Espondiloartropatías. Espondilitis anquilosante primaria

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ACTUALIZACIÓN

Espondiloartropatías. Espondilitis anquilosante primaria E. Collantes Estévez y A. Escudero Contreras Departamento de Medicina de la Universidad de Córdoba. Servicio de Reumatología. Hospital Universitario Reina Sofía. Córdoba.

Espondiloartropatías

PUNTOS CLAVE Concepto. Las espondiloartropatías son un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias que comparten características clínicas, patogénicas, radiológicas, de predisposición genética y de respuesta terapéutica. Clasificación. Existen dos sistemas de criterios de clasificación de los pacientes, los de Bernard Amor y los del Grupo Europeo de Estudio de las Espondiloartropatías (ESSG). Patogenia. Los mecanismos patogénicos están basados en la interacción entre las moléculas HLA de clase I (fundamentalmente el HLA-B27, aunque no es el único ni es imprescindible), los péptidos derivados de microorganismos y los linfocitos T, que participan de la respuesta inmune del huésped.

Concepto Las espondiloartropatías son un grupo heterogéneo de enfermedades osteoarticulares inflamatorias que comparten características clínicas, patogénicas, radiológicas, de predisposición genética y de respuesta terapéutica1. Actualmente se utilizan indistintamente los términos espondiloartropatía o espondiloartritis (haciendo alusión a su naturaleza inflamatoria espinal y periférica), para designar genéricamente a cualquiera de las enfermedades que componen el grupo2, y que se expresan en la tabla 1.

Características clínicas comunes de las espondiloartropatías Las enfermedades que componen el grupo de las espondiloartropatías comparten características comunes que a la vez las diferencian del resto de los reumatismos inflamatorios. Superposición de signos y síntomas entre las diferentes enfermedades que componen el grupo En la tabla 23,4 se indican los signos y síntomas comparados por entidades. Como denominador clínico común se caracterizan por la combinación en diversos grados de: 1. Síndrome pelvirraquídeo condicionado por la afectación inflamatoria de las articulaciones sacroilíacas y del raquis, que se caracteriza por dolor en nalga (fijo o alternante), que se irradia por la cara posterior del muslo hasta la rodilla, de carácter inflamatorio (por su ritmo horario y su respuesta a antiinflamatorios no esteroideos [AINE]) con dolor, igualmente de carácter inflamatorio, en regiones lumbar, dorsal o cervical, aisladas o en diferentes combinaciones. 13

Epidemiología. Las cifras de prevalencia las hace comparables con las de artritis reumatoide, por lo que son más frecuentes de lo que se había supuesto. La espondilitis anquilosante (EA) es el prototipo de este grupo. Su prevalencia es del 0,2% de la población general, del 2% en la población B27 positiva y del 20% en los familiares de primer grado B27 positivo de pacientes EA B27 positivos. Criterios diagnósticos. La forma más frecuente de comienzo de la EA es la lumbalgia y rigidez raquídea al final de la adolescencia y comienzo de la edad adulta (entre 24 y 26 años). Existe un índice combinado Bath ankylosing spondylitis disease activity index (BASDAI), diseñado para evaluar la actividad clínica de un paciente con EA. Para su diagnóstico existen los criterios de Nueva York modificados. Tratamiento. Los AINE son la base del tratamiento farmacológico de la EA, y sólo cuando no son eficaces para controlar los síntomas se habla de formas refractarias y se emplean fármacos modificadores (sulfasalazina o metotrexate), aunque los datos actuales indican que los fármacos anti-TNF-α reducen notablemente los cambios inflamatorios vertebrales y sacroilíacos.

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dominantemente en esqueleto axial y extremidades inferiores). 4. Síndrome extraarticular constituido por toda una constelación de manifestaciones que acontecen, con diferentes frecuencias, en los pacientes con espondiloartropatías. Incluyen un síndrome general caracterizado principalmente por fatiga, pérdida de peso y febrícula, junto a otros: a) afectación ocular como la uveítis anterior o iridociclitis, que acontece en uno de cada cuatro pacientes, es recidivante, autolimitada y generalmente cura sin secuelas; b) afectación cardíaca: trastornos de la conducción (bloqueos de diverso grado) que se presentan entre el 3% y el 10% de las formas graves, insuficiencia aórtica, aortitis y cardiomegalia; c) afectación pulmonar: los pacientes con forma grave pueden presentar afectación fibrobullosa de lóbulos apicales pulmonares. La ventilación pulmonar no suele afectarse, gracias al trabajo del diafragma, a pesar de la limitación de la expansión torácica; la fibrosis pulmonar suele revelarse por disnea, tos y expectoración persistentes; d) afección renal: la función renal no suele afectarse, salvo en los infrecuentes casos de nefropatía por IgA o por amiloidosis, y e) manifestaciones mucocutáneas: pueden presentarse lesiones en la piel o mucosas en diversos grados y frecuencias, desde ser el síntoma dominante, hasta ser una manifestación menor que puede pasar desapercibida, pero que es importante buscar entre los pacientes con espondiloartropatías, con cualquiera de ellas; las lesiones como el eritema nodoso o el pioderma gangrenoso se pueden desarrollar mucho tiempo antes de la aparición de los síntomas más típicos que pueda definir la enfermedad; muy característico de la artritis reactiva, pero no exclusivo, es la presencia de la queratodermia blenorrágica o la pustulosis palmoplantar.

Entidades nosológicas que actualmente componen las espondiloartritis y criterios para su inclusión Entidades Espondiloatritis anquilosante Artritis reactiva Artritis de las enfermedades inflamatorias intestinales (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) Artritis psoriásica Espondiloartropatías indiferenciadas Artritis crónica juvenil: espondilitis anquilosante de comienzo juvenil Criterios 1) Ausencia de factores reumatoides 2) Ausencia de nódulos subcutáneos (“reumatoides”) 3) Artritis inflamatoria periférica 4) Sacroiliitis, con espondilitis anquilosante o sin ella 5) Pruebas de superposición clínica entre las entidades del grupo Deben incluir dos o más de los signos siguientes: piel psoriasiforme o lesiones ungueales; inflamación ocular, incluyendo conjuntivitis o uveítis anterior, ulceraciones bucales, ulceraciones del intestino delgado o grueso; ulceraciones genitales; infección genitourinaria (sobre todo uretritis y prostatitis); eritema nudoso; pioderma gangrenoso; tromboflebitis 6) Tendencia a la agregación familiar Las pruebas pueden obtenerse a través de los antecedentes familiares en cada caso o mediante encuestas familiares, ya sea con la misma espondiloartritis, o ya sea de varias diferentes, en el seno de una misma familia Además de estos criterios iniciales, se han destacado posteriormente: 7) Fuerte asociación al antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 8) La presencia de entesopatía (entesitis)

2. Síndrome articular periférico que se caracteriza por la inflamación (sinovitis o artritis) oligoarticular asimétrica, predominantemente en miembros inferiores (rodilla, tobillo, metatarsofalángicas, etc.). 3. Síndrome entesopático, el más específico de las espondiloartropatías5, que se conforma por el dolor e inflamación en las entesis, en cualquiera de sus múltiples localizaciones (pre-

TABLA 2

Características semiológicas de las espondiloartropatías Características

Espondilitis anquilosante

Artritis reactiva

Edad de inicio

Adulto joven < 40 años

15-35 años

Artritis psoriásica 35-45 años

EAJ < 16

Predom. sexo

Hombres

Hombres

Ambos

Hombres

Tipo de comienzo

Insidioso

Agudo

Variable

Variable

Sacroiliitis

> 95%

< 50%

20%

< 50%

Simetría

Sí

No

No

No/Sí

Afección periférica

25%

90%

> 95%

90%

HLA-B27

> 90%

75%

< 50%

90% 20%

Agregación familiar Existen en la literatura numerosas pruebas6 que sugieren la presencia de agregación familiar en cada una de las entidades nosológicas del grupo de las espondiloartropatías, pero hasta el momento no hay argumentos definitivos que demuestren la forma de herencia con que se trasmiten estas Artritis crónica Artritis juvenil EIIC enfermedades. A este respecto, la 20-30 años Cualquier mayor parte de los estudios genéticos (centrados mayoritariamente Ambos Ambos en espondilitis anquilosante [EA]) Variable Insidioso sugieren un mecanismo multifac50% < 20% torial que justifica, en parte, el No/Sí Sí papel que en el desarrollo de estas Variable Ocasional enfermedades tiene el medio am? < 50% biente. < 20% Ocasional

Afección ocular

25-30%

Común

Ocasional

Afección cardíaca

1%-4%

5%-10%

Rara

Rara

Rara

Rara

Entesopatía

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Agregación familiar

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Riesgo familiares B27+

5%-30%

20%

?

?

?

?

Autolimitación

No

Posible

Posible

Posible

Posible

Posible

Afectación mucosas No

Sí

Sí

No

Sí/No

No

Afección piel/uñas

Común

Todos

No

Variable

No

No

Tomada de Kahn MA3 y modificada en Collantes Estévez E2. EIIC: enfermedades inflamatorias intestinales crónicas; EAJ; espondilosis anquilosante juvenil.

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Respuesta inflamatoria Las espondiloartropatías se diferencian de otros reumatismos inflamatorios crónicos por la originalidad de la inflamación que las caracteriza7. La peculiaridad de la inflamación de las espondiloartropatías se fundamenta básicamente 14

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ESPONDILOARTROPATÍAS. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE PRIMARIA

en la afectación de las entesis (del griego enthesis, que quiere decir meter dentro o introducir, designa la zona de anclaje en el hueso de los tendones, ligamentos y cápsulas articulares y, por tanto, se denomina entesopatía a los procesos patológicos que asientan aquí)8; son, pues, los puntos anatómicos de inserción ósea de tendones, fascias y ligamentos que se sitúan tanto periféricamente como en la columna vertebral, con tendencia a producir fibrosis, osificación y la formación de hueso nuevo, provocando el fenómeno de anquilosis ósea y consiguiente formación de entesofitos. Las más comunes9 se sitúan en la pelvis, trocánter femoral, tuberosidad humeral, patela, olécranon y calcáneo, y se ilustran en la figura 1. La osificación de la entesis parece ser una forma secundaria de cicatrización de una inflamación yuxtaósea. Sin embargo, ciertas observaciones clínicas no se ajustan a esta secuencia de acontecimientos, puesto que hay enfermos positivamente diagnosticados de EA, totalmente envarados por una columna “en caña de bambú” que afirman no haber sufrido nunca, mientras que otros padecen dolores raquídeos inflamatorios durante años, sin que se produzca anquilosis, y mantienen una buena flexibilidad lumbar sin llegar a desarrollar osificaciones. Existe una baja correlación entre la actividad inflamatoria biológica de las espondiloartropatías (a excepción de las fases agudas de las artritis reactivas) y los reactantes de fase aguda clásicos10 (velocidad de sedimentación, globular [VSG], proteína C reactiva [PCR], etc.), hasta tal punto que se ha sugerido como factor de pronóstico desfavorable, respecto de la evolución clínica de las espondiloartropatías, a los pacientes que mantienen elevadas tasas de VSG o de PCR. Este hecho plantea una de las cuestiones más candentes11, no contestadas satisfactoriamente, en la fisiopatología de las espondiloartropatías, y que apoyan la originalidad de la respuesta inflamatoria. Los trabajos dedicados específicamente al estudio de las células de la inflamación en las espondiloartropatías demuestran un incremento del número de células T y macrófagos, además de una gran expresión de citocinas proinflamatorias (interleucina-1β, factor de necrosis tumoral α [TNF-α] y en los lugares de la inflamación.

infección y su relación con ella sólo es sugerida por datos epidemiológicos o por estudios de laboratorio. Mecanismos patogénicos comunes En otros capítulos de esta unidad temática se abordan dichos mecanismos, en cada una de las entidades, ahora, aquí le dedicamos un apartado al análisis y discusión de los aspectos patogénicos comunes.

Clasificación de las espondiloartritis14 Clasificar a un paciente con una espondiloartritis puede hacerse de dos modos distintos, el primero consiste en diagnosticarlo de una de las enfermedades que pertenecen al grupo de las espondiloartropatías; con el segundo, el paciente se clasifica como afecto de una espondiloartropatía y se identifica según sean sus manifestaciones clínicas (es decir, afección axial, artritis articular periférica, entesopatía, características extraarticulares)15. Hay varias razones para preferir esta segunda aproximación, ya que el paciente podrá estar bien clasificado (afecto de una espondiloartropatía) y muy precozmente a pesar de no cumplir los criterios diagnósticos de cualquiera de las enfermedades que componen el grupo. Criterios diagnósticos para cada entidad Los criterios diagnósticos específicos para cada una de las enfermedades del grupo de las espondiloartropatías más utilizados son:

1 2 3 6 4

Fuerte asociación con el antígeno de histocompatibilidad HLA-B27 Se trata probablemente del rasgo común más característico de todas las enfermedades que componen este grupo de enfermedades12. Puede decirse que la predisposición genética a padecer la enfermedad es debida a la presencia del HLA-B27. El riesgo de padecer espondiloartropatía entre los individuos B27 positivos con un familiar de primer grado afecto es del 30%. Relación con infecciones En las espondiloartropatías podemos distinguir dos variedades en este tipo de relación13. Una en que la inflamación articular se desarrolla poco tiempo después o durante una infección, generalmente del tracto gastrointestinal o genitourinario, tal es el caso de las artritis reactivas y algunas espondiloartropatías indiferenciadas. La otra variedad es aquella en la que no se puede evocar directamente el papel de una 15

5

7

Fig. 1. Entesis dolorosas: índice MASES (Maastricht ankylosing spondylitis enthesitis score). Sitios marcados en el maniquí: 1: condrocostal 1.a derecha (D)/izquierda (I); 2: condrocostal 7.a D/I; 3: cresta ilíaca D/I; 4: espina ilíaca anteroposterior D/I; 5: proceso espinoso L5; 6: espina ilíaca posterosuperior D/I; 7: inserción del tendón de Aquiles D/I. Tomada de Heuft-Dorenbosh L9.

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Espondilitis anquilosante. En la práctica clínica, los criterios que usualmente se aplican para el diagnóstico de EA son los de Nueva York modificados16. Artritis psoriásica17. Los de más fácil uso son los de Vasey18 o los de Moll y Wright19. Criterios de clasificación de las espondiloartritis Con la intención de incluir al subgrupo de pacientes con espondiloartropatías indiferenciadas y a aquellos pacientes que se encuentren en la fase inicial de su enfermedad, se desarrollaron dos sistemas de criterios de clasificación. Los de Amor20 (tabla 3) y los del Grupo Europeo para el Estudio de las Espondiloartropatías (ESSG)21 (tabla 4). La aplicación de ambos sistemas de criterios necesita un conocimiento mínimo de la semiología clínica reumática y la puesta en común de conceptos de uso cotidiano, pero que en ocasiones no se interpretan homogéneamente por todos los clínicos1. 1. Raquialgia. Dolores lumbares, dorsales o cervicales (presentes o pasados) reuniendo al menos cuatro de las siguientes condiciones: a) inicio antes de los 45 años; b) comienzo insidioso; c) mejoría con el ejercicio; d) asociado a rigidez matutina, y e) duración mayor de tres meses. 2. Sinovitis. Artritis asimétrica (pasada o presente) o artritis predominante en miembros inferiores. 3. Historia familiar. Familiares de primer o segundo grado con EA, psoriasis, uveítis anterior, artritis reactiva o enfermedad inflamatoria intestinal. 4. Psoriasis. Psoriasis (pasada o presente) diagnosticada por un especialista. 5. Enfermedad inflamatoria intestinal. Historia (pasada o presente) de enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa diagnosticada por un especialista y confirmada por radiología o endoscopia. TABLA 3

Criterios de clasificación de espondiloartropatías Signos clínicos o historia clínica 1

Dolores nocturnos dorsales o lumbares y/o rigidez matinal dorsal o lumbar

Puntos 1

2

Oligoartritis asimétrica

3

Dolores en nalgas imprecisos o alternantes (derecha e izquierda)

2

4

Dedo del pie o de la mano “en salchicha”

5

Talalgia o cualquier otra entesopatía

2

6

Iritis

2

7

Uretritis no gonocócica o cervicitis en el mes anterior a la artritis

1

8

Diarrea sobrevenida un mes antes de la artritis

1

9

Presencia o recuerdo de psoriasis y/o balanitis y/o de enterocolopatía crónica

2

1o2 2

Signos radiológicos 10

Sacroiliitis (bilateral, estadio 2 o superior; unilateral: 3 o más)

3

Terreno genético 11

Presencia del antígeno HLA-B27 y/o antecedentes familiares de pelviespondilitis anquilosante, de síndrome de Reiter, de psoriasis, de uveítis, de enterocolopatías inflamatorias)

12

Mejoría del dolor en 48 horas con AINE y/o empeoramiento rápido (48 horas) al suspenderlos

2

Sensibilidad al tratamiento 2

Tomada de Amor B20. Se considerará que el paciente tiene una espondiloartropatía si la suma de lospuntos de los 12 criterios es igual o superior a 6. AINE: antiinflamatorios no esteroideos.

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TABLA 4 6. Dolor glúteo alternante. Criterios de diagnóstico de Dolor (pasado presente) alternanespondiloartropatías del grupo europeo para el do entre las regiones glúteas izestudio de las quierda y derecha. espondiloartropatías 7. Entesopatía. Dolor espon(ESSG) táneo (pasado o presente) o sensiRaquialgias o sinovitis y uno o bilidad al examen en el lugar de más de los siguientes: inserción tendinosa (tendón de Historia familiar positiva Aquiles o fascia plantar). Psoriasis 8. Diarrea aguda. Episodio de Enfermedad inflamatoria intestinal crónica diarrea ocurrido en el período del Uretritis, cervicitis o diarrea mes anterior a la artritis. aguda, un mes antes de la artritis 9. Uretritis. Uretritis no goDolores en nalgas nocócica o cervicitis en el período alternantes (derecha e izquierda) del mes anterior a la artritis. Entesopatía 10. Sacroiliitis. Bilateral graSacroiliitis do 2-4 o unilateral grado 3-4, de acuerdo con el siguiente sistema de gradación radiológica: 0 = normal, 1 = posible, 2 = mínima, 3 = moderada y 4 = anquilosis (fig. 2). Entre ambos sistemas hay diferencias que son importantes de reconocer, así en los de ESSG no se contemplan los siguientes criterios (que sí aparecen en los de Amor). Criterio número 4: dedo del pie o de la mano “en salchicha”. Este aspecto de inflamación global de un dedo del pie o de la mano, cuya piel puede adquirir un color rojizo, no es el más frecuente, pero sí es muy particular de este grupo de enfermedades, por tanto pueden atribuirsele dos puntos. Criterio número 6: iritis o uveítis anterior aguda. La aparición de una iritis o de una uveítis anterior en un reumatismo es altamente evocadora de una espondiloartropatía, cuando la afección ocular ha sido identificada por un oftalmólogo, si no, es necesario encontrar en la anamnesis la noción de un ojo rojo, doloroso, no lacrimoso y aliviado por corticoides. Criterio número 12: mejoría de los dolores con los AINE. Mejoría notable de la sintomatología dolorosa que aqueja al paciente. Se aprecia por la rápida eficacia del medicamento en los primeros días del tratamiento y/o por la recaída de los dolores con la supresión, voluntaria o no, del tratamiento. Este efecto significativo se observa con todos los AINE, con la condición de tener en cuenta la farmacodinamia de los productos utilizados. Los dos sistemas de criterios han sido evaluados en España en un estudio multicéntrico en el que participaron 28 centros reumatológicos y se incluyeron 1.460 pacientes. Los resultados22 demuestran que ambos poseen unas excelentes cualidades en términos de sensibilidad (Amor = 90,8% y ESSG = 83,5%) y especificidad (Amor = 96,2% y ESSG = 95,2%). En pacientes con enfermedad de reciente comienzo, menos de un año desde el diagnóstico (Amor = 91,2% y ESSG = 82,5%) y especificidad (Amor = 97,8% y ESSG = 96,9%) siguen siendo lo suficientemente altos como para poder ser utilizados en la práctica clínica cotidiana. Aunque los criterios de Amor son ligeramente superiores a los del ESSG, en términos de sensibilidad y especificidad, la más fácil aplicación de estos últimos y el haberse 16

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que nos ha proporcionado datos demográficos y epidemiológicos de gran interés para el conocimiento de estas enfermedades. Los resultados, referidos a las prevalencias de pacientes con espondiloartropatías en los servicios de reumatología, fueron del 14,9% en España. B A Entre el 1% y el 6,7% de los individuos B27 positivos, de la población general caucasiana, sufren de EA: es decir, por término medio, el 2% de los blancos B27 positivos la tienen. Del 11% al 29% de los familiares de primer grado B27 positivos de los pacientes con EA desarrollan la en-fermedad. Se puede resumir diciendo que para D C poblaciones caucasianas la prevaFig. 2. Radiografías anteroposteriores de sacroilíacas, que muestran los cuatro estadios radiológicos de la salencia de EA es del 0,2% de la pocroiliitis en las espondiloartropatías. A: sacroiliítis grado I, B: sacroiliitis grado II, C: sacroiliitis grado III y D: sablación general, del 2% en la pocroiliitis grado IV. blación B27 positiva y del 20% en los familiares de primer grado B27 validado en más países ha hecho que se apliquen con mayor positivos de pacientes EA B27 positivos. Entre el 6%-42% frecuencia. de los pacientes con psoriasis cutánea desarrollan un Merece la pena mencionar aquí que las espondiloartroreumatismo psoriásico, la espondilitis psoriásica se prepatías indiferenciadas, término que identifica pacientes con senta en un 20%-40% de los pacientes con AP. Los pacaracterísticas clínicas y radiográficas sugestivas de esponcientes con enfermedad inflamatoria intestinal crónica prediloartropatía, pero que no cumplen los criterios diagsentan un mayor riesgo de inflamación articular periférica, nósticos aceptados para cualquiera de ellas, actualmente o axial, siendo la prevalencia de artritis periférica en pahan quedado definidas como entidad, y así hoy podemos cientes con colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn diagnosticar a un paciente de espondiloartritis indiferenciadel 10%-20%26, la de la sacroiliitis es de alrededor del 10% (en la mayoría de los casos asintomática) y la de la EA da si cumple los criterios de clasificación de Amor o de del 3%-7%. Otros hechos difieren también de ambas entiESSG. dades; así la prevalencia de HLA-B27 en pacientes con EA en asociación con enfermedad inflamatoria intestinal Epidemiología (30%-70%) es más baja que en los pacientes con EA sin EIIC. Dos recientes estudios han evaluado la prevalencia de las espondiloartropatías en la población general. El primero en Espondilitis anquilosante primaria Bretaña23 (oeste de Francia) concluye que hay una prevalencia del 0,47% de espondiloartropatías, cifra que compaEs el prototipo de las enfermedades inflamatorias que afecra con la del 0,62% de artritis reumatoide (AR), similares tan a la columna vertebral denominadas espondiloartroparesultados se han obtenido en Berlín (Alemania)24. Estos estudios sugieren que las espondiloartropatías son más fretías, es la más frecuente y característica del grupo. Se deficuentes de lo que previamente se había supuesto, posiblene como una enfermedad sistémica inflamatoria crónica, de mente se puedan doblar las cifras anteriormente manejadas etiología desconocida, que afecta primariamente al esqueley que, por tanto, no deben considerarse escasas. Su releto axial (articulaciones sacroilíacas y raquis) y las entesis. vancia epidemiológica se acerca mucho a la de AR. La preMenos frecuentemente, pero no menos importante, es la valencia está relacionada directamente con la del HLA-B27 afectación de articulaciones periféricas y estructuras extraen la población general. En España, datos procedentes de la articulares. El proceso inflamatorio erosiona el fibrocartílapoblación gallega25 muestran una prevalencia de B27 en dogo, el cartílago hialino y el hueso, provocando osificación nantes sanos de órganos del 9,34%, similares a los publicacondral y anquilosis fibrosa que conduce, en estadios avandos en Alemania y superiores a otros españoles previos (en zados de la enfermedad, a la anquilosis raquídea en algunos torno al 5%). Aunque no se han realizado estudios de prepacientes, pero que puede no suceder en las formas modevalencia, disponemos de los resultados procedentes del Esradas de la enfermedad. La lesión más característica es tudio multicéntrico de validación de criterios diagnósticos la sacroilitis y se relaciona muy estrechamente con el y de clasificación, llevado a cabo en nuestro país en 1992, HLA-B27. 17

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

Etiopatogenia Aspectos genéticos (HLA-B27 y otros27) Que el HLA-B27 es importante para el desarrollo de la enfermedad queda fuera de toda duda, aunque, estrictamente, se pueda decir que no es suficiente, en virtud de la existencia de espondiloartropatías B27 negativas, ni siquiera necesaria, puesto que la mayoría de individuos B27 positivos nunca llegan a desarrollar enfermedad. Sin embargo, ello no debe oscurecer la importancia de este antígeno que ha demostrado ser el mayor factor de susceptibilidad genética en la EA. Los trabajos de Joel Taurog28 en ratas transgénicas para este antígeno, que desarrollan espontáneamente una enfermedad inflamatoria crónica que se asemeja clínica e histopatológicamente a la espondiloartropatía humana, proporcionan evidencia del papel central que en la patogenia de las espondiloartropatías tiene la molécula de HLA-B27, por ella misma. Algunos estudios han demostrado que otros genes del complejo de mayor de histocompatibilidad (HLA-B60 y DR4) o fuera de él, contribuyen también a la predisposición al desarrollo de EA. El linfocito T como elemento primordial Si la enfermedad es una consecuencia de la función fisiológica del HLA-B27 en la presentación del antígeno, la patogenia debería estar mediada por linfocitos T citotóxicos (LTC) que reconocen péptidos bacterianos o propios presentados por el HLA-B27. El modelo del péptido artritogénico29, la hipótesis más plausible en el momento actual, adjudica un papel central al linfocito T citotóxico que reacciona con el HLA-B27 específico que porta el antígeno extraño; propone que la enfermedad es mediada por células T citotóxicas con especificidad por un péptido propio (o grupo de péptidos) derivados del tejido articular, el cual se encuentra unido a la molécula del HLA-B27. Este modelo explicaría la especificidad orgánica de la enfermedad en términos de distribución en los tejidos de la proteína de la que deriva el péptido. Otra hipótesis propone que una alteración en el receptor del linfocito T, que reconoce al complejo formado por el HLA-B27 con el péptido antigénico, sea la responsable de la enfermedad. Agentes infecciosos bacterianos desencadenantes De entre las espondiloartropatías la artritis reactiva es la entidad que más claramente se relaciona con las infecciones, aunque sólo un limitado número de bacterias pueden desencadenar su desarrollo, y serán objeto de un estudio más profundo en un capítulo posterior. De otras espondiloartropatias se han comunicado observaciones que relacionan las bacterias con el desarrollo de la enfermedad30 (además de las artritis reactivas). En pacientes con oligoartritis (probablemente formas indiferenciadas de espondiloartropatías) y en niños con artritis crónica juvenil (ACJ) de comienzo tardío, se ha observado una respuesta específica de células T frente a bacterias. Se ha postulado también que la EA pueda estar mediada por el transporte de Klebsiella pneumoniae en el intestino, a pesar de que no se ha confirmado posteriormente. 1880

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Papel del intestino La mucosa intestinal en las espondiloartropatias ha sido siempre objeto de gran atención por parte de los investigadores, puesto que existían abundantes evidencias clínicas que relacionaban a estas enfermedades con trastornos intestinales en diversos grados, desde la asociación claramente demostrada de las EIIC (enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa) hasta las diarreas esporádicas en relación con brotes activos de la enfermedad articular, pasando por las artritis consecutivas a gastroenteritis o la evidencia del incremento en la permeabilidad intestinal, etc. Sin embargo, una duda básica asalta a quien pretende acercarse a este campo. La afectación intestinal ¿es causa o consecuencia de la enfermedad reumática? Han sido los trabajos de Mielants y Veys los que han aportado los más claros y completos datos que ayudan a esclarecer el papel del intestino en la patogenia de las espondiloartropatias31. La secuencia etiopatogénica propuesta por estos autores es la siguiente: 1. Incremento de la estimulación antigénica, de origen desconocido, en la luz intestinal que produciría una hiperplasia linfoide subepitelial en las placas de Peyer e incremento de la permeabilidad intestinal. 2. Incremento del volumen de las células de la mucosa y aumento del número de endosomas hasta causar su rotura, con lo que aumenta su expresión antigénica y da lugar a una estimulación incontrolada de las células B. 3. La respuesta inmune humoral y celular causaría una reacción entre antígenos y anticuerpos con la estructura del HLA-B27 o de moléculas asociadas.

Formas de comienzo La forma más frecuente de comienzo de la EA es la lumbalgia y rigidez al final de la adolescencia y comienzo de la edad adulta, por término medio se establece entre 24 y 26 años, siendo muy rara a partir de los 45 años. Se han documentado bien otras formas de comienzo como uveítis, entesitis o artritis periféricas. Aproximadamente un 15% de los pacientes comienzan antes de los 16 años, aunque en países en desarrollo puede ser hasta el 40% de los casos. Muchos de estos niños, más frecuentemente varones, presentan durante 5 a 10 años brotes de entensitis persistentes u oligoartritis, antes del comienzo definitivo de la sintomatología. En España la edad media de comienzo se sitúa alrededor de los 26 años.

Historia natural El curso de la EA es muy variado, sin patrones de progresión predictivos. Evoluciona por brotes, más o menos frecuentes, hasta que se instaura el cuadro crónico, caracterizado por la sintomatología musculoesquelética y extraarticular, que se ha detallado en epígrafes anteriores (superposición de signos y síntomas), como cuadro general espondilítico, destacándose como específicos o al menos mucho más frecuentes en la EA los siguientes: 18

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ESPONDILOARTROPATÍAS. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE PRIMARIA

Síndrome pélvico o axial (afectación de sacroilíacas) El dolor se localiza en el tercio superior de la nalga, irradiándose por la cara posterior del muslo hasta la rodilla, emulando un cuadro pseudociatálgico; frecuentemente este dolor es alternante unas veces a la derecha otras a la izquierda. El dolor es inflamatorio, aumentando en las primeras horas de la madrugada (o segunda parte de la noche), atenuándose con los movimientos cotidianos y siendo muy sensible a la acción de los AINE y mucho menos a los analgésicos. En la exploración clínica se puede evidenciar su incremento a la presión directa de la sacroilíaca, y mediante las maniobras de apertura y cierre forzado de estas articulaciones con el paciente en decúbito supino. Radiográficamente se detecta la existencia de sacroiliitis, pasado un cierto tiempo, variable según la intensidad del proceso, pero siempre con bastante retraso respecto del comienzo de la enfermedad. Clásicamente se han definido tres estadios de afectación sacroilíaca (uni o bilateral) (fig. 2): a) pseudoensanchamiento; b) erosión de márgenes con esclerosis subcondral, y c) fusión. Estas alteraciones han sido utilizadas para definir cinco grados (0 a 4) evolutivos de sacroiliitis (normal, sospechosa, mínima, moderada y anquilosis). En ocasiones también se observa afectación de la sínfisis púbica. Radiográficamente también son características las imágenes sindesmofíticas en las ramas isquiopubianas como resultado de entesopatías calcificantes de los abductores.

exacta y barata de seguimiento de los pacientes con EA (muy recomendable que lo controle siempre el mismo explorador). Desde el año 2000 existe un índice combinado: Bath ankylosing spondylitis disease dctivity index (BASDAI), diseñado para evaluar la actividad clínica de un paciente con EA, y que incluye: fatiga, dolor axial, afectación articular periférica, entesopatía y la rigidez matutina raquídea. Estudios recientes han demostrado que se comporta como un buen índice, siendo sensible al cambio en cortos períodos de tiempo32. Radiográficamente, a nivel raquídeo, es característica la aparición de sindesmofitos: osificaciones que forman puentes óseos intervertebrales, situados en el comienzo de la unión dorsolumbar, aunque se puede extender a todo el raquis, ofreciendo el aspecto de columna en “caña de bambú”. Puede haber un raquis rígido sin sindesmofitos, por la existencia de anquilosis de las articulaciones interapofisarias posteriores. En las exposiciones laterales se pueden observar erosiones rodeadas de esclerosis de los rebordes vertebrales anteriores; el signo de Romanus que es una alteración de los rebordes superior e inferior que condicionan un perfil rectilíneo de la vértebra y un aspecto de cuadratura (fig. 3). Otras alteraciones, como la subluxación atloaxoidea o las fracturas vertebrales, son poco frecuentes, pero esperadas en el curso evolutivo de las formas graves. Una osteopenia generalizada es característica de estos pacientes.

Síndrome raquídeo Síndrome articular periférico Muy unido al pélvico, se identifica por dolores lumbares, Menos frecuente que la afectación axial, caracterizado por dorsolumbares, torácicos o cervicales, que evolucionan por las artritis periféricas, sobre todo de miembros inferiores brotes, característicamente nocturnos y matinales, que se (rodilla, tobillo y metatarsofalángicas), generalmente asiméatenúan después de un tiempo variable de rigidez. El examen tricas y en número inferior a tres articulaciones por brote clínico puede detectar la permanencia o constancia de este (oligoartritis), es la forma de comienzo de la mayoría de las envaramiento que, en los primeros estadios de la enfermeespondiloartritis juveniles y del 30% de las formas adultas. dad, es reversible tras unas horas de rigidez matinal, pero que Estas artritis característicamente curan sin secuelas, excepto poco a poco se va transformando en limitación permanente las metatarsofalángicas, donde pueden dejar erosiones y de la movilidad raquídea en los tres planos, flexión y extenpinzamientos de interlíneas articulares. En ocasiones estas sión, lateralización y rotación; posteriorprimeras manifestaciones son muy antemente aparecerá la deformación segmenriores al desarrollo de la enfermedad estaria del raquis. pondilítica, propiamente definida, y se Para medir la importancia, y para recogen entre los antecedentes patolócontrolar la evolución del proceso ragicos del paciente. La artritis de la cadequídeo, hay una serie de parámetros que ra (coxitis) es la más frecuente y grave es preciso explorar, anotar y comparar de las afectaciones articulares periféricas en cada revisión del paciente, y que no en la EA, de tal forma que su sola afecdeben faltar en su historia clínica: talla; tación es índice de gravedad en la enferdistancia occipucio-pared; distancia medad. Suele ser de aparición tardía; C7-pared; distancia mentón-esternón aunque no es infrecuente que sea la pri(en flexión forzada del cuello); medida mera y única en determinados paciende la expansión torácica (diferencia del tes. Radiológicamente puede ser silente perímetro torácico entre la inspiración durante mucho tiempo, en el que se y espiración máximas); índice de Schödebe tratar con especial interés, puesto ber lumbar o dorsal (medida de la aperque la destrucción articular es inexoratura de apófisis espinosas en flexión forble, si no se pone la articulación en deszada); distancia dedo-suelo, en flexión carga y se trata debidamente. Poco a ventral forzada con las rodillas extendipoco van reconociéndose el pinzamiendas. La comparación de estas medidas to de la interlínea articular concéntrico, Fig. 3. Radiografía lateral de columna en diferentes tiempos evolutivos en el osteofitos marginales, geodas subconlumbar, típica de espondilitis anquilomismo paciente es la forma más fácil, drales y esclerosis. sante. 19

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II)

Síndrome entesítico Debido a la inflamación de las inserciones tendinosas, es responsable de numerosos dolores, en apariencia imprecisos, pero que una exploración detallada caracteriza muy bien: talagias crónicas, dolores perirrotulianos, perifemorales, a veces, como única expresión clínica de la enfermedad. Radiológicamente suelen ser silentes, o aparecer, con el paso del tiempo, como erosiones y más tarde osificaciones. El dolor que acompaña a estas entesitis es muy persistente (más de 3 meses) y característicamente resistente a la acción de AINE administrados por vía sistémica, teniendo que recurrir con frecuencia a la infiltración local de corticoides y/u otras medidas físicas como descarga, ortesis, etc. Síndrome extraarticular Las manifestaciones más frecuentes son: la iridociclitis o uveítis anterior aguda, a veces recidivante, que está presente en el 25% de los pacientes; los trastornos de la conducción cardíaca (bloqueos) en diversos grados (1%) y la insuficiencia aórtica (2%). Otras alteraciones son la fibrosis lobal apical bullosa (excepcional); el síndrome de cola de caballo (por aracnoiditis compresiva); la amiloidosis y fracturas vertebrales del raquis hiperrígido, en ocasiones difíciles de reconocer, por lo que se han de sospechar siempre que en un paciente, en fase de remisión, aparezca súbitamente un dolor raquídeo localizado importante, poco sensible al tratamiento habitual. El dolor y la rigidez persisten durante décadas con raros períodos largos de remisión. En la mayoría de los pacientes la enfermedad es moderada o limitada a sacroilíacas o columna lumbar, en otros pacientes la enfermedad es grave y persistente, dando lugar a una limitación funcional importante asociada a anquilosis espinal completa y cifosis permanente. La afectación axial suele ser más intensa en hombres, aunque en conjunto (axial y periférica) no hay diferencias de sexos.

Diagnóstico El diagnóstico positivo de la EA se basa en la aplicación de los criterios de Nueva York modificados (tabla 5). Es difícil el diagnóstico de EA antes de que ocurran daños irreversibles, y pasan varios años entre el inicio de los signos o síntomas y el diagnóstico definitivo. Además, la limitación de la movilidad de la columna lumbar o de la expansión torácica están directamente relacionadas con la duración de la enfermedad, y generalmente no están presentes al principio de la enfermedad, por lo que estos criterios no serían adecuados para establecer un diagnóstico precoz; sin embargo, el reconocimiento de estos enfermos, en sus fases iniciales, es fundamental para establecer un tratamiento adecuado33. La afectación de las articulaciones sacroilíacas es el punto clave para el diagnóstico de la EA, aunque el papel de la radiología simple, la tomografía axial computarizada (TAC) y la resonancia magnética (RM) en el diagnóstico de sacroiliítis siguen constituyendo un tema de debate34. Diversos estudios26 indican que la TAC y la RM son superiores a las radiografías simples en la detección de sacroiliitis de una forma precoz, y 1882

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pueden ser especialmente útiles como soporte diagnóstico adicional en las etapas iniciales de la sacroiliitis. El equipo de Braun35 ha cuantificado la inflamación de las sacroilíacas tanto aguda como crónica calculando un índice de actividad (grado x = sin sacroiliítis, grado A = sacroiliitis moderada, grado B = sacroiliitis grave) y otro de cronicidad (grados 0 a VI, que van desde: sin cambios crónicos, hasta anquilosis definitiva). Aunque son necesarios más estudios adicionales para que estas técnicas sustituyan a la radiografía convencional.

Evolución En las EA reviste especial importancia la diversidad de expresiones clínicas exhibidas por estos pacientes y los diferentes grados de agresividad observados en pacientes diagnosticados del mismo proceso. Para conocer si es posible identificar factores pronósticos de la gravedad de estos pacientes Bernard Amor et al, en un reciente trabajo, han encontrado que la afectación precoz de cadera, el mantenimiento de elevadas cifras de VSG, la pobre eficacia de los AINE, la aparición de “dedo en salchicha”, la limitación precoz de la movilidad lumbar, la presencia de oligoartritis y la edad de comienzo inferior a los 16 años son elementos de peor pronóstico en la espondiloartritis, concluyendo que en ausencia de ellos durante los dos primeros años el pronóstico es bueno. Por otro lado, se sabe que la forma evolutiva (gravedad) de la EA está influenciada por dos elementos: externo (o medioambiental) e interno. Respecto del medioambiente se ha demostrado que influye en algunos aspectos clínicos evolutivos en la EA; así se ha demostrado que el tipo de actividad laboral, la calidad de la vivienda y la disponibilidad de infraestructura sanitaria influyen en el peor pronóstico de la enfermedad, medida principalmente por la afectación de caderas con necesidad de prótesis.

Tratamiento El tratamiento de las espondiloartropatías ha permanecido inalterado hasta la última década, aceptándose de un modo

TABLA 5

Criterios de Nueva York modificados Criterios clínicos Dolor y rigidez lumbar, durante más de tres meses, que mejora con el ejercicio y no con el reposo Limitación de la movilidad de la columna lumbar en los planos sagital y frontal Limitación de la expansión torácica en relación a los valores normales corregidos por edad y sexo Criterio radiológico Sacroiliitis como mínimo grado 2 bilateral o un grado 3 o 4 unilateral según el siguiente sistema de valoración: 0 = ausencia de anomalías; 1 = cambios sospechosos (ninguna anomalía específica); 2 = sacroileítis mínima (pérdida de definición del borde de las articulaciones sacroilíacas, cierta esclerosis y, quizás, erosiones mínimas; podría existir un cierto estrechamiento del espacio articular); 3 = sacroiliitis moderada (esclerosis definida en ambos márgenes de la articulación, márgenes borrosos o poco definidos, y cambios erosivos con pérdida del espacio articular); 4 = fusión completa o anquilosis de la articulación sacroilíaca (sin ninguna esclerosis residual) El diagnóstico es definitivo si el criterio radiológico está asociado con al menos un criterio clínico, estos criterios alcanzan una sensibilidad del 83% y una especificidad del 98%.

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ESPONDILOARTROPATÍAS. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE PRIMARIA

resignado que poco o nada se podía hacer por modificar el curso evolutivo de la enfermedad con las armas terapéuticas al uso; sin embargo, afortunadamente este fatalismo ha venido a transformarse en esperanza, debido, fundamentalmente, al mayor conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y, sobre todo, gracias a las nuevas terapias emergentes. El planteamiento terapéutico de la enfermedad debe realizarse a tres niveles simultáneos desde el momento del diagnóstico: farmacológico, físico y educativo.

Terapéutica farmacológica Los objetivos son: a) control de la sintomatología (dolor y rigidez), b) control de la evolución del daño estructural (raquídeo, periférico y extraesquelético), c) mejora de la función (movilidad raquídea y articular) y d) incremento de la calidad de vida. Antiinflamatorios no esteroideos Una de las características que mejor identifican al grupo de las espondiloartropatías es la respuesta terapéutica, en especial su exquisita sensibilidad a la acción de los AINE; hasta tal punto que la respuesta a los AINE forma parte de los criterios de clasificación de espondiloartropatías de B. Amor “mejoría evidente en las 48 horas siguientes al tratamiento con AINE o recaída al dolor tras dejar el tratamiento”. De esta forma, el tratamiento debe iniciarse y mantenerse con AINE que va a controlar en primer lugar la sintomatología inflamatoria, permitiendo mejorar la funcionalidad raquídea, e incrementando la calidad de vida de los pacientes. Asimismo, el tratamiento mantenido con AINE a dosis terapéuticas (existen evidencias por estudios clínico-terapéuticos con indometacina, butazolidina, diclofenac, aceclofenaco y naproxeno) es suficiente para controlar el curso evolutivo del proceso. Recientemente, también se ha demostrado la eficacia terapéutica de los coxibs sobre el control de los síntomas. Por todo lo anterior, los AINE son la base de tratamiento farmacológico de la EA, que han de mantenerse de forma sostenida aun en fases de remisión, y hasta conseguir, por lo menos, de tres a seis semanas sin actividad clínica, no se deben suspender o modificar a una dosis mínima eficaz para el control inflamatorio de la misma. Cuando los AINE (incluidos coxibs) no son eficaces para controlar adecuadamente los síntomas, se habla de formas refractarias. Esta circunstancia puede ser observada en un subgrupo de pacientes (10%-30%) en algunas fases del curso de la enfermedad. Aunque la definición de espondiloartropatía refractaria no está clara, se puede considerar así a las situaciones clínicas de los pacientes que mantienen signos y síntomas de actividad clínica o biológica inflamatoria, a pesar de tomar dosis óptimas de, al menos, 3 o 4 AINE diferentes (tomados secuencialmente), durante un mínimo de 6 a 12 semanas cada uno. Terapias de segunda línea En este tipo de pacientes que mantienen de forma sostenida datos de actividad clínica o biológica, existe un limitado número de alternativas terapéuticas (fármacos de segunda línea) 21

que han mostrado mayor o menor eficacia en el control de la actividad de la enfermedad. Los resultados de los estudios que han evaluado los efectos de los fármacos de segunda línea son difíciles de interpretar, dado que la mayoría no dan información relativa a la forma clínica de los pacientes incluidos en dichos estudios. Sulfasalazina. La sulfasalazina a dosis de 2-3 g/día es el único fármaco modificador de enfermedad que ha demostrado eficacia en algunos pacientes. Los resultados de un metaanálisis realizado sobre cinco estudios, doble ciego y controlados con placebo36, demuestran con diferencias estadísticamente significativas que la sulfasalazina presenta una mejoría clínica importante. Sin embargo, en trabajos posteriores esta mejoría clínica no se constató. Es de elección, sobre todo, en las formas periféricas, y no tanto sobre las formas axiales. Metotrexate. Respecto del metotrexate, aunque no está bien estudiado, los estudios disponibles avalan su eficacia en algunos pacientes con afectación periférica37, en general debe suspenderse tras seis meses si no se obtiene una respuesta adecuada. Otros fármacos empleados. Bifosfonatos, pamidronato y talidomida presentan resultados sobre pocos pacientes, determinando un efecto favorable, aunque moderado, sobre los síntomas dolorosos y funcionales. Los datos no pueden ser considerados más que como preliminares, y no permiten preconizar este tipo de tratamiento. Sin embargo, se puede asumir que existe un porcentaje no despreciable de enfermos de espondiloartritis (en cualquiera de sus formas clínicas: axial, periférica, entesítica o extraarticular) en los que las terapias ensayadas han sido escasamente efectivas, y en los que la decisión terapéutica es difícil y muy variable. Una encuesta reciente, sobre pacientes con estas enfermedades, revela que más del 50% de ellos no encuentran su enfermedad suficientemente controlada, en su mayoría se trata de EA especialmente agresiva, AP o artritis de las EIIC, a los que se han sugerido diversos tratamientos de fase activa (bolos de corticosteroides, irradiación hemitotal, u otras formas de irradiación) con resultados moderados cuando no escasos. Terapia biológica Recientemente se han introducido en el arsenal terapéutico los agentes biológicos bloqueadores del TNF-α o agentes anti-TNF-α (infliximab, etanercept y adalimumab) que se presentan como las mejores alternativas terapéuticas en este grupo de enfermedades. Este grupo farmacológico ha puesto de manifiesto la excelente respuesta en el control de la sintomatología inflamatoria de los pacientes con EA38, de la misma manera que se ha podido vislumbrar, por vez primera, que se puede contar con una terapéutica modificadora de la enfermedad39,40. Desde los primeros resultados de los estudios clínicos abiertos y controlados, se ha demostrado una “dramática” mejoría de los síntomas axiales, junto con el descenso espectacular de los reactantes de fase aguda de la inflamación (VSG y PCR), así como un efecto muy beneficioso sobre la Medicine 2005; 9(29): 1875-1885

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (II) TABLA 6

Recomendaciones para el uso de terapias biológicas (anti-TNF-alfa) en pacientes con espondilitis anquilosante Se distinguen tres grupos en función de su afectación clínica preferente Formas axiales Pacientes refractarios a AINE (respuesta insuficiente al menos a 2 de ellos, utilizados a las dosis máximas toleradas) y al menos 3 de los 4 siguientes ítems: Valoración global del paciente ≥ 40 mm (EVA de 100) en la semana anterior Dolor inflamatorio (nocturno) ≥ 40 mm en la semana anterior

AINE y facilitando la fisioterapia que deben realizar los pacientes. El uso de otros fármacos, como los corticoides, de forma sistemática sólo está justificado en aquellos pacientes que presentan una enfermedad persistentemente activa sin respuesta a los AINE a dosis terapéuticas, en éstos casos, y con suma precaución se pueden administrar bolos de esteroides en dosis habituales.

BASFI > 40 PCR anormal o VSG > 28 mm

Bibliografía

Formas periféricas Pacientes refractarios a AINE Y pacientes que presenten al menos una articulación inflamada Y pacientes que cumplan 2 de las 4 condiciones siguientes: Valoración global del paciente ≥ 40 mm (EVA de 100) en la semana anterior ≥ 3 articulaciones dolorosas BASFI > 40 PCR anormal o VSG > 28 mm Entesitis Pacientes que satisfagan las siguientes 5 condiciones: Pacientes refractarios a AINE Valoración global del paciente ≥ 40 mm (EVA de 100) en la semana anterior Entesopatía dolorosa (al menos moderadamente) según escala de Likert BASFI > 40

• Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. • Van der Linden S, Van Der Heijden. Classification of spondylo✔ arthropathies. En: Hochber MC, Silman AJ, Smolen JS, Weinblatt 2. • ✔ 3. • ✔

Respuesta insuficiente al menos a dos inyecciones locales de corticoides AINE: antiinflamatorios no esteroideos; EVA: escala visual analógica; PCR: proteína C reactiva; VSG: velocidad de sedimentación globular; BASFI: bath ankylosing spondylitis funcional index.

sintomatología articular periférica, también sobre las entesitis e incluso en algunas manifestaciones extraarticulares (por ejemplo, uveítis). La eficacia se manifiesta precozmente en la mayoría de los pacientes, y se mantiene, como demuestran por ahora los estudios de extensión, al menos durante dos años. Recientemente ha sido publicado cómo reducen notablemente los cambios inflamatorios vertebrales y sacroilíacos, objetivados mediante pruebas de imagen como RM, por lo que se muestran como verdaderos fármacos modificadores del curso evolutivo de la enfermedad41. Sin embargo, existen algunos factores limitantes del uso generalizado y precoz de estos agentes: su elevado coste, sus efectos secundarios y el desconocimiento de su manejo a medio y largo plazo, que obliga a un uso razonable de los anti-TNF-α en las espondiloartritis, lo que incluye inicialmente una selección rigurosa de los pacientes candidatos a estas terapias y la definición de actividad clínica. Las recientes recomendaciones del grupo ASAS (para EA) suponen una buena guía para la prescripción de tratamientos biológicos en estos pacientes (se resumen en la tabla 6). Los abundantes y excelentes resultados terapéuticos obtenidos sobre diferentes Grupos de pacientes hacen pensar que el tratamiento de las Espondiloartropatías (especialmente EA) con infliximab, etarnecept (y probablemente adalimumab) controlará eficazmente la actividad inflamatoria de forma potente y mantenida, limitando así la capacidad destructiva (secuencia: entesitis, fibrosis, osificación) que acontece tras cada brote inflamatorio, liberando al paciente del dolor y la limitación, permitiendo mejorar la eficacia de los 1884

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