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Enfermedades raras: datos impropios para un problema grave
CARTAS AL EDITOR
243.057
Enfermedades raras: datos impropios para un problema grave Sr. Editor: En respuesta al artículo aparecido en MEDICINA CLÍNICA sobre el impacto sociosanitario en pacientes con enfermedades raras1, quisiera hacer las siguientes puntualizaciones:
1. Aspectos éticos. Los autores explican un proceso de anonimización, pero evitan mencionar la existencia de una aprobación previa por un comité de ética. Ello se debe a que este trabajo nunca se presentó a ningún comité, a pesar de que los autores conocían la existencia de un comité de ética en el Instituto de Investigación de Enfermedades Raras (IIER). De haberlo hecho, dicho comité se habría planteado la idoneidad o no del mencionado proceso de anonimización, la utilización de un contrato administrativo como fuente de financiación encubierta y la competencia desleal con objetivos propios de una red ya existente con compromisos y áreas de trabajo solapadas2. 2. Aspectos científicos: – Se desconoce el número total de cuestionarios enviados, pero en ningún caso la tasa de respuesta superaría el 10%, y todo ello en un escenario de pacientes asociados, que de ningún modo reflejaría la situación de los pacientes con enfermedades raras. – No se declaran las enfermedades participantes, lo que induce a pensar que puede haber 2 tipos de sesgos: a) que haya habido una colaboración mayoritaria de unas asociaciones concretas convencidas de la bondad del estudio, y b) que haya una respuesta minoritaria en un gran número de asociaciones –el 20% del total de la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER)–. Los estudios que EURORDIS (European Organization for Rare Diseases)3 desarrolla a escala europea, en los que se implican varias enfermedades raras, empiezan por describir no sólo el número de casos que respondieron, sino las enfermedades participantes y la distribución geográfica. – Los autores tampoco muestran la distribución geográfica de los que responden, a pesar de lo cual establecen comparaciones entre sus datos y datos extraídos de estadísticas generales donde la referencia poblacional y la distribución de posibles variables de confusión son conocidas.
3. Sesgos relacionados con la calidad de la información. Entre ellos se pueden mencionar los siguientes: – Sólo la parte correspondiente al EUROQoL está validada, aunque no está tan claro que sea una herramienta válida para evaluar la calidad de vida en niños menores de 6 años. El porcentaje de niños representa un 21% de casos del total, con una edad media (desviación estándar) de 7,7 (3,5) años, lo que indica una alta proporción de niños a los que se aplica un instrumento dudosamente apropiado, y no se especifica quiénes están respondiendo por ellos, dando por hecho que las respuestas son igual de válidas sea cual sea el parentesco de que responde. – Clasifican la dependencia sobre la base de un criterio, recurriendo a una cita (la Ley de la
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Med Clin (Barc). 2008;131(5):198-9
Dependencia), cuando todavía hoy día se intenta consensuar el mejor instrumento para medir la dependencia. – La figura 1 tiene claros problemas de sesgos encubiertos que confunden a los lectores, pues la distribución de la edad varía en cada enfermedad y también según los años que cada paciente lleva diagnosticado en el momento del estudio4. – No indican de dónde obtienen la categoría de discapacidad (ni el EUROQoL ni su cuestionario, tal como lo publican, podrían responder a esa cuestión). – La comparación con los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) no está basada en cálculos estadísticos y ni siquiera se interpretasen en el método; aunque los datos se interpretasen de un modo orientativo, no sería válido para extraer conclusiones relacionadas con dicha comparación. Por otro lado, ambas fuentes de datos no son comparables, ya que el INE incluye en el grupo de adultos a las personas mayores de 16 años, mientras que en los casos del presente estudio se incluye a los pacientes de más de 14 años como adultos. Este problema afecta a las tablas 2 y 3, y a las figuras 3 y 6. Como responsable del IIER, rechazo los posicionamientos que los autores atribuyen a este instituto de investigación. Además, los datos utilizados en el artículo pertenecen al Instituto de Salud Carlos III según la norma de contratos del Estado y nunca fueron autorizados para realizar esta publicación. Lejos de añadir algo al conocimiento de las enfermedades raras, generan confusión entre profesionales y asociaciones de pacientes, soslayan los aspectos éticos aparentando que no es así, incurren en graves defectos metodológicos con sesgos que invalidan sus afirmaciones y utilizan un mecanismo administrativo de dudosa legalidad. La importancia de las enfermedades raras está definida de forma evidente en el documento elaborado por el Grupo Operativo de Enfermedades Raras de la Unión Europea. Este documento se encuentra en una fase de consulta pública5 y es accesible para cualquiera que quiera conocer qué son las enfermedades raras y qué se propugna para mejorar la calidad de vida de los pacientes que las presentan. Se entiende mal que este artículo haya pasado el filtro de los revisores con tantos defectos, la mayoría de ellos evidentes.
Manuel Posada de la Paz Instituto de Salud Carlos III. Instituto de Investigación en Enfermedades Raras (IIER). Madrid. España.
1. Avellaneda Fernández A, Layola M, Izquierdo Martínez M, Guilera M, Badia Llach X, Ramón JR. Impacto sociosanitario en pacientes con enfermedades raras (estudio ERES). Med Clin (Barc). 2007;129:646-51. 2. Red Epidemiológica de Investigación en Enfermedades Raras (REpIER). RETICS. Disponible en: http://repier.retics.net/repier/home.aspx 3. EURORDIS. EurordisCare3: ayudando a forjar el futuro de los centros europeos de referencia (2007). Disponible en: http://www.eurordis.org/article.php3?id_article=1199 4. Saarni SI, Suvisaari J, Sintonen H, Koskinen S, Härkänen T, Lönnqvist J. The health-related quality-of-life impact of chronic conditions varied with age in general population. J Clin Epidemiol. 2007; 60:1288-97. 5. Comisión Europea. Dirección General de Sanidad y Protección de los Consumidores. Consulta Pública. Las enfermedades raras: un desafío para Europa. Disponible en: http://ec.europa.eu/health/ ph_threats/non_com/docs/raredis_comm_es.pdf
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Metahemoglobinemia debida a la administración de anestésico local previa a depilación con láser Sr. Editor: La metahemoglobinemia es un aumento de la metahemoglobina en el interior del eritrocito por encima de los valores normales. Se caracteriza por presentar el hierro del grupo hem en forma férrica en lugar de ferrosa, de modo que pierde la capacidad de fijar el oxígeno de forma reversible a su estructura y se imposibilita su transporte eficaz a los tejidos. Puede ser hereditaria o, más comúnmente, secundaria a un gran número de tóxicos, entre los que figuran los anestésicos locales (lidocaína, benzocaína, prilocaína, y otros)1. Se presenta el caso de una mujer joven que consultó por disartria y obnubilación tras la aplicación de crema anestésica local, y en quien se detectó metahemoglobinemia. Mujer de 23 años sin antecedentes de interés, que acudió al Servicio de Urgencias por presentar mareo, somnolencia y lenguaje torpe y lento. Se había aplicado 3 h antes un anestésico local en forma de crema en ambas piernas, con la intención de realizarse posteriormente depilación con láser. La crema era una fórmula magistral compuesta por 3,97 g de lidocaína base y 4,03 g de prilocaína base. En la exploración física destacaban presión arterial de 100/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 112 lat/min y saturación de oxígeno del 91%; estaba consciente y orientada, aunque con tendencia al sueño y dificultad para la expresión oral. Presentaba cianosis labial y de partes acras. Una película plástica le envolvía ambas piernas. Los datos analíticos y la radiografía de tórax eran normales. El electrocardiograma mostraba taquicardia sinusal. Dado que, a pesar de la administración de oxigenoterapia a alto flujo, persistía la cianosis y no mejoraba la saturación, se sospechó que la paciente podía presentar metahemoglobinemia, por lo que se solicitó una gasometría arterial basal, con el siguiente resultado: presión parcial de oxígeno de 85 mmHg, presión parcial de anhídrido carbónico de 37 mmHg, pH de 7,42, saturación de oxígeno del 81%, bases de 24 mEq/l y metahemoglobina del 17%. Se procedió a la retirada del plástico de los miembros inferiores y al lavado de éstos, y se administró oxígeno en mascarilla a alto flujo. Posteriormente se la trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se administró azul de metileno. En determinaciones seriadas, la metahemoglobina alcanzó un pico máximo del 30,1% a las 4 h de la llegada de la paciente. La evolución clínica fue favorable y la paciente pasó al Servicio de Medicina Interna.
La principal manifestación clínica de la metahemoglobinemia adquirida es la cianosis que no responde a suplementos de oxígeno a alto flujo, a pesar de confirmarse una baja saturación en sangre arterial1. Es más frecuente en niños. Dado que es una entidad poco común y que las manifestaciones clínicas son inespecíficas, es necesario un alto índice de sospecha para llegar a su diagnóstico. En los casos graves se trata con azul de metileno intravenoso, con buena respuesta2. Se ha descrito como complicación del uso de anestésicos locales, generalmente en relación con la práctica de técnicas diagnósticas invasivas y cirugía menor3,4, mientras que son pocos los casos comunicados cuando éstos se utilizan como preparación de procedimientos cosméticos menores. Según una búsqueda bibliográfica, efectuada en la base de datos Medline, de artículos originales publicados entre 1999 y 2007, sólo hay descritos 3 casos relacionados con un preparado comercial tópico denominado EMLA®, que se compone de lido-
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Enfermedades raras: datos impropios para un problema grave Sr. Editor: En respuesta al artículo aparecido en MEDICINA CLÍNICA sobre el impacto sociosanitario en pacientes con enfermedades raras1, quisiera hacer las siguientes puntualizaciones:
1. Aspectos éticos. Los autores explican un proceso de anonimización, pero evitan mencionar la existencia de una aprobación previa por un comité de ética. Ello se debe a que este trabajo nunca se presentó a ningún comité, a pesar de que los autores conocían la existencia de un comité de ética en el Instituto de Investigación de Enfermedades Raras (IIER). De haberlo hecho, dicho comité se habría planteado la idoneidad o no del mencionado proceso de anonimización, la utilización de un contrato administrativo como fuente de financiación encubierta y la competencia desleal con objetivos propios de una red ya existente con compromisos y áreas de trabajo solapadas2. 2. Aspectos científicos: – Se desconoce el número total de cuestionarios enviados, pero en ningún caso la tasa de respuesta superaría el 10%, y todo ello en un escenario de pacientes asociados, que de ningún modo reflejaría la situación de los pacientes con enfermedades raras. – No se declaran las enfermedades participantes, lo que induce a pensar que puede haber 2 tipos de sesgos: a) que haya habido una colaboración mayoritaria de unas asociaciones concretas convencidas de la bondad del estudio, y b) que haya una respuesta minoritaria en un gran número de asociaciones –el 20% del total de la Federación Española de Enfermedades Raras (FEDER)–. Los estudios que EURORDIS (European Organization for Rare Diseases)3 desarrolla a escala europea, en los que se implican varias enfermedades raras, empiezan por describir no sólo el número de casos que respondieron, sino las enfermedades participantes y la distribución geográfica. – Los autores tampoco muestran la distribución geográfica de los que responden, a pesar de lo cual establecen comparaciones entre sus datos y datos extraídos de estadísticas generales donde la referencia poblacional y la distribución de posibles variables de confusión son conocidas.
3. Sesgos relacionados con la calidad de la información. Entre ellos se pueden mencionar los siguientes: – Sólo la parte correspondiente al EUROQoL está validada, aunque no está tan claro que sea una herramienta válida para evaluar la calidad de vida en niños menores de 6 años. El porcentaje de niños representa un 21% de casos del total, con una edad media (desviación estándar) de 7,7 (3,5) años, lo que indica una alta proporción de niños a los que se aplica un instrumento dudosamente apropiado, y no se especifica quiénes están respondiendo por ellos, dando por hecho que las respuestas son igual de válidas sea cual sea el parentesco de que responde. – Clasifican la dependencia sobre la base de un criterio, recurriendo a una cita (la Ley de la
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Med Clin (Barc). 2008;131(5):198-9
Dependencia), cuando todavía hoy día se intenta consensuar el mejor instrumento para medir la dependencia. – La figura 1 tiene claros problemas de sesgos encubiertos que confunden a los lectores, pues la distribución de la edad varía en cada enfermedad y también según los años que cada paciente lleva diagnosticado en el momento del estudio4. – No indican de dónde obtienen la categoría de discapacidad (ni el EUROQoL ni su cuestionario, tal como lo publican, podrían responder a esa cuestión). – La comparación con los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE) no está basada en cálculos estadísticos y ni siquiera se interpretasen en el método; aunque los datos se interpretasen de un modo orientativo, no sería válido para extraer conclusiones relacionadas con dicha comparación. Por otro lado, ambas fuentes de datos no son comparables, ya que el INE incluye en el grupo de adultos a las personas mayores de 16 años, mientras que en los casos del presente estudio se incluye a los pacientes de más de 14 años como adultos. Este problema afecta a las tablas 2 y 3, y a las figuras 3 y 6. Como responsable del IIER, rechazo los posicionamientos que los autores atribuyen a este instituto de investigación. Además, los datos utilizados en el artículo pertenecen al Instituto de Salud Carlos III según la norma de contratos del Estado y nunca fueron autorizados para realizar esta publicación. Lejos de añadir algo al conocimiento de las enfermedades raras, generan confusión entre profesionales y asociaciones de pacientes, soslayan los aspectos éticos aparentando que no es así, incurren en graves defectos metodológicos con sesgos que invalidan sus afirmaciones y utilizan un mecanismo administrativo de dudosa legalidad. La importancia de las enfermedades raras está definida de forma evidente en el documento elaborado por el Grupo Operativo de Enfermedades Raras de la Unión Europea. Este documento se encuentra en una fase de consulta pública5 y es accesible para cualquiera que quiera conocer qué son las enfermedades raras y qué se propugna para mejorar la calidad de vida de los pacientes que las presentan. Se entiende mal que este artículo haya pasado el filtro de los revisores con tantos defectos, la mayoría de ellos evidentes.
Manuel Posada de la Paz Instituto de Salud Carlos III. Instituto de Investigación en Enfermedades Raras (IIER). Madrid. España.
1. Avellaneda Fernández A, Layola M, Izquierdo Martínez M, Guilera M, Badia Llach X, Ramón JR. Impacto sociosanitario en pacientes con enfermedades raras (estudio ERES). Med Clin (Barc). 2007;129:646-51. 2. Red Epidemiológica de Investigación en Enfermedades Raras (REpIER). RETICS. Disponible en: http://repier.retics.net/repier/home.aspx 3. EURORDIS. EurordisCare3: ayudando a forjar el futuro de los centros europeos de referencia (2007). Disponible en: http://www.eurordis.org/article.php3?id_article=1199 4. Saarni SI, Suvisaari J, Sintonen H, Koskinen S, Härkänen T, Lönnqvist J. The health-related quality-of-life impact of chronic conditions varied with age in general population. J Clin Epidemiol. 2007; 60:1288-97. 5. Comisión Europea. Dirección General de Sanidad y Protección de los Consumidores. Consulta Pública. Las enfermedades raras: un desafío para Europa. Disponible en: http://ec.europa.eu/health/ ph_threats/non_com/docs/raredis_comm_es.pdf
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Metahemoglobinemia debida a la administración de anestésico local previa a depilación con láser Sr. Editor: La metahemoglobinemia es un aumento de la metahemoglobina en el interior del eritrocito por encima de los valores normales. Se caracteriza por presentar el hierro del grupo hem en forma férrica en lugar de ferrosa, de modo que pierde la capacidad de fijar el oxígeno de forma reversible a su estructura y se imposibilita su transporte eficaz a los tejidos. Puede ser hereditaria o, más comúnmente, secundaria a un gran número de tóxicos, entre los que figuran los anestésicos locales (lidocaína, benzocaína, prilocaína, y otros)1. Se presenta el caso de una mujer joven que consultó por disartria y obnubilación tras la aplicación de crema anestésica local, y en quien se detectó metahemoglobinemia. Mujer de 23 años sin antecedentes de interés, que acudió al Servicio de Urgencias por presentar mareo, somnolencia y lenguaje torpe y lento. Se había aplicado 3 h antes un anestésico local en forma de crema en ambas piernas, con la intención de realizarse posteriormente depilación con láser. La crema era una fórmula magistral compuesta por 3,97 g de lidocaína base y 4,03 g de prilocaína base. En la exploración física destacaban presión arterial de 100/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 112 lat/min y saturación de oxígeno del 91%; estaba consciente y orientada, aunque con tendencia al sueño y dificultad para la expresión oral. Presentaba cianosis labial y de partes acras. Una película plástica le envolvía ambas piernas. Los datos analíticos y la radiografía de tórax eran normales. El electrocardiograma mostraba taquicardia sinusal. Dado que, a pesar de la administración de oxigenoterapia a alto flujo, persistía la cianosis y no mejoraba la saturación, se sospechó que la paciente podía presentar metahemoglobinemia, por lo que se solicitó una gasometría arterial basal, con el siguiente resultado: presión parcial de oxígeno de 85 mmHg, presión parcial de anhídrido carbónico de 37 mmHg, pH de 7,42, saturación de oxígeno del 81%, bases de 24 mEq/l y metahemoglobina del 17%. Se procedió a la retirada del plástico de los miembros inferiores y al lavado de éstos, y se administró oxígeno en mascarilla a alto flujo. Posteriormente se la trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos, donde se administró azul de metileno. En determinaciones seriadas, la metahemoglobina alcanzó un pico máximo del 30,1% a las 4 h de la llegada de la paciente. La evolución clínica fue favorable y la paciente pasó al Servicio de Medicina Interna.
La principal manifestación clínica de la metahemoglobinemia adquirida es la cianosis que no responde a suplementos de oxígeno a alto flujo, a pesar de confirmarse una baja saturación en sangre arterial1. Es más frecuente en niños. Dado que es una entidad poco común y que las manifestaciones clínicas son inespecíficas, es necesario un alto índice de sospecha para llegar a su diagnóstico. En los casos graves se trata con azul de metileno intravenoso, con buena respuesta2. Se ha descrito como complicación del uso de anestésicos locales, generalmente en relación con la práctica de técnicas diagnósticas invasivas y cirugía menor3,4, mientras que son pocos los casos comunicados cuando éstos se utilizan como preparación de procedimientos cosméticos menores. Según una búsqueda bibliográfica, efectuada en la base de datos Medline, de artículos originales publicados entre 1999 y 2007, sólo hay descritos 3 casos relacionados con un preparado comercial tópico denominado EMLA®, que se compone de lido-