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Estado actual de la cirugía transumbilical por puerto único en urología: retos y aplicaciones
Actas Urol Esp. 2013;37(2):106---113
Actas Urológicas Españolas www.elsevier.es/actasuro
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Estado actual de la cirugía transumbilical por puerto único en urología: retos y aplicaciones J.M. García-Mediero, P.M. Cabrera, F. Cáceres, E. Mateo, A. García-Tello y J.C. Angulo ∗ Hospital Universitario de Getafe, Fundación para la Investigación Biomédica, Servicio Madrile˜ no de Salud, Universidad Europea de Madrid, Madrid, Espa˜ na Recibido el 12 de julio de 2012; aceptado el 20 de julio de 2012 Disponible en Internet el 20 de septiembre de 2012
PALABRAS CLAVE Cirugía laparoendoscópica a través de puerto único; Cirugía laparoendoscópica a través de orificios naturales; Urología; Puerto único; Abordaje transumbilical
∗
Resumen Contexto: La cirugía laparoscópica en urología ha supuesto un avance importante, aunque no está exenta de cierta morbilidad asociada al empleo de múltiples trocares y de forma particular a la extracción del espécimen. Con intención de disminuir esta morbilidad y de mejorar la estética se están desarrollado otras técnicas, como la cirugía laparoendoscópica a través de orificios naturales (NOTES) y la cirugía laparoendoscópica a través de puerto único (LESS). Se pretende revisar el estado actual de la cirugía laparoendoscópica por puerto único en urología. Adquisición de evidencia: Se ha llevado a cabo una revisión no sistemática, a través de una búsqueda bibliográfica empleando los términos LESS y urología desde 2007 hasta 2012. Se describen la experiencia actual LESS en urología, sus principales indicaciones y los diferentes dispositivos de puerto único e instrumental disponibles en el mercado. Síntesis de evidencia: La cirugía LESS nace como un paso más en la evolución constante de la cirugía mínimamente invasiva en un intento por mejorar la estética, reducir el traumatismo quirúrgico y disminuir el dolor y las complicaciones postoperatorias asociadas a la laparoscopia convencional con múltiples trocares. Desde la primera descripción en 2007, la experiencia se ha incrementado exponencialmente y la técnica LESS, asistida o no por robot, se está consolidando para un gran espectro de indicaciones urológicas (tanto en cirugía oncológica como reconstructiva), a mucha mayor escala que la técnica NOTES. A pesar de que la mayoría de los datos existentes son no aleatorizados y en escasas ocasiones son comparativos, con el sesgo de selección que ello representa, parece evidente que el beneficio estético y de control analgésico asociado a la cirugía LESS es real y reproducible. Las complicaciones asociadas a la misma son mayores en casos de cirugía oncológica mayor y se deben más a la propia técnica que al abordaje. Conclusiones: Aunque el beneficio real de la cirugía LESS en urología aún no puede cuantificarse oportunamente, la mejora cosmética, el menor dolor y una mayor satisfacción del paciente con su herida resultan evidentes. El entrenamiento apropiado en este tipo de procedimientos en
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.C. Angulo).
0210-4806/$ – see front matter © 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2012.07.001
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centros de gran volumen y las constantes mejoras técnicas en el desarrollo instrumental por parte de la industria biomédica permiten que la técnica LESS transumbilical en urología haya nacido para quedarse. © 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Laparoendoscopic single-site surgery; Natural orifice transluminal endoscopic surgery; Urology; Single-port; Transumbilical approach
Current State of Single-Port Transumbilical Surgery in Urology: Challenges and Applications Abstract Context: Laparoscopic surgery in urology is considered to be an important advance, although it is not exempt from some morbidity associated to the use of multiple trocars and specifically to the extraction of the specimen. In order to decrease this morbidity and improve esthetics, other techniques are being developed, such as natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) and laparoendoscopic single-site surgery (LESS). It is aimed to review the current status of laparoendoscopic single site surgery in urology. Acquisition of evidence: A nonsystematic review has been carried out by means of the bibliographic search using the terms LESS and Urology from 2007 to 2012. The current LESS experience in urology is described, and its principal indications and the different single site devices and instruments available on the market are described. Synthesis of evidence: LESS surgery arose as one more step in the constant evolution of minimally invasive surgery in an attempt to improve esthetics, reduce surgical trauma and decrease pain and the post-operative complications associated to the conventional laparoscopy with multiple trocars. Since it was first described in 2007, the experience has been increasing exponentially and the LESS technique, whether assisted or not by robot, is becoming consolidated for a large spectrum of urological indications (both in oncological and reconstructive surgery) on a much greater scale than the NOTES technique. Even though most of the existing data are not randomized and very rarely comparative, with the selection bias that this represents, it seems clear that the esthetic benefit and analgesic control associated to the LESS surgery is real and reproducible. The complications associated to it are greater in cases of major oncology surgery and are due more to the technique itself then to the approach. Conclusions: Although the real benefit of the LESS surgery in urology cannot be appropriately quantified, the cosmetic improvement, less pain and greater patient satisfaction with their wound are clear. Appropriate training in this type of procedures in centers having large volumes and the continuous technical improvements in the instrumental development by the biomedical industry has resulted in the fact that the transumbilical LESS technique in urology has been born to stay. © 2012 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
La evolución de la cirugía mínimamente invasiva Para muchos procedimientos urológicos, el acceso laparoscópico se ha demostrado eficaz en reducir la morbilidad postoperatoria, la estancia media y el tiempo de incorporación a la vida laboral, y en mejorar la estética de la cicatriz, todo ello sin menoscabar los resultados oncológicos y funcionales de la cirugía abierta convencional1 . No obstante, se han descrito diversas complicaciones asociadas al empleo y la disposición de los trocares en cirugía laparoscópica2 . Con el objetivo de disminuir estas complicaciones y, por tanto, de disminuir la morbilidad de la cirugía laparoscópica y mejorar la estética, se están desarrollando otras técnicas, como la cirugía laparoendoscópica a través de orificios naturales (Natural orifice transluminal endoscopic surgery [NOTES]) y la cirugía laparoendoscópica a través de puerto único (laparo-endoscopic single site surgery [LESS])3 . NOTES, en su más estricto sentido, implica no usar ningún puerto abdominal. De esta forma, se evita una cicatriz externa y su morbilidad asociada4 . Las evidentes desventajas de este tipo de cirugía implican la pérdida completa de
triangulación, pérdida parcial de visibilidad, tracción insuficiente e importante conflicto de espacio. La aplicación de un puerto accesorio de 3,5 mm no se ha considerado incompatible con el término NOTES, sino un paso más en el desarrollo de esta técnica y se ha denominado NOTES-híbrido5 . La primera serie de NOTES fue comunicada en 2004 por Kalloo et al. realizando biopsias hepáticas transgástricas6 . Varios grupos urológicos inicialmente usaron una variedad de términos, tales como E-NOTES, SILS, OPUS, SPA, SPL y SIL, para describir la técnica actualmente mejor conocida como LESS o cirugía laparoendoscópica por puerto único7 . La LESS presenta todas las ventajas de la NOTES, como estética mejorada y disminución del trauma abdominal, sin las dificultades a˜ nadidas de atravesar un orificio natural (estómago, recto, vagina, vejiga)8 . Aun así, el acceso en la LESS todavía requiere incisión cutánea. Desde un punto de vista cosmético, el abordaje en LESS idóneo se realiza de forma transumbilical, ya sea mediante un acceso de puerto único con varios canales de instrumentación, una única incisión cutánea en la cual varios puertos separados son insertados, una única incisión cutánea en la cual varios
108 puertos son colocados mediante diferentes incisiones fasciales o incluso varias incisiones peque˜ nas transumbilicales. El ombligo, por su situación topografía, es uno de los lugares más idóneos para la práctica de LESS, ya que permite acceder tanto a la cirugía renal y retroperitoneal, como a procedimientos de la pelvis ósea. Además, estrictamente hablando, se trata de una NOTES embrionaria (E-NOTES), puesto que el ombligo supone una apertura natural embrionaria y la cicatriz de una cirugía umbilical puede quedar absolutamente oculta en la propia cicatriz natural, lo que supone una cirugía «sin incisión»9 , o mejor dicho: sin incisión aparente o sin incisión visible. El objetivo de este artículo es evaluar el estado actual y el futuro previsible de la cirugía urológica «sin incisión». La cirugía urológica siempre ha estado en primera línea de la cirugía mínimamente invasiva en las últimas décadas de historia de la medicina. La resección transuretral, la litotricia extracorpórea por ondas de choque, la cirugía retrógrada intrarrenal, la ureterorrenoscopia y la nefrolitotomía percutánea suponen algunos magníficos ejemplos de esta evolución10 . Los tumores renales que previamente requerían incisiones con mucha morbilidad, como la lumbotomía, se tratan de forma rutinaria en la mayoría de los centros mediante laparoscopia11 . No sorprende, por tanto, que la especialidad que estaba mejor preparada para dar impulso a estas nuevas técnicas mínimamente invasivas haya sido la urología.
Cirugía transumbilical urológica por puerto único Actualmente, el término LESS engloba el concepto de cirugía mínimamente invasiva realizada mediante laparoscopia a través de un único puerto colocado por una única incisión, usando tanto instrumentos de laparoscopia convencionales como nuevos instrumentos con cierto grado de deflexión (curvados) o flexibles7 . La primera descripción de un procedimiento real de LESS se realizó en el campo ginecológico en torno a 1972 y consistió en una ligadura tubárica. Mediante una incisión infraumbilical de 1 cm, se insertó una óptica de laparoscopia para identificar y cauterizar cada trompa de Falopio12 . El beneficio cosmético de esta técnica llevó a los ginecólogos a explorar procedimientos más complejos, incluyendo la histerectomía total con doble anexectomía en 199113 . Los cirujanos generales también empezaron a explorar los beneficios de esta técnica realizando apendicectomías y colecistectomías14,15 . En 1999 desarrollaron una nueva variante para realizar colecistectomías mediante una única incisión cutánea y 2 fasciales, que permitió acomodar 2 trocares de 5 mm por la misma incisión16 . El primer caso de cirugía urológica LESS descrito en humanos se realizó a través de una incisión en el flanco, a través de la cual, y mediante un puerto único R-Port® (Advance Surgical Concepts, Wicklow, Irlanda) se completó la nefrectomía de un ri˜ nón atrófico17 . El primer procedimiento urológico transumbilical con LESS fue descrito por Ramal et al. en 2007, realizando una nefrectomía a través de una única incisión pero con múltiples trocares18 . La experiencia se ha incrementado exponencialmente y la técnica LESS con los nuevos dispositivos de puerto único, bien
J.M. García-Mediero et al Agolpamiento instrumentos Inversión mano e imagen Escape de neumo Choque de instrumentos Visión alineada Difícil retracción lateral tisular LAP
LESS
Figura 1 Diferencias principales entre laparoscopia convencional (Lap) y cirugía laparoendoscópica por puerto único (LESS), así como principales problemas que pueden asociarse a la LESS.
desechables o reutilizables, se está consolidando como una excelente elección para un gran espectro de indicaciones urológicas8 . Una de las opciones consiste en practicar nefrectomía radical a través de una incisión pararrectal de 7 cm mediante un puerto único GelPort® (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, EE. UU.)19 . La incisión de Pfannenstiel también se ha explorado para realizar nefrectomías radicales y nefroureterectomías mediante un GelPort® 20 . Estos accesos se han demostrado opciones viables a la incisión umbilical; sin embargo, la mayoría de la experiencia urológica de puerto único se ha realizado a través del ombligo porque esta herida es mucho menos invasiva, supone un menor impacto de la incisión media aponeurótica umbilical y evita la lesión muscular, lo que disminuye notablemente el dolor de la incisión y la morbilidad asociada a la misma. No obstante, como con muchas plataformas quirúrgicas nuevas, la LESS se ha enfrentado a dificultades ergonómicas importantes, algunas de las cuales siguen presentes todavía. La mayoría de los problemas se evitan con un programa de entrenamiento específico y se aminoran con la práctica y con el conocimiento adecuado del instrumental21 . En la laparoscopia convencional, la disposición de varios trocares permite la correcta triangulación para ejercer tracción-contratracción de los tejidos, evitando la colisión intracorpórea de los instrumentos. La colisión (del inglés, clushing), tanto intra como extracorpórea, es el principal problema de esta técnica (fig. 1). Los retos técnicos y de equipamiento han sido descritos de forma muy efectiva por Sawyer y Ponsky22 , quienes hacen hincapié en la rápida innovación a la par que subrayan las dificultades inherentes a la técnica, entre las que destacan la limitación de un campo visual reducido en el que todos los instrumentos están en paralelo. De hecho, al inicio de esta técnica, los cirujanos realizaban el procedimiento con los instrumentos laparoscópicos convencionales a través de una sola incisión cutánea acompa˜ nada de varias incisiones fasciales18 . Se utilizaron pinzas articuladas, bolsa endoscópica y endoclips estándares, junto con una óptica rígida de 5 mm y 45◦ . Se describieron una importante colisión de instrumentos intra y extracorporal, y una importante curva de aprendizaje.
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Figura 2 Incisión umbilical cutánea y fascial para realizar cistectomía radical (A). Se coloca el sistema de retracción Alexis (B), al que se acopla el puerto desechable GelPoint (Applied Medical) (C), que permite la introducción de varios instrumentos y lente de cirugía laparoscópica convencional (D).
También se realizó una adrenalectomía mediante una incisión cutánea de 2 cm y varias fasciales, que se unieron para extraer la pieza23 . Los autores sufrieron en este caso escasa maniobrabilidad, con desgarro de la fascia, falta de visión y dificultad para el control vascular. Con intención de poder subsanar estas dificultades se han desarrollado nuevas plataformas que dependen de una única incisión cutánea y fascial, con potencial para acomodar hasta 3 o 4 instrumentos al mismo tiempo (Triport® , Quadport® , Advance Surgical Concepts). Otra solución bajo la misma filosofía consiste en llevar a cabo una única incisión cutánea y fascial que permita la introducción de varios instrumentos empleando el sistema Alexis asociado a GelPoint Advance Access Platform (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA, EE. UU.), que permite el empleo de instrumentos de cirugía laparoscópica convencional al distanciar convenientemente del campo operatorio los instrumentos, facilitando así la triangulación (fig. 2). No obstante, este dispositivo tiene el inconveniente de su carácter desechable por las implicaciones económicas que esto conlleva. Un nuevo dispositivo recientemente desarrollado es el KeyPort® (Richard Wolf GmBH, Knittlingen, Alemania). Se trata de un dispositivo reutilizable con 3 canales y con una forma ergonómica apropiada para su óptima colocación transumbilical, con perfecta sujeción a la aponeurosis, sin necesidad de puntos de anclaje o de emplear otros sistemas autorretentivos. Además, consta de 3 canales que permiten la introducción de instrumentos tanto rígidos como con diferentes grados de rotación y deflexión9 (fig. 3). El carácter reutilizable de este dispositivo implica una gran ventaja en términos económicos. Además, los instrumentos de trabajo dise˜ nados para este sistema son Duo-Rotate; es decir, incorporan un inteligente sistema de doble rotación que permite gran precisión y versatilidad de movimientos, así como la correcta tracción de los tejidos. El empleo de puertos accesorios de minilaparoscopia (3-3,5 mm) constituye el complemento ideal a la LESS, facilitando la angulación y la realización de las suturas con mínimo impacto cosmético21 . Esta ayuda se ha postulado como un puente para salvar el paso de la laparoscopia convencional a la LESS. En ciertos procedimientos, puede ser necesario colocar instrumentos de minilaparoscopia sin
trocar para retracción hepática o de suturas de marioneta para retracción vesical o colónica9 . Este tipo de ayudas generalmente no produce cicatriz.
Casas comerciales y dispositivos disponibles Karl Storz Esta casa tiene comercializados 2 dispositivos para cirugía por puerto único, X-Cone y EndoCone (fig. 4). El primero se compone de 2 medias carcasas metálicas y una unidad de obturación de silicona con 4 bocas de entrada. Storz recomienda el uso de un instrumento con extremo distal curvado y un instrumento recto en combinación con una óptica extralarga de 5,5 mm, con un ángulo de 30◦ y una longitud de 50 cm. El procedimiento de inserción es algo más complicado que otros dispositivos. En caso de realizar una incisión demasiado grande, se produce una pérdida de gas y si, por el contrario, es más peque˜ na, se puede producir un desgarro muscular al juntar las medias carcasas. El cambio del instrumental es rápido y sencillo pero el diámetro máximo es de 13 mm. Para extraer la pieza es necesario retirar la unidad
Figura 3 Puerto reutilizable KeyPort® (Richard Wolf) con 3 canales y forma ergonómica para colocación transumbilical. Puede emplearse solo o con un trocar accesorio de 3,5 mm, a través del cual se introducen instrumentos de minilaparoscopia.
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J.M. García-Mediero et al
SILS (COVIDIEN)
GELPOINT/GELPORT (APPLIED MEDICAL)
OCTOPORT (DALIM SURGNET)
TRIPORT / QUADPORT (OLYMPUS)
XCONE/ENDOCONE (STORZ)
KEYPORT (RICHARD WOLF)
Figura 4 Principales fabricantes y sistemas de puerto único disponibles en el mercado.
de obturación completa. El segundo modelo está integrado solamente por 2 piezas: una vaina de trocar EndoCone sin obturador y una tapa dotada de distintos orificios 6 para el paso de instrumentos y 2 para ópticas. Se suele usar en combinación con instrumentos curvados no giratorios (fig. 5). Se introduce de forma sencilla, aunque no dispone de ningún obturador romo para garantizar una introducción segura. El manejo y el cambio de los instrumentos son rápidos y sencillos, y además permite trabajar con un máximo de 15 mm. Es una plataforma estable sin fugas de neumoperitoneo. Debido a su robustez, la durabilidad es grande, aunque quizá resulte pesado y desequilibrado.
especiales giratorios y acodables (Roticulator) que se manejan de forma intuitiva pero con el inconveniente de que las mandíbulas permanecen siempre en la misma posición (fig. 4). La introducción del dispositivo es bastante sencilla si nos ayudamos con una pinza curva. El cambio de los instrumentos es rápido y sencillo, pudiendo trabajar con instrumentos de un máximo de 15 mm. La plataforma es estable, aunque pueden ocurrir fugas del neumoperitoneo, sobre todo cuando se aplican con cirugía asistida por robot. Para la extracción de la pieza ha de retirarse el puerto por completo.
Olympus Olympus tiene en el mercado 2 sistemas de un solo uso, TriPort® y QuadPort® (fig. 4). El primero presenta 3 válvulas para instrumentos de 5 mm y una de 10 mm, junto con un conector para la insuflación del CO2 y otro para extracción de humo. El sistema se introduce mediante un aplicador especial y se fija alrededor del ombligo con la ayuda de un sistema de manga. Esta manga sirve como canal de trabajo y como protección de la herida. Triport® presenta 2 accesos de 5 mm y uno de 15 mm. QuadPort® presenta 4 canales (5, 10, 12 y 15 mm). Los accesos mayores se pueden adaptar para instrumentos de 5 mm mediante las correspondientes tapas de obturación. Esta empresa también presenta instrumentos específicos curvos para la LESS de un solo uso (HiQLS), que se introducen con la ayuda de un trocar especial. El manejo y el cambio de instrumentos son rápidos y sencillos al tratarse de un sistema estable, sin pérdida de gas. Quitando la tapa se puede extraer cualquier pieza quirúrgica de forma segura y sencilla, sin necesidad de extraer todo el dispositivo. Su carácter desechable implica un elevado coste.
Applied Medical
Instrumentos flexibles
Probablemente la solución más flexible en la cirugía del puerto único sea el sistema GelPoint de un solo uso, con sistema separador de manga (Alexis) similar al de Olympus y una tapa de gel (figs. 2 y 4). Esta tapa de gel permite la colocación de varios trocares de cualquier tama˜ no en cualquier punto de la almohadilla de gel, de tal manera que los instrumentos pueden introducirse para conseguir el ángulo más favorable para la triangulación. Todos los instrumentos de Applied Medical son fungibles, algunos de los cuales son precurvados (fig. 5). La introducción del dispositivo se realiza en 2 pasos: primero se introduce la manga con la ayuda de un anillo de introducción flexible y después se coloca la tapa del GelPoint. El manejo y el intercambio de los instrumentos es muy sencillo y rápido, y la libre selección de diámetros y posiciones de los trocares permite una gran libertad de movimientos. Es un sistema muy estable, sin pérdida de gas. Retirando la tapa de gel, se puede extraer cualquier pieza quirúrgica de manera segura y sencilla.
Cámaras y ópticas especializadas
DaLim Surginet
Covidien Esta empresa fue pionera en puerto único con el sistema SILS-Port® (Single incision Laparoscopic Surgery Port). Es un dispositivo fungible compuesto de una base de plástico celular con 3 canales para la introducción de trocares rígidos, aunque también ofrece instrumentos desechables
Instrumentos de laparoscopia convencional
Instrumentos curvos
Figura 5 Algunos instrumentos para llevar a cabo la laparoendoscopia por puerto único.
Esta empresa de Corea del Sur ha presentado uno de los sistemas desechables más recientes en el campo de los sistemas por puerto único, OctoPort® (fig. 4). Se trata de una
Cirugía transumbilical por puerto único en urología plataforma fungible que consta de un embudo flexible de silicona que sujeta el sistema firmemente a la cubierta abdominal. Seguidamente, se aplican adaptadores según necesidad. Las tapas de obturación grandes (10-15 mm) se ajustan al diámetro deseado del instrumento mediante tapas más peque˜ nas o cambiando su posición. Este fabricante no ofrece instrumentos especiales para la LESS. La introducción del dispositivo se hace en varios pasos, primero se introduce la base del anillo de silicona, luego el anillo de silicona y, por último, se fija la tapa. El manejo de los instrumentos es rápido y sencillo gracias al adaptador-reductor, y a las tapas de obturación flexibles. El sistema es estable, sin pérdidas de neumoperitoneo. Quitando la tapa, se extrae la pieza quirúrgica.
Richard Wolf El último sistema en salir al mercado es el KeyPort® de Richard Wolf, un sistema reutilizable que consta de 3 partes: vaina de trocar, trocar y unidad de obturación de silicona con 3 bocas de entrada con válvulas (figs. 3 y 4). La vaina presenta 2 pasos de rosca que facilitan la introducción umbilical y que, a la vez, dan estabilidad al sistema evitando la fuga de gas. La punta del extremo distal del trocar es roma y atraumática. La unidad de obturación presenta una boca de entrada con válvula para instrumentos de 5 mm, otra para instrumentos de 5 a 15 mm y una tercera para el paso de la óptica. También presenta conector para la insuflación del CO2 . Las 3 bocas principales están equipadas con una tapa de obturación y además llevan válvulas de integración adicionales para evitar la pérdida de gas cuando no se usa instrumento de trabajo. Richard Wolf ha dise˜ nado una amplia gama de nuevos instrumentos específicos para la LESS que presentan tubos de vainas curvos e insertados que permiten un amplio grado de libertad, tanto fuera como dentro de la cavidad abdominal, evitando así el agolpamiento externo y el cruce interno de los instrumentos (fig. 5). Adicionalmente, los instrumentos insertados tienen un sistema DuoRotate que permite conseguir un movimiento de translación de las vainas y completarlo con la rotación individualizada, y precisa de su punta. La introducción del dispositivo es muy rápida y sencilla gracias a la rosca de la vaina del trocar. El cambio y el manejo de los instrumentos son rápidos y sencillos, permitiendo el empleo de instrumentos de hasta 15 mm. La estanquidad del sistema es óptima gracias a las válvulas y a la rosca de la vaina del trocar. Además, la extracción de la pieza quirúrgica se realiza de forma rápida y segura, abriendo y cerrando la unidad de obturación.
Principales procedimientos realizados Un impresionante número y variedad de procedimientos urológicos se ha llevado a cabo con éxito a través de las distintas plataformas de puerto único umbilical. Existe experiencia acumulada en estudios multicéntricos acerca de la morbilidad y las complicaciones propias de este tipo de cirugía24 . Sabemos que estas complicaciones son mayores en los casos de cirugía oncológica mayor, aunque se deben más a la propia técnica que al abordaje laparoendoscópico propiamente dicho.
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Figura 6 Resultados cosméticos excelentes en un paciente con prostatectomía radical KeyPort® de acceso umbilical sin cicatriz residual alguna.
Los procedimientos sobre el ri˜ nón son los más comunicados. En cuanto a los procedimientos oncológicos renales, se han descrito crioablación25 , nefrectomía parcial26 y nefrectomía radical27-29 . La mayoría de los autores emplean un puerto accesorio fino para la retracción hepática, sin comprometer el resultado estético de la LESS. Incluso también se ha descrito una serie de nefrectomías parciales sin pinzado vascular de forma segura30 . También se han realizado procedimientos reconstructivos renales, como pieloplastia31 , sustitución ureteral con íleon y ureteroneocistostomía con vejiga psoica32 . La pieloplastia con LESS muestra resultados similares a la pieloplastia laparoscópica, pero con menor estancia hospitalaria y menores requerimientos analgésicos33 . También se ha comunicado pielolitectomía sobre ri˜ nón en herradura, con excelentes resultados34 , ureterolitectomía35 y colposacropexia36 . Son menos frecuentes las experiencias en la glándula suprarrenal, probablemente por la dificultad para llegar al polo superior renal y por la necesidad de retracción para exponer correctamente la glándula, sobre todo en el lado derecho. Cuando se comparan el abordaje laparoscópico y la LESS, ambas técnicas son similares en tasa de conversión, tiempo quirúrgico, sangrado, estancia hospitalaria y complicaciones, pero el grupo de LESS umbilical precisó menos requerimientos analgésicos8,37 . El campo del trasplante ha sido muy prolífico en el área de la LESS. La nefrectomía del donante vivo transumbilical implica un excelente resultado cosmético para el donante, un periodo de recuperación más corto y una menor necesidad de analgesia38 . También se han descrito procedimientos complejos, como la cirugía pélvica oncológica mayor. Nuestro centro ha iniciado un programa de cistectomía radical con LESS con neovejiga ortotópica39 y también está llevando a cabo la mayor serie de prostatectomía radical con LESS de la literatura9 , con resultados iniciales muy alentadores, tanto oncológicos como funcionales, excelente control analgésico y resultado estético (fig. 6), y con muy bajo coste económico gracias a su carácter reutilizable9 . No obstante, está claro que la cirugía transumbilical presenta diversos inconvenientes que el cirujano ha de ponderar. El primero es la imposibilidad de una correcta triangulación, por lo que es preciso el uso de instrumental específico para solventar este problema, siendo imprescindible llevar a cabo un entrenamiento específico, incluso en cirujanos con amplia experiencia previa en cirugía
112 laparoscópica21 . Por otra parte, la necesidad de instrumental específico implica un desembolso inicial para comenzar un programa con esta técnica, aunque la aparición de recientes dispositivos reutilizables lo hace mucho más asequible económicamente. A día de hoy, no se ha realizado ningún análisis de coste-efectividad sobre la implementación de la LESS en urología.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen conflicto alguno de intereses.
Agradecimientos Al Sr. Mario Arenillas (veterinario, Unidad de Investigación, Fundación para la Investigación Biomédica del Hospital Universitario de Getafe), al Sr. Jesús Arconada (Grupo Taper, Madrid), al Sr. Stefan Guillé, al Sr. Benjamin Seidenspinner, al Sr. Juergen Steinbeck (Richard Wolf GMBH, Knittlingen, Alemania), al Sr. Guillermo Sánchez (Applied Medical, Madrid) y al Sr. José Domínguez (fotógrafo, Hospital Universitario de Getafe), por su ayuda y colaboración.
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ARTÍCULO DE REVISIÓN
Estado actual de la cirugía transumbilical por puerto único en urología: retos y aplicaciones J.M. García-Mediero, P.M. Cabrera, F. Cáceres, E. Mateo, A. García-Tello y J.C. Angulo ∗ Hospital Universitario de Getafe, Fundación para la Investigación Biomédica, Servicio Madrile˜ no de Salud, Universidad Europea de Madrid, Madrid, Espa˜ na Recibido el 12 de julio de 2012; aceptado el 20 de julio de 2012 Disponible en Internet el 20 de septiembre de 2012
PALABRAS CLAVE Cirugía laparoendoscópica a través de puerto único; Cirugía laparoendoscópica a través de orificios naturales; Urología; Puerto único; Abordaje transumbilical
∗
Resumen Contexto: La cirugía laparoscópica en urología ha supuesto un avance importante, aunque no está exenta de cierta morbilidad asociada al empleo de múltiples trocares y de forma particular a la extracción del espécimen. Con intención de disminuir esta morbilidad y de mejorar la estética se están desarrollado otras técnicas, como la cirugía laparoendoscópica a través de orificios naturales (NOTES) y la cirugía laparoendoscópica a través de puerto único (LESS). Se pretende revisar el estado actual de la cirugía laparoendoscópica por puerto único en urología. Adquisición de evidencia: Se ha llevado a cabo una revisión no sistemática, a través de una búsqueda bibliográfica empleando los términos LESS y urología desde 2007 hasta 2012. Se describen la experiencia actual LESS en urología, sus principales indicaciones y los diferentes dispositivos de puerto único e instrumental disponibles en el mercado. Síntesis de evidencia: La cirugía LESS nace como un paso más en la evolución constante de la cirugía mínimamente invasiva en un intento por mejorar la estética, reducir el traumatismo quirúrgico y disminuir el dolor y las complicaciones postoperatorias asociadas a la laparoscopia convencional con múltiples trocares. Desde la primera descripción en 2007, la experiencia se ha incrementado exponencialmente y la técnica LESS, asistida o no por robot, se está consolidando para un gran espectro de indicaciones urológicas (tanto en cirugía oncológica como reconstructiva), a mucha mayor escala que la técnica NOTES. A pesar de que la mayoría de los datos existentes son no aleatorizados y en escasas ocasiones son comparativos, con el sesgo de selección que ello representa, parece evidente que el beneficio estético y de control analgésico asociado a la cirugía LESS es real y reproducible. Las complicaciones asociadas a la misma son mayores en casos de cirugía oncológica mayor y se deben más a la propia técnica que al abordaje. Conclusiones: Aunque el beneficio real de la cirugía LESS en urología aún no puede cuantificarse oportunamente, la mejora cosmética, el menor dolor y una mayor satisfacción del paciente con su herida resultan evidentes. El entrenamiento apropiado en este tipo de procedimientos en
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (J.C. Angulo).
0210-4806/$ – see front matter © 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2012.07.001
Cirugía transumbilical por puerto único en urología
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centros de gran volumen y las constantes mejoras técnicas en el desarrollo instrumental por parte de la industria biomédica permiten que la técnica LESS transumbilical en urología haya nacido para quedarse. © 2012 AEU. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Laparoendoscopic single-site surgery; Natural orifice transluminal endoscopic surgery; Urology; Single-port; Transumbilical approach
Current State of Single-Port Transumbilical Surgery in Urology: Challenges and Applications Abstract Context: Laparoscopic surgery in urology is considered to be an important advance, although it is not exempt from some morbidity associated to the use of multiple trocars and specifically to the extraction of the specimen. In order to decrease this morbidity and improve esthetics, other techniques are being developed, such as natural orifice transluminal endoscopic surgery (NOTES) and laparoendoscopic single-site surgery (LESS). It is aimed to review the current status of laparoendoscopic single site surgery in urology. Acquisition of evidence: A nonsystematic review has been carried out by means of the bibliographic search using the terms LESS and Urology from 2007 to 2012. The current LESS experience in urology is described, and its principal indications and the different single site devices and instruments available on the market are described. Synthesis of evidence: LESS surgery arose as one more step in the constant evolution of minimally invasive surgery in an attempt to improve esthetics, reduce surgical trauma and decrease pain and the post-operative complications associated to the conventional laparoscopy with multiple trocars. Since it was first described in 2007, the experience has been increasing exponentially and the LESS technique, whether assisted or not by robot, is becoming consolidated for a large spectrum of urological indications (both in oncological and reconstructive surgery) on a much greater scale than the NOTES technique. Even though most of the existing data are not randomized and very rarely comparative, with the selection bias that this represents, it seems clear that the esthetic benefit and analgesic control associated to the LESS surgery is real and reproducible. The complications associated to it are greater in cases of major oncology surgery and are due more to the technique itself then to the approach. Conclusions: Although the real benefit of the LESS surgery in urology cannot be appropriately quantified, the cosmetic improvement, less pain and greater patient satisfaction with their wound are clear. Appropriate training in this type of procedures in centers having large volumes and the continuous technical improvements in the instrumental development by the biomedical industry has resulted in the fact that the transumbilical LESS technique in urology has been born to stay. © 2012 AEU. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.
La evolución de la cirugía mínimamente invasiva Para muchos procedimientos urológicos, el acceso laparoscópico se ha demostrado eficaz en reducir la morbilidad postoperatoria, la estancia media y el tiempo de incorporación a la vida laboral, y en mejorar la estética de la cicatriz, todo ello sin menoscabar los resultados oncológicos y funcionales de la cirugía abierta convencional1 . No obstante, se han descrito diversas complicaciones asociadas al empleo y la disposición de los trocares en cirugía laparoscópica2 . Con el objetivo de disminuir estas complicaciones y, por tanto, de disminuir la morbilidad de la cirugía laparoscópica y mejorar la estética, se están desarrollando otras técnicas, como la cirugía laparoendoscópica a través de orificios naturales (Natural orifice transluminal endoscopic surgery [NOTES]) y la cirugía laparoendoscópica a través de puerto único (laparo-endoscopic single site surgery [LESS])3 . NOTES, en su más estricto sentido, implica no usar ningún puerto abdominal. De esta forma, se evita una cicatriz externa y su morbilidad asociada4 . Las evidentes desventajas de este tipo de cirugía implican la pérdida completa de
triangulación, pérdida parcial de visibilidad, tracción insuficiente e importante conflicto de espacio. La aplicación de un puerto accesorio de 3,5 mm no se ha considerado incompatible con el término NOTES, sino un paso más en el desarrollo de esta técnica y se ha denominado NOTES-híbrido5 . La primera serie de NOTES fue comunicada en 2004 por Kalloo et al. realizando biopsias hepáticas transgástricas6 . Varios grupos urológicos inicialmente usaron una variedad de términos, tales como E-NOTES, SILS, OPUS, SPA, SPL y SIL, para describir la técnica actualmente mejor conocida como LESS o cirugía laparoendoscópica por puerto único7 . La LESS presenta todas las ventajas de la NOTES, como estética mejorada y disminución del trauma abdominal, sin las dificultades a˜ nadidas de atravesar un orificio natural (estómago, recto, vagina, vejiga)8 . Aun así, el acceso en la LESS todavía requiere incisión cutánea. Desde un punto de vista cosmético, el abordaje en LESS idóneo se realiza de forma transumbilical, ya sea mediante un acceso de puerto único con varios canales de instrumentación, una única incisión cutánea en la cual varios puertos separados son insertados, una única incisión cutánea en la cual varios
108 puertos son colocados mediante diferentes incisiones fasciales o incluso varias incisiones peque˜ nas transumbilicales. El ombligo, por su situación topografía, es uno de los lugares más idóneos para la práctica de LESS, ya que permite acceder tanto a la cirugía renal y retroperitoneal, como a procedimientos de la pelvis ósea. Además, estrictamente hablando, se trata de una NOTES embrionaria (E-NOTES), puesto que el ombligo supone una apertura natural embrionaria y la cicatriz de una cirugía umbilical puede quedar absolutamente oculta en la propia cicatriz natural, lo que supone una cirugía «sin incisión»9 , o mejor dicho: sin incisión aparente o sin incisión visible. El objetivo de este artículo es evaluar el estado actual y el futuro previsible de la cirugía urológica «sin incisión». La cirugía urológica siempre ha estado en primera línea de la cirugía mínimamente invasiva en las últimas décadas de historia de la medicina. La resección transuretral, la litotricia extracorpórea por ondas de choque, la cirugía retrógrada intrarrenal, la ureterorrenoscopia y la nefrolitotomía percutánea suponen algunos magníficos ejemplos de esta evolución10 . Los tumores renales que previamente requerían incisiones con mucha morbilidad, como la lumbotomía, se tratan de forma rutinaria en la mayoría de los centros mediante laparoscopia11 . No sorprende, por tanto, que la especialidad que estaba mejor preparada para dar impulso a estas nuevas técnicas mínimamente invasivas haya sido la urología.
Cirugía transumbilical urológica por puerto único Actualmente, el término LESS engloba el concepto de cirugía mínimamente invasiva realizada mediante laparoscopia a través de un único puerto colocado por una única incisión, usando tanto instrumentos de laparoscopia convencionales como nuevos instrumentos con cierto grado de deflexión (curvados) o flexibles7 . La primera descripción de un procedimiento real de LESS se realizó en el campo ginecológico en torno a 1972 y consistió en una ligadura tubárica. Mediante una incisión infraumbilical de 1 cm, se insertó una óptica de laparoscopia para identificar y cauterizar cada trompa de Falopio12 . El beneficio cosmético de esta técnica llevó a los ginecólogos a explorar procedimientos más complejos, incluyendo la histerectomía total con doble anexectomía en 199113 . Los cirujanos generales también empezaron a explorar los beneficios de esta técnica realizando apendicectomías y colecistectomías14,15 . En 1999 desarrollaron una nueva variante para realizar colecistectomías mediante una única incisión cutánea y 2 fasciales, que permitió acomodar 2 trocares de 5 mm por la misma incisión16 . El primer caso de cirugía urológica LESS descrito en humanos se realizó a través de una incisión en el flanco, a través de la cual, y mediante un puerto único R-Port® (Advance Surgical Concepts, Wicklow, Irlanda) se completó la nefrectomía de un ri˜ nón atrófico17 . El primer procedimiento urológico transumbilical con LESS fue descrito por Ramal et al. en 2007, realizando una nefrectomía a través de una única incisión pero con múltiples trocares18 . La experiencia se ha incrementado exponencialmente y la técnica LESS con los nuevos dispositivos de puerto único, bien
J.M. García-Mediero et al Agolpamiento instrumentos Inversión mano e imagen Escape de neumo Choque de instrumentos Visión alineada Difícil retracción lateral tisular LAP
LESS
Figura 1 Diferencias principales entre laparoscopia convencional (Lap) y cirugía laparoendoscópica por puerto único (LESS), así como principales problemas que pueden asociarse a la LESS.
desechables o reutilizables, se está consolidando como una excelente elección para un gran espectro de indicaciones urológicas8 . Una de las opciones consiste en practicar nefrectomía radical a través de una incisión pararrectal de 7 cm mediante un puerto único GelPort® (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, EE. UU.)19 . La incisión de Pfannenstiel también se ha explorado para realizar nefrectomías radicales y nefroureterectomías mediante un GelPort® 20 . Estos accesos se han demostrado opciones viables a la incisión umbilical; sin embargo, la mayoría de la experiencia urológica de puerto único se ha realizado a través del ombligo porque esta herida es mucho menos invasiva, supone un menor impacto de la incisión media aponeurótica umbilical y evita la lesión muscular, lo que disminuye notablemente el dolor de la incisión y la morbilidad asociada a la misma. No obstante, como con muchas plataformas quirúrgicas nuevas, la LESS se ha enfrentado a dificultades ergonómicas importantes, algunas de las cuales siguen presentes todavía. La mayoría de los problemas se evitan con un programa de entrenamiento específico y se aminoran con la práctica y con el conocimiento adecuado del instrumental21 . En la laparoscopia convencional, la disposición de varios trocares permite la correcta triangulación para ejercer tracción-contratracción de los tejidos, evitando la colisión intracorpórea de los instrumentos. La colisión (del inglés, clushing), tanto intra como extracorpórea, es el principal problema de esta técnica (fig. 1). Los retos técnicos y de equipamiento han sido descritos de forma muy efectiva por Sawyer y Ponsky22 , quienes hacen hincapié en la rápida innovación a la par que subrayan las dificultades inherentes a la técnica, entre las que destacan la limitación de un campo visual reducido en el que todos los instrumentos están en paralelo. De hecho, al inicio de esta técnica, los cirujanos realizaban el procedimiento con los instrumentos laparoscópicos convencionales a través de una sola incisión cutánea acompa˜ nada de varias incisiones fasciales18 . Se utilizaron pinzas articuladas, bolsa endoscópica y endoclips estándares, junto con una óptica rígida de 5 mm y 45◦ . Se describieron una importante colisión de instrumentos intra y extracorporal, y una importante curva de aprendizaje.
Cirugía transumbilical por puerto único en urología
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Figura 2 Incisión umbilical cutánea y fascial para realizar cistectomía radical (A). Se coloca el sistema de retracción Alexis (B), al que se acopla el puerto desechable GelPoint (Applied Medical) (C), que permite la introducción de varios instrumentos y lente de cirugía laparoscópica convencional (D).
También se realizó una adrenalectomía mediante una incisión cutánea de 2 cm y varias fasciales, que se unieron para extraer la pieza23 . Los autores sufrieron en este caso escasa maniobrabilidad, con desgarro de la fascia, falta de visión y dificultad para el control vascular. Con intención de poder subsanar estas dificultades se han desarrollado nuevas plataformas que dependen de una única incisión cutánea y fascial, con potencial para acomodar hasta 3 o 4 instrumentos al mismo tiempo (Triport® , Quadport® , Advance Surgical Concepts). Otra solución bajo la misma filosofía consiste en llevar a cabo una única incisión cutánea y fascial que permita la introducción de varios instrumentos empleando el sistema Alexis asociado a GelPoint Advance Access Platform (Applied Medical, Rancho Santa Margarita, CA, EE. UU.), que permite el empleo de instrumentos de cirugía laparoscópica convencional al distanciar convenientemente del campo operatorio los instrumentos, facilitando así la triangulación (fig. 2). No obstante, este dispositivo tiene el inconveniente de su carácter desechable por las implicaciones económicas que esto conlleva. Un nuevo dispositivo recientemente desarrollado es el KeyPort® (Richard Wolf GmBH, Knittlingen, Alemania). Se trata de un dispositivo reutilizable con 3 canales y con una forma ergonómica apropiada para su óptima colocación transumbilical, con perfecta sujeción a la aponeurosis, sin necesidad de puntos de anclaje o de emplear otros sistemas autorretentivos. Además, consta de 3 canales que permiten la introducción de instrumentos tanto rígidos como con diferentes grados de rotación y deflexión9 (fig. 3). El carácter reutilizable de este dispositivo implica una gran ventaja en términos económicos. Además, los instrumentos de trabajo dise˜ nados para este sistema son Duo-Rotate; es decir, incorporan un inteligente sistema de doble rotación que permite gran precisión y versatilidad de movimientos, así como la correcta tracción de los tejidos. El empleo de puertos accesorios de minilaparoscopia (3-3,5 mm) constituye el complemento ideal a la LESS, facilitando la angulación y la realización de las suturas con mínimo impacto cosmético21 . Esta ayuda se ha postulado como un puente para salvar el paso de la laparoscopia convencional a la LESS. En ciertos procedimientos, puede ser necesario colocar instrumentos de minilaparoscopia sin
trocar para retracción hepática o de suturas de marioneta para retracción vesical o colónica9 . Este tipo de ayudas generalmente no produce cicatriz.
Casas comerciales y dispositivos disponibles Karl Storz Esta casa tiene comercializados 2 dispositivos para cirugía por puerto único, X-Cone y EndoCone (fig. 4). El primero se compone de 2 medias carcasas metálicas y una unidad de obturación de silicona con 4 bocas de entrada. Storz recomienda el uso de un instrumento con extremo distal curvado y un instrumento recto en combinación con una óptica extralarga de 5,5 mm, con un ángulo de 30◦ y una longitud de 50 cm. El procedimiento de inserción es algo más complicado que otros dispositivos. En caso de realizar una incisión demasiado grande, se produce una pérdida de gas y si, por el contrario, es más peque˜ na, se puede producir un desgarro muscular al juntar las medias carcasas. El cambio del instrumental es rápido y sencillo pero el diámetro máximo es de 13 mm. Para extraer la pieza es necesario retirar la unidad
Figura 3 Puerto reutilizable KeyPort® (Richard Wolf) con 3 canales y forma ergonómica para colocación transumbilical. Puede emplearse solo o con un trocar accesorio de 3,5 mm, a través del cual se introducen instrumentos de minilaparoscopia.
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J.M. García-Mediero et al
SILS (COVIDIEN)
GELPOINT/GELPORT (APPLIED MEDICAL)
OCTOPORT (DALIM SURGNET)
TRIPORT / QUADPORT (OLYMPUS)
XCONE/ENDOCONE (STORZ)
KEYPORT (RICHARD WOLF)
Figura 4 Principales fabricantes y sistemas de puerto único disponibles en el mercado.
de obturación completa. El segundo modelo está integrado solamente por 2 piezas: una vaina de trocar EndoCone sin obturador y una tapa dotada de distintos orificios 6 para el paso de instrumentos y 2 para ópticas. Se suele usar en combinación con instrumentos curvados no giratorios (fig. 5). Se introduce de forma sencilla, aunque no dispone de ningún obturador romo para garantizar una introducción segura. El manejo y el cambio de los instrumentos son rápidos y sencillos, y además permite trabajar con un máximo de 15 mm. Es una plataforma estable sin fugas de neumoperitoneo. Debido a su robustez, la durabilidad es grande, aunque quizá resulte pesado y desequilibrado.
especiales giratorios y acodables (Roticulator) que se manejan de forma intuitiva pero con el inconveniente de que las mandíbulas permanecen siempre en la misma posición (fig. 4). La introducción del dispositivo es bastante sencilla si nos ayudamos con una pinza curva. El cambio de los instrumentos es rápido y sencillo, pudiendo trabajar con instrumentos de un máximo de 15 mm. La plataforma es estable, aunque pueden ocurrir fugas del neumoperitoneo, sobre todo cuando se aplican con cirugía asistida por robot. Para la extracción de la pieza ha de retirarse el puerto por completo.
Olympus Olympus tiene en el mercado 2 sistemas de un solo uso, TriPort® y QuadPort® (fig. 4). El primero presenta 3 válvulas para instrumentos de 5 mm y una de 10 mm, junto con un conector para la insuflación del CO2 y otro para extracción de humo. El sistema se introduce mediante un aplicador especial y se fija alrededor del ombligo con la ayuda de un sistema de manga. Esta manga sirve como canal de trabajo y como protección de la herida. Triport® presenta 2 accesos de 5 mm y uno de 15 mm. QuadPort® presenta 4 canales (5, 10, 12 y 15 mm). Los accesos mayores se pueden adaptar para instrumentos de 5 mm mediante las correspondientes tapas de obturación. Esta empresa también presenta instrumentos específicos curvos para la LESS de un solo uso (HiQLS), que se introducen con la ayuda de un trocar especial. El manejo y el cambio de instrumentos son rápidos y sencillos al tratarse de un sistema estable, sin pérdida de gas. Quitando la tapa se puede extraer cualquier pieza quirúrgica de forma segura y sencilla, sin necesidad de extraer todo el dispositivo. Su carácter desechable implica un elevado coste.
Applied Medical
Instrumentos flexibles
Probablemente la solución más flexible en la cirugía del puerto único sea el sistema GelPoint de un solo uso, con sistema separador de manga (Alexis) similar al de Olympus y una tapa de gel (figs. 2 y 4). Esta tapa de gel permite la colocación de varios trocares de cualquier tama˜ no en cualquier punto de la almohadilla de gel, de tal manera que los instrumentos pueden introducirse para conseguir el ángulo más favorable para la triangulación. Todos los instrumentos de Applied Medical son fungibles, algunos de los cuales son precurvados (fig. 5). La introducción del dispositivo se realiza en 2 pasos: primero se introduce la manga con la ayuda de un anillo de introducción flexible y después se coloca la tapa del GelPoint. El manejo y el intercambio de los instrumentos es muy sencillo y rápido, y la libre selección de diámetros y posiciones de los trocares permite una gran libertad de movimientos. Es un sistema muy estable, sin pérdida de gas. Retirando la tapa de gel, se puede extraer cualquier pieza quirúrgica de manera segura y sencilla.
Cámaras y ópticas especializadas
DaLim Surginet
Covidien Esta empresa fue pionera en puerto único con el sistema SILS-Port® (Single incision Laparoscopic Surgery Port). Es un dispositivo fungible compuesto de una base de plástico celular con 3 canales para la introducción de trocares rígidos, aunque también ofrece instrumentos desechables
Instrumentos de laparoscopia convencional
Instrumentos curvos
Figura 5 Algunos instrumentos para llevar a cabo la laparoendoscopia por puerto único.
Esta empresa de Corea del Sur ha presentado uno de los sistemas desechables más recientes en el campo de los sistemas por puerto único, OctoPort® (fig. 4). Se trata de una
Cirugía transumbilical por puerto único en urología plataforma fungible que consta de un embudo flexible de silicona que sujeta el sistema firmemente a la cubierta abdominal. Seguidamente, se aplican adaptadores según necesidad. Las tapas de obturación grandes (10-15 mm) se ajustan al diámetro deseado del instrumento mediante tapas más peque˜ nas o cambiando su posición. Este fabricante no ofrece instrumentos especiales para la LESS. La introducción del dispositivo se hace en varios pasos, primero se introduce la base del anillo de silicona, luego el anillo de silicona y, por último, se fija la tapa. El manejo de los instrumentos es rápido y sencillo gracias al adaptador-reductor, y a las tapas de obturación flexibles. El sistema es estable, sin pérdidas de neumoperitoneo. Quitando la tapa, se extrae la pieza quirúrgica.
Richard Wolf El último sistema en salir al mercado es el KeyPort® de Richard Wolf, un sistema reutilizable que consta de 3 partes: vaina de trocar, trocar y unidad de obturación de silicona con 3 bocas de entrada con válvulas (figs. 3 y 4). La vaina presenta 2 pasos de rosca que facilitan la introducción umbilical y que, a la vez, dan estabilidad al sistema evitando la fuga de gas. La punta del extremo distal del trocar es roma y atraumática. La unidad de obturación presenta una boca de entrada con válvula para instrumentos de 5 mm, otra para instrumentos de 5 a 15 mm y una tercera para el paso de la óptica. También presenta conector para la insuflación del CO2 . Las 3 bocas principales están equipadas con una tapa de obturación y además llevan válvulas de integración adicionales para evitar la pérdida de gas cuando no se usa instrumento de trabajo. Richard Wolf ha dise˜ nado una amplia gama de nuevos instrumentos específicos para la LESS que presentan tubos de vainas curvos e insertados que permiten un amplio grado de libertad, tanto fuera como dentro de la cavidad abdominal, evitando así el agolpamiento externo y el cruce interno de los instrumentos (fig. 5). Adicionalmente, los instrumentos insertados tienen un sistema DuoRotate que permite conseguir un movimiento de translación de las vainas y completarlo con la rotación individualizada, y precisa de su punta. La introducción del dispositivo es muy rápida y sencilla gracias a la rosca de la vaina del trocar. El cambio y el manejo de los instrumentos son rápidos y sencillos, permitiendo el empleo de instrumentos de hasta 15 mm. La estanquidad del sistema es óptima gracias a las válvulas y a la rosca de la vaina del trocar. Además, la extracción de la pieza quirúrgica se realiza de forma rápida y segura, abriendo y cerrando la unidad de obturación.
Principales procedimientos realizados Un impresionante número y variedad de procedimientos urológicos se ha llevado a cabo con éxito a través de las distintas plataformas de puerto único umbilical. Existe experiencia acumulada en estudios multicéntricos acerca de la morbilidad y las complicaciones propias de este tipo de cirugía24 . Sabemos que estas complicaciones son mayores en los casos de cirugía oncológica mayor, aunque se deben más a la propia técnica que al abordaje laparoendoscópico propiamente dicho.
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Figura 6 Resultados cosméticos excelentes en un paciente con prostatectomía radical KeyPort® de acceso umbilical sin cicatriz residual alguna.
Los procedimientos sobre el ri˜ nón son los más comunicados. En cuanto a los procedimientos oncológicos renales, se han descrito crioablación25 , nefrectomía parcial26 y nefrectomía radical27-29 . La mayoría de los autores emplean un puerto accesorio fino para la retracción hepática, sin comprometer el resultado estético de la LESS. Incluso también se ha descrito una serie de nefrectomías parciales sin pinzado vascular de forma segura30 . También se han realizado procedimientos reconstructivos renales, como pieloplastia31 , sustitución ureteral con íleon y ureteroneocistostomía con vejiga psoica32 . La pieloplastia con LESS muestra resultados similares a la pieloplastia laparoscópica, pero con menor estancia hospitalaria y menores requerimientos analgésicos33 . También se ha comunicado pielolitectomía sobre ri˜ nón en herradura, con excelentes resultados34 , ureterolitectomía35 y colposacropexia36 . Son menos frecuentes las experiencias en la glándula suprarrenal, probablemente por la dificultad para llegar al polo superior renal y por la necesidad de retracción para exponer correctamente la glándula, sobre todo en el lado derecho. Cuando se comparan el abordaje laparoscópico y la LESS, ambas técnicas son similares en tasa de conversión, tiempo quirúrgico, sangrado, estancia hospitalaria y complicaciones, pero el grupo de LESS umbilical precisó menos requerimientos analgésicos8,37 . El campo del trasplante ha sido muy prolífico en el área de la LESS. La nefrectomía del donante vivo transumbilical implica un excelente resultado cosmético para el donante, un periodo de recuperación más corto y una menor necesidad de analgesia38 . También se han descrito procedimientos complejos, como la cirugía pélvica oncológica mayor. Nuestro centro ha iniciado un programa de cistectomía radical con LESS con neovejiga ortotópica39 y también está llevando a cabo la mayor serie de prostatectomía radical con LESS de la literatura9 , con resultados iniciales muy alentadores, tanto oncológicos como funcionales, excelente control analgésico y resultado estético (fig. 6), y con muy bajo coste económico gracias a su carácter reutilizable9 . No obstante, está claro que la cirugía transumbilical presenta diversos inconvenientes que el cirujano ha de ponderar. El primero es la imposibilidad de una correcta triangulación, por lo que es preciso el uso de instrumental específico para solventar este problema, siendo imprescindible llevar a cabo un entrenamiento específico, incluso en cirujanos con amplia experiencia previa en cirugía
112 laparoscópica21 . Por otra parte, la necesidad de instrumental específico implica un desembolso inicial para comenzar un programa con esta técnica, aunque la aparición de recientes dispositivos reutilizables lo hace mucho más asequible económicamente. A día de hoy, no se ha realizado ningún análisis de coste-efectividad sobre la implementación de la LESS en urología.
Conflicto de intereses Los autores declaran que no tienen conflicto alguno de intereses.
Agradecimientos Al Sr. Mario Arenillas (veterinario, Unidad de Investigación, Fundación para la Investigación Biomédica del Hospital Universitario de Getafe), al Sr. Jesús Arconada (Grupo Taper, Madrid), al Sr. Stefan Guillé, al Sr. Benjamin Seidenspinner, al Sr. Juergen Steinbeck (Richard Wolf GMBH, Knittlingen, Alemania), al Sr. Guillermo Sánchez (Applied Medical, Madrid) y al Sr. José Domínguez (fotógrafo, Hospital Universitario de Getafe), por su ayuda y colaboración.
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