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Estimación del riesgo cardiovascular global a partir del riesgo coronario. Estudio de cohortes
ORIGINALES BREVES Estimación del riesgo cardiovascular global a partir del riesgo coronario. Estudio de cohortes
133.276
José Miguel Baena-Díez, Manel García-Lareo, Marian de la Poza-Abad, Rosario Hernández-Ibáñez, Ana Muñoz-Rubio y Zaida García-Rey ABS Dr. Carles Ribas-La Marina. Institut Català de la Salut. Barcelona. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Se considera que el riesgo coronario (RC) es una buena aproximación al riesgo cardiovascular global (RCG). Si se multiplica el RC por 1,3, se obtendría el RCG, pero desconocemos si esto es cierto en España. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio de cohorte prospectiva, con 851 pacientes de 35-74 años sin enfermedades cardiovasculares, seguidos durante 5 años. El RC incluyó la cardiopatía isquémica (angina o infarto agudo de miocardio) y el RCG, el RC más la enfermedad cerebrovascular y la arteriopatía periférica de extremidades inferiores. RESULTADOS: Se registró 21 casos de cardiopatía isquémica, 15 de enfermedad cerebrovascular y 8 de arteriopatía periférica. La incidencia acumulada fue del 2,5% para el RC y el 5,2% para el RCG (diferencia del 2,7%; intervalo de confianza del 95% de la diferencia, 0,9-4,6%; p < 0,05). Para estimar el RCG tendríamos que multiplicar el RC por 2,1. CONCLUSIONES: El RC no es una buena aproximación al RCG. Es preciso desarrollar ecuaciones que incluyan el RCG y no sólo el RC.
Palabras clave: Riesgo cardiovascular. Enfermedad coronaria. Enfermedad cerebrovascular. Enfermedad vascular periférica. Ecuaciones de riesgo cardiovascular. Epidemiología.
Estimation of overall cardiovascular risk from coronary risk. A cohort study BACKGROUND AND OBJECTIVE: The coronary risk (CR) is a good approximation of the global cardiovascular risk (GCR). Multiplying the CR per 1.3 we obtain the GCR, but we don’t know if it is certain in our country. PATIENTS AND METHOD: Prospective cohort study with 851 patients of ages between 35-74 years old, without cardiovascular disease and followed during 5 years. CR include myocardial ischemia (angor pectoris or myocardial infarction). GCR include CR, cerebrovascular disease, and peripheral vascular disease. RESULTS: We registered 21 myocardial ischemia cases, 15 cerebrovascular disease cases and 8 peripheral vascular disease cases. The accumulated incidence was: 2.5% for CR and 5.2% for GCR (difference 2.7%; 95% confidence interval for the difference 0.9-4.6%; p < 0.05). To estimated GCR we should multiple CR per 2.1. CONCLUSIONS: CR is not a good approximation of GCR. We need to developed equation that include not only CR but also GCR.
Key words: Cardiovascular risk. Coronary disease. Cerebrovascular disorders. Peripheral vascular disease. Coronary heart disease risk functions. Epidemiology. Correspondencia: Dr. J.M. Baena-Díez. ABS Dr. Carles Ribas-La Marina. Institut Català de la Salut. Amnistia Internacional, 8. 08038 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 15-7-2005; aceptado para su publicación el 7-12-2005.
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Med Clin (Barc). 2006;127(1):8-10
Desde los clásicos estudios de Framingham se ha considerado que el riesgo coronario (riesgo de presentar angina o infarto agudo de miocardio, mortal o no) es una buena aproximación al riesgo cardiovascular global, que incluiría, además, la enfermedad cerebrovascular, la arteriopatía periférica de las extremidades inferiores y, según algunos autores, la insuficiencia cardíaca, aunque no hay una definición unánime de este riesgo1. Se considera que el riesgo coronario representa dos tercios del riesgo cardiovascular global2 y que al multiplicar el riesgo coronario por 1,3 se obtiene una buena estimación del riesgo cardiovascular global3. España se caracteriza, respecto a otros países desarrollados, por unas tasas de incidencia de cardiopatía isquémica bastante inferiores1, unas cifras intermedias en relación con la enfermedad cerebrovascular4, y una incidencia de arteriopatía periférica e insuficiencia cardíaca mal conocidas. Por tanto, desconocemos si el riesgo coronario es una buena aproximación al riesgo cardiovascular global, ya que no disponemos de estudios prospectivos que hayan estudiado la incidencia de todas estas enfermedades en una misma población. Es importante recordar además que en la actualidad no disponemos de ecuaciones validadas en nuestro medio que calculen el riesgo cardiovascular global1, aunque hay en marcha proyectos de validación del riesgo coronario a partir de las ecuaciones de Framingham. El objetivo del presente trabajo es determinar si el riesgo coronario es una buena aproximación al riesgo cardiovascular global mediante un estudio de cohorte prospectiva de base poblacional realizado en atención primaria. De manera secundaria, se trata de estudiar la incidencia acumulada de diversos episodios cardiovasculares. Pacientes y método Se realizó un estudio de cohorte prospectiva en pacientes de prevención primaria, puesto que el riesgo de los pacientes de prevención secundaria es más elevado y el cálculo del riesgo cardiovascular sólo tiene sentido en pacientes libres de episodios cardiovasculares1. El estudio se inició en 1998 en el marco de un estudio transversal sobre los factores de riesgo cardiovascular, realizado en los centros de salud Dr. Carles Ribas y La Marina de Barcelona5 que sirvió para elegir a la cohorte del estudio (Cohorte Zona Franca).
Se seleccionó a los pacientes por muestreo aleatorio simple del archivo de historias clínicas, con edad comprendida entre 35 y 74 años, edades entre las que se puede calcular el riesgo con las ecuaciones de REGICOR (REgistre GIroní del COR) y Framingham de 19981. Los casos debían tener los datos basales para calcular el riesgo con estas funciones, con el objeto de disponer de un perfil completo de los factores de riesgo cardiovascular, y estar libres de enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica de las extremidades inferiores e insuficiencia cardíaca). Al inicio del seguimiento se estudió las variables siguientes: edad (años), sexo, tabaquismo (se consideraba fumador al consumidor diario de cualquier cantidad de tabaco y a los ex fumadores con menos de 1 año de abstinencia6), diagnóstico de hipertensión arterial, hipercolesterolemia (definida como valores de colesterol total superior a 250 mg/dl) y diabetes mellitus (con los criterios de la Asociación Americana de Diabetes6), valores de colesterol total, presión arterial sistólica y diastólica. Los criterios para considerar válidas estas estimaciones se detallan en el artículo referenciado anteriormente5. Se realizó un seguimiento de 5 años de los pacientes, y se registró de manera prospectiva si los pacientes presentaban un primer episodio de los acontecimientos cardiovasculares siguientes:
1. Cardiopatía isquémica: diagnóstico de infarto agudo de miocardio (mortal o no) o angina, demostrados mediante elevación de enzimas (en el caso de infarto) y prueba de esfuerzo, gammagrafía o coronariografía (en el caso de angina). 2. Enfermedad cerebrovascular: diagnóstico clínico en informes hospitalarios de accidente isquémico transitorio (con tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética [RM] normal) o accidente cerebrovascular establecido confirmado por TC o RM. 3. Arteriopatía periférica de extremidades inferiores: diagnóstico clínico explícito en la historia clínica o en informes hospitalarios de claudicación intermitente, gangrena o úlceras isquémicas, o arteriografía o ecografía Doppler diagnósticas. El riesgo coronario se calculó a partir de la proporción de pacientes que en el seguimiento (incidencia acumulada) presentó el diagnóstico de cardiopatía isquémica. El riesgo cardiovascular global se calculó de igual manera, pero incluyendo cualquiera de los 3 acontecimientos cardiovasculares estudiados. No se consideró dentro del riesgo cardiovascular global la insuficiencia cardíaca, ya que no todos los autores engloban esta enfermedad en el riesgo cardiovascular total1, su correlación con los factores de riesgo cardiovascular clásicos no es tan consistente como en el resto de las enfermedades estudiadas y suele estar causada frecuentemente por uno de los acontecimientos estudiados (cardiopatía isquémica). Los datos se recogieron mediante un protocolo estandarizado, precedido de una prueba piloto con 20 casos para detectar errores del diseño y entrenar a los encuestadores (los médicos participantes en el estudio). Se obtuvieron por revisión de la historia clínica, contacto con el médico responsable y entrevista. El tamaño muestral y la metodología pormenorizada se detallan en el artículo mencionado anteriormente5. Se realizó además un control de calidad en 135 protocolos por parte de dos revisores independientes, para comprobar que las variables (cuantitativas y cualitativas) se habían registrado correctamente.
BAENA-DÍEZ JM ET AL. ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL A PARTIR DEL RIESGO CORONARIO. ESTUDIO DE COHORTES
Análisis estadístico Se realizó mediante el paquete SPSS, versión 11.0 y el programa CIA del British Medical Journal para el cálculo de los intervalos de confianza (IC) de las incidencias acumuladas, con el método de Wilson. El control de calidad se verificó mediante el coeficiente kappa y el coeficiente de correlación intraclase, y se consideró que valores superiores a 0,75 eran indicativos de una buena concordancia. Las proporciones se compararon mediante la prueba de la χ2 y las medias mediante la t de Student o las pruebas correspondientes, si no se cumplían sus condiciones de aplicación (comparación de las medias de edad en las pérdidas del seguimiento). Se adoptó un nivel alfa de significación estadística < 0,05 en todos los casos.
Resultados De la cohorte inicial de 906 sujetos, se completó el seguimiento a 5 años en 851 sujetos. Por tanto, las pérdidas fueron de 55 casos (6,1%), mayoritariamente por traslado a otros centros de salud (48 pacientes), sin diferencias significativas en edad y sexo respecto a los pacientes que completaron el seguimiento. El control de calidad mostró valores superiores a 0,75 en el coeficiente kappa y en el coeficiente de correlación intraclase en todas las variables del estudio. En la tabla 1 se detallan las características de los pacientes estudiados al inicio del seguimiento. La proporción de pacientes con factores de riesgo es bastante elevada, y especialmente destaca el tabaquismo y, sobre todo, la diabetes mellitus, lo que confirma su elevada prevalencia en la actualidad. En la tabla 2 se detallan los acontecimientos cardiovasculares acaecidos durante el seguimiento. Se produjo un total de 21 episodios coronarios en forma de 9 casos de infarto agudo de miocardio mortal o no mortal y 12 casos de angina. Esto supuso una incidencia acumulada del riesgo coronario en 5 años del 2,5% (IC del 95%, 1,5-3,7%). Aparecieron un total de 44 episodios cardiovasculares (tabla 2), lo que supuso una incidencia acumulada en el mismo período del riesgo cardiovascular global del 5,2% (IC del 95%, 3,9-6,9%). La diferencia entre el riesgo coronario y el riesgo cardiovascular total fue del 2,7%, con un IC del 95% de la diferencia de 0,9-4,6%, estadísticamente significativo (p < 0,05). Para estimar el riesgo cardiovascular total tendríamos que multiplicar el riesgo coronario por 2,1. Estas diferencias se produjeron sobre todo a expensas de las mujeres (tabla 2), con una incidencia de cardiopatía isquémica bastante inferior, de manera que para estimar su riesgo cardiovascular global tendríamos que multiplicar el riesgo coronario por 3,3. Discusión Los resultados del presente estudio indican que el riesgo coronario no es un buen estimador del riesgo cardiovascular
global, puesto que sólo supone, aproximadamente, la mitad de este riesgo. Esta proporción aún habría sido mayor si se hubiese considerado la insuficiencia cardíaca dentro del riesgo cardiovascular global. Por otro lado, se confirma la baja incidencia de episodios cardiovasculares en nuestro medio. En relación con las limitaciones del estudio, no se investigaron los acontecimientos cardiovasculares silentes, y el diagnóstico de la arteriopatía periférica de extremidades inferiores y la enfermedad cerebrovascular no incluyó pruebas de imagen en pacientes asintomáticos, pero no creemos que esto afecte demasiado al objetivo del estudio, ya que estas circunstancias pueden suceder en cualquiera de las enfermedades estudiadas. Aunque el tamaño muestral puede parecer pequeño, la precisión es inferior al 2% en todos los casos y en la mayoría de los casos (tabla 2) está alrededor del 1-1,5%; de hecho, las diferencias entre riesgo coronario y cardiovascular global fueron estadísticamente significativas. Las pérdidas fueron, asimismo, de escasa magnitud. No se trata de un estudio de base estrictamente poblacional, pero en atención primaria, especialmente en un centro como el nuestro con más de 15 años de funcionamiento, la población atendida casi equivale a la población censada (en nuestro centro hay más historias clínicas que población censada). La proporción de pacientes con factores de riesgo fue bastante elevada (tabla 1), de manera similar a otros estudios que han puesto de manifiesto el bajo riesgo TABLA 1 Características basales de la Cohorte Zona Franca (n = 851) Variables
Edad (años)a Sexo masculinob Tabaquismob Hipertensión arterialb Presión arterial sistólica (mmHg)a Presión arterial diastólica (mmHg)a Hipercolesterolemia (≥ 250 mg/dl)b Colesterol total (mg/dl)a Diabetes mellitusb
55,9 (11,0) 355 (41,7%) 309 (36%) 324 (38,1%) 131,1 (18,1) 80,1 (10,4) 218 (25,6%) 218,6 (37,9) 124 (14,6%)
a
Media (desviación estándar). Número (porcentaje de sujetos/pacientes).
b
de cardiopatía isquémica, a pesar del desfavorable perfil de factores de riesgo7. Aunque no fue el objetivo principal del estudio, ya que se limitó la edad de la cohorte hasta los 74 años para poder comparar los resultados1-3,7, se observa (tabla 2) que el principal acontecimiento cardiovascular en varones es la cardiopatía isquémica, de manera concordante con estudios previos en nuestro medio7,8, mientras que en mujeres lo es la enfermedad cerebrovascular, datos coincidentes con los registros de España4, lo que refuerza la validez externa de nuestro estudio. Otra aportación interesante es la nada desdeñable (tabla 2) incidencia acumulada en 5 años de arteriopatía periférica de las extremidades inferiores, cercana al 1%. Según los resultados, no parece que el riesgo coronario sea un buen estimador del riesgo cardiovascular global, especialmente en un medio como el nuestro en que la mortalidad y la incidencia de la cardiopatía isquémica están disminuyendo7. El riesgo cardiovascular global debe tener en cuenta, además de la cardiopatía isquémica, un espectro más amplio de enfermedades cardiovasculares con una etiopatogenia y factores de riesgo similares7. Por todo ello es de vital importancia que se desarrollen ecuaciones de riesgo cardiovascular que tengan en cuenta otras enfermedades cardiovasculares y que valoren el riesgo cardiovascular global. En la actualidad, la única ecuación que contempla otros acontecimientos cardiovasculares es el sistema de puntuación SCORE9, pero con las limitaciones de que sólo predice mortalidad (separada en coronaria y no coronaria) y que sólo es válida hasta los 65 años, además de no disponer de tablas para diabéticos, población en que se concentra gran parte de los acontecimientos cardiovasculares en nuestro medio8. Además, recientemente se ha comprobado10 que en edades avanzadas se sobrestima en exceso el riesgo cardiovascular. Están en desarrollo ecuaciones como el proyecto HERMES que contribuirán a delimitar el verdadero riesgo cardiovascular de nuestra población, incluidas, como en el presente estudio, no sólo la cardiopatía isquémica, sino además la enfermedad cerebrovascular y la arteriopatía periférica. Mientras tanto, los resultados de la Cohorte Zona Franca confir-
TABLA 2 Incidencia acumulada de episodios cardiovasculares de la Cohorte Zona Franca en los cinco años de seguimiento. Número y porcentaje de sujetos/pacientes
Cardiopatía isquémica Accidente cerebrovascular Arteriopatía periférica Algún episodio cardiovascular
Varones (%) n = 355
Mujeres (%) n = 496
Total (n = 851) (Incidencia acumulada [%]; IC del 95%)
15 (4,2) 5 (1,4) 4 (1,2) 24 (6,8)
6 (1,2) 10 (2,0) 4 (0,8) 20 (4,0)
21 (2,5; 1,6-3,7) 15 (1,8; 1,1-2,9) 8 (0,9; 0,5-1,8) 44 (5,2; 3,9-6,9)
IC: intervalo de confianza.
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man que el riesgo coronario no es un buen estimador del riesgo cardiovascular total, así como el bajo riesgo cardiovascular de nuestra población7.
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8. Baena Díez JM, González Tejón I, Pomares Sajkiewick M, Rovira España M, Martínez Martínez JL, Tomàs Pelegrina J. Episodios cardiovasculares asociados a las nuevas categorías diagnósticas de la diabetes mellitus propuestas por la Asociación Americana de Diabetes. Aten Primaria. 2002;29:343-7. 9. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al. Estimation of tenyear risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J. 2003;24: 987-1003. 10. Mostaza JM, Vicente I, Taboada M, Laguna F, Echaniz A, Garcia-Iglesias F, et al. La aplicación de las tablas de SCORE a varones de edad avanzada triplica el número de sujetos clasificados de alto riesgo en comparación con la función de Framingham. Med Clin (Barc). 2005; 124:487-90.
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José Miguel Baena-Díez, Manel García-Lareo, Marian de la Poza-Abad, Rosario Hernández-Ibáñez, Ana Muñoz-Rubio y Zaida García-Rey ABS Dr. Carles Ribas-La Marina. Institut Català de la Salut. Barcelona. España.
FUNDAMENTO Y OBJETIVO: Se considera que el riesgo coronario (RC) es una buena aproximación al riesgo cardiovascular global (RCG). Si se multiplica el RC por 1,3, se obtendría el RCG, pero desconocemos si esto es cierto en España. PACIENTES Y MÉTODO: Estudio de cohorte prospectiva, con 851 pacientes de 35-74 años sin enfermedades cardiovasculares, seguidos durante 5 años. El RC incluyó la cardiopatía isquémica (angina o infarto agudo de miocardio) y el RCG, el RC más la enfermedad cerebrovascular y la arteriopatía periférica de extremidades inferiores. RESULTADOS: Se registró 21 casos de cardiopatía isquémica, 15 de enfermedad cerebrovascular y 8 de arteriopatía periférica. La incidencia acumulada fue del 2,5% para el RC y el 5,2% para el RCG (diferencia del 2,7%; intervalo de confianza del 95% de la diferencia, 0,9-4,6%; p < 0,05). Para estimar el RCG tendríamos que multiplicar el RC por 2,1. CONCLUSIONES: El RC no es una buena aproximación al RCG. Es preciso desarrollar ecuaciones que incluyan el RCG y no sólo el RC.
Palabras clave: Riesgo cardiovascular. Enfermedad coronaria. Enfermedad cerebrovascular. Enfermedad vascular periférica. Ecuaciones de riesgo cardiovascular. Epidemiología.
Estimation of overall cardiovascular risk from coronary risk. A cohort study BACKGROUND AND OBJECTIVE: The coronary risk (CR) is a good approximation of the global cardiovascular risk (GCR). Multiplying the CR per 1.3 we obtain the GCR, but we don’t know if it is certain in our country. PATIENTS AND METHOD: Prospective cohort study with 851 patients of ages between 35-74 years old, without cardiovascular disease and followed during 5 years. CR include myocardial ischemia (angor pectoris or myocardial infarction). GCR include CR, cerebrovascular disease, and peripheral vascular disease. RESULTS: We registered 21 myocardial ischemia cases, 15 cerebrovascular disease cases and 8 peripheral vascular disease cases. The accumulated incidence was: 2.5% for CR and 5.2% for GCR (difference 2.7%; 95% confidence interval for the difference 0.9-4.6%; p < 0.05). To estimated GCR we should multiple CR per 2.1. CONCLUSIONS: CR is not a good approximation of GCR. We need to developed equation that include not only CR but also GCR.
Key words: Cardiovascular risk. Coronary disease. Cerebrovascular disorders. Peripheral vascular disease. Coronary heart disease risk functions. Epidemiology. Correspondencia: Dr. J.M. Baena-Díez. ABS Dr. Carles Ribas-La Marina. Institut Català de la Salut. Amnistia Internacional, 8. 08038 Barcelona. España. Correo electrónico: [email protected] Recibido el 15-7-2005; aceptado para su publicación el 7-12-2005.
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Desde los clásicos estudios de Framingham se ha considerado que el riesgo coronario (riesgo de presentar angina o infarto agudo de miocardio, mortal o no) es una buena aproximación al riesgo cardiovascular global, que incluiría, además, la enfermedad cerebrovascular, la arteriopatía periférica de las extremidades inferiores y, según algunos autores, la insuficiencia cardíaca, aunque no hay una definición unánime de este riesgo1. Se considera que el riesgo coronario representa dos tercios del riesgo cardiovascular global2 y que al multiplicar el riesgo coronario por 1,3 se obtiene una buena estimación del riesgo cardiovascular global3. España se caracteriza, respecto a otros países desarrollados, por unas tasas de incidencia de cardiopatía isquémica bastante inferiores1, unas cifras intermedias en relación con la enfermedad cerebrovascular4, y una incidencia de arteriopatía periférica e insuficiencia cardíaca mal conocidas. Por tanto, desconocemos si el riesgo coronario es una buena aproximación al riesgo cardiovascular global, ya que no disponemos de estudios prospectivos que hayan estudiado la incidencia de todas estas enfermedades en una misma población. Es importante recordar además que en la actualidad no disponemos de ecuaciones validadas en nuestro medio que calculen el riesgo cardiovascular global1, aunque hay en marcha proyectos de validación del riesgo coronario a partir de las ecuaciones de Framingham. El objetivo del presente trabajo es determinar si el riesgo coronario es una buena aproximación al riesgo cardiovascular global mediante un estudio de cohorte prospectiva de base poblacional realizado en atención primaria. De manera secundaria, se trata de estudiar la incidencia acumulada de diversos episodios cardiovasculares. Pacientes y método Se realizó un estudio de cohorte prospectiva en pacientes de prevención primaria, puesto que el riesgo de los pacientes de prevención secundaria es más elevado y el cálculo del riesgo cardiovascular sólo tiene sentido en pacientes libres de episodios cardiovasculares1. El estudio se inició en 1998 en el marco de un estudio transversal sobre los factores de riesgo cardiovascular, realizado en los centros de salud Dr. Carles Ribas y La Marina de Barcelona5 que sirvió para elegir a la cohorte del estudio (Cohorte Zona Franca).
Se seleccionó a los pacientes por muestreo aleatorio simple del archivo de historias clínicas, con edad comprendida entre 35 y 74 años, edades entre las que se puede calcular el riesgo con las ecuaciones de REGICOR (REgistre GIroní del COR) y Framingham de 19981. Los casos debían tener los datos basales para calcular el riesgo con estas funciones, con el objeto de disponer de un perfil completo de los factores de riesgo cardiovascular, y estar libres de enfermedades cardiovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad cerebrovascular, arteriopatía periférica de las extremidades inferiores e insuficiencia cardíaca). Al inicio del seguimiento se estudió las variables siguientes: edad (años), sexo, tabaquismo (se consideraba fumador al consumidor diario de cualquier cantidad de tabaco y a los ex fumadores con menos de 1 año de abstinencia6), diagnóstico de hipertensión arterial, hipercolesterolemia (definida como valores de colesterol total superior a 250 mg/dl) y diabetes mellitus (con los criterios de la Asociación Americana de Diabetes6), valores de colesterol total, presión arterial sistólica y diastólica. Los criterios para considerar válidas estas estimaciones se detallan en el artículo referenciado anteriormente5. Se realizó un seguimiento de 5 años de los pacientes, y se registró de manera prospectiva si los pacientes presentaban un primer episodio de los acontecimientos cardiovasculares siguientes:
1. Cardiopatía isquémica: diagnóstico de infarto agudo de miocardio (mortal o no) o angina, demostrados mediante elevación de enzimas (en el caso de infarto) y prueba de esfuerzo, gammagrafía o coronariografía (en el caso de angina). 2. Enfermedad cerebrovascular: diagnóstico clínico en informes hospitalarios de accidente isquémico transitorio (con tomografía computarizada [TC] o resonancia magnética [RM] normal) o accidente cerebrovascular establecido confirmado por TC o RM. 3. Arteriopatía periférica de extremidades inferiores: diagnóstico clínico explícito en la historia clínica o en informes hospitalarios de claudicación intermitente, gangrena o úlceras isquémicas, o arteriografía o ecografía Doppler diagnósticas. El riesgo coronario se calculó a partir de la proporción de pacientes que en el seguimiento (incidencia acumulada) presentó el diagnóstico de cardiopatía isquémica. El riesgo cardiovascular global se calculó de igual manera, pero incluyendo cualquiera de los 3 acontecimientos cardiovasculares estudiados. No se consideró dentro del riesgo cardiovascular global la insuficiencia cardíaca, ya que no todos los autores engloban esta enfermedad en el riesgo cardiovascular total1, su correlación con los factores de riesgo cardiovascular clásicos no es tan consistente como en el resto de las enfermedades estudiadas y suele estar causada frecuentemente por uno de los acontecimientos estudiados (cardiopatía isquémica). Los datos se recogieron mediante un protocolo estandarizado, precedido de una prueba piloto con 20 casos para detectar errores del diseño y entrenar a los encuestadores (los médicos participantes en el estudio). Se obtuvieron por revisión de la historia clínica, contacto con el médico responsable y entrevista. El tamaño muestral y la metodología pormenorizada se detallan en el artículo mencionado anteriormente5. Se realizó además un control de calidad en 135 protocolos por parte de dos revisores independientes, para comprobar que las variables (cuantitativas y cualitativas) se habían registrado correctamente.
BAENA-DÍEZ JM ET AL. ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL A PARTIR DEL RIESGO CORONARIO. ESTUDIO DE COHORTES
Análisis estadístico Se realizó mediante el paquete SPSS, versión 11.0 y el programa CIA del British Medical Journal para el cálculo de los intervalos de confianza (IC) de las incidencias acumuladas, con el método de Wilson. El control de calidad se verificó mediante el coeficiente kappa y el coeficiente de correlación intraclase, y se consideró que valores superiores a 0,75 eran indicativos de una buena concordancia. Las proporciones se compararon mediante la prueba de la χ2 y las medias mediante la t de Student o las pruebas correspondientes, si no se cumplían sus condiciones de aplicación (comparación de las medias de edad en las pérdidas del seguimiento). Se adoptó un nivel alfa de significación estadística < 0,05 en todos los casos.
Resultados De la cohorte inicial de 906 sujetos, se completó el seguimiento a 5 años en 851 sujetos. Por tanto, las pérdidas fueron de 55 casos (6,1%), mayoritariamente por traslado a otros centros de salud (48 pacientes), sin diferencias significativas en edad y sexo respecto a los pacientes que completaron el seguimiento. El control de calidad mostró valores superiores a 0,75 en el coeficiente kappa y en el coeficiente de correlación intraclase en todas las variables del estudio. En la tabla 1 se detallan las características de los pacientes estudiados al inicio del seguimiento. La proporción de pacientes con factores de riesgo es bastante elevada, y especialmente destaca el tabaquismo y, sobre todo, la diabetes mellitus, lo que confirma su elevada prevalencia en la actualidad. En la tabla 2 se detallan los acontecimientos cardiovasculares acaecidos durante el seguimiento. Se produjo un total de 21 episodios coronarios en forma de 9 casos de infarto agudo de miocardio mortal o no mortal y 12 casos de angina. Esto supuso una incidencia acumulada del riesgo coronario en 5 años del 2,5% (IC del 95%, 1,5-3,7%). Aparecieron un total de 44 episodios cardiovasculares (tabla 2), lo que supuso una incidencia acumulada en el mismo período del riesgo cardiovascular global del 5,2% (IC del 95%, 3,9-6,9%). La diferencia entre el riesgo coronario y el riesgo cardiovascular total fue del 2,7%, con un IC del 95% de la diferencia de 0,9-4,6%, estadísticamente significativo (p < 0,05). Para estimar el riesgo cardiovascular total tendríamos que multiplicar el riesgo coronario por 2,1. Estas diferencias se produjeron sobre todo a expensas de las mujeres (tabla 2), con una incidencia de cardiopatía isquémica bastante inferior, de manera que para estimar su riesgo cardiovascular global tendríamos que multiplicar el riesgo coronario por 3,3. Discusión Los resultados del presente estudio indican que el riesgo coronario no es un buen estimador del riesgo cardiovascular
global, puesto que sólo supone, aproximadamente, la mitad de este riesgo. Esta proporción aún habría sido mayor si se hubiese considerado la insuficiencia cardíaca dentro del riesgo cardiovascular global. Por otro lado, se confirma la baja incidencia de episodios cardiovasculares en nuestro medio. En relación con las limitaciones del estudio, no se investigaron los acontecimientos cardiovasculares silentes, y el diagnóstico de la arteriopatía periférica de extremidades inferiores y la enfermedad cerebrovascular no incluyó pruebas de imagen en pacientes asintomáticos, pero no creemos que esto afecte demasiado al objetivo del estudio, ya que estas circunstancias pueden suceder en cualquiera de las enfermedades estudiadas. Aunque el tamaño muestral puede parecer pequeño, la precisión es inferior al 2% en todos los casos y en la mayoría de los casos (tabla 2) está alrededor del 1-1,5%; de hecho, las diferencias entre riesgo coronario y cardiovascular global fueron estadísticamente significativas. Las pérdidas fueron, asimismo, de escasa magnitud. No se trata de un estudio de base estrictamente poblacional, pero en atención primaria, especialmente en un centro como el nuestro con más de 15 años de funcionamiento, la población atendida casi equivale a la población censada (en nuestro centro hay más historias clínicas que población censada). La proporción de pacientes con factores de riesgo fue bastante elevada (tabla 1), de manera similar a otros estudios que han puesto de manifiesto el bajo riesgo TABLA 1 Características basales de la Cohorte Zona Franca (n = 851) Variables
Edad (años)a Sexo masculinob Tabaquismob Hipertensión arterialb Presión arterial sistólica (mmHg)a Presión arterial diastólica (mmHg)a Hipercolesterolemia (≥ 250 mg/dl)b Colesterol total (mg/dl)a Diabetes mellitusb
55,9 (11,0) 355 (41,7%) 309 (36%) 324 (38,1%) 131,1 (18,1) 80,1 (10,4) 218 (25,6%) 218,6 (37,9) 124 (14,6%)
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Media (desviación estándar). Número (porcentaje de sujetos/pacientes).
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de cardiopatía isquémica, a pesar del desfavorable perfil de factores de riesgo7. Aunque no fue el objetivo principal del estudio, ya que se limitó la edad de la cohorte hasta los 74 años para poder comparar los resultados1-3,7, se observa (tabla 2) que el principal acontecimiento cardiovascular en varones es la cardiopatía isquémica, de manera concordante con estudios previos en nuestro medio7,8, mientras que en mujeres lo es la enfermedad cerebrovascular, datos coincidentes con los registros de España4, lo que refuerza la validez externa de nuestro estudio. Otra aportación interesante es la nada desdeñable (tabla 2) incidencia acumulada en 5 años de arteriopatía periférica de las extremidades inferiores, cercana al 1%. Según los resultados, no parece que el riesgo coronario sea un buen estimador del riesgo cardiovascular global, especialmente en un medio como el nuestro en que la mortalidad y la incidencia de la cardiopatía isquémica están disminuyendo7. El riesgo cardiovascular global debe tener en cuenta, además de la cardiopatía isquémica, un espectro más amplio de enfermedades cardiovasculares con una etiopatogenia y factores de riesgo similares7. Por todo ello es de vital importancia que se desarrollen ecuaciones de riesgo cardiovascular que tengan en cuenta otras enfermedades cardiovasculares y que valoren el riesgo cardiovascular global. En la actualidad, la única ecuación que contempla otros acontecimientos cardiovasculares es el sistema de puntuación SCORE9, pero con las limitaciones de que sólo predice mortalidad (separada en coronaria y no coronaria) y que sólo es válida hasta los 65 años, además de no disponer de tablas para diabéticos, población en que se concentra gran parte de los acontecimientos cardiovasculares en nuestro medio8. Además, recientemente se ha comprobado10 que en edades avanzadas se sobrestima en exceso el riesgo cardiovascular. Están en desarrollo ecuaciones como el proyecto HERMES que contribuirán a delimitar el verdadero riesgo cardiovascular de nuestra población, incluidas, como en el presente estudio, no sólo la cardiopatía isquémica, sino además la enfermedad cerebrovascular y la arteriopatía periférica. Mientras tanto, los resultados de la Cohorte Zona Franca confir-
TABLA 2 Incidencia acumulada de episodios cardiovasculares de la Cohorte Zona Franca en los cinco años de seguimiento. Número y porcentaje de sujetos/pacientes
Cardiopatía isquémica Accidente cerebrovascular Arteriopatía periférica Algún episodio cardiovascular
Varones (%) n = 355
Mujeres (%) n = 496
Total (n = 851) (Incidencia acumulada [%]; IC del 95%)
15 (4,2) 5 (1,4) 4 (1,2) 24 (6,8)
6 (1,2) 10 (2,0) 4 (0,8) 20 (4,0)
21 (2,5; 1,6-3,7) 15 (1,8; 1,1-2,9) 8 (0,9; 0,5-1,8) 44 (5,2; 3,9-6,9)
IC: intervalo de confianza.
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BAENA-DÍEZ JM ET AL. ESTIMACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR GLOBAL A PARTIR DEL RIESGO CORONARIO. ESTUDIO DE COHORTES
man que el riesgo coronario no es un buen estimador del riesgo cardiovascular total, así como el bajo riesgo cardiovascular de nuestra población7.
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