- Email: [email protected]
¿Es la cirugía transanal mínimamente invasiva una alternativa para la corrección de fístulas recto-urinarias?
Actas Urol Esp. 2014;38(4):276---277
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
CARTA AL DIRECTOR ¿Es la cirugía transanal mínimamente invasiva una alternativa para la corrección de fístulas recto-urinarias? Is minimally invasive transanal surgery an alternative for rectal-urinary fistula correction? Sr. Director La lesión rectal es una complicación grave y poco frecuente del tratamiento radical del cáncer de próstata. La incidencia informada en la prostatectomía radical1 (PR) es de 0 a 9% en la cirugía abierta2 y de 1 a 2,7% en la vía laparoscópica3 . Entre el 0,6-9% de las lesiones tras PR terminarán como fístulas diagnosticadas de forma tardía, originadas de una lesión rectal inadvertida o de un cierre defectuoso de la pared rectal. Su incidencia se encuentra entre el 0,2-2% en pacientes sometidos a PR, 0,4-8,8% en braquiterapia, 0-6% posradioterapia y 0,4% en crioterapia. El paciente con fístula recto-urinaria puede presentar neumaturia, fecaluria, salida de orina desde el recto, fiebre, infección del tracto urinario, sepsis, abscesos pelvianos y/o peritonitis. Para su diagnóstico se emplean técnicas como la cistouretrografía, la cistouretroscopia, la colonoscopia o el enema opaco. El cierre espontáneo de la fístula es infrecuente y se debe recurrir al cierre quirúrgico si con el tratamiento conservador no ha cerrado después de 3-6 meses. Uno de los aspectos más importantes para el manejo de las fístulas recto-urinarias es la elección de un adecuado abordaje en el primer intento de cierre, puesto que el fracaso inicial complica los posteriores intentos de reparación. La localización de la fístula, su tama˜ no y el tratamiento previo del paciente son aspectos relevantes para definir una nueva cirugía. Rivera4 propuso una clasificación de 5 estadios para la correcta elección del procedimiento. Existen diferentes técnicas para la corrección de la fístula y diferentes vías de abordaje: abdominales, perineales y sagitales posteriores5,6 , pero no existe un consenso sobre la técnica quirúrgica ideal. El abordaje transperineal, ideal en fístulas uretrorrectales, permite la interposición de tejido conectivo. Kilpatrick
y Mason utilizaron el abordaje posterior transesfinteriano (dividiendo los esfínteres) para tener un acceso más directo al orificio fistuloso. La técnica de York Mason es de las más apropiadas para el tratamiento de las fístulas recto-urinarias con una alta probabilidad de éxito7 y baja morbilidad. En el abordaje transanal, descrito por Parks, se utiliza un colgajo de recto proximal a la fístula, previa resección del trayecto fistuloso. El acceso transanal transesfinteriano sagital anterior descrito por Gecelter en 1973 ha sido utilizado por Castillo8 en el manejo de 5 fístulas vesicorrectales con excelentes resultados. Se han descrito pocos casos del uso de la microcirugía endoscópica transanal utilizando sellante de fibrina o adhesivos de cianocrilato con resolución de la FRU sin recidiva después de meses de seguimiento con buenos resultados. Presentamos el caso de un paciente de 65 a˜ nos con fístula recto-vesical recidivada intervenido mediante cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS) utilizando el dispositivo Gel Point Path® . El paciente con adenocarcinoma de próstata fue sometido a prostatectomía radical abierta en noviembre de 2011. En el postoperatorio inmediato presentó fecaluria y se reintervino por fístula vesicorrectal (se hizo fistulorrafia, Hartman y colostomía terminal). Tras recidiva, en diciembre de 2011 requirió nueva cirugía por vía abdominal con cierre de la fístula en 3 planos, reimplante de ambos uréteres y nueva anastomosis vesico-uretral. Ante la persistencia de la fístula es remitido a nuestro centro, donde en mayo de 2012 se realiza fistulorrafia mediante técnica de York-Mason. A los 2 meses el paciente presenta nueva recidiva, observando la fístula, de menor tama˜ no, a 6 cm del margen anal. En abril de 2013 se le realizó, en el HCUVA, fistulorrafia por vía endoanal laparoscópica utilizando el dispositivo Gel Point Path® (fig. 1) con resección del trayecto fistuloso y cierre en 2 planos: vesical y rectal (figs. 2 y 3). Fue dado de alta sin débito de orina a través del recto y con sonda permanente durante 3 meses. Consideramos que la TAMIS con el dispositivo Gel Point Path® , además de brindar una excelente exposición del orificio fistuloso, permite realizar una sutura y hacer una adecuada hemostasia. La corrección de las fístulas vesicorrectales puede llevarse a cabo con este abordaje de manera efectiva y reproducible, presentándose como una alternativa para su manejo.
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.09.004
CARTA AL DIRECTOR
277
Figura 3
3.
Figura 1
Colocación del dispositivo Gel Path Point® .
4.
5.
6.
7.
8.
Figura 2
Orificio fistuloso con sonda vesical en el fondo.
Bibliografía 1. Benoit RM, Naslund MJ, Cohen JK. Complications after radical retropubic prostatectomy in the medicare population. Urology. 2000;56:116---20. 2. Harpster LE, Rommel MF, Sieber PR, Breslin JA, Augusta VE, Huffnagle HW, et al. The incidence and management of rectal
Cierre de fístula.
injury associated with radical prostatectomy in a community based urology practice. J Urol. 1995;154:1435---8. Castillo O, Bodden E, Vitagliano G. Management of rectal injury during laparoscopic radical prostatectomy. Int Braz J Urol. 2006;32:428---33. Rivera R, Barboglio PG, Hellinger M, Gousse AE. Staging rectourinary fistulas to guide surgical treatment. J Urol. 2007;177: 586---8. Kitamura H, Tsukamoto T. Rectourinary fistula after radical prostatectomy: Review of the literature for incidence, etiology, and management. Prostate Cancer. 2011;2011(629105). http://dx.doi.org/10.1155/2011/629105. Dal Moro F, Secco S, Valotto C, Mancini M, Beltrami P, Zattoni F. Manejo quirúrgico de las fístulas rectourinarias por vía transrectal sagital posterior. Surgery. 2011;150:975---9. Pera ML, Alonso S, Parés D, Lorente JA, Bielsa O, Pascual M, et al. Tratamiento de la fístula recto-uretral tras prostatectomía radical mediante la exposición transesfinteriana posterior de York Mason. Cir Esp. 2008;84:323---7. Castillo O, Zubieta R, Vitagliano G, Sanchez Salas R, VidalMora Ivan, Saldías R. Anterior transanal, transsphinteric sagital approach for fístula repair secondary to laparoscopic radical prostatectomy: A simple and effective technique. Rev Chil Urolo. 2008;73:191---4.
G.A. Gómez, P.F. Gutiérrez ∗ , P. López-Cubillana y P. López Servicio de Urología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (P.F. Gutiérrez).
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
CARTA AL DIRECTOR ¿Es la cirugía transanal mínimamente invasiva una alternativa para la corrección de fístulas recto-urinarias? Is minimally invasive transanal surgery an alternative for rectal-urinary fistula correction? Sr. Director La lesión rectal es una complicación grave y poco frecuente del tratamiento radical del cáncer de próstata. La incidencia informada en la prostatectomía radical1 (PR) es de 0 a 9% en la cirugía abierta2 y de 1 a 2,7% en la vía laparoscópica3 . Entre el 0,6-9% de las lesiones tras PR terminarán como fístulas diagnosticadas de forma tardía, originadas de una lesión rectal inadvertida o de un cierre defectuoso de la pared rectal. Su incidencia se encuentra entre el 0,2-2% en pacientes sometidos a PR, 0,4-8,8% en braquiterapia, 0-6% posradioterapia y 0,4% en crioterapia. El paciente con fístula recto-urinaria puede presentar neumaturia, fecaluria, salida de orina desde el recto, fiebre, infección del tracto urinario, sepsis, abscesos pelvianos y/o peritonitis. Para su diagnóstico se emplean técnicas como la cistouretrografía, la cistouretroscopia, la colonoscopia o el enema opaco. El cierre espontáneo de la fístula es infrecuente y se debe recurrir al cierre quirúrgico si con el tratamiento conservador no ha cerrado después de 3-6 meses. Uno de los aspectos más importantes para el manejo de las fístulas recto-urinarias es la elección de un adecuado abordaje en el primer intento de cierre, puesto que el fracaso inicial complica los posteriores intentos de reparación. La localización de la fístula, su tama˜ no y el tratamiento previo del paciente son aspectos relevantes para definir una nueva cirugía. Rivera4 propuso una clasificación de 5 estadios para la correcta elección del procedimiento. Existen diferentes técnicas para la corrección de la fístula y diferentes vías de abordaje: abdominales, perineales y sagitales posteriores5,6 , pero no existe un consenso sobre la técnica quirúrgica ideal. El abordaje transperineal, ideal en fístulas uretrorrectales, permite la interposición de tejido conectivo. Kilpatrick
y Mason utilizaron el abordaje posterior transesfinteriano (dividiendo los esfínteres) para tener un acceso más directo al orificio fistuloso. La técnica de York Mason es de las más apropiadas para el tratamiento de las fístulas recto-urinarias con una alta probabilidad de éxito7 y baja morbilidad. En el abordaje transanal, descrito por Parks, se utiliza un colgajo de recto proximal a la fístula, previa resección del trayecto fistuloso. El acceso transanal transesfinteriano sagital anterior descrito por Gecelter en 1973 ha sido utilizado por Castillo8 en el manejo de 5 fístulas vesicorrectales con excelentes resultados. Se han descrito pocos casos del uso de la microcirugía endoscópica transanal utilizando sellante de fibrina o adhesivos de cianocrilato con resolución de la FRU sin recidiva después de meses de seguimiento con buenos resultados. Presentamos el caso de un paciente de 65 a˜ nos con fístula recto-vesical recidivada intervenido mediante cirugía transanal mínimamente invasiva (TAMIS) utilizando el dispositivo Gel Point Path® . El paciente con adenocarcinoma de próstata fue sometido a prostatectomía radical abierta en noviembre de 2011. En el postoperatorio inmediato presentó fecaluria y se reintervino por fístula vesicorrectal (se hizo fistulorrafia, Hartman y colostomía terminal). Tras recidiva, en diciembre de 2011 requirió nueva cirugía por vía abdominal con cierre de la fístula en 3 planos, reimplante de ambos uréteres y nueva anastomosis vesico-uretral. Ante la persistencia de la fístula es remitido a nuestro centro, donde en mayo de 2012 se realiza fistulorrafia mediante técnica de York-Mason. A los 2 meses el paciente presenta nueva recidiva, observando la fístula, de menor tama˜ no, a 6 cm del margen anal. En abril de 2013 se le realizó, en el HCUVA, fistulorrafia por vía endoanal laparoscópica utilizando el dispositivo Gel Point Path® (fig. 1) con resección del trayecto fistuloso y cierre en 2 planos: vesical y rectal (figs. 2 y 3). Fue dado de alta sin débito de orina a través del recto y con sonda permanente durante 3 meses. Consideramos que la TAMIS con el dispositivo Gel Point Path® , además de brindar una excelente exposición del orificio fistuloso, permite realizar una sutura y hacer una adecuada hemostasia. La corrección de las fístulas vesicorrectales puede llevarse a cabo con este abordaje de manera efectiva y reproducible, presentándose como una alternativa para su manejo.
0210-4806/$ – see front matter © 2013 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2013.09.004
CARTA AL DIRECTOR
277
Figura 3
3.
Figura 1
Colocación del dispositivo Gel Path Point® .
4.
5.
6.
7.
8.
Figura 2
Orificio fistuloso con sonda vesical en el fondo.
Bibliografía 1. Benoit RM, Naslund MJ, Cohen JK. Complications after radical retropubic prostatectomy in the medicare population. Urology. 2000;56:116---20. 2. Harpster LE, Rommel MF, Sieber PR, Breslin JA, Augusta VE, Huffnagle HW, et al. The incidence and management of rectal
Cierre de fístula.
injury associated with radical prostatectomy in a community based urology practice. J Urol. 1995;154:1435---8. Castillo O, Bodden E, Vitagliano G. Management of rectal injury during laparoscopic radical prostatectomy. Int Braz J Urol. 2006;32:428---33. Rivera R, Barboglio PG, Hellinger M, Gousse AE. Staging rectourinary fistulas to guide surgical treatment. J Urol. 2007;177: 586---8. Kitamura H, Tsukamoto T. Rectourinary fistula after radical prostatectomy: Review of the literature for incidence, etiology, and management. Prostate Cancer. 2011;2011(629105). http://dx.doi.org/10.1155/2011/629105. Dal Moro F, Secco S, Valotto C, Mancini M, Beltrami P, Zattoni F. Manejo quirúrgico de las fístulas rectourinarias por vía transrectal sagital posterior. Surgery. 2011;150:975---9. Pera ML, Alonso S, Parés D, Lorente JA, Bielsa O, Pascual M, et al. Tratamiento de la fístula recto-uretral tras prostatectomía radical mediante la exposición transesfinteriana posterior de York Mason. Cir Esp. 2008;84:323---7. Castillo O, Zubieta R, Vitagliano G, Sanchez Salas R, VidalMora Ivan, Saldías R. Anterior transanal, transsphinteric sagital approach for fístula repair secondary to laparoscopic radical prostatectomy: A simple and effective technique. Rev Chil Urolo. 2008;73:191---4.
G.A. Gómez, P.F. Gutiérrez ∗ , P. López-Cubillana y P. López Servicio de Urología, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar, Murcia, Espa˜ na ∗
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (P.F. Gutiérrez).