Epidemiologie Et Prise En Charge Initiale De 382 Traumatismes Thoraciques Graves

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37e CONGRES DE LA SFAR

EPIDEMIOLOGIE ET PRISE EN CHARGE INITIALE DE 382 TRAUMATISMES THORACIQUES GRAVES Sztark F, Tentilller E, Thico11~ M, Lassib P, Petitjean ME, Masson F*, Mazibre J, Dabadie P Dbpartement des Urgences, et *DAR I, Hbpital Pellegrin, 33076 Bordeaux Introduction: L'accidentologie est la premibre cause de mortalit6 chez les moins de 35 ans. Les traumatismes thoraciques graves (T.T.G.) sont fr6quents et entra~nent 25% des d6cbs initiaux (1). Cette 6tude se propose d'analyser les caract~ristiques dpid~miologiques et de d6crire la prise en charge initiale des T.T.G. Mat6riel et m6thodes: Ce travail rapporte une ~tude prospective effectu6e dans le cadre du registre local de traumatologie du ler janvier au 31 d6cembre 1994. Ella concerne 382 patients T.T.G. (ISS _> 15) hospitalis~s et pris en charge dans I'unit6 de R6animation Adultes. Tous les patients ont b6n6fici6 des examens cliniques, biologiques et radiographiques dbs leur arriv~e dans I'unit6 ; les examens sp6cifiques (dchographie, tomodensitomdtrie, angiographie) ont 6t6 effectu6s sans d&lai. Le recueil des donn6es comprend : I'&ge, le sexe, les circonstances et le m6canisme de I'accident, le mode de transport, les 16sions thoraciques et associ6es, le type de prise en charge at le devenir des patients. Rdsultats: Sur 1764 patients traumatis6s graves, 382 pr6sentaient un T.T.G. (22%). La moyenne d'&ge est de 39,3 ans avec 68% d'hommes. II s'agit d'accidents de la voie publique (66,7%), domestiques (14,5%), d'agression (4%) et de tentatives d'autolyse (5%). L'accident en vdhicule I6ger repr6sente 40,5% des cas, les deux roues motoris6es 16,2%, les chutes d'un lieu 61ev6 15,4%, de sa hauteur 3,9%. On note 13 T.T.G. par arme ,~ feu (3,5%) et 15 T.T.G. par coups de couteau (3,7%). Au total, 92,8% des T.T.G. ~taient ferm6s. La sp6cificit~ de I'unit6 entraTne un recrutement de patients venant des hSpitaux gdn~raux (50,3%). Leur s6v6rit6 n6cessite I'intervention d'un SMUR (75,9%) et des sapeurs pompiers (14,5%). Les principales 16sions thoraciques sont repr6sent~es sur la figure 1. On retrouve parmi les autres 16sions : 6 ruptures aortiques, 3 h6mopdricardes, 9 ruptures diaphragmatiques, 1 bronchique, 3 oesophagiennes, 2 trach6ales, 1 valvulaire cardiaque, 2 Idsions art6rielles, 4 plaies pulmonaires. Le plus souvent, les T.T.G. sont aussi des polytraumatis6s (82%). 67% ont un traumatisme cr&nien grave (T.C.G.) dont 1/3 avec un score de Glasgow (G.C.S.) < ~ 8. Chez les 26 patients ayant b6n~fici6 d'une mesure de la pression intracr&nienne, 14 pr6sentaient une hypertension intracr&nienna (H.T.I.C.). 22% des T.T.G. associaient un traumatisme abdominal avec 47 16sions spl6niques et 32 16sions h6patiques ayant ndcessitd 8 spl6nectomies et 6 chirurgies h6patiques. Les traumatismes rachidiens 6taient associ6s dans 7,5% des cas (cervical), 9% (dorsal), 12% (Iombaire) avec 13 parapldgies compl&tes et 1 incomplbte. Par aillaurs, on relbve 21% d'atteintes maxillo-faciales, 25% de I~sions fracturaires des membras sup6rieurs et 30% des membres inf6rieurs. Les indications chirurgicales (5,2%) concernaient les atteintes cardiaques,

vasculaires, diaphragmatiques, trach6ales ou bronchiques. 3 i % des T.T.G. ont 6t6 intub~s et ventil6s, 10,5% intub6s seulement. Parmi les complications imm6diates, on note : 13 arr~ts cardiaques, 8 troubles du rythme, 38 collapsus cardiovasculaires, 16 d6tresses respiratoires aigu~s. 27 patients sont d~c6d~s dans les 24 heures. 57,5% ont 6t6 hospitalis6s en r6animation chirurgicale, 17,5% en soins intensifs et 13% en pneumologie. Discussion: Les accidents de la voie publique (A.V.P.) repr6sentent la circonstance 6tiologique la plus frdquente des T.T.G. (67%) (1). Dans le cas des traumatismes thoraciques ferm~s, les types 16sionnels sont fonction du m~canisme pr6cis (A.V.P., agression, chute), de I'&ga et de la pr6sence ou non de la ceinture de s6curit~. Les I~sions associ6es sont domin~es par les traumatismes cr&niens graves et les fractures des membres (55%). Le drainage pleural (35,6%) reste avec la ventilation assist~e (V.A.) (31%) un geste invasif mais salvateur. L'analg6sie, avec la kindsith6rapie intensive ont fait reculer les indications de I'intubation et de la V.A. (2). Si 1'6chographie transoesophagienne permet de mieux approcher les Idsions cardiaques, la contusion myocardique reste difficile affirmer (3). La tomodensitom6trie apporte une contribution int6ressante sur les 16sions intrathoraciques (1). Cependant, la rupture de la coupole diaphragmatique droite reste parfois difficile ~. affirmer. Un T.C.G. (G.C.S. < 7), un 6tat de choc initial, une hypox6mie d'apparition rapide et un ISS > 25 sont des facteurs pdjoratifs en terme de mortalit6 des T.T.G. L'existence de I6sions complexes (~. thorax parfois intact) et les difficult6s strat6giques devant ses associations I6sionnelles n6cessitent une 6quipe pluridisciplinaire sp6cialis6e et un plateau technique performant disponibles 24h/24. Figure I L6sions thoraciques (pour 100 patients) Contusionmyocardique Fracture(=¢b sternum Voletstho~aciqu~ Contusionspuknooaire¢. 1-16molh~ax Pn~umotho~=x FradoJresde ¢~es

68 0

20

40

60

80

100

R6f6rences: 1. DE LA COUSSAYE JE et coll. Conduite ~ tenir devant un traumatisme thoracique (pp 469-491). In: Conf6rences d'Actualisation, SFAR, Masson, Paris 1993. 2. DEVlTT JH. CanJAnaesth, 40:5 pp R 29-R34, 1993. 3. GOARIN, et al. Chest, 103: 618-620, 1993.