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¿Es efectiva la educación en los diabéticos tipo 2 diagnosticados de novo? Ensayo clínico en el Reino Unido
M EJORA
DE LA CALIDAD
¿Es efectiva la educación en los diabéticos tipo 2 diagnosticados de novo? Ensayo clínico en el Reino Unido Davies MJ, Heller S, Skinner TC, Campbell MJ, Carey ME, Cradock S, et al. Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2008;336:491-5.
Objetivo. Evaluar la efectividad de un grupo de educación estructurado basado en medidas biomédicas, psicosociales y estilos de vida en pacientes recién diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Diseño. Ensayo multicéntrico, controlado, aleatorizado por conglomerados (clusters) en atención primaria (AP). Emplazamiento. Un total de 207 médicos de AP de 13 centros del Reino Unido. Participantes. Un total de 824 adultos (55% varones, con una media de edad de 59,5 años). Criterios de exclusión: edad < 18 años, enfermedad mental grave, falta de autonomía personal y dificultad con la lengua inglesa. Intervención. Un programa educativo estructurado grupal de 6 h de duración dirigido por 2 educadores entrenados comparado con la atención habitual efectuado en las primeras 12 semanas después del diagnóstico de DM durante el período 2004-2006. La intervención ha sido descrita previamente1 y se basa en la teoría del aprendizaje social, la autoeficacia y los cambios de conducta en relación con los factores de riesgo individuales. Medidas principales. Hemoglobina glucosilada (HbA1c), presión arterial (PA), peso, lípidos, tabaquismo, actividad física, calidad de vida (instrumento: WHOQOL-BREF), creencias sobre la enfermedad, depresión e impacto emocional de la DM al inicio y a los 12 meses (4, 8 y 12 meses). El análisis se efectuó por intención de tratar. Resultados principales. A los 12 meses la HbA1c disminuyó un 1,49% en el grupo intervención comparado con el 1,21% en el grupo control. Después de ajustar por datos de referencia y conglomerados, la diferencia no fue significativa: 0,05% (intervalo de confianza [IC] del 95%, –0,10 a –0,20). El grupo de intervención mostró una mayor pérdida de peso: –2,98 kg (IC del 95%, –3,54 a –2,41) comparado con 1,86 kg (–2,44 a –1,28; p = 0,027) a los 12 meses. La odds ratio de los no fumadores fue de 3,65 (IC del 95%, 1,11-11,45; p = 0,033), mayor en el grupo de intervención a los 12 meses. El grupo de intervención mostró un cambio significativo superior en la puntuación de creencias sobre la enfermedad (p = 0,001). Los cambios fueron positivos y mostraron una mejor comprensión de la DM. El grupo de intervención tuvo menor proporción de depresión a los 12 meses. La diferencia media fue de –0,50 (IC del 95%, –0,96 a 0,04; p = 0,032). Se encontró una asociación positiva entre los cambios percibidos de la responsabilidad personal y la pérdida de peso a los 12 meses ( = 0,12; p = 0,008). Conclusión. Un programa estructurado de educación grupal para pacientes con nuevo diagnóstico de DM2 consiguió mayor pérdida de peso, cesación tabáquica y comprensión de la enfermedad, pero no obtuvo diferencias significativas de los valores de HbA1c a los 12 meses después del diagnóstico.
Comentario Hasta ahora disponíamos de evidencias de la efectividad de la educación en los pacientes diabéticos establecidos, es decir, con un tiempo de evolución variable. Un metaanálisis2 confirmó la impor-
tancia de la educación centrada en el paciente y dirigida a modificar los estilos de vida. Los autores del ensayo se proponen confirmar si la intervención educativa efectuada justo después del diagnóstico obtiene también los mismos beneficios. Los resultados esperados se confirman positivamente para la cesación tabáquica, la actividad física, la pérdida de peso, la percepción de enfermedad y el grado de depresión, todas ellas variables relacionadas con los cambios de conducta, pero no para la disminución de la HbA1c que, a pesar de obtener una reducción significativa en ambos grupos de tratamiento, no alcanza diferencias significativas entre ellas. Otra dificultad ha sido el período evaluado de tan sólo un año, a diferencia de otros estudios a más largo plazo que han obtenido resultados positivos. Para explicar este resultado, los autores encuentran una justificación en el tratamiento intensivo con fármacos en ambos grupos para alcanzar las metas previstas de HbA1c exigidas en las guías de práctica clínica. Otro aspecto interesante del estudio es el impacto-mantenimiento de la intervención un año después de su aplicación. Hasta ahora se consideraba que el impacto de la educación era temporal y que requería recordatorios o refuerzos periódicos para no perder efectividad. Los autores demuestran que su intervención se mantiene como mínimo durante un año. Los autores insisten en la reproducibilidad de la intervención y la necesidad de su evaluación antes de su puesta en práctica de forma generalizada en el Reino Unido. También calculan, a posteriori, el riesgo cardiovascular con el instrumento de cálculo del UKPDS para ambos grupos, y obtienen un menor riesgo cardiovascular en el grupo intervención. ¿Qué tipo de educación debemos aplicar a nuestros diabéticos? ¿Con qué periodicidad? ¿Qué resultados podemos obtener? Son preguntas que nos hacemos y que aún no tienen una respuesta única. Pero sí sabemos que las intervenciones centradas en el paciente y dirigidas a modificar los estilos de vida son las más efectivas3.
Martí Birulés y Lydia Viñas ABS Poblenou. Barcelona. España. Bibliografía 1. Anderson RM, Funnell MM, Butler PM, Arnold MS, FitzgeraldJT, Feste CC. Patient empowerment. Results of a randomized controlled trial. Diabetes Care. 1995;18:943-9. 2. Gary TL, Genkinger JM, Guallar E, Pierrot M, Brancati FL. Metaanalysis of randomized educational and behavioralinterventionsin type 2 diabetes. Diabetes Educ. 2003;29:488-501. 3. Trento M, Passera P, Bajardi M, Tomalino M, Grassi G, Borgo E, et al. Lifestyle intervention by group care prevents deterioration of type 2 diabetes: a 4-year randomized controlled clinical trial. Diabetologia. 2002;45:1231-9.
FMC. 2008;15(9):611-33
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¿Es efectiva la educación en los diabéticos tipo 2 diagnosticados de novo? Ensayo clínico en el Reino Unido Davies MJ, Heller S, Skinner TC, Campbell MJ, Carey ME, Cradock S, et al. Effectiveness of the diabetes education and self management for ongoing and newly diagnosed (DESMOND) programme for people with newly diagnosed type 2 diabetes: cluster randomised controlled trial. BMJ. 2008;336:491-5.
Objetivo. Evaluar la efectividad de un grupo de educación estructurado basado en medidas biomédicas, psicosociales y estilos de vida en pacientes recién diagnosticados de diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Diseño. Ensayo multicéntrico, controlado, aleatorizado por conglomerados (clusters) en atención primaria (AP). Emplazamiento. Un total de 207 médicos de AP de 13 centros del Reino Unido. Participantes. Un total de 824 adultos (55% varones, con una media de edad de 59,5 años). Criterios de exclusión: edad < 18 años, enfermedad mental grave, falta de autonomía personal y dificultad con la lengua inglesa. Intervención. Un programa educativo estructurado grupal de 6 h de duración dirigido por 2 educadores entrenados comparado con la atención habitual efectuado en las primeras 12 semanas después del diagnóstico de DM durante el período 2004-2006. La intervención ha sido descrita previamente1 y se basa en la teoría del aprendizaje social, la autoeficacia y los cambios de conducta en relación con los factores de riesgo individuales. Medidas principales. Hemoglobina glucosilada (HbA1c), presión arterial (PA), peso, lípidos, tabaquismo, actividad física, calidad de vida (instrumento: WHOQOL-BREF), creencias sobre la enfermedad, depresión e impacto emocional de la DM al inicio y a los 12 meses (4, 8 y 12 meses). El análisis se efectuó por intención de tratar. Resultados principales. A los 12 meses la HbA1c disminuyó un 1,49% en el grupo intervención comparado con el 1,21% en el grupo control. Después de ajustar por datos de referencia y conglomerados, la diferencia no fue significativa: 0,05% (intervalo de confianza [IC] del 95%, –0,10 a –0,20). El grupo de intervención mostró una mayor pérdida de peso: –2,98 kg (IC del 95%, –3,54 a –2,41) comparado con 1,86 kg (–2,44 a –1,28; p = 0,027) a los 12 meses. La odds ratio de los no fumadores fue de 3,65 (IC del 95%, 1,11-11,45; p = 0,033), mayor en el grupo de intervención a los 12 meses. El grupo de intervención mostró un cambio significativo superior en la puntuación de creencias sobre la enfermedad (p = 0,001). Los cambios fueron positivos y mostraron una mejor comprensión de la DM. El grupo de intervención tuvo menor proporción de depresión a los 12 meses. La diferencia media fue de –0,50 (IC del 95%, –0,96 a 0,04; p = 0,032). Se encontró una asociación positiva entre los cambios percibidos de la responsabilidad personal y la pérdida de peso a los 12 meses ( = 0,12; p = 0,008). Conclusión. Un programa estructurado de educación grupal para pacientes con nuevo diagnóstico de DM2 consiguió mayor pérdida de peso, cesación tabáquica y comprensión de la enfermedad, pero no obtuvo diferencias significativas de los valores de HbA1c a los 12 meses después del diagnóstico.
Comentario Hasta ahora disponíamos de evidencias de la efectividad de la educación en los pacientes diabéticos establecidos, es decir, con un tiempo de evolución variable. Un metaanálisis2 confirmó la impor-
tancia de la educación centrada en el paciente y dirigida a modificar los estilos de vida. Los autores del ensayo se proponen confirmar si la intervención educativa efectuada justo después del diagnóstico obtiene también los mismos beneficios. Los resultados esperados se confirman positivamente para la cesación tabáquica, la actividad física, la pérdida de peso, la percepción de enfermedad y el grado de depresión, todas ellas variables relacionadas con los cambios de conducta, pero no para la disminución de la HbA1c que, a pesar de obtener una reducción significativa en ambos grupos de tratamiento, no alcanza diferencias significativas entre ellas. Otra dificultad ha sido el período evaluado de tan sólo un año, a diferencia de otros estudios a más largo plazo que han obtenido resultados positivos. Para explicar este resultado, los autores encuentran una justificación en el tratamiento intensivo con fármacos en ambos grupos para alcanzar las metas previstas de HbA1c exigidas en las guías de práctica clínica. Otro aspecto interesante del estudio es el impacto-mantenimiento de la intervención un año después de su aplicación. Hasta ahora se consideraba que el impacto de la educación era temporal y que requería recordatorios o refuerzos periódicos para no perder efectividad. Los autores demuestran que su intervención se mantiene como mínimo durante un año. Los autores insisten en la reproducibilidad de la intervención y la necesidad de su evaluación antes de su puesta en práctica de forma generalizada en el Reino Unido. También calculan, a posteriori, el riesgo cardiovascular con el instrumento de cálculo del UKPDS para ambos grupos, y obtienen un menor riesgo cardiovascular en el grupo intervención. ¿Qué tipo de educación debemos aplicar a nuestros diabéticos? ¿Con qué periodicidad? ¿Qué resultados podemos obtener? Son preguntas que nos hacemos y que aún no tienen una respuesta única. Pero sí sabemos que las intervenciones centradas en el paciente y dirigidas a modificar los estilos de vida son las más efectivas3.
Martí Birulés y Lydia Viñas ABS Poblenou. Barcelona. España. Bibliografía 1. Anderson RM, Funnell MM, Butler PM, Arnold MS, FitzgeraldJT, Feste CC. Patient empowerment. Results of a randomized controlled trial. Diabetes Care. 1995;18:943-9. 2. Gary TL, Genkinger JM, Guallar E, Pierrot M, Brancati FL. Metaanalysis of randomized educational and behavioralinterventionsin type 2 diabetes. Diabetes Educ. 2003;29:488-501. 3. Trento M, Passera P, Bajardi M, Tomalino M, Grassi G, Borgo E, et al. Lifestyle intervention by group care prevents deterioration of type 2 diabetes: a 4-year randomized controlled clinical trial. Diabetologia. 2002;45:1231-9.
FMC. 2008;15(9):611-33
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