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Espasmos tetánicos en un adolescente
IMÁGENES EN VACUNOLOGÍA Espasmos tetánicos en un adolescente M. Díaz-Menéndez y R. López-Vélez Unidad de Medicina Tropical y Parasitología Clínica. Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Instituto Ramón y Cajal de Investigación Sanitaria. Madrid. España. Médicos visitantes del Hospital de Gambo (Etiopía).
Caso clínico Varón etíope de 16 años de edad, sin antecedentes personales de interés ni alergias conocidas. No ha recibido ninguna vacuna en la infancia. Enfermedad actual Seis días antes de ser atendido, el paciente, que habitualmente camina descalzo, se cortó en el pie derecho con un cristal. Tres días después comenzó con trismo que le dificultaba el habla y posteriormente disfagia para sólidos y líquidos. Cuando el paciente acudió al hospital rural de Gambo (Etiopía) presentaba rigidez dolorosa en los músculos del cuello y del tronco, acompañada de fiebre de 39 °C, hipertensión, taquicardia y diaforesis sin alteración del nivel de consciencia. La herida del pie estaba parcialmente cicatrizada y no presentaba signos de infección. En las primeras horas tras su ingreso presentó una contractura intermitente de la musculatura paraespinal desencadenada por estímulos luminosos. Ante la sospecha de tétanos generalizado se inició tratamiento con benzodiacepinas, penicilina por vía intravenosa, inmunoglobulina antitetánica y primera dosis de toxoide tetánico. A pesar de ello, el paciente evoluciona a contracción muy dolorosa y sostenida de la musculatura paraespinal, mostrando una posición típica en opistótonos (fig. 1). Posteriormente, desarrolló un cuadro de disnea progresiva por espasmo laríngeo que, al no disponer el hospital de medios para intubación y ventilación mecánica, lleva a la muerte del paciente en 24 h. Diagnóstico Tétanos generalizado en un adolescente no vacunado.
Figura 1. Postura en opistótonos.
Comentarios ¿Cuál es la situación actual del tétanos? El tétanos es una enfermedad grave, todavía mortal en un alto porcentaje de los casos, y con un arsenal terapéutico muy limitado. Se ha estimado una incidencia global de un millón de casos al año, con una mortalidad que varía entre el 20 y más del 40%. La enfermedad se describió hace más de 3.000 años, y a pesar de que se dispone de inmunización pasiva desde 1893 y de vacunación activa eficaz desde 1923, constituye todavía un problema de salud en los países económicamente menos desarrollados. Considerando el aumento de inmigrantes procedentes de zonas del mundo donde no se realiza un correcto calendario vacunal, el personal médico debe estar familiarizado con esta enfermedad para administrar un tratamiento temprano adecuado. Por otra parte, no
Correspondencia: Marta Díaz Menéndez. Correo electrónico: [email protected]
Vacunas. 2010;11(3):123-4
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Díaz-Menéndez M et al. Espasmos tetánicos en un adolescente
hay que olvidar que, a pesar de la baja incidencia de tétanos en los países con programas de inmunización adecuados, los ancianos son una población muy vulnerable, ya que pueden haber recibido una vacunación incompleta o tener títulos de anticuerpos protectores insuficientes (en Estados Unidos sólo el 31% de los adultos mayores de 70 años tienen títulos protectores de anticuerpos). ¿Cómo se trata y previene el tétanos generalizado grave? La gravedad del tétanos depende de la cantidad de toxina que alcance el sistema nervioso central (SNC). La corta duración del período de incubación o del intervalo entre la instauración de los síntomas y la aparición de espasmos se asocian a mal pronóstico. El tratamiento del tétanos generalizado debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos. Una vez que la toxina ha alcanzado el SNC, las medidas de soporte (ventilación mecánica si hay compromiso respiratorio, soporte hemodinámico, etc.) son el pilar del tratamiento y marcan el pronóstico. Además, otras medidas han demostrado aumentar la
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supervivencia: limpieza, desbridamiento de la herida y administración de antibioticoterapia (metronidazol o penicilina), control de los espasmos (benzodiacepinas o bloqueadores musculares) y de la disautonomía (sulfato de magnesio), e inmunización pasiva con inmunoglobulina antitetánica y activa mediante vacunación completa (ya que el tétanos no confiere inmunidad). Respecto a la prevención del tétanos, la inmunización activa con toxoide tetánico constituye una de las medidas preventivas más eficaces en medicina. La prevención de un solo caso de tétanos ahorra suficientes gastos sanitarios como para inmunizar a varios miles de personas.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bleck TP. Clostridium tetani (tetanus). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editores. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 2537-43. Thwaites CL, Farrar JJ. Preventing and treating tetanus. BMJ. 2003;326:117. World Health Organization. Vaccine-preventable diseases: monitoring system. Global summanry. Geneva: WHO; 2009. p. 18-9.
Caso clínico Varón etíope de 16 años de edad, sin antecedentes personales de interés ni alergias conocidas. No ha recibido ninguna vacuna en la infancia. Enfermedad actual Seis días antes de ser atendido, el paciente, que habitualmente camina descalzo, se cortó en el pie derecho con un cristal. Tres días después comenzó con trismo que le dificultaba el habla y posteriormente disfagia para sólidos y líquidos. Cuando el paciente acudió al hospital rural de Gambo (Etiopía) presentaba rigidez dolorosa en los músculos del cuello y del tronco, acompañada de fiebre de 39 °C, hipertensión, taquicardia y diaforesis sin alteración del nivel de consciencia. La herida del pie estaba parcialmente cicatrizada y no presentaba signos de infección. En las primeras horas tras su ingreso presentó una contractura intermitente de la musculatura paraespinal desencadenada por estímulos luminosos. Ante la sospecha de tétanos generalizado se inició tratamiento con benzodiacepinas, penicilina por vía intravenosa, inmunoglobulina antitetánica y primera dosis de toxoide tetánico. A pesar de ello, el paciente evoluciona a contracción muy dolorosa y sostenida de la musculatura paraespinal, mostrando una posición típica en opistótonos (fig. 1). Posteriormente, desarrolló un cuadro de disnea progresiva por espasmo laríngeo que, al no disponer el hospital de medios para intubación y ventilación mecánica, lleva a la muerte del paciente en 24 h. Diagnóstico Tétanos generalizado en un adolescente no vacunado.
Figura 1. Postura en opistótonos.
Comentarios ¿Cuál es la situación actual del tétanos? El tétanos es una enfermedad grave, todavía mortal en un alto porcentaje de los casos, y con un arsenal terapéutico muy limitado. Se ha estimado una incidencia global de un millón de casos al año, con una mortalidad que varía entre el 20 y más del 40%. La enfermedad se describió hace más de 3.000 años, y a pesar de que se dispone de inmunización pasiva desde 1893 y de vacunación activa eficaz desde 1923, constituye todavía un problema de salud en los países económicamente menos desarrollados. Considerando el aumento de inmigrantes procedentes de zonas del mundo donde no se realiza un correcto calendario vacunal, el personal médico debe estar familiarizado con esta enfermedad para administrar un tratamiento temprano adecuado. Por otra parte, no
Correspondencia: Marta Díaz Menéndez. Correo electrónico: [email protected]
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hay que olvidar que, a pesar de la baja incidencia de tétanos en los países con programas de inmunización adecuados, los ancianos son una población muy vulnerable, ya que pueden haber recibido una vacunación incompleta o tener títulos de anticuerpos protectores insuficientes (en Estados Unidos sólo el 31% de los adultos mayores de 70 años tienen títulos protectores de anticuerpos). ¿Cómo se trata y previene el tétanos generalizado grave? La gravedad del tétanos depende de la cantidad de toxina que alcance el sistema nervioso central (SNC). La corta duración del período de incubación o del intervalo entre la instauración de los síntomas y la aparición de espasmos se asocian a mal pronóstico. El tratamiento del tétanos generalizado debe realizarse en una unidad de cuidados intensivos. Una vez que la toxina ha alcanzado el SNC, las medidas de soporte (ventilación mecánica si hay compromiso respiratorio, soporte hemodinámico, etc.) son el pilar del tratamiento y marcan el pronóstico. Además, otras medidas han demostrado aumentar la
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supervivencia: limpieza, desbridamiento de la herida y administración de antibioticoterapia (metronidazol o penicilina), control de los espasmos (benzodiacepinas o bloqueadores musculares) y de la disautonomía (sulfato de magnesio), e inmunización pasiva con inmunoglobulina antitetánica y activa mediante vacunación completa (ya que el tétanos no confiere inmunidad). Respecto a la prevención del tétanos, la inmunización activa con toxoide tetánico constituye una de las medidas preventivas más eficaces en medicina. La prevención de un solo caso de tétanos ahorra suficientes gastos sanitarios como para inmunizar a varios miles de personas.
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bleck TP. Clostridium tetani (tetanus). En: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editores. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 2537-43. Thwaites CL, Farrar JJ. Preventing and treating tetanus. BMJ. 2003;326:117. World Health Organization. Vaccine-preventable diseases: monitoring system. Global summanry. Geneva: WHO; 2009. p. 18-9.