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Enterografía por resonancia magnética: técnica e indicaciones. Hallazgos en la enfermedad de Crohn
Radiología. 2013;55(5):422---430
www.elsevier.es/rx
RADIOLOGÍA EN IMÁGENES
Enterografía por resonancia magnética: técnica e indicaciones. Hallazgos en la enfermedad de Crohn A. Torregrosa a,∗ , Y. Pallardó a , J. Hinojosa b , S. Insa a y R. Molina a a b
Servicio de Radiología, Hospital de Manises, Valencia, Espa˜ na Servicio de Medicina Digestiva, Hospital de Manises, Valencia, Espa˜ na
Recibido el 20 de marzo de 2011; aceptado el 30 de agosto de 2011 Disponible en Internet el 21 de enero de 2012
PALABRAS CLAVE Enfermedad de Crohn; Enterografía; Resonancia magnética; Intestino delgado
KEYWORDS Crohn’s disease; Enterography; Magnetic resonance; Small intestine
∗
Resumen Tradicionalmente, la radiología con contraste oral o la enteroclisis han sido las técnicas de elección para valorar el intestino delgado, que han destacado por la excelente visualización del patrón mucoso. Sin embargo, la ausencia de información extraluminal y el empleo de radiaciones ionizantes han relegado a estas exploraciones en favor de las técnicas seccionales, que permiten visualizar la cavidad abdominal con gran resolución. La enterografía por resonancia magnética es una técnica sencilla, sin radiaciones ionizantes, que permite obtener imágenes de calidad si se consigue distender bien la luz intestinal mediante la administración oral de sustancias no reabsorbibles, minimizar el peristaltismo y establecer un protocolo que incluya secuencias con contraste intravenoso. Estas propiedades se pueden utilizar en los enfermos de enfermedad de Crohn para conseguir una gran precisión diagnóstica cuando se valora la actividad de la enfermedad y monitorizar el tratamiento, para descartar la obstrucción intestinal y los tumores del intestino delgado, y en los pacientes pediátricos por su inocuidad. © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Magnetic resonance enterography: technique and indications. Findings in Crohn’s disease Abstract Radiology with oral contrast, or enteroclysis, have traditionally been the techniques of choice in the examination of the small intestine, due to the excellent visualisation of the mucosal pattern. However, the absence of extra-luminal information and the use of ionising radiation have replaced these examinations with sectional techniques which enable the abdominal cavity to be viewed with good resolution. Magnetic resonance enterography is a simple technique, with no ionising radiation, provided quality images, distends the intestinal lumen well by the administration of non-reabsorbable oral substances, minimises peristalsis, and establishes a protocol which includes sequences with intravenous contrast. These properties can be used in patients with Crohn’s disease, achieving good diagnostic precision in the assessment
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Torregrosa).
0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2011.08.003
Enterografía por resonancia magnética: técnica e indicaciones. Hallazgos en la enfermedad de Crohn
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of activity and monitoring of treatment, in intestinal obstruction, in the suspicion of small intestine tumours, and in paediatric patients due to it being harmless. © 2011 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Técnica de estudio
El intestino delgado es, por su longitud y escasa accesibilidad endoscópica, el caballo de batalla de la imagen intestinal. Tradicionalmente, la radiología con contraste oral radioopaco o por sonda nasoyeyunal (enteroclisis), han sido las técnicas de elección para valorar intestino delgado. Sus características más destacables son la excelente visualización del patrón mucoso y la información dinámica intestinal, pero la ausencia de información extraluminal, la radiación ionizante y lo agresivo de la intubación han relegado a estas exploraciones en favor de las técnicas seccionales como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM)1 . Ésta última permite, además, valorar el movimiento intestinal mediante secuencias ultrarrápidas2,3 . La ecografía es una buena técnica para valorar inicialmente la afección inflamatoria intestinal y para seguir a estos pacientes. Sus limitaciones son la dependencia del operador, menor reproducibilidad, menor eficacia con la aireación intestinal y la dificultad para valorar segmentos pélvicos profundos. La TC, por su gran resolución témporoespacial y disponibilidad, es muy utilizada en la enfermedad intestinal y extraintestinal, lo que supone un aumento de la dosis de radiación acumulada en pacientes susceptibles de ser sometidos a controles radiológicos sucesivos, e implica un riesgo aumentado de desarrollar neoplasias gastrointestinales, hepatobiliares y linfoma intestinal4,5 . Tras la aparición de secuencias de RM de gran resolución témporoespacial, la enterografía por RM (ERM) está cobrando protagonismo en el estudio de afecciones intestinales como la enfermedad inflamatoria, tumores, la celiaquía y la obstrucción intestinal. Esto se debe a que no emplea radiaciones ionizantes, y a su capacidad multiplanar y de diferenciación tisular, sin necesidad de intubación, lo que la convierte en muchos casos en técnica de elección y complemento de la endoscopia con biopsia4,6---10 . Existen estudios en la bibliografía que han comparado la ERM con ingesta oral de contraste, con la RM enteroclisis. Aunque en ésta última han descrito un mayor grado de distensión intestinal y más capacidad para detectar lesiones superficiales, ambos métodos tienen una alta precisión y reproducibilidad11 . No obstante, para obtener estudios de gran calidad diagnóstica debemos solventar algunos inconvenientes como la mayor susceptibilidad al movimiento o el mayor tiempo de exploración requerido. Debe recordarse que hay que alcanzar un grado óptimo de distensión intestinal con la mínima agresividad y acortar el tiempo de estudio para minimizar los artefactos de movimiento. El objetivo de nuestro trabajo es optimizar la técnica de ERM, establecer las indicaciones y describir los hallazgos más frecuentes en la enfermedad de Crohn.
Para alcanzar una distensión intestinal adecuada (las asas colapsadas pueden ocultar o aparentar lesiones)10,12 siendo mínimamente agresivos, debemos administrar por vía oral un medio de contraste no absorbible, con escasos efectos secundarios y con características de se˜ nal que permitan la correcta valoración de la pared intestinal1,9,13 . Disponemos de varias sustancias, clasificables, según su comportamiento en RM, como: Contrastes positivos: basados en partículas paramagnéticas. Son hiperintensos en T1 y T2. No son muy recomendables porque no permiten valorar la pared del asa tras la administración de contraste intravenoso por la escasa diferencia de se˜ nal entre estructuras4,8 . Contrastes negativos: basados en partículas superparamagnéticas. Son hipointensos en T1 y T2, y mejoran el contraste entre la pared del asa y la luz intestinal, en T1 tras administrar contraste intravenoso, y, en T2, entre el edema mural y el contraste endoluminal. Están poco disponibles en el mercado4,8,14 . Contrastes bifásicos: son hipointensos en T1 e hiperintensos en T2. Son los más utilizados y su uso es seguro, con escasos efectos secundarios4,10,14,15 . Debe recordarse que los más empleados son las soluciones acuosas de polialcoholes (sorbitol o manitol) o de polietilenglicol (PEG). El agua no es útil por su tiempo de tránsito rápido y su absorción precoz, lo que impide una suficiente distensión luminal4. Estas sustancias, por no ser absorbibles, permanecen en la luz intestinal durante la exploración, y mantienen las propiedades del agua. Esto permite valorar el grosor y la presencia de edema mural en las secuencias T2 con supresión de la grasa. Además, por su hipointensidad en T1, consiguen que el contraste entre la pared del asa, la grasa mesentérica y la luz intestinal sea óptimo cuando se inyecta gadolinio intravenoso4,8,14,16,17 . Solicitamos al paciente que acuda en ayunas al Servicio de Radiología una hora antes de la cita y que ingiera 1-1,5 litros de contraste (en nuestro centro PEG o manitol) en 40-45 minutos, como recomiendan algunos autores18 . Finalmente, administramos dos vasos de agua antes de la exploración. En nuestra experiencia, no es necesario el contraste rectal en pacientes sin sospecha de afectación colónica izquierda o rectosigmoidea, ya que, con la técnica descrita, se alcanza un llenado anterógrado del colon derecho y, en muchos casos, del transverso8,16 . En caso contrario, se puede aplicar un enema de agua para valorar totalmente el colon. Realizamos el estudio con antena de superficie phasedarray, colocando al paciente en decúbito supino y activando el dispositivo de sincronización respiratoria. Como alternativa, y en pacientes no portadores de estomas o cicatrices
424 recientes en la pared abdominal, podemos hacer el estudio en decúbito prono, adecuado para personas claustrofóbicas, que consigue mayor separación entre asas, y disminuye el número de cortes en el plano coronal1,16,18 . Valoramos la secuencia localizadora para recolocar la antena si fuese necesario. Podemos comenzar, si observamos contraste en el íleon terminal y el colon derecho7 , administrando por vía intravenosa o subcutánea una sustancia antiperistáltica (1 mg glucagón o 40 mg butilbromuro de hioscina) para minimizar los artefactos de movimiento intestinal8 . En nuestro centro disponemos de un equipo General Electric Sygna 1,5 T, antena phased-array de 4 elementos y el siguiente protocolo: previo a la administración de contraste adquirimos secuencias Fast Employing Steady State Acquisition (FIESTA) con supresión de la grasa en el plano axial de abdomen-pelvis (TR/TE 4/1,8; TI 200; campo de visión 36 × 28; grosor 6; gap 1; matriz 224 × 320); FIESTA coronal (TR/TE 3,7/1,6; campo de visión 42 × 42; grosor 6; gap 1; matriz 192 × 320); Single Shot Fast Spin Echo (SS FSE-T2) coronal (TR/TE 604/86,2; campo de visión 42 × 42; grosor 6; gap 1; matriz 320 × 224) y axial (TR/TE 581/86,9; campo de visión 36 × 28; grosor 6; gap 1; matriz 320 × 224) de abdomen-pelvis, en apnea espiratoria; secuencia ponderada en difusión, axial, con sincronismo respiratorio (TR/TE 5455/70,9; campo de visión 38 × 38; matriz 128 × 128) y Liver Acquisition Volume Acceleration (LAVA) axial (TR/TE 4,3/2,1; TI 7; campo de visión 35 × 35; grosor 4,4; matriz 320 × 192) en apnea espiratoria. Tras la administración de gadolinio intravenoso, LAVA axial a los 50 segundos o fase entérica14 , LAVA (TR/TE 4,1/1,9; TI 1,7; campo de visión 44 × 33; grosor 4,4, matriz 320 × 192) y eco de gradiente T1 (TR/TE 170/1,4; flip angle 80◦ ; campo de visión 40 × 40; matriz 320 × 224) coronal con supresión grasa. Es opcional una adquisición tardía. La duración del estudio es de 20-25 minutos, lo que es bien tolerado por el paciente (únicamente hemos observado náuseas autolimitadas tras la inyección de glucagón, o diarrea secundaria al PEG). La distensión intestinal alcanzada depende de la cantidad ingerida, del ritmo de la ingesta y del momento en el comienza el estudio12 .
A. Torregrosa et al en detectar las recurrencias postquirúrgicas14,22---24 . Por su inocuidad, también en pacientes con cuadros clínicos no concluyentes.
Otras indicaciones --- La celiaquía y sus complicaciones, incluido el linfoma intestinal25,26 . --- La obstrucción intestinal, como alternativa a la TC en los pacientes en los que la administración de contraste iodado está contraindicada. Algunos estudios han demostrado una alta sensibilidad para detectar lesiones obstructivas y para diferenciar entre causas benignas, entre que las más frecuentes son las adherencias peritoneales, y malignas27 . --- Los pacientes pediátricos con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, como técnica poco agresiva de evaluación previa a la endoscopia28 .
Hallazgos radiológicos Debe recordarse que en pacientes con enfermedad de Crohn podemos encontrar: --- Engrosamiento mural (figs. 1 y 2) > 3 mm, que suele mostrar una hiperintensidad por edema. Este hallazgo es más llamativo en las secuencias T2 con supresión de la grasa, por el mayor contraste que ofrecen entre la grasa mesentérica y la pared inflamada8,16,18 . No obstante, el
Indicaciones Enfermedad de Crohn El intestino delgado es el lugar más afectado y menos accesible endoscópicamente2 . Puede cursar con úlceras, estenosis y fístulas, por lo que se ha propuesto clasificarla en subtipos inflamatorio, estenosante y fistulizante (algunos autores incluyen el tipo reparativo)1,3,19 . Dicha clasificación es de utilidad reconocida en la práctica clínica ya que influye en el manejo de estos pacientes. No disponemos de un método específico para valorar la actividad, lo que habitualmente se realiza mediante índices clínicos, reactantes de fase aguda y técnicas de imagen. Mientras que la endoscopia y los estudios baritados solo valoran las alteraciones mucosas, la ERM tiene un gran papel al determinar con precisión diagnóstica la actividad9,20,21 . Debe recordarse que la ERM está indicada para evaluar la extensión, actividad y complicaciones de la enfermedad de Crohn, así como para monitorizar el tratamiento y
Figura 1 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 21 a˜ nos, mujer, con enfermedad de Crohn. Engrosamiento mural. Secuencia SS-FSE T2 en el plano transversal, que muestra un íleon pélvico con la pared de más de 3 mm de espesor y estenosis de la luz (flecha) respecto al tramo proximal. La imagen se mantiene durante toda la exploración.
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Figura 2 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 29 a˜ nos, mujer, con enfermedad de Crohn. Engrosamiento mural. Secuencia FIESTA en el plano coronal. Íleon terminal con pared de más de 3 mm de grosor (flechas), engrosada con respecto a las asas adyacentes de intestino delgado, incluso con la pared del colon.
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engrosamiento puede persistir en fases quiescentes sin inflamación activa ni edema acompa˜ nante. Úlceras mucosas (figs. 3A, 3B y 4). Se trata de aftas (focos de hiperse˜ nal rodeados de edema), úlceras penetrantes o fisuras (interrupciones mucosas que penetran en la submucosa), y úlceras lineales (paralelas al borde del asa) valorables en ambos planos y en secuencias sin y con contraste8,16,18 . Realce patológico (figs. 5A y 6) estratificado. Consiste en dos capas con realce de la mucosa (mucosa hiperintensa y submucosa hipointensa por edema en T1), o en tres capas con realce de la mucosa y de la serosa con submucosa edematosa (mucosa y serosa hiperintensas con submucosa hipointensa en T1), que indica actividad inflamatoria2,7,8,15 . Se ha descrito otro patrón de realce homogéneo, más relacionado con la afectación crónica que con el brote agudo de actividad14 . Estenosis. Consiste en asas de pared engrosada, con disminución de la luz y dilatación preestenótica (fig. 7). Diversas referencias en la bibliografía encuentran útil la ERM para diferenciar una estenosis inflamatoria, que se trataría médicamente, de una estenosis fibrótica, que requiere tratamiento quirúrgico, dependiendo del grosor de la pared del asa, de la presencia de edema y del patrón de captación (en capas en la actividad inflamatoria, y homogéneo en la fibrosis)1,2,18 . Pseudodivertículos. Son saculaciones del borde antimesentérico del asa, que suele afectarse en menor grado por
Figura 3 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 35 a˜ nos, mujer, con enfermedad de Crohn en tratamiento con fármacos biológicos. Úlcera penetrante. RM en el plano coronal, secuencias FIESTA (A) y LAVA con gadolinio (B) que muestran una peque˜ na solución de continuidad con excavación en la mucosa (flecha negra) en un íleon terminal engrosado e hipercaptante (flecha blanca).
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Figura 4 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 42 a˜ nos, mujer, con enfermedad de Crohn en tratamiento. Úlcera lineal. Secuencia SS-FSE T2 en el plano transversal, en la que se aprecia una solución de continuidad paralela a la luz intestinal del asa afectada por la enfermedad (flecha). Este tipo de úlceras son muy típicas de la enfermedad de Crohn y se considera que son las causantes de la fibrosis de la pared del asa que acaba produciendo estenosis.
A. Torregrosa et al
Figura 6 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 31 a˜ nos, mujer, con enfermedad de Crohn con actividad clínica y biológica. Realce estratificado. Secuencia LAVA con gadolinio en el plano transversal que muestra un asa ileal pélvica con realce de las capas mucosa (flecha blanca) y la serosa (flecha hueca) respecto a la submucosa hipocaptante. Este patrón, junto con el realce de la capa mucosa, se consideran los más relacionados con la actividad de la enfermedad.
Figura 5 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 48 a˜ nos, varón, con enfermedad de Crohn en tratamiento, sin datos de actividad biológica. Realce patológico. A) RM, plano coronal LAVA con gadolinio que muestra un asa de íleon con mayor realce de la capa mucosa (flecha blanca) respecto a la submucosa y la serosa. B) RM en el plano coronal, secuencia T1 con supresión de la grasa y gadolinio donde se aprecian ganglios mesentéricos prominentes e hipercaptantes (flecha).
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Figura 7 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 27 a˜ nos, varón, con enfermedad de Crohn. Estenosis cortas. Secuencia LAVA con gadolinio en el plano transversal, que muestra dos estenosis focales (flechas) en asas ileales con realce mural y una leve dilatación preestenótica. La afectación discontinua de las asas, con interposición de porciones sanas entre zonas afectas, es muy típica de la enfermedad de Crohn.
Figura 9 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 30 a˜ nos, mujer, con enfermedad de Crohn. Signo del peine. Secuencia FIESTA en el plano coronal. Se aprecia la ingurgitación de los vasa recta (flechas) del asa ileal patológica. En pacientes con enfermedad de largo tiempo de evolución puede deberse más a una fibrosis perivascular que a un aumento del calibre de los peque˜ nos vasos mesentéricos.
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--Figura 8 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 46 a˜ nos, varón, con enfermedad de Crohn de largo tiempo de evolución. Pseudodivertículo. Secuencia LAVA con gadolinio en el plano coronal, que muestra una dilatación pseudodiverticular (flecha hueca) en la cara antimesentérica de un asa de íleon. Estas saculaciones suelen aparecer en esta localización debido a que los cambios inflamatorios y la fibrosis posterior son más frecuentes o afectan más a la vertiente mesentérica.
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la inflamación y la fibrosis que la vertiente mesentérica, más afectada por la enfermedad (fig. 8)18 . Aumento de la vascularización mesentérica (signo del peine) (fig. 9). Consiste en la ingurgitación de los vasa recta por hiperemia inflamatoria8,16 , aunque en enfermos de largo tiempo de evolución puede traducir una fibrosis perivascular más que ingurgitación29 . Flemones, tejido inflamatorio mal definido e hipercaptante (fig. 10); o abscesos, colecciones con pared que realza en anillo. Flemones y abscesos tienen una localización mesentérica o en la pared abdominal, adyacentes o relacionados con un asa afecta (fig. 11)8,18 . Adenopatías mesentéricas (fig. 5B) en el meso próximo al proceso inflamatorio, hipercaptantes tras la administración de contraste intravenoso8,16,29 . Tractos sinusales. Son trayectos anómalos con extremo ciego que discurren desde la luz intestinal al mesenterio18 . Fístulas complejas. Se trata de trayectos anómalos que comunican dos estructuras epitelizadas, y que, en la enfermedad de Crohn, se localizan más frecuentemente entre dos asas intestinales (enteroentéricas o enterosigmoideas), o entre un asa y la vejiga (enterovesicales) (figs. 12-14)8 .
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Figura 10 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 35 a˜ nos, mujer, con cuadro inflamatorio con dolor en la fosa ilíaca derecha y enfermedad de Crohn no conocida hasta ese momento. Flemón mesentérico. Secuencia LAVA con gadolinio en el plano transversal. Se aprecia un tejido hipercaptante (flecha blanca) en el mesenterio adyacente al asa patológica (flecha hueca) correspondiente a un flemón.
No existen muchos estudios que relacionen la restricción en la difusión del agua en las estructuras que participan del proceso inflamatorio, con la actividad y el grado de la afectación4,30 . En nuestra experiencia, todas las asas patológicas aplicando criterios morfológicos y de realce, han presentado de manera cualitativa, diversos grados de restricción en difusión, sin aplicar criterios cuantitativos de ADC (coeficiente de difusión aparente), por lo que, hasta el momento, es una secuencia de apoyo (fig. 15).
Figura 11 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 26 a˜ nos, mujer, con enfermedad de Crohn con brote de actividad. Secuencia LAVA axial con gadolinio. Se ven dos colecciones líquidas con pared hipercaptante en la pared abdominal (flecha blanca) y en la fosa ilíaca derecha (flecha hueca).
A. Torregrosa et al
Fig. 12 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 38 a˜ nos, varón, con enfermedad de Crohn, en tratamiento. Fístula enterovesical. Secuencia FIESTA en el plano coronal, que muestra una fístula entre las asas ileales pélvicas y la cúpula vesical (flecha). La presencia de burbujas de gas en el interior de la vejiga apoya el diagnóstico de la fístula enterovesical.
Figura 13 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 51 a˜ nos, varón, con enfermedad de Crohn en tratamiento. Fístula enterosigmoidea. Secuencia LAVA con gadolinio en el plano transversal, que muestra sendos trayectos fistulosos entre el íleon pélvico y el sigma (flecha hueca).
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radiológicos como los pacientes con enfermedad de Crohn. Por su resolución de contraste tisular y la disponibilidad de secuencias rápidas, permite obtener imágenes que posibilitan una valoración transmural y extramural precisa, por lo que influye en el manejo de estos pacientes. También está indicada en pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn, en la celiaquía, en la valoración intestinal pediátrica y como alternativa a la TC en la sospecha de tumores de intestino delgado u obstrucción intestinal.
Autoría 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Figura 14 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 36 a˜ nos, varón, con enfermedad de Crohn penetrante de largo tiempo de evolución. Fístulas enteroentéricas. Secuencia FIESTA con supresión de la grasa en el plano transversal que muestra trayectos fistulosos que comunican varias asas intestinales (flechas).
Responsable de la integridad del estudio: AT. Concepción del estudio: AT. Dise˜ no del estudio: AT y YP Obtención de los datos: AT, SI y RM. Análisis e interpretación de los datos: AT, SI y RM. Tratamiento estadístico: No ha precisado. Búsqueda bibliográfica: AT. Redacción del trabajo: AT. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: YP y JH. 10. Aprobación de la versión final: AT, YP, JH, SI y RM.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
Figura 15 Paciente de 28 a˜ nos, mujer, con enfermedad de Crohn. Secuencia de RM potenciada en difusión en el plano transversal. Restricción en la difusión del agua en la pared del íleon terminal, predominantemente en la capa mucosa, lo que se corresponde, en este caso, con el patrón de realce mucoso patológico.
Conclusión La ERM es una técnica bien tolerada, sin radiaciones ionizantes, indicada en pacientes sometidos a controles
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KEYWORDS Crohn’s disease; Enterography; Magnetic resonance; Small intestine
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Resumen Tradicionalmente, la radiología con contraste oral o la enteroclisis han sido las técnicas de elección para valorar el intestino delgado, que han destacado por la excelente visualización del patrón mucoso. Sin embargo, la ausencia de información extraluminal y el empleo de radiaciones ionizantes han relegado a estas exploraciones en favor de las técnicas seccionales, que permiten visualizar la cavidad abdominal con gran resolución. La enterografía por resonancia magnética es una técnica sencilla, sin radiaciones ionizantes, que permite obtener imágenes de calidad si se consigue distender bien la luz intestinal mediante la administración oral de sustancias no reabsorbibles, minimizar el peristaltismo y establecer un protocolo que incluya secuencias con contraste intravenoso. Estas propiedades se pueden utilizar en los enfermos de enfermedad de Crohn para conseguir una gran precisión diagnóstica cuando se valora la actividad de la enfermedad y monitorizar el tratamiento, para descartar la obstrucción intestinal y los tumores del intestino delgado, y en los pacientes pediátricos por su inocuidad. © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Magnetic resonance enterography: technique and indications. Findings in Crohn’s disease Abstract Radiology with oral contrast, or enteroclysis, have traditionally been the techniques of choice in the examination of the small intestine, due to the excellent visualisation of the mucosal pattern. However, the absence of extra-luminal information and the use of ionising radiation have replaced these examinations with sectional techniques which enable the abdominal cavity to be viewed with good resolution. Magnetic resonance enterography is a simple technique, with no ionising radiation, provided quality images, distends the intestinal lumen well by the administration of non-reabsorbable oral substances, minimises peristalsis, and establishes a protocol which includes sequences with intravenous contrast. These properties can be used in patients with Crohn’s disease, achieving good diagnostic precision in the assessment
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Torregrosa).
0033-8338/$ – see front matter © 2011 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.rx.2011.08.003
Enterografía por resonancia magnética: técnica e indicaciones. Hallazgos en la enfermedad de Crohn
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of activity and monitoring of treatment, in intestinal obstruction, in the suspicion of small intestine tumours, and in paediatric patients due to it being harmless. © 2011 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
Técnica de estudio
El intestino delgado es, por su longitud y escasa accesibilidad endoscópica, el caballo de batalla de la imagen intestinal. Tradicionalmente, la radiología con contraste oral radioopaco o por sonda nasoyeyunal (enteroclisis), han sido las técnicas de elección para valorar intestino delgado. Sus características más destacables son la excelente visualización del patrón mucoso y la información dinámica intestinal, pero la ausencia de información extraluminal, la radiación ionizante y lo agresivo de la intubación han relegado a estas exploraciones en favor de las técnicas seccionales como la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM)1 . Ésta última permite, además, valorar el movimiento intestinal mediante secuencias ultrarrápidas2,3 . La ecografía es una buena técnica para valorar inicialmente la afección inflamatoria intestinal y para seguir a estos pacientes. Sus limitaciones son la dependencia del operador, menor reproducibilidad, menor eficacia con la aireación intestinal y la dificultad para valorar segmentos pélvicos profundos. La TC, por su gran resolución témporoespacial y disponibilidad, es muy utilizada en la enfermedad intestinal y extraintestinal, lo que supone un aumento de la dosis de radiación acumulada en pacientes susceptibles de ser sometidos a controles radiológicos sucesivos, e implica un riesgo aumentado de desarrollar neoplasias gastrointestinales, hepatobiliares y linfoma intestinal4,5 . Tras la aparición de secuencias de RM de gran resolución témporoespacial, la enterografía por RM (ERM) está cobrando protagonismo en el estudio de afecciones intestinales como la enfermedad inflamatoria, tumores, la celiaquía y la obstrucción intestinal. Esto se debe a que no emplea radiaciones ionizantes, y a su capacidad multiplanar y de diferenciación tisular, sin necesidad de intubación, lo que la convierte en muchos casos en técnica de elección y complemento de la endoscopia con biopsia4,6---10 . Existen estudios en la bibliografía que han comparado la ERM con ingesta oral de contraste, con la RM enteroclisis. Aunque en ésta última han descrito un mayor grado de distensión intestinal y más capacidad para detectar lesiones superficiales, ambos métodos tienen una alta precisión y reproducibilidad11 . No obstante, para obtener estudios de gran calidad diagnóstica debemos solventar algunos inconvenientes como la mayor susceptibilidad al movimiento o el mayor tiempo de exploración requerido. Debe recordarse que hay que alcanzar un grado óptimo de distensión intestinal con la mínima agresividad y acortar el tiempo de estudio para minimizar los artefactos de movimiento. El objetivo de nuestro trabajo es optimizar la técnica de ERM, establecer las indicaciones y describir los hallazgos más frecuentes en la enfermedad de Crohn.
Para alcanzar una distensión intestinal adecuada (las asas colapsadas pueden ocultar o aparentar lesiones)10,12 siendo mínimamente agresivos, debemos administrar por vía oral un medio de contraste no absorbible, con escasos efectos secundarios y con características de se˜ nal que permitan la correcta valoración de la pared intestinal1,9,13 . Disponemos de varias sustancias, clasificables, según su comportamiento en RM, como: Contrastes positivos: basados en partículas paramagnéticas. Son hiperintensos en T1 y T2. No son muy recomendables porque no permiten valorar la pared del asa tras la administración de contraste intravenoso por la escasa diferencia de se˜ nal entre estructuras4,8 . Contrastes negativos: basados en partículas superparamagnéticas. Son hipointensos en T1 y T2, y mejoran el contraste entre la pared del asa y la luz intestinal, en T1 tras administrar contraste intravenoso, y, en T2, entre el edema mural y el contraste endoluminal. Están poco disponibles en el mercado4,8,14 . Contrastes bifásicos: son hipointensos en T1 e hiperintensos en T2. Son los más utilizados y su uso es seguro, con escasos efectos secundarios4,10,14,15 . Debe recordarse que los más empleados son las soluciones acuosas de polialcoholes (sorbitol o manitol) o de polietilenglicol (PEG). El agua no es útil por su tiempo de tránsito rápido y su absorción precoz, lo que impide una suficiente distensión luminal4. Estas sustancias, por no ser absorbibles, permanecen en la luz intestinal durante la exploración, y mantienen las propiedades del agua. Esto permite valorar el grosor y la presencia de edema mural en las secuencias T2 con supresión de la grasa. Además, por su hipointensidad en T1, consiguen que el contraste entre la pared del asa, la grasa mesentérica y la luz intestinal sea óptimo cuando se inyecta gadolinio intravenoso4,8,14,16,17 . Solicitamos al paciente que acuda en ayunas al Servicio de Radiología una hora antes de la cita y que ingiera 1-1,5 litros de contraste (en nuestro centro PEG o manitol) en 40-45 minutos, como recomiendan algunos autores18 . Finalmente, administramos dos vasos de agua antes de la exploración. En nuestra experiencia, no es necesario el contraste rectal en pacientes sin sospecha de afectación colónica izquierda o rectosigmoidea, ya que, con la técnica descrita, se alcanza un llenado anterógrado del colon derecho y, en muchos casos, del transverso8,16 . En caso contrario, se puede aplicar un enema de agua para valorar totalmente el colon. Realizamos el estudio con antena de superficie phasedarray, colocando al paciente en decúbito supino y activando el dispositivo de sincronización respiratoria. Como alternativa, y en pacientes no portadores de estomas o cicatrices
424 recientes en la pared abdominal, podemos hacer el estudio en decúbito prono, adecuado para personas claustrofóbicas, que consigue mayor separación entre asas, y disminuye el número de cortes en el plano coronal1,16,18 . Valoramos la secuencia localizadora para recolocar la antena si fuese necesario. Podemos comenzar, si observamos contraste en el íleon terminal y el colon derecho7 , administrando por vía intravenosa o subcutánea una sustancia antiperistáltica (1 mg glucagón o 40 mg butilbromuro de hioscina) para minimizar los artefactos de movimiento intestinal8 . En nuestro centro disponemos de un equipo General Electric Sygna 1,5 T, antena phased-array de 4 elementos y el siguiente protocolo: previo a la administración de contraste adquirimos secuencias Fast Employing Steady State Acquisition (FIESTA) con supresión de la grasa en el plano axial de abdomen-pelvis (TR/TE 4/1,8; TI 200; campo de visión 36 × 28; grosor 6; gap 1; matriz 224 × 320); FIESTA coronal (TR/TE 3,7/1,6; campo de visión 42 × 42; grosor 6; gap 1; matriz 192 × 320); Single Shot Fast Spin Echo (SS FSE-T2) coronal (TR/TE 604/86,2; campo de visión 42 × 42; grosor 6; gap 1; matriz 320 × 224) y axial (TR/TE 581/86,9; campo de visión 36 × 28; grosor 6; gap 1; matriz 320 × 224) de abdomen-pelvis, en apnea espiratoria; secuencia ponderada en difusión, axial, con sincronismo respiratorio (TR/TE 5455/70,9; campo de visión 38 × 38; matriz 128 × 128) y Liver Acquisition Volume Acceleration (LAVA) axial (TR/TE 4,3/2,1; TI 7; campo de visión 35 × 35; grosor 4,4; matriz 320 × 192) en apnea espiratoria. Tras la administración de gadolinio intravenoso, LAVA axial a los 50 segundos o fase entérica14 , LAVA (TR/TE 4,1/1,9; TI 1,7; campo de visión 44 × 33; grosor 4,4, matriz 320 × 192) y eco de gradiente T1 (TR/TE 170/1,4; flip angle 80◦ ; campo de visión 40 × 40; matriz 320 × 224) coronal con supresión grasa. Es opcional una adquisición tardía. La duración del estudio es de 20-25 minutos, lo que es bien tolerado por el paciente (únicamente hemos observado náuseas autolimitadas tras la inyección de glucagón, o diarrea secundaria al PEG). La distensión intestinal alcanzada depende de la cantidad ingerida, del ritmo de la ingesta y del momento en el comienza el estudio12 .
A. Torregrosa et al en detectar las recurrencias postquirúrgicas14,22---24 . Por su inocuidad, también en pacientes con cuadros clínicos no concluyentes.
Otras indicaciones --- La celiaquía y sus complicaciones, incluido el linfoma intestinal25,26 . --- La obstrucción intestinal, como alternativa a la TC en los pacientes en los que la administración de contraste iodado está contraindicada. Algunos estudios han demostrado una alta sensibilidad para detectar lesiones obstructivas y para diferenciar entre causas benignas, entre que las más frecuentes son las adherencias peritoneales, y malignas27 . --- Los pacientes pediátricos con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal, como técnica poco agresiva de evaluación previa a la endoscopia28 .
Hallazgos radiológicos Debe recordarse que en pacientes con enfermedad de Crohn podemos encontrar: --- Engrosamiento mural (figs. 1 y 2) > 3 mm, que suele mostrar una hiperintensidad por edema. Este hallazgo es más llamativo en las secuencias T2 con supresión de la grasa, por el mayor contraste que ofrecen entre la grasa mesentérica y la pared inflamada8,16,18 . No obstante, el
Indicaciones Enfermedad de Crohn El intestino delgado es el lugar más afectado y menos accesible endoscópicamente2 . Puede cursar con úlceras, estenosis y fístulas, por lo que se ha propuesto clasificarla en subtipos inflamatorio, estenosante y fistulizante (algunos autores incluyen el tipo reparativo)1,3,19 . Dicha clasificación es de utilidad reconocida en la práctica clínica ya que influye en el manejo de estos pacientes. No disponemos de un método específico para valorar la actividad, lo que habitualmente se realiza mediante índices clínicos, reactantes de fase aguda y técnicas de imagen. Mientras que la endoscopia y los estudios baritados solo valoran las alteraciones mucosas, la ERM tiene un gran papel al determinar con precisión diagnóstica la actividad9,20,21 . Debe recordarse que la ERM está indicada para evaluar la extensión, actividad y complicaciones de la enfermedad de Crohn, así como para monitorizar el tratamiento y
Figura 1 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 21 a˜ nos, mujer, con enfermedad de Crohn. Engrosamiento mural. Secuencia SS-FSE T2 en el plano transversal, que muestra un íleon pélvico con la pared de más de 3 mm de espesor y estenosis de la luz (flecha) respecto al tramo proximal. La imagen se mantiene durante toda la exploración.
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Figura 2 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 29 a˜ nos, mujer, con enfermedad de Crohn. Engrosamiento mural. Secuencia FIESTA en el plano coronal. Íleon terminal con pared de más de 3 mm de grosor (flechas), engrosada con respecto a las asas adyacentes de intestino delgado, incluso con la pared del colon.
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engrosamiento puede persistir en fases quiescentes sin inflamación activa ni edema acompa˜ nante. Úlceras mucosas (figs. 3A, 3B y 4). Se trata de aftas (focos de hiperse˜ nal rodeados de edema), úlceras penetrantes o fisuras (interrupciones mucosas que penetran en la submucosa), y úlceras lineales (paralelas al borde del asa) valorables en ambos planos y en secuencias sin y con contraste8,16,18 . Realce patológico (figs. 5A y 6) estratificado. Consiste en dos capas con realce de la mucosa (mucosa hiperintensa y submucosa hipointensa por edema en T1), o en tres capas con realce de la mucosa y de la serosa con submucosa edematosa (mucosa y serosa hiperintensas con submucosa hipointensa en T1), que indica actividad inflamatoria2,7,8,15 . Se ha descrito otro patrón de realce homogéneo, más relacionado con la afectación crónica que con el brote agudo de actividad14 . Estenosis. Consiste en asas de pared engrosada, con disminución de la luz y dilatación preestenótica (fig. 7). Diversas referencias en la bibliografía encuentran útil la ERM para diferenciar una estenosis inflamatoria, que se trataría médicamente, de una estenosis fibrótica, que requiere tratamiento quirúrgico, dependiendo del grosor de la pared del asa, de la presencia de edema y del patrón de captación (en capas en la actividad inflamatoria, y homogéneo en la fibrosis)1,2,18 . Pseudodivertículos. Son saculaciones del borde antimesentérico del asa, que suele afectarse en menor grado por
Figura 3 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 35 a˜ nos, mujer, con enfermedad de Crohn en tratamiento con fármacos biológicos. Úlcera penetrante. RM en el plano coronal, secuencias FIESTA (A) y LAVA con gadolinio (B) que muestran una peque˜ na solución de continuidad con excavación en la mucosa (flecha negra) en un íleon terminal engrosado e hipercaptante (flecha blanca).
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Figura 4 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 42 a˜ nos, mujer, con enfermedad de Crohn en tratamiento. Úlcera lineal. Secuencia SS-FSE T2 en el plano transversal, en la que se aprecia una solución de continuidad paralela a la luz intestinal del asa afectada por la enfermedad (flecha). Este tipo de úlceras son muy típicas de la enfermedad de Crohn y se considera que son las causantes de la fibrosis de la pared del asa que acaba produciendo estenosis.
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Figura 6 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 31 a˜ nos, mujer, con enfermedad de Crohn con actividad clínica y biológica. Realce estratificado. Secuencia LAVA con gadolinio en el plano transversal que muestra un asa ileal pélvica con realce de las capas mucosa (flecha blanca) y la serosa (flecha hueca) respecto a la submucosa hipocaptante. Este patrón, junto con el realce de la capa mucosa, se consideran los más relacionados con la actividad de la enfermedad.
Figura 5 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 48 a˜ nos, varón, con enfermedad de Crohn en tratamiento, sin datos de actividad biológica. Realce patológico. A) RM, plano coronal LAVA con gadolinio que muestra un asa de íleon con mayor realce de la capa mucosa (flecha blanca) respecto a la submucosa y la serosa. B) RM en el plano coronal, secuencia T1 con supresión de la grasa y gadolinio donde se aprecian ganglios mesentéricos prominentes e hipercaptantes (flecha).
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Figura 7 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 27 a˜ nos, varón, con enfermedad de Crohn. Estenosis cortas. Secuencia LAVA con gadolinio en el plano transversal, que muestra dos estenosis focales (flechas) en asas ileales con realce mural y una leve dilatación preestenótica. La afectación discontinua de las asas, con interposición de porciones sanas entre zonas afectas, es muy típica de la enfermedad de Crohn.
Figura 9 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 30 a˜ nos, mujer, con enfermedad de Crohn. Signo del peine. Secuencia FIESTA en el plano coronal. Se aprecia la ingurgitación de los vasa recta (flechas) del asa ileal patológica. En pacientes con enfermedad de largo tiempo de evolución puede deberse más a una fibrosis perivascular que a un aumento del calibre de los peque˜ nos vasos mesentéricos.
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--Figura 8 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 46 a˜ nos, varón, con enfermedad de Crohn de largo tiempo de evolución. Pseudodivertículo. Secuencia LAVA con gadolinio en el plano coronal, que muestra una dilatación pseudodiverticular (flecha hueca) en la cara antimesentérica de un asa de íleon. Estas saculaciones suelen aparecer en esta localización debido a que los cambios inflamatorios y la fibrosis posterior son más frecuentes o afectan más a la vertiente mesentérica.
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la inflamación y la fibrosis que la vertiente mesentérica, más afectada por la enfermedad (fig. 8)18 . Aumento de la vascularización mesentérica (signo del peine) (fig. 9). Consiste en la ingurgitación de los vasa recta por hiperemia inflamatoria8,16 , aunque en enfermos de largo tiempo de evolución puede traducir una fibrosis perivascular más que ingurgitación29 . Flemones, tejido inflamatorio mal definido e hipercaptante (fig. 10); o abscesos, colecciones con pared que realza en anillo. Flemones y abscesos tienen una localización mesentérica o en la pared abdominal, adyacentes o relacionados con un asa afecta (fig. 11)8,18 . Adenopatías mesentéricas (fig. 5B) en el meso próximo al proceso inflamatorio, hipercaptantes tras la administración de contraste intravenoso8,16,29 . Tractos sinusales. Son trayectos anómalos con extremo ciego que discurren desde la luz intestinal al mesenterio18 . Fístulas complejas. Se trata de trayectos anómalos que comunican dos estructuras epitelizadas, y que, en la enfermedad de Crohn, se localizan más frecuentemente entre dos asas intestinales (enteroentéricas o enterosigmoideas), o entre un asa y la vejiga (enterovesicales) (figs. 12-14)8 .
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Figura 10 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 35 a˜ nos, mujer, con cuadro inflamatorio con dolor en la fosa ilíaca derecha y enfermedad de Crohn no conocida hasta ese momento. Flemón mesentérico. Secuencia LAVA con gadolinio en el plano transversal. Se aprecia un tejido hipercaptante (flecha blanca) en el mesenterio adyacente al asa patológica (flecha hueca) correspondiente a un flemón.
No existen muchos estudios que relacionen la restricción en la difusión del agua en las estructuras que participan del proceso inflamatorio, con la actividad y el grado de la afectación4,30 . En nuestra experiencia, todas las asas patológicas aplicando criterios morfológicos y de realce, han presentado de manera cualitativa, diversos grados de restricción en difusión, sin aplicar criterios cuantitativos de ADC (coeficiente de difusión aparente), por lo que, hasta el momento, es una secuencia de apoyo (fig. 15).
Figura 11 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 26 a˜ nos, mujer, con enfermedad de Crohn con brote de actividad. Secuencia LAVA axial con gadolinio. Se ven dos colecciones líquidas con pared hipercaptante en la pared abdominal (flecha blanca) y en la fosa ilíaca derecha (flecha hueca).
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Fig. 12 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 38 a˜ nos, varón, con enfermedad de Crohn, en tratamiento. Fístula enterovesical. Secuencia FIESTA en el plano coronal, que muestra una fístula entre las asas ileales pélvicas y la cúpula vesical (flecha). La presencia de burbujas de gas en el interior de la vejiga apoya el diagnóstico de la fístula enterovesical.
Figura 13 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 51 a˜ nos, varón, con enfermedad de Crohn en tratamiento. Fístula enterosigmoidea. Secuencia LAVA con gadolinio en el plano transversal, que muestra sendos trayectos fistulosos entre el íleon pélvico y el sigma (flecha hueca).
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radiológicos como los pacientes con enfermedad de Crohn. Por su resolución de contraste tisular y la disponibilidad de secuencias rápidas, permite obtener imágenes que posibilitan una valoración transmural y extramural precisa, por lo que influye en el manejo de estos pacientes. También está indicada en pacientes con sospecha de enfermedad de Crohn, en la celiaquía, en la valoración intestinal pediátrica y como alternativa a la TC en la sospecha de tumores de intestino delgado u obstrucción intestinal.
Autoría 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Figura 14 Enterografía por resonancia magnética. Paciente de 36 a˜ nos, varón, con enfermedad de Crohn penetrante de largo tiempo de evolución. Fístulas enteroentéricas. Secuencia FIESTA con supresión de la grasa en el plano transversal que muestra trayectos fistulosos que comunican varias asas intestinales (flechas).
Responsable de la integridad del estudio: AT. Concepción del estudio: AT. Dise˜ no del estudio: AT y YP Obtención de los datos: AT, SI y RM. Análisis e interpretación de los datos: AT, SI y RM. Tratamiento estadístico: No ha precisado. Búsqueda bibliográfica: AT. Redacción del trabajo: AT. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: YP y JH. 10. Aprobación de la versión final: AT, YP, JH, SI y RM.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
Figura 15 Paciente de 28 a˜ nos, mujer, con enfermedad de Crohn. Secuencia de RM potenciada en difusión en el plano transversal. Restricción en la difusión del agua en la pared del íleon terminal, predominantemente en la capa mucosa, lo que se corresponde, en este caso, con el patrón de realce mucoso patológico.
Conclusión La ERM es una técnica bien tolerada, sin radiaciones ionizantes, indicada en pacientes sometidos a controles
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