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Escorbuto secundario a depresión
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CASO CLÍNICO
Escorbuto secundario a depresión Fernando Valdés Tascóna, Luz Villanueva Morgadeb y Ana Caparrini Escondrillasc a
Unidad de Dermatología. Hospital da Costa. Burela. Lugo. España. Servicio de Medicina Interna Hospital da Costa. Burela. Lugo. España. c Servicio de Anatomía Patológica. Hospital da Costa. Burela. Lugo. España. b
Figura 1. Máculas purpúricas múltiples en las extremidades inferiores.
El escorbuto es una enfermedad muy poco frecuente hoy en día en países desarrollados, caracterizada por una amplia semiología que se traduce en la presencia de fenómenos hemorrágicos. Las manifestaciones cutáneas son uno de los signos más precoces del proceso, con la presencia de pápulas purpúricas hiperqueratósicas perifoliculares junto con pelos en sacacorchos o tirabuzón. De no tratarse, puede conducir al fallecimiento del paciente, de ahí la importancia que conlleva el conocimiento de este déficit. DESCRIPCIÓN DEL CASO Paciente de 66 años de edad, con antecedentes de hematoma epidural temporal derecho, amputación traumática de dos dedos de mano derecha y bebedor de 40 g etanol/día, ingresado en el servicio de Medicina Interna por un cuadro de 6 meses evolución con alteración del estado de ánimo, astenia, anorexia y pérdida progresiva de peso de 5 kg asociado a artralgias difusas, vómitos biliosos y dolor ocasional en el hipogastrio. Destacaba en la exploración el hábito asténico, así como la presencia de lesiones cutáneas de un mes y medio de evolución, consistentes en máculas purpúricas múltiples de 2 a 5 mm de diámetro localizadas en ambas extremidades inferiores. Las lesiones eran asintomáticas y no había antecedentes traumáticos previos. Muchas de las lesiones se localizaban en áreas perifoliculares; destacaba la presencia de pelos tortuosos o en forma de sacacorchos. También presentaba un hematoma de límites bien definidos en brazo derecho (figs. 1-3). Se realizaron estudios analíticos y pruebas de imagen para descartar un cuadro neoplásico, con hemograma y bioquímica completos, crioglobulinas, anticuerpos antinucleares, C3-C4, antígeno carcinoembrionario, α-fetoproteína, antígeno prostático específico, anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos, proteinograma, ecografía abdominal, radiografía de tórax, tomografía computarizada toraco-abdominal, colonoscopia y una biopsia ganglionar inguinal Correspondencia: Dr. F. Valdés. Unidad de Dermatología. Hospital da Costa. Rafael Vior, s/n. 27880 Burela. Lugo. España. Correo electrónico: [email protected]
Figura 2. Pelos en «sacacorchos».
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Figura 3. Hematoma en el brazo derecho.
PUNTOS CLAVE – El escorbuto es una enfermedad muy poco frecuente en nuestra sociedad, pero puede afectar a determinados grupos de riesgo como ancianos, indigentes, alcohólicos y desnutridos. – Las manifestaciones cutáneas cursan en forma de petequias, equimosis, hematomas y hemorragias en astilla subungueales. – Típicamente se observan pápulas foliculares hiperqueratósicas con trastornos en la morfología del pelo que adquiere una disposición en «sacacorchos». – La determinación de vitamina C sérica sirve para confirmar la etiología de la enfermedad. – El tratamiento precisa de dosis de vitamina C que oscilan entre 500 y 1.000 mg/día durante un mes o bien hasta que hayan desaparecido todos los síntomas.
Piel. 2007;22(3):109-10
Valdés Tascón F et al. Escorbuto secundario a depresión
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Figura 4. Hiperqueratosis folicular con extravasación eritrocitaria (HE, ×20).
Figura 5. Resolución de las lesiones tras el tratamiento.
derecha. Desde el punto de vista dermatológico, se determinaron los valores de vitamina C séricos y se realizó una biopsia cutánea, con la presencia de tapones queratósicos foliculares junto con hematíes extravasados en la dermis papilar, sin signos de vasculitis (fig. 4). Los valores de ácido ascórbico fueron inferiores a 0,10 mg/dl (valores de referencia: 0,40-2,00 mg/dl). Las lesiones regresaron de forma espectacular al cabo de una semana de tratamiento, consistente en la administración de vitamina C a dosis de 1.500 mg/día. No se encontró lesión orgánica como posible inductora de la disminución de la ingesta. Reinterrogado el paciente, se achacó el cuadro de síndrome general a un trastorno depresivo reactivo en relación con el fallecimiento de un familiar varios meses antes del inicio de los síntomas.
sos avanzados puede producirse el fallecimiento, a consecuencia del daño producido en el corazón, la médula ósea, el peritoneo, el cerebro o la glándula suprarrenal. La determinación de vitamina C sérica sirve para confirmar la etiología de la enfermedad. Cifras entre 0,10 y 0,19 mg/dl son consideradas bajas y menores de 0,10 mg/dl, deficientes. Una prueba de fragilidad vascular, como la de Rumpel-Leede, produce una equimosis bajo la zona de un manguito inflable tras 5 min de presión mantenida. Así, el hematoma del brazo derecho que presentaba nuestro paciente pudo deberse a la presión del manguito del esfigmomanómetro al tomar las constantes durante su estancia en el servicio de urgencias, antes del ingreso. En el estudio anatomopatológico de las lesiones cutáneas podemos ver la presencia de tapones de queratina en el óstium infundibular, rotura de folículos pilosos y extravasación eritrocitaria en la dermis perifolicular, sin objetivar datos de vasculitis. Para su tratamiento se precisan dosis de vitamina C que oscilan entre 500-1.000 mg/día durante un mes o bien hasta que hayan desaparecido todos los síntomas. Por último, creemos interesante el conocimiento de este proceso cutáneo que, si bien infrecuente en nuestros días, debe seguir estando presente en el diagnóstico diferencial de las lesiones purpúricas de predominio perifolicular.
DISCUSIÓN El déficit de vitamina C o escorbuto ha disminuido drásticamente aunque todavía, hoy día, podemos encontrar casos aislados en nuestra sociedad, fundamentalmente en grupos de riesgo como ancianos, indigentes, alcohólicos y desnutridos. El escorbuto en adultos se asocia, entre otros procesos, a la enfermedad de Crohn1, la enfermedad de Whipple2, el cáncer3, la enfermedad celíaca4, enfermedades mentales5 o el alcoholismo6. Tras 2-4 meses de ingesta inadecuada aparece fatiga asociada a manifestaciones cutáneas en forma de petequias, equimosis, hematomas y hemorragias en astilla subungueales. De forma típica aparecen pápulas foliculares hiperqueratósicas, junto a trastornos en la morfología del pelo, que adquiere una disposición en «sacacorchos» por el aspecto ensortijado que presenta. La enfermedad gingival cursa con edema, hemorragias, infecciones y pérdidas dentarias a consecuencia de las alteraciones en la dentina. Hay alteraciones en la cicatrización de heridas o apertura de las recientemente cicatrizadas por defectos en la producción del colágeno. Puede haber síntomas neuropsiquiátricos con labilidad emocional, histeria, hipocondriasis o depresión7. En ca-
Piel. 2007;22(3):109-10
BIBLIOGRAFÍA 1. Vasseur E, Delaunay J, Meyniel D, Cocheton JJ. Scorbut compliquant un regime sans residus au cours d’une maladie de Crohn. Presse Med. 1997;26:214. 2. Berger ML, Siegel DM, Lee EL. Scurvy as an initial manifestation of Whipple’s disease. Ann Intern Med. 1984;101:58-9. 3. Fain O, Mathieu E, Thomas M. Scurvy in patients with cancer. BMJ 1998; 316:1661-2. 4. Echeverría L, García B, Campelo O, González A, Konning M, Bracamonte T, et al. Escorbuto asociado a enfermedad celíaca. An Esp Pediatr. 2002;57:587. 5. Leggett J, Convery R. Images in clinical medicine. Scurvy. N Engl J Med. 2001;345:1818. 6. Vasudevan AR, Kumar S, Lim A, Kimani R, Brensilver JM, Tamarin FM. Purple skin and a swollen thigh in an alcoholic. Postgrad Med J. 2002;78:430, 34. 7. Oeffinger KC. Scurvy: more than historical relevance. Am Fam Physician. 1993;48:609-13.
CASO CLÍNICO
Escorbuto secundario a depresión Fernando Valdés Tascóna, Luz Villanueva Morgadeb y Ana Caparrini Escondrillasc a
Unidad de Dermatología. Hospital da Costa. Burela. Lugo. España. Servicio de Medicina Interna Hospital da Costa. Burela. Lugo. España. c Servicio de Anatomía Patológica. Hospital da Costa. Burela. Lugo. España. b
Figura 1. Máculas purpúricas múltiples en las extremidades inferiores.
El escorbuto es una enfermedad muy poco frecuente hoy en día en países desarrollados, caracterizada por una amplia semiología que se traduce en la presencia de fenómenos hemorrágicos. Las manifestaciones cutáneas son uno de los signos más precoces del proceso, con la presencia de pápulas purpúricas hiperqueratósicas perifoliculares junto con pelos en sacacorchos o tirabuzón. De no tratarse, puede conducir al fallecimiento del paciente, de ahí la importancia que conlleva el conocimiento de este déficit. DESCRIPCIÓN DEL CASO Paciente de 66 años de edad, con antecedentes de hematoma epidural temporal derecho, amputación traumática de dos dedos de mano derecha y bebedor de 40 g etanol/día, ingresado en el servicio de Medicina Interna por un cuadro de 6 meses evolución con alteración del estado de ánimo, astenia, anorexia y pérdida progresiva de peso de 5 kg asociado a artralgias difusas, vómitos biliosos y dolor ocasional en el hipogastrio. Destacaba en la exploración el hábito asténico, así como la presencia de lesiones cutáneas de un mes y medio de evolución, consistentes en máculas purpúricas múltiples de 2 a 5 mm de diámetro localizadas en ambas extremidades inferiores. Las lesiones eran asintomáticas y no había antecedentes traumáticos previos. Muchas de las lesiones se localizaban en áreas perifoliculares; destacaba la presencia de pelos tortuosos o en forma de sacacorchos. También presentaba un hematoma de límites bien definidos en brazo derecho (figs. 1-3). Se realizaron estudios analíticos y pruebas de imagen para descartar un cuadro neoplásico, con hemograma y bioquímica completos, crioglobulinas, anticuerpos antinucleares, C3-C4, antígeno carcinoembrionario, α-fetoproteína, antígeno prostático específico, anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos, proteinograma, ecografía abdominal, radiografía de tórax, tomografía computarizada toraco-abdominal, colonoscopia y una biopsia ganglionar inguinal Correspondencia: Dr. F. Valdés. Unidad de Dermatología. Hospital da Costa. Rafael Vior, s/n. 27880 Burela. Lugo. España. Correo electrónico: [email protected]
Figura 2. Pelos en «sacacorchos».
109
Figura 3. Hematoma en el brazo derecho.
PUNTOS CLAVE – El escorbuto es una enfermedad muy poco frecuente en nuestra sociedad, pero puede afectar a determinados grupos de riesgo como ancianos, indigentes, alcohólicos y desnutridos. – Las manifestaciones cutáneas cursan en forma de petequias, equimosis, hematomas y hemorragias en astilla subungueales. – Típicamente se observan pápulas foliculares hiperqueratósicas con trastornos en la morfología del pelo que adquiere una disposición en «sacacorchos». – La determinación de vitamina C sérica sirve para confirmar la etiología de la enfermedad. – El tratamiento precisa de dosis de vitamina C que oscilan entre 500 y 1.000 mg/día durante un mes o bien hasta que hayan desaparecido todos los síntomas.
Piel. 2007;22(3):109-10
Valdés Tascón F et al. Escorbuto secundario a depresión
110
Figura 4. Hiperqueratosis folicular con extravasación eritrocitaria (HE, ×20).
Figura 5. Resolución de las lesiones tras el tratamiento.
derecha. Desde el punto de vista dermatológico, se determinaron los valores de vitamina C séricos y se realizó una biopsia cutánea, con la presencia de tapones queratósicos foliculares junto con hematíes extravasados en la dermis papilar, sin signos de vasculitis (fig. 4). Los valores de ácido ascórbico fueron inferiores a 0,10 mg/dl (valores de referencia: 0,40-2,00 mg/dl). Las lesiones regresaron de forma espectacular al cabo de una semana de tratamiento, consistente en la administración de vitamina C a dosis de 1.500 mg/día. No se encontró lesión orgánica como posible inductora de la disminución de la ingesta. Reinterrogado el paciente, se achacó el cuadro de síndrome general a un trastorno depresivo reactivo en relación con el fallecimiento de un familiar varios meses antes del inicio de los síntomas.
sos avanzados puede producirse el fallecimiento, a consecuencia del daño producido en el corazón, la médula ósea, el peritoneo, el cerebro o la glándula suprarrenal. La determinación de vitamina C sérica sirve para confirmar la etiología de la enfermedad. Cifras entre 0,10 y 0,19 mg/dl son consideradas bajas y menores de 0,10 mg/dl, deficientes. Una prueba de fragilidad vascular, como la de Rumpel-Leede, produce una equimosis bajo la zona de un manguito inflable tras 5 min de presión mantenida. Así, el hematoma del brazo derecho que presentaba nuestro paciente pudo deberse a la presión del manguito del esfigmomanómetro al tomar las constantes durante su estancia en el servicio de urgencias, antes del ingreso. En el estudio anatomopatológico de las lesiones cutáneas podemos ver la presencia de tapones de queratina en el óstium infundibular, rotura de folículos pilosos y extravasación eritrocitaria en la dermis perifolicular, sin objetivar datos de vasculitis. Para su tratamiento se precisan dosis de vitamina C que oscilan entre 500-1.000 mg/día durante un mes o bien hasta que hayan desaparecido todos los síntomas. Por último, creemos interesante el conocimiento de este proceso cutáneo que, si bien infrecuente en nuestros días, debe seguir estando presente en el diagnóstico diferencial de las lesiones purpúricas de predominio perifolicular.
DISCUSIÓN El déficit de vitamina C o escorbuto ha disminuido drásticamente aunque todavía, hoy día, podemos encontrar casos aislados en nuestra sociedad, fundamentalmente en grupos de riesgo como ancianos, indigentes, alcohólicos y desnutridos. El escorbuto en adultos se asocia, entre otros procesos, a la enfermedad de Crohn1, la enfermedad de Whipple2, el cáncer3, la enfermedad celíaca4, enfermedades mentales5 o el alcoholismo6. Tras 2-4 meses de ingesta inadecuada aparece fatiga asociada a manifestaciones cutáneas en forma de petequias, equimosis, hematomas y hemorragias en astilla subungueales. De forma típica aparecen pápulas foliculares hiperqueratósicas, junto a trastornos en la morfología del pelo, que adquiere una disposición en «sacacorchos» por el aspecto ensortijado que presenta. La enfermedad gingival cursa con edema, hemorragias, infecciones y pérdidas dentarias a consecuencia de las alteraciones en la dentina. Hay alteraciones en la cicatrización de heridas o apertura de las recientemente cicatrizadas por defectos en la producción del colágeno. Puede haber síntomas neuropsiquiátricos con labilidad emocional, histeria, hipocondriasis o depresión7. En ca-
Piel. 2007;22(3):109-10
BIBLIOGRAFÍA 1. Vasseur E, Delaunay J, Meyniel D, Cocheton JJ. Scorbut compliquant un regime sans residus au cours d’une maladie de Crohn. Presse Med. 1997;26:214. 2. Berger ML, Siegel DM, Lee EL. Scurvy as an initial manifestation of Whipple’s disease. Ann Intern Med. 1984;101:58-9. 3. Fain O, Mathieu E, Thomas M. Scurvy in patients with cancer. BMJ 1998; 316:1661-2. 4. Echeverría L, García B, Campelo O, González A, Konning M, Bracamonte T, et al. Escorbuto asociado a enfermedad celíaca. An Esp Pediatr. 2002;57:587. 5. Leggett J, Convery R. Images in clinical medicine. Scurvy. N Engl J Med. 2001;345:1818. 6. Vasudevan AR, Kumar S, Lim A, Kimani R, Brensilver JM, Tamarin FM. Purple skin and a swollen thigh in an alcoholic. Postgrad Med J. 2002;78:430, 34. 7. Oeffinger KC. Scurvy: more than historical relevance. Am Fam Physician. 1993;48:609-13.