Estimación del filtrado glomerular

Hipertens Riesgo Vasc. 2012;29(4):114---117

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EDITORIAL

Estimación del filtrado glomerular Estimation of glomerular filtration A. Martínez-Castelao en representación del Grupo de estudio para elaborar el Nuevo Documento de consenso sobre ERC de 10 sociedades científicas Servicio de Nefrología, Hospital Universitario Bellvitge, IDIBELL, L’Hospitalet de Llobregat, Barcelona, Espa˜ na, Grupo Espa˜ nol de Estudio de Nefropatía Diabética, Red Investigación Renal, Instituto Carlos III, Sociedad Espa˜ nola de Nefrología Recibido el 14 de junio de 2012; aceptado el 22 de junio de 2012 Disponible en Internet el 23 de octubre de 2012

Cribado de la enfermedad renal crónica En el presente número de Hipertensión, Elorza-Ricart et al. presentan los datos de un interesante estudio transversal comparativo de las fórmulas CKD-EPI y MDRD-4.a para estimar el filtrado glomerular (FGe) a partir de la historia clínica informatizada de atención primaria en Barcelona. Los autores revisan una población de 441.140 personas que acudieron a centros de atención primaria (CAP) y de los que se dispone de al menos una cifra de creatinina plasmática, comparando las fórmulas citadas para estimar el FG de los pacientes. Concluyen que CKD-EPI tiende a clasificar en estadios más avanzados de ERC a los pacientes mayores de 69 a˜ nos y que este hecho podría hacer cambiar el número y tipo de derivaciones de pacientes desde la AP a la Nefrología1 . El cribado de la enfermedad renal crónica (ERC) en poblaciones de riesgo ha sido objeto de especial atención desde hace a˜ nos por parte de la Sociedad Espa˜ nola de Nefrología (SEN), que lo incluyó como uno los puntos fundamentales en sus Estrategias de salud renal, recomendando su aplicación especialmente en las poblaciones consideradas de riesgo ----pacientes con hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular establecida----, así

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como en familiares de pacientes con ERC y en personas mayores de 65 a˜ nos2,3 . Asimismo se ha aconsejado el cribado de la ERC en personas obesas (IMC > 35 kg/m2 ), enfermedades obstructivas del tracto urinario, pacientes en tratamiento prolongado con fármacos nefrotóxicos, sujetos con otros factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (hiperlipidemia, síndrome metabólico, fumadores), antecedentes de insuficiencia renal aguda, así como en pacientes con infecciones crónicas, enfermedades autoinmunitarias y neoplasias que están asociadas a ERC (véase Documento de consenso SEN-SEMFYC 2008)4 . Como instrumentos para el cribado de la ERC, se elaboró un documento de consenso juntamente con la Sociedad Espa˜ nola de Química Clínica (SEQC), en el que en 2006 se aconsejaba estimar el FG mediante fórmulas basadas en la creatinina plasmática, dando una serie de consejos para la interpretación de los resultados5 . El cálculo del FG a partir del aclaramiento de creatinina supone una serie de inconvenientes, como son la sobreestimación del FG ----ya que en la orina se detecta la creatinina que procede del FG más la que secretan los túbulos renales---y la problemática que supone la recogida de orina de 24 h, tanto para el paciente como para los laboratorios. La medida del aclaramiento de creatinina mediante la recogida de orina de 24 h no mejora, salvo en determinadas circunstancias, la estimación del FG a partir de ecuaciones. Por ello, a lo largo de los últimos a˜ nos, han existido numerosas fórmulas para estimar el FG basadas en la

1889-1837/$ – see front matter © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.hipert.2012.06.002

Estimación del filtrado glomerular Tabla 1

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Ecuaciones que se deben utilizar para métodos de medida de creatinina con trazabilidad A IDMS (estandarizados)

Ecuación MDRD-IDMS FGe = 175 × (creatinina)---1,154 × (edad)---0,203 × 0,742 (si mujer) × 1,21 (si etnia negra) Ecuación CKD-EPI Etnia blanca: Mujeres Creatinina < 0,7 Creatinina > 0,7 Hombres Creatinina < 0,9 Creatinina > 0,9 Etnia negra: Mujeres Creatinina < 0,7 Creatinina > 0,7 Hombres Creatinina < 0,9 Creatinina > 0,9

Tabla 2

mg/dl FGe = 144 × (creatinina/0,7)---0,329 × (0,993)edad mg/dl FGe = 144 × (creatinina/0,7)---1,209 × (0,993)edad mg/dl FGe = 141 x (creatinina/0,9)---0,411 × (0,993)edad mg/dl FGe = 141 x (creatinina/0,9)---1,209 × (0,993)edad

mg/dl FGe = 166 × (creatinina/0,7) mg/dl FGe = 166 × (creatinina/0,7)

-0,329 -1,209

× (0,993)edad × (0,993)edad

mg/dl FGe = 163 × (creatinina/0,9)---0,411 × (0,993)edad mg/dl FGe = 163 × (creatinina/0,9)---1,209 × (0,993)edad

Ecuaciones que se deben utilizar para métodos de medida de creatinina sin trazabilidad A IDMS (no estandarizados)

FGe = 186 × (creatinina)---1,154 × (edad)-0,203 × 0,742 (si mujer) × x 1,21 (si etnia negra) Creatinina: concentración sérica de creatinina en mg/dl; FGe: filtrado glomerular estimado (ml/min/1,73 m2 ). nos. Edad en a˜

creatinina plasmática (tablas 1 y 2). Y se ha aconsejado que en los informes del laboratorio clínico la determinación de creatinina sérica deba acompa˜ narse de una estimación del FG. Dados los problemas de estimación a partir de una de las primeras fórmulas utilizadas, la de Cockroft-Gault6 , surgieron las derivadas del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Diseases), a partir de la medida de la concentración de creatinina sérica, la edad, el sexo y la etnia. Estas ecuaciones son más exactas que la medida de la creatinina plasmática aislada7,8 . Las ecuaciones más utilizadas son MDRD-4 o MDRDIDMS, en función del método usado por el laboratorio para la medida de la creatinina plasmática, según presente o no trazabilidad frente al procedimiento de medida de referencia de espectrometría de masas-dilución isotópica (IDMS). Pero tanto si se aplica la fórmula Cockroft-Gault, como si se aplican las derivadas de MDRD, el problema es que sigue habiendo inexactitud en la estimación real del FG cuando se compara con los métodos más exactos ----aclaramiento de inulina, impracticable en la población general, o los métodos isotópicos, tampoco aplicables a la población general por su elevado coste y la implicación logística que representaría. En determinadas circunstancias clínicas ----especialmente en personas con peso corporal extremo, dietas especiales, pérdida importante de masa muscular, hepatopatías crónicas----, el uso de fórmulas de estimación es inadecuado para valorar su FG. Por eso se ha desaconseja el uso de la ecuación de Cockroft-Gault, aunque se ha utilizado clásicamente en el

ajuste de dosis de fármacos y ha sido referencia para la valoración de estados de hiperfiltración. La ecuación de Cockroft-Gault no ha sido reformulada para valores de creatinina obtenidos por los procedimientos actuales. Para el ajuste de fármacos se puede usar el FGe, pero los valores no se deberían ajustar al estándar de 1,73 m2 en pacientes con desviaciones importantes de la superficie corporal. En estos casos, basta con multiplicar el resultado del laboratorio expresado en ml/min/1,73 m2 por la superficie corporal real del paciente. En a˜ nos posteriores, otro nuevo elemento fue introducido para estimar con mayor precisión el FG, como la cistatina C. Algunos estudios importantes han mostrado que la estimación del FG mediante cistatina C, ajustando los resultados por edad, sexo, raza y nivel de creatinina plasmática, podría mejorar la precisión dicha estimación7 . Sin embargo, la determinación no se ha estandarizado, entre otras causas, por su mayor coste. Por todos estos problemas, en los últimos a˜ nos se ha introducido la estimación mediante la fórmula Chronic Kidney Disease-Epidemiolgy (CKD-EPI), que utiliza también la creatinina trazable al método de referencia IDMS. En realidad, lo que hace esta fórmula es variar los coeficientes logarítmicos, ajustándolos después de estudios en amplios grupos de población9-12 . Esta fórmula parece proporcionar ventajas adicionales respecto del uso de MDRD-IDMS, en especial para valores de FG superiores a 60 ml/min/1,73 m2 , que eran los que ni Cockroft-Gault ni MDRD definían de forma adecuada.

116 Tabla 3

A. Martínez-Castelao Clasificación compuesta por los riesgos relativos al FG y la albuminuria Albuminuria Estadios, descripción y Rango (mg/g) A1

A2

A3

Óptimo y alto-normal

Alto

Muy alto y nefrótico

<10

FG Estadios, descripc. y Rango (mL/min/ 1.73m2)

G1

Alto y óptimo

G2

Leve

300-1999

≥2000

75-89 60-74

G4

15-29

G5

Fallo renal

<15

G3b

30-299

90-104

Levemoderad. Moderad.severo Severo

G3a

10-29

>105

45-59 30-44

Los estadios según el FG se denominan ahora G1 a G5 y se confirma la división del estadio 3 en 2 subgrupos: G3a y G3b, división también útil para determinar la prioridad de la derivación y las diferencias de riesgo. Los colores muestran el riesgo relativo ajustado para 5 eventos (mortalidad global, mortalidad cardiovascular, fracaso renal tratado con diálisis o trasplante, fracaso renal agudo y progresión de la enfermedad renal) a partir de un metaanálisis de cohortes de población general. Para las categorías con FG > 15 y albuminuria < 2.000 se establecieron rangos de riesgo (1-8, 9-14, 15-21, 22-28). Para las categorías con FG < 15 o albuminuria > 2.000 (correspondiente al peor FG y albuminuria de rango nefrótico) se extrapolaron los resultados a partir de un metaanálisis de cohortes con ERC. ACR 1 mg/g = 0,113 mg/mmol; 30 mg/g (3,4 mg/mmol).

Nueva estadificación de la enfermedad renal crónica. Aplicabilidad de la fórmula CKD-EPI al cribado de la enfermedad renal crónica Las guías de la Kidney Disease Initiative Global Outcomes (KDIGO) ----que van a ser publicadas próximamente---- han propuesto una nueva clasificación pronóstica de la ERC basada en estadios de FG y albuminuria (tabla 3). Recientemente, a partir de los resultados de distintos estudios clínicos que incluyen a individuos normales, individuos con riesgo de desarrollar ERC y pacientes con ERC, así como la introducción de la proteinuria como parámetro que mejora la predicción de la ERC avanzada13 , la organización internacional KDIGO ha propuesto una nueva clasificación pronóstica de ERC basada en estadios de FG y albuminuria. Esta clasificación contempla una división de 6 categorías de riesgo en función del FG (G1, G2,-G3A, G3B, G4 y G5), que se complementan con 3 categorías de riesgo según la concentración del cociente albúmina/creatinina (A1, A2 y A3). Se denomina A1 la presencia de valores óptimos y normales-altos de albúmina/creatinina (< 10 mg/g y 1029 mg/g); A2 para valores altos (30-299 mg/g) y A3 incluye valores altos y de rango nefrótico (300-1.999 y > 2.000 mg/g, respectivamente). Actualmente, estamos trabajando en un grupo multidisciplinar para la elaboración del nuevo documento de consenso sobre ERC entre 10 sociedades científicas espa˜ nolas ----Medicina Interna (SEMI), Cardiología (SEC), Endocrinología y Nutrición (SEEN), Diabetes (SED), Sociedad Espa˜ nola de Hipertensión Arterial-Liga Espa˜ nola de Lucha

contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA), junto con las 3 de Atención Primaria (SEMG, SEMERGEN y SEMFYC) y SEN. Igualmente, estamos trabajando con la Sociedad Espa˜ nola Química Clínica (SEQC) y para desarrollar un documento conjunto sobre la aplicabilidad de la nueva fórmula CKD-EPI en los diversos laboratorios a lo ancho de la geografía espa˜ nola. Estamos convencidos de que, si bien puede que no hayamos llegado al final de esta historia, seguramente contribuiremos a perfilar mejor el FG real en nuestras poblaciones en riesgo de presentar ERC y con ello a prevenir de la forma más eficiente posible la progresión de la ERC hacia sus fases más avanzadas y a disminuir la morbilidad y mortalidad ocasionadas por el riesgo vascular y las complicaciones múltiples de la ERC, así como a retrasar o incluso evitar la entrada en programas de tratamiento sustitutivo renal en muchos pacientes. Para lograrlo, hemos de aplicar adecuadamente los conocimientos actuales para la prevención y el manejo multidisciplinar de esta ERC que tanta morbilidad ocasiona y contribuye de forma tan dramática al gasto sanitario global en nuestro país. Es probable que la nueva fórmula CKD-EPI ayude a definir de forma más adecuada la estimación del FG, a pesar de los inconvenientes que describen Elorza-Ricart et al.

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