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Epidémiologie du purpura thrombopénique immunologique de l’adulte en France. À propos d’une étude multicentrique prospective portant sur 171 malades
S364
Abstracts / La Revue de médecine interne 31S (2010) S342–S403
(CLLs) pourrait être un marqueur d’évolution vers un lymphome au cours du SGS. Une étude prospective de la valeur des CLLs lors du bilan d’un syndrome sec a été réalisée en médecine interne du 30/09/09 au 30/06/2010. Patients et méthodes.– Les patients inclus présentaient tous un syndrome sec associé ou non à un syndrome polyalgique en relation ou non avec un syndrome fibromyalgique. Les critères du consensus Américano-Européen de 2002 ont servi à classer les patients dans un groupe SGS complet ou incomplet (au moins présence d’anticorps et/ou de signes immuno-histologiques) et dans un groupe NON-SGS. Ces deux groupes SGS et NON-SGS ont été subdivisés en trois sous-groupes en fonction du syndrome polyalgique, Sg1 : présence d’un SFM suivant les critères ACR 1990, Sg2 : syndrome polyalgique sans fibromyalgie, Sg3 : absence de syndrome polyalgique. La fréquence et la quantité des CLLs et le rapport chaînes Kappa/chaînes Lambda (K/L) ont été comparées dans les deux groupes SGS et NON-SGS et leurs sous-groupes. Une corrélation avec d’autres marqueurs d’activité clinique et biologique du SGS a été recherchée. Résultats.– Recrutement de 82 patients (76 F et 6 H), d’âge moyen 52,3 ans (27–78 ans). Groupe SGS de 33 patients (30 F) d’âge moyen 54,8 ans dont 24 SGS complet et 9 SGS incomplet répartis en Sg1 (n = 7), Sg2 (n = 8), Sg3 (n = 18). Groupe NON-SGS de 49 patients (46 F) d’âge moyen 51,4 ans, répartis en Sg1 (n = 29), Sg2 (n = 16), Sg3 (n = 4). La fréquence de positivité des CLLs et/ou d’un rapport K/L élevé était de 48 % (16/33) dans le groupe SGS et de 15 % (7/49) dans le groupe NON-SGS. Le dosage médian des CLLs était significativement plus élevé dans le groupe SGS par rapport au groupe NON-SGS : chaînes K (17,3 mg/l vs 11,6 mg/l ; p = 0,03), chaînes L (13,6 mg/l vs 10,2 mg/l ; p = 0,002). Une différence significative était retrouvée dans les Sg3 entre SGS et NON-SGS : K (19,35 mg/l vs 12,4 mg/l ; p = 0,007), L (14,95 mg/l vs 9,7 mg/l ; p = 0,01). Dans le Sg2, le dosage des chaînes L était plus élevé chez les patients SGS que chez les patients NON-SGS (12,8 mg/l vs 9,6 mg/l ; p = 0,05). Il n’y avait pas de différence dans le Sg1 (fibromyalgie). Dans le groupe SGS complet (n = 24), la présence de CLLs était associée à la lymphopénie et corrélée avec la concentration en bêta2microglobuline, gammaglobulines et IgG. Conclusion.– Dans cette population avec syndrome sec, la quantité de CLLs était plus élevée en cas de SGS complet ou incomplet par rapport au groupe NON-SGS. Cette différence restait significative dans le sous-groupe des patients polyalgiques (chaînes K et L) et le sous-groupe des patients non polyalgiques (chaînes L), mais pas dans le sous-groupe de patients fibromyalgiques. La présence de CLLs était associée à des marqueurs d’évolutivité du SGS. Ces résultats justifient un suivi évolutif comparatif des patients avec syndrome sec porteurs de chaînes légères libres d’immunoglobulines sériques élevées, pour en apprécier la signification pronostique en cas de SGS et de fibromyalgie.
fonctionnel dans 30 à 60 % des cas. Pour décider de stratégies préventives, l’identification de facteurs de risque est nécessaire. Notre étude avait donc pour objectif d’identifier les facteurs prédictifs du déclin fonctionnel du sujet âgé après une hospitalisation en court séjour gériatrique (CSG). Patients et méthodes.– Étude descriptive prospective portant sur tous les patients hospitalisés consécutivement en CSG au CHU de Grenoble entre janvier et avril 2007. N’ont pas été évalués les patients décédés pendant l’hospitalisation et déjà hospitalisés ou totalement dépendants à l’état de base (considéré deux semaines avant l’hospitalisation j − 15). Critère de jugement principal : diminution du score ADL entre l’état de base et la sortie d’hospitalisation. Analyse portant sur les données sociodémographiques, l’évaluation gériatrique et le mode d’admission. Résultats.– Cent quatre-vingt-quatre patients ont été inclus dans l’étude (âge moyen 86,4 ± 6,2 ans, 64,1 % de femmes). L’admission par les urgences était majoritaire (77,2 %). La durée moyenne de séjour était de 16,0 ± 9,5 jours. Pour 95 % des patients présentant un déclin fonctionnel à la sortie, ce déclin a eu lieu avant l’admission en CSG. Un déclin fonctionnel récent, les AVQ à j0, une escarre, une hypoalbuminémie et une admission par les urgences étaient significativement associés au déclin fonctionnel à la sortie (p < 0,05). En analyse multivariée, le déclin fonctionnel récent était très fortement associé au déclin fonctionnel à la sortie (OR = 58,8, IC 95 % : 16,0–216,9, p < 0,01). Après son exclusion, les AVQ à j0 (OR = 3,2, IC 95 % : 1,6–6,6, p < 0,01), l’hypoalbuminémie (OR = 2,6, IC 95 % : 1,2–5,6, p = 0,01) et l’admission par les urgences (OR = 2,6, IC 95 % : 1,0–6,6, p = 0,05) restaient indépendamment associés au déclin fonctionnel à la sortie de l’hospitalisation. Conclusion.– Cette étude montre que le déclin fonctionnel récent à l’admission est le facteur prédictif principal du déclin fonctionnel du sujet âgé après une hospitalisation. Son identification précoce ainsi qu’une amélioration du réseau ville-hôpital devraient permettre une orientation directe des patients vers une prise en charge multidisciplinaire en CSG et par là, d’améliorer leur pronostic fonctionnel. Pour en savoir plus Boyd CM et al. J Am Geriatr Soc 2008;56(12):2171–9. Covinsky KE, et al. J Am Geriatr Soc 2003;51(4):451–8. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.057
CO046
Communications orales 6 : plaquettes et médecine interne – CO06
doi:10.1016/j.revmed.2010.10.056 CO045
Facteurs prédictifs du déclin fonctionnel de la personne âgée après une hospitalisation en court séjour gériatrique : importance de l’évolution fonctionnelle récente S. Mazière , I. Lanièce , C. Millet , C. Bioteau , P. Couturier , G. Gavazzi Clinique universitaire de médecine gériatrique, CHU de Grenoble, Grenoble, France Introduction.– La dépendance fonctionnelle, définie comme l’incapacité à pouvoir se gérer dans la réalisation des activités de la vie quotidienne, conduit à une augmentation des risques de réhospitalisation, d’institutionnalisation et de décès. L’un des objectifs de la médecine gériatrique est d’éviter de limiter cette dépendance. Une hospitalisation pour une pathologie aiguë conduit à un déclin
Epidémiologie du purpura thrombopénique immunologique de l’adulte en France. À propos d’une étude multicentrique prospective portant sur 171 malades L. Grimaldi-Bensouda a , M. Khellaf b , J.-F. Viallard c , D. Adoue d , M. Hacini e , N. Magy-Bertrand f , A.-S. Morin g , B. Pan-Petesh h , M. Michel i , L. Abenhaim j , B. Godeau i , The Pgrx-Pti Study Group Médecine Interne, Réseau Pgrx, Paris, France a Pharmacoépidémiologie, Laser & Inserm, Paris, France b Medecine Interne, CHU Henri Mondor, Paris, France c Service de Médecine Interne et Maladies Infectieuses, Hôpital Haut Lévêque, Pessac, France d Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan, Toulouse, France e Service D’Hématologie et Médecine Interne, Centre Hospitalier, Chambéry, France f Service de Médecine Interne, CHU Jean Minjoz, Besancon, France g Service de Médecine Interne, CHU Jean Verdier, Bondy, France
Abstracts / La Revue de médecine interne 31S (2010) S342–S403 h Service de Médecine Interne, Centre Hospitalier Universitaire la Cavale Blanche, Brest, France i Service de Médecine Interne, Hôpital Henri Mondor, Créteil, France j Épidémiologie, La-Ser Ltd., Londres, Grande-Bretagne
Objectif.– L’épidémiologie du purpura thrombopénique immunologique (PTI) de l’adulte est mal connue et repose uniquement sur des données rétrospectives. Nous rapportons les résultats de la première étude franc¸aise basée sur l’analyse prospective d’une série d’adultes (≥ 18 ans) atteints de PTI nouvellement diagnostiqués avec un suivi d’au moins 1 an après le diagnostic. Patients et méthodes.– Cette étude a été menée entre avril 2008 et aout 2010. En utilisant un questionnaire standardisé, les 21 centres participants ont rapporté les caractéristiques des patients adultes qui présentaient un PTI nouvellement diagnostiqués et répondant aux critères diagnostiques de l’American Society of Hematology. Tous les patients ont été contactés téléphoniquement par des enquêteurs professionnels afin de recueillir les antécédents familiaux de maladies autoimmunes (MAI) parmi les apparentés de premier degré. Cette fréquence a été comparée à celle observée dans une population témoin selon la méthodologie PGRx [1]. Résultats.– Parmi les 188 malades déclarés, 17 ont été exclus de l’étude [PTI associé à une autre MAI (n = 4), autre diagnostic (n = 13)], ce qui conduit à 171 patients inclus. Le sexe ratio F/H était de 63 % et une prédominance féminine n’était présente que chez les malades âgés de moins de 49 ans. La moyenne d’âge au diagnostic était de 49 ± 19 ans et 26 % malades avaient plus de 65 ans. Le délai moyen du diagnostic depuis l’apparition du premier signe était de 16 ± 48 jours. Le début a été brutal avec un syndrome hémorragique dans 79 % des cas et révélé fortuitement à l’occasion d’une numération systématique des plaquettes dans 21 % des cas. Les signes hémorragiques étaient cutanéomuqueux dans 78 % des cas. Seulement 5 % des malades présentaient un saignement viscéral. Le chiffre moyen de plaquettes au diagnostic était de 17 ± 18 G/L et seulement 11 malades avaient des plaquettes > 50G/L. Le myélogramme a été réalisé dans 78 % des cas. Des anticorps (Ac) antinucléaires étaient présents dans 28 % des cas à un titre médian de 1/160. Les Ac anti-ECT étaient toujours négatifs et des Ac anti-DNA n’étaient présents que chez un seul malade. Un traitement de première ligne a été administré chez 88 % malades (corticoïdes, n = 135 ; IgIV, n = 85 ; autres traitements, n = 12). Une MAI (lupus ou polyarthrite rhumatoïde ou maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique ou thyroïdites auto-immunes ou sclérose en plaques) était présente chez un apparenté du premier degré chez 11 (8,5 %) patients. Cette fréquence était similaire à celle observée au sein du groupe témoin (10,7 %, p = 0,43). Cette étude permettra, lorsque le recul sera d’au moins un an pour l’ensemble des patients, d’apprécier le passage à la chronicité, défini par un non-contrôle du PTI après un an d’évolution. Conclusion.– Notre étude confirme que le PTI s’observe dans toutes les tranches d’âge et que la prédominance féminine n’est retrouvée que chez les sujets jeunes. Un syndrome hémorragique est observé dans plus de ¾ des cas au diagnostic mais les saignements viscéraux sont rares. Des anticorps antinoyaux sont fréquemment présents mais la fréquence d’une MAI observée chez un apparenté au premier degré du malade est similaireà celle observée chez le groupe témoin. Référence [1] Grimaldi-Bensouda et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010;19:591–5. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.058 CO047
Médicaments inducteurs de purpura thrombopénique auto-immun dans la banque nationale de pharmacovigilance
S365
G. Moulis a , M. Franc¸ois b , M.-A. Laffont b , D. Adoue c , J.-L. Montastruc d a Medecine interne, CHU Purpan, unité le Tallec, Toulouse, France b Médecine interne, CHU Purpan, Toulouse, France c Service de médecine interne, hôpital Purpan, Toulouse, France d Pharmacologie clinique, CHU Purpan, Toulouse, France Introduction.– Nombre de vaccins et de médicaments sont connus pour être inducteurs de purpura thrombopénique « idiopathique » auto-immun (PTI). Cet effet indésirable est dépisté grâce aux méthodes de pharmacovigilance dont la base est la notification spontanée. Toutes ces notifications sont enregistrées dans une Banque nationale de Pharmacovigilance (BNPV), mise en place à la fin des années 1980. Le but de cette étude est de comparer les cas de PTI enregistrés dans la BNPV aux données de la littérature et de mettre en évidence des signaux éventuels concernant certains nouveaux médicaments pouvant être inducteurs de PTI. Patients et méthodes.– Il s’agit d’une étude observationnelle descriptive. Tous les cas enregistrés jusqu’au 1er mars 2010 comme « PTI », correspondant à des diagnostics formels, et ayant un score d’imputabilité d’au moins I1 selon la méthode franc¸aise d’imputabilité ont analysés. Résultats.– Sur 15 338 effets indésirables « thrombopénies », on note 498 « purpura thrombocytopéniques » dont 43 « PTI ». Douze observations ont été exclues (une thrombopénie induite par l’héparine, un PTI non iatrogène, dix doublons. Sur les 31 observations, 18 (58 %) concernent des vaccins et 13 (42 %) d’autres médicaments. Concernant les cas vaccinaux : l’âge moyen est de 12,6 ans (extrêmes : quatre mois ; 51 ans), le sexe ratio de 1:2, le délais moyen de survenue de 26,5 jours (extrêmes : 2 ; 222 jours), le nadir moyen des plaquettes de 12 294/l. Les vaccins impliqués sont Priorix® (cinq cas), Pandemrix® (trois cas), puis Prevenar® , Panenza® , Infanrix® et Gardasil® (deux cas chacun), puis Cervarix® , Repevax® , Pentavac® , Rorvar® , Rotarix® et Stamaril® (un cas chacun). Cinq cas ont été traités par corticoïdes, six par immunoglobulines polyvalentes, trois par l’association des deux thérapeutiques, avec une bonne réponse. Concernant les 13 cas non vaccinaux, les médicaments imputés sont des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, dont le kétoprofène, deux fois), cinq cas de statine, des anti-infectieux tels que le cotrimoxazole (deux cas), le paracétamol (deux cas), et divers médicaments (esoméprazole, périndopril, amiodarone, ézétimibe, vérapamil, allopurinol, amantadine, dextrométhorphane, diosmectite. . .). L’âge moyen est de 51,6 ± 26,3 ans, le sexe ratio de 1:1,6, le délais moyen de survenue de 41,2 jours (minimum : quatre jours), le nadir moyen des plaquettes de 17 727/l. On note en moyenne 2,1 médicaments imputés par observation. Le traitement est classique. On note l’induction de trois PTI chroniques. Discussion.– Certains signaux sont confirmés : vaccins antigrippaux et « ROR », AINS, paracétamol, statines, cotrimoxazole, allopurinol. D’autres apparaissent : vaccins anti-HPV, ézétimibe, inhibiteurs de la pompe à protons, amiodarone, dextrométhorphane, . . . et méritent d’être confirmés par des études fondamentales sur des sérum de cas et des études pharmacoépidémiologiques. Cette étude préliminaire n’est pas exhaustive du fait des biais de sous-notification et de classement dans la BNPV. Conclusion.– Certains médicaments nouveaux et largement utilisés peuvent être inducteurs de PTI. La balance bénéfice/risques doit rester à l’esprit du prescripteur chez les patients atteints de PTI. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.059 CO048
Thrombopénie et carences en vitamine B12. À propos d’une étude de 20 observations E. Andres , M. Mecili , E. Ciobanu , J.-F. Blickle Service de médecine interne, hôpitaux universitaires, Strasbourg, France
Abstracts / La Revue de médecine interne 31S (2010) S342–S403
(CLLs) pourrait être un marqueur d’évolution vers un lymphome au cours du SGS. Une étude prospective de la valeur des CLLs lors du bilan d’un syndrome sec a été réalisée en médecine interne du 30/09/09 au 30/06/2010. Patients et méthodes.– Les patients inclus présentaient tous un syndrome sec associé ou non à un syndrome polyalgique en relation ou non avec un syndrome fibromyalgique. Les critères du consensus Américano-Européen de 2002 ont servi à classer les patients dans un groupe SGS complet ou incomplet (au moins présence d’anticorps et/ou de signes immuno-histologiques) et dans un groupe NON-SGS. Ces deux groupes SGS et NON-SGS ont été subdivisés en trois sous-groupes en fonction du syndrome polyalgique, Sg1 : présence d’un SFM suivant les critères ACR 1990, Sg2 : syndrome polyalgique sans fibromyalgie, Sg3 : absence de syndrome polyalgique. La fréquence et la quantité des CLLs et le rapport chaînes Kappa/chaînes Lambda (K/L) ont été comparées dans les deux groupes SGS et NON-SGS et leurs sous-groupes. Une corrélation avec d’autres marqueurs d’activité clinique et biologique du SGS a été recherchée. Résultats.– Recrutement de 82 patients (76 F et 6 H), d’âge moyen 52,3 ans (27–78 ans). Groupe SGS de 33 patients (30 F) d’âge moyen 54,8 ans dont 24 SGS complet et 9 SGS incomplet répartis en Sg1 (n = 7), Sg2 (n = 8), Sg3 (n = 18). Groupe NON-SGS de 49 patients (46 F) d’âge moyen 51,4 ans, répartis en Sg1 (n = 29), Sg2 (n = 16), Sg3 (n = 4). La fréquence de positivité des CLLs et/ou d’un rapport K/L élevé était de 48 % (16/33) dans le groupe SGS et de 15 % (7/49) dans le groupe NON-SGS. Le dosage médian des CLLs était significativement plus élevé dans le groupe SGS par rapport au groupe NON-SGS : chaînes K (17,3 mg/l vs 11,6 mg/l ; p = 0,03), chaînes L (13,6 mg/l vs 10,2 mg/l ; p = 0,002). Une différence significative était retrouvée dans les Sg3 entre SGS et NON-SGS : K (19,35 mg/l vs 12,4 mg/l ; p = 0,007), L (14,95 mg/l vs 9,7 mg/l ; p = 0,01). Dans le Sg2, le dosage des chaînes L était plus élevé chez les patients SGS que chez les patients NON-SGS (12,8 mg/l vs 9,6 mg/l ; p = 0,05). Il n’y avait pas de différence dans le Sg1 (fibromyalgie). Dans le groupe SGS complet (n = 24), la présence de CLLs était associée à la lymphopénie et corrélée avec la concentration en bêta2microglobuline, gammaglobulines et IgG. Conclusion.– Dans cette population avec syndrome sec, la quantité de CLLs était plus élevée en cas de SGS complet ou incomplet par rapport au groupe NON-SGS. Cette différence restait significative dans le sous-groupe des patients polyalgiques (chaînes K et L) et le sous-groupe des patients non polyalgiques (chaînes L), mais pas dans le sous-groupe de patients fibromyalgiques. La présence de CLLs était associée à des marqueurs d’évolutivité du SGS. Ces résultats justifient un suivi évolutif comparatif des patients avec syndrome sec porteurs de chaînes légères libres d’immunoglobulines sériques élevées, pour en apprécier la signification pronostique en cas de SGS et de fibromyalgie.
fonctionnel dans 30 à 60 % des cas. Pour décider de stratégies préventives, l’identification de facteurs de risque est nécessaire. Notre étude avait donc pour objectif d’identifier les facteurs prédictifs du déclin fonctionnel du sujet âgé après une hospitalisation en court séjour gériatrique (CSG). Patients et méthodes.– Étude descriptive prospective portant sur tous les patients hospitalisés consécutivement en CSG au CHU de Grenoble entre janvier et avril 2007. N’ont pas été évalués les patients décédés pendant l’hospitalisation et déjà hospitalisés ou totalement dépendants à l’état de base (considéré deux semaines avant l’hospitalisation j − 15). Critère de jugement principal : diminution du score ADL entre l’état de base et la sortie d’hospitalisation. Analyse portant sur les données sociodémographiques, l’évaluation gériatrique et le mode d’admission. Résultats.– Cent quatre-vingt-quatre patients ont été inclus dans l’étude (âge moyen 86,4 ± 6,2 ans, 64,1 % de femmes). L’admission par les urgences était majoritaire (77,2 %). La durée moyenne de séjour était de 16,0 ± 9,5 jours. Pour 95 % des patients présentant un déclin fonctionnel à la sortie, ce déclin a eu lieu avant l’admission en CSG. Un déclin fonctionnel récent, les AVQ à j0, une escarre, une hypoalbuminémie et une admission par les urgences étaient significativement associés au déclin fonctionnel à la sortie (p < 0,05). En analyse multivariée, le déclin fonctionnel récent était très fortement associé au déclin fonctionnel à la sortie (OR = 58,8, IC 95 % : 16,0–216,9, p < 0,01). Après son exclusion, les AVQ à j0 (OR = 3,2, IC 95 % : 1,6–6,6, p < 0,01), l’hypoalbuminémie (OR = 2,6, IC 95 % : 1,2–5,6, p = 0,01) et l’admission par les urgences (OR = 2,6, IC 95 % : 1,0–6,6, p = 0,05) restaient indépendamment associés au déclin fonctionnel à la sortie de l’hospitalisation. Conclusion.– Cette étude montre que le déclin fonctionnel récent à l’admission est le facteur prédictif principal du déclin fonctionnel du sujet âgé après une hospitalisation. Son identification précoce ainsi qu’une amélioration du réseau ville-hôpital devraient permettre une orientation directe des patients vers une prise en charge multidisciplinaire en CSG et par là, d’améliorer leur pronostic fonctionnel. Pour en savoir plus Boyd CM et al. J Am Geriatr Soc 2008;56(12):2171–9. Covinsky KE, et al. J Am Geriatr Soc 2003;51(4):451–8. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.057
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Communications orales 6 : plaquettes et médecine interne – CO06
doi:10.1016/j.revmed.2010.10.056 CO045
Facteurs prédictifs du déclin fonctionnel de la personne âgée après une hospitalisation en court séjour gériatrique : importance de l’évolution fonctionnelle récente S. Mazière , I. Lanièce , C. Millet , C. Bioteau , P. Couturier , G. Gavazzi Clinique universitaire de médecine gériatrique, CHU de Grenoble, Grenoble, France Introduction.– La dépendance fonctionnelle, définie comme l’incapacité à pouvoir se gérer dans la réalisation des activités de la vie quotidienne, conduit à une augmentation des risques de réhospitalisation, d’institutionnalisation et de décès. L’un des objectifs de la médecine gériatrique est d’éviter de limiter cette dépendance. Une hospitalisation pour une pathologie aiguë conduit à un déclin
Epidémiologie du purpura thrombopénique immunologique de l’adulte en France. À propos d’une étude multicentrique prospective portant sur 171 malades L. Grimaldi-Bensouda a , M. Khellaf b , J.-F. Viallard c , D. Adoue d , M. Hacini e , N. Magy-Bertrand f , A.-S. Morin g , B. Pan-Petesh h , M. Michel i , L. Abenhaim j , B. Godeau i , The Pgrx-Pti Study Group Médecine Interne, Réseau Pgrx, Paris, France a Pharmacoépidémiologie, Laser & Inserm, Paris, France b Medecine Interne, CHU Henri Mondor, Paris, France c Service de Médecine Interne et Maladies Infectieuses, Hôpital Haut Lévêque, Pessac, France d Service de Médecine Interne, Hôpital Purpan, Toulouse, France e Service D’Hématologie et Médecine Interne, Centre Hospitalier, Chambéry, France f Service de Médecine Interne, CHU Jean Minjoz, Besancon, France g Service de Médecine Interne, CHU Jean Verdier, Bondy, France
Abstracts / La Revue de médecine interne 31S (2010) S342–S403 h Service de Médecine Interne, Centre Hospitalier Universitaire la Cavale Blanche, Brest, France i Service de Médecine Interne, Hôpital Henri Mondor, Créteil, France j Épidémiologie, La-Ser Ltd., Londres, Grande-Bretagne
Objectif.– L’épidémiologie du purpura thrombopénique immunologique (PTI) de l’adulte est mal connue et repose uniquement sur des données rétrospectives. Nous rapportons les résultats de la première étude franc¸aise basée sur l’analyse prospective d’une série d’adultes (≥ 18 ans) atteints de PTI nouvellement diagnostiqués avec un suivi d’au moins 1 an après le diagnostic. Patients et méthodes.– Cette étude a été menée entre avril 2008 et aout 2010. En utilisant un questionnaire standardisé, les 21 centres participants ont rapporté les caractéristiques des patients adultes qui présentaient un PTI nouvellement diagnostiqués et répondant aux critères diagnostiques de l’American Society of Hematology. Tous les patients ont été contactés téléphoniquement par des enquêteurs professionnels afin de recueillir les antécédents familiaux de maladies autoimmunes (MAI) parmi les apparentés de premier degré. Cette fréquence a été comparée à celle observée dans une population témoin selon la méthodologie PGRx [1]. Résultats.– Parmi les 188 malades déclarés, 17 ont été exclus de l’étude [PTI associé à une autre MAI (n = 4), autre diagnostic (n = 13)], ce qui conduit à 171 patients inclus. Le sexe ratio F/H était de 63 % et une prédominance féminine n’était présente que chez les malades âgés de moins de 49 ans. La moyenne d’âge au diagnostic était de 49 ± 19 ans et 26 % malades avaient plus de 65 ans. Le délai moyen du diagnostic depuis l’apparition du premier signe était de 16 ± 48 jours. Le début a été brutal avec un syndrome hémorragique dans 79 % des cas et révélé fortuitement à l’occasion d’une numération systématique des plaquettes dans 21 % des cas. Les signes hémorragiques étaient cutanéomuqueux dans 78 % des cas. Seulement 5 % des malades présentaient un saignement viscéral. Le chiffre moyen de plaquettes au diagnostic était de 17 ± 18 G/L et seulement 11 malades avaient des plaquettes > 50G/L. Le myélogramme a été réalisé dans 78 % des cas. Des anticorps (Ac) antinucléaires étaient présents dans 28 % des cas à un titre médian de 1/160. Les Ac anti-ECT étaient toujours négatifs et des Ac anti-DNA n’étaient présents que chez un seul malade. Un traitement de première ligne a été administré chez 88 % malades (corticoïdes, n = 135 ; IgIV, n = 85 ; autres traitements, n = 12). Une MAI (lupus ou polyarthrite rhumatoïde ou maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique ou thyroïdites auto-immunes ou sclérose en plaques) était présente chez un apparenté du premier degré chez 11 (8,5 %) patients. Cette fréquence était similaire à celle observée au sein du groupe témoin (10,7 %, p = 0,43). Cette étude permettra, lorsque le recul sera d’au moins un an pour l’ensemble des patients, d’apprécier le passage à la chronicité, défini par un non-contrôle du PTI après un an d’évolution. Conclusion.– Notre étude confirme que le PTI s’observe dans toutes les tranches d’âge et que la prédominance féminine n’est retrouvée que chez les sujets jeunes. Un syndrome hémorragique est observé dans plus de ¾ des cas au diagnostic mais les saignements viscéraux sont rares. Des anticorps antinoyaux sont fréquemment présents mais la fréquence d’une MAI observée chez un apparenté au premier degré du malade est similaireà celle observée chez le groupe témoin. Référence [1] Grimaldi-Bensouda et al. Pharmacoepidemiol Drug Saf 2010;19:591–5. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.058 CO047
Médicaments inducteurs de purpura thrombopénique auto-immun dans la banque nationale de pharmacovigilance
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G. Moulis a , M. Franc¸ois b , M.-A. Laffont b , D. Adoue c , J.-L. Montastruc d a Medecine interne, CHU Purpan, unité le Tallec, Toulouse, France b Médecine interne, CHU Purpan, Toulouse, France c Service de médecine interne, hôpital Purpan, Toulouse, France d Pharmacologie clinique, CHU Purpan, Toulouse, France Introduction.– Nombre de vaccins et de médicaments sont connus pour être inducteurs de purpura thrombopénique « idiopathique » auto-immun (PTI). Cet effet indésirable est dépisté grâce aux méthodes de pharmacovigilance dont la base est la notification spontanée. Toutes ces notifications sont enregistrées dans une Banque nationale de Pharmacovigilance (BNPV), mise en place à la fin des années 1980. Le but de cette étude est de comparer les cas de PTI enregistrés dans la BNPV aux données de la littérature et de mettre en évidence des signaux éventuels concernant certains nouveaux médicaments pouvant être inducteurs de PTI. Patients et méthodes.– Il s’agit d’une étude observationnelle descriptive. Tous les cas enregistrés jusqu’au 1er mars 2010 comme « PTI », correspondant à des diagnostics formels, et ayant un score d’imputabilité d’au moins I1 selon la méthode franc¸aise d’imputabilité ont analysés. Résultats.– Sur 15 338 effets indésirables « thrombopénies », on note 498 « purpura thrombocytopéniques » dont 43 « PTI ». Douze observations ont été exclues (une thrombopénie induite par l’héparine, un PTI non iatrogène, dix doublons. Sur les 31 observations, 18 (58 %) concernent des vaccins et 13 (42 %) d’autres médicaments. Concernant les cas vaccinaux : l’âge moyen est de 12,6 ans (extrêmes : quatre mois ; 51 ans), le sexe ratio de 1:2, le délais moyen de survenue de 26,5 jours (extrêmes : 2 ; 222 jours), le nadir moyen des plaquettes de 12 294/l. Les vaccins impliqués sont Priorix® (cinq cas), Pandemrix® (trois cas), puis Prevenar® , Panenza® , Infanrix® et Gardasil® (deux cas chacun), puis Cervarix® , Repevax® , Pentavac® , Rorvar® , Rotarix® et Stamaril® (un cas chacun). Cinq cas ont été traités par corticoïdes, six par immunoglobulines polyvalentes, trois par l’association des deux thérapeutiques, avec une bonne réponse. Concernant les 13 cas non vaccinaux, les médicaments imputés sont des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS, dont le kétoprofène, deux fois), cinq cas de statine, des anti-infectieux tels que le cotrimoxazole (deux cas), le paracétamol (deux cas), et divers médicaments (esoméprazole, périndopril, amiodarone, ézétimibe, vérapamil, allopurinol, amantadine, dextrométhorphane, diosmectite. . .). L’âge moyen est de 51,6 ± 26,3 ans, le sexe ratio de 1:1,6, le délais moyen de survenue de 41,2 jours (minimum : quatre jours), le nadir moyen des plaquettes de 17 727/l. On note en moyenne 2,1 médicaments imputés par observation. Le traitement est classique. On note l’induction de trois PTI chroniques. Discussion.– Certains signaux sont confirmés : vaccins antigrippaux et « ROR », AINS, paracétamol, statines, cotrimoxazole, allopurinol. D’autres apparaissent : vaccins anti-HPV, ézétimibe, inhibiteurs de la pompe à protons, amiodarone, dextrométhorphane, . . . et méritent d’être confirmés par des études fondamentales sur des sérum de cas et des études pharmacoépidémiologiques. Cette étude préliminaire n’est pas exhaustive du fait des biais de sous-notification et de classement dans la BNPV. Conclusion.– Certains médicaments nouveaux et largement utilisés peuvent être inducteurs de PTI. La balance bénéfice/risques doit rester à l’esprit du prescripteur chez les patients atteints de PTI. doi:10.1016/j.revmed.2010.10.059 CO048
Thrombopénie et carences en vitamine B12. À propos d’une étude de 20 observations E. Andres , M. Mecili , E. Ciobanu , J.-F. Blickle Service de médecine interne, hôpitaux universitaires, Strasbourg, France