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Épidémiologie de la grossesse prolongée : incidence et morbidité maternelle
Journal de Gyn´ ecologie Obst´ etrique et Biologie de la Reproduction (2011) 40, 709—716
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
GROSSESSE PROLONGÉE ET TERME DÉPASSÉ
Épidémiologie de la grossesse prolongée : incidence et morbidité maternelle Epidemiology of prolonged pregnancy: Incidence and maternal morbidity A.A. Chantrya,b,∗ a b
Inserm, UMR 953, recherche épidémiologique en santé périnatale et santé des femmes et des enfants, 75014 Paris, France UPMC, université Paris-06, 75006 Paris, France
Disponible sur Internet le 5 novembre 2011
MOTS CLÉS Grossesse prolongée ; Terme dépassé ; Épidémiologie ; Incidence ; Morbidité maternelle
∗
Résumé Objectif. — Étudier la fréquence et la morbidité maternelle associée à la grossesse prolongée. Méthode. — Recherche bibliographique effectuée par consultation des banques de données Pubmed et Cochrane Library. Résultats. — La grossesse prolongée (≥ 41+0 SA) concerne près de 15 % des femmes enceintes en France, alors que la grossesse à terme dépassé (≥ 42+0 SA) n’en concerne que 1 % (NP2). La fréquence des grossesses à terme dépassé est très hétérogène en Europe et aux ÉtatsUnis et varie entre 0,5 % et 10 %, selon les pays et selon les états (NP2). En Europe, le groupe des pays scandinaves se démarque avec des proportions élevées de grossesses à terme dépassé comprises entre 5 et 7 %. Deux principaux facteurs de variation ont été identifiés : la datation précoce des grossesses par échographie et l’évolution des pratiques de déclenchement. Par ailleurs, la grossesse à terme dépassé constitue un facteur de complications maternelles telles que : la césarienne, l’hémorragie du post-partum, la rupture utérine, les infections génitales et les lésions périnéales (NP2). À l’inverse, les données insuffisantes et le manque d’études de qualité concernant l’étude des complications secondaires au déclenchement en cas de grossesse prolongée limitent les conclusions. Ainsi, on ignore encore si la pratique du déclenchement dans le cadre particulier des grossesses prolongées ou à terme dépassé est associée ou non à une augmentation du risque de morbidités maternelles. Conclusion. — La prolongation de la grossesse s’accompagne d’une augmentation de la morbidité maternelle. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Unité Inserm 953, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France. Adresse e-mail : [email protected].
0368-2315/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jgyn.2011.09.006
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KEYWORDS Prolonged pregnancy; Post-term pregnancy; Epidemiology; Incidence; Maternal morbidity
A.A. Chantry Summary Objective. — To estimate the frequency of prolonged pregnancy and study its associated maternal morbidity. Methods. — Abstracts and articles were searched using Pubmed and Cochrane Library. Results. — Nearly 15% of pregnant women in France are concerned by prolonged pregnancy (≥ 41+0 weeks), whereas post-term pregnancy (≥ 42+0 SA) only concern 1% of them. The post-term pregnancy frequency is heterogeneous between Europe and United States. It varies between 0.5% and 10% (EL2). In Europe, Scandinavian countries present discrepancies with high proportions of post-term pregnancies between 5 and 7%. These observations identified time variations and variations between countries. They can be explained by two factors: pregnancy datation by ultrasound and the evolution of labor induction practices. Moreover, post-term pregnancy constitute a risk factor of maternal complications as: cesarean section, postpartum haemorrhages, infections and perineum lacerations (EL2). On the contrary, limited conclusions about associations between prolonged pregnancies and labor inductions are due to insufficient data and the lack of high quality studies. Nowadays, we still ignore if labor inductions in the particular context of prolonged pregnancies are associated or not to an increase of maternal morbidities. Conclusion. — Prolonged pregnancy is associated with an excess of maternal morbidity. © 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Fréquence
L’épidémiologie de la grossesse prolongée décrit des variations importantes entre pays et populations étudiées. Son étude soulève certaines difficultés méthodologiques. Les principales limites sont, d’une part, la définition donnée par les auteurs au dépassement de terme et les méthodes utilisées pour dater la grossesse ; et d’autre part, les limites des bases de données utilisées.
En France
Patients et méthodes Une recherche bibliographique sur les articles portant sur les grossesses prolongées a été menée à partir de mots clés dans les banques de données Pubmed et de la Cochrane Library. Les mots clés sélectionnés pour cette recherche étaient les suivants : late pregnancy, late delivery, post term, post-term pregnancy, post-term pregnancies, postterm delivery, post-term deliveries. Seuls les articles pour lesquels les résumés étaient disponibles et dont les textes étaient rédigés en langue franc ¸aise ou anglaise ont été retenus. Nous avons considéré comme grossesse prolongée toute grossesse dont l’âge gestationnel était supérieur ou égal à 41+0 SA, et comme grossesse à terme dépassé une grossesse de 42 semaines d’aménorrhées (SA) et plus d’âge gestationnel (cf. question Le Ray). De plus, pour l’étude des incidences au niveau international, nous avons limité notre analyse à la lecture d’articles basés sur des données nationales ou en population, issues de registres, de statistiques nationales vitales, de bases de données hospitalières ou de travaux prospectifs spécifiques à l’objet d’étude. Par ailleurs, la majorité des articles retenus se basaient sur la pratique de l’échographie pour le calcul de l’âge gestationnel. De même, nous avons retenu les travaux issus de pays où la pratique de l’échographie de datation appartient à la routine.
D’après les données de l’enquête périnatale (enquête transversale nationale couvrant toutes les naissances de la métropole franc ¸aise sur une période d’une semaine) [1], la proportion de grossesses à terme dépassé, définies comme des grossesses d’âge gestationnel de 42+0 SA et plus, concernait en 2003 près de 1,0 % des grossesses (NP2). Cette incidence demeurait stable par rapport à celle décrite dans la précédente enquête périnatale de 1998 (1,1 %). À l’inverse, la proportion de grossesses menées jusqu’à 41+6 SA a augmenté entre 1998 et 2003, passant de 15,1 à 19,7 % (p < 0,001).
En Europe et dans le monde Dans un article basé sur les résultats de Peristat 1 (statistiques périnatales en Europe issues de registres nationaux, états civils et statistiques nationales des pays concernés), Zeitlin et al. [2] ont décrit les incidences de grossesses à terme dépassé (définies comme ≥ 42+0 SA) pour 13 pays d’Europe entre 1998 et 2001 (NP4). Ces incidences variaient de 0,4 % en Autriche à 8,1 % au Danemark. Dans cette étude, les quatre pays ayant les incidences les plus élevées étaient le Danemark (8,1 %), la Suède (7,5 %), l’Irlande (6,7 %) et les Pays-Bas (5,2 %). Dans une version concernant les 27 pays européens, le rapport Europeristat signé du même auteur [3] décrivait, parmi les populations des dits pays, les incidences d’accouchements dont l’âge gestationnel à l’accouchement était supérieur ou égal à 42+0 SA (NP4). Les résultats du rapport se basaient sur les données européennes de 2004, c’est-à-dire trois à six ans plus récentes que l’article cité ci-dessus. Ce pourcentage variait de 0,2 % au Luxembourg et en Autriche à 7,1 % en Suède. Deux groupes aux incidences extrêmes se distinguaient. D’un côté, le groupe des pays dont moins de 1 % des naissances vivantes concernaient
Épidémiologie de la grossesse prolongée : incidence et morbidité maternelle les grossesses menées au-delà du terme : l’Autriche, la Belgique, l’Estonie, la Hongrie, la Lituanie et le Luxembourg. D’un autre côté, les pays scandinaves représentaient le groupe de pays qui détenaient les proportions les plus élevées de grossesses à terme dépassé : Suède (7,1 %), Norvège (6,6 %), Danemark (6,1 %) et Finlande (4,8 %). Les incidences en Irlande et les Pays-Bas étaient respectivement de 4,8 % et 5,3 %. Aux États-Unis, selon les états et les populations étudiées, l’incidence de la grossesse avec terme dépassé variait entre 1 et 10 % des grossesses [4—6] (NP2).
Variations temporelles et internationales de l’incidence des grossesses prolongées Un reflet des pratiques obstétricales À l’issue de ces observations, deux types de variations ont été mis en évidence. D’une part, les variations témoignant d’un effet période, décrites dans les articles qui utilisent des données historiques, et d’autre part les variations d’incidences entre pays. Les variations temporelles observées reflètent les évolutions de pratiques obstétricales. Ces évolutions sont expliquées par deux phénomènes principaux que sont la datation précoce des grossesses et le recours plus fréquent aux pratiques de déclenchements du travail. Les techniques de datation de grossesse utilisées sont la principale source d’erreur d’estimation de l’âge des grossesses. La méthode de datation de la grossesse par calcul rapporté à la date des dernières règles n’est pas considérée comme la plus fiable. Les cycles d’ovulation pouvant varier selon les femmes, cette technique détermine de fac ¸on imprécise le début de la grossesse [7] (NP4). L’arrivée de l’échographie a marqué un tournant. Cependant, deux types d’échographies sont à distinguer. Celles réalisées dans le second trimestre de la grossesse ont une marge d’erreur de datation comprise entre sept à 14 jours autour de la date de conception, alors que celles réalisées au premier trimestre permettent d’estimer cette date à plus ou moins quatre à cinq jours [8] (NP2). Ces échographies, dites de datation, de plus en plus pratiquées permettent donc de mieux apprécier la date de début de grossesse, expliquant en partie la diminution relative des grossesses menées audelà de 42+0 SA [2,9,10]. Bennett et al. [8], dans un essai contrôlé randomisé canadien ayant inclus 218 femmes, ont cherché à montrer l’évolution du taux de déclenchement en fonction de la datation précoce ou non de la grossesse par échographie (NP2). Les femmes du groupe « intervention » bénéficiaient d’une échographie de datation au premier trimestre de la grossesse, entre huit et 12 SA, alors que celles du groupe témoin avaient une unique échographie fœtale au second trimestre. Les auteurs ont montré que le déclenchement pour terme dépassé était moins fréquent lorsque la date de début de grossesse était connue de fac ¸on plus précise. Ainsi, cette pratique concernait 5 % des femmes du groupe « échographie de datation » versus 13 % des femmes du groupe « échographie au second trimestre » (p = 0,04, RR = 0,37 ; IC 95 % : 0,14—0,96).
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De même, la méta-analyse de Crowley publiée dans la Cochrane Library [11] a montré que quand les échographies étaient réalisées en routine, le risque de déclenchement du travail pour grossesse prolongée était diminué : 1,8 % de déclenchements dans le groupe « échographies en routine » versus 2,7 % dans le groupe « échographie uniquement sur indication » (OR = 0,68 ; IC 95 % = 0,57—0,82) (NP2). Par ailleurs, on observe une diminution au cours du temps de l’incidence de la grossesse avec dépassement de terme [9]. D’après Kortenoever, cette incidence était en Hollande pour les années 1934 à 1947 de 13,5 %, alors que Zeitlin et al. l’estimaient en 2003 à 5,2 % [2,12]. Les données américaines issues des statistiques vitales de 47 états étudiées par Zhang et al. ont montré une diminution régulière et significative des grossesses qui se poursuivaient au-delà de 41+6 SA [13]. En 1992, elles étaient 3,8 % pour ne représenter plus que 0,9 % des grossesses en 2003 (NP4). Dans le même temps, les taux de déclenchements dans les grossesses avec dépassement de terme passaient de près de 30 % en 1992 à plus de 42 % en 2003. La tendance à un recours plus systématisé au déclenchement était aussi visible pour les grossesses de 41+0 SA d’âge gestationnel (20 % étaient déclenchées en 1992 contre près de 40 % en 2003). Des résultats comparables ont été observés dans une étude du registre de naissances suédois où les taux de déclenchement chez les femmes présentant des grossesses avec terme dépassé ont significativement augmenté, passant de 28 % en 1992 à 46 % en 2006 [14] (NP2). L’évolution des pratiques obstétricales et particulièrement l’augmentation significative des déclenchements participent à la réduction du nombre de grossesses prolongées et avec dépassement de terme [9]. Les comparaisons internationales montrent des différences importantes entre pays avec des taux qui peuvent être multipliés par 6 ou 7, qui nécessitent quelques pistes de lecture [2,5]. Les variations de fréquence entre pays sont principalement le reflet des diversités de pratiques obstétricales telles que la médicalisation du suivi des grossesses, et en particulier du suivi intensif des grossesses dès 41 SA, ou encore le recours au déclenchement. Les pays scandinaves, connus pour avoir des pratiques obstétricales moins interventionnistes concernant le déclenchement (en moyenne 13 % de déclenchements versus près de 20 % en France ou 23 % au Royaume-Uni [1,3]), suivent encore des patientes à 43, 44 et même 45 SA [15] (NP2). Dans les données issues d’un registre danois, les taux observés à ces âges gestationnels étaient respectivement 11 %, 0,8 % et 0,1 % [15]. À l’inverse, en Belgique, où le recours au déclenchement pendant la grossesse concerne près d’une femme sur 4 (respectivement 25 % et 27 % des grossesses totales en Flandres et en Wallonie), les incidences des grossesses avec terme dépassé sont faibles, 0,6 % et 1,6 % respectivement [2,3] (NP4).
Un reflet des populations Enfin, les variations qui existent entre les pays peuvent aussi être attribuées aux différences de populations qui les composent. Cela s’explique par des caractéristiques individuelles des femmes qui influent sur l’âge gestationnel
712 à l’accouchement. Ainsi, l’âge des mères, tel que l’âge supérieur à 35 ans, la nulliparité, l’obésité maternelle et l’antécédent de grossesse avec dépassement de terme ont été décrits comme des facteurs associés au prolongement des grossesses [5,9,16] (cf. C. Le Ray). Même si peu de travaux ont exploré la question de l’origine géographique des mères comme facteur associé à la grossesse avec terme dépassé, certaines études indiquent que les femmes d’origine africaine ou asiatique ont une durée de grossesse raccourcie par comparaison aux femmes d’origine caucasienne [17—20]. Ainsi, l’étude anglaise de Patel et al. [17] réalisée à partir des données de 18 maternités et portant sur plus de 122 400 grossesses de nullipares avec fœtus unique et en travail spontané a montré que l’âge gestationnel médian à l’accouchement des femmes d’origine africaine ou asiatique était de 39 SA soit une semaine de moins que l’âge gestationnel médian à l’accouchement des femmes caucasiennes (40 SA) (NP2). Papiernik et al. ont estimé quant à eux la durée de la grossesse plus courte de cinq jours en moyenne par rapport aux durées de grossesses des femmes d’origine caucasienne [19] (NP4). Même si les études s’intéressant à cette hypothèse sont encore peu nombreuses, leurs résultats sont concordants et suggèrent un phénomène de postmaturité avancé pour les fœtus de mères d’origine africaine ou asiatique associé à une plus grande fréquence d’émission méconiale in utero et de la mortalité fœtale [21,22] (NP2). Ainsi, Balchin et al. [21,22] ont estimé sur une étude réalisée à partir des données hospitalières de 15 maternités anglaises sur une période de 12 ans que l’émission méconiale in utero concernait près de 25 % des fœtus d’origine africaine à 42+0 SA et 17 % chez ceux d’origine asiatique, alors qu’elle ne concernait que 15 % des fœtus d’origine européenne. Patel et al. [17] ont quant à eux quantifié le sur-risque d’émission méconiale chez les fœtus d’origine africaine par comparaison à ceux d’origine européenne, l’odds ratio était de 1,52 (IC 95 % : 1,44—1,60). Concernant la mortalité fœtale, celleci était globalement augmentée chez les fœtus d’origine asiatique et africaine par comparaison aux fœtus d’origine européenne (p < 0,001) dans l’étude de Balchin et al. [21]. Après ajustement sur l’âge gestationnel et les anomalies congénitales, seuls les fœtus d’origine asiatique montraient dans cette étude un risque de mortalité plus de deux fois plus élevé par rapport aux fœtus d’origine européenne à 41 SA (2,6 % [1,6—3,5] versus 1,0 % [0,8—1,2]). Cependant, les effectifs réduits de grossesse à terme dépassé chez des femmes d’origines géographiques diverses ne permettaient pas aux auteurs d’étudier de fac ¸on fiable la question du décès périnatal, qui demeure un évènement rare. Ces résultats incitent tout de même les auteurs à suggérer une révision de la durée normale de la grossesse ou une surveillance renforcée de l’évolution de la grossesse avant 41 SA pour les femmes d’origine asiatique ou africaine.
Morbidité/mortalité maternelle Morbidité maternelle La plupart des études portant sur les grossesses prolongées portent sur les conséquences fœtales et néonatales
A.A. Chantry
Au total, la grossesse à terme dépassé (≥ 42+0 SA) concerne près de 1 % des femmes enceintes en France (NP2). Cette fréquence est très hétérogène entre pays d’Europe et entre états aux États-Unis et varie entre 0,5 et 10 % (NP2). Ces variations reflètent non seulement la diversité des populations des pays étudiés, mais aussi l’évolution des pratiques obstétricales telles que la datation précoce des grossesses par échographie et le recours plus fréquent aux déclenchements qui participent toutes deux à la diminution progressive de l’incidence des grossesses prolongées au cours des décennies (NP2).
du dépassement de terme. Elles sont moins nombreuses à s’intéresser particulièrement aux risques encourus par la mère. La morbidité maternelle du dépassement de terme n’est pas seulement liée au prolongement de la grossesse, mais aussi à son traitement, c’est-à-dire aux diverses interventions médicales employées pour induire le travail et accélérer la naissance de l’enfant. Les risques directs de la grossesse prolongée La prolongation de la grossesse favorise la macrosomie fœtale [23], la disproportion fœto-pelvienne, les travails longs et dystociques et augmente le risque d’extractions instrumentales. La combinaison de tous ces facteurs majore les complications obstétricales telles que les césariennes, hémorragies du post-partum, ruptures utérines ou lésions périnéales. La césarienne. Parmi les complications obstétricales directes, la plus fréquente est la césarienne. Les auteurs ont depuis longtemps mis en évidence un lien entre césarienne et grossesse prolongée, les taux rapportés allant de 12 à 25 %, [5,15,23—27]. Nous détaillons deux études récentes. Dans l’étude de Olesen et al. [15] basée sur les données de près de 78 000 grossesses avec terme dépassé issues de 15 années du registre national danois des naissances, les facteurs de risques du terme dépassé étaient recherchés (NP2). Le groupe de cas y était défini par toutes les grossesses de 42+0 SA jusque 45 SA, et le groupe témoin était constitué de grossesses dont l’âge gestationnel à l’accouchement se situait strictement avant 42 SA. Les accouchements prématurés, les déclenchements et les grossesses multiples avaient été exclus du groupe témoin. La datation de la grossesse était réalisée pour chaque femme par la combinaison des méthodes de datation par échographie fœtale et par calcul en rapport avec la date du premier jour des dernières règles. Les résultats ajustés sur l’âge des mères et la parité montraient un risque significatif de césariennes réalisées en urgence plus important en cas de dépassement de terme (12,8 % de césariennes réalisées en urgence dans le groupe cas contre 8,2 % dans le groupe témoin, OR ajusté = 1,58 [1,51—1,66]). Dans le groupe des cas, 25 % des grossesses à 42 SA et plus étaient déclenchées. Cheng et al. [23] ont également décrit d’après les résultats issus d’une cohorte américaine de plus de deux millions de naissances chez des femmes à bas risque un risque augmenté de césarienne qui évoluait avec l’âge ges-
Épidémiologie de la grossesse prolongée : incidence et morbidité maternelle tationnel : 19,8 % de césariennes à 41 SA par comparaison à 12,3 % à 39 SA (OR = 1,46 [1,44—1,48]) (NP2). Dans ce travail, ni le contexte de la césarienne, ni ses indications n’étaient précisés. Au total, le taux de césarienne est multiplié par 1,5 environ en cas de grossesse prolongée [4,15,23,26] (NP2). Pour autant, le manque de précision dans les études citées ne nous permet pas toujours de différencier l’augmentation du taux de césariennes liées aux risques du dépassement de terme de l’augmentation du taux de césariennes dues à des politiques interventionnistes à partir d’un âge gestationnel donné. L’hémorragie du post-partum. Le risque hémorragique constitue un des risques de morbidité maternelle les plus sévères. Souvent conséquence d’une combinaison de plusieurs facteurs associés tels que macrosomie fœtale, induction du travail, recours aux ocytociques, travail long ou dystocique, les hémorragies du post-partum (HPP : pertes sanguines ≥ 500 mL) sont décrites dans 4 à 5 % des grossesses prolongées [27]. D’après une étude américaine menée sur près de 120 000 femmes, cette fréquence était de 4,1 % à 410—6 SA et augmentait de fac ¸on significative pour atteindre 5,0 % à 420—6 SA (p < 0,05 : 42 SA versus 41 SA) [27] (NP3). Dans cette même étude, les auteurs évaluaient l’augmentation du risque d’HPP à 420—6 SA par comparaison à 390—6 SA par un odds ratio ajusté sur la plupart des caractéristiques maternelles de 1,27 (IC : 1,08—1,50). Dans le registre danois cité avant, la fréquence de l’HPP était plus importante quand l’accouchement avait lieu à plus de 42 SA par comparaison aux accouchements ayant lieu avant (5,0 % versus 3,6 %), et le risque d’HPP ajusté sur l’âge maternel et la parité était significativement augmenté en cas d’accouchement post-terme (ORa = 1,37, IC : 1,28—1,46) [15] (NP2). De même, dans une étude australienne sur les facteurs de risque de l’hémorragie, basée sur les données hospitalières régionales de plus de 750 000 femmes, l’accouchement à terme dépassé a été identifié comme un facteur de risque d’HPP. Près de 23 % des femmes ayant une hémorragie présentaient une grossesse post-terme (n = 1755), contre seulement 17 % des femmes n’ayant pas déclaré d’hémorragie (n = 26 491), ce qui représente un sur-risque de près de 20 % (ORa = 1,19 [1,11—1,28]) [28] (NP2). Il est important de noter que le taux d’HPP de près de 5 % retrouvé dans ces études correspond à la fréquence de l’HPP en France, tous âges gestationnels confondus, comprise entre 6 et 7 % [29]. Cependant, ces comparaisons doivent prendre en compte le fait que les récentes études franc ¸aises ayant porté sur l’HPP réévaluaient le taux jusquelà estimé à moins de 5 % en s’appuyant sur de multiples moyens diagnostiques. Les études citées ici n’emploient en général qu’une méthode pour diagnostiquer les HPP, cela sous-évaluant probablement les fréquences retrouvées par les différents auteurs.
Au total, le risque hémorragique à l’accouchement est augmenté en cas de grossesse prolongée.
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La rupture utérine. Plus rarement décrite, l’association entre grossesse à terme dépassé et rupture utérine a été mise en évidence dans une étude en population norvégienne menée pendant plus de 15 ans sur 300 200 femmes ayant déjà accouché, quel que soit le mode d’accouchement de la première grossesse [30]. Sur 274 ruptures utérines décrites dans leur population totale, 50 étaient retrouvées chez des femmes avec utérus intègre à l’issue de la première grossesse et 224 retrouvées chez des femmes présentant un antécédent de césarienne. Les auteurs ont rapporté dans la sous-population des femmes avec grossesses à terme dépassé 49 ruptures utérines, et ont estimé la fréquence de la rupture utérine à 2,3 pour 1000 en cas de grossesses à terme dépassé par comparaison à 0,8 pour 1000 en cas de grossesse menée entre 37+0 et 41+6 SA. Ils ont ainsi identifié un sur-risque de rupture utérine quand la grossesse dépassait 42+0 SA par comparaison aux grossesses menées jusque 41+6 SA (OR ajusté = 1,58 IC 95 % : 1,09—2,28), cela même après ajustement sur le mode d’entrée en travail, la césarienne antérieure, le poids de l’enfant et l’âge gestationnel à la naissance, l’âge de la mère, son IMC, sa consommation tabagique, son niveau d’éducation maternel, et l’intervalle de temps entre les deux grossesses (NP2). À l’inverse, dans une étude américaine rétrospective unicentrique basée sur 12 ans de revues de dossiers [31], 2775 femmes avec utérus cicatriciel ont été identifiées et 29 ruptures utérines rapportées. Il n’existait pas de différence significative entre la fréquence de rupture utérine chez les femmes en travail à 41+0 SA en comparaison à la fréquence de rupture utérine des femmes accouchant avant (1,3 % versus 0,8 %, p = 0,20) (NP4). Cette différence demeurait non significative quand les auteurs distinguaient les modes de début de travail : spontané ou induit (respectivement, p = 0,20 et p = 0,70). Les analyses ajustées sur le poids de naissance de l’enfant et l’indication de la césarienne antérieure ne modifiaient pas les résultats. En revanche, les auteurs montraient que la deuxième césarienne était plus fréquente quand l’âge gestationnel était supérieur ou égal à 41+0 SA (35,4 % versus 26,7 %, p < 0,001), cela aussi bien dans le sous-groupe des femmes avec travail spontané (33,5 % versus 25,0 %, p = 0,001) que dans celui avec induction du travail (43,0 % versus 33,8, p = 0,03). Il faut noter que ces conclusions concernaient une population de femmes accouchant à 41+0 SA et plus, sans distinguer le risque du sous-groupe de femmes à terme dépassé [31]. De même, ces données rapportent un faible nombre de cas de ruptures utérines (n = 29) faisant supposer un manque de puissance pour les analyses menées dans le sous-groupe des grossesses prolongées. Cependant, sur cet aspect obstétrical, des études de qualité avec des données suffisantes concernant l’étude du lien entre rupture utérine et grossesse prolongée font encore défaut. Les infections maternelles. La grossesse à terme dépassé est associée de fac ¸on significative au risque d’infections maternelles telles que les chorioamniotites ou les endométrites. Ces associations ont été décrites dans une cohorte rétrospective californienne, menée sur dix années dans le même hôpital et portant sur plus 45 000 femmes incluses dès 37+0 SA. Ainsi, Caughey et Musci [26] ont observé une fréquence de chorioamniotite de 3,6 % dans la population de femmes avec grossesses à terme dépassé, alors qu’à
714 39+0 SA cette fréquence était de 1,7 %. De même pour l’endométrite, avec une fréquence de 2,2 % à 42+0 SA et plus, par comparaison à 0,7 % à 39+0 SA. Ainsi, les risques de ces infections à 42+0 SA par comparaison à 39+0 SA étaient significativement augmentés (respectivement : OR = 1,66 [1,24—2,22] et 1,76 [1,09—2,84]) (NP3). Dans une deuxième étude californienne, réalisée dans un réseau de 12 maternités, sur cinq années auprès de 120 000 femmes, Caughey et al. [27] ont montré des fréquences de chorioamniotites et d’endométrites à 42+0 SA et plus, doublées par rapport à leur première étude, respectivement de 6,0 % et 2,9 %. L’augmentation de risque de survenue de ces deux infections à 42+0 SA et plus en comparaison à des femmes accouchant à 39+0 SA était significative et dans les mêmes ordres de grandeur que dans l’étude monocentrique (respectivement : OR = 1,71 [1,44—2,02] pour les chorioamniotites et 1,76 [1,09—2,84] pour les endométrites). Ces odds ratio étaient ajustés sur certaines caractéristiques maternelles et obstétricales, telles que la durée du travail, le recours à la péridurale, le mode d’entrée en travail, le mode d’accouchement et le poids de l’enfant à la naissance [27] (NP3). Il est à noter que ces travaux sont issus d’études rétrospectives basées sur des données hospitalières, ainsi les méthodes employées pour poser les diagnostics de chorioamniotite n’étaient pas précisées.
Au total, la grossesse prolongée s’accompagne d’une augmentation du risque de chorioamniotites et d’endométrites (NP3). Cependant, les études démontrant ces relations sont peu nombreuses et signées du même auteur. Les lésions périnéales. Souvent considérées comme moins sévères et donc moins étudiées, les lésions périnéales constituent pour autant une composante importante de la morbidité maternelle à prendre en compte dans l’étude des complications obstétricales associées au terme dépassé. Le lien entre grossesse à terme dépassé et lésion périnéale a été démontré dans deux études américaines [5,25]. Caughey et al. [27] ont observé sur leur échantillon présenté précédemment concernant 119 254 femmes une fréquence augmentée des lésions des troisième et quatrième degrés en cas de dépassement de terme (≥ 42+0 SA) par comparaison à des femmes ayant accouché entre 41+0 et 41+6 SA (9,1 % versus 6,7 %, p < 0,001) (NP3). Le sur-risque de lésions périnéales sévères à 42 SA et plus par rapport à 39+0 SA jusque 39+6 SA était estimé par un odds ratio ajusté à 1,88, [IC : 1,61—2,21]). Les variables d’ajustement retenues ici étaient : la durée du travail, le mode d’entrée en travail, le recours à la péridurale, le poids de naissance de l’enfant et le mode d’accouchement.
Au total, l’accouchement à terme dépassé s’accompagne d’une augmentation du risque de lésions périnéales des troisième et quatrième degrés (NP3).
A.A. Chantry Les risques dus au traitement de la grossesse prolongée Certains risques maternels peuvent être imputés au traitement du dépassement de terme. Le déclenchement. Les risques liés au déclenchement, employé pour provoquer le travail et provoquer l’accouchement, ont été largement décrits dans la littérature. Ainsi, globalement et indépendamment de l’âge gestationnel de la grossesse, le déclenchement est associé à une augmentation des taux d’hémorragies du post-partum et de césariennes [32,33]. En revanche, d’après nos recherches bibliographiques portant sur le groupe spécifique des femmes présentant des grossesses prolongées ou à terme dépassé, il semble que les associations de ces risques à la pratique du déclenchement ne soient pas observées, évoquant ainsi trois hypothèses concernant la validité des résultats. La première est que les études sont bien menées et que leurs résultats sont fiables, alors que les deux autres hypothèses évoquent des limites qui ne permettent pas de mener des études précises sur le déclenchement et ses effets. Cela peut être le résultat de faiblesses méthodologiques dans la conception et le déroulement de l’étude ou encore d’un manque de puissance dû aux effectifs souvent restreints. Ainsi, l’essai randomisé de Heimstad et al. [34], publié en 2007, portant sur 508 patientes avec grossesse prolongée, réparties en 254 dans le groupe déclenchement (amniotomie, ocytociques ou prostaglandines) et 254 dans le groupe expectative, ne montrait pas d’augmentation d’hémorragie du post-partum (HPP) liée à la pratique du déclenchement (11,5 % HPP dans le groupe déclenchement versus 12,6 % d’HPP dans le groupe expectative ; p = 0,69). Les analyses concernant les taux d’hémorragies du post-partum selon le mode d’accouchement n’ont pas montré non plus de différence dans l’évaluation des pertes sanguines entre les groupes déclenchement et expectative, que ce soit au décours d’un accouchement par voie basse (504 mL versus 585 mL, p = 0,87), comme en cas de césarienne (380 mL versus 350 mL, p = 0,82) [34] (NP2). Ici donc, la comparaison entre les deux bras d’étude évaluait l’effet du déclenchement sur 29 femmes versus 32. Un probable manque d’effectif et de puissance statistique nous incite à interpréter ces résultats avec précaution. Il semble par ailleurs que le taux de césarienne lié au déclenchement du travail ne soit pas augmenté non plus dans le sous-groupe des grossesses prolongées. Ainsi, la méta-analyse de Crowley [11] (26 essais, près de 6000 femmes incluses en fin de grossesse à des âges gestationnels variables), publiée en 2006 dans la Cochrane Library, n’a pas conclu à une augmentation du taux de césarienne en cas de déclenchement versus expectative (19,6 % versus 21,7 %, OR = 0,87 ; IC 95 % : 0,77—0,99). Les analyses réalisées dans le sous-groupe des déclenchements par ocytociques ne montraient pas de sur-risque de césarienne par rapport au groupe expectative (OR = 0,84 ; IC 95 % : 0,65—1,08) (NP2). La méta-analyse plus récente (2007) de Gülmezoglu et al. compilant 19 essais (7084 femmes, incluses en fin de grossesse à des âges gestationnels variables) a conclu à des résultats identiques, à savoir : pas d’augmentation du taux de césarienne en cas de déclenchement versus expectative, que le déclenchement ait lieu entre 41+0 et 41+6 SA (31,6 %
Épidémiologie de la grossesse prolongée : incidence et morbidité maternelle versus 31,9 % ; RR = 0,92 [0,76—1,12]) ou entre 42+0 et 42+6 SA (27,0 % versus 27,5 % ; RR = 0,97 [0,72—1,31]) [35] (NP2). Heimstad et al., dans leur essai de 2007, n’ont pas non plus mis en évidence de différence du taux de césariennes chez les femmes présentant des grossesses prolongées entre les groupes déclenchement et expectative (11 % versus 13 %, p = 0,50) [34] (NP2). Ce chapitre est particulièrement développé par d’autres auteurs (cf. L. Sentilhes).
Au total, les études portant sur les complications secondaires au déclenchement dans le cadre des grossesses prolongées présentent de nombreuses limites. Ainsi, l’insuffisance de données ou les défauts de qualité qu’elles présentent ne permettent pas de conclure à une augmentation ou une réduction du risque de morbidités maternelles en cas de déclenchement dans le sous-groupe particulier des grossesses prolongées (NP2).
715
prises en charge ne peut pas pour autant être totalement écarté.
Conclusion La fréquence variable selon les époques et les pays de la grossesse prolongée est un reflet des évolutions temporelles et des différences des pratiques obstétricales entre pays, mais aussi de l’hétérogénéité des populations étudiées. Les complications associées à la grossesse prolongée sont principalement l’augmentation des taux de césarienne, d’hémorragie du post-partum, de rupture utérine et de lésions périnéales des troisième et quatrième degrés. À l’inverse, les données insuffisantes et le manque d’études de qualité concernant l’étude des complications secondaires au déclenchement en cas de grossesse prolongée limitent les conclusions. Ainsi, on ignore encore si la pratique du déclenchement dans le cadre particulier des grossesses prolongées ou à terme dépassé est associée ou non à une augmentation de morbidité maternelle.
Déclaration d’intérêts Mortalité maternelle Il n’existe pas à notre connaissance d’études spécifiques sur l’association entre le prolongement de la grossesse et le décès maternel. Étant donné la rareté de cet évènement, les études publiées manquent de puissance pour étudier cet aspect particulier. Par ailleurs, les rapports successifs franc ¸ais du Comité national des experts en mortalité maternelle (CNEMM) ainsi que le rapport anglais n’identifient pas la grossesse à terme dépassé comme un facteur associé au décès maternel [36—38]. Même si, dans la littérature, l’association entre grossesse prolongée et mortalité maternelle n’est pas décrite, un lien indirect semble pour autant exister. Les grossesses prolongées sont des facteurs de risque d’HPP et de césarienne (LAM, RPM, travail long, déclenchements, dystocies, macrosomies. . .) qui sont eux-mêmes des facteurs de risque de mortalité maternelle. L’HPP demeure, malgré les efforts concentrés sur cette pathologie, la première cause de mortalité maternelle en France comme au niveau international [39]. L’étude des décès maternels franc ¸ais réalisée par le CNEMM montrait en 2001 qu’un décès sur quatre avait pour cause une hémorragie obstétricale. En 2006, ce même comité évaluait à 33 % des décès obstétricaux directs ceux dont la cause était due à une hémorragie [36,38] (NP2). La césarienne, dont un des déterminants est la grossesse prolongée, constitue aussi un facteur de risque de mortalité maternelle. Ainsi, l’étude de Deneux-Tharaux et al. a montré qu’après ajustement sur tous les facteurs de confusion potentiels, le risque de décès maternel était plus de trois fois et demi plus élevé chez les patientes ayant eu une césarienne au cours du travail que celles ayant accouché par voie basse (OR = 3,64 IC 95 % = 2,15—6,19) [40] (NP3). Même si la mortalité maternelle demeure un événement rare et même si aucun lien direct ne peut être établi avec le dépassement de terme, le risque lié aux pratiques et aux
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
GROSSESSE PROLONGÉE ET TERME DÉPASSÉ
Épidémiologie de la grossesse prolongée : incidence et morbidité maternelle Epidemiology of prolonged pregnancy: Incidence and maternal morbidity A.A. Chantrya,b,∗ a b
Inserm, UMR 953, recherche épidémiologique en santé périnatale et santé des femmes et des enfants, 75014 Paris, France UPMC, université Paris-06, 75006 Paris, France
Disponible sur Internet le 5 novembre 2011
MOTS CLÉS Grossesse prolongée ; Terme dépassé ; Épidémiologie ; Incidence ; Morbidité maternelle
∗
Résumé Objectif. — Étudier la fréquence et la morbidité maternelle associée à la grossesse prolongée. Méthode. — Recherche bibliographique effectuée par consultation des banques de données Pubmed et Cochrane Library. Résultats. — La grossesse prolongée (≥ 41+0 SA) concerne près de 15 % des femmes enceintes en France, alors que la grossesse à terme dépassé (≥ 42+0 SA) n’en concerne que 1 % (NP2). La fréquence des grossesses à terme dépassé est très hétérogène en Europe et aux ÉtatsUnis et varie entre 0,5 % et 10 %, selon les pays et selon les états (NP2). En Europe, le groupe des pays scandinaves se démarque avec des proportions élevées de grossesses à terme dépassé comprises entre 5 et 7 %. Deux principaux facteurs de variation ont été identifiés : la datation précoce des grossesses par échographie et l’évolution des pratiques de déclenchement. Par ailleurs, la grossesse à terme dépassé constitue un facteur de complications maternelles telles que : la césarienne, l’hémorragie du post-partum, la rupture utérine, les infections génitales et les lésions périnéales (NP2). À l’inverse, les données insuffisantes et le manque d’études de qualité concernant l’étude des complications secondaires au déclenchement en cas de grossesse prolongée limitent les conclusions. Ainsi, on ignore encore si la pratique du déclenchement dans le cadre particulier des grossesses prolongées ou à terme dépassé est associée ou non à une augmentation du risque de morbidités maternelles. Conclusion. — La prolongation de la grossesse s’accompagne d’une augmentation de la morbidité maternelle. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Unité Inserm 953, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, 82, avenue Denfert-Rochereau, 75014 Paris, France. Adresse e-mail : [email protected].
0368-2315/$ – see front matter © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.jgyn.2011.09.006
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KEYWORDS Prolonged pregnancy; Post-term pregnancy; Epidemiology; Incidence; Maternal morbidity
A.A. Chantry Summary Objective. — To estimate the frequency of prolonged pregnancy and study its associated maternal morbidity. Methods. — Abstracts and articles were searched using Pubmed and Cochrane Library. Results. — Nearly 15% of pregnant women in France are concerned by prolonged pregnancy (≥ 41+0 weeks), whereas post-term pregnancy (≥ 42+0 SA) only concern 1% of them. The post-term pregnancy frequency is heterogeneous between Europe and United States. It varies between 0.5% and 10% (EL2). In Europe, Scandinavian countries present discrepancies with high proportions of post-term pregnancies between 5 and 7%. These observations identified time variations and variations between countries. They can be explained by two factors: pregnancy datation by ultrasound and the evolution of labor induction practices. Moreover, post-term pregnancy constitute a risk factor of maternal complications as: cesarean section, postpartum haemorrhages, infections and perineum lacerations (EL2). On the contrary, limited conclusions about associations between prolonged pregnancies and labor inductions are due to insufficient data and the lack of high quality studies. Nowadays, we still ignore if labor inductions in the particular context of prolonged pregnancies are associated or not to an increase of maternal morbidities. Conclusion. — Prolonged pregnancy is associated with an excess of maternal morbidity. © 2011 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Fréquence
L’épidémiologie de la grossesse prolongée décrit des variations importantes entre pays et populations étudiées. Son étude soulève certaines difficultés méthodologiques. Les principales limites sont, d’une part, la définition donnée par les auteurs au dépassement de terme et les méthodes utilisées pour dater la grossesse ; et d’autre part, les limites des bases de données utilisées.
En France
Patients et méthodes Une recherche bibliographique sur les articles portant sur les grossesses prolongées a été menée à partir de mots clés dans les banques de données Pubmed et de la Cochrane Library. Les mots clés sélectionnés pour cette recherche étaient les suivants : late pregnancy, late delivery, post term, post-term pregnancy, post-term pregnancies, postterm delivery, post-term deliveries. Seuls les articles pour lesquels les résumés étaient disponibles et dont les textes étaient rédigés en langue franc ¸aise ou anglaise ont été retenus. Nous avons considéré comme grossesse prolongée toute grossesse dont l’âge gestationnel était supérieur ou égal à 41+0 SA, et comme grossesse à terme dépassé une grossesse de 42 semaines d’aménorrhées (SA) et plus d’âge gestationnel (cf. question Le Ray). De plus, pour l’étude des incidences au niveau international, nous avons limité notre analyse à la lecture d’articles basés sur des données nationales ou en population, issues de registres, de statistiques nationales vitales, de bases de données hospitalières ou de travaux prospectifs spécifiques à l’objet d’étude. Par ailleurs, la majorité des articles retenus se basaient sur la pratique de l’échographie pour le calcul de l’âge gestationnel. De même, nous avons retenu les travaux issus de pays où la pratique de l’échographie de datation appartient à la routine.
D’après les données de l’enquête périnatale (enquête transversale nationale couvrant toutes les naissances de la métropole franc ¸aise sur une période d’une semaine) [1], la proportion de grossesses à terme dépassé, définies comme des grossesses d’âge gestationnel de 42+0 SA et plus, concernait en 2003 près de 1,0 % des grossesses (NP2). Cette incidence demeurait stable par rapport à celle décrite dans la précédente enquête périnatale de 1998 (1,1 %). À l’inverse, la proportion de grossesses menées jusqu’à 41+6 SA a augmenté entre 1998 et 2003, passant de 15,1 à 19,7 % (p < 0,001).
En Europe et dans le monde Dans un article basé sur les résultats de Peristat 1 (statistiques périnatales en Europe issues de registres nationaux, états civils et statistiques nationales des pays concernés), Zeitlin et al. [2] ont décrit les incidences de grossesses à terme dépassé (définies comme ≥ 42+0 SA) pour 13 pays d’Europe entre 1998 et 2001 (NP4). Ces incidences variaient de 0,4 % en Autriche à 8,1 % au Danemark. Dans cette étude, les quatre pays ayant les incidences les plus élevées étaient le Danemark (8,1 %), la Suède (7,5 %), l’Irlande (6,7 %) et les Pays-Bas (5,2 %). Dans une version concernant les 27 pays européens, le rapport Europeristat signé du même auteur [3] décrivait, parmi les populations des dits pays, les incidences d’accouchements dont l’âge gestationnel à l’accouchement était supérieur ou égal à 42+0 SA (NP4). Les résultats du rapport se basaient sur les données européennes de 2004, c’est-à-dire trois à six ans plus récentes que l’article cité ci-dessus. Ce pourcentage variait de 0,2 % au Luxembourg et en Autriche à 7,1 % en Suède. Deux groupes aux incidences extrêmes se distinguaient. D’un côté, le groupe des pays dont moins de 1 % des naissances vivantes concernaient
Épidémiologie de la grossesse prolongée : incidence et morbidité maternelle les grossesses menées au-delà du terme : l’Autriche, la Belgique, l’Estonie, la Hongrie, la Lituanie et le Luxembourg. D’un autre côté, les pays scandinaves représentaient le groupe de pays qui détenaient les proportions les plus élevées de grossesses à terme dépassé : Suède (7,1 %), Norvège (6,6 %), Danemark (6,1 %) et Finlande (4,8 %). Les incidences en Irlande et les Pays-Bas étaient respectivement de 4,8 % et 5,3 %. Aux États-Unis, selon les états et les populations étudiées, l’incidence de la grossesse avec terme dépassé variait entre 1 et 10 % des grossesses [4—6] (NP2).
Variations temporelles et internationales de l’incidence des grossesses prolongées Un reflet des pratiques obstétricales À l’issue de ces observations, deux types de variations ont été mis en évidence. D’une part, les variations témoignant d’un effet période, décrites dans les articles qui utilisent des données historiques, et d’autre part les variations d’incidences entre pays. Les variations temporelles observées reflètent les évolutions de pratiques obstétricales. Ces évolutions sont expliquées par deux phénomènes principaux que sont la datation précoce des grossesses et le recours plus fréquent aux pratiques de déclenchements du travail. Les techniques de datation de grossesse utilisées sont la principale source d’erreur d’estimation de l’âge des grossesses. La méthode de datation de la grossesse par calcul rapporté à la date des dernières règles n’est pas considérée comme la plus fiable. Les cycles d’ovulation pouvant varier selon les femmes, cette technique détermine de fac ¸on imprécise le début de la grossesse [7] (NP4). L’arrivée de l’échographie a marqué un tournant. Cependant, deux types d’échographies sont à distinguer. Celles réalisées dans le second trimestre de la grossesse ont une marge d’erreur de datation comprise entre sept à 14 jours autour de la date de conception, alors que celles réalisées au premier trimestre permettent d’estimer cette date à plus ou moins quatre à cinq jours [8] (NP2). Ces échographies, dites de datation, de plus en plus pratiquées permettent donc de mieux apprécier la date de début de grossesse, expliquant en partie la diminution relative des grossesses menées audelà de 42+0 SA [2,9,10]. Bennett et al. [8], dans un essai contrôlé randomisé canadien ayant inclus 218 femmes, ont cherché à montrer l’évolution du taux de déclenchement en fonction de la datation précoce ou non de la grossesse par échographie (NP2). Les femmes du groupe « intervention » bénéficiaient d’une échographie de datation au premier trimestre de la grossesse, entre huit et 12 SA, alors que celles du groupe témoin avaient une unique échographie fœtale au second trimestre. Les auteurs ont montré que le déclenchement pour terme dépassé était moins fréquent lorsque la date de début de grossesse était connue de fac ¸on plus précise. Ainsi, cette pratique concernait 5 % des femmes du groupe « échographie de datation » versus 13 % des femmes du groupe « échographie au second trimestre » (p = 0,04, RR = 0,37 ; IC 95 % : 0,14—0,96).
711
De même, la méta-analyse de Crowley publiée dans la Cochrane Library [11] a montré que quand les échographies étaient réalisées en routine, le risque de déclenchement du travail pour grossesse prolongée était diminué : 1,8 % de déclenchements dans le groupe « échographies en routine » versus 2,7 % dans le groupe « échographie uniquement sur indication » (OR = 0,68 ; IC 95 % = 0,57—0,82) (NP2). Par ailleurs, on observe une diminution au cours du temps de l’incidence de la grossesse avec dépassement de terme [9]. D’après Kortenoever, cette incidence était en Hollande pour les années 1934 à 1947 de 13,5 %, alors que Zeitlin et al. l’estimaient en 2003 à 5,2 % [2,12]. Les données américaines issues des statistiques vitales de 47 états étudiées par Zhang et al. ont montré une diminution régulière et significative des grossesses qui se poursuivaient au-delà de 41+6 SA [13]. En 1992, elles étaient 3,8 % pour ne représenter plus que 0,9 % des grossesses en 2003 (NP4). Dans le même temps, les taux de déclenchements dans les grossesses avec dépassement de terme passaient de près de 30 % en 1992 à plus de 42 % en 2003. La tendance à un recours plus systématisé au déclenchement était aussi visible pour les grossesses de 41+0 SA d’âge gestationnel (20 % étaient déclenchées en 1992 contre près de 40 % en 2003). Des résultats comparables ont été observés dans une étude du registre de naissances suédois où les taux de déclenchement chez les femmes présentant des grossesses avec terme dépassé ont significativement augmenté, passant de 28 % en 1992 à 46 % en 2006 [14] (NP2). L’évolution des pratiques obstétricales et particulièrement l’augmentation significative des déclenchements participent à la réduction du nombre de grossesses prolongées et avec dépassement de terme [9]. Les comparaisons internationales montrent des différences importantes entre pays avec des taux qui peuvent être multipliés par 6 ou 7, qui nécessitent quelques pistes de lecture [2,5]. Les variations de fréquence entre pays sont principalement le reflet des diversités de pratiques obstétricales telles que la médicalisation du suivi des grossesses, et en particulier du suivi intensif des grossesses dès 41 SA, ou encore le recours au déclenchement. Les pays scandinaves, connus pour avoir des pratiques obstétricales moins interventionnistes concernant le déclenchement (en moyenne 13 % de déclenchements versus près de 20 % en France ou 23 % au Royaume-Uni [1,3]), suivent encore des patientes à 43, 44 et même 45 SA [15] (NP2). Dans les données issues d’un registre danois, les taux observés à ces âges gestationnels étaient respectivement 11 %, 0,8 % et 0,1 % [15]. À l’inverse, en Belgique, où le recours au déclenchement pendant la grossesse concerne près d’une femme sur 4 (respectivement 25 % et 27 % des grossesses totales en Flandres et en Wallonie), les incidences des grossesses avec terme dépassé sont faibles, 0,6 % et 1,6 % respectivement [2,3] (NP4).
Un reflet des populations Enfin, les variations qui existent entre les pays peuvent aussi être attribuées aux différences de populations qui les composent. Cela s’explique par des caractéristiques individuelles des femmes qui influent sur l’âge gestationnel
712 à l’accouchement. Ainsi, l’âge des mères, tel que l’âge supérieur à 35 ans, la nulliparité, l’obésité maternelle et l’antécédent de grossesse avec dépassement de terme ont été décrits comme des facteurs associés au prolongement des grossesses [5,9,16] (cf. C. Le Ray). Même si peu de travaux ont exploré la question de l’origine géographique des mères comme facteur associé à la grossesse avec terme dépassé, certaines études indiquent que les femmes d’origine africaine ou asiatique ont une durée de grossesse raccourcie par comparaison aux femmes d’origine caucasienne [17—20]. Ainsi, l’étude anglaise de Patel et al. [17] réalisée à partir des données de 18 maternités et portant sur plus de 122 400 grossesses de nullipares avec fœtus unique et en travail spontané a montré que l’âge gestationnel médian à l’accouchement des femmes d’origine africaine ou asiatique était de 39 SA soit une semaine de moins que l’âge gestationnel médian à l’accouchement des femmes caucasiennes (40 SA) (NP2). Papiernik et al. ont estimé quant à eux la durée de la grossesse plus courte de cinq jours en moyenne par rapport aux durées de grossesses des femmes d’origine caucasienne [19] (NP4). Même si les études s’intéressant à cette hypothèse sont encore peu nombreuses, leurs résultats sont concordants et suggèrent un phénomène de postmaturité avancé pour les fœtus de mères d’origine africaine ou asiatique associé à une plus grande fréquence d’émission méconiale in utero et de la mortalité fœtale [21,22] (NP2). Ainsi, Balchin et al. [21,22] ont estimé sur une étude réalisée à partir des données hospitalières de 15 maternités anglaises sur une période de 12 ans que l’émission méconiale in utero concernait près de 25 % des fœtus d’origine africaine à 42+0 SA et 17 % chez ceux d’origine asiatique, alors qu’elle ne concernait que 15 % des fœtus d’origine européenne. Patel et al. [17] ont quant à eux quantifié le sur-risque d’émission méconiale chez les fœtus d’origine africaine par comparaison à ceux d’origine européenne, l’odds ratio était de 1,52 (IC 95 % : 1,44—1,60). Concernant la mortalité fœtale, celleci était globalement augmentée chez les fœtus d’origine asiatique et africaine par comparaison aux fœtus d’origine européenne (p < 0,001) dans l’étude de Balchin et al. [21]. Après ajustement sur l’âge gestationnel et les anomalies congénitales, seuls les fœtus d’origine asiatique montraient dans cette étude un risque de mortalité plus de deux fois plus élevé par rapport aux fœtus d’origine européenne à 41 SA (2,6 % [1,6—3,5] versus 1,0 % [0,8—1,2]). Cependant, les effectifs réduits de grossesse à terme dépassé chez des femmes d’origines géographiques diverses ne permettaient pas aux auteurs d’étudier de fac ¸on fiable la question du décès périnatal, qui demeure un évènement rare. Ces résultats incitent tout de même les auteurs à suggérer une révision de la durée normale de la grossesse ou une surveillance renforcée de l’évolution de la grossesse avant 41 SA pour les femmes d’origine asiatique ou africaine.
Morbidité/mortalité maternelle Morbidité maternelle La plupart des études portant sur les grossesses prolongées portent sur les conséquences fœtales et néonatales
A.A. Chantry
Au total, la grossesse à terme dépassé (≥ 42+0 SA) concerne près de 1 % des femmes enceintes en France (NP2). Cette fréquence est très hétérogène entre pays d’Europe et entre états aux États-Unis et varie entre 0,5 et 10 % (NP2). Ces variations reflètent non seulement la diversité des populations des pays étudiés, mais aussi l’évolution des pratiques obstétricales telles que la datation précoce des grossesses par échographie et le recours plus fréquent aux déclenchements qui participent toutes deux à la diminution progressive de l’incidence des grossesses prolongées au cours des décennies (NP2).
du dépassement de terme. Elles sont moins nombreuses à s’intéresser particulièrement aux risques encourus par la mère. La morbidité maternelle du dépassement de terme n’est pas seulement liée au prolongement de la grossesse, mais aussi à son traitement, c’est-à-dire aux diverses interventions médicales employées pour induire le travail et accélérer la naissance de l’enfant. Les risques directs de la grossesse prolongée La prolongation de la grossesse favorise la macrosomie fœtale [23], la disproportion fœto-pelvienne, les travails longs et dystociques et augmente le risque d’extractions instrumentales. La combinaison de tous ces facteurs majore les complications obstétricales telles que les césariennes, hémorragies du post-partum, ruptures utérines ou lésions périnéales. La césarienne. Parmi les complications obstétricales directes, la plus fréquente est la césarienne. Les auteurs ont depuis longtemps mis en évidence un lien entre césarienne et grossesse prolongée, les taux rapportés allant de 12 à 25 %, [5,15,23—27]. Nous détaillons deux études récentes. Dans l’étude de Olesen et al. [15] basée sur les données de près de 78 000 grossesses avec terme dépassé issues de 15 années du registre national danois des naissances, les facteurs de risques du terme dépassé étaient recherchés (NP2). Le groupe de cas y était défini par toutes les grossesses de 42+0 SA jusque 45 SA, et le groupe témoin était constitué de grossesses dont l’âge gestationnel à l’accouchement se situait strictement avant 42 SA. Les accouchements prématurés, les déclenchements et les grossesses multiples avaient été exclus du groupe témoin. La datation de la grossesse était réalisée pour chaque femme par la combinaison des méthodes de datation par échographie fœtale et par calcul en rapport avec la date du premier jour des dernières règles. Les résultats ajustés sur l’âge des mères et la parité montraient un risque significatif de césariennes réalisées en urgence plus important en cas de dépassement de terme (12,8 % de césariennes réalisées en urgence dans le groupe cas contre 8,2 % dans le groupe témoin, OR ajusté = 1,58 [1,51—1,66]). Dans le groupe des cas, 25 % des grossesses à 42 SA et plus étaient déclenchées. Cheng et al. [23] ont également décrit d’après les résultats issus d’une cohorte américaine de plus de deux millions de naissances chez des femmes à bas risque un risque augmenté de césarienne qui évoluait avec l’âge ges-
Épidémiologie de la grossesse prolongée : incidence et morbidité maternelle tationnel : 19,8 % de césariennes à 41 SA par comparaison à 12,3 % à 39 SA (OR = 1,46 [1,44—1,48]) (NP2). Dans ce travail, ni le contexte de la césarienne, ni ses indications n’étaient précisés. Au total, le taux de césarienne est multiplié par 1,5 environ en cas de grossesse prolongée [4,15,23,26] (NP2). Pour autant, le manque de précision dans les études citées ne nous permet pas toujours de différencier l’augmentation du taux de césariennes liées aux risques du dépassement de terme de l’augmentation du taux de césariennes dues à des politiques interventionnistes à partir d’un âge gestationnel donné. L’hémorragie du post-partum. Le risque hémorragique constitue un des risques de morbidité maternelle les plus sévères. Souvent conséquence d’une combinaison de plusieurs facteurs associés tels que macrosomie fœtale, induction du travail, recours aux ocytociques, travail long ou dystocique, les hémorragies du post-partum (HPP : pertes sanguines ≥ 500 mL) sont décrites dans 4 à 5 % des grossesses prolongées [27]. D’après une étude américaine menée sur près de 120 000 femmes, cette fréquence était de 4,1 % à 410—6 SA et augmentait de fac ¸on significative pour atteindre 5,0 % à 420—6 SA (p < 0,05 : 42 SA versus 41 SA) [27] (NP3). Dans cette même étude, les auteurs évaluaient l’augmentation du risque d’HPP à 420—6 SA par comparaison à 390—6 SA par un odds ratio ajusté sur la plupart des caractéristiques maternelles de 1,27 (IC : 1,08—1,50). Dans le registre danois cité avant, la fréquence de l’HPP était plus importante quand l’accouchement avait lieu à plus de 42 SA par comparaison aux accouchements ayant lieu avant (5,0 % versus 3,6 %), et le risque d’HPP ajusté sur l’âge maternel et la parité était significativement augmenté en cas d’accouchement post-terme (ORa = 1,37, IC : 1,28—1,46) [15] (NP2). De même, dans une étude australienne sur les facteurs de risque de l’hémorragie, basée sur les données hospitalières régionales de plus de 750 000 femmes, l’accouchement à terme dépassé a été identifié comme un facteur de risque d’HPP. Près de 23 % des femmes ayant une hémorragie présentaient une grossesse post-terme (n = 1755), contre seulement 17 % des femmes n’ayant pas déclaré d’hémorragie (n = 26 491), ce qui représente un sur-risque de près de 20 % (ORa = 1,19 [1,11—1,28]) [28] (NP2). Il est important de noter que le taux d’HPP de près de 5 % retrouvé dans ces études correspond à la fréquence de l’HPP en France, tous âges gestationnels confondus, comprise entre 6 et 7 % [29]. Cependant, ces comparaisons doivent prendre en compte le fait que les récentes études franc ¸aises ayant porté sur l’HPP réévaluaient le taux jusquelà estimé à moins de 5 % en s’appuyant sur de multiples moyens diagnostiques. Les études citées ici n’emploient en général qu’une méthode pour diagnostiquer les HPP, cela sous-évaluant probablement les fréquences retrouvées par les différents auteurs.
Au total, le risque hémorragique à l’accouchement est augmenté en cas de grossesse prolongée.
713
La rupture utérine. Plus rarement décrite, l’association entre grossesse à terme dépassé et rupture utérine a été mise en évidence dans une étude en population norvégienne menée pendant plus de 15 ans sur 300 200 femmes ayant déjà accouché, quel que soit le mode d’accouchement de la première grossesse [30]. Sur 274 ruptures utérines décrites dans leur population totale, 50 étaient retrouvées chez des femmes avec utérus intègre à l’issue de la première grossesse et 224 retrouvées chez des femmes présentant un antécédent de césarienne. Les auteurs ont rapporté dans la sous-population des femmes avec grossesses à terme dépassé 49 ruptures utérines, et ont estimé la fréquence de la rupture utérine à 2,3 pour 1000 en cas de grossesses à terme dépassé par comparaison à 0,8 pour 1000 en cas de grossesse menée entre 37+0 et 41+6 SA. Ils ont ainsi identifié un sur-risque de rupture utérine quand la grossesse dépassait 42+0 SA par comparaison aux grossesses menées jusque 41+6 SA (OR ajusté = 1,58 IC 95 % : 1,09—2,28), cela même après ajustement sur le mode d’entrée en travail, la césarienne antérieure, le poids de l’enfant et l’âge gestationnel à la naissance, l’âge de la mère, son IMC, sa consommation tabagique, son niveau d’éducation maternel, et l’intervalle de temps entre les deux grossesses (NP2). À l’inverse, dans une étude américaine rétrospective unicentrique basée sur 12 ans de revues de dossiers [31], 2775 femmes avec utérus cicatriciel ont été identifiées et 29 ruptures utérines rapportées. Il n’existait pas de différence significative entre la fréquence de rupture utérine chez les femmes en travail à 41+0 SA en comparaison à la fréquence de rupture utérine des femmes accouchant avant (1,3 % versus 0,8 %, p = 0,20) (NP4). Cette différence demeurait non significative quand les auteurs distinguaient les modes de début de travail : spontané ou induit (respectivement, p = 0,20 et p = 0,70). Les analyses ajustées sur le poids de naissance de l’enfant et l’indication de la césarienne antérieure ne modifiaient pas les résultats. En revanche, les auteurs montraient que la deuxième césarienne était plus fréquente quand l’âge gestationnel était supérieur ou égal à 41+0 SA (35,4 % versus 26,7 %, p < 0,001), cela aussi bien dans le sous-groupe des femmes avec travail spontané (33,5 % versus 25,0 %, p = 0,001) que dans celui avec induction du travail (43,0 % versus 33,8, p = 0,03). Il faut noter que ces conclusions concernaient une population de femmes accouchant à 41+0 SA et plus, sans distinguer le risque du sous-groupe de femmes à terme dépassé [31]. De même, ces données rapportent un faible nombre de cas de ruptures utérines (n = 29) faisant supposer un manque de puissance pour les analyses menées dans le sous-groupe des grossesses prolongées. Cependant, sur cet aspect obstétrical, des études de qualité avec des données suffisantes concernant l’étude du lien entre rupture utérine et grossesse prolongée font encore défaut. Les infections maternelles. La grossesse à terme dépassé est associée de fac ¸on significative au risque d’infections maternelles telles que les chorioamniotites ou les endométrites. Ces associations ont été décrites dans une cohorte rétrospective californienne, menée sur dix années dans le même hôpital et portant sur plus 45 000 femmes incluses dès 37+0 SA. Ainsi, Caughey et Musci [26] ont observé une fréquence de chorioamniotite de 3,6 % dans la population de femmes avec grossesses à terme dépassé, alors qu’à
714 39+0 SA cette fréquence était de 1,7 %. De même pour l’endométrite, avec une fréquence de 2,2 % à 42+0 SA et plus, par comparaison à 0,7 % à 39+0 SA. Ainsi, les risques de ces infections à 42+0 SA par comparaison à 39+0 SA étaient significativement augmentés (respectivement : OR = 1,66 [1,24—2,22] et 1,76 [1,09—2,84]) (NP3). Dans une deuxième étude californienne, réalisée dans un réseau de 12 maternités, sur cinq années auprès de 120 000 femmes, Caughey et al. [27] ont montré des fréquences de chorioamniotites et d’endométrites à 42+0 SA et plus, doublées par rapport à leur première étude, respectivement de 6,0 % et 2,9 %. L’augmentation de risque de survenue de ces deux infections à 42+0 SA et plus en comparaison à des femmes accouchant à 39+0 SA était significative et dans les mêmes ordres de grandeur que dans l’étude monocentrique (respectivement : OR = 1,71 [1,44—2,02] pour les chorioamniotites et 1,76 [1,09—2,84] pour les endométrites). Ces odds ratio étaient ajustés sur certaines caractéristiques maternelles et obstétricales, telles que la durée du travail, le recours à la péridurale, le mode d’entrée en travail, le mode d’accouchement et le poids de l’enfant à la naissance [27] (NP3). Il est à noter que ces travaux sont issus d’études rétrospectives basées sur des données hospitalières, ainsi les méthodes employées pour poser les diagnostics de chorioamniotite n’étaient pas précisées.
Au total, la grossesse prolongée s’accompagne d’une augmentation du risque de chorioamniotites et d’endométrites (NP3). Cependant, les études démontrant ces relations sont peu nombreuses et signées du même auteur. Les lésions périnéales. Souvent considérées comme moins sévères et donc moins étudiées, les lésions périnéales constituent pour autant une composante importante de la morbidité maternelle à prendre en compte dans l’étude des complications obstétricales associées au terme dépassé. Le lien entre grossesse à terme dépassé et lésion périnéale a été démontré dans deux études américaines [5,25]. Caughey et al. [27] ont observé sur leur échantillon présenté précédemment concernant 119 254 femmes une fréquence augmentée des lésions des troisième et quatrième degrés en cas de dépassement de terme (≥ 42+0 SA) par comparaison à des femmes ayant accouché entre 41+0 et 41+6 SA (9,1 % versus 6,7 %, p < 0,001) (NP3). Le sur-risque de lésions périnéales sévères à 42 SA et plus par rapport à 39+0 SA jusque 39+6 SA était estimé par un odds ratio ajusté à 1,88, [IC : 1,61—2,21]). Les variables d’ajustement retenues ici étaient : la durée du travail, le mode d’entrée en travail, le recours à la péridurale, le poids de naissance de l’enfant et le mode d’accouchement.
Au total, l’accouchement à terme dépassé s’accompagne d’une augmentation du risque de lésions périnéales des troisième et quatrième degrés (NP3).
A.A. Chantry Les risques dus au traitement de la grossesse prolongée Certains risques maternels peuvent être imputés au traitement du dépassement de terme. Le déclenchement. Les risques liés au déclenchement, employé pour provoquer le travail et provoquer l’accouchement, ont été largement décrits dans la littérature. Ainsi, globalement et indépendamment de l’âge gestationnel de la grossesse, le déclenchement est associé à une augmentation des taux d’hémorragies du post-partum et de césariennes [32,33]. En revanche, d’après nos recherches bibliographiques portant sur le groupe spécifique des femmes présentant des grossesses prolongées ou à terme dépassé, il semble que les associations de ces risques à la pratique du déclenchement ne soient pas observées, évoquant ainsi trois hypothèses concernant la validité des résultats. La première est que les études sont bien menées et que leurs résultats sont fiables, alors que les deux autres hypothèses évoquent des limites qui ne permettent pas de mener des études précises sur le déclenchement et ses effets. Cela peut être le résultat de faiblesses méthodologiques dans la conception et le déroulement de l’étude ou encore d’un manque de puissance dû aux effectifs souvent restreints. Ainsi, l’essai randomisé de Heimstad et al. [34], publié en 2007, portant sur 508 patientes avec grossesse prolongée, réparties en 254 dans le groupe déclenchement (amniotomie, ocytociques ou prostaglandines) et 254 dans le groupe expectative, ne montrait pas d’augmentation d’hémorragie du post-partum (HPP) liée à la pratique du déclenchement (11,5 % HPP dans le groupe déclenchement versus 12,6 % d’HPP dans le groupe expectative ; p = 0,69). Les analyses concernant les taux d’hémorragies du post-partum selon le mode d’accouchement n’ont pas montré non plus de différence dans l’évaluation des pertes sanguines entre les groupes déclenchement et expectative, que ce soit au décours d’un accouchement par voie basse (504 mL versus 585 mL, p = 0,87), comme en cas de césarienne (380 mL versus 350 mL, p = 0,82) [34] (NP2). Ici donc, la comparaison entre les deux bras d’étude évaluait l’effet du déclenchement sur 29 femmes versus 32. Un probable manque d’effectif et de puissance statistique nous incite à interpréter ces résultats avec précaution. Il semble par ailleurs que le taux de césarienne lié au déclenchement du travail ne soit pas augmenté non plus dans le sous-groupe des grossesses prolongées. Ainsi, la méta-analyse de Crowley [11] (26 essais, près de 6000 femmes incluses en fin de grossesse à des âges gestationnels variables), publiée en 2006 dans la Cochrane Library, n’a pas conclu à une augmentation du taux de césarienne en cas de déclenchement versus expectative (19,6 % versus 21,7 %, OR = 0,87 ; IC 95 % : 0,77—0,99). Les analyses réalisées dans le sous-groupe des déclenchements par ocytociques ne montraient pas de sur-risque de césarienne par rapport au groupe expectative (OR = 0,84 ; IC 95 % : 0,65—1,08) (NP2). La méta-analyse plus récente (2007) de Gülmezoglu et al. compilant 19 essais (7084 femmes, incluses en fin de grossesse à des âges gestationnels variables) a conclu à des résultats identiques, à savoir : pas d’augmentation du taux de césarienne en cas de déclenchement versus expectative, que le déclenchement ait lieu entre 41+0 et 41+6 SA (31,6 %
Épidémiologie de la grossesse prolongée : incidence et morbidité maternelle versus 31,9 % ; RR = 0,92 [0,76—1,12]) ou entre 42+0 et 42+6 SA (27,0 % versus 27,5 % ; RR = 0,97 [0,72—1,31]) [35] (NP2). Heimstad et al., dans leur essai de 2007, n’ont pas non plus mis en évidence de différence du taux de césariennes chez les femmes présentant des grossesses prolongées entre les groupes déclenchement et expectative (11 % versus 13 %, p = 0,50) [34] (NP2). Ce chapitre est particulièrement développé par d’autres auteurs (cf. L. Sentilhes).
Au total, les études portant sur les complications secondaires au déclenchement dans le cadre des grossesses prolongées présentent de nombreuses limites. Ainsi, l’insuffisance de données ou les défauts de qualité qu’elles présentent ne permettent pas de conclure à une augmentation ou une réduction du risque de morbidités maternelles en cas de déclenchement dans le sous-groupe particulier des grossesses prolongées (NP2).
715
prises en charge ne peut pas pour autant être totalement écarté.
Conclusion La fréquence variable selon les époques et les pays de la grossesse prolongée est un reflet des évolutions temporelles et des différences des pratiques obstétricales entre pays, mais aussi de l’hétérogénéité des populations étudiées. Les complications associées à la grossesse prolongée sont principalement l’augmentation des taux de césarienne, d’hémorragie du post-partum, de rupture utérine et de lésions périnéales des troisième et quatrième degrés. À l’inverse, les données insuffisantes et le manque d’études de qualité concernant l’étude des complications secondaires au déclenchement en cas de grossesse prolongée limitent les conclusions. Ainsi, on ignore encore si la pratique du déclenchement dans le cadre particulier des grossesses prolongées ou à terme dépassé est associée ou non à une augmentation de morbidité maternelle.
Déclaration d’intérêts Mortalité maternelle Il n’existe pas à notre connaissance d’études spécifiques sur l’association entre le prolongement de la grossesse et le décès maternel. Étant donné la rareté de cet évènement, les études publiées manquent de puissance pour étudier cet aspect particulier. Par ailleurs, les rapports successifs franc ¸ais du Comité national des experts en mortalité maternelle (CNEMM) ainsi que le rapport anglais n’identifient pas la grossesse à terme dépassé comme un facteur associé au décès maternel [36—38]. Même si, dans la littérature, l’association entre grossesse prolongée et mortalité maternelle n’est pas décrite, un lien indirect semble pour autant exister. Les grossesses prolongées sont des facteurs de risque d’HPP et de césarienne (LAM, RPM, travail long, déclenchements, dystocies, macrosomies. . .) qui sont eux-mêmes des facteurs de risque de mortalité maternelle. L’HPP demeure, malgré les efforts concentrés sur cette pathologie, la première cause de mortalité maternelle en France comme au niveau international [39]. L’étude des décès maternels franc ¸ais réalisée par le CNEMM montrait en 2001 qu’un décès sur quatre avait pour cause une hémorragie obstétricale. En 2006, ce même comité évaluait à 33 % des décès obstétricaux directs ceux dont la cause était due à une hémorragie [36,38] (NP2). La césarienne, dont un des déterminants est la grossesse prolongée, constitue aussi un facteur de risque de mortalité maternelle. Ainsi, l’étude de Deneux-Tharaux et al. a montré qu’après ajustement sur tous les facteurs de confusion potentiels, le risque de décès maternel était plus de trois fois et demi plus élevé chez les patientes ayant eu une césarienne au cours du travail que celles ayant accouché par voie basse (OR = 3,64 IC 95 % = 2,15—6,19) [40] (NP3). Même si la mortalité maternelle demeure un événement rare et même si aucun lien direct ne peut être établi avec le dépassement de terme, le risque lié aux pratiques et aux
L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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