Epidemiología de la lesión medular en la provincia de Las Palmas

ORIGINAL

Epidemiología de la lesión medular en la provincia de Las Palmas A.M. GARCÍA BRAVOa, J.L. MÉNDEZ SUÁREZa, E. BÁRBARA BATALLERa, J. SÁNCHEZ ENRÍQUEZa, G. MIRANDA CALDERÍNa y C. ÁLVAREZ GONZÁLEZb a

Médicos Rehabilitadores. Unidad de Lesionados Medulares. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. bMédico Interno Residente de Rehabilitación. Servicio de Rehabilitación. Complejo Hospitalario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.

Resumen.—Introducción: La asistencia terapéutica al lesionado medular requiere una planificación que exige el manejo de parámetros epidemiológicos. El conocer la prevalentablacia de la lesión medular en una zona permite abordar el control y tratamiento de la misma desde un plano más real. La apertura de una nueva Unidad de Lesionados Medulares en Canarias ha puesto de relieve la necesidad de ajustar estos parámetros a la población dependiente de la misma. La ausencia de datos y registros de pacientes con lesión medular en esta Comunidad ha impulsado a este grupo de trabajo a realizar un estudio de prevalencia de la lesión medular en la provincia de Las Palmas y la observación de otras variables epidemiológicas relacionadas. Material y métodos: Entre noviembre de 2000 y diciembre de 2001 se procedió a realizar un registro de todos los afectos de lesión medular residentes en la provincia de Las Palmas. Tanto aquellos lesionados con anterioridad a la apertura de la Unidad como los que ingresaron en la misma. Los pacientes fueron entrevistados individualmente mediante una encuesta que incluía las siguientes variables: datos identificadores del paciente, edad en el momento de la lesión, sexo, etiología de la lesión, tipo de la lesión al alta, nivel de la lesión al alta, grado de la lesión al alta y centro especializado donde recibió tratamiento. Para obtener el valor de prevalencia se comparó la cifra de lesionados medulares con la población censada en la provincia. Resultados: La prevalencia estimada para la provincia fue de 30,87 casos por 100.000 habitantes, con valores más altos para varones, 44,92 frente a 16,98 casos por 100.000 habitantes en mujeres. El grupo de edad con mayor número de casos se encontró en los 15-29 años y la etiología traumática resultó la más habitual. Palabras clave: Lesión medular. Prevalencia. Epidemiología.

EPIDEMIOLOGY OF THE SPINAL CORD INJURY IN THE PROVINCE OF LAS PALMAS Summary.—Introduction: Therapeutic care to the spinal injured subject requires planning that demands the management of epidemiological parameters. Knowing the prevalence of the spinal cord injury in a zone makes it possible to approach its control and treatment from a realer plane. The opening of a new Spinal Cord Injury Unit in the Canary Islands has shown the need to adjust these parameters to the population depending on it. Absence of data and records of patients with spinal cord injuries in this Community has led this work group to perform a prevalence study of the spinal cord injury in the province of Las Palmas and the observation of other related epidemiological variables. Material and methods: Between November 2000 and December 2001, a registry was performed of all those suffering spinal cord injury residing in the province of Las Palmas: both those injured prior to the opening of the unit as well as those who were admitted to it. The patients were interviewed individually by a survey that included the following variables: patient identifying data, age at the time of the injury, gender, etiology of the injury, type of injury on discharge, level of the injury on discharge, degree of injury on discharge and specialized center where treatment was received. To obtain the prevalence value, the value of the spinal cord injured subjects was compared with the population included in the census in the province. Results: The prevalence estimated for the province was 30.87 cases per 100,000 inhabitants, with higher values for the males, 44.92 compared to 16.98 cases per 100,000 inhabitants in women. The age group having the greatest number of cases was found in the 15-29 year old group and the traumatic etiology was the common one. Key words: Epidemiology.

Spinal

cord

injury.

Prevalence.

Trabajo financiado a través de la Fundación Canaria de Investigación y Salud (FUNCIS) (expediente n.º PI 56/99). Trabajo recibido el 23-VII-02. Aceptado el 8-I-02.

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INTRODUCCIÓN De sobra son conocidas las graves consecuencias que una lesión medular espinal (LME) produce en el individuo que la padece y en su entorno. A los aspectos puramente clínicos deben añadirse repercusiones sociales, económicas y laborales. Hasta no hace muchos años eran las complicaciones médicas las que marcaban el éxito o el fracaso del abordaje terapéutico de los enfermos con una LME. La mortalidad era elevadísima y en un periodo relativamente corto de tiempo1. Sin embargo, los avances incorporados a partir de la década de los 40 en lo que se refiere al tratamiento de las complicaciones de la lesión medular, lograron disminuir la mortalidad en la fase aguda, alcanzándose una supervivencia muy similar a la de la población general. Precisamente esta circunstancia determinó un importantísimo auge de los aspectos más de ámbito social, relacionados con la minusvalía consecuente a la lesión. El desarrollo progresivo y extensivo del modelo de atención integral al LME propugnado por el Prof. L. Guttmann, ha contribuido de manera directa a alcanzar esos niveles de supervivencia y a la cobertura de dichas necesidades sociales. Este modelo de asistencia sociosanitaria ha requerido también modificaciones, y en último término, adaptaciones a la realidad social, económica y geográfica de nuestro país. Fruto de estas modificaciones han ido surgiendo diferentes centros y unidades especializadas en la atención al LME por todo lo ancho de nuestra geografía. La reciente creación de una Unidad de Lesionados Medulares (ULM) en Canarias ha puesto fin a la difícil y peculiar situación que los lesionados medulares canarios vivían hasta ahora. Ante la ausencia de atención especializada en esta Comunidad Autónoma, eran trasladados a otros centros fuera de las islas. La mayor parte de ellos al Centro Nacional de Parapléjicos de Toledo, que durante muchos años constituyó el punto de referencia de Canarias. El inicio de la actividad asistencial de la nueva unidad ha pretendido la cobertura no sólo de los lesionados medulares agudos (aquellos que sufrieran la lesión posteriormente a la apertura de la citada unidad), sino también de aquellos que, bajo la denominación de lesionados medulares crónicos, presentaron su lesión con anterioridad. Sin embargo, esta intención ha sido más complicada de lo esperado ya que para llevarla a cabo era preciso conocer exactamente el número de enfermos que se iba a tratar, sus características y la manera de contactar con los mismos. Las publicaciones referidas a datos epidemiológicos de LME en España no son muy numerosas, y en muchos casos se encuentran centradas en ámbitos regionales, lo que hace difícil su generalización 2. De hecho, sólo el trabajo de Mazaira et al3 hace mención 37

directa a los datos recogidos en la Comunidad Autónoma de Canarias. Ha sido precisamente la ausencia de datos concretos referidos de manera exclusiva a nuestra región la que ha generado la necesidad de establecer la verdadera prevalencia de la LME en nuestra Comunidad Autónoma y la que ha promovido la realización del siguiente trabajo. La extrapolación de los resultados de otras regiones geográficas de España o incluso de otros países, no puede considerarse como parámetro fiable para conocer la situación local de los LME canarios. Los condicionantes demográficos (gran porcentaje de población transeúnte), geográficos (costas practicables en todas las islas) e incluso metereológicos (bonanza climatológica que permite actividades de riesgo durante todo el año) de las Islas Canarias exigen una valoración pormenorizada de la población afecta. Por otro lado, la reciente creación de la ULM ha supuesto un impulso muy importante para cubrir este vacío de datos en relación con los canarios afectos de una LME. Algo aparentemente tan simple como un censo de enfermos para o tetrapléjicos no había sido concebido hasta la fecha en Canarias. Por estos motivos se planteó por parte de este grupo de trabajo la demanda de un registro de todos los residentes canarios afectos de una LME. Este registro nos conduciría a establecer la prevalencia de la LME en Canarias. Pero además, se complementaría con otros datos sociales, laborales, económicos, etc, que permitirán esbozar un perfil epidemiológico del canario lesionado medular. Sin lugar a dudas, la importancia de poder disponer de una base de datos donde se registren todas las circunstancias relativas a afectos en Canarias, constituirá una base fundamental para el futuro desarrollo de campañas de control y prevención de tan severa discapacidad física. Los objetivos concretos del presente trabajo fueron el establecer la prevalencia de la LME en la provincia de Las Palmas y estudiar otros aspectos epidemiológicos relacionados con la misma. MATERIAL Y MÉTODOS Se ha creado un registro de pacientes controlados en consultas externas de nuestro hospital a partir de un cuestionario epidemiológico realizado a pacientes afectos de LME residentes en la provincia de Las Palmas. Asimismo se han incluido todos aquellos enfermos que se vieran afectados de una lesión medular durante el desarrollo del estudio e ingresaran en la ULM de Canarias. El periodo de estudio ha estado comprendido desde la creación de la unidad, en noviembre del 2000, hasta diciembre del 2001.

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En el cuestionario de cada paciente constaban las siguientes variables: datos identificadores del paciente, edad en el momento de la lesión, sexo, etiología de la lesión, tipo de la lesión al alta, nivel de la lesión al alta, grado de la lesión al alta y centro especializado donde recibió tratamiento. El tipo de lesión medular hace referencia a la extensión de la lesión pudiendo ser ésta completa o incompleta. El nivel neurológico define la altura de la lesión: segmento neurológico más bajo con preservación completa del nivel sensitivo (indemnidad del dermatoma) y con un balance muscular funcional del nivel motor (miotoma). El ASIA es la escala propuesta por la Asociación Americana de Lesiones Medulares (ASIA) para la evaluación y clasificación de la lesión medular4. El plan de trabajo propuesto para el proyecto fue el siguiente: primeramente se contactó con los diferentes centros sanitarios, asociaciones y organismos gubernamentales que pudieran poseer información relacionada con este tipo de pacientes, solicitándoles un listado de personas que padecieran esta patología. Una vez confeccionada esta lista, previo consentimiento de los enfermos, fueron entrevistados en las consultas externas de la ULM, cumplimentándose el cuestionario diseñado al efecto. A continuación los datos obtenidos a través del cuestionario fueron informatizados, previa realización del control de calidad. Finalmente se procedió al análisis estadístico de las diferentes variables empleando el paquete estadístico SPSS para Windows, versión 11.0. Las características médicas, demográficas y ocupacionales de los participantes fueron analizadas descriptivamente en términos de

frecuencias y porcentajes para datos categóricos, y medias y desviaciones estándar para datos continuos. Durante el desarrollo del estudio surgieron varias e inesperadas dificultades. Por un lado, en la actualidad, los hospitales canarios se encuentran en el proceso de informatización de las historias clínicas, lo que evidentemente impidió el acceso directo a esa información sobre lesionados medulares. Además, las historias clínicas no recogen el diagnóstico de lesión medular de causa médica, que queda enmascarado por la patología primaria. En función del diseño inicial del trabajo se recurrieron a los centros de referencia donde podía existir algún registro de LME de Canarias. Sin embargo estos centros sanitarios, denegaron su ayuda amparándose en las normativas legales de confidencialidad de datos. Igualmente se recurrió a las organizaciones sociales como asociaciones de pacientes con minusvalía, pero ninguna de las que se encuentran en nuestro medio era específica de lesionados medulares, por lo que los listados aportados eran muy parciales y exigían un filtrado intensivo. Por otro lado las instituciones gubernamentales como el Instituto de Servicios Sociales (INSERSO) no disponen de datos de todas las personas con minusvalía, sólo de aquellas que en algún momento hallan solicitado un certificado de minusvalía. Finalmente, los contactos dirigidos a los médicos de atención primaria de las diferentes áreas sanitarias de la provincia obtuvieron una desigual respuesta en cuanto a colaboración. RESULTADOS Un total de 206 pacientes fueron registrados, afectos de una LME en la provincia de Las Palmas. Los diferentes parámetros medidos se desglosan a continuación:

Porcentaje 30

Prevalencia 25

20

15

10

5

0 15-19

20-24

25-29

30-39

40-44

> 45

Edad (años)

Fig. 1.—Prevalencia estimada según grupos de edad. 88

Para determinar su valor se refiere el número de LME que viven en diciembre de 2001 a la población censada en la provincia de Las Palmas, que es de 667.192 personas. De esta forma se obtiene que la estimación de la prevalencia es de 30,87/100.000 habitantes. Su distribución por islas se establece como sigue: 24,47 en Gran Canaria, 37,15 en Fuerteventura y 40,7/100.000 habitantes en Lanzarote. Si se relaciona la prevalencia con el sexo, encontraremos que para los varones dicho parámetro es de 44,92/100.000 habitantes, mientras que para las mujeres es de 16,98/100.000 habitantes. Si la relación se establece con el estado civil, la prevalencia entre los solteros es de 42,24 casos/100.000 habitantes, para los casados 24,96 y para los separados de

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Varón

Varones

Mujer

Mujeres 21 %

28 %

72 %

79 %

Fig. 2.—Grupos de pacientes en función del sexo.

25,21/100.000 habitantes. La prevalencia estimada en función de los diferentes grupos de edad la podemos valorar en la figura 1.

Fig. 3.—Distribución de los pacientes de acuerdo con el sexo y la etiología traumática.

Etiología traumática (67,66 %) Porcentaje 60

Distribución de la muestra

50

Por sexo. Entre los 206 pacientes entrevistados, se observó un mayor número de varones (72,3 %), con una razón global varón/mujer de 2,6/1 (fig. 2). Al valorar sexos en relación a etiologías, se observó que en las causas traumáticas el porcentaje de varones aumenta (79,4 %), con una relación cercana a 4/1 (fig. 3), mientras que en las causas médicas el porcentaje de varones disminuía (55,4 %). Por edad. La edad media era de 34 años. Sin embargo, el grupo de edad donde la LME afecta de forma predominante está entre los 15-29 años, con un 56,1 % de los casos, siendo el grupo de mayor riesgo. En función de las etiologías, la edad se establece en 29,6 años para las causas traumáticas, ascendiendo a 38,4 años para las causas médicas. Por etiologías. Los datos obtenidos nos permitieron observar que las causas traumáticas (67,66 %) prevalecen sobre las médicas (32,33 %). Dentro de las etiologías traumáticas se establecieron 8 categorías cuyos porcentajes se muestran en la figura 4. Según características de la lesión. De la totalidad de los pacientes, 85 (42,7 %) tenían una lesión medular completa y los 121 restantes (57,3 %) una lesión incompleta. De los 136 LME de causa traumática, el 53,4 % eran completos y el 46,6 % incompletos. En lo que se refiere al nivel de la lesión al alta, se observó un predominio del nivel cervical (42,1 %), sobre el dorsal (38,3 %) y el lumbar (10,7 %). Los síndromes de cola de caballo supusieron un 2,9 %. Al relacionar el nivel de lesión con la etiología se objetivó que entre las 39

50,3

40

30 26,9

20 11

10 4,2

2,1

2,8

2,1

0 Tráfico

Caída

Aplastamiento

Accidente deportivo Precipitación

0,7

Keraunotrauma

Arma blanca

Zambullida

Fig. 4.—Etiología traumáticas y su frecuencia.

traumáticas el 45,6 % son cervicales y el 35,3 % dorsales. En cuanto al grado de lesión al alta, se empleó la escala funcional de ASIA ya mencionada (tabla 1)3. Según esta escala, el 42,7 % de los pacientes presentaban un grado A, el 7 % un grado B, el 11,6 % un grado C, el 26,1 % un grado D y el 12,1 % de los enfermos tuvieron una recuperación completa a grado E. La distribución de los grados de lesión en relación a la etiología traumática se valoran en la figura 5.

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TABLA 1. Escala de la Asociación Americana de Lesión Medular A Completa: no hay función motora o sensitiva preservada en los segmentos sacros S4-S5 B Incompleta: hay preservación de la función sensitiva pero no motora por debajo del nivel neurológico y se extiende hasta los segmentos sacros S4-S5 C Incompleta: hay función motora preservada por debajo del nivel neurológico y la mayoría de los músculos claves por debajo del nivel neurológico están en menos de 3 D Incompleta: la función motora está preservada por debajo del nivel neurológico y la mayoría de los músculos claves por debajo del nivel neurológico están en grado 3 o más E Normal: la función sensitiva y motora es normal

Porcentaje 60 53

50

40

30

20

17,9

10

8

10,4

9,7

0 A

B

C

D

E

Fig. 5.—Grados de lesión medular (ASIA) al alta en los casos de etiología traumática.

DISCUSIÓN Un acercamiento inicial para establecer la prevalencia de la LME en un área geográfica concreta sería el empleo de fórmulas epidemiológicas que unieran la prevalencia a datos sobre incidencia y expectativa de vida5. De esta forma DeVivo et al6 establecieron una prevalencia en EE.UU. de 906 pacientes por millón de habitantes (alrededor de 200.000 casos existentes). La valoración posterior de estos datos objetivó que era preciso disponer de una incidencia y una expectativa de vida relativamente constantes en el tiempo para darle validez a los resultados. Posteriormente, Berkowitz et al7 llevaron a cabo un estudio de prevalencia mediante la recaptación 90

de casos y su comparación estadística a partir de muestras concretas, ajustando la prevalencia a 721 casos por millón de habitantes. En el presente trabajo, la intención ha estado dirigida a registrar todos los casos existentes en la zona de estudio, método que se ha visto facilitado por lo limitado del territorio y población total. De esta forma, si tenemos en cuenta que entendemos como prevalencia el número de lesionados medulares que existen en un determinado momento, su valor actual en la provincia de Las Palmas es de 308 casos por millón de habitantes. Lafargues et al8 en 1995, combinando los datos de Berkowitz et al6 y unas estimaciones más actualizadas de incidencia y de mortalidad, en relación con sexo y edad, establecieron una prevalencia de 750 lesionados medulares por millón de habitantes. Se estima que en España la prevalencia calculada para la población de 1997 era de unos 350-380 por millón de habitantes, cifra que, al igual que la obtenida en este trabajo, se encuentra por debajo de las referidas en EEUU9. Esta diferencia entre los resultados pudiera explicarse por la ausencia de una base de datos regional y estatal en nuestro país. En este estudio encontramos una relación en la etiología traumática de 4/1 a favor de los hombres. En la mayoría de estudios epidemiológicos existe un claro predominio de lesionados medulares varones con una relación de 4/1, llegando en algunas series a ser de casi 9/110-14. El grupo de edad de 15-29 años fue el de mayor riesgo para la lesión medular aguda, constituyendo más de la mitad de los casos. Este hecho es común en muchos de los trabajos publicados al respecto; así en los EEUU en un estudio multicéntrico publicado en 1995, se observó una incidencia del 58,5 % en el grupo edad de 16-30 años, un 21,1 % en el grupo edad entre 31-45 años y una incidencia de solo un 20,4 % en los mayores de 46 años11. Esta coincidencia no hace más que corroborar que el grupo edad de 15-30 presenta las mayores tasas específicas para ambos sexos. En los países desarrollados es el accidente de tráfico la causa principal dentro de las lesiones medulares traumáticas con una estimación media del 50 % y un rango del 36-80 %10,12,15-18. En nuestro estudio, el accidente de tráfico fue la causa más frecuente, con un 50,3 % de todas las etiologías. Las caídas son la segunda causa en frecuencia y la zambullida representa la tercera causa de lesión medular traumática. Esto se explica más fácilmente por las características geográficas y meteorológicas de las islas. En los Estados Unidos hay una alta incidencia de LME por acto de violencia (15 %) llegando en algunos casos a convertirse en la tercera causa más frecuente10,12,16,19, muy superior a la de otros estudios en España (1,3 %) o en otros países europeos (2 %)9. Tras la revisión de todos los pacientes encontramos

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cuatro casos de LME secundaria a herida por armas lo que supuso un valor algo superior a la media nacional, pero muy lejos de los norteamericanos. Otra causa muy importante en los EEUU son las lesiones deportivas (8,5 %) afectando principalmente al submarinismo y a deportes de alto contacto como el fútbol americano y wrestling10,12,16. Sin embargo la serie revisada en este trabajo apenas determinó un 2,1 % de LME secundarias a actividades deportivas. La escala de ASIA define lesión medular completa como aquella lesión medular con ausencia de función motora y sensitiva en los segmentos sacros más bajos. La lesión incompleta se define como aquella lesión medular con preservación de la función sensitiva y/o motora en los segmentos sacros más bajos4,20. En el presente trabajo el 44,7 % fueron lesiones medulares completas. Si lo relacionamos por niveles, la mayor parte de las lesiones dorsales eran completas y la mayor parte de las lesiones incompletas eran de niveles cervicales y lumbares. Ello se explica por las características de la columna y vascularización en los diferentes niveles de la columna. Así, la columna cervical se caracteriza por ser una zona de gran flexibilidad y gran exposición, con un canal vertebral relativamente ancho y una buena vascularización. En columna dorsal por el contrario nos encontramos con una zona muy poco móvil y bien protegida por la caja torácica, precisando para lesionarse de un traumatismo de alta energía. El canal en esta zona es estrecho y la vascularización es muy pobre. La charnela dorsolumbar es una zona de transición tras la columna torácica, de gran movilidad. El canal a este nivel es muy ancho, la vascularización es muy buena y a partir de la vértebra L1 es raro que exista médula y nos encontramos con raíces lo que explica el gran número de lesiones incompletas. En nuestro estudio se aprecia una mayor frecuencia de lesiones cervicales (42,1 %), seguido de lesiones dorsales (38,3 %). Hay una tendencia al predominio de las lesiones incompletas cervicales coincidiendo con la bibliografía. En estudios realizados en los EEUU muestran un claro predominio del nivel cervical (por encima del 50 %) y consecuentemente mayor incidencia de lesiones incompletas10,17,21-27. Además de las peculiaridades anatómicas comentadas anteriormente, el nivel y grado de lesión están relacionados con la causa, mecanismo de la lesión y medidas preventivas secundarias, como la atención en el lugar del accidente o servicio de urgencia. Se asocia el incremento de la lesión cervical al del traumatismo por accidente de tráfico y caídas en personas de edades avanzadas. Al mejorar los sistemas de emergencia y la atención tanto en el lugar del accidente como en el cuidado posterior se consigue no sólo prevenir una lesión irreversible, sino también incidir en la gravedad de la lesión9,10,15,28.

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La escala de deficiencia de ASIA es una escala de recuperación que sirve para clasificar la lesión medular y su evolución. ASIA4 establece 5 grupos cuyas características podemos observar en la tabla 1. En nuestro estudio predominan las lesiones ASIA A (42,7 %). Este grupo es el que menos posibilidades presenta de recuperar algún grado de función desde el inicio de la lesión. Se estima que el 95-98 % de pacientes admitidos en el hospital con una lesión tipo A permanecerá con el mismo nivel en el momento del alta hospitalaria29. Pacientes que ingresan con un nivel B, un 20 % mejorarán durante las primeras semanas después de la lesión pudiendo llegar a un nivel D o incluso E en el momento del alta29. A medida que la lesión es más incompleta al ingreso, se observa que los pacientes tienen mayores posibilidades de recuperación28-36. Hasta la creación de la ULM del Hospital Insular, el 80 % de los pacientes que recibieron atención especializada fueron remitidos al Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo, hasta entonces centro de referencia de este tipo de lesiones. La ULM de Canarias se inauguró en noviembre de 2000 teniendo como objetivo el tratamiento integral del paciente con LME desde la fase inicial de la lesión evitando de esta manera el exilio del enfermo canario fuera de su región como precio a pagar para recibir asistencia especializada. El desarrollo de trabajos como el presente buscan de una forma activa el determinar la realidad de la LME en nuestra región y facilitar el desarrollo de programas asistenciales, preventivos y terapéuticos cuya efectividad permita disminuir la incidencia de la LME y mejorar la supervivencia de aquellos que la padecen. BIBLIOGRAFÍA 1. Guttmann L. Lesiones Medulares. Barcelona: Jims, 1981. 2. García Reneses J, Herruzo C, Martínez MM. Epidemiological study of spinal cord injury in Spain 1984-1985. Paraplejia 1991;28:180-90. 3. Mazaira J, Labarta MC, Rufo J, Romero J, Alacaraz MA, Aponte A, et al. Epidemiología de la lesión medular de 8 Comunidades Autónomas. 1974-1993. Médula Espinal 1997;3:28-57. 4. International Standars for Neurological Classification of Spinal Cord Injury. American Spinal Injury Association. Chicago, 2000. 5. DeVivo MJ. Epidemiology of traumatic spinal cord injury. En: Kirshblum S, Campagnolo DI, DeLisa JA, eds. Spinal Cord Medicine. Filadelfia: Lippincott, Williams and Wilkins, 2002; p. 69-81. 6. DeVivo MJ, Fine PR, Maetz HM, et al. Prevalence of spinal cord injury: a reestimation employing life table techniques. Arch Neurol 1980;37:707-8. 7. Berkowitz M, Harvey C, Greene CG, et al. The economic consequences of traumatic spinal cord injury. New York: Demos, 1992.

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