Epidemiología de la mortalidad y de la morbilidad en anestesia

Epidemiología de la mortalidad y de la morbilidad en anestesia

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Epidemiología de la mortalidad y de la morbilidad en anestesia S. Ausset Desprovista de beneficio por sí misma, la anestesia siempre se ha construido sobre una necesidad de control de los riesgos. Como todo sistema « de seguridad », ha elaborado sus reglas sobre la corrección de sus defectos y errores. El conocimiento de estos últimos a través de la epidemiología de la mortalidad y de la morbilidad es una etapa fundamental de la elaboración de la seguridad anestésica. Si se considera esta seguridad a través de la mortalidad estrictamente imputable sólo a la anestesia, esta última ha mejorado considerablemente durante las últimas décadas, lo que hace que se cite la anestesia como ejemplo por su control de los riesgos, que tiende a alcanzar un « nivel de riesgo de seis decimales », es decir, un proceso que haya alcanzado un nivel de control del riesgo que permite entregar el 99,99966% de « productos acabados » exentos de defectos. Los desafíos actuales de la anestesia son, por lo tanto, mantener este nivel de seguridad sin poner trabas al aumento del número de actos médicos que precisan una anestesia, identificar y controlar los riesgos de las nuevas técnicas quirúrgicas, reducir la frecuencia de acontecimientos mórbidos diferentes a los fallecimientos y, por encima de todo, participar durante toda la duración de la hospitalización, y posiblemente más allá, en el control de los riesgos relacionados con los actos quirúrgicos. En efecto, en 2016, casi todos los decesos perioperatorios aparecen durante la fase postoperatoria. Con un 1,5% de muertes a 30 días, estos fallecimientos perioperatorios se han convertido en la cuarta circunstancia de muerte en los países desarrollados. Numerosos datos demuestran que el anestesiólogo tiene una función importante que desarrollar en el control de esta mortalidad, tanto por su gestión en el quirófano como por la implicación de la especialidad en los cuidados postoperatorios. © 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Anestesia; Riesgo; Epidemiologia; Mortalidad; Morbilidad

Plan





Introducción

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Definiciones

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Rese˜ na histórica de la epidemiología de la morbimortalidad anestésica

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Epidemiología de la mortalidad en anestesia Causas de las muertes

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Epidemiología de la morbilidad en anestesia Riesgo respiratorio Hemorragia Alergias Riesgo cardíaco Memorización peroperatorios Riesgo neurológico Errores de identidad del paciente, error de lado que se va a operar Errores medicamentosos Pérdida de visión postoperatoria

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EMC - Anestesia-Reanimación Volume 43 > n◦ 4 > noviembre 2017 http://dx.doi.org/10.1016/S1280-4703(17)86783-9

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Conclusión Mejora de la seguridad de la anestesia en las últimas décadas Vías de progreso futuras

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 Introducción En ausencia de beneficio terapéutico directamente asociado a su práctica, la anestesia es una de las especialidades médicas más identificada con el riesgo. En efecto, todo acontecimiento no deseado consecutivo a una anestesia se suele percibir más como un defecto que como un efecto adverso. Debido a esta percepción del riesgo, la anestesia se ha estructurado desde sus inicios alrededor de la seguridad. En esta reflexión global, la identificación y la cuantificación del riesgo son etapas fundamentales, ya que la seguridad anestésica, al igual que todos los grandes modelos de seguridad, se ha construido conceptualmente

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sobre la mejora de los defectos del sistema [1] . El objetivo del estudio epidemiológico del riesgo es acceder a estos defectos.

 Definiciones La epidemiología de la mortalidad y de la morbilidad en anestesia aglomera cuatro conceptos: la mortalidad, la morbilidad, su relación con la anestesia así como el análisis de las causas desencadenantes, favorecedoras o simplemente asociadas a estos acontecimientos [1] . El concepto de la relación con la anestesia es más delicado de comprender, principalmente debido a la multitud de causas que entran en la génesis de la mayoría de los acontecimientos adversos. En efecto, aunque algunos accidentes poco frecuentes son sin duda consecutivos sólo a la anestesia (intubación imposible, hipertermia maligna, etc.), la mayoría se deriva de un defecto de un proceso que implica a la anestesia pero también al conjunto de la cadena de cuidados. Querer eliminar del campo de interés esta segunda categoría de acontecimientos no tendría sentido, por una parte porque un gran número de ellos están bajo la responsabilidad del anestesiólogo, como la gestión de las pérdidas sanguíneas, por ejemplo, y por otra parte porque la seguridad del paciente quirúrgico necesita una visión global de su tratamiento. Esta consideración lleva a situar el riesgo anestésico en la temporalidad que sobrepasa ampliamente la estancia del paciente en el quirófano y en la sala de recuperación postanestésica (URPA). Así, el criterio de medida de la seguridad de los pacientes operados ha pasado a ser la mortalidad al 30.◦ día postoperatorio. Legítimamente, se puede preguntar si el anestesiólogo es el responsable de tal pronóstico global, que está ampliamente dominado por los determinantes quirúrgicos y las comorbilidades del paciente. No obstante, responder no a esta pregunta conduciría a reducir el interés de la anestesia en complicaciones muy poco frecuentes que le son totalmente imputables, como la intubación imposible, el paro cardíaco peroperatorio o la aspiración a la inducción, o bien a fijarse como objetivos de progresión en las complicaciones frecuentes y benignas como las náuseas y vómitos postoperatorios o las cefaleas pospunción dural tras anestesias raquídeas. La primera actitud llevaría a hacer imposible toda medida de la calidad debido a la rareza de estos acontecimientos, y la segunda conduciría a reducir la especialidad a sus aspectos más triviales [2] . A la inversa, hoy en día parecería imposible negar el papel del anestesista en la prevención de un gran número de complicaciones postoperatorias como las isquemias miocárdicas, los accidentes cerebrovasculares (ACV), las neumonías, etc.

 Rese˜ na histórica de la epidemiología de la morbimortalidad anestésica Los primeros datos que asocian el estudio de las muertes anestésicas a una evaluación de la actividad se remontan a 1954, con un estudio de Beecher y Todd realizado sobre nos en 10 alrededor de 600.000 anestesias realizadas en 5 a˜ hospitales universitarios estadounidenses [3] . La mortalidad en relación con la anestesia se estimó en 3,7 muertes por cada 10.000 anestesias, y el análisis de las características de los actos anestésicos hizo evocar a los autores en su conclusión una « toxicidad » des curares. La difusión de estos primeros resultados publicados iba a engendrar rápidamente una controversia sobre la necesidad de tener en cuenta ciertos factores como la naturaleza

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de la intervención quirúrgica, la profundidad y la duración de la anestesia. Esta controversia, en un contexto en el que la anestesia estaba identificada como un riesgo mayor, llegaría a estar en el origen de otros estudios que comparaban la mortalidad anestésica y la mortalidad operatoria global para « demostrar » la « seguridad » de la anestesia. Así, en 1960, Philips et al sólo encontraron que la anestesia fue causa inicial de la muerte en una muy peque˜ na parte de las muertes perioperatorias (6%) [4] . Esta impresión de control de la seguridad del acto anestésico sugirió en algunos anestesiólogos la idea de que todas las muertes anestésicas podrían (deberían) considerarse como evitables, ya que eran resultado de errores, del mismo modo que Macintosh, quien sostenía esta tesis [5] . En reacción a esta opinión, Keats subrayaba en 1979 que « el riesgo relativo de las anestesias realizadas seguía siendo desconocido »; esta afirmación estaba respaldada en el hecho de que para la mayoría de los casos de muertes, la imputabilidad de la muerte a la anestesia, la cirugía o las características del paciente estaba basada en evaluaciones retrospectivas, en juicios a posteriori, en sesgos e informaciones incompletas [6] . Esta reacción llevaría no sólo a iniciar la introducción de metodologías rigurosas en el análisis de las causas de accidente, sino también a introducir la noción de « factor humano » [7] . Las dos décadas siguientes estuvieron dominadas por una emergencia de la cuestión de la seguridad en la comunidad científica internacional pero también en el público general, y numerosos países decidieron a inicios de la década de 1980 evaluar su mortalidad anestésica. Estos trabajos condujeron en la época a encontrar una incidencia del orden de uno por 100.000 y a identificar las lagunas de los estándares de seguridad con un gran número de actos anestésicos que no estaban precedidos por una evaluación del paciente ni por una verificación del respirador, y durante las cuales no se registraba la presión arterial. En Francia, en 1977, bajo el auspicio del Ministerio de Sanidad, un grupo de trabajo del Institut National de la Santé et de la Recherche Médicale (INSERM) realizó una encuesta sobre la frecuencia de los accidentes anestésicos en Francia y sus factores de riesgo [8] . Esta encuesta desembocó especialmente en el desarrollo de las URPA, ya que una de las principales constataciones de la encuesta era, en efecto, el número importante de muertes debidas a una hipoxia consecutiva a los efectos residuales de la anestesia en ausencia de una vigilancia particular. Los resultados de estos estudios realizados han permitido evaluar el riesgo anestésico a escala nacional y han tenido repercusiones importantes sobre la organización del proceso anestésico y sobre la « visión » de la seguridad en anestesia. Esta frase correspondía al perfeccionamiento y a la segurización de los aparatos de anestesia y de vigilancia peranestésica [9] . La visión de la seguridad del proceso anestésico también se ha modificado profundamente. Mientras que aparecieron trabajos que mostraban que las causas de accidentes relacionados con el material na parte del conjunto de sólo representaban una peque˜ accidentes relacionados con la anestesia [10] , emergía una concienciación de la importancia de los factores humanos en la génesis de los accidentes [11, 12] , que se traducirá nos más tarde por un informe titulado To err is algunos a˜ human, building a safer health care system [13] . En este contexto se realizó en Francia la encuesta sobre mortalidad anestésica en 1999. Confirmó que la mortalidad anestésica en los países desarrollados se ha convertido en un acontecimiento raro y valida así las evoluciones de los reglamentos y de las prácticas engendradas por la encuestas de 1977, ya que, con una tasa de 0,69/100.000, la mortalidad anestésica se ha dividido por 10 en relación con la encuesta de 1977 [14] . Dicha reducción se ha notado a escala mundial, en particular en los países desarrollados [15] . Una incidencia tan baja no debe soslayar un riesgo que se percibe como inaceptable, tanto para los pacientes y sus familias como para el personal sanitario. EMC - Anestesia-Reanimación

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Pero, para poder progresar en el control del riesgo, estos resultados anuncian un « cambio de era » en al menos tres campos [16] : • al ser los acontecimientos adversos cada vez más raros, los raros casos identificados precisan un meticuloso análisis de las causas raíz y de los acontecimientos desencadenantes; • la elaboración de prácticas pertinentes relativas a la seguridad necesita disponer de un sistema de detección de acontecimientos centinela o de efectos indeseables que tenga un impacto significativo sobre el pronóstico de los pacientes; • gestionar riesgos poco frecuentes implica modificar la manera de elaborar las estrategias de gestión del riesgo residual. Además, los objetivos de seguridad que se ofrecen a la no 2020 se deben situar en anestesia en el horizonte del a˜ un contexto a la vez de fuerte inflación del número de actos médicos que precisa una anestesia y de una mayor concienciación de la necesidad de dar seguridad al proceso completo de los pacientes. Así, el desafío actual de la anestesia es doble: • mantener la seguridad peroperatoria sin que ello sea una traba para el aumento de la actividad global y sin aumentar los costes; • participar en el tratamiento global del operado durante todo su proceso.

“ Punto importante • El análisis de las causas raíz consiste en analizar en profundidad los accidentes y acontecimientos indeseables con el objetivo de buscar, más allá de las causas superficiales visibles, las causas profundas del acontecimiento analizado. Estas causas raíz se denominan con frecuencia sistémicas, ya que causan o favorecen la aparición de un acontecimiento indeseable, o bien impiden su detección, independientemente de los individuos implicados. Esta metodología es la que recomiendan la mayoría de las agencias médicas encargadas de la calidad en los países desarrollados, y uno de sus principales campos de aplicación es la práctica de las revisiones de morbimortalidad (RMM). El impacto de estas RMM es mensurable sobre la cultura de seguridad de las instituciones que las practican, y su impacto sobre la mortalidad resulta más delicado de medir.

 Epidemiología de la mortalidad en anestesia Causas de las muertes En la literatura anestésica se encuentra una gran « estabilidad » en las naturalezas de las muertes desde los escritos de Macintosh [5] , con una clara predominancia de los orígenes circulatorios en los fallecimientos imputables a la anestesia. La encuesta francesa de 1999 encontró también estos dos mecanismos dominantes, con un papel mayor de las pérdidas sanguíneas perioperatorias en la aparición de un deceso. El impacto de estas pérdidas puede ser inmediato, con la aparición rápida de un colapso, o expresarse de forma diferida en forma de una isquemia miocárdica. Se ha identificado un infarto de miocardio cerca del 25% de los casos [1] . También se encontró una EMC - Anestesia-Reanimación

predominancia de las pérdidas sanguíneas en los estudios epidemiológicos japonés [17] , holandés [18] y estadounidense [19] . Por último, uno de los resultados más notables de la encuesta de mortalidad de 1999 en comparación con la de 1980 es la ausencia de muertes debidas a una depresión respiratoria postoperatoria [1] . Tales resultados aparecen también en los estudios más recientes [20] .

Análisis de las causas raíz En un 50% de los casos recogidos en la encuesta francesa de 1999, se identificaron causas raíz relacionadas con la organización. Los defectos de programación o la presión de producción representaban un 25% de las causas raíz ligadas a la organización. La ausencia de refuerzos correspondía a alrededor del 20% de causas raíz. En casi el 50% de los casos, se deducía una causa raíz que implicaba al anestesiólogo. En este caso, esta correspondía, en casi el 50% de las ocasiones, a la competencia o la experiencia del anestesiólogo, y en el 46%, a fallas de atención o de vigilancia. En casi un tercio de los casos se observó una causa raíz relacionada con el equipamiento; casi siempre se trataba de la ausencia de equipo que permitiese una medida extemporánea de la hemoglobinemia. Por último, en casi el 20% de los casos se observaron causas raíz relacionadas con el funcionamiento del equipo (en dos tercios correspondían a problemas de comunicación) [1] .

Naturaleza de los desvíos, cuidados no óptimos y noción de errores o de desvíos En la encuesta de 1999, al igual que en la literatura reciente, el número de desvíos de las buenas prácticas constatados es importante. Así, Warden y Horan sólo identificaron un 6% de los fallecimientos anestésicos sin error [21] . Kawashima et al comunicaron que en alrededor del 50% de los paros cardíacos totalmente atribuibles a la anestesia se identificó un error humano asociado a la aparición de este incidente [17] . En los diferentes informes del Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death, se identificaron desvíos de naturaleza similar. La incidencia de cuidados no óptimos observada en la encuesta de la Société Franc¸aise d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR)-INSERM de 1999 es importante y refleja un número elevado de desvíos. La diferencia observada entre la fase de prevención y la fase de recuperacióna [22] (99% frente al 57% de casos con cuidados no óptimos) puede deberse al hecho de que la fase de prevención se asocia a un mayor número de actos o de decisiones y por tanto a una mayor probabilidad de identificar los desvíos (en comparación con la fase de recuperación, que es más corta). Esta diferencia también podría explicarse por una mayor aptitud de « recuperar » en las situaciones difíciles [1] .

Causas raíz La naturaleza de los factores contributivos encontrados en la encuesta francesa de 1999 es similar a la de los datos de los estudios recientes. Los factores ligados a la organización, la experiencia/competencia del anestesiólogo, el carácter inadecuado del centro o del servicio en el seno de un mismo centro, la repartición de las tareas y la comunicación son factores reportados constantemente en la literatura anestésica [1] .

a

La seguridad de un sistema se basa en una estrategia en tres fases: la prevención dirigida a impedir la aparición de un accidente, la recuperación dirigida a detener las consecuencias y, por último, la atenuación de los efectos del accidente.

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“ Punto importante

“ Punto importante

La siniestralidad es una noción de seguridad que se refiere al montante de los siniestros que hay que indemnizar. Su análisis en medicina permite acceder a los efectos indeseables o accidentes que no han dado lugar a una declaración espontánea. En cambio, la percepción de la naturaleza indeseable de un acontecimiento así como la aceptabilidad de este último probablemente tengan un papel mayor en la frecuencia de su demanda de indemnización. El análisis de los closed claims corresponde al estudio de los expedientes cerrados, es decir, de los casos juzgados estudiados por la American Society of Anesthesiology (ASA).

• La puntuación ASA se introdujo en 1941 y fue adoptada por la American Society of Anesthesiologists en 1963 para facilitar las estadísticas en anestesia y no para estimar el riesgo quirúrgico. Sin embargo, esta puntuación es ampliamente utilizada para entender el riesgo de forma global, ya que engloba el conjunto de las comorbilidades y se correlaciona con el riesgo en todos los estudios epidemiológicos que la han analizado, independientemente de los tipos de complicaciones estudiadas. La subjetividad de su determinación por parte de los anestesistas es algo que se evoca frecuentemente y que se ha estudiado ampliamente. A pesar de ello, la puntuación ASA parece ser más capaz de predecir la mortalidad postoperatoria que puntuaciones complejas y se incluye en numerosas puntuaciones compuestas sobre morbilidades específicas. Por lo tanto, la puntuación ASA es un medio simple y robusto de establecer una cartografía del riesgo perioperatorio. • Puntuación ASA: – 1: paciente normal; – 2: paciente con una anomalía sistémica moderada; – 3: paciente con una anomalía sistémica grave; – 4: paciente con una anomalía sistémica grave que representa una amenaza vital constante; – 5: paciente moribundo cuya supervivencia es improbable sin la intervención; – 6: paciente declarado en estado de muerte cerebral al que se le extraen los órganos para trasplante.

 Epidemiología de la morbilidad en anestesia El estudio de la morbilidad en anestesia plantea dos problemas difíciles: por una parte, la definición de los acontecimientos indeseables relacionados con la atención sanitaria que se juzga pertinente incluir para el análisis y, por otra parte, su relación con la anestesia. Esta relación de causalidad puede ser extremadamente delicada de analizar. Para ilustrar esta dificultad se puede tomar el ejemplo de las náuseas y vómitos postoperatorios. Aunque su incidencia varía con la técnica anestésica, varía también según el tipo de cirugía y según factores intrínsecos del paciente (sexo, tabaquismo, antecedentes). De este modo, numerosos riesgos son el resultado de una interacción compleja entre la anestesia, la cirugía y las características del paciente. A pesar de estas dificultades, el conocimiento de la epidemiología de la morbilidad perioperatoria es esencial para el progreso de la anestesia. En efecto, el hecho de que las complicaciones no sean totalmente o incluso del todo imputables a la anestesia no las hace, sin embargo, excluir del campo de responsabilidad de los anestesistas. Éste es el caso por ejemplo del riesgo hemorrágico, o bien del riesgo cardíaco. Además, aunque no sean causados por la anestesia, algunos riesgos son modificables o por la elección de la técnica anestésica o mediante estrategias de tratamiento perioperatorio en las que se implican los anestesiólogos [23, 24] . Aparte de los riesgos relacionados con campos muy precisos y « técnicos » de la anestesia, la cuestión de la jerarquización de los efectos indeseables relacionados con los cuidados generados por la anestesia resulta capital en la asignación de los recursos. Para determinar la gravedad de las complicaciones de la anestesia son posibles diferentes enfoques. Un enfoque consiste en dirigirse a las etiologías de los fallecimientos expuestas en las encuestas realizadas sobre mortalidad. Un segundo enfoque consiste en efectuar estudios de supervivencia postoperatoria a largo plazo para examinar el impacto de las complicaciones sobre el pronóstico a largo plazo de los pacientes. Estos enfoques epidemiológicos « tradicionales » sólo permiten analizar acontecimientos mórbidos que aparecen con una determinada frecuencia. Para identificar riesgos raros, son necesarios otros métodos epidemiológicos, como la detección de acontecimientos centinela o el análisis meticuloso de las causas raíz de todo acontecimiento [25] . Estos acontecimientos, menos frecuentes o no asociados a la mortalidad, se identifican por el sesgo de la siniestralidad (closed claims) o de casos notificados y en ocasiones han dado lugar a investigaciones específicas. Se

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trata, por ejemplo, de memorias peranestésicas, de lesiones neurológicas o de errores de dosis o de producto.

Riesgo respiratorio En el estudio de mortalidad de la SFAR-INSERM, la broncoaspiración ocupaba el primer lugar entre las causas respiratorias, seguida por la intubación difícil [14] . Los estudios (en particular el Closed Claims Analysis) han demostrado que los accidentes respiratorios peroperatorios se relacionaban con problemas de ventilación, de intubación esofágica o de dificultad de intubación traqueal [26] . Estos resultados han dado lugar a las reglas que imponen el uso de medios de monitorización como la pulsioximetría (SpO2 ) en el per y postoperatorio y la monitorización del dióxido de carbono (CO2 ) espirado [9] . A partir de la aplicación de estas reglas y el desarrollo de las URPA, los accidentes por depresión respiratoria o intubación esofágica están en disminución, al contrario que los relacionados con las dificultades de intubación [27] .

Dificultad de acceso a las vías aéreas El riesgo vital asociado a las dificultades de manejo de las vías aéreas en la encuesta francesa de 1999 era de una de cada 48.200 anestesias generales, en reducción en comparación con los datos de la encuesta 1978-1982 en la que la mortalidad era de una de cada 7.960, con una desaparición total de los accidentes de desconexión del circuito respiratorio y una reducción del 400% de los fallecimientos asociados a una dificultad de intubación [28] . Más recientemente, el 4th National Audit Project EMC - Anestesia-Reanimación

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of the Royal College of Anaesthetists and Difficult Airway Society encontró una mortalidad asociada de una de cada 180.000 y una incidencia de muerte o de lesiones cerebrales de una de cada 153.000 [29] . La situación de intubación difícil es una situación de riesgo bien identificada, ya que es percibida como una auténtica situación de crisis que pone en peligro la vida del paciente, especialmente cuando el paciente ya no es ventilable [29] . Esta última situación aparece en una de cada 5.000 anestesias programadas y precisa un acceso quirúrgico de las vías aéreas una vez de cada 50.000 (una de cada 200) en los servicios de urgencia), pero representa un 25% de los fallecimientos imputables totalmente a la anestesia [30] . La incidencia de intubación difícil varía según las definiciones y el contexto. Se sitúa entre el 0,5-2% de las anestesias generales [31–33] . La incidencia es más alta en cirugía obstétrica y en cirugía otorrinolaringológica, en particular oncológica. Se estima, respectivamente, en el 3-7% y el 10-20% [33] . El fracaso de intubación (intubación imposible) aparecería en una de cada 2.000 anestesias programadas, una de cada 300 intubaciones de secuencia rápida en anestesia obstétrica y en una de cada 50-100 intubaciones en un contexto de urgencia o de reanimación [29] . Más allá del riesgo vital, la intubación, en particular cuando se muestra difícil, se asocia a una morbilidad no despreciable. La morbilidad comunicada con más frecuencia corresponde a los traumatismos dentales. Su incidencia comunicada de aparición se sitúa entre el 0,020,1%, aunque lesiones que pasen desapercibidas podrían producirse en el 10% de las anestesias generales [34] .

“ Punto importante • La broncoaspiración de líquido gástrico es la primera causa de deceso anestésico de origen respiratorio. • Su incidencia es nula cuando se aplica estrictamente un protocolo de inducción de secuencia rápida. • Aunque en aumento estos últimos a˜ nos, en países de nuestro entorno no es sistemático el uso de succinilcolina en los pacientes con estómago lleno.

Broncoaspiración de contenido gástrico La aspiración bronquial de líquido gástrico puede aparecer, o bien de manera pasiva durante una regurgitación, o bien de forma activa durante vómitos. Este fenómeno representaba el 20% de las causas de muerte imputables a la anestesia en la encuesta francesa de 1999. Trasladado a la muestra de la encuesta, esto representa una muerte de cada 221.368 anestesias generales, es decir, 4,5/1.000.000 [35] . Esta patología no es siempre mortal, pero puede conducir a una neumonía grave que precise una reanimación compleja y larga y, en ocasiones, puede dejar secuelas respiratorias graves. Las características del paciente tienen una función importante en la aparición de un fallecimiento como consecuencia de un síndrome de Mendelson. Así, en la encuesta francesa de 1999 los pacientes fallecidos tras un síndrome de Mendelson eran nos ± 3 a˜ nos) y presentaban comortodos ancianos (82 a˜ bilidades graves (8% ASA 2, 76% ASA 3, 16% ASA 4). Dos pacientes de los fallecidos se habían anestesiado de urgencia para una colonoscopia [1] . Esta situación de riesgo ya se ha descrito en la literatura, ya que la broncoaspiración EMC - Anestesia-Reanimación

aparecería con una incidencia de 6/100.000 endoscopias y sería responsable del 8% de los fallecimientos que aparecen durante una endoscopia digestiva [36] . La ausencia de la aplicación completa del protocolo de anestesia para estómago lleno en todos los casos aboga por la eficacia de este cuando se aplica. Este defecto de aplicación de los referenciales para la anestesia en los pacientes que presentan un riesgo de estómago lleno ya se ha identificado en otros trabajos internacionales. Así, la falta de uso de la succinilcolina es un hecho ampliamente documentado por ejemplo en Francia, al contrario que en los países anglosajones, donde su utilidad no es cuestionada [37] . Tres encuestas sucesivas realizadas en un período de 17 a˜ nos evaluaron el uso de la succinilcolina en las anestesias generales por cesárea en Francia. Aunque la frecuencia de uso de la succinilcolina haya aumentado significativamente durante este período, continuaba siendo inferior al 80% en la encuesta declarativa más reciente [38] . Los informes 1995-2001 y 2006 del Comité National d’Experts sur la Mortalité Maternelle confirman estos datos [39] .

“ Punto importante • Las complicaciones respiratorias son la primera causa de muerte postoperatoria. • Aparecen en promedio al tercer día postoperatorio. • Su incidencia varía considerablemente con el tipo de cirugía.

Complicaciones respiratorias postoperatorias Las complicaciones respiratorias postoperatorias (CRPO) son a la vez frecuentes y graves, ya que son la primera causa de mortalidad postoperatoria y la primera causa de sobrecoste hospitalario, tanto en cirugía cardiotorácica como en cirugía general [40] . En un estudio multicéntrico europeo publicado en 2014 que incluía 5.099 pacientes reclutados en 21 países, la aparición de una CRPO se asociaba a una mortalidad de 8,3% frente al 0,2% en ausencia de CRPO [41] . Aparecen en promedio al tercer día postoperatorio [41, 42] . Su incidencia varía según el tipo de cirugía: es del 37,8% en cirugía torácica, del 12,2% en cirugía digestiva alta y del 2,2% en cirugía periférica [43] . La definición de estas CRPO difiere entre los diferentes autores, aunque trabajos recientes sólo incluyen las complicaciones que se sabe que aumentan la duración de hospitalización o participan en la morbimortalidad. Se trata de neumonías, insuficiencias respiratorias que precisen ventilación mecánica, broncoespasmos, atelectasias y descompensaciones de insuficiencia respiratoria crónica [44] . Numerosos estudios han buscado establecer los determinantes de las complicaciones respiratorias postoperatorias [40] . Recientemente, se han desarrollado sistemas de clasificación por puntos compuestas comparables al índice de riesgo cardíaco que se han validado sobre amplias poblaciones quirúrgicas [41, 43, 45] . De estos trabajos se pueden extraer dos conclusiones principales: de entrada, la naturaleza de la cirugía tiene un peso aplastante en el nivel de riesgo [42] . A continuación, aparte de la cirugía torácica, los datos de la espirometría no se correlacionan con la probabilidad de aparición de estas complicaciones [46] . Los factores de riesgo ligados al paciente varían según los estudios; los más establecidos y los que presentan una correlación más fuerte con el riesgo son la edad, la insuficiencia cardíaca, la puntuación ASA, la existencia de una bronconeumopatía obstructiva,

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Cuadro 1. Escala ARISCAT que permite evaluar el riesgo respiratorio postoperatorio en función del valor de siete variables. El riesgo se considera bajo para una puntuación inferior a 26, fuerte para una puntuación igual o superior a 45 e intermedio para un valor comprendido entre 26-44. Variables clínicas

Puntos

La gestión de las pérdidas sanguíneas peroperatorias también se correlaciona con la mortalidad postoperatoria a 30 días [49] , y la continuación del sangrado postoperatorio incrementa sus consecuencias. Esta situación es clásica en cirugía ortopédica, en la que se observa una anemia aguda en el 6% de los pacientes [50] y un retraso transfusional en más del 50% de ellos [51] .

Edad (a˜ nos) ≤ 50 50-80 > 80

0 3 16

SpO2 preoperatoria ≥ 96 91-95 ≤ 90

0 8 24

Infección respiratoria preoperatoria No Sí

0 17

Anemia preoperatoria (hemoglobinemia ≤ 10 g/dl) No Sí

0 11

“ Punto importante • La hemorragia brutal es la primera causa de muerte peroperatoria. • La importancia del sangrado quirúrgico se correlaciona con la mortalidad a 30 días. • El sangrado postoperatorio está en el origen de anemias frecuentes en cirugía ortopédica en la que más del 50% de los pacientes anémicos se transfunde con retraso.

Zona de la incisión quirúrgica Periférica Abdominal alta Intratorácica

0 15 24

Duración de la cirugía (horas) <2 2-3 >3

0 16 23

Cirugía urgente No Sí

0 8

SpO2 : saturación en pulsioximetría.

la dependencia funcional, la desnutrición, los trastornos cognitivos, el tabaquismo y el alcoholismo [47] . Reciennado una escala sobre una población temente se ha dise˜ catalana de 1.627 pacientes y validada sobre una población de 5.099 pacientes repartidos en hospitales de 21 países europeos [41, 43] . Basada en siete elementos clínicos simples, permite clasificar los pacientes en tres categorías de riesgo (Cuadro 1). La más baja (puntuación inferior a 26) agrupa al 75% de pacientes con un valor predictivo negativo de aparición de una complicación respiratoria del 96%; una puntuación igual o superior a 45 permite predecir la aparición de una complicación de este tipo con un valor predictivo positivo del 38%.

Hemorragia Los estudios o registros realizados sobre la mortalidad perioperatoria encuentran que la hemorragia es la principal causa de « muerte en la mesa » en el quirófano [14, 19] . En la encuesta francesa, se identificaron entre dos y tres desvíos de las buenas prácticas en las muertes en relación con la aparición de una insuficiencia coronaria asociada a una anemia así como los relacionados con una hemorragia. Estos desvíos incluyen un defecto de vigilancia peroperatoria en un tercio a la mitad de los casos, y de vigilancia postoperatoria en el 15-20% de los casos. El no respeto del umbral transfusional se observó excepcionalmente en el peroperatorio. Las causas raíz estaban dominadas por el aspecto organizacional así como por la ausencia o no utilización de un hemoglobinómetro [48] . Así, las transfusiones y su indicación parecen estar en el centro de las estrategias destinadas a prevenir y recuperar las tragedias en el quirófano, pero más en sus aspectos organizativos (vigilancia de la concentración de hemoglobina, anticipación de las pérdidas, estructuración de una cadena logística robusta, etc.) que en la determinación de un umbral transfusional.

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Alergias La incidencia de las reacciones anafilácticas sería de uno de cada 10.000-20.000 actos anestésicos. La evaluación de esta incidencia depende ampliamente del modo de recolección y, por lo tanto, de la voluntad de las diferentes naciones de recoger estos incidentes y comunicarlos con este propósito. Por ejemplo en Francia, la incidencia se evaluó en una de cada 13.000 anestesias incluyendo todos los alérgenos y una de cada 6.500 anestesias en las que se utilizó un curare [52] . Esta incidencia podría estar infravalorada debido a una baja incidencia de declaración, especialmente para las formas menos graves [53] . Así, en un estudio de registro en el que se analizaron 178.746 anestesias en 120.242 pacientes [54] en el que se utilizó un método de detección sistemática de los índices presentes en las historias clínicas (trigger tool), se encontró una incidencia de formas graves comparable a los datos usuales de la literatura, pero una incidencia siete veces mayor de las formas menores (clases I y II de Ring y Messmer [53] ). Esta infradeclaración de las formas menores hace que la estimación de la mortalidad asociada a esta complicación se tome con cautela. En Reino Unido, esta mortalidad se evaluó en un 10% [55] . Las sustancias incriminadas con más frecuencia son los curares (50-70% de los casos), por delante del látex, seguidos de los hipnóticos, los antibióticos, los sustitutos del plasma y los morfínicos [52] . Entre los curares, la comparación entre la frecuencia de los accidentes diagnósticos y la estimación del consumo de los diferentes productos deja pensar que los agentes con mayor riesgo de accidente alérgico serían la succinilcolina y el rocuronio, y el de menor riesgo, el cisatracurio [56, 57] . La alergia a los anestésicos locales parece excepcional (menos del 0,1% de los accidentes alérgicos) [58] . No se ha publicado ninguna reacción anafiláctica con los anestésicos halogenados [52] .

Riesgo cardíaco Claramente identificado como un riesgo mayor asociado a la anestesia desde hace mucho tiempo [59] , el riesgo cardíaco es el que ha visto la mayor evolución de su definición con el paso del tiempo. Éste, inicialmente restringido a los edemas agudos de pulmón (EAP), los infartos de miocardio (IM) con dolor torácico y modificaciones electrocardiográficas y los paros circulatorios, en el presente se extiende a las complicaciones asintomáticas manifestadas por una elevación de las concentraciones de troponina postoperatoria (MINS, myocardial injury after noncardiac EMC - Anestesia-Reanimación

Epidemiología de la mortalidad y de la morbilidad en anestesia  E – 36-400-A-05

Cuadro 2. Escala de Lee [69] (según [65] ). Cada ítem presentado a˜ nade 1 punto; el paciente se encontrará en clase 1, 2, 3, 4, según presente 0, 1, 2 o más de 2 factores de riesgo, respectivamente. Cirugía mayor (aórtica, intratorácica, intraperitoneal, vascular suprainguinal) Insuficiencia coronaria, definida por al menos uno de estos factores: Antecedentes de infarto, de ángor o uso de nitratos Onda Q en el ECG o prueba no invasiva positiva Los pacientes que han sido sometidos a un procedimiento de revascularización no se consideran como coronarios si están asintomáticos Insuficiencia cardíaca definida por un antecedente de insuficiencia cardíaca congestiva, de edema pulmonar, disnea paroxística nocturna, crepitantes bilaterales o un galope B3 o redistribución vascular radiológica Antecedentes de accidente cerebrovascular Diabetes Insuficiencia renal (creatininemia > 177 ␮mol/l [2,0 mg/dl] [69] o tasa de filtración glomerular inferior a 30 o 60 ml/min [65, 68] ) ECG: electrocardiograma.

surgery) [60] . En efecto, tal fenómeno se correlaciona con la aparición ulterior de complicaciones cardíacas [23, 61, 62] así como con la mortalidad [63, 64] . Es asintomático en casi el 85% de los casos, y el hecho de que se observe en las primeras 48 horas en el 87% de los casos aboga por el hecho de que no se trata de un fenómeno satélite de otra complicación (sepsis, neumonía, etc.) [65] . Un estudio multicéntrico que incluyó 15.133 paciennos tes de cirugía no cardíaca de edad superior a los 45 a˜ sometidos a cirugía que precisó hospitalización encontró una incidencia de MINS del 11,6%. La mortalidad a los 30 días aumentaba considerablemente en los pacientes que habían presentado un MINS. Globalmente, afectaba a un paciente de cada 12, o entre uno sobre 25 y uno cada seis, según las concentraciones séricas de troponina (Tn) [63] . Además del valor pico de Tn observado, los elementos asociados de forma estadísticamente independiente a un exceso de mortalidad tras un MINS eran la edad superior nos, una elevación del segmento ST o la aparia 75 a˜ ción de un bloqueo de rama izquierda y la aparición de signos isquémicos en el territorio anterior. Estos tres elementos se pueden agrupar en una escala por puntos que atribuye 1, 2 y 1 punto a cada uno de estos elementos, respectivamente. La mortalidad predicha de un MINS es, aproximadamente, del 5, 10, 20, 30 y 50% para puntuaciones de 0, 1, 2, 3 y 4 puntos, respectivamente [65] . La presencia de síntomas clínicos, observados en el 16% de los pacientes, no era un factor de exceso de mortalidad. Entre los síntomas clínicos, se observó un dolor anginoso en menos del 10% de los pacientes. Los factores de riesgo asociados a la aparición de complicaciones cardíacas se han estudiado principalmente tomando como definición de estas últimas las que han dado lugar a manifestaciones sintomáticas (EAP, IM, muerte súbita) [66] . La escala por puntos predictiva mejor validada es la escala de Lee [67, 68] , que otorga 1 punto por la presencia de cada uno de los elementos siguientes: cirugía de alto riesgo, coronariopatía, antecedente de insuficiencia cardíaca congestiva, antecedente de ACV, diabetes insulinodependiente e insuficiencia renal. En la cohorte nos sometidos de 4.315 pacientes con edad mayor de 50 a˜ a cirugía no cardíaca programada seguida de hospitalización, esta puntuación corresponde grosso modo a un riesgo de presentación de un acontecimiento cardíaco sintomático del 0,5, 1, 5 y 10% para puntuaciones de 0, 1, 2 y 3 puntos y más [69] (Cuadro 2). A pesar de que no se concibió para predecir la aparición de un MINS, la escala de Lee así como la existencia de una arteriopatía y el riesgo quirúrgico mostraron estar correlacionados independientemente con el riesgo de aparición de un MINS EMC - Anestesia-Reanimación

en el mayor estudio de cohortes prospectivo consagrado a este fenómeno [65] . A la luz de los recientes avances en el nos tras conocimiento del riesgo cardíaco y cerca de 20 a˜ su creación, la escala de Lee sigue siendo una herramienta eficaz para describir la génesis de este riesgo, por una parte, identificando adecuadamente sus determinantes mayores y sus pesos relativos y, por otra parte, permitiendo distinguir adecuadamente los pacientes de muy bajo riesgo (0 factores de riesgo) y los pacientes de muy alto riesgo (al menos tres factores de riesgo). Estas dos categorías representan, respectivamente, entre el 36-55% y entre el 2-7% de los pacientes, por lo que la escala de Lee clasifica entre el 42-56% de los pacientes en una categoría intermedia (uno o dos factores de riesgo), ayudando poco al clínico en sus elecciones [70] . Por lo tanto, es necesaria una mejora del poder discriminante de esta escala, y las pistas para alcanzar este objetivo parecen ser modificar los criterios nadirles nuevos criterios [70] : actuales o a˜ • utilizar la tasa de filtración glomerular (TFG) en vez del valor absoluto de creatininemia para el criterio « insuficiencia renal ». En efecto, los umbrales de 50 y 30 ml/min se han mostrado más pertinentes que el umbral de creatininemia de 177 ␮g/ml (2,0 mg/ml) por la escala original [65, 68] ; nadir a la escala la edad, la arteriopatía, la tolerabili• a˜ dad al esfuerzo y el riesgo específico del procedimiento quirúrgico.

“ Punto importante • Inicialmente reducida a las muertes súbitas y a los acontecimientos sintomáticos, el riesgo cardíaco incluye actualmente las elevaciones postoperatorias asintomáticas de la Tn. • Este fenómeno afecta a casi el 12% de los pacientes de más de 45 a˜ nos operados en hospitalización completa.

Memorización peroperatorios La memoria postoperatorio es la reminiscencia de acontecimientos consecutiva a una insuficiencia de anestesia relacionada con la estimulación quirúrgica. Se trata típicamente de la memorización de sensaciones, emociones, dolor, ruidos o conversaciones que aparecen en un momento en el que se esperaba una anestesia completa [71] . La incidencia de estas memorizaciones se sitúa entre una y dos de cada 1.000 anestesias [72–74] . Se puede seguir de una neurosis postraumática [75] . Aunque la asociación despertar peranestésico, memorización y estrés postraumático está actualmente establecida, sólo una peque˜ na proporción de los despertares peranestésicos dan origen a una memorización [76–78] , y la proporción de memorizaciones que van seguidas de un estado de estrés varía según las series entre el 0 y el 71% [79] . Los factores que favorecen la aparición de una memoria peranestésica posiblemente sean la técnica anestésica (inducción de secuencia rápida, dosis bajas de agentes anestésicos), pacientes jóvenes, la ausencia de premedicación con benzodiazepinas, la anestesia para cesárea y las anestesias realizadas en urgencia. La cirugía cardíaca, la obstétrica y la traumatológica también parecen presentar un mayor riesgo de memorización [80] .

Riesgo neurológico Accidentes cerebrovasculares perioperatorios El período perioperatorio está marcado por un aumento de la incidencia de ACV, incluso aunque se excluyan los

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E – 36-400-A-05  Epidemiología de la mortalidad y de la morbilidad en anestesia

Cuadro 3. Factores de riesgo independientes de aparición de un accidente cerebrovascular (ACV) postoperatorio (según [83] ).

Edad ≥ 62 a˜ nos

3,9 (3,0-5,0)

Infarto de miocardio de menos de 6 meses

3,8 (2,4-6,0)

Insuficiencia renal

3,6 (2,3-5,8)

Antecedentes de ACV con o sin secuelas

2,9 (2,3-3,8)

Diálisis

2,3 (1,6-3,4)

HTA que precisa tratamiento farmacológico

2,0 (1,6-2,6)

Antecedentes de AIT

1,9 (1,3-2,6)

EPOC

1,8 (1,4-2,4)

Tabaquismo

1,5 (1,1-1,9)

Obesidad

0,6 (0,4-0,9)

HTA: hipertensión arterial; AIT: accidente isquémico transitorio; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

“ Punto importante • Los recuerdos peranestésicos son la consecuencia de despertares peranestésicos; únicamente una baja proporción de despertares da lugar a una memorización. • La incidencia de recuerdos peranestésicos se sitúa entre una y dos de cada 1.000 anestesias. • Las memorizaciones se asociarían a un alto riesgo de neurosis postraumática.

en cuenta la ubicación donde se realiza su determinación, sabiendo que la presión disminuye 0,8 mmHg por cada centímetro por encima de la zona de medida [93] . La segunda cuestión es la legítima angustia de una recidiva perioperatoria en un paciente que ya haya presentado un ACV. Esta angustia está fundada, no sólo para el riesgo de ACV, sino para todo tipo de acontecimiento cardiovascular cuyo riesgo se multiplica por 2-5 en los meses siguientes. Este exceso de riesgo sólo desaparecería 9-12 meses después del ACV inicial [82] .

“ Punto importante • El ACV postoperatorio conlleva un pronóstico vital y funcional más sombrío que el ACV « médico ». • Las características del paciente tienen un papel importante en su riesgo de aparición, aunque los factores anestésicos como una hipotensión peroperatoria o la introducción brusca de betabloqueantes también aumentan el riesgo. • Un ACV preoperatorio reciente aumenta el riesgo de cualquier acontecimiento cardiovascular, incluyendo el riesgo de ACV postoperatorio, en una proporción que va de dos a cinco. Este exceso de riesgo sólo se atenúa 9-12 meses tras el ACV inicial.

Lesiones neurológicas periféricas [81]

pacientes o las cirugías de alto riesgo . Esta incidencia es del 0,1% [82, 83] . Alrededor del 45% de estos accidentes se identifican el primer día postoperatorio, y el 55% restante a partir del segundo día [84] . El pronóstico es más sombrío para un ACV perioperatorio, con una mortalidad superior al 25%, que en un contexto médico, donde es de alrededor del 10% [85] . En un ACV perioperatorio, se observan secuelas neurológicas que den lugar a una dependencia en casi el 50% de los pacientes que sobreviven [86] . Estos accidentes pueden tener dos orígenes fisiopatológicos: un origen embólico en las intervenciones que manipulan los ejes aórticos o carotídeos y un bajo flujo en los demás tipos de cirugía [87] . La hipotensión arterial [86] y el uso de betabloqueantes [88, 89] son factores favorecedores de este último mecanismo. Entre los betabloqueantes, el riesgo parece recaer esencialmente sobre el metoprolol [90, 91] , sin duda debido a la lipofilia de su molécula, que da lugar a una mayor concentración cerebral que los agentes cardioselectivos [87] . El riesgo varía según el tipo de cirugía, con incidencias del 0,7, 0,2 y 0,6% para las hemicolectomías, las artroplastias de cadera y la cirugía de resección pulmonar, respectivamente [92] . El riesgo varía igualmente en función de las características del paciente. Se han identificado nueve factores de riesgo y un factor protector (la obesidad se define como un índice de masa corporal [IMC] superior a 35 kg/m2 ) [83] (Cuadro 3). El riesgo relacionado con el paciente se puede evaluar en el 0,1% en presencia de menos de tres de estos factores de riesgo, en el 0,7% en presencia de tres o cuatro factores de riesgo y en el 1,9% a partir de cinco. En términos de prevención del riesgo, y más allá de la cuestión capital de la prevención de la hipotensión arterial, al anestesista se le pueden presentar dos cuestiones recurrentes: la primera es la gestión del riesgo resultante de la cirugía en posición sentada con la reducción de la presión de perfusión cerebral que induce. Se recomienda una presión arterial promedio de 60 mmHg, teniendo

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Las lesiones neurológicas durante una anestesia pueden aparecer por fenómenos de compresión o de isquemia relacionados con el posicionamiento del paciente en la mesa de quirófano o durante la realización de una anestesia locorregional por lesión directa o por toxicidad de los anestésicos locales. Estas lesiones neurológicas representan el 15% de las demandas del Closed Claims Study. Entre estos dosieres, el 28% correspondían a lesiones del nervio cubital, el 20% a lesiones del plexo braquial, el 16% a lesiones del plexo lumbosacro y el 13% de la médula espinal [94] . Recopilando más de 380.000 anestesias realizadas en nos, una misma institución durante un período de 10 a˜ Welch et al identificaron 112 lesiones neurológicas periféricas perioperatorias (0,03%) asociadas estadísticamente a comorbilidades y a patologías que afectaban a la microcirculación (hipertensión, diabetes y tabaquismo). También se encontró como un factor de riesgo el tipo de anestesia, con un mayor riesgo para las anestesias generales y epidurales [95] . En lo que concierne específicamente a las anestesias locorregionales, en un estudio realizado sobre 103.730 anestesias locorregionales, Auroy et al, en 1977, estimaron la frecuencia de las lesiones neurológicas periféricas en 3,3/10.000, la de las radiculopatías en 2,7/10.000 y la de los síndrome de cola de caballo en 0,5/10.000. La anestesia raquídea era la técnica asociada con más frecuencia al riesgo de lesión neurológica (6,1/10.000 frente a 1,6/10.000 para los otros tipos de anestesia locorregional) [96] . Los datos más robustos, publicados posteriormente sobre el riesgo de los bloqueos centrales, son tres estudios de cohortes retrospectivos y un estudio prospectivo inglés. Los tres estudios de cohorte retrospectivos provienen de Finlandia y de Suecia, naciones que disponen ambas de un sistema de declaración « no culpable » de los acontecimientos indeseables efectuado sobre poblaciones con una muestra que permite la centralización de EMC - Anestesia-Reanimación

Epidemiología de la mortalidad y de la morbilidad en anestesia  E – 36-400-A-05

la información. En Finlandia, se comunicaron 720.000 bloqueos centrales entre 1987 y 1993, con el resultado de una complicación mayor cada 22.000 anestesias raquídeas y una de cada 19.000 anestesias epidurales [97] . Esta incidencia fue de uno de cada 35.000 bloqueos centrales en el período 2000-2009 [98] . En Suecia, en un estudio realizado sobre 1,7 millones de bloqueos centrales realizados entre 1990 y 1999 se observó una incidencia de una complicación mayor cada 20.000-30.000 anestesias raquídeas, una de cada 25.000 anestesias epidurales obstétricas y una cada 3.600 anestesias epidurales para cirugía [99] . El estudio inglés era una encuesta prospectiva que incluía 704.455 bloqueos centrales. Según el grado de confianza en la imputabilidad de los efectos indeseables al procedimiento anestésico, la hipótesis optimista permitía calcular una incidencia de muertes o de paraplejías consecutivas a un bloqueo central de 0,7 por 100.000, mientras que la hipótesis « pesimista » permitía calcular una incidencia de 1,8 por 100.000. Dos tercios de los pacientes con déficits neurológicos observados se recuperaron durante su hospitalización [100] .

Errores de identidad del paciente, error de lado que se va a operar Los anestesistas pueden verse implicados en este tipo de error, equivocándose de lado o de paciente para una anestesia locorregional incluso antes del acto quirúrgico así como no implicándose en el procedimiento de identificación del paciente o de la zona quirúrgica. Esta necesaria implicación de todo el equipo está bien ilustrada con la implementación de la lista de comprobación (check-list) en la mayoría de los países desarrollados. En dos encuestas sucesivas en el Reino Unido, publicadas en 2015 y 2016, se observó una incidencia de errores de la zona quirúrgica del 0,17 por 10.000 intervenciones quirúrgicas [101] . En Estados Unidos, se realizó una revisión de la literatura en la que se hizo una estimación promedio de la incidencia de errores de la zona de 0,09 por 10.000, a partir de siete estudios diferentes. La causa raíz comunicada con más frecuencia en los 28 estudios incluidos en esta revisión fueron los defecto de comunicación entre servicios clínicos y los miembros del personal sanitario [102] .

Errores medicamentosos La definición de error medicamentoso de la Agence Nationale de Sécurité du Médicament francesa es todo acontecimiento iatrogénico, potencial o comprobado, resultado de un desvío de la norma en la administración de una terapéutica medicamentosa: posología, modo de administración, etc. Esta definición difiere ligeramente del efecto adverso medicamentoso, que no incluye la noción de desvío de la norma. La incidencia de este tipo de fenómeno en los centros sanitarios depende de su modo de recogida: el 2,3% de las administraciones medicamentosas en simulaciones, el 8,7% en las recolecciones retrospectivas y el 21,3% en las recolecciones prospectivas [103] . También depende del contexto de la atención sanitaria: el 17,9% en medio ambulatorio [104] , el 11,5% en los pacientes hospitalizados [105] y el 5,3% en el peroperatorio [106] . Esta última cifra proviene de un estudio observacional realizado en 2014 en el Massachusett’s General Hospital que asociaba la observación directa de 277 intervenciones quirúrgicas con el análisis de las historias clínicas anestésicas informatizadas. De forma aproximada, una administración medicamentosa de cada 20 habría resultado en un error medicamentoso o un efecto adverso medicamentoso. Alrededor de un cuarto de los errores medicamentosos (26,4%) dio lugar a un efecto adverso, de los cuales un 68,9% fueron juzgados como graves por EMC - Anestesia-Reanimación

los expertos encargados del análisis de las historias clínicas, el 1,6% habían implicado un pronóstico vital y no se observó ningún fallecimiento. Algo más de un tercio de los errores medicamentosos (36%) tenía el potencial de crear un efecto adverso, de los que el 5,7% fueron « interceptados » a tiempo. La primera causa de error fue el error de etiquetado (24,2%), seguido del error de dosis (22,9%) y la omisión de administración o la ausencia de reacción a una situación que justificase una administración medicamentosa (17,6%) [106] .

“ Punto importante Una de cada 20 administraciones peranestésicas de un medicamento se asocia a un error o un efecto adverso.

Pérdida de visión postoperatoria La pérdida de visión postoperatoria (PVPO) es una complicación postoperatoria rara pero gravísima. Su incidencia varía según el tipo de cirugía, entre 0,12 por 10.000 para las apendicectomías y 8,64 por 10.000 para la cirugía cardíaca. La cirugía de la columna vertebral es una de las principales implicadas por su frecuencia y su exposición al riesgo (3,09 por 10.000). La cirugía de la cadera y la del fémur también se asocian a un mayor riesgo (1,86/10.000) [107] . Las causas de PVPO son las neuropatías ópticas, la oclusión de la vena o la arteria centrales de la retina y las cegueras corticales. Recientemente se ha identificado otra causa, el síndrome de encefalopatía posterior reversible [108] . Las neuropatías ópticas son las etiologías más frecuentes. Pueden ser anteriores, especialmente en la cirugía cardíaca o raquídea, o posteriores, en las cirugías que dan lugar a una elevación de la presión venosa en el extremo cefálico, como las cirugías raquídeas en decúbito ventral o las cirugías oncológicas bilaterales del cuello [108] . En ambos casos, la ceguera es casi siempre bilateral. Las oclusiones vasculares, arteriales o venosas, son menos frecuentes (11% de las PVPO tras cirugía del columna vertebral [109] ) y se relacionan con un émbolo o una compresión directa; en este caso, la ceguera es unilateral. Las cegueras corticales son aún más raras y se observan en las cirugías que implican la movilización de émbolos o se asocian a episodios de hipotensión profunda. Los ni˜ nos sometidos a cirugía de la columna vertebral parecen particularmente expuestos [107] .

 Conclusión Mejora de la seguridad de la anestesia en las últimas décadas Existe un acuerdo entre la mayoría de los autores en que la seguridad anestésica ha mejorado considerablemente en el transcurso de las últimas décadas, convirtiéndose en una actividad citada por su control de riesgos, que tiende a alcanzar un « nivel de riesgo de seis decimales ». Un proceso que haya conseguido tal nivel de control del riesgo está en la medida de proporcionar el 99,99966% de « productos acabados » exentos de defecto [110] . Aún existen dos polémicas sobre la realidad de esta mejora con discusiones sobre el numerador, según si se obtiene contando solamente los decesos sucedidos durante la estancia del paciente en el quirófano, las primeras 24 horas, los primeros 30 días, etc. La discusión también puede tratar sobre el denominador: la mayoría de las encuestas utilizan para este último una estimación de la actividad quirúrgica.

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También es objeto de discusión la naturaleza de la definición de los accidentes mayores. Si sólo se tienen en cuenta las muertes y los comas, la incidencia de accidentes en anestesia es, efectivamente, baja. Si se tienen en cuenta las punciones durales, las náuseas y vómitos postoperatorios o las lesiones laríngeas sintomáticas, el camino hacia el nivel de riesgo de seis decimales aún es largo.

Vías de progreso futuras Del mismo modo que se abordó al inicio de este artículo, el futuro de la anestesia es el integrarse en una visión global del proceso del paciente anestesiado. En efecto, numerosos datos indican que la administración de la anestesia está intrincada con la aparición, o la prevención, de un número de complicaciones mayores a medio y largo plazo [23, 24, 111] . Además, los anestesiólogos tienen las competencias para asegurar los cuidados postoperatorios de los pacientes más complicados. Ahora bien, en 2016, la problemática en términos de seguridad de los pacientes operados reside principalmente en la fase postoperatoria. En efecto, es en ella en la que se concentran casi todos los decesos peroperatorios [112] . Esta mortalidad se puede estimar en los países desarrollados en el 0,5% para la fase hospitalaria [113] y entre el 1,1-1,3% para la mortalidad a 30 días [114, 115] , lo que convierte a la mortalidad perioperatoria en la tercera causa de muertes en los Estados Unidos en 2006 [116] . La mortalidad intrahospitalaria llega hasta nos de edad, el 1,38-1,51% en los pacientes de más de 45 a˜ si se excluye la cirugía ambulatoria [63, 113] . En el caso de las cirugías que precisan una hospitalización de al menos 7 días, llega al 3,2% y probablemente a alrededor del 4% para la mortalidad a 30 días [117] . naden cuatro datos principales: A esta constatación se a˜

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• el 83% de las muertes están representadas por el 12,5% de los actos/pacientes con riesgos identificables [118] ; • según la literatura, más del 50% de esta mortalidad sería evitable; • no se ha observado ningún progreso desde hace 10 a˜ nos, incluso aunque se ha registrado un aumento de los problemas peroperatorios [15] . Numerosos datos indican que la mortalidad evitable se debe más bien a una incapacidad de detectar y tratar las complicaciones postoperatorias que a una incapacidad para evitarlas [119] . Este fracaso de los cuidados postoperatorios ha sido objeto de una abundante literatura en la cual se designa como failure to rescue [120–122] ; • el conjunto de estos datos aboga por la mejora de los protocolos de tratamiento postoperatorio y de la comunicación entre las especialidades. Se han publicado ejemplos de implicaciones de los equipos de anestesia en los cuidados postoperatorios, con resultados espectaculares [123, 124] . Permiten tener una idea de la inversión en tiempo necesaria: para una unidad de 14 camas dedicada a los cuidados perioperatorios de las fracturas de cadera, el tiempo anestésico necesario era de 2 horas nana y noche) repartidas entre por día (una visita ma˜ reanimación circulatoria (51%), gestión de los análisis de laboratorio (33%), transfusión (20%) y gestión de las disfunciones cognitivas postoperatorias [124] . Estas complicaciones están en el origen de la mayoría de las muertes postoperatorias, cuya frecuencia sobrepasa muy ampliamente a la de las muertes peroperatorias. La estrategia anestésica así como la implicación de los anestenan una sistas en el seguimiento postoperatorio desempe˜ función importante que ejecutar en el control de este riesgo.

 Bibliografía

“ Puntos esenciales

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• Con una tasa estimada de 0,69/100.000 en 1999, la mortalidad anestésica en Francia se dividió por 10 en el transcurso de las dos últimas décadas del siglo XX. Este fenómeno se ha observado en todos los países desarrollados. • Las causas de muerte permanecen grosso modo inmutables desde los orígenes de la anestesia, con excepción de los « accidentes de desconexión » peranestésicos y de las depresiones respiratorias postoperatorias, que casi han desaparecido de las encuestas modernas. Esta evolución se debe poner en el haber de las unidades de recuperación anestésica y sin duda igualmente en la aparición de los medios de vigilancia peranestésica como la SpO2 y la capnografía. • Las causas de mortalidad anestésica vienen dominadas por tres etiologías: las dificultades de acceso a las vías aéreas, las inhalaciones peranestésicas y la hemorragia perioperatoria. Estos mecanismos representan por sí solos alrededor de dos tercios de los fallecimientos relacionados con la anestesia. • Las complicaciones no inmediatamente mortales más frecuentes y más graves son la isquemia miocárdica postoperatoria, que afecta casi al 12% de los pacientes de más de 45 a˜ nos en hospitalización completa, y las complicaciones respiratorias, que afectan a entre el 2 y casi el 40% de los pacientes según el tipo de cirugía.

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