en la anomalía de Pelger-Hüet. El diagnóstico se puede confirmar demostrando la deficiencia de lactoferrina o de proteína ligadora de vitamina B12. El tratamiento es similar a otros defectos de fagocitos. El pronóstico es bueno y los pacientes suelen vivir hasta adultos.

Enfermedad granulomatosa crónica La enfermedad granulomatosa crónica (EGC) es un síndrome caracterizado por infecciones de repetición, con formación de granulomas en los tejidos y que tiene en común la incapacidad de los fagocitos de producir peróxido de hidrógeno por alteraciones en el sistema enzimático de la NADPH oxidasa. La enfermedad fue descrita por primera vez en 1957, pero hasta los años 70 no se supo cuál era la alteración enzimática. La prevalencia aproximada es de 1 caso de cada 200.000 individuos. La NADPH oxidasa es un complejo sistema enzimático compuesto por múltiples unidades catalíticas y reguladoras situadas en la membrana y en el citosol. La membrana contiene el citocromo b558 que actúa como centro catalítico de la reacción red-ox de la oxidasa. Este citocromo está formado por dos subunidades: gp91-phox y p22-phox, además de un flavin adenin dinucleótido (FAD) y dos grupos hemo. El resto de los componentes de la oxidasa (p47-phox, p67-phox, p40-phox y la proteína Rac2) están en el citosol. Todos los casos descritos de EGC se deben a alteraciones en uno de estos 4 componentes: gp-91-phox, p22-phox, p47-phox o p67-phox (tabla 2)10. Todos los tipos de EGC que se heredan lig X se deben a mutaciones en el gen que codifica para gp-91-phox, llamado CYBB, localizado en Xp21.1, siendo responsables de hasta el 70% de los casos de EGC. La diversidad de las mu1310

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Gen Xp21.1

16p24

Herencia Ligada X

Autosómica recesiva

Designación X91

0

Frecuencia 68%

X91-

5%

X91+

1%

A220

4%

A22+

<1%

p47-phox

7q11.23

Autosómica recesiva

A470

17%

p67-phox

1q25

Autosómica recesiva

A670

5%

taciones va paralela a la diversidad clínica. Las grandes deleciones pueden afectar a genes contiguos, como los del precursor del sistema sanguíneo Kell (gen XK) y del de la distrofina (DMD) cursando con anemia hemolítica con fenotipo McLeod y distrofia muscular de Duchene. Otros genes afectos pueden ser los de la retinitis pigmentaria y los de la ornitina transcarbamilasa. Las formas variantes en las que queda actividad residual (X91-) suelen deberse a mutaciones puntuales que producen cambios en aminoácidos. Las mutaciones en el gen de p22-phox (gen CYBA, localizado en el cromosoma 16q24) se heredan de forma AR y representan el 5% de los casos de EGC. El gen del p47-phox se encuentra en el cromosoma 7q11.23 y se hereda de forma AR, siendo responsable de un 15% de los casos. En este gen se ha descrito una mutación con alta frecuencia: la deleción de GT en el exón 2, que produce un codón de parada y parece deberse a una recombinación con un pseudogén análogo. La mutación en el gen NCF2 de la proteína p67phox, en el cromosoma 1q25, es la responsable de un 5% de los casos. La variabilidad genética explica la heterogeneidad clínica: en general, aquellos pacientes con mutaciones tipo X910 y A220 suelen tener cuadros clínicos más graves, los tipos A470 tienen una enfermedad leve y los tipos A670 tienen una gravedad intermedia, pudiendo comenzar estos últimos casos en la adolescencia y en adultos jóvenes. En dos tercios de los pacientes la clínica aparece en el primer año de vida en forma de infecciones de repetición por S. aureus, gramnegativos entéricos (especialmente Klebsiella y E. coli), Serratia marcescens, Burkholdelia cepacia, Nocardia y Aspergillus. La mayoría de estos patógenos tienen la cualidad de ser catalasa-positivos o peroxidasa-negativos. Los microorganismos catalasa negativos como estreptococos, neumococos o H. influenzae, no producen patología en estos pacientes. Las infecciones por micobacterias son poco frecuentes. La neumonía es la forma más frecuente de infección, seguida por las linfadenitis. Otras manifestaciones por orden descendente de frecuencia son impétigo recurrente perinatal e infecciones cutáneas resistentes (incluido acné), abscesos hepáticos o perihepáticos, osteomielitis, fístulas y abscesos perirrectales, septicemias, infecciones urinarias, abscesos cerebrales y meningitis. Son típicas las úlceras aftosas y la inflamación crónica de las fosas nasales. Las principales complicaciones derivan de la excesiva formación de granulomas en los tejidos, formados por linfocitos y macrófagos que intentan ayudar a los neutrófilos en la infección y que pueden llegar a obstruir el sistema urinario o gastrointestinal. En estos pacientes aparecen otras enfermedades no re24

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ENFRMEDADES LEUCOCITARIAS. ALTERACIONES FUNCIONALES DE LAS CÉLULAS FAGOCÍTICAS

lacionadas directamente con la infección, por ejemplo: lupus discoide, lupus eritematoso sistémico, enteritis/colitis tipo Crohn y coriorretinitis. Las mujeres portadoras suelen ser asintomáticas y presentarán clínica sólo en casos de lyonización extrema con actividad menor del 10% y en aquellos raros casos en los que presenten un lupus discoide. El diagnóstico se realiza tradicionalmente por la negatividad repetida de los neutrófilos patológicos en la prueba de reducción del nitroazul de tetrazolio (NBT), técnica descrita en 196811. En los pacientes tipo X910 se observa completa ausencia en la tinción de NBT, en los X91- se detecta una población débilmente positiva, y las portadoras tienen mezcla de neutrófilos positivos y negativos. El diagnóstico se puede realizar también por citometría de flujo con dihidrorodamina12 o por técnicas de espectrofotometría o inmunoblot. Además las alteraciones en la producción de peróxido de hidrógeno se pueden estudiar mediante quimioluminiscencia con luminol o con lucigenina3. La demostración de la actividad bactericida de los granulocitos en estudios de formación de colonias bacterianas resulta de gran utilidad diagnóstica. El estudio del ADN genómico se realiza para identificar la alteración genética y para dar un correcto consejo genético. En su defecto, puede recurrirse a estudios indirectos de polimorfismos intragénicos. El tratamiento se basa en un correcto, agresivo y precoz tratamiento de las infecciones con AB iv, aun en ausencia de signos claros de infección, y en el uso de antibióticos profilácticos, en especial TMP-SMX (5 mg/kg/d de TMP) o cloxacilina. La administración profiláctica de itraconazol reduce en un 70% la incidencia de infecciones por Aspergillus frente a controles históricos. El uso de IFNF-γ a 50 mcg/m2 tres veces por semana por vía subcutánea ha demostrado que reduce la tasa de infecciones graves. La administración de vacunas, la higiene bucal y la desinfección cutánea de heridas resulta esencial. El uso de esteroides está contraindicado excepto en aquellos casos de granulomas obstructivos. El pronóstico para los casos graves es fatal, con muerte en los primeros años de vida. El trasplante alogénico ha sido demostrado curativo en algunos casos13, sin embargo la alta incidencia de morbimortalidad en estos pacientes inmunosuprimidos ha llevado al estudio de nuevas alternativas como el trasplante alogénico de intensidad reducida o no mieloablativo. Para la mayoría de los pacientes la única posibilidad de curación será la terapia génica. La transferencia de los genes gp91-phox o p47-phox por medio de vectores retrovíricos a ratones knockout ha obtenido valores de NADPH oxidasa de un 25%. Se han conseguido transducir de la misma forma células progenitoras CD34+, que después han sido administradas a un paciente, con posterior detección de neutrófilos normales en sangre periférica6.

Déficit de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa La glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa (G6PDH) es la enzima encargada de producir la NADPH, principal sustrato para el metabolismo oxidativo de los fagocitos (fig. 1). El defecto se hereda de forma lig X (Xq28) y es especialmente frecuente en afroamericanos y población mediterránea. En el caso de 25

los neutrófilos, dada su corta vida media comparado con los hematíes, el descenso progresivo en la actividad de la G6PDH no suele llegar a ser crítico, incluso en las alteraciones más inestables. La clínica sólo aparece en aquellos casos raros de mutaciones causantes de anemia hemolítica congénita no esferocítica (AHCNE), en los que los niveles de la enzima son menores del 5% del valor normal y en los que la hemólisis ocurre aun en ausencia de estrés red-ox, presentando un cuadro clínico similar a la EGC. El diagnóstico se realiza por medición de niveles de la G6PDH en hematíes y neutrófilos. Presentan anormalidades en la prueba de nitroazul de tetrazolio. El tratamiento es similar al de la EGC, a excepción del dudoso efecto de IFN-γ.

Alteraciones en el metabolismo del glutatión Las reacciones enzimáticas del metabolismo del glutatión tienen como función proteger a la célula de la acción tóxica del peróxido de hidrógeno y se consigue gracias a la acción de las enzimas glutatión-peroxidasa, glutatión-reductasa y glutatión-sintetasa (fig. 1). Se han descrito casos aislados de alteraciones en la glutatión-reductasa, heredado de forma AR, que produce que la actividad oxidativa ceda prematuramente, cursando con hemólisis ante agentes oxidantes, aunque la actividad es suficiente para no producir infecciones. El déficit de glutatión-sintetasa es raro y cursa con infecciones de repetición, neutropenia intermitente, hemólisis por estrés oxidativo y acidosis metabólica intensa por niveles elevados de 5-oxoprolina. El déficit de glutatión-peroxidasa produce anemia hemolítica y actividad microbicida anormal. El tratamiento en estos casos es con antioxidantes (vitamina E [400 UI/d]).

Déficit de mieloperoxidasa Es el déficit congénito de función fagocítica más frecuente. El déficit completo se detecta en 1 de cada 4.000 individuos, pero el parcial es más común (1/2.000). Se hereda de forma AR por alteraciones en el gen situado en el cromosoma 17 (17q22-q23), próximo al punto de ruptura responsable de la leucemia promielocítica, aunque las alteraciones no son siempre por mutación a nivel de ADN, y se han descrito alteraciones postranscripcionales. El déficit de MPO puede ser también adquirido en el contexto de enfermedades hematológicas. Lo más curioso de este defecto es la ausencia de síntomas a pesar de que la MPO cataliza el paso principal para la producción del potente microbicida ácido hipocloroso. In vitro, sí se han comprobado anormalidades en la actividad bactericida que no se manifiestan in vivo, salvo en pacientes con enfermedades concomitantes, en especial con diabetes mellitus, en cuyo caso sufren infecciones recidivantes o diseminadas por Cándidas. Parece ser que otros productos resultantes de la actividad respiratoria y vías antibacterianas independientes de oxígeno están aumentados, superando así el defecto funcional de MPO. Algunos estudios han sugerido que el déficit de MPO puede estar asociado a mayor riesgo de enfermedades malignas. El defecto se suele diagnosticar Medicine 2004; 9(21): 1303-1313

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ENFERMEDADES DE LA SANGRE (II)

de forma casual, por diferencias entre los recuentos automáticos de leucocitos realizados por el canal de peroxidasa y el de lobularidad. La MPO es negativa por histoquímica. Un descenso en la quimioluminiscencia dependiente de luminol puede ayudar al diagnóstico. Estos pacientes no precisan tratamiento salvo en aquellos casos de infecciones micóticas de repetición, en los que el tratamiento o la profilaxis con antifúngicos están indicados. Recientemente se ha descrito un déficit en la MPO de los eosinófilos, también asintomático6.

Alteraciones adquiridas Numerosas enfermedades sistémicas, situaciones patológicas por tóxicos o fármacos pueden producir alteraciones de la función fagocitaria a varios niveles (tabla 1). De hecho, la causa más frecuente de inmunodeficiencia es la secundaria a causas yatrógenas. La mayoría de estas alteraciones se deben a disminución del número de neutrófilos, alteraciones de la quimiocinesis/quimiotaxis o de la función fagocítica (ante una alteración en la actividad fagocítica hay que descartar, en primer lugar, causas secundarias). Pacientes que toman esteroides, diabéticos o con alcoholismo, por ejemplo, aunque están predispuestos a padecer infecciones bacterianas, no presentarán patología tan grave como en las enfermedades congénitas. La mayoría de estas alteraciones son transitorias y desaparecen al retirar la causa desencadenante o controlar la enfermedad de base.

Aproximaciones diagnósticas a las enfermedades por alteración de la función fagocitaria En aquellos pacientes con infecciones de repetición, especialmente si éstas son graves por su curso clínico, frecuencia, localización o por patógenos poco comunes y especialmente en aquellos casos que se presentan a edades tempranas, se puede proceder de la forma siguiente.

Primer paso Historia clínica, personal y familiar, hemograma y revisión al microscopio de la morfología de los leucocitos. Hallazgos: 1. Neutrófilos <1500/mcl: estudio de neutropenia o >15.000: estudio de leucocitosis. 2. Anemia hemolítica: posible déficit de G6PDH. 3. Displasia metafisaria e insuficiencia suprarrenal: síndrome de Swachman. 4. Trombopenia y eccema: posible enfermedad de Wiskott-Aldrich. 5. Déficit de MPO: déficit congénito o adquirido de MPO. 6. Cuerpos de Howell-Jolly: aesplenia funcional o secundaria a cirugía. 7. Albinismo y granulación patológica: enfermedad de Chediak-Higashi. 1312

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8. Neutrófilos bilobulados y agranulares: déficit de gránulos específicos.

Segundo paso Determinación de inmunoglobulinas, IgE sérica y factores del complemento (C3, C4 y CH50). Hallazgos: 1. IgE >2.500UI/ml y dermatitis: posible síndrome de hiperIgE. 2. Descenso de Igs: estudio de hipoglobulinemias (mieloma múltiple, linfomas, etc.). 3. Descenso de complemento: déficit congénito o adquirido.

Tercer paso Estudios de inmunidad humoral o celular: inmunodeficiencias congénitas o adquiridas por alteración de la función linfocitaria.

Cuarto paso Evaluación de la función fagocítica: prueba de NBT o similares, estudio de la producción de superóxido, estudios de la actividad quimiotáctica y citometría de flujo de CD18/CD11. Hallazgos: 1. Ausencia de producción de peróxido de hidrógeno y prueba de NBT anormal: EGC. 2. Producción de peróxido deficiente: déficit de G6PDH o glutatión. 3. Alteración de quimiotaxis: déficit de complemento, SCH, DAL. Valorar causas adquiridas como más frecuentes. 4. Déficit de CD18/CD11: DAL. Ante todo recordar que estas enfermedades congénitas son poco frecuentes y que, ante una neutropenia o un paciente con infecciones de repetición, especialmente si éste es adulto, hay que realizar una correcta anamnesis y exploración, incluyendo pruebas complementarias, para descartar causas secundarias.

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