- Email: [email protected]
Estrategias de vacunación para prevenir la tos ferina en mujeres embarazadas y neonatos
ARTÍCULO ESPECIAL Estrategias de vacunación para prevenir la tos ferina en mujeres embarazadas y neonatos P. Plans Rubió Direcció General de Salut Pública. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya. Barcelona. España.
RESUMEN Existe una gran controversia sobre qué estrategia de inmunización se debe desarrollar para prevenir la tos ferina en las mujeres embarazadas y neonatos, debido a que la tos ferina sigue siendo una enfermedad endémica en los países desarrollados y se transmite de los jóvenes y adultos infectados por Bordetella pertussis a mujeres embarazadas y neonatos, en los que la tos ferina puede ser una enfermedad grave. Se pueden desarrollar cuatro estrategias de inmunización utilizando vacunas anti-tos ferina acelulares para prevenir la tos ferina en los neonatos: a) inmunización de todos los adolescentes y adultos; b) inmunización de los contactos cercanos de todos los recién nacidos; c) inmunización de las mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas, y d) inmunización de los recién nacidos. La estrategia consistente en la inmunización de las mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas, mediante vacunas anti-tos ferina acelulares, se ha propuesto para incrementar el nivel de protección durante el embarazo y en los recién nacidos, ya que los anticuerpos anti-tos ferina se transmiten al feto y no interfiere la vacunación DTPa de los neonatos. PALABRAS CLAVE: B. pertussis. Vacuna acelular anti-tos ferina. Mujeres embazadas. Neonatos. ABSTRACT There is controversy on the immunization strategy that should be adopted to prevent pertussis in pregnant women and neonates. This is, due to the fact that pertussis is an endemic disease in developed countries and is transmitted by young people and adults infected by Bordetella pertussis to
pregnant women and neonates, in whom it may be a severe illness. Four vaccination strategies using acellular pertussis vaccines can be developed to prevent pertussis in neonates: a) immunization of all teenagers and adults, b) immunization of all contacts of neonates, c) immunization of women of childbearing age and pregnant women and d) immunization of neonates. The strategy of immunizing women of childbearing age and pregnant women has been suggested to increase protection against pertussis during pregnancy and in neonates, since antibodies are transmitted to the fetus and does not interfere with DTPa vaccination of neonates. KEY WORDS: B. pertussis. Acellular pertussis vaccine. Pregnant women. Neonates.
Existe una gran controversia sobre qué estrategia de inmunización se debe desarrollar para prevenir la tos ferina en las mujeres embarazadas, lactantes y niños pequeños, debido a que la tos ferina sigue siendo una enfermedad endémica en los países desarrollados, y se transmite desde los jóvenes y adultos infectados por Bordetella pertussis a mujeres embarazadas, lactantes y niños, en los que puede ser una enfermedad grave1-4. En los Estados Unidos, la incidencia de tos ferina descendió gradualmente desde la introducción de la vacuna en 1940 hasta alcanzar una incidencia de 1/100.000 habitantes en los años setenta, pero a partir de los años ochenta la incidencia ha ido aumentando, especialmente en los niños menores de 11 años5,6. Entre 2001 y 2003, la incidencia registrada de tos ferina en menores de 11 años fue de 55,2/100.000 y en menores de 6 meses fue de 98,2/100.0006. En España, la cobertura vacunal ha ido aumentando desde los años ochenta
Correspondencia: Dr. P. Plans Rubió. Direcció General de Salut Pública. Departament de Salut. Roc Boronat, 83-95. 08005 Barcelona. España.
Vacunas. 2010;11(2):61-5
61
Plans Rubió P. Estrategias de vacunación para prevenir la tos ferina en mujeres embarazadas y neonatos
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Número de casos
120 Cobertura vacunal (%)
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Incidencia por 100.000
Incidencia por 100.000 Cobertura vacunal (%)
100 80 60 40 20 0 <1
1-4 5-9 Edad (años)
>9
Figura 1. Incidencia de tos ferina y cobertura vacunal infantil anti-pertussis en España, 1983-2000.
Figura 2. Distribución de los casos de tos ferina en Cataluña, según la edad, en el período 1997-1999.
hasta superar el 90% en 1995 y la incidencia ha ido descendiendo hasta situarse por debajo de 10/100.000 a partir de 19957 (fig. 1). En Cataluña, la incidencia ha descendido desde 20,5/100.000 en 1990 hasta 3,1/100.000 en 2003, aunque el 59% de los casos declarados ocurrieron en niños menores de 1 año, y de éstos, el 98% en menores de 6 meses (fig. 2)8,9. La tos ferina se mantiene endémica en los países de Europa debido a que la vacuna difteria-tétanos-tos ferina (DTP) de células enteras, que se ha utilizando desde 1960 en la población infantil, inmuniza sólo durante 10 años1,10. La vacuna DTP se administraba a los 2, 4, 6, 15-18 meses y 4-6 años, y la vacuna Td (tétanos-difteria de tipo adulto) a los 14-16 años y cada 10 años. Por esta razón, todos los adolescentes que completaron la vacunación DTP quedaban desprotegidos a partir de los 14-16 años, y mucho antes si recibieron menos de 5 dosis. Las mujeres embarazadas y los recién nacidos son dos grupos de población vulnerables a la tos ferina por varias razones. En primer lugar, un gran número de mujeres embarazadas puede tener un nivel de anticuerpos anti-pertussis bajo11-14. En segundo lugar, los recién nacidos y niños menores de 1 año pueden estar desprotegidos contra la tos ferina debido a la falta de inmunidad natural o adquirida11-14. Los anticuerpos transmitidos por la madre desaparecen en dos o tres meses y la inmunidad vacunal no se adquiere hasta haber completado la vacunación11,14. En tercer lugar, los niños, los jóvenes y los adultos infectados pueden actuar como reservorio y fuente de infección de las mujeres embarazadas, lactantes y niños pequeños1-4. Las vacunas anti-tos ferina acelulares DTPa y dTpa pueden cambiar esta situación, ya que permiten inmunizar a los adolescentes, jóvenes y adultos desprotegidos sin producir los efectos adversos que se asociaban con la vacuna DTP10,15. La vacuna DTPa, disponible desde 1996, ha sustituido a la vacuna DTP en el calendario vacunal de España. Desde 2005, se dispone de la vacuna dTpa para reactivar la inmunidad antitos ferina en los adolescentes, jóvenes y adultos en sustitución de la vacuna dT. El Comité de Expertos en Vacunaciones de
los Estados Unidos (ACIP)15 recomienda la vacuna dTpa Boostrix (GSK) en las personas de 10-18 años y la vacuna dTpa Adacel (Sanofi Pasteur) en las de 11-64 años, aunque ésta también se puede utilizar en adultos de más de 18 años. Se pueden desarrollar cuatro estrategias de inmunización utilizando vacunas anti-tos ferina acelulares para prevenir la tos ferina en los lactantes y niños pequeños: a) inmunización de todos los adolescentes y adultos; b) inmunización de todos los contactos cercanos de recién nacidos; c) inmunización de las mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas, y d) inmunización de los recién nacidos. Estas estrategias se deben desarrollar junto con la imprescindible vigilancia epidemiológica, la detección temprana de casos y la prevención de la transmisión desde los casos detectados mediante las siguientes medidas: tratamiento antibiótico de los casos detectados, completar la vacunación en los contactos mayores de 7 años, dar la segunda dosis de refuerzo (5.ª dosis de DTP/DTPa) a los contactos cercanos de 4-6 años y administrar la vacuna dTpa a los contactos de 10-64 años5,15. No existe ninguna duda de que la mejor estrategia para evitar la infección de los recién nacidos y niños pequeños consiste en inmunizar a todos los adolescentes y adultos. De esta forma, se acabaría con el reservorio y la fuente de infección de los neonatos. Sin embargo, vacunar a toda la población mayor de 14 años puede ser muy costoso. La sustitución de la vacuna Td por la vacuna dTpa para refuerzo de la vacunación primaria DTP/DTPa en los adultos irá incrementando el nivel inmunitario de la población. Una estrategia menos ambiciosa consiste en inmunizar sólo a adolescentes y adultos que pueden transmitir la tos ferina a los recién nacidos15,16. El objetivo es evitar que los recién nacidos y niños pequeños se infecten, aunque se mantenga la situación de endemia. El ACIP15 recomienda la vacunación anti-tos ferina con vacuna dTpa (Adacel) a los adultos que estén en contacto con recién nacidos y niños pequeños, es decir, puericultores, personal sanitario y padres. Se recomienda dar la vacuna de 3 meses a 1 mes antes de iniciar el contacto.
62
Vacunas. 2010;11(2):61-5
Plans Rubió P. Estrategias de vacunación para prevenir la tos ferina en mujeres embarazadas y neonatos
La tercera estrategia consiste en inmunizar a las mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas mediante vacunas antitos ferina acelulares DTPa y dTpa. Esta estrategia ha sido propuesta como una de las que se pueden desarrollar para incrementar el nivel de protección en las mujeres embarazadas y sus hijos4,11,12. El ACIP15 y el Comité de Expertos en Vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría17 recomiendan vacunar a las mujeres embarazadas con vacuna Td si no la han recibido desde hace 10 o más años. La vacuna Td se ha utilizado de forma generalizada en las mujeres embarazadas y no se han detectado efectos adversos importantes en las mujeres vacunadas ni en los recién nacidos15. El CDC recomienda la vacunación con vacuna dTpa en las mujeres en edad fértil y en las mujeres embarazadas después del parto, pero no la recomienda actualmente durante el embarazo. Las razones del CDC son que no existe una total certeza de que la transmisión de anticuerpos maternos proteja a los neonatos y de que estos anticuerpos no interfieran la inmunización DTPa de los niños. Las razones que se pueden indicar a favor de la vacunación dTpa en las mujeres embarazadas son las siguientes: a) si han de recibir la vacuna Td, la vacuna dTpa permite inmunizar también frente a la tos ferina; b) puede evitar la infección y transmisión de la tos ferina desde las madres a los recién nacidos11,12; c) puede evitar que los lactantes queden desprotegidos antes de iniciar la vacunación DTPa, ya que los anticuerpos anti-tos ferina pasan de la madre al feto11,12,14, y d) no interfiere la inmunización con vacuna DTPa de los recién nacidos14,18. Para recomendar la vacunación dTpa durante el embarazo es necesario, sin embargo, disponer de estudios que demuestren que esta vacuna es segura para la madre y el recién nacido, aunque el hecho de que incluya componentes inactivados del bacilo Bordetella pertussis junto a los mismos componentes que la vacuna Td permite suponer que la vacuna dTpa debe ser tan segura como la vacuna Td. La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos clasifica la vacuna dTpa en la categoría C para fármacos de uso durante el embarazo15. Esta categoría indica que la vacuna dTpa puede tener un riesgo potencial para el feto durante el embarazo y no se han realizado estudios controlados adecuados para evaluar los riesgos, aunque sus beneficios potenciales pueden autorizar su utilización durante el embarazo19. Las categorías A y B se reservan para las vacunas cuya seguridad para el feto se ha demostrado mediante estudios controlados adecuados. Para la FDA, los estudios evaluativos deben ser de gran calidad e incluir un número elevado de mujeres embarazadas para que una vacuna sea incluida en la categoría B (sin riesgo en cualquier trimestre del embarazo), por lo que la realización de estos estudios es costosa y difícil. Hasta ahora no se han realizado estudios que cumplan los requisitos exigidos por la FDA para que la vacuna dTpa se pueda clasificar en la categoría B. En Australia, sin embargo, el Comité de Evaluación de Fármacos clasifica la vacuna frente a difteria y tétanos, muy similar a la vacuna dTpa, en la categoría A20.
La inmunización anti-tos ferina consistente en la vacunación de los recién nacidos con vacunas anti-tos ferina monovalentes puede incrementar su nivel de anticuerpos antes del inicio de la vacunación DTPa21. Esta estrategia, sin embargo, requiere que el recién nacido presente un nivel de anticuerpos anti-tos ferina muy bajo y, por otra parte, se puede asociar con algún efecto adverso en el recién nacido. Si es necesario aumentar el nivel de anticuerpos en los recién nacidos mediante la vacunación de la madre o la vacunación del recién nacido, no existe ninguna duda de que es preferible vacunar a la madre. Una de las razones de mayor peso que apoyan la vacunación anti-tos ferina de las mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas es que diversos estudios seroepidemiológicos han constatado la existencia de bajos niveles de anticuerpos anti-tos ferina en mujeres embazadas y sus hijos11-14, así como la existencia de infecciones por Bordetella pertussis no detectadas clínicamente en mujeres en edad fértil12, adultos22-24 y jóvenes24. En un estudio realizado por Plans et al12 en muestras de sangre de neonatos de Cataluña, obtenidas del cordón umbilical, se constató que el 1,8% de sus madres habían sido infectadas por Bordetella pertussis en los 12 meses anteriores al parto11. En el estudio se investigó el nivel de anticuerpos inmunoglobulina G (IgG) anti-toxina pertúsica (anti-PT) mediante ELISA en 508 muestras de sangre de cordón umbilical y se observó un nivel medio de anticuerpos de 23,9 eU/ml, niveles detectables de anticuerpos (> 4 eU/ml) en el 72,8 % de las muestras estudiadas y una prevalencia de niveles ≥ 195 eU/ml, indicativo de infección reciente por Bordetella pertussis, del 1,8 % (tabla 1)25,26. La única variable que se asociaba con el nivel de anticuerpos en los neonatos era la edad maternal (tabla 1). El nivel de anticuerpos anti-PT iba de 0 a 731 eU/ml y el 75,6% de los neonatos presentaban un nivel de anticuerpos < 25 eU/ml (fig. 3). Healy et al10, Gonik et al13 y Van Savage et al14 observaron también niveles bajos de anticuerpos IgG anti-PT, anti-hemaglutinina filamentosa (anti-FHA) y anti-proteína fímbrica (anti-PTR) en las mujeres embarazadas y sus hijos. Healy et al10 estudiaron muestras de sangre de 64 pares madre-neonato y observaron un nivel de anticuerpos de 2,4 eU/ml para antiPT, 6,9 eU/ml para anti-FHA y 13 eU/ml para anti-PRN en las madres y 4,1 eU/ml para anti-PT, 12,3 eU/ml para antiFHA y 20,4 eU/ml para anti-PRN en los neonatos (cordón umbilical). En el estudio se observó que el nivel de anticuerpos en los neonatos había descendido a los 2 meses de edad hasta 1,4 eU/ml para anti-PT, 3,0 eU/ml para anti-FHA y 5,8 eU/ml para anti-PRN. Gonik et al13 estudiaron muestras de sangre de 101 pares madre-neonato y observaron un nivel de anticuerpos de 4,4 eU/ml para anti-PT, 26,6 eU/ml para anti-FHA y 12,3 eU/ml para anti-PTR en las madres y un nivel un 35% mayor para anti-PT, 95% mayor para anti-FHA y un 80% mayor para anti-PRN en los neonatos. Van Sevage et al14 estudiaron muestras de sangre de 34 pares madre-neonato y observaron un nivel de anticuerpos anti-PT de 5 eU/ml Vacunas. 2010;11(2):61-5
63
Plans Rubió P. Estrategias de vacunación para prevenir la tos ferina en mujeres embarazadas y neonatos
TABLA 1 Media del nivel de anticuerpos anti-PT y prevalencia de niveles detectables y de infección reciente por Bordetella pertussis en mujeres embarazadas de Cataluña, según variables sociodemográficas. Cataluña, 200312 Media del nivel de anticuerpos anti-PT (eU/ml)
Prevalencia de niveles anti-PT detectables (anti-PT > 4eU/ml)
Prevalencia de infección reciente (anti-PT ≥ 195 eU/ml)
Media ± DE
N.º
%
N.º
%
n
15-24
23,3 ± 53,3
59
60,8b
3
3,1
97
25-29
23,0 ± 70,5
102
76,1
3
2,2
134
30-34
21,0 ± 33,2
143
75,7
2
1,1
189
35-49
26,1 ± 45,8
66
75,0
1
1,1
88
Total
23,9 ± 51,2
370
72,8
9
1,8
508
Urbano
22,6 ± 41,8
303
72,5
7
1,7
418
Rural
30,1 ± 81,7
67
74,4
2
2,2
90
Edad (años)
Hábitat
Lugar de nacimiento Cataluña
23,8 ± 54,3
269
72,5
8
2,2
371
Otro lugar
24,3 ± 41,5
101
73,7
1
0,7
137
< Primaria
24,2 ± 59,6
144
73,1
2
1,0
197
≥ Primaria
22,3 ± 41,3
158
72,8
4
1,8
217
Nivel educativo
Clase social I-III
20,5 ± 36,8
79
68,1
2
1,7
116
IV-V
23,5 ± 59,6
146
76,8
2
1,1
190
VI
26,3 ± 4,7
145
71,8
5
2,5
202
Infección reciente Sí
217,6a ± 144,6
No
16,3 ± 20,6
9 499
a
p < 0,001. p < 0,01 frente a ≥ 25 años.
b
35
Porcentaje
30 25 20 15 10 5 0 <4
4-10 11-24 25-49 50-74 75-99 100-194 ≥ 195
Nivel de anticuerpos anti-PT (EU/ml) Figura 3. Distribución del nivel de anticuerpos anti-pertussis (anti-PT) en la muestra estudiada.
en las madres y de 14 eU/ml en los neonatos, y un nivel de anticuerpos anti-FHA de 41 eU/ml en las madres y 27 eU/ml 64
Vacunas. 2010;11(2):61-5
en los neonatos. Se observó una vida media de 36,3 días para los anticuerpos anti-PT y 40,3 días para los anticuerpos antiFHA en los neonatos. En este estudio se investigó también el efecto del nivel de anticuerpos anti-PT al nacer en la respuesta inmunitaria conseguida con vacunas anti-tos ferina acelulares; constató que la respuesta inmunitaria no dependía del nivel de anticuerpos anti-PT en los neonatos. El desarrollo de un programa de vacunación anti-tos ferina de las mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas no es complejo desde el punto de vista logístico y su aceptación por la población puede ser elevada. Las mujeres en edad fértil se pueden vacunar al realizar una visita ginecológica. Las mujeres embarazadas se pueden vacunar después del parto, antes de que dejen el hospital, o en alguna de las visitas de control que se realicen durante el tercer trimestre del embarazo. La vacunación después del parto permite evitar las molestias de la vacunación durante el embarazo.
Plans Rubió P. Estrategias de vacunación para prevenir la tos ferina en mujeres embarazadas y neonatos
BIBLIOGRAFÍA
1. Van Konig CH, Halperin S, Riffelmann M, Guiso N. Pertussis of adults and infants. Lancet Infect Dis. 2002;2:744-50. 2. Pebody RG, Gay NJ, Giammanco A, Baron S, Schellekens J, Tisher A, et al. The seroepidemiology of Bordetella pertussis in Western Europe. Epidemiol Infect. 2005;133:159-71. 3. Halperin SA. The control of pertussis -2007 and beyond. New Engl J Med. 2007;356:110-3. 4. Edwards KM. Pertussis: an important target for maternal immunization. Vaccine. 2003;21:3483-6. 5. American Academy of Pediatrics. Pertussis. En: Pickering L, Baker CC, Long SS, Mc Millan JA, editors. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. Grove Village: AAP; 2006. p. 498-520. 6. CDC. Pertussis –United States, 2001-2003. MMWR. 2005;54:1283-6. 7. Grupo de Trabajo sobre Tos ferina. Tos ferina en España: aproximación a la incidencia de la enfermedad y a los efectos de la vacunación en adolescentes y adultos. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2001. 8. Institut d’Estadística de Catalunya. Anuari Estadístic de Catalunya 2003. Barcelona: Institut d’Estadística de Catalunya; 2004. 9. Health Department. Health Plan of Catalonia, 2001-2006. Barcelona: Health Department; 2003. 10. Edwards KM, Decaer MD. Pertussis vaccine. En: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit P, editors. Vaccines. Philadelphia: WB Saunders; 2008. p. 467-518. 11. Healy CM, Munoz FM, Rench MA, Halasa NB, Edwards KM, Baker CJ. Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery, cord, and infant serum. J Infect Dis. 2004;190:335-40. 12. Plans P, Jansà JM, Noshi N, Harrison TG, Plasencia A. Prevalence of pertussis antibodies in umbilical cord blood samples in Catalonia, Spain. Ped Infect Dis J. 2008;27:1023-5. 13. Gonik B, Puder KS, Gonik N, Kruger M. Seroprevalence of Bordetella pertussis antibodies in mothers and their newborn infants. Infect Dis Obstet Gynecol. 2005;13:59-61. 14. Van Savage J, Decker MD, Edwards KM, Sell SH, Karzon DT. Natural history of pertussis antibody in the infant and effect on vaccine response. J Infect Dis. 1990;161:487-92. 15. CDC. Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis amonng adults: use of tetanus tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2006;55:1-33. 16. Moraga Llop FA, Campins Martí M. Situación epidemiológica actual de la tos ferina. La estrategia del nido para la prevención. Vacunas. 2009;10: 49-55. 17. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Vacunaciones en situaciones especiales. Embarazo. En: Manual de vacunaciones en pediatría. Madrid: AEP; 2001. p. 419-20. 18. Belloni C, De Silvestri A, Tinelli C, Avanzini MA, Marconi M, Strano F, et al. Immunogenicity of a three-component acellular pertussis vaccine administered at birth. Pediatrics. 2003;111:1042-5. 19. Sannerstedt R, Lundborg P, Danielsson BR, Kihlström I, Alván G, Prame B, et al. Drugs during pregnancy: an issue of risk. Classification and information to prescribers. Drug Saf. 1996;14:69-77. 20. Australian Drug Evaluation Committee. Prescribing medications in pregnancy. An Australian categorisation of risk of drug use in pregnancy. Commonwealth of Australia, 1999. 21. Knuf M, Schmitt HJ, Wolter J, Schuerman L, Jaquet JM, Kieninger D, et al. Neonal vaccination with an acellular pertussis vaccine accelerates the acquisition of pertussis antibodies in infants. J Pediatr. 2008;152:655-60. 22. Nardone A, Pebody RG, Maple PAC, Andrews N, Gay NJ, Millar E. Seroepidemiology of Bordetella pertussis in England and Wales. Vaccine. 2004;22:1314-9. 23. Hu JJ, Lu CY, Chang LY, Huang CH, Chou CC, Huang FY, et al. Survey of pertussis in patients with prolonged cough. J Microbiol Immunol Infect. 2006;39:54-8. 24. De Melker HE, Versteeg FG, Schellekens JF, Teunis PF, Kretzchmar M. The incidence of Bordetella pertussis infections estimated in the population from a combination of serological surveys. J Infect. 2006;53:106-13. 25. De Melker HE, Versteegh FGA, Conyn-van Spaendonck MAE, Elvers LH, Berbera GAM, Van der Zee A, et al. Specificity and sensitivity of high levels of immunoglobulin G antibodies against pertussis toxin in a single serum sample for diagnosis of infection with Bordetella pertussis. J Clin Microbiol. 2000;38:800-6. 26. Giammanco A, Chiarini A, Maple PAC, Andrews N, Pebody R, Gay N, et al. European Sero-Epidemilogy Network: standardisation of the assay resuts for pertussis. Vaccine. 2003;22:112-20.
Vacunas. 2010;11(2):61-5
65
RESUMEN Existe una gran controversia sobre qué estrategia de inmunización se debe desarrollar para prevenir la tos ferina en las mujeres embarazadas y neonatos, debido a que la tos ferina sigue siendo una enfermedad endémica en los países desarrollados y se transmite de los jóvenes y adultos infectados por Bordetella pertussis a mujeres embarazadas y neonatos, en los que la tos ferina puede ser una enfermedad grave. Se pueden desarrollar cuatro estrategias de inmunización utilizando vacunas anti-tos ferina acelulares para prevenir la tos ferina en los neonatos: a) inmunización de todos los adolescentes y adultos; b) inmunización de los contactos cercanos de todos los recién nacidos; c) inmunización de las mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas, y d) inmunización de los recién nacidos. La estrategia consistente en la inmunización de las mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas, mediante vacunas anti-tos ferina acelulares, se ha propuesto para incrementar el nivel de protección durante el embarazo y en los recién nacidos, ya que los anticuerpos anti-tos ferina se transmiten al feto y no interfiere la vacunación DTPa de los neonatos. PALABRAS CLAVE: B. pertussis. Vacuna acelular anti-tos ferina. Mujeres embazadas. Neonatos. ABSTRACT There is controversy on the immunization strategy that should be adopted to prevent pertussis in pregnant women and neonates. This is, due to the fact that pertussis is an endemic disease in developed countries and is transmitted by young people and adults infected by Bordetella pertussis to
pregnant women and neonates, in whom it may be a severe illness. Four vaccination strategies using acellular pertussis vaccines can be developed to prevent pertussis in neonates: a) immunization of all teenagers and adults, b) immunization of all contacts of neonates, c) immunization of women of childbearing age and pregnant women and d) immunization of neonates. The strategy of immunizing women of childbearing age and pregnant women has been suggested to increase protection against pertussis during pregnancy and in neonates, since antibodies are transmitted to the fetus and does not interfere with DTPa vaccination of neonates. KEY WORDS: B. pertussis. Acellular pertussis vaccine. Pregnant women. Neonates.
Existe una gran controversia sobre qué estrategia de inmunización se debe desarrollar para prevenir la tos ferina en las mujeres embarazadas, lactantes y niños pequeños, debido a que la tos ferina sigue siendo una enfermedad endémica en los países desarrollados, y se transmite desde los jóvenes y adultos infectados por Bordetella pertussis a mujeres embarazadas, lactantes y niños, en los que puede ser una enfermedad grave1-4. En los Estados Unidos, la incidencia de tos ferina descendió gradualmente desde la introducción de la vacuna en 1940 hasta alcanzar una incidencia de 1/100.000 habitantes en los años setenta, pero a partir de los años ochenta la incidencia ha ido aumentando, especialmente en los niños menores de 11 años5,6. Entre 2001 y 2003, la incidencia registrada de tos ferina en menores de 11 años fue de 55,2/100.000 y en menores de 6 meses fue de 98,2/100.0006. En España, la cobertura vacunal ha ido aumentando desde los años ochenta
Correspondencia: Dr. P. Plans Rubió. Direcció General de Salut Pública. Departament de Salut. Roc Boronat, 83-95. 08005 Barcelona. España.
Vacunas. 2010;11(2):61-5
61
Plans Rubió P. Estrategias de vacunación para prevenir la tos ferina en mujeres embarazadas y neonatos
100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Número de casos
120 Cobertura vacunal (%)
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0
1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Incidencia por 100.000
Incidencia por 100.000 Cobertura vacunal (%)
100 80 60 40 20 0 <1
1-4 5-9 Edad (años)
>9
Figura 1. Incidencia de tos ferina y cobertura vacunal infantil anti-pertussis en España, 1983-2000.
Figura 2. Distribución de los casos de tos ferina en Cataluña, según la edad, en el período 1997-1999.
hasta superar el 90% en 1995 y la incidencia ha ido descendiendo hasta situarse por debajo de 10/100.000 a partir de 19957 (fig. 1). En Cataluña, la incidencia ha descendido desde 20,5/100.000 en 1990 hasta 3,1/100.000 en 2003, aunque el 59% de los casos declarados ocurrieron en niños menores de 1 año, y de éstos, el 98% en menores de 6 meses (fig. 2)8,9. La tos ferina se mantiene endémica en los países de Europa debido a que la vacuna difteria-tétanos-tos ferina (DTP) de células enteras, que se ha utilizando desde 1960 en la población infantil, inmuniza sólo durante 10 años1,10. La vacuna DTP se administraba a los 2, 4, 6, 15-18 meses y 4-6 años, y la vacuna Td (tétanos-difteria de tipo adulto) a los 14-16 años y cada 10 años. Por esta razón, todos los adolescentes que completaron la vacunación DTP quedaban desprotegidos a partir de los 14-16 años, y mucho antes si recibieron menos de 5 dosis. Las mujeres embarazadas y los recién nacidos son dos grupos de población vulnerables a la tos ferina por varias razones. En primer lugar, un gran número de mujeres embarazadas puede tener un nivel de anticuerpos anti-pertussis bajo11-14. En segundo lugar, los recién nacidos y niños menores de 1 año pueden estar desprotegidos contra la tos ferina debido a la falta de inmunidad natural o adquirida11-14. Los anticuerpos transmitidos por la madre desaparecen en dos o tres meses y la inmunidad vacunal no se adquiere hasta haber completado la vacunación11,14. En tercer lugar, los niños, los jóvenes y los adultos infectados pueden actuar como reservorio y fuente de infección de las mujeres embarazadas, lactantes y niños pequeños1-4. Las vacunas anti-tos ferina acelulares DTPa y dTpa pueden cambiar esta situación, ya que permiten inmunizar a los adolescentes, jóvenes y adultos desprotegidos sin producir los efectos adversos que se asociaban con la vacuna DTP10,15. La vacuna DTPa, disponible desde 1996, ha sustituido a la vacuna DTP en el calendario vacunal de España. Desde 2005, se dispone de la vacuna dTpa para reactivar la inmunidad antitos ferina en los adolescentes, jóvenes y adultos en sustitución de la vacuna dT. El Comité de Expertos en Vacunaciones de
los Estados Unidos (ACIP)15 recomienda la vacuna dTpa Boostrix (GSK) en las personas de 10-18 años y la vacuna dTpa Adacel (Sanofi Pasteur) en las de 11-64 años, aunque ésta también se puede utilizar en adultos de más de 18 años. Se pueden desarrollar cuatro estrategias de inmunización utilizando vacunas anti-tos ferina acelulares para prevenir la tos ferina en los lactantes y niños pequeños: a) inmunización de todos los adolescentes y adultos; b) inmunización de todos los contactos cercanos de recién nacidos; c) inmunización de las mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas, y d) inmunización de los recién nacidos. Estas estrategias se deben desarrollar junto con la imprescindible vigilancia epidemiológica, la detección temprana de casos y la prevención de la transmisión desde los casos detectados mediante las siguientes medidas: tratamiento antibiótico de los casos detectados, completar la vacunación en los contactos mayores de 7 años, dar la segunda dosis de refuerzo (5.ª dosis de DTP/DTPa) a los contactos cercanos de 4-6 años y administrar la vacuna dTpa a los contactos de 10-64 años5,15. No existe ninguna duda de que la mejor estrategia para evitar la infección de los recién nacidos y niños pequeños consiste en inmunizar a todos los adolescentes y adultos. De esta forma, se acabaría con el reservorio y la fuente de infección de los neonatos. Sin embargo, vacunar a toda la población mayor de 14 años puede ser muy costoso. La sustitución de la vacuna Td por la vacuna dTpa para refuerzo de la vacunación primaria DTP/DTPa en los adultos irá incrementando el nivel inmunitario de la población. Una estrategia menos ambiciosa consiste en inmunizar sólo a adolescentes y adultos que pueden transmitir la tos ferina a los recién nacidos15,16. El objetivo es evitar que los recién nacidos y niños pequeños se infecten, aunque se mantenga la situación de endemia. El ACIP15 recomienda la vacunación anti-tos ferina con vacuna dTpa (Adacel) a los adultos que estén en contacto con recién nacidos y niños pequeños, es decir, puericultores, personal sanitario y padres. Se recomienda dar la vacuna de 3 meses a 1 mes antes de iniciar el contacto.
62
Vacunas. 2010;11(2):61-5
Plans Rubió P. Estrategias de vacunación para prevenir la tos ferina en mujeres embarazadas y neonatos
La tercera estrategia consiste en inmunizar a las mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas mediante vacunas antitos ferina acelulares DTPa y dTpa. Esta estrategia ha sido propuesta como una de las que se pueden desarrollar para incrementar el nivel de protección en las mujeres embarazadas y sus hijos4,11,12. El ACIP15 y el Comité de Expertos en Vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría17 recomiendan vacunar a las mujeres embarazadas con vacuna Td si no la han recibido desde hace 10 o más años. La vacuna Td se ha utilizado de forma generalizada en las mujeres embarazadas y no se han detectado efectos adversos importantes en las mujeres vacunadas ni en los recién nacidos15. El CDC recomienda la vacunación con vacuna dTpa en las mujeres en edad fértil y en las mujeres embarazadas después del parto, pero no la recomienda actualmente durante el embarazo. Las razones del CDC son que no existe una total certeza de que la transmisión de anticuerpos maternos proteja a los neonatos y de que estos anticuerpos no interfieran la inmunización DTPa de los niños. Las razones que se pueden indicar a favor de la vacunación dTpa en las mujeres embarazadas son las siguientes: a) si han de recibir la vacuna Td, la vacuna dTpa permite inmunizar también frente a la tos ferina; b) puede evitar la infección y transmisión de la tos ferina desde las madres a los recién nacidos11,12; c) puede evitar que los lactantes queden desprotegidos antes de iniciar la vacunación DTPa, ya que los anticuerpos anti-tos ferina pasan de la madre al feto11,12,14, y d) no interfiere la inmunización con vacuna DTPa de los recién nacidos14,18. Para recomendar la vacunación dTpa durante el embarazo es necesario, sin embargo, disponer de estudios que demuestren que esta vacuna es segura para la madre y el recién nacido, aunque el hecho de que incluya componentes inactivados del bacilo Bordetella pertussis junto a los mismos componentes que la vacuna Td permite suponer que la vacuna dTpa debe ser tan segura como la vacuna Td. La Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos clasifica la vacuna dTpa en la categoría C para fármacos de uso durante el embarazo15. Esta categoría indica que la vacuna dTpa puede tener un riesgo potencial para el feto durante el embarazo y no se han realizado estudios controlados adecuados para evaluar los riesgos, aunque sus beneficios potenciales pueden autorizar su utilización durante el embarazo19. Las categorías A y B se reservan para las vacunas cuya seguridad para el feto se ha demostrado mediante estudios controlados adecuados. Para la FDA, los estudios evaluativos deben ser de gran calidad e incluir un número elevado de mujeres embarazadas para que una vacuna sea incluida en la categoría B (sin riesgo en cualquier trimestre del embarazo), por lo que la realización de estos estudios es costosa y difícil. Hasta ahora no se han realizado estudios que cumplan los requisitos exigidos por la FDA para que la vacuna dTpa se pueda clasificar en la categoría B. En Australia, sin embargo, el Comité de Evaluación de Fármacos clasifica la vacuna frente a difteria y tétanos, muy similar a la vacuna dTpa, en la categoría A20.
La inmunización anti-tos ferina consistente en la vacunación de los recién nacidos con vacunas anti-tos ferina monovalentes puede incrementar su nivel de anticuerpos antes del inicio de la vacunación DTPa21. Esta estrategia, sin embargo, requiere que el recién nacido presente un nivel de anticuerpos anti-tos ferina muy bajo y, por otra parte, se puede asociar con algún efecto adverso en el recién nacido. Si es necesario aumentar el nivel de anticuerpos en los recién nacidos mediante la vacunación de la madre o la vacunación del recién nacido, no existe ninguna duda de que es preferible vacunar a la madre. Una de las razones de mayor peso que apoyan la vacunación anti-tos ferina de las mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas es que diversos estudios seroepidemiológicos han constatado la existencia de bajos niveles de anticuerpos anti-tos ferina en mujeres embazadas y sus hijos11-14, así como la existencia de infecciones por Bordetella pertussis no detectadas clínicamente en mujeres en edad fértil12, adultos22-24 y jóvenes24. En un estudio realizado por Plans et al12 en muestras de sangre de neonatos de Cataluña, obtenidas del cordón umbilical, se constató que el 1,8% de sus madres habían sido infectadas por Bordetella pertussis en los 12 meses anteriores al parto11. En el estudio se investigó el nivel de anticuerpos inmunoglobulina G (IgG) anti-toxina pertúsica (anti-PT) mediante ELISA en 508 muestras de sangre de cordón umbilical y se observó un nivel medio de anticuerpos de 23,9 eU/ml, niveles detectables de anticuerpos (> 4 eU/ml) en el 72,8 % de las muestras estudiadas y una prevalencia de niveles ≥ 195 eU/ml, indicativo de infección reciente por Bordetella pertussis, del 1,8 % (tabla 1)25,26. La única variable que se asociaba con el nivel de anticuerpos en los neonatos era la edad maternal (tabla 1). El nivel de anticuerpos anti-PT iba de 0 a 731 eU/ml y el 75,6% de los neonatos presentaban un nivel de anticuerpos < 25 eU/ml (fig. 3). Healy et al10, Gonik et al13 y Van Savage et al14 observaron también niveles bajos de anticuerpos IgG anti-PT, anti-hemaglutinina filamentosa (anti-FHA) y anti-proteína fímbrica (anti-PTR) en las mujeres embarazadas y sus hijos. Healy et al10 estudiaron muestras de sangre de 64 pares madre-neonato y observaron un nivel de anticuerpos de 2,4 eU/ml para antiPT, 6,9 eU/ml para anti-FHA y 13 eU/ml para anti-PRN en las madres y 4,1 eU/ml para anti-PT, 12,3 eU/ml para antiFHA y 20,4 eU/ml para anti-PRN en los neonatos (cordón umbilical). En el estudio se observó que el nivel de anticuerpos en los neonatos había descendido a los 2 meses de edad hasta 1,4 eU/ml para anti-PT, 3,0 eU/ml para anti-FHA y 5,8 eU/ml para anti-PRN. Gonik et al13 estudiaron muestras de sangre de 101 pares madre-neonato y observaron un nivel de anticuerpos de 4,4 eU/ml para anti-PT, 26,6 eU/ml para anti-FHA y 12,3 eU/ml para anti-PTR en las madres y un nivel un 35% mayor para anti-PT, 95% mayor para anti-FHA y un 80% mayor para anti-PRN en los neonatos. Van Sevage et al14 estudiaron muestras de sangre de 34 pares madre-neonato y observaron un nivel de anticuerpos anti-PT de 5 eU/ml Vacunas. 2010;11(2):61-5
63
Plans Rubió P. Estrategias de vacunación para prevenir la tos ferina en mujeres embarazadas y neonatos
TABLA 1 Media del nivel de anticuerpos anti-PT y prevalencia de niveles detectables y de infección reciente por Bordetella pertussis en mujeres embarazadas de Cataluña, según variables sociodemográficas. Cataluña, 200312 Media del nivel de anticuerpos anti-PT (eU/ml)
Prevalencia de niveles anti-PT detectables (anti-PT > 4eU/ml)
Prevalencia de infección reciente (anti-PT ≥ 195 eU/ml)
Media ± DE
N.º
%
N.º
%
n
15-24
23,3 ± 53,3
59
60,8b
3
3,1
97
25-29
23,0 ± 70,5
102
76,1
3
2,2
134
30-34
21,0 ± 33,2
143
75,7
2
1,1
189
35-49
26,1 ± 45,8
66
75,0
1
1,1
88
Total
23,9 ± 51,2
370
72,8
9
1,8
508
Urbano
22,6 ± 41,8
303
72,5
7
1,7
418
Rural
30,1 ± 81,7
67
74,4
2
2,2
90
Edad (años)
Hábitat
Lugar de nacimiento Cataluña
23,8 ± 54,3
269
72,5
8
2,2
371
Otro lugar
24,3 ± 41,5
101
73,7
1
0,7
137
< Primaria
24,2 ± 59,6
144
73,1
2
1,0
197
≥ Primaria
22,3 ± 41,3
158
72,8
4
1,8
217
Nivel educativo
Clase social I-III
20,5 ± 36,8
79
68,1
2
1,7
116
IV-V
23,5 ± 59,6
146
76,8
2
1,1
190
VI
26,3 ± 4,7
145
71,8
5
2,5
202
Infección reciente Sí
217,6a ± 144,6
No
16,3 ± 20,6
9 499
a
p < 0,001. p < 0,01 frente a ≥ 25 años.
b
35
Porcentaje
30 25 20 15 10 5 0 <4
4-10 11-24 25-49 50-74 75-99 100-194 ≥ 195
Nivel de anticuerpos anti-PT (EU/ml) Figura 3. Distribución del nivel de anticuerpos anti-pertussis (anti-PT) en la muestra estudiada.
en las madres y de 14 eU/ml en los neonatos, y un nivel de anticuerpos anti-FHA de 41 eU/ml en las madres y 27 eU/ml 64
Vacunas. 2010;11(2):61-5
en los neonatos. Se observó una vida media de 36,3 días para los anticuerpos anti-PT y 40,3 días para los anticuerpos antiFHA en los neonatos. En este estudio se investigó también el efecto del nivel de anticuerpos anti-PT al nacer en la respuesta inmunitaria conseguida con vacunas anti-tos ferina acelulares; constató que la respuesta inmunitaria no dependía del nivel de anticuerpos anti-PT en los neonatos. El desarrollo de un programa de vacunación anti-tos ferina de las mujeres en edad fértil y mujeres embarazadas no es complejo desde el punto de vista logístico y su aceptación por la población puede ser elevada. Las mujeres en edad fértil se pueden vacunar al realizar una visita ginecológica. Las mujeres embarazadas se pueden vacunar después del parto, antes de que dejen el hospital, o en alguna de las visitas de control que se realicen durante el tercer trimestre del embarazo. La vacunación después del parto permite evitar las molestias de la vacunación durante el embarazo.
Plans Rubió P. Estrategias de vacunación para prevenir la tos ferina en mujeres embarazadas y neonatos
BIBLIOGRAFÍA
1. Van Konig CH, Halperin S, Riffelmann M, Guiso N. Pertussis of adults and infants. Lancet Infect Dis. 2002;2:744-50. 2. Pebody RG, Gay NJ, Giammanco A, Baron S, Schellekens J, Tisher A, et al. The seroepidemiology of Bordetella pertussis in Western Europe. Epidemiol Infect. 2005;133:159-71. 3. Halperin SA. The control of pertussis -2007 and beyond. New Engl J Med. 2007;356:110-3. 4. Edwards KM. Pertussis: an important target for maternal immunization. Vaccine. 2003;21:3483-6. 5. American Academy of Pediatrics. Pertussis. En: Pickering L, Baker CC, Long SS, Mc Millan JA, editors. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. Grove Village: AAP; 2006. p. 498-520. 6. CDC. Pertussis –United States, 2001-2003. MMWR. 2005;54:1283-6. 7. Grupo de Trabajo sobre Tos ferina. Tos ferina en España: aproximación a la incidencia de la enfermedad y a los efectos de la vacunación en adolescentes y adultos. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2001. 8. Institut d’Estadística de Catalunya. Anuari Estadístic de Catalunya 2003. Barcelona: Institut d’Estadística de Catalunya; 2004. 9. Health Department. Health Plan of Catalonia, 2001-2006. Barcelona: Health Department; 2003. 10. Edwards KM, Decaer MD. Pertussis vaccine. En: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit P, editors. Vaccines. Philadelphia: WB Saunders; 2008. p. 467-518. 11. Healy CM, Munoz FM, Rench MA, Halasa NB, Edwards KM, Baker CJ. Prevalence of pertussis antibodies in maternal delivery, cord, and infant serum. J Infect Dis. 2004;190:335-40. 12. Plans P, Jansà JM, Noshi N, Harrison TG, Plasencia A. Prevalence of pertussis antibodies in umbilical cord blood samples in Catalonia, Spain. Ped Infect Dis J. 2008;27:1023-5. 13. Gonik B, Puder KS, Gonik N, Kruger M. Seroprevalence of Bordetella pertussis antibodies in mothers and their newborn infants. Infect Dis Obstet Gynecol. 2005;13:59-61. 14. Van Savage J, Decker MD, Edwards KM, Sell SH, Karzon DT. Natural history of pertussis antibody in the infant and effect on vaccine response. J Infect Dis. 1990;161:487-92. 15. CDC. Preventing tetanus, diphtheria, and pertussis amonng adults: use of tetanus tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR. 2006;55:1-33. 16. Moraga Llop FA, Campins Martí M. Situación epidemiológica actual de la tos ferina. La estrategia del nido para la prevención. Vacunas. 2009;10: 49-55. 17. Comité Asesor de Vacunas de la Asociación Española de Pediatría. Vacunaciones en situaciones especiales. Embarazo. En: Manual de vacunaciones en pediatría. Madrid: AEP; 2001. p. 419-20. 18. Belloni C, De Silvestri A, Tinelli C, Avanzini MA, Marconi M, Strano F, et al. Immunogenicity of a three-component acellular pertussis vaccine administered at birth. Pediatrics. 2003;111:1042-5. 19. Sannerstedt R, Lundborg P, Danielsson BR, Kihlström I, Alván G, Prame B, et al. Drugs during pregnancy: an issue of risk. Classification and information to prescribers. Drug Saf. 1996;14:69-77. 20. Australian Drug Evaluation Committee. Prescribing medications in pregnancy. An Australian categorisation of risk of drug use in pregnancy. Commonwealth of Australia, 1999. 21. Knuf M, Schmitt HJ, Wolter J, Schuerman L, Jaquet JM, Kieninger D, et al. Neonal vaccination with an acellular pertussis vaccine accelerates the acquisition of pertussis antibodies in infants. J Pediatr. 2008;152:655-60. 22. Nardone A, Pebody RG, Maple PAC, Andrews N, Gay NJ, Millar E. Seroepidemiology of Bordetella pertussis in England and Wales. Vaccine. 2004;22:1314-9. 23. Hu JJ, Lu CY, Chang LY, Huang CH, Chou CC, Huang FY, et al. Survey of pertussis in patients with prolonged cough. J Microbiol Immunol Infect. 2006;39:54-8. 24. De Melker HE, Versteeg FG, Schellekens JF, Teunis PF, Kretzchmar M. The incidence of Bordetella pertussis infections estimated in the population from a combination of serological surveys. J Infect. 2006;53:106-13. 25. De Melker HE, Versteegh FGA, Conyn-van Spaendonck MAE, Elvers LH, Berbera GAM, Van der Zee A, et al. Specificity and sensitivity of high levels of immunoglobulin G antibodies against pertussis toxin in a single serum sample for diagnosis of infection with Bordetella pertussis. J Clin Microbiol. 2000;38:800-6. 26. Giammanco A, Chiarini A, Maple PAC, Andrews N, Pebody R, Gay N, et al. European Sero-Epidemilogy Network: standardisation of the assay resuts for pertussis. Vaccine. 2003;22:112-20.
Vacunas. 2010;11(2):61-5
65