Enseignants et cliniciens face aux difficultés des enfants en âge scolaire : une étude longitudinale prospective

Neuropsychiatr Enfance Adolesc 2001 ; 49 : 9- 18 Cc 2001 Editions scientitiques et mCdicales Elsevier

SAS.

Tous droits r&e&s

Recherche clinique

Enseignants et cliniciens face aux diffkulth des enfants en Sge scolaire : une 6tude longitudinale prospective A. Abella”, M. Gex-Fabry, J. Manzano Service m&dim-pt?dagogique, (Requ le 26 avril2000

16-18, boulevard St Georges, 1211 GenPve, Suisse

; accept6 ie 22 juin 2000)

Notre &de confirme I’existence de differences importantes entre enseignants et cliniciens au niveau de leur perception des difficult& des enfants en age scolaire. Ces differences, li6es & I’identitk professionnelle spkcifique des deux collectifs, influencer3 la capacit6 des uns et des autres & dkpister, respectivement, les troubles 6motionnels et les troubles de I’apprentissage. Elles suscitent en cons& quence, un question?ement sur une politique de Sante mentale infantile soucieuse de la prhention secondaire. 0 2001 Editions scientifiques et medicales Elsevier SAS cliniciens / enseignants I pkvention secondaire I troubles de I’apprentissage I troubles Bmotionnels Summary - Teachers and clinicians facing school-age children with difficulties: a follow-up study. Our study confirms important differences in the perception of difficulties that school-age children encounter, whether seen by teachers or clinicians. These differences, stemming from the professional identity specific to each group, influence each group’s ability to detect emotional or learning disorders. This information should encourage us to reflect upon a child’s mental health care policy concerned with secondary prevention. 0 2001 Editions scientifiques et mkdicales Elsevier SAS clinicians I emotional disorders I learning disorders I secondary prevention I teachers

Le fonctionnement de l’Ccole, ainsi que les attitudes et les avis des enseignants intkressent les psychiatres Aplus d’un titre. L’Ccole dCtient en effet, en tant que complCment et prolongement des fonctions parentales, un r61e majeur dans le dCveloppement psychosocial de l’enfant, son influence se faisant sentir A plusieurs niveaux : socialisation, comportement, autoestime, motivation [ 14, 151. Par ailleurs, les enseignants figurent parmi ceux qui conseillent le plus fr& quemment une consultation chez le pkdopsychiatre [6], les troubles psychologiques de l’enfant se manifestant le plus souvent dans le cadre scolaire sous forme de difficult& d’apprentissage ou de troubles relationnels et/au du comportement. La faqon dont les enseignants jugent les problemes de l’enfant, leur gravitk, la n&es&C et 1’opportunitC d’une consultation spdcialiske est done, pour les professionnels de la santC mentale infantile, un sujet dont les cons& quences sont loin d’&tre nkgligeables. * Correspondance

et tire? ir

part.

La question des similitudes et des diffirences entre les jugements des enseignants et des cliniciens sur les troubles des enfants en Bge scolaire a CtCsouvent traitCe dans la 1ittCrature depuis la cCl&bre Ctude de Wickman en 1928 [23]. Dans cette etude, qui a fait rkf&ence durant ces soixante-dix demikres an&es, l’auteur proposa A 511 enseignants de 1’Ccole Cl& mentaire et 30 professionnels de la santC mentale (psychiatres, psychologues, travailleurs sociaux) un questionnaire de 50 items dkcrivant diffkrents problkmes de comportement infantile, en leur demandant d’en Cvaluer la gravitC et les probables rdpercussions sur l’avenir de l’enfant. 11 trouva une corrClation nCgative entre les deux groupes : les enseignants avaient tendance ?Iattribuer plus d’importance aux conduites ouvertement dkrangeantes (problkmes de nature sexuelle, malhonnCtetC, dCsobCissance, desordre et difficult& d’apprentissage) alors que les cliniciens se montraient plus prCoccup& par

10

A. Abella et al.

les problemes d’ordre Cmotionnel, tels que l’inhibition ou la regression. Plusieurs reactualisations du travail de Wickman [9, 16, 18, 201 confirmerent pour l’essentiel ses conclusions, a l’exception d’un auteur [l I], qui trouva que les enseignants avaient tendance a attribuer plus d’importance aux problemes de personnalite qu’aux conduites derangeantes a l’ecole. La plupart des recherches realisees a des intervalles de 25 a 50 ans apres l’etude initiale de Wickman relevent neanmoins davantage de similitudes entre les estimations des enseignants et des cliniciens [ 16, 18, 201, bien que cette plus grande identite de vue ait CtC differemment interpretee par les auteurs. Ainsi, l’etude conduite par Stouffer [ 181 sur une large population arriva a la conclusion que les enseignants etaient devenus, en 25 ans, plus sensibles aux problemes emotionnels de leurs Cl&es. Trente ans plus tard, Vidoni [20] constata au contraire, qu’un changement fondamental etait intervenu au niveau des professionnels de la Sante mentale, dans le sens d’un plus grand pragmatisme refletant une plus grande integration des cliniciens a l’ecole. Malgre ce relatif rapprochement dans le temps entre les estimations des enseignants et celles des professionnels de la Sante mentale que signalent differents auteurs, l’ensemble des etudes realisees selon le protocole propose par Wickman conlirment les resultats initiaux de ce dernier : les enseignants trouvent plus graves les conduites ouvertement perturbatrices et dkangeantes telles que : comportements agressifs et troubles de l’apprentissage, alors que les professionnels de la Sante mentale ont tendance a privilegier les troubles Cmotionnels : inhibition, anxiete, timidite [X, 9, 16, 18, 20, 21, 221. Et c’est a des conclusions similaires qu’est arrive un autre groupe de recherches qui a propose aux enseignants et aux professionnels de la Sante mentale soit des protocoles inspires plus ou moins de celui de Wickman [5, 12, 241, soit de nouveaux questionnaires ad hoc [3, lo] soit encore, mais plus rarement, des cas cliniques hypothetiques [21]. Un corpus important de la litterature s’est interesse a la facon dont les enseignants jugent les problemes des enfants et leur besoin d’une consultation en partant de questionnements tout a fait differents. Pour de Stefano [4] les professionnels de la Sante mentale ont une vision plus positive que les enseignants quant a l’indication d’une consultation specialide, la facilite et le plaisir anticipe dans le travail therapeutique avec les enfants, et le pronostic. En revanche les cliniciens ont tendance a trouver leurs services moins adapt& pour le traitement des enfants presentant des problemes d’apprentissage.

D’autres auteurs ont note l’influence des facteurs extracliniques de nature sociopsychologique dans les appreciations des enseignants. Ainsi plusieurs recherches se sont interessees a l’influence du sexe de l’eleve dans les estimations faites par les enseignants [3, 5, 7, 10, 191, les memes conduites &ant jugees d’une gravite differente selon que l’enfant Ctait un garcon ou une lille : de man&e g&r&ale, les enseignants ont tendance a conseiller plus frequemment une consultation aux garcons. L’influence sur les estimations des enseignants de l’appartenance a une minorite sociale ou raciale a Cgalement CtC Ctudiee, les enfants de race noire &ant tenses avoir plus besoin de traitement que les enfants blancs [7, 191. Par ailleurs le fait que l’enseignant apprecie un enfant et minimise ses problemes est en correlation avec de meilleurs resultats scolaires et avec des progres plus importants au niveau du traitement psychologique [2]. De meme, les enfants avec des conduites agressives sont moins apprecies que ceux avec une inhibition-timidite ou des difficult& d’apprentisage tandis que ceux qui ont des problemes familiaux sont a la fois moins aim& et jug& comme ayant des difficultes plus graves. Une etude recente [l] a montre des differences importantes entre cliniciens et enseignants quant a la prediction de rupture pour les enfants ayant consulte sur le conseil de ces derniers : seuls les cliniciens Ctaient a meme d’anticiper le drop-out. Signalons en passant que ces dernieres recherches soulevent la question des propheties autorealisatrices [ 131, meme si les auteurs cites n’ont pas toujours discute leurs resultats a la lumiere de ce phenomene. La presente etude vise a comparer les attitudes, jugements et predictions des enseignants et des cliniciens, non sur la base de questionnaires ou de cas cliniques hypothetiques, mais sur des Cl&es reels ayant consulte un service de pedopsychiatrie sur le conseil de leur enseignant. Cet aspect a CtC encore insuffisamment traite dans la litterature alors qu’il est discutable d’extrapoler des resultats issus de recherches portant sur des questionnaires hypothetiques a la situation clinique reelle. POPULATION

ET MtiTHODOLOGIE

Dans le cadre d’une etude longitudinale prospective portant sur l’evolution d’une population de 300 enfants trait& dans un service public de pedopsychiatric pour des troubles divers [I] nous avons selection& 158 cas pour lesquels les enseignants avaient conseille une consultation et qui ont accepte de participer a cette recherche. L’age des enfants

Enseignants

concern& se situe entre 4 et 14 ans (mediane : huit arts), les deux tiers &ant des garcons (69 %) et a peu pi-es le meme pourcentage appartenant a une famille migrante (62 %). Leurs diagnostics recouvrent toute la psychopathologic, a des degres variables de gravite. Du point de vue de leur cursus scolaire, 785 % d’entre eux suivent leur annee alors que 14,6 % ont redouble et 4,4 % frequentent une classe specialisee. Six medecins, dix psychologues, sept logopedistes’ et cinq psychomotriciens ont recu ces enfants dans trois consultations de secteur durant les annees 1992-1993. 11 est essentiel de preciser aux tins de cette recherche que le service de psychiatric concerne depend de l’instruction publique de telle facon que la presence des cliniciens a l’ecole soit importante sous plusieurs formes : permanences dans le batiment scolaire ou l’ecole, colloques incluant cliniciens et enseignants des groupements specialises, entretiens a la demande. Les enseignants ayant conseille la consultation ont ete contact& a deux moments differents et des questionnaires ad hoc leur ont CtCproposes : - un premier questionnaire

(1 QE) leur a CtC envoye au moment du premier rendez-vous de l’enfant avec le clinicien, les questions proposees portant sur l’estimation par l’enseignant de la motivation parentale, les problemes de l’enfant, leur degre de gravite, les difficult& rencontrees par l’enseignant pour motiver la consultation, ainsi que ses predictions quant a la qualite de la collaboration entre les parents et le clinicien et quant au benefice que l’enfant et/au les parents pourraient tirer de la consultation ;

_ un deuxieme

questionnaire (2QE) a ete rempli a la fin de la periode scolaire, a condition qu’entre les deux questionnaires une periode d’au moins 30 jours se soit Ccoulee. La plupart des enfants ayant a changer d’enseignant a chaque annee scolaire, nous avons renonce a prolonger cette periode au-de18 des vacances estivales. Ce deuxieme questionnaire s’est interesse a l’estimation par l’enseignant de l’evolution de l’enfant, les repercussions de la consultation sur les parents et sur la relation entre les parents et l’enseignant, les problemes actuels de l’enfant et la qualite de la collaboration entre le clinicien et l’ecole. Parallelement, des questionnaires similaires ont et6 proposes aux therapeutes. Un premier questionnaire (1QT) a CtC rempli au moment de la premiere consultation avec l’enfant, le deuxieme (2QT) apres 50-l 50 jours, une fois l’investigation achevee et des ’ Orthophoniste.

11

et cliniciens face aux difficultCs des enfants en Bge scolaire

mesures therapeutiques proposees et le plus souvent mises en marche. Nous avons ainsi pu Ctablir des comparaissons a plusieurs niveaux : - entre le premier questionnaire a l’enseignant (1 QE) et le premier questionnaire au therapeute (1 QT), ce dernier ayant CtCrempli, en valeur mediane, 20 jours avant le 1QE ; ~ entre le deuxieme questionnaire a l’enseignant (2QE) et le deuxieme questionnaire au therapeute (2QT), ce dernier ayant CtCrempli, en valeur mediane, 48 jours avant le 2QE ; _ entre le premier et le deuxieme questionnaire a l’enseignant (1 QE et 2QE), l’intervalle median entre ces deux questionnaires &ant de 106 jours ; ~ entre le premier et le deuxieme questionnaire au therapeute (1QT et 2QT), l’intervalle entre ces deux questionnaires Ctant de 5&l 50 jours (mediane : 77 jours). ANALYSE

STATISTIQUE

Le coefficient de concordance kappa [ 171 est utilise pour determiner dans quelle mesure il y a accord entre enseignant et therapeute sur la presence ou l’absence d’un symptome, compte tenu d’une correction pour un effet de hasard. I1 est aussi utilise pour la concordance entre deux evaluations distantes dans le temps, soit par l’enseignant, soit par le therapeute. Le kappa vaut 1 pour une concordance parfaite et 0 si la concordance n’est pas differente de celle resultant du hasard. Le test de McNemar [ 171 est utilise pour comparer la proportion de sujets identifies comme presentant un symptome donne par l’enseignant et non par le therapeute a la proportion de cas detect& par le therapeute et non par l’enseignant. I1 pose done la question de la discordance entre les evaluateurs. 11 est aussi utilise pour le changement intervenu entre deux evaluations distantes dans le temps. Le test de Wilcoxon (Wilcoxon signed ranks test) [17] est utilise pour tester la difference intrasujet entre les evaluations de l’enseignant et du therapeute et deux evaluations successives par un m&me Cvaluateur, dans le cas de variables ordinales. Le test du chi can-e [17], avec correction pour la continuite, est utilise pour la comparaison de frequence des differents symptbmes selon le sexe de l’enfant. Pour l’ensemble des differents symptomes, le seuil de signification retenu est de 0,05.

12

A. Abella

R~SULTATS Concordance et discordance entre l’enseignant et le clinicien par rapport A la symptomatologie de l’enfant Entre le 1QE et le 1QT on observe un degre de concordance mod&C (kappa > = 0,40) en ce qui concerne les difftcultes scolaires, considerees tant globalement qu’au niveau plus specifique des troubles de l’apprentissage, ainsi qu’au sujet des troubles du langage et des troubles psychomoteurs. Elle est mediocre a mauvaise pour l’ensemble des autres symptomes. En revanche des discordances statistiquement significatives apparaissent au niveau des diffrcultes relationnelles, estimees tant dans leur ensemble (avec les pairs, avec les enseignants et entre parents-enfants) qu’a propos de celles intervenant specifiquement entre l’enfant et ses pairs, toutes notees davantage par les enseignants. La discordance est Cgalement signiticative pour l’anxiete et les troubles du sommeil, recenses cette fois tous les deux plus frequemment par les cliniciens (tableau I). Quant a la comparaison entre le 2QE et le 2QT, la concordance entre enseignant et clinicien est moderee en ce qui conceme les troubles de langage, mais aussi au niveau de l’inhibition et des troubles du sommeil. Elle est mediocre a mauvaise pour l’ensemble des autres symptomes. L’appreciation de l’anxiete est a nouveau discordante, les cliniciens la signalant plus fi-Cquemment, de meme que la tristesse-depression et les difftcultes relationnelles parents-enfants. Discordantes Cgalement sont les estimations sur l’existence de difftcultes scolaires, considerees aussi bien globalement qu’au niveau de deux de ses subcategories (adaptation a l’ecole et difficultes de concentration), toutes signalees plus frequemment par les enseignants. De meme, les troubles psychomoteurs sont report& plus frequemment par l’enseignant. lholution dans le temps des jugements de l’enseignant et du clinicien par rapport $Ila symptomatologie de l’enfant En ce qui conceme la comparaison des deux questionnaires remplis successivement par l’enseignant (1 QE et 2QE), il y a concordance moderee pour un enfant don& au niveau des troubles de l’apprentissage, des difftcultes de concentration, de l’agressivite, des troubles psychomoteurs et des troubles du langage. En revanche, il y a une difference significative pour la tristesse-depression et les troubles de langage, tous les deux ayant CtC codes moins fi-Cquemment lors du deuxieme questionnaire. Quant

et al.

aux troubles du langage, cela signifie que pour une bonne proportion des sujets, il y a persistance du trouble (concordance) et pour certains autres sujets disparition du trouble (tableau ZZ). La comparaison des deux questionnaires remplis successivement par le clinicien (1 QT et 2QT) montre une concordance mod&e, tout comme c’etait le cas chez les enseignants, pour les troubles de l’apprentissage, l’agressivite, les troubles psychomoteurs et les troubles du langage, auxquels s’ajoute, dans le cas des cliniciens, l’inhibition. Par contre, il y a une difference significative au niveau de l’adaptation a l’ecole, les difficult& de concentration, les troubles du langage et les troubles du sommeil, tous signales davantage lors du premier questionnaire, de meme qu’au niveau de la tristesse-depression, les difficult& relationnelles considerees globalement et les difftcultes dans la relation entre les parents et l’enfant, ces trois demiers symptomes ayant ete signales plus souvent lors du deuxieme questionnaire. En ce qui conceme les troubles du langage, comme precedemment, il y a persistance du trouble (concordance) pour une bonne proportion de sujets et, pour certains autres sujets, disparition du trouble. Symptomatologie selon le sexe de l’enfant et selon la perception de l’enseignant et du clinicien Des differences significatives existent entre les appreciations des enseignants et des cliniciens concernant la symptomatologie de l’enfant selon son sexe. Les enseignants rapportent une frequence de symptomes agressifs signiticativement plus Clevee chez les garcons, alors que la ,difference est moins manifeste pour les cliniciens. A l’inverse, les cliniciens rapportent une frequence de symptomes depressifs plus Clevee chez les filles, alors que ce n’est pas le cas pour les enseignants. En revanche on ne trouve pas de differences garcons-filles au niveau des autres parametres : gravite, niveau de difftculte attendu, niveau de satisfaction attendu, niveau de collaboration attendu, benefice attendu, niveau d’interet du cas, sympathie pour l’enfant et les parents, evaluation globale ou motivation des parents telle que reportce par l’enseignant ou le clinicien (tableau III). Concordance et discordance entre l’enseignant et le clinicien par rapport 5 la perception du cas Les estimations par les enseignants et les cliniciens de la gravite des problenies de l’enfant, de la qualite de la collaboration attendue avec les parents et du benefice attendu, montrent une difference significative : les enseignants ont tendance a estimer ces

Enseignants

et cliniciens

face aux difficult&

13

des enfants en ige scolaire

Tableau I. Concordance et discordance entre I’enseignant et le therapeute par rapport a la symptomatologie de I’enfant. Premier q~es~~o~n~ire

E~s~i~~~l

~h~r~pe~~e

concordance kappa *

discordance test de symktrie* *

pre’valence (%)

pr&afence {S)

Difficultes scolaires

45,6

42,4

0,45

NS

apprentissage

31,6

29,l

0,46

NS

adaptation a I’ecole

12,o

839

0,36

NS

concentration

14,6

13,3

0,lO

NS

Agressivite

20,9

24,l

0,37

NS

9,5

16,5

0,14

p < 0,05

22,8

24,7

0.32

NS

12,O

O,24

NS

(n = 158)

Anxiete Inhibition Tristesse, depression

832

Difficult& relationnelles

26,6

17,7

0,24

p < 0,05

avec ses pairs

17,7

571

-0,03

p c”0,005

5,7

2s

0,12

NS

parents~nfant

IO,1

12,o

0,33

NS

Trouble du langage

39,2

38,0

0,60

NS

Trouble psychomoteur

10,l

4,4

0,49

p < 0,Ol

1,3

776

0,12

p < 0,005

avec les enseignants

Trouble du sommeil Second questionnaire (n = 132)

Difficult& scolaires

48,5

37,l

0,19

p < 0,os

apprentissage

295

34,l

0,34

NS

adaptation a l’ecole

12,9

2,3

-0,04

p < 0,005

concen~tion

18,9

4,5

0,13

p < 0,001

Agressivite

205

18,2

0,30

NS

9,s

20,5

0,08

p <: 0,05

30,3

28,8

0,42

NS

330

19,7

0,02

p < 0,001

Anxiete Inhibition Tristesse, depression Diffkultes relationnelles

25,0

28,8

-0,02

NS

avec ses pairs

13,6

6,8

0,06

p c: OJO

avec les enseignants

3,O

3,O

-0,03

***

parents-enfant

9,1

20,5

-0,03

p < 0,05

24,2

28,O

0,51

NS

Trouble psychomoteur

893

135

0,13

p < 0,Ol

Trouble du sommeil

0,8

2,3

0,49

***

Trouble du iangage

* Kappa mesure le degre de concordance entre enseignant et therapeute, corrige pour I’effet du hasard. ** Test de McNemar centre sur la symetrie des discordances, c’est-a-dire la question Gy a-t-it autant de cas pour lesquels I’enseignant identifte un probleme et pas le therapeute, que de cas pour Iesquels le therapeute identifie un probleme et pas l’enseignant 1).*** Test non applicable.

14

A. Abella et al.

Tableau II. l?volution dans le temps des jugements de i’enseignant et du therapeute par rapport il la symptomatologie de l’enfant. Premier questionnaire p&valence (%)

Second questionnaire pr&valence (%)

Concordance kappa *

Diff&-ence * *

Difficult& scolaires

46,6

48,l

0,34

NS

apprentissage

32,3

29.3

0,40

NS

adaptation a l’ecole

12,o

12,8

0,14

NS

concentration

14,3

18,8

0,46

NS

20,3

21,l

0,43

NS

98

0,16

NS

30,1

0,29

NS

0,23

p < 0,05

Enseignant (n = 133)

Agressivid Anxiete Inhibition Tristesse, depression Diffkxltes relationnelles avec ses pairs avec les enseignants

9,O 23,3 873

350

27,8

25,6

O,25

NS

18,8

14,3

0,30

NS

630

3,O

0,13

NS

978

0,13

NS

0,53

p < 0,001

*** ***

parents - enfant

lo,5

Trouble du langage

39,l

Trouble psy~homoteur

11,3

823

0,66

08

0,8

-0,Ol

Diffkultt% scolaires

42,9

35,l

0,35

p
apprentissage

29,2

31,8

0,45

NS

9,l

236

0,07

p < 0,os

TroubIe du sommeil

24,l

The’rapeute (n = 154)

adaptation 1 l’ecole concentration

13,6

4s

0,23

p < 0,005

Agressivite

24,7

19,s

0,47

NS

Anxieti

16,9

20,8

0,24

NS

Inhibition

25,3

27,3

0,41

NS

Tristesse, depression

1I,7

18,8

0,28

p < 0,05

Difficultes relationnelles

17,5

30,s

0,24

p < 0,005

avec ses pairs

592

7,l

0,16

NS

avec les enseignants

296

2,6

-0,03

NS

parents - enfant

I1,7

22,l

0527

p < 0,Ol

Trouble du langage

37,7

26,6

0,69

p < 0,001

Trouble psychomoteur

435

I,3

0,43

*

Trouble du sommeil

7,l

2,6

0,24

p < 0,05

* Kappa mesure le degre de concordance entre I” et 2” questionnaire, corrige pour l’effet du hasard. ** Test de McNemar cent& sur le changement, c’est-a-dire la question (t y a-t-i1 autant de cas identifies au premier questionnaire et pas au second, que de cas identifiCs au second questionnaire et pas au premier ? FL+** Test non applicable.

Enseignants et cliniciens face aux difficult&

Tableau III. Symptomatologie

selon le sexe de l’enfant et selon la perception de l’enseignant GarFons (n = 109) prtfvalence (%)

Symptomes

15

des enfants en Ige scolaire

et du therapeute (n = 158).

Filles (n = 49) pre’valence (%)

Diffkrence selon le sexe test du chi carre’

lies a l’ecole

therapeute

45,9

34,7

NS

enseignant

45,0

46,9

NS

28,4

14,3

piO,lO

27,5

6,l

p < 0,005

therapeute

17,4

14,3

NS

enseignant

ll,o

6,l

NS

therapeute

275

51,0

p < 0,OI

enseignant

30,3

28,6

NS

14,7

24,5

NS

26,6

26,5

NS

therapeute

41,3

30,6

NS

enseignant

42,2

32,l

NS

Symptomes

agressifs

therapeute enseignant Symptomes

Symptomes

Symptomes

anxieux

depressifs

relationnels

therapeute enseignant Symptomes

lies au langage

Tableau IV. Concordance

et discordance

entre l’enseignant et le therapeute par rapport a la perception du cas.

Premier questionnaire

Ens. > The’r. f%)

Ens. = The’r. (%)

Ens. < Th&. (%)

Di@rence *

n

Gravid des problemes

46,3

38,8

15,0

p < 0,001

147

Collaboration

44,3

39,6

16,l

p < 0,001

149

55,8

38,4

p < 0,001

138

attendue

Benefice attendu

598

*Test de Wilcoxon (Wilcoxon signed rank test).

trois parametres comme &ant quantitativement plus importants par rapport aux estimations des cliniciens (tableau IV). Changement dans la perception du cas par le clinicien entre le premier et le deuxikme questionnaire Lors du deuxibme questionnaire, les cliniciens ont tendance a juger les cas plus graves et sujets a une moins bonne collaboration que lors du premier questionnaire (tableau V).

Conclusions Dans notre etude, le degre de concordance entre le therapeute et l’enseignant est relativement mediocre dans l’ensemble. Des differences significatives apparaissent deja au niveau de leurs estimations concernant la symptomatologie ; le clinicien identifie plus frequemment les symptomes anxieux, depressifs et troubles du sommeil ainsi que les troubles relationnels parents-enfant, tandis que l’enseignant pointe davantage les symptomes lies a

16

A. Abella et al.

Tableau V, Changement dans la perception du therapeute entre le premier et ie second questionnaire. Premier questionnaire

I”‘> 2’

I”‘;; 2

2”> 1”’

(‘lb)

(%J

(%I

Diffkrence*

n

Gravite des problemes

12,s

63,2

24,3

p <: 0,05

144

Niveau de difflcult~ attendu

268

49,7

23,s

NS

149

Niveau de satisfaction attendu

26,0

555

18,s

NS

146

Niveau de collaboration attendu

34,2

42,8

23,0

p <: 0,05

152

56,3

21,l

NS

142

Benefice attendu

22,s

Niveau d’interet du cas

25,8

58,3

159

p
151

Sympathie pour I’enfant

15,3

66,4

18,2

NS

137

Sympathie pour les parents

1X,7

667

14.7

NS

150

&valuation globale

25,5

55,O

19,s

NS

149

*Test de Wiicoxon (Wilcoxon signed rank test).

l’ecole (diffkultes scolaires, troubles d’adaptation a l’ecole, difficult& de concentration) et a la relation de l’enfant avec ses camarades. Quant a 1’~volution dans le temps des appreciations des enseignants et des cliniciens concernant les symptomes present& par chaque enfant, le degre de concordance est a nouveau, dans les deux cas, relativement mediocre. Les enseignants ont tendance a voir les enfants qu’ils ont signal& pour des troubles lies au cadre scolaire (difficult& d’apprentissage et de concentrations agressivite, troubles psychomoteurs) comme conservant ces problemes, B l’oppose de ceux signal& pour depression, symptiime qui diminue de facon signiticative dans leurs estimations. En ce qui concerne les cliniciens, et parallelement a ce que nous venons de decrire pour l’enseignant, il y a la meme concordance relative dans le temps pour les enfants identifies comme presentant des difficultes d’apprentissage, l’agressivim, l’inhibition ou les troubles psychomoteurs. Par contre, les cliniciens tendent avec le temps a signaler, pour un enfant donne, moins de problemes d’adaptation a l’ecole et de concentration et moins de troubles du sommeil. De meme, les cliniciens inclinent B detecter des problemes de depression, des diffkultes relationnelles et des troubles dans la relation parents-enfant chez des sujets qu’ils n’avaient pas signales pour ces problemes auparavant. Nos resultats concernant les perceptions differentielles entre les therapeutes et les enseignants selon le sexe de l’enfant montrent qu’ils ne different sur aucune des variables considerees sauf en ce qui conceme la symptomatologie. Les enseignants

rapportent en effet une plus grande frequence de symptomes agressifs chez les garcons alors que les therapeutes signalent davantage la depression chez les filles. 11semble par ailleurs que tant l’agressivite que la depression soient moins d~tectables chez les filles par l’enseignant que par le clinicien. En ce qui conceme la perception globale du cas lors du premier questionnaire, les enseignants ont tendance a juger la gravite des problemes plus importante, mais sont Cgalement plus optimistes que les therapeutes quant a la qualite de Ia collaboration avec les parents et quant au benefice qui peut etre attendu du traitement. Ce pessimisme du clinicien apparait Cgalement dans sa perception de l’evolution des cas qu’il estime s’aggraver avec le temps et son sentiment d’une moins bonne collaboration. DISCUSSION Notre etude confirme globalement les conclusions de l’ensemble de la litterature qui a signale l’existence de differences importantes entre les jugements des enseignants et des cliniciens au sujet des troubles des enfants en 3ge scolaire, les cliniciens faisant preuve d’une plus grande sensibilite aux symptbmes d’ordre Cmotionnel (tels l’anxiete ou la depression), tandis que les enseignants montrent une tendance a privilegier les difficult& rattachees aux exigences de I’ecole, celles touchant les apprentissages et celles se manifestant au niveau du compo~ement de l’enfant dans le cadre scolaire. I1 nous parait particulibrement remarquable que notre recherche co’incide avec les etudes entreprises

Enseignants

et cliniciens face aux diffkultCs des enfmts en Ige scolaire

pr~~~demment, parfois quelques soixante-dix an&es plus tdt, malgre des differences m~thodologiques importantes (pour nous, des cas reels adresses a la consultation pedopsychiatrique par les enseignants et, pour les recherches precedentes, des inventaires de symptcimes ou des cas cliniques hypothetiques) dans des contextes socioculturels tres differents. La preference don&e par les enseignants et les cliniciens aux symptomes relevant respectivement de la reponse de l’enfant aux demandes de l’ecole et de son fonctionnement Cmotionnel, n’est pas en principe tres Ctonnante, puisque coherente avec l’identite professionnelle des ~valuateurs. La constatation de cette dif&erence de sensibilite entre enseignants et therapeutes est neanmoins importante a signaler puisqu’elle semble temperer les espoirs maintes fois exprimes d’une plus grande presence des cliniciens dans l'kole, qui aurait comme consequence une nette augmentation de la capacite des enseignants a depister certaines difftcultes H cachees )) des enfants, telles l’anxiete ou la depression. Notre etude contirme en effet la persistance de differences de perception malgre les liens Ctroits entre les cliniciens de notre service et les enseignants. Les deux sympGmes, anxiete et depression, sont en effet relativement peu quotes par les enseignants de notre etude, avec une discordance signifiqative par rapport aux quotations des therapeutes. A noter toutefois que l’inhibition est relativement frequemment rapportee par les enseignants, notre hypothese &ant qu’elle puisse traduire sous forme factuelle ou objective pour l’enseignant les symptomes de depressionanxiete. 11 est probable que, dans notre etude, les enfants souffrant d’anxiete ou de depression ont plutot CtC adresses a la consultation par leur enseignants pour les diffkultes scolaires qui accompagnent ou decoulent des probl~mes ~motionnels. On peut done conclure que les enseignants ne sont vraisemb~ablement pas bien places pour identifier des troubles psychologiques restant (( muets )) au niveau scolaire, conclusion utile pour les psychiatres s’interessant aux problemes de Sante publique. Reciproquement, en ce qui concerne la sensibilitd des cliniciens aux diffkultes scolaires dont se soucient les enseignants, nous pouvons relever la relative concordance entre therapeute et enseignant dans I’apprCciation de l’existence des difftcultes d’apprentissage lors du premier questionnaire, rempli apres la premiere rencontre du th~rapeute avec l’enfant. En revanche, fe deuxieme questionnaire montre une discordance significative a cet Cgard, le clinicien relevant les diffkultes d’adaptation a l’ecole et les problemes de concentration moins frequemment et pour des enfants differents

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de ceux retenus par l’enseignant. I1 semble done probable que si le therapeute est sensible dans un premier moment aux diffkuk scolaires de l’enfant qui lui est adresse par l’enseignant, son attention est ensuite device de ce sujet pour se centrer sur le fonctionnement Cmotionnel, et cela malgre les liens Ctroits des cliniciens de notre etude avec l’institution scolaire. Nos resultats concernant les perceptions differentielles entre les therapeutes et les enseignants selon le sexe de l’enfant ne coincident que pa~iellement avec la litterature [3, 5, 7, 10, 191. Le fait que les enseignants rapportent une plus grande frequence de symptomes agressifs chez les garGons, alors que les therapeutes signalent davantage la depression chez les tilles, pourrait etre en partie explique par la possibilite plus ou moins grande de detecter ces deux symptomes dans le cadre d’une classe ou d’un cabinet de consultation. Quant a l’evolution dans le temps des appreciations des enseignants et des cliniciens concernant les symptomes present& par chaque enfant, sujet peu Ctudie dans la litterature, le degre de concordance trouve dans notre etude est, dans les deux cas, relativement mediocre. Le fait que les enseignants aient tendance a signaler une diminution des troubles depressifs ou que les therapeutes identifient moins de problemes d’adaptation a l’ecole, moins de troubles de la concentration et moins de difficult&s de sommeil, pose un probleme particulierement interessant. Le signalement decroissant de ces symptomes repond-il a une amelioration symptomatique reelle comme resultat du traitement regu par l’enfant ? Cette hypothese impliquerait la presomption que ces symptomes repondent au traitement plus rapidement que, par exemple, les troubles de l’apprentissage ou l’agressivite, symptcimes signales tant par les enseignants que par les clinieiens comme ayant tendance g persister. La deuxieme hypothese fait appel a la sensibilite differentielle tant de l’enseignant que du clinicien, qui leur rendrait plus sensible la persistance de certains symptbmes. Dans la meme ligne, la tendance des cliniciens a detecter des problemes de depression, des diffkultes relationnelles et des troubles relationnels parents-enfant chez des enfants qu’ils n’avaient pas signales pour cela, pourrait etre la consequence d’une meilleure connaissance du cas par le clinicien. Finalement, en ce qui conceme la prediction plus optimiste des enseignants quant 5 la qualite de la collaboration future avec les parents et au benefice qui peut etre attendu du traitement, ce resultat ne coincide pas avec ce qui avait CtC signale precb demment dans une recherche concernant des cas

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A. Abella et al

cliniques hypothetiques [4]. Dans notre etude, realisee sur des Cleves reels, ce plus grand optimisme des enseignants repond probablement a l’investissement positif de l’enfant par son enseignant et a son desir d’une prompte amelioration, qui suscitent chez lui de grands espoirs au sujet du traitement. Quant aux cliniciens, ils ont tendance, au tours du temps, a juger les cas plus graves et sujets a une moins bonne collaboration. I1 est possible que l’ideal therapeutique du clinicien Cveille chez lui, lors des premiers entretiens, une certaine dose d’optimisme lui permettant de mieux investir son cas, d’ou peut-etre l’apparition des propheties a contenu positif qui, malheureusement, ne sont pas toujours autorealisatrices. En conclusion, notre etude montre une dissymetrie entre enseignants et cliniciens en ce qui concerne les jugements et predictions portes sur des enfants dont les uns s’occupent dans le cadre de l’ecole et les autres dans celui de la consultation. Cette dissymetrie, deja notee dans la litterature et presente dans notre etude malgre les relations Ctroites entre cliniciens et enseignants, depend vraisemblablement de l’identite professionnelle de chacun de ces deux collectifs, qui les amene a etre attentifs a des aspects differents du fonctionnement d’un meme enfant. Elle a comme consequence une capacite differentielle des enseignants et cliniciens a depister, respectivement, les troubles Cmotionnels et les troubles de l’apprentissage. Cette conclusion n’est pas sans consequences du point de vue de la prevention secondaire des troubles psychiques et de l’apprentissage des enfants en age scolaire. RRFRRENCES 1

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