Équilibre sagittal du rachis

RÉSUMÉS DES CONFÉRENCES D’ENSEIGNEMENT

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Les voies d’abord de la hanche pour arthroplastie prothétique de première intention Fabrice DUPARC (Rouen) Le choix d’une voie d’abord de la hanche pour l’implantation d’une prothèse totale de première intention est le plus souvent dicté par les habitudes acquises au cours de la formation reçue par le chirurgien orthopédiste. Idéalement, tout opérateur amené à réaliser une arthroplastie prothétique de hanche devrait être capable d’utiliser toutes les voies en fonction des paramètres anatomiques propres. La définition du cahier des charges d’une voie d’abord de l’articulation coxofémorale fait la liste des exigences attendues, et associe les impératifs de qualité de l’exposition acétabulaire et de l’accès facile au canal centromédullaire du fémur avec l’objectif d’une iatrogénicité nulle. L’anatomie des structures qui entourent l’articulation autorise des axes de progressions plans par plans jusqu’à l’articulation qui traverseront nécessairement le plan du fascia, le plan des muscles ou leurs insertions, et le plan capsulaire. L’accès à la hanche peut être antérieur, antérolatéral, latéral, postérolatéral ou postérieur. Seule la voie antérieure ne nécessite pas de section musculaire ou tendineuse, en cheminant entre sartorius et tenseur du fascia lata. La voie antérolatérale passe dans le plan situé entre le tenseur du fascia lata et le moyen fessier. Les voies latérales sont transglutéales, et vont traverser les muscles moyen et petit fessiers, principaux abducteurs de la hanche et stabilisateurs latéraux du bassin lors de l’appui monopodal. Les voies postérolatérales vont contourner le bord postérieur du moyen fessier, par ostéotomie trochantérienne ou par section des tendons des muscles pelvitrochantériens. L’abord strictement postérieur concerne la chirurgie du cotyle, plutôt que l’arthroplastie de première intention. Le développement récent des techniques dites « mini-invasives » justifie d’inclure ces possibilités dans la liste des moyens proposés au chirurgien qui veut implanter une prothèse de hanche. L’installation de l’opéré, le tracé de l’incision cutanée, la progression plan par plan, et la technique de réparation en fin d’intervention sont exposées pour chaque voie d’abord de la hanche. Chacune comporte ses risques propres vis à vis de l’appareil abducteur de la hanche, des éléments nerveux et vasculaires proches, des structures osseuses éventuellement concernées, et expose donc à des risques variables de séquelles fonctionnelles ou d’instabilité prothétique. Une confrontation synoptique est proposée.

Équilibre sagittal du rachis Jean-Louis TASSIN (Paris) La mesure des angles de lordose lombaire, de cyphose thoracique et de la pente sacrée constituent l’approche la plus ancienne de l’équilibre sagittal du rachis. Ces angles sont très différents d’un individu normal à l’autre et la constatation d’une valeur « dans les fourchettes de la normale » ne permet pas de conclure. C’est l’harmonie entre les courbures qui caractérise la normalité. Elle se traduit par l’existence de corrélations statistiques très puissantes entre pente sacrée et lordose, moins puissantes entre lordose et cyphose exprimées simplement sur des abaques permettant de connaître pour chaque valeur de pente sacrée les valeurs idéales de lordose et de cyphose. Fait essentiel, il existe également une corrélation très puissante entre un angle constant, propre à chaque individu, décrivant l’anatomie du bassin : l’incidence pelvienne et la pente sacrée. Ainsi l’analyse morphologique de l’équilibre sagittal du rachis apparaît très avancée puisque la mesure du paramètre anatomique incidence pelvienne permet d’approcher pour chaque individu les valeurs idéales de chaque courbure sagittale. A l’inverse, l’analyse mécanique faisant intervenir les forces de gravité reste difficile et est principalement affaire de laboratoire. Deux catégories d’informations sont utilisées. Les premières sont tirées de la mise en concordance des données morphologiques radiologiques et de la localisation sur une plate-forme de force de la verticale abaissée du centre de gravité du corps entier. Les secondes utilisent les résultats de la détermination précise du centre de gravité de chaque tranche corporelle chez une série de sujets témoins, grâce à un scanner à rayons gamma. Bien que l’analyse mécanique ne soit pas parvenue à l’échelon individuel, les résultats obtenus à l’état normal et pathologique apportent un éclairage nouveau particulièrement prometteur. En pathologie les progrès dans la connaissance de l’équilibre sagittal du tronc ont d’abord bénéficié à l’étude des résultats et surtout des échecs de la chirurgie des grandes déformations rachidiennes. Le poids de ces facteurs est maintenant reconnu dans l’analyse des lésions apparemment plus segmentaires du rachis lombaire dégénératif. Certains morphotypes à risque ont été mis en évidence dans les spondylolisthésis isthmiques ou dégénératifs. Bien que ce chapitre de la physiologie reste difficile, il mérite quelques heures de travail car il porte de grands espoirs de progrès dans la compréhension et le traitement des pathologies rachidiennes, mais aussi de hanche et probablement de l’ensemble de l’appareil musculo-squelettique.

Fractures articulaires du calcanéus Patrick CRONIER (Angers) Après quelques notions indispensables d’anatomie chirurgicale du calcanéus, comme l’angle crucial de Gissane, par exemple, l’auteur évoque le rôle du calcanéus dans la mécanique du pied expliquant les perturbations engendrées par les altérations de sa forme ou de ses