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Eosinofilia en inmigrantes
Caso clínico Eosinofilia en inmigrantes R. Morales Martínez, B. Treviño Maruri y J. Cabezos Otón Unidad de Medicina Tropical y Atención al Viajero. Barcelona. España.
Puntos clave ● Ante un caso de eosinofilia en un paciente con
antecedentes epidemiológicos de estancia en zonas tropicales hay que pensar, en primer lugar, en una helmintiasis. ● Una cifra de eosinófilos normales no presupone la ausencia
de helmintiasis.
● Ante una hematuria en un paciente proveniente de
una zona endémica de Schistosoma haematobium hay que descartar, en primer lugar, la esquistosomiasis. ● La toxocariasis es relativamente frecuente en los estudios
de eosinofilia donde el diagnóstico directo de helminto es negativo.
● La eosinofilia sufre variaciones a lo largo del tiempo en
función del estadio evolutivo del parásito en un mismo paciente y un mismo helminto.
● El cultivo de Strongyloides stercoralis es una prueba más
rentable que las técnicas habituales (formol-éter) para la búsqueda de estrongiloidiosis.
● Ante una eosinofilia más anemia en un paciente con
antecedentes de estancia en zonas tropicales hay que valorar la anquilostomiasis como primera posibilidad diagnóstica.
● Es conveniente llevar a cabo un control de
la eosinofilia 3 meses después del tratamiento parasitológico.
Palabras clave: Eosinofilia • Helmintiasis • Parasitosis • Inmigrante.
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a eosinofilia se define como el aumento del número absoluto de eosinófilos en sangre periférica, superior a 500/ml para la mayoría de los autores1; otros la consideran a partir de 400-4502,3. Los eosinófilos (fig. 1) están presentes en la sangre y los tejidos, y por cada eosinófilo circulante hay unos 300-500 tisulares. Las causas de este aumento están asociadas a procesos alérgicos (asma bronquial, fiebre de heno, urticaria), alteraciones gastrointestinales (gastroenteritis eosinofílica, colitis ulcerosa), neoplasias, idiopáticas, autoinmunes, reacciones a fármacos, enfermedades del colágeno, enfermedades infecciosas y, en particular, infecciones por helmintos, especialmente durante el estadio de invasión. Los protozoos rara vez producen eosinofilia, salvo excepciones, como las infecciones por Isospora belli y Dientamoeba fragili1. Ciertas larvas de insectos también pueden producirla4. En las infestaciones por helmintos los antígenos parasitarios activarían los linfocitos Th2 con producción subsiguiente de 198
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interleucina (IL) 5, que estimularía la producción de eosinófilos5,6. La eosinofilia es un hallazgo frecuente en personas procedentes de zonas tropicales. En estos pacientes debe presuponer la existencia de una helmintiasis7. De todos modos, es importante remarcar que la ausencia de eosinofilia no excluye la presencia de helmintos, incluso de aquellos que habitualmente la producen. Se debe tener en cuenta que la respuesta a una misma infección puede variar de una persona a otra. La cifra de eosinófilos es generalmente más elevada al inicio de la fase aguda, durante el período de invasión, que durante la fase crónica. A continuación se describen 3 casos de inmigrantes procedentes de diferentes zonas geográficas (Asia, América y África) con eosinofilia. Dos de ellos acudieron a nuestro centro derivados por su médico de familia para el estudio de eosinofilia y el tercero acudió de forma espontánea, días después de haber sido visitado en un servicio de urgencias hospitalario. 36
Morales Martínez R, et al. Eosinofilia en inmigrantes
nóstico definitivo fue eosinofilia parasitaria secundaria a anquilostomas. Fue tratado con 100 mg/12 h de mebendazol durante 3 días y se le citó para control coproparasitológico al mes y para la realización de un hemograma a los 3 meses del tratamiento. En la visita de control el estudio coproparasitológico fue negativo. El hemograma a los 3 meses reveló leucocitos 6,63 109/l, eosinófilos 4,6% (valor absoluto, 305), Hb 12 g/dl, Fe 22 µg/dl, ferritina 7,5 ng/ml. El paciente fue dado de alta y remitido a su médico de familia para el control de la anemia secundaria a la anquilostomiasis.
Figura 1. Eosinófilo en sangre periférica. Tinción de Giemsa.
Caso 1. Eosinofilia en un inmigrante procedente de Pakistán Varón de 31 años de edad, natural de Pakistán, de profesión albañil, residente en España desde hace 6 años, que ha viajado a su país por un período de 5 meses y que ha regresado hace un mes y medio. Acude al centro remitido por su médico de familia para el estudio de eosinofilia. Aporta análisis de sangre, en el que se observa: hemoglobina (Hb) 11,4 g/dl, VCM 74,8 fl (80-98), HCM 20,2 pg (26-34), Fe 19 µg/dl (60-160), ferritina 4,6 ng/ml (22-322), leucocitos 9,08 × 109/l, eosinófilos 14,2% (valor absoluto, 1.289). El paciente refiere astenia de más de un mes de evolución. En el examen físico no se aprecia ningún hallazgo relevante y se observa buen estado general. Se realizó un estudio coproparasitológico seriado, en el que se observan huevos de anquilostoma (fig. 2). El diag-
Caso 2. Eosinofilia en mujer ecuatoriana con 2 años de residencia en España Mujer de 41 años de edad, natural de Guayaquil, Ecuador. Residente en España desde hace 2 años sin haber regresado a su país. Acude derivada a nuestra unidad por su médico de familia para estudio de eosinofilia, en el que se observan 1.100 eosinófilos e IgE 2.801 U/ml. Refiere numerosas alergias a jabones, cremas, alimentos enlatados y productos de limpieza. Presenta prurito facial e hiperpigmentación de la cara desde su llegada a España. En el examen físico se aprecian máculas eritematosas hiperpigmentadas y pruriginosas en la cara y las zonas malares, así como sobrepeso; el resto del examen es anodino. La presión arterial es de 140/100 mmHg. Fue diagnosticada de eosinofilia y elevación de IgE alérgica frente a parásitos y de posible hipertensión arterial (HTA). Se solicitó examen coproparasitológico seriado (3 muestras) y cultivo de Strongyloides con resultado negativo. Se pidió serología para cisticerco, fasciola y quiste hidatídico, con resultado negativo. La serología para Toxocara sp. fue positiva. La paciente fue diagnosticada de toxocariasis y tratada con 400 mg/12 h albendazol durante 5 días. Se realizó un hemograma de control 4 meses más tarde, con el siguiente resultado: leucocitos 6,60 × 109/l, eosinófilos 462, IgE 155,9 U/ml; el resto de los parámetros no presentó alteraciones. Se derivó a su médico de familia para control y tratamiento, en caso necesario, de la posible HTA.
Caso 3. Inmigrante que viaja a su país de origen después de 7 años
Figura 2. Huevos de anquilostoma. Muestra de heces.
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Varón de 26 años de edad, natural de Gambia, residente en España desde hace 7 años. Presenta antecedentes de 2 viajes a su país de origen con estancia de 50 días en ambos casos y con fecha de regreso 12 días antes de acudir a la unidad de medicina tropical. Realizó quimioprofilaxis antipalúdica. Durante su estancia en Gambia presentó un cuadro catarral FMC 2004;11(4):198-202
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Figura 3. Huevo de Schistosoma haematobium. Sedimento de orina.
lógico: < 5 hematíes × campo; coproparasitológico (2 muestras): negativo; PPD: 20 mm; radiografía de tórax y abdomen normales. Se realizaron los siguientes diagnósticos: mansonelosis, eosinofilia leve, infección tuberculosa latente (ITBL), microhematuria pendiente de estudio (refería antecedentes de macrohematuria en la infancia); lúes residual; Ag HBs positivo, y perfil hepático discretamente alterado. Un nuevo estudio parasitológico de la orina mostró huevos de Schistosoma haematobium (fig. 3). Fue tratado con 40 mg/kg peso de praziquantel. En un control posterior aparece eosinofilia elevada (2.435 eosinófilos), motivo por el cual se decide tratar la infección por Mansonella perstans con mebendazol 100 mg/12 h × 28 días. Un año más tarde, en los análisis de control los eosinófilos habían descendido a 537. El paciente no acudió a posteriores controles.
Discusión acompañado de fiebre, motivo por el que acudió a un hospital de su país; se desconoce el diagnóstico de salida. Ya en España, a las 24 h de llegar, fue visitado en el servicio de urgencias de un hospital. En el informe que aporta refleja mal estado general, sensación distérmica y dolor abdominal. La exploración física no mostró alteraciones. Los exámenes complementarios muestran una eosinofilia de 817 eosinófilos (14,0%), y el resto del hemograma, la bioquímica y la radiografía de tórax no presentan alteraciones. Es dado de alta y remitido a consultas externas especializadas. Diez días después acude a su centro de asistencia primaria (CAP), también de urgencias, donde le prescriben paracetamol, metoclopramida y un antiácido. A las 24 h acude a nuestro centro, donde refiere que desde hace un mes presenta malestar general, astenia, dolor abdominal –en el hemiabdomen izquierdo– y estreñimiento. El examen físico no mostró alteraciones, a excepción de dolor a la palpación abdominal en la zona preiumbilical y en la fosa ilíaca izquierda, sin dolor a la descompresión. Se solicita cribado de enfermedades importadas y se aconseja seguir el tratamiento pautado en su CAP y acudir nuevamente en caso de presentar fiebre. Veinticuatro horas más tarde acude por sensación febril y malestar general. La temperatura axilar en ese momento es de 37,1 °C. Se realizó gota gruesa y extensión de sangre periférica para descartar paludismo, con resultado negativo. A las 3 semanas se encontraba mejor, y los resultados del cribado fueron: leucocitos 5,53 × 109/l; eosinófilos 11,1% (valor absoluto, 613); Hb 16,8 g/dl; eritrocitos 5,87 × 1012/l; transaminasa glutamicooxalacética (GOT) 27 U/l; transaminasa glutamicopirúvica (GPT) 46 U/l; GGT 53 U/l; serología luética: RPR 1/1, TPHA 1/160; Ag HBs positivo; anti VHC IgG negativo; VIH negativo; serología a Entamoeba histolytica negativa. El examen básico de orina revela: leucocitos 1-5 × campo y hematíes 5-10 × campo; hemoparasitológico: microfilarias de Mansonella perstans, uroparasito200
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La eosinofilia es un hallazgo frecuente en personas procedentes del trópico, inmigrantes o viajeros, y en ausencia de otras causas evidentes sugiere la presencia de una parasitosis2,5-7. Entre las posibles causas parasitarias destacan las producidas por helmintos durante la fase de invasión tisular. En muchas ocasiones las helmintiasis no producen síntomas1,9 y su hallazgo puede ser casual, al realizar un análisis de rutina. El estudio de una eosinofilia de origen parasitario se debe realizar basándose en los antecedentes clínicos y epidemiológicos del paciente. Las eosinofilias más elevadas orientan a una etiología parasitaria. Destaca la larva migrans visceral, la triquinosis, la distomatosis y las filariasis. Los valores más elevados de eosinófilos en sangre y tejidos se observan cuando existe un contacto estrecho entre el parásito y los tejidos del huésped, como por ejemplo en la triquinosis, la toxocariasis, durante la fase invasiva de la ascariasis y de la esquistosomiasis, y también en la fase de migración larvaria de la estrongiloidosis. Los factores que determinan la intensidad de la eosinofilia en las enfermedades parasitarias son varios: el tipo de parásito, el estadio de desarrollo del parásito, la localización en los diferentes tejidos del huésped, la migración del parásito, la integridad de las barreras entre éste y el huésped, la edad y la viabilidad del parásito, así como las características del huésped1. La evaluación de un paciente con eosinofilia requiere una atención especial: es importante llevar a cabo una historia detallada sobre consumo de fármacos (penicilinas, sulfamidas, cefalosporinas, rifampicina, nitrofurantoina, isoniacida, fenotiacidas, metildopa, quinidina, ácido acetilsalicílico, etc.) u otros productos (L-triptófano, tónicos, preparados vitamínicos, sustancias yodadas, etc.), así como la recogida de datos epidemiológicos detallados, dónde ha vivido, países visitados y cuándo, e interrogar sobre la sintomatología (cutánea, respiratoria, digestiva, fiebre, etc.). Asimismo, se de38
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be llevar a cabo un examen físico detallado: erupción cutánea, tumefacciones migratorias, nódulos subcutáneos, sibilancias respiratorias, linfoadenopatías, hidrocele, alteraciones neurológicas, alteraciones oculares, etc. Los pasos que se deben seguir son un estudio seriado de parásitos en heces, orina y sangre; las 2 últimas exploraciones se deben realizar dependiendo de la zona geográfica de procedencia. En caso de que estas exploraciones resulten negativas se realizarán serologías parasitarias y exámenes de imagen según los datos epidemiológicos y la sospecha clínica. En el caso número 1 se describe a un inmigrante ya establecido en nuestro medio que viaja a su país de origen por un período largo. Las estancias prolongadas y en condiciones locales son más propicias a que se produzcan infecciones parasitarias. En los análisis realizados por el médico de familia se observa una eosinofilia que, sin otra causa evidente que lo explique, nos induce a pensar en una helmintiasis. También destaca una anemia ferropénica (Hb, VCM, HCM, Fe y ferritina disminuidos), que en un varón sugiere como causa más frecuente una pérdida digestiva. En el caso de que el paciente sea un inmigrante, y en especial procedente de Asia, este cuadro nos debe orientar hacia la infestación por anquilostoma, enfermedad que afecta a más de mil millones de personas a escala mundial, en especial en países tropicales y subtropicales. La infección se produce cuando la larva entra en contacto con la piel intacta, penetra a través de ésta pasando del torrente sanguíneo a los pulmones, llega a las vías respiratorias y posteriormente es deglutida por la persona para llegar al intestino delgado donde se hace adulta y elimina huevos por las heces. Cada gusano adulto adherido a la mucosa intestinal produce unas pérdidas entre 0,03-0,15 ml de sangre al día9; en casos de parasitemias importantes y/o prolongadas e ingesta de hierro baja se produce anemia ferropénica. En muchos casos, como nos muestra este ejemplo, la infección puede cursar sin ningún síntoma relevante. La anquilostomiasis es una helmintiasis frecuente en los inmigrantes procedentes del sudeste asiático9. Los antiparasitarios suelen ser efectivos y el tratamiento se ha de complementar tratando la anemia u otras complicaciones existentes. En el segundo caso se trata de una inmigrante procedente de Ecuador con una eosinofilia importante. En esta paciente, a pesar de las numerosas alergias que padece, no hay que atribuir la causa de la eosinofilia exclusivamente a dichas alergias, pues procede de una zona donde son frecuentes las helmintiasis. El diagnóstico directo de helmintiasis fue negativo, por lo que se siguió el estudio por medio de serologías parasitarias, resultando muy positivo a Larva migrans visceral. Esta infección se produce por la ingestión de huevos de Toxocara sp. eliminados por perros o gatos en las heces (fig. 4). Es un trastorno que puede afectar a los ojos, el pulmón, el hígado, el cerebro y el corazón. Las personas se contaminan al ingerir los huevos presentes en las heces de dichos animales. En niños es más proba39
Figura 4. Huevos de Toxocara canis. Heces de perro.
ble la infección si juegan en parques públicos, donde las heces de los animales contaminan el suelo. El hombre no elimina huevos, ya que no es el huésped definitivo. Las infecciones moderadas pueden ser asintomáticas, pero las graves pueden cursar con fiebre, irritabilidad, dolor abdominal y, en algunas ocasiones, lesiones cutáneas pruriginosas similares a la urticaria, como en este caso. En esta paciente se realizó un control a los 3 meses del tratamiento y no se observó eosinofilia. El tercer caso se trata de un inmigrante residente en España desde hace 7 años y que viaja a su país de origen por un tiempo corto (50 días) por lo que pasa de la condición de inmigrante a la de viajero. Se entiende como viajero a una persona que reside habitualmente en un país y que hace un viaje a otro país de una duración inferior a 3 meses. Este paciente acude con una sintomatología inespecífica y gracias a un cribado tropical se diagnostican enfermedades que, de no ser detectadas y tratadas debidamente, hubiesen podido causar graves complicaciones. Por los exámenes realizados, una semana después del viaje se le diagnostica mansonelosis, eosinofilia, ITBL (PPD ≥ 20 mm), lúes residual, Ag HBs (+) y una microhematuria. En el caso de la mansonelosis, la infección probablemente fue adquirida antes de establecerse en España, debido a que el período de incubación biológico, o prepatente, es de varios meses y no suele ser una infección frecuente en viajeros. La infección se transmite por la picadura de mosquitos, que inoculan el parásito en un estadio larvario infectivo para el hombre a partir del que se desarrolla el gusano adulto. La hembra adulta y fértil vive en las cavidades serosas y pone larvas (microfilarias) que circulan en sangre periférica. Es causa frecuente de eosinofilia en inmigrantes procedentes de áreas endémicas. La sintomatología es poco específica. En este paciente, además, existía una segunda parasitación por Schistosoma haematobium. Dicha parasitación tieFMC 2004;11(4):198-202
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ne una distribución geográfica sobre todo del África subsahariana, con puntos aislados de la península arábiga, el norte de África y el curso del Nilo. La infección se adquiere cuando el hombre entra el contacto con agua dulce de ríos y lagos contaminados. La sintomatología principal es la hematuria, ya sea micro o macroscópica. Entre las complicaciones más importantes figuran la malignización de los pólipos de la mucosa vesical, obstrucción de las vías urinarias (estenosis ureterales, hidronefrosis, etc.) e insuficiencia renal. El tratamiento con praziquantel es eficaz, con pocos efectos secundarios y de fácil administración (lo facilita el servicio de medicación extranjera de la provincia). Ante un paciente con hematuria y antecedentes epidemiológicos de estancia en países endémicos, se debe pensar en primer lugar en una esquistosomiasis genitourinaria. El médico de familia debe de tener en cuenta que cuando un inmigrante viaja a su país tiene muchas posibilidades de adquirir una infección parasitaria debido a que comparte los hábitos y costumbres de la población nativa. Por tanto, tras el viaje es conveniente realizar un cribado de enfermedades importadas en especial tras estancias largas. La evaluación de un paciente con eosinofilia es una tarea, en ocasiones ardua y difí-
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cil, que requiere unos conocimientos especializados. Es aconsejable remitir al paciente a centros especializados.
Bibliografía 1. Wilson MS. Eosinophilia. En: A world guide to infectious. New York: Oxford University Press, 1991; p. 164-75. 2. Harries AD, Myers B, Bhattacharrya D. Eosinophilia in caucasians returning from tropics. Trans R Soc Trop Med Hyg 1986;80:327-8. 3. Rothenberg ME. Eosinophilia. N Engl J Med 1998;338:1592-600. 4. Graner B, Serratrice J, Schleinitz N, et al. L’approche diagnostique des hypereosinophilies. Med Trop 1998;58:489-92. 5. López-Velez R. Protocolo diagnóstico de las eosinofilias causadas por parásitos. Medicine 1998;7:3783-6. 6. Caballero ML. Inmunología de la infección por helmintos. Rev Esp Alergol Inmunol Clin 1998;13:297-313. 7. Wolfe MS. Eosinophilia in the returning traveler. Medical Clinics of North America 1999;83:1029-31. 8. Moliner S, Chaudier B, Kraemer P, et al. Diagnostic et traitement des hypereosinophilies sanguines au retour des tropiques: a propos de 102 patients. Med Trop 1998;58:499-502. 9. Nutman TB, Ottesen EA, Ieng S, et al. Eosinophilia in Southeast Asian refugees: evaluation at referal center. J Infect Dis 1987;155:309-13. 10. Bada Ainsa JL. Lo fundamental en parasitología. Barcelona: Doyma, 1986. 11. Walker P, Jaranson J. Refugee and immigrant health care. Med Clin North Am 1999;83:1103-20.
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Puntos clave ● Ante un caso de eosinofilia en un paciente con
antecedentes epidemiológicos de estancia en zonas tropicales hay que pensar, en primer lugar, en una helmintiasis. ● Una cifra de eosinófilos normales no presupone la ausencia
de helmintiasis.
● Ante una hematuria en un paciente proveniente de
una zona endémica de Schistosoma haematobium hay que descartar, en primer lugar, la esquistosomiasis. ● La toxocariasis es relativamente frecuente en los estudios
de eosinofilia donde el diagnóstico directo de helminto es negativo.
● La eosinofilia sufre variaciones a lo largo del tiempo en
función del estadio evolutivo del parásito en un mismo paciente y un mismo helminto.
● El cultivo de Strongyloides stercoralis es una prueba más
rentable que las técnicas habituales (formol-éter) para la búsqueda de estrongiloidiosis.
● Ante una eosinofilia más anemia en un paciente con
antecedentes de estancia en zonas tropicales hay que valorar la anquilostomiasis como primera posibilidad diagnóstica.
● Es conveniente llevar a cabo un control de
la eosinofilia 3 meses después del tratamiento parasitológico.
Palabras clave: Eosinofilia • Helmintiasis • Parasitosis • Inmigrante.
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a eosinofilia se define como el aumento del número absoluto de eosinófilos en sangre periférica, superior a 500/ml para la mayoría de los autores1; otros la consideran a partir de 400-4502,3. Los eosinófilos (fig. 1) están presentes en la sangre y los tejidos, y por cada eosinófilo circulante hay unos 300-500 tisulares. Las causas de este aumento están asociadas a procesos alérgicos (asma bronquial, fiebre de heno, urticaria), alteraciones gastrointestinales (gastroenteritis eosinofílica, colitis ulcerosa), neoplasias, idiopáticas, autoinmunes, reacciones a fármacos, enfermedades del colágeno, enfermedades infecciosas y, en particular, infecciones por helmintos, especialmente durante el estadio de invasión. Los protozoos rara vez producen eosinofilia, salvo excepciones, como las infecciones por Isospora belli y Dientamoeba fragili1. Ciertas larvas de insectos también pueden producirla4. En las infestaciones por helmintos los antígenos parasitarios activarían los linfocitos Th2 con producción subsiguiente de 198
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interleucina (IL) 5, que estimularía la producción de eosinófilos5,6. La eosinofilia es un hallazgo frecuente en personas procedentes de zonas tropicales. En estos pacientes debe presuponer la existencia de una helmintiasis7. De todos modos, es importante remarcar que la ausencia de eosinofilia no excluye la presencia de helmintos, incluso de aquellos que habitualmente la producen. Se debe tener en cuenta que la respuesta a una misma infección puede variar de una persona a otra. La cifra de eosinófilos es generalmente más elevada al inicio de la fase aguda, durante el período de invasión, que durante la fase crónica. A continuación se describen 3 casos de inmigrantes procedentes de diferentes zonas geográficas (Asia, América y África) con eosinofilia. Dos de ellos acudieron a nuestro centro derivados por su médico de familia para el estudio de eosinofilia y el tercero acudió de forma espontánea, días después de haber sido visitado en un servicio de urgencias hospitalario. 36
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nóstico definitivo fue eosinofilia parasitaria secundaria a anquilostomas. Fue tratado con 100 mg/12 h de mebendazol durante 3 días y se le citó para control coproparasitológico al mes y para la realización de un hemograma a los 3 meses del tratamiento. En la visita de control el estudio coproparasitológico fue negativo. El hemograma a los 3 meses reveló leucocitos 6,63 109/l, eosinófilos 4,6% (valor absoluto, 305), Hb 12 g/dl, Fe 22 µg/dl, ferritina 7,5 ng/ml. El paciente fue dado de alta y remitido a su médico de familia para el control de la anemia secundaria a la anquilostomiasis.
Figura 1. Eosinófilo en sangre periférica. Tinción de Giemsa.
Caso 1. Eosinofilia en un inmigrante procedente de Pakistán Varón de 31 años de edad, natural de Pakistán, de profesión albañil, residente en España desde hace 6 años, que ha viajado a su país por un período de 5 meses y que ha regresado hace un mes y medio. Acude al centro remitido por su médico de familia para el estudio de eosinofilia. Aporta análisis de sangre, en el que se observa: hemoglobina (Hb) 11,4 g/dl, VCM 74,8 fl (80-98), HCM 20,2 pg (26-34), Fe 19 µg/dl (60-160), ferritina 4,6 ng/ml (22-322), leucocitos 9,08 × 109/l, eosinófilos 14,2% (valor absoluto, 1.289). El paciente refiere astenia de más de un mes de evolución. En el examen físico no se aprecia ningún hallazgo relevante y se observa buen estado general. Se realizó un estudio coproparasitológico seriado, en el que se observan huevos de anquilostoma (fig. 2). El diag-
Caso 2. Eosinofilia en mujer ecuatoriana con 2 años de residencia en España Mujer de 41 años de edad, natural de Guayaquil, Ecuador. Residente en España desde hace 2 años sin haber regresado a su país. Acude derivada a nuestra unidad por su médico de familia para estudio de eosinofilia, en el que se observan 1.100 eosinófilos e IgE 2.801 U/ml. Refiere numerosas alergias a jabones, cremas, alimentos enlatados y productos de limpieza. Presenta prurito facial e hiperpigmentación de la cara desde su llegada a España. En el examen físico se aprecian máculas eritematosas hiperpigmentadas y pruriginosas en la cara y las zonas malares, así como sobrepeso; el resto del examen es anodino. La presión arterial es de 140/100 mmHg. Fue diagnosticada de eosinofilia y elevación de IgE alérgica frente a parásitos y de posible hipertensión arterial (HTA). Se solicitó examen coproparasitológico seriado (3 muestras) y cultivo de Strongyloides con resultado negativo. Se pidió serología para cisticerco, fasciola y quiste hidatídico, con resultado negativo. La serología para Toxocara sp. fue positiva. La paciente fue diagnosticada de toxocariasis y tratada con 400 mg/12 h albendazol durante 5 días. Se realizó un hemograma de control 4 meses más tarde, con el siguiente resultado: leucocitos 6,60 × 109/l, eosinófilos 462, IgE 155,9 U/ml; el resto de los parámetros no presentó alteraciones. Se derivó a su médico de familia para control y tratamiento, en caso necesario, de la posible HTA.
Caso 3. Inmigrante que viaja a su país de origen después de 7 años
Figura 2. Huevos de anquilostoma. Muestra de heces.
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Varón de 26 años de edad, natural de Gambia, residente en España desde hace 7 años. Presenta antecedentes de 2 viajes a su país de origen con estancia de 50 días en ambos casos y con fecha de regreso 12 días antes de acudir a la unidad de medicina tropical. Realizó quimioprofilaxis antipalúdica. Durante su estancia en Gambia presentó un cuadro catarral FMC 2004;11(4):198-202
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Figura 3. Huevo de Schistosoma haematobium. Sedimento de orina.
lógico: < 5 hematíes × campo; coproparasitológico (2 muestras): negativo; PPD: 20 mm; radiografía de tórax y abdomen normales. Se realizaron los siguientes diagnósticos: mansonelosis, eosinofilia leve, infección tuberculosa latente (ITBL), microhematuria pendiente de estudio (refería antecedentes de macrohematuria en la infancia); lúes residual; Ag HBs positivo, y perfil hepático discretamente alterado. Un nuevo estudio parasitológico de la orina mostró huevos de Schistosoma haematobium (fig. 3). Fue tratado con 40 mg/kg peso de praziquantel. En un control posterior aparece eosinofilia elevada (2.435 eosinófilos), motivo por el cual se decide tratar la infección por Mansonella perstans con mebendazol 100 mg/12 h × 28 días. Un año más tarde, en los análisis de control los eosinófilos habían descendido a 537. El paciente no acudió a posteriores controles.
Discusión acompañado de fiebre, motivo por el que acudió a un hospital de su país; se desconoce el diagnóstico de salida. Ya en España, a las 24 h de llegar, fue visitado en el servicio de urgencias de un hospital. En el informe que aporta refleja mal estado general, sensación distérmica y dolor abdominal. La exploración física no mostró alteraciones. Los exámenes complementarios muestran una eosinofilia de 817 eosinófilos (14,0%), y el resto del hemograma, la bioquímica y la radiografía de tórax no presentan alteraciones. Es dado de alta y remitido a consultas externas especializadas. Diez días después acude a su centro de asistencia primaria (CAP), también de urgencias, donde le prescriben paracetamol, metoclopramida y un antiácido. A las 24 h acude a nuestro centro, donde refiere que desde hace un mes presenta malestar general, astenia, dolor abdominal –en el hemiabdomen izquierdo– y estreñimiento. El examen físico no mostró alteraciones, a excepción de dolor a la palpación abdominal en la zona preiumbilical y en la fosa ilíaca izquierda, sin dolor a la descompresión. Se solicita cribado de enfermedades importadas y se aconseja seguir el tratamiento pautado en su CAP y acudir nuevamente en caso de presentar fiebre. Veinticuatro horas más tarde acude por sensación febril y malestar general. La temperatura axilar en ese momento es de 37,1 °C. Se realizó gota gruesa y extensión de sangre periférica para descartar paludismo, con resultado negativo. A las 3 semanas se encontraba mejor, y los resultados del cribado fueron: leucocitos 5,53 × 109/l; eosinófilos 11,1% (valor absoluto, 613); Hb 16,8 g/dl; eritrocitos 5,87 × 1012/l; transaminasa glutamicooxalacética (GOT) 27 U/l; transaminasa glutamicopirúvica (GPT) 46 U/l; GGT 53 U/l; serología luética: RPR 1/1, TPHA 1/160; Ag HBs positivo; anti VHC IgG negativo; VIH negativo; serología a Entamoeba histolytica negativa. El examen básico de orina revela: leucocitos 1-5 × campo y hematíes 5-10 × campo; hemoparasitológico: microfilarias de Mansonella perstans, uroparasito200
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La eosinofilia es un hallazgo frecuente en personas procedentes del trópico, inmigrantes o viajeros, y en ausencia de otras causas evidentes sugiere la presencia de una parasitosis2,5-7. Entre las posibles causas parasitarias destacan las producidas por helmintos durante la fase de invasión tisular. En muchas ocasiones las helmintiasis no producen síntomas1,9 y su hallazgo puede ser casual, al realizar un análisis de rutina. El estudio de una eosinofilia de origen parasitario se debe realizar basándose en los antecedentes clínicos y epidemiológicos del paciente. Las eosinofilias más elevadas orientan a una etiología parasitaria. Destaca la larva migrans visceral, la triquinosis, la distomatosis y las filariasis. Los valores más elevados de eosinófilos en sangre y tejidos se observan cuando existe un contacto estrecho entre el parásito y los tejidos del huésped, como por ejemplo en la triquinosis, la toxocariasis, durante la fase invasiva de la ascariasis y de la esquistosomiasis, y también en la fase de migración larvaria de la estrongiloidosis. Los factores que determinan la intensidad de la eosinofilia en las enfermedades parasitarias son varios: el tipo de parásito, el estadio de desarrollo del parásito, la localización en los diferentes tejidos del huésped, la migración del parásito, la integridad de las barreras entre éste y el huésped, la edad y la viabilidad del parásito, así como las características del huésped1. La evaluación de un paciente con eosinofilia requiere una atención especial: es importante llevar a cabo una historia detallada sobre consumo de fármacos (penicilinas, sulfamidas, cefalosporinas, rifampicina, nitrofurantoina, isoniacida, fenotiacidas, metildopa, quinidina, ácido acetilsalicílico, etc.) u otros productos (L-triptófano, tónicos, preparados vitamínicos, sustancias yodadas, etc.), así como la recogida de datos epidemiológicos detallados, dónde ha vivido, países visitados y cuándo, e interrogar sobre la sintomatología (cutánea, respiratoria, digestiva, fiebre, etc.). Asimismo, se de38
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be llevar a cabo un examen físico detallado: erupción cutánea, tumefacciones migratorias, nódulos subcutáneos, sibilancias respiratorias, linfoadenopatías, hidrocele, alteraciones neurológicas, alteraciones oculares, etc. Los pasos que se deben seguir son un estudio seriado de parásitos en heces, orina y sangre; las 2 últimas exploraciones se deben realizar dependiendo de la zona geográfica de procedencia. En caso de que estas exploraciones resulten negativas se realizarán serologías parasitarias y exámenes de imagen según los datos epidemiológicos y la sospecha clínica. En el caso número 1 se describe a un inmigrante ya establecido en nuestro medio que viaja a su país de origen por un período largo. Las estancias prolongadas y en condiciones locales son más propicias a que se produzcan infecciones parasitarias. En los análisis realizados por el médico de familia se observa una eosinofilia que, sin otra causa evidente que lo explique, nos induce a pensar en una helmintiasis. También destaca una anemia ferropénica (Hb, VCM, HCM, Fe y ferritina disminuidos), que en un varón sugiere como causa más frecuente una pérdida digestiva. En el caso de que el paciente sea un inmigrante, y en especial procedente de Asia, este cuadro nos debe orientar hacia la infestación por anquilostoma, enfermedad que afecta a más de mil millones de personas a escala mundial, en especial en países tropicales y subtropicales. La infección se produce cuando la larva entra en contacto con la piel intacta, penetra a través de ésta pasando del torrente sanguíneo a los pulmones, llega a las vías respiratorias y posteriormente es deglutida por la persona para llegar al intestino delgado donde se hace adulta y elimina huevos por las heces. Cada gusano adulto adherido a la mucosa intestinal produce unas pérdidas entre 0,03-0,15 ml de sangre al día9; en casos de parasitemias importantes y/o prolongadas e ingesta de hierro baja se produce anemia ferropénica. En muchos casos, como nos muestra este ejemplo, la infección puede cursar sin ningún síntoma relevante. La anquilostomiasis es una helmintiasis frecuente en los inmigrantes procedentes del sudeste asiático9. Los antiparasitarios suelen ser efectivos y el tratamiento se ha de complementar tratando la anemia u otras complicaciones existentes. En el segundo caso se trata de una inmigrante procedente de Ecuador con una eosinofilia importante. En esta paciente, a pesar de las numerosas alergias que padece, no hay que atribuir la causa de la eosinofilia exclusivamente a dichas alergias, pues procede de una zona donde son frecuentes las helmintiasis. El diagnóstico directo de helmintiasis fue negativo, por lo que se siguió el estudio por medio de serologías parasitarias, resultando muy positivo a Larva migrans visceral. Esta infección se produce por la ingestión de huevos de Toxocara sp. eliminados por perros o gatos en las heces (fig. 4). Es un trastorno que puede afectar a los ojos, el pulmón, el hígado, el cerebro y el corazón. Las personas se contaminan al ingerir los huevos presentes en las heces de dichos animales. En niños es más proba39
Figura 4. Huevos de Toxocara canis. Heces de perro.
ble la infección si juegan en parques públicos, donde las heces de los animales contaminan el suelo. El hombre no elimina huevos, ya que no es el huésped definitivo. Las infecciones moderadas pueden ser asintomáticas, pero las graves pueden cursar con fiebre, irritabilidad, dolor abdominal y, en algunas ocasiones, lesiones cutáneas pruriginosas similares a la urticaria, como en este caso. En esta paciente se realizó un control a los 3 meses del tratamiento y no se observó eosinofilia. El tercer caso se trata de un inmigrante residente en España desde hace 7 años y que viaja a su país de origen por un tiempo corto (50 días) por lo que pasa de la condición de inmigrante a la de viajero. Se entiende como viajero a una persona que reside habitualmente en un país y que hace un viaje a otro país de una duración inferior a 3 meses. Este paciente acude con una sintomatología inespecífica y gracias a un cribado tropical se diagnostican enfermedades que, de no ser detectadas y tratadas debidamente, hubiesen podido causar graves complicaciones. Por los exámenes realizados, una semana después del viaje se le diagnostica mansonelosis, eosinofilia, ITBL (PPD ≥ 20 mm), lúes residual, Ag HBs (+) y una microhematuria. En el caso de la mansonelosis, la infección probablemente fue adquirida antes de establecerse en España, debido a que el período de incubación biológico, o prepatente, es de varios meses y no suele ser una infección frecuente en viajeros. La infección se transmite por la picadura de mosquitos, que inoculan el parásito en un estadio larvario infectivo para el hombre a partir del que se desarrolla el gusano adulto. La hembra adulta y fértil vive en las cavidades serosas y pone larvas (microfilarias) que circulan en sangre periférica. Es causa frecuente de eosinofilia en inmigrantes procedentes de áreas endémicas. La sintomatología es poco específica. En este paciente, además, existía una segunda parasitación por Schistosoma haematobium. Dicha parasitación tieFMC 2004;11(4):198-202
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ne una distribución geográfica sobre todo del África subsahariana, con puntos aislados de la península arábiga, el norte de África y el curso del Nilo. La infección se adquiere cuando el hombre entra el contacto con agua dulce de ríos y lagos contaminados. La sintomatología principal es la hematuria, ya sea micro o macroscópica. Entre las complicaciones más importantes figuran la malignización de los pólipos de la mucosa vesical, obstrucción de las vías urinarias (estenosis ureterales, hidronefrosis, etc.) e insuficiencia renal. El tratamiento con praziquantel es eficaz, con pocos efectos secundarios y de fácil administración (lo facilita el servicio de medicación extranjera de la provincia). Ante un paciente con hematuria y antecedentes epidemiológicos de estancia en países endémicos, se debe pensar en primer lugar en una esquistosomiasis genitourinaria. El médico de familia debe de tener en cuenta que cuando un inmigrante viaja a su país tiene muchas posibilidades de adquirir una infección parasitaria debido a que comparte los hábitos y costumbres de la población nativa. Por tanto, tras el viaje es conveniente realizar un cribado de enfermedades importadas en especial tras estancias largas. La evaluación de un paciente con eosinofilia es una tarea, en ocasiones ardua y difí-
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cil, que requiere unos conocimientos especializados. Es aconsejable remitir al paciente a centros especializados.
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