Estrategias diagnósticas y terapéuticas en las enfermedades infecciosas

ACTUALIZACIÓN

Estrategias diagnósticas y terapéuticas en las enfermedades infecciosas C. Armiñanzas Castilloa, J.A. Parra Blancob, C. González Ricoa y L. Guzmán Gómezc a

Unidad de Enfermedades Infecciosas. Servicios de bRadiodiagnóstico y cMicrobiología. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. Cantabria. España.

Palabras Clave:

Resumen

- Enfermedad infecciosa

El abordaje del paciente con una enfermedad infecciosa requiere, en primer lugar, una anamnesis y una exploración física realizadas de manera cuidadosa, teniendo presentes los principales mecanismos patogénicos de los microorganismos. Ello nos permitirá solicitar las pruebas complementarias más adecuadas, con el fin de confirmar el diagnóstico de sospecha y poder así administrar el tratamiento apropiado.

- Anamnesis - Exploración física - Pruebas complementarias - Utilización de antibióticos

Keywords:

Abstract

- Infectious disease

Diagnostic and therapeutic strategies in infectious diseases

- History - Physical examination - Laboratory tests - Use of antibiotics

The approach to the patient with an infectious disease first requires a history and physical examination performed carefully, bearing in mind the main pathogenic mechanisms of microorganisms. This will allow us to apply the most appropriate in order to confirm the suspected diagnosis, and thus appropriate treatment to administer additional tests.

Introducción Las enfermedades infecciosas han estado inseparablemente unidas al ser humano a lo largo de la historia, pese a los avances de la ciencia en este campo. Actualmente, son responsables de más de la cuarta parte de las muertes a nivel mundial. El incremento de las resistencias a antimicrobianos, unido al resurgimiento de enfermedades que se creían controladas o a la aparición de enfermedades nuevas supone una preocupación de primer orden1,2. Además, debemos tener en cuenta que los intercambios poblacionales, debidos a la inmigración y a los viajes, han modificado las fronteras de determinadas enfermedades3 y que la presencia de un porcentaje considerable de sujetos con inmunosupresión favorece la virulencia de microorganismos habitualmente poco o nada patógenos1.

Podemos definir infección como la penetración y desarrollo de un agente infeccioso procedente de una persona, animal o reservorio infectados en un hospedador (en nuestro caso un ser humano). Cuando dicho agente o sus toxinas producen manifestaciones clínicas, estaremos hablando de una enfermedad infecciosa. Los límites entre ambos conceptos no son siempre claros, y las nuevas técnicas diagnósticas permiten en ocasiones detectar signos tempranos de enfermedad en infecciones que se consideraban subclínicas. También puede alterarse el equilibrio entre los factores de virulencia del microorganismo y la respuesta inmune del hospedador4. La vía de transmisión al ser humano dependerá de cada microorganismo: puede tener lugar persona a persona (a través del aire, por contacto o a través de fluidos corporales) o Medicine. 2014;11(57):3341-51

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con la participación de animales o insectos. En ocasiones, el ser humano solo es un hospedador intermedio dentro del ciclo vital del patógeno4,5.

Los agentes patógenos Existen numerosas clasificaciones posibles de las enfermedades infecciosas atendiendo a diversos criterios como su evolución en el tiempo, su clínica o su pronóstico. Una clasificación útil y clínicamente generalizada agrupa las enfermedades infecciosas según las características biológicas del agente patógeno que las produce. A continuación analizamos los principales agentes biológicos que producen enfermedades infecciosas en el hombre6.

Bacterias Son células procariotas que se dividen en dos grandes grupos: bacterias grampositivas, con una gruesa pared celular de peptidoglicano, y bacterias gramnegativas, con una fina pared celular de peptidoglicano y una membrana celular de lipopolisacárido como capa más externa. Además, las bacterias poseen otras estructuras como la cápsula, las fimbrias o los pilis, que junto con los componentes antes mencionados condicionan su interacción celular tanto con otras bacterias como con otros tipos celulares u organismos, bien sea en una relación de mutualismo o de patogenia.

Virus Están formados por una estructura proteica, la cápside, que alberga el material genético (ácido desoxirribonucleico [ADN] o ácido ribonucleico [ARN]), estando algunos además rodeados por una membrana de estructura lipídica. Los virus necesitan de la maquinaria celular del organismo huésped para llevar a cabo su replicación.

Hongos Constituidos por una o más células eucariotas con pared rígida, fundamentalmente de quitina. Podemos observar dos morfologías: levadura, hongos unicelulares como Candida que tienen una forma redondeada u ovoide, y filamentosa, hongos pluricelulares como Aspergillus, cuyas células se disponen formando largos filamentos denominados hifas. Hay especies que pueden presentarse en ambas morfologías según la etapa en la que se encuentren dentro de su ciclo de vida y su estado metabólico.

Parásitos Engloban un amplio abanico de organismos eucariotas (protozoos, helmintos o insectos, entre otros) que precisan de un hospedador para completar su ciclo de vida. Las característi3342

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cas virulentas vendrán dadas por la fisiología y fisionomía del parásito.

Priones Proteínas con una estructura conformacional anormal, respecto a la versión que se produce fisiológicamente en el organismo, que le confiere una gran estabilidad y resistencia. Se asocian a enfermedades neurodegenerativas cuya característica reseñable es un dilatado tiempo de incubación, pudiendo llegar a hablar de varias décadas. Entre las enfermedades priónicas más características se encuentra la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob.

Patogenia de las enfermedades infecciosas El desarrollo de la enfermedad infecciosa en lo que se refiere a la duración, sintomatología y propagación de la enfermedad está supeditado al tipo de interacción que se produzca entre el organismo hospedador y el agente infeccioso, la cual viene determinada por factores tanto del patógeno como del propio huésped.

Factores dependientes del patógeno En cada etapa del proceso infeccioso factores propios del patógeno serán determinantes en el éxito o fracaso de la infección, tales como la capacidad de penetración en el huésped, así como estrategias específicas para su mantenimiento y proliferación en un tejido. A continuación enumeramos las etapas del proceso infeccioso7. Entrada y adherencia del microorganismo Por lo general, el tipo de enfermedad generada suele ser consecuencia directa de la vía de entrada. Las adhesinas, las fimbrias, los glucosaminoglucanos o las proteínas de la cápside vírica son algunos ejemplos de moléculas del patógeno que interaccionan con receptores específicos del huésped permitiendo su adhesión. Proliferación en el huésped El proceso infeccioso progresará siempre y cuando el patógeno logre continuar con su desarrollo o proliferación. En el caso de los virus, estos inyectan el material genético en las células del huésped, generando nuevas partículas víricas. Los patógenos autónomos, como las bacterias, hongos y parásitos no requieren la maquinaria celular del huésped pero sí encontrar un ambiente rico en nutrientes. Colonización y evasión de las defensas naturales o innatas del hospedador Los patógenos han desarrollado distintas estrategias para evitar ser eliminados, entre las que se encuentran la modificación de sus moléculas antigénicas externas, la interferencia

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

con la fagocitosis, la infección o la destrucción de las células del sistema inmune del huésped. Invasión tisular y daño celular Existen diversos mecanismos que provocan la disfunción o la destrucción del tejido invadido. Por ejemplo, algunos virus tienen un efecto citopático directo, el crecimiento de bacterias y hongos puede comprometer la función del órgano que invaden. La producción de toxinas también tiene un papel importante en el cuadro clínico de la infección. Además, la reacción inflamatoria que inducen, crucial para interrumpir y resolver el proceso infeccioso, puede no solo ser la causa de los signos y síntomas de la enfermedad sino contribuir a la gravedad de la misma. Diseminación Los patógenos pueden alcanzar ubicaciones diferentes al punto de proliferación o entrada a través del torrente circulatorio, la vía linfática o el avance por contigüidad o por otro medio que permita su transmisión.

Factores dependientes del hospedador La primera línea de defensa son las barreras físicas y químicas que presenta para evitar la entrada de los patógenos al interior del organismo. Una vez superada esta, distintos tipos celulares y moléculas solubles reconocen las estructuras ajenas (antígenos) y confeccionan una variedad de mecanismos efectores con el objetivo de destruir estos agentes extraños, creando así la respuesta defensiva que puede ser innata o adaptativa8-10. Respuesta inmune innata Mecanismo defensivo precoz que reconoce y responde a los patógenos de una forma genérica para controlar e incluso erradicar las infecciones antes de que la respuesta inmune adaptativa se active. Los principales componentes de la inmunidad innata son los que enumeramos a continuación. Barrera cutaneomucosa. La barrera cutaneomucosa (piel, tracto respiratorio, gastrointestinal o genitourinario) es la primera línea de defensa y presenta distintos mecanismos que evitan el acceso de posibles patógenos. En el caso de la piel, encontramos la propia continuidad del epitelio, características dinámicas como la persistente descamación de las células epiteliales y características físico-químicas como el pH ácido o la alta concentración de cloruro sódico del sudor. En las mucosas, lisozima presente en la saliva, ciertas proteínas inmunitarias antiadherentes u otras enzimas como las lactoperoxidasas que producen radicales tóxicos para los microorganismos actúan como defensa frente a la penetración de microorganismos. Células del sistema innato. Engloba a distintos fagocitos (macrófagos, neutrófilos y células dendríticas), mastocitos, eosinófilos, basófilos y células natural killer (NK) que no solo llevan a cabo la fagocitosis de los agentes patógenos y la producción de una amplia gama de sustancias como enzimas,

proteínas del complemento y citocinas que contribuyen a la respuesta inflamatoria, sino que son importantes mediadores en la activación del sistema inmunitario adaptativo. La fagocitosis de los patógenos es crucial para la defensa, y es llevada a cabo por células capaces de internalizar y destruir dichos patógenos. Además, macrófagos y células dendríticas actúan como células presentadoras de antígenos (CPA) para los linfocitos en la respuesta inmune adaptativa. Otras células, como los mastocitos, regulan la respuesta inflamatoria y a menudo están asociadas con reacciones de hipersensibilidad. Los basófilos y los eosinófilos secretan mediadores químicos involucrados en la defensa contra parásitos. Las células NK son linfocitos que inducen la activación del proceso apoptótico en células tumorales o células infectadas por virus. Factores solubles. Reconocen patrones moleculares vinculados a los patógenos (PAMP) y sirven como elementos efectores del sistema inmunitario innato. Destacan los factores del complemento, con actividad promotora de la quimiotaxis u opsonización para la fagocitosis o con efecto directo sobre el patógeno, proteínas de fase aguda, como la proteína C reactiva que actúa como opsonina, al igual que la lectina fijadora de manosa (MBL) capaz además de activar al complemento, o los interferones, con actividad antivírica. Las proteínas de fase aguda son secretadas por los hepatocitos en respuesta a citocinas proinflamatorias y sus concentraciones séricas se incrementan marcadamente en las primeras fases de la infección. El mecanismo de reconocimiento de las moléculas microbianas es realizado por diversos receptores que se localizan en la superficie o en el interior de las células. Probablemente, los receptores de membrana más conocidos de este tipo sean los pertenecientes a la familia TLR (toll-like receptors), localizados principalmente en macrófagos, células dendríticas, neutrófilos, células epiteliales de la mucosa y células endoteliales. La interacción del agente extraño con el receptor TLR desencadena una cascada de señalización que se traduce en la síntesis de moléculas importantes para la respuesta inmune innata como las citocinas inflamatorias (interleucina 1 [IL-1] o factor de necrosis tumoral alfa [TNF-α]), quimiocinas, moléculas de adhesión endotelial, interferón, reactantes de fase aguda. Además promueven el reclutamiento de más fagocitos y proporcionan señales para la activación de la respuesta inmune adaptativa. Respuesta inmune adaptativa Respuesta altamente específica que se desarrolla tras la exposición a los antígenos del patógeno. Se caracteriza por el establecimiento de la “memoria inmunológica” que protege al huésped de infecciones posteriores por el mismo patógeno al generar una respuesta rápida y eficaz frente al mismo. La especificidad del reconocimiento antigénico permite respuestas óptimas que se adaptan a patógenos concretos o a las células infectadas. Existen dos tipos de respuestas inmunitarias adaptativas: inmunidad celular e inmunidad humoral. Inmunidad celular. Es la encargada de la defensa frente a patógenos intracelulares por la actividad de los linfocitos T. Estas células T reconocen moléculas extrañas que han sido Medicine. 2014;11(57):3341-51

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procesadas y presentadas en un receptor concreto de las CPA de la respuesta innata. Los receptores de las CPA encargados de la presentación de antígenos a las células del sistema inmune adaptativo son las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad (CMH) de clase I y de clase II. Hay distintos subtipos de células T: linfocitos T citotóxicos (mayoritariamente CD8+) y células T colaboradoras o helper (mayoritariamente CD4+). También podemos distinguir una subpoblación de linfocitos T reguladores. Los linfocitos T citotóxicos representan la primera línea de defensa frente a los patógenos intracelulares, reconocen antígenos acoplados a moléculas del CMH de clase I. Los linfocitos T colaboradores reconocen antígenos acoplados a moléculas del CMH de clase II, secretan citocinas que ponen en marcha la proliferación y diferenciación de los propios linfocitos T y activan diversas células como los linfocitos B, macrófagos y otros leucocitos. Los linfocitos T reguladores controlan la población de otras subpoblaciones linfocitarias y, por tanto, las respuestas inmunitarias. Inmunidad humoral. Engloba a los anticuerpos, moléculas producidas por los linfocitos B activados que representan el principal mecanismo de defensa contra los patógenos extracelulares y las toxinas. Los anticuerpos reconocen los antígenos microbianos, los neutralizan y los marcan para su eliminación por diversos mecanismos efectores. La respuesta inmune adaptativa se inicia cuando las CPA presentan los antígenos a los linfocitos T que, junto con otras señales estimuladoras, dan lugar a la activación, proliferación, diferenciación y especialización de estos linfocitos, generando distintas respuestas según las moléculas reconocidas. La respuesta de los linfocitos B a los antígenos se basa en la fagocitosis, procesamiento y presentación de estas moléculas en su superficie ligadas al CMH para su posterior reconocimiento por los linfocitos T colaboradores que activarán al linfocito B, iniciándose la síntesis de anticuerpos y generando la memoria inmunológica.

Anamnesis Antecedentes personales. Comprende los antecedentes fisiológicos (datos referentes al nacimiento y desarrollo, vida sexual, costumbres, hábitos tóxicos, alimentación y condiciones del ambiente tanto personal –tipo de vivienda, contacto con personas enfermas, contacto con animales, realización de viajes o de actividades que faciliten las picaduras, etc.– como laboral) y antecedentes patológicos (enfermedades agudas o crónicas que el paciente ha padecido a lo largo de su vida, incluyendo procesos quirúrgicos, transfusiones y existencia de cuerpos extraños). También se registrarán las vacunas recibidas, las reacciones a fármacos administrados en el pasado y los tratamientos que el paciente tiene pautados en el momento actual5,11. Los factores de riesgo para la adquisición de una enfermedad infecciosa, en los que se debe incidir especialmente, se recogen en la tabla 1. Enfermedad actual. Constituye el núcleo primordial del interrogatorio, y en él se intenta determinar la cronología y características del síntoma o signo guía11 que puede ser la fiebre u otra manifestación de enfermedad infecciosa, como la diarrea o los cuadros respiratorios o cutáneos. En el caso de la fiebre, hay que tener en cuenta que puede estar enmascarada, por ejemplo, en pacientes que toman analgésicos con efecto antipirético, en inmunosuprimidos y en ancianos5. Debe realizarse también una anamnesis por aparatos, con el objeto de registrar también los síntomas que, por un motivo u otro, el paciente haya podido omitir durante su exposición. Exploración física Independientemente del motivo de la consulta, todo paciente debe ser sometido a una exploración completa para evitar

TABLA 1

Factores de riesgo de determinadas infecciones Factores de riesgo epidemiológicos

Aproximación clínica a la enfermedad infecciosa La aproximación al paciente con una enfermedad infecciosa requiere como punto de partida la realización de una cuidadosa historia clínica, lo que implica una anamnesis y una exploración física meticulosas. Serán los hallazgos obtenidos en este primer paso los que nos permitan elaborar así un diagnóstico de sospecha, y solicitar las oportunas pruebas complementarias dirigidas a confirmarlo o descartarlo.

Historia clínica La historia clínica es el relato de la enfermedad del paciente. El abordaje de la enfermedad infecciosa en este sentido no debe ser muy diferente del que se elabora en otros ámbitos de la Medicina, si bien es importante tener en cuenta ciertos matices. Se incluyen en la historia clínica una serie de apartados que consideramos a continuación. 3344

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Viajes a zonas tropicales

Determinadas enfermedades endémicas

Ingesta de agua o alimentos sospechosos

Infecciones entéricas por Salmonella, Listeria, Campylobacter, amebas, etc.

Historia ocupacional y contacto con animales

Infecciones zoonóticas, hidatidosis, fiebre Q, brucelosis, criptococosis, etc.

Prácticas sexuales de riesgo

Adquisición de enfermedades de transmisión sexual: sífilis, gonorrea, VIH, etc.

Uso de drogas por vía parenteral

Adquisición de enfermedades de transmisión por vía parenteral: infección por VHC, VIH, etc.

Transfusiones previas

Adquisición de enfermedades víricas, paludismo, por priones, etc.

Exposición a vectores (insectos o artrópodos) en el adecuado contexto

Rickettsiosis, enfermedad de Lyme, paludismo, tripanosomiasis, etc.

Contactos con pacientes con enfermedades transmisibles

Viriasis, tuberculosis, etc.

Factores de riesgo generales Edades extremas de la vida Enfermedades crónicas subyacentes Medicaciones previas que incluyen inmunosupresores y antibióticos Alcoholismo Procedimientos invasivos previos: procedimientos de hemodiálisis, cateterismo vascular, prótesis, endoscopias, etc. VHC: virus de la hepatitis C; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.

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que pasen inadvertidas complicaciones u otras enfermedades que el paciente pueda sufrir12. Debe tenerse en cuenta que no todos los pacientes con sospecha de enfermedad infecciosa la tendrán finalmente, y es posible que sus síntomas sean debidos a otro proceso sistémico: el examen debe ser especialmente riguroso, repitiéndolo periódicamente si fuera preciso. Deben quedar registradas tanto la presencia como la ausencia de los posibles hallazgos buscados, que a medida que se realiza la exploración pueden orientarnos hacia la etiología. Es imposible ser lo suficientemente exhaustivo al abordar este tema. La siguiente pauta puede servir de ejemplo y guía básica. Datos generales. Se deben registrar las constantes vitales (frecuencia cardiaca y respiratoria, tensión arterial y temperatura); el estado general, nutricional, de hidratación y perfusión del paciente; su nivel y contenido de conciencia. Debe realizarse una revisión cutánea (color de la piel y búsqueda de lesiones cutáneas, incluyendo pinchazos o picaduras), así como la búsqueda de adenopatías. –El paciente con shock séptico presentará alteraciones en los signos vitales y en el estado general, con datos de mala perfusión periférica. –Existen muchas enfermedades infecciosas que pueden producir exantemas o enantemas, como el sarampión o la rubeola, la varicela, la sífilis o la meningococemia diseminada. –Las adenopatías pueden presentarse en enfermedades como la mononucleosis infecciosa, la toxoplasmosis, la tuberculosis, la infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) o la enfermedad por arañazo de gato. Cabeza y cuello. Se debe realizar la exploración de orofaringe, oídos, senos paranasales, ojos (párpados, pupilas, esclera y fondo de ojo) y cuello. –Un examen a este nivel puede detectar la existencia de faringoamigdalitis, signos de infección odontológica o estomatológica, otitis o sinusitis. –El fondo de ojo permite valorar la presencia de uveítis, endoftalmitis o lesiones retinianas características de ciertos procesos como tuberculosis, candidiasis, infección por citomegalovirus (CMV) o sífilis. El edema de papila contraindicaría la realización de una punción lumbar. Exploración de tórax, abdomen y espalda. Efectuar el examen cardiaco, pulmonar y abdominal (registrar la existencia de hallazgos como dolor, ascitis, presencia de hepatomegalia y/o esplenomegalia o peritonismo), así como la búsqueda de puntos dolorosos vertebrales o a la percusión renal. –Pueden aparecer, por ejemplo, soplos sugerentes de endocarditis, datos de pericarditis o semiología de neumonía o derrame pleural. –La existencia de organomegalias podría apoyar el diagnóstico de enfermedades como fiebre tifoidea, leishmaniasis, mononucleosis infecciosa o tuberculosis. –La perforación intestinal, con la consiguiente peritonitis secundaria, cursará con datos de peritonismo; el paciente

con osteomielitis vertebral podrá presentar dolor con la palpación de la vértebra implicada; en la pielonefritis, la percusión sobre el riñón afectado producirá dolor. Exploración genital y anal. Es preciso descartar la presencia de úlceras u otras lesiones (chancros, verrugas, etc.) a nivel genital y anal, así como realizar un tacto rectal para evaluar el canal anal y la próstata (prostatitis, abscesos prostáticos, etc.). –Es posible detectar la existencia de chancro sifilítico, un condiloma acuminado secundario a la infección por el virus del papiloma humano, o apoyar el diagnóstico de prostatitis con un tacto rectal doloroso. Extremidades. De modo particular, debe prestarse especial atención en este punto a la existencia de datos de perfusión distal y examinar el estado articular y de piel y tejidos blandos. –Podrá descartarse así la existencia de, por ejemplo, artritis, o la presencia de lesiones sugerentes de embolias periféricas secundarias a endocarditis. –La fascitis necrosante puede cursar con cambios de coloración cutánea, crepitación, dolor desproporcionado y edema. Neurológico. Además de valorar el estado mental y la detección de encefalopatía, deberán explorarse los signos meníngeos y los datos de focalidad motora o sensitiva con vistas a descartar afectación meníngea, encefálica o medular. –La meningitis bacteriana cursará habitualmente con rigidez de nuca, asociada o no a la alteración del nivel de conciencia. Lesiones intraparenquimatosas, como los abscesos bacterianos o la toxoplasmosis cerebral, puede manifestarse inicialmente con un déficit motor. Infecciones como la poliomielitis o la sífilis pueden producir clínica a nivel medular.

Pruebas complementarias en la enfermedad infecciosa Pruebas generales inespecíficas Aunque el diagnóstico de presunción debe ser inicialmente clínico, basado en los resultados de una anamnesis y una exploración física meticulosas, las pruebas de laboratorio pueden suponer un apoyo a la confirmación o rechazo de la sospecha. Dado que además las enfermedades infecciosas son un proceso dinámico, deberán realizarse de forma periódica. Como regla general, deberá solicitarse hemograma, perfil bioquímico que incluya al menos un estudio de la función renal y análisis del sedimento urinario. En ocasiones también puede ser de utilidad la gasometría. Como se ha dicho, los resultados deben interpretarse en un contexto clínico y epidemiológico adecuado, si bien la presencia o ausencia de ciertas alteraciones pueden conferir cierta especificidad en Medicine. 2014;11(57):3341-51

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX) TABLA 2 determinadas ocasiones13. Algunos Aproximación diagnóstica según las alteraciones bioquímicas del líquido cefalorraquídeo ejemplos de los potenciales hallazgos en cada infección son: Valores Posibles diagnósticos –La neutrofilia sugiere infecGlucosa < 10 mg/dl Meningitis bacteriana ciones bacterianas; la neutropenia, Menos frecuente: meningitis tuberculosa o fúngica entidades como los procesos víri10-45 mg/dl Meningitis bacteriana cos, la brucelosis o la fiebre tifoiMenos frecuente: neurosífilis, meningitis vírica dea. Proteínas > 250 mg/dl Meningitis bacteriana –La linfocitosis es sugestiva de Menos frecuente: Meningitis tuberculosa 50-250 mg/dl Meningitis vírica, neuroborreliosis, neurosífilis infecciones víricas, en tanto que la Leucocitos >1.000 células/ μl Meningitis bacteriana linfopenia lo es de infecciones 100-1.000 células/μl Meningitis bacteriana, vírica o tuberculosa como tuberculosis, fiebre tifoidea, 5-100 células/μl Meningitis bacteriana (primeros estadios), vírica, tuberculosa o neurosífilis malaria o brucelosis. –Pueden observarse linfocitos activados en ciertas infecciones, TABLA 3 como la mononucleosis o la infecAproximación diagnóstica según las alteraciones bioquímicas del líquido pleural ción por citomegalovirus, virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Valores Posibles diagnósticos o toxoplasma. Neoplasias: primarias pleurales, metástasis, etc. Exudado PrLP > 3 g/dl –La eosinofilia sugiere una inInfecciones: derrame metaneumónico, empiema, tuberculosis, etc. PrLP/PT > 0,5 Colagenosis y vasculitis LDHp > 200 UI/l fección parasitaria invasiva. TEP LDHp/LDHs > 0,6 –La existencia de pancitopenia Patología abdominal (pancreatitis, absceso subfrénico, etc.) ColP > 60 mg/dl puede ser secundaria a la infección ColP/ColS > 0,3 por el VIH, a una afectación meduInsuficiencia cardíaca Trasudado PrLP < 3 g/dl lar por micobacterias o Leishmania Cirrosis PrLP/PT < 0,5 o al hiperesplenismo en el contexto Síndrome nefrótico LDHp < 200 UI/l de la hepatitis crónica por virus de LDHp/LDHs < 0,6 la hepatitis C (VHC). ColP < 60 mg/dl –La alteración de enzimas heColP/ColS < 0,3 páticas nos orienta hacia la afectaCols: colesterol en suero; ColP: colesterol en líquido pleural; LDHp: LDH pleural; LDHs: LDH sérico; PrLP: proteínas en líquido ción a ese nivel, pudiendo ser sepleural; PT: proteínas totales (en suero); TEP: tromboembolismo pulmonar. cundaria, entre otras causas, a la existencia de abscesos hepáticos o los inflamatorios no infecciosos y aumenta considerablemeninfección de la vía biliar, o a determinadas infecciones produte en procesos infecciosos bacterianos. Es de especial interés cidas por patógenos como virus, micobacterias o Leishmania. en el diagnóstico temprano de la sepsis, permitiendo identi–La elevación de la lactato deshidrogenasa (LDH) en un ficar a los pacientes que requieren terapia antimicrobiana y paciente muy inmunodeprimido puede deberse a la infección estratificar su gravedad. La normalización de sus valores por Pneumocystis jiroveci. también parece facilitar la estimación de la duración de la –Puede observarse hematuria en infecciones como la antibioterapia. leptospirosis, el tifus o la leishmaniasis visceral. Cuando la infección evoluciona hacia la sepsis, se producen gran cantidad de sustancias relacionadas con la respuesta Estudio bioquímico de líquidos habitualmente inmune e inflamatoria. Se ha intentado emplear dichas moestériles léculas como marcadores de estos procesos (biomarcadores) que permitan diagnosticar con suficiente sensibilidad y espeEn función de la sospecha clínica, puede ser preciso realizar cificidad el cuadro, identificando a los pacientes con peor estudios invasivos con extracción y análisis de líquidos habipronóstico e incluso orientando en relación a su tratamiento. tualmente estériles: Entre las múltiples moléculas estudiadas, destacan en la prác–La confirmación de una infección del sistema nervioso tica diaria la proteína C reactiva y la procalcitonina14. central (SNC) puede requerir la realización de punción lumProteína C reactiva bar. Proteína de fase aguda de síntesis hepática con pico máximo –La existencia de derrame pleural, ascitis o líquido artia las 48-72 horas de cualquier estímulo inflamatorio, si bien cular potencialmente infectados hace precisa la realización las concentraciones son más elevadas en la infección. Su desde una toraconcentesis, paracentesis o artrocentesis, respeccenso indica buena respuesta al tratamiento. tivamente. –Además de remitir muestras de estos líquidos al laboraProcalcitonina torio de microbiología, los resultados del análisis bioquímico Precursor de la calcitonina, es prácticamente indetectable en pueden orientarnos a la etiología de cada proceso. En las tala población sana. Se eleva de forma moderada ante estímublas 2, 3 y 4 se recogen algunos de ellos.

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ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS TABLA 4

Ecografía Es en la actualidad la primera elección en el estudio de la patología Recuento leucocitario < 500 GSAA ≥ 1,1 g/dl PT < 2,5 g/dl: ascitis no complicada de origen hepático células/μl infecciosa tanto abdominal18 como PT ≥ 2,5 g/dl: ascitis cardiaca GSAA <1,1 g/dl Ascitis nefrótica de partes blandas19. Los abscesos Recuento leucocitario ≥ 500 ≥ 50% PMN PBE: monomicrobiana, PT < 1 g/dl, glucosa > 50 mg/dl, LDH < 225 U/l en la ecografía se manifiestan como células/μl, o > 250 PMN/μl PBS: polimicrobiana, PT > 1 g/dl, glucosa < 50 mg/dl, LDH > 225 U/l lesiones hipoecoicas, a veces con Ascitis pancreática: amilasa > 100 contenido hiperecoico y refuerzo < 50% PMN Tuberculosis peritoneal posterior18. Los abscesos con abunCarcinomatosis peritoneal dante gas pueden pasar desaperciGSAA: gradiente sero-ascítico de albúmina; Leu: leucocitos; PBE: peritonitis bacteriana espontánea; PBS: peritonitis bacteriana bidos, especialmente en el abdosecundaria; PMN: polimorfonucleares. men donde se pueden confundir con un asa intestinal. La ecografía, en cualquiera de estas localizaciones, puede ser utilizada como guía en la toma de muestras o para la realización de drenajes. Aproximación diagnóstica según las alteraciones bioquímicas del líquido ascítico

Fig. 1. Paciente varón de 58 años diabético y en seguimiento por el servicio de nefrología por glomerulonefritis. Presenta fiebre con tos y expectoración seca de 5 días de evolución. Proyección posteroanterior de tórax con una imagen de condensación segmentaria en lóbulo inferior derecho correspondiente a una neumonía por Legionella pneumophila.

Técnicas de imagen Las técnicas de imagen tienen un papel esencial en el estudio de la patología infecciosa. La utilización de una u otra depende de la región anatómica sobre la que asienta el proceso infeccioso. Radiología convencional Es la técnica más utilizada por su accesibilidad y relación costo/beneficio en el tórax y en el hueso. En el tórax, la mayoría de los procesos infecciosos se manifiestan por un patrón alveolar (fig. 1) con una distribución segmentaria o lobar. La distribución de las lesiones, la situación clínica del paciente y el lugar de adquisición de la neumonía son factores que deben tenerse en cuenta a la hora del diagnóstico15. En el hueso, es importante disponer de radiografías de alta calidad y en dos planos ortogonales. Debe recordarse que en las fases iniciales de una infección ósea, la única manifestación en la radiología simple es un borramiento de los planos grasos o un edema de los tejidos blandos adyacentes. La afectación ósea puede no verse hasta el día 10-14 del inicio del proceso16,17.

Tomografía computadorizada La tomografía computadorizada (TC) está indicada en el estudio de la patología infecciosa del SNC (donde con frecuencia es la primera técnica de imagen debido a su disponibilidad)20, a nivel cervical y como complemento en el estudio de la patología infecciosa torácica, abdominal y del sistema músculo-esquelético. En el tórax debe considerarse su uso en todo paciente con alta sospecha de neumonía y radiografía de tórax poco concluyente, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. La TC puede detectar adenopatías, derrame pleural/empiema o cavitaciones no vistas en la radiografía convencional, y puede ayudar a localizar el lugar más adecuado para la realización de un lavado broncoalveolar o una biopsia percutánea o transbronquial. En el abdomen y en partes blandas, al igual que en el tórax, estaría indicada en los casos de ecografía no concluyente y alta sospecha de patología infecciosa y como guía para la toma de muestras, drenaje de colecciones y en la planificación quirúrgica21. Resonancia magnética Por su mayor resolución de contraste y sensibilidad la resonancia magnética (RM) se puede considerar la técnica de elección en el estudio de la patología infecciosa en el SNC y en el sistema musculo-esquelético, en el que es capaz de detectar alteraciones de una forma más precoz y precisa que la radiografía convencional, ecografía y TC, debido a su capacidad para detectar cambios en la médula ósea17,19,22. En el SNC la RM permite una mejor caracterización de las lesiones que la TC y es más sensible en la identificación de meningitis, ventriculitis, empiema, etc.20. Técnicas con isótopos (gammagrafía) La gammagrafía con MDP-Tc99m, citrato de Ga67 o leucocitos marcados con 111In han sido y son las técnicas más utilizadas en el estudio de la infección23. La tomografía por emisión de positrones (PET)-TC con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) parece una técnica prometedora que puede ayudarnos en algunas localizaciones como el hueso o los injertos vasculares a diferenciar procesos infecciosos de otras etiologías24. Todas las técnicas descritas pueden ser utilizadas además en la evaluación de la respuesta al tratamiento. Medicine. 2014;11(57):3341-51

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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (IX)

Diagnóstico microbiológico El diagnóstico de la enfermedad infecciosa se confirmará definitivamente con la identificación del agente causal, llevada a cabo en el laboratorio de microbiología. Para que esto sea posible, es de vital importancia tanto la adecuada obtención de la muestra (preparación, obtención propiamente dicha y transporte) como su análisis. La información diagnóstica que el laboratorio de microbiología pueda proporcionar depende en gran parte de la calidad de la muestra recibida, y fallos en cualquiera de las fases pueden traducirse en errores diagnósticos. Recogida de la muestra La recogida de la muestra es el paso primordial, y de él dependen las demás etapas del diagnóstico microbiológico. Para ello, se deben seguir una serie de principios que exponemos a continuación25-28. La indicación clínica ha de ser clara. Se debe obtener una muestra solo si se tiene claro qué se desea encontrar. Por ejemplo, confirmación de la existencia de una infección (diagnóstico de una infección urinaria, de vaginitis, de tuberculosis, etc.), conocimiento del microorganismo causante de la infección (hemocultivos), cribado de la presencia de microorganismos (Staphylococcus aureus resistente a meticilina en fosas nasales), conocimiento de la sensibilidad a los antimicrobianos, estudios epidemiológicos, etc. El material debe ser representativo del lugar de la infección. La muestra ideal sería del tejido infectado o líquido tomado por aspiración. Siempre es preferible este tipo de muestras a tomarlas con torunda. Utilizar dispositivos de recolección, recipientes y medios de cultivo apropiados para asegurar la recuperación óptima de los microorganismos. Los hisopos, utilizados en la recogida de diferentes tipos de muestras, suelen ser menos convenientes que otros métodos (aspirado/biopsia). Cuando se emplean y se va a retrasar el envío de la muestra al laboratorio, deben colocarse en medio de transporte (AmiesStuart, Carey-Blair) para evitar su desecación y mantener la viabilidad de microorganismos como Neisseria gonorrhoeae). En cambio, las muestras de raspado de piel o cortes de uñas para el estudio de hongos dermatofitos deben enviarse secas, en un recipiente limpio, para evitar el sobrecrecimiento de bacterias. Existen también sistemas de transporte con propiedades químicas y nutricionales adecuadas para ralentizar el metabolismo de los microorganismos y permitir su viabilidad (viales de anaerobios, torundas con medio de trasporte para virus y clamidias, frascos para hemocultivos, etc.). En el caso de muestras de líquidos orgánicos estériles (líquido cefalorraquídeo [LCR], ascítico, articular, pericárdico, pleural, médula ósea), se pueden utilizar los frascos de hemocultivos como sistema adicional a los tubos estériles. Está particularmente indicado cuando el envío se puede retrasar o se remiten líquidos que pueden coagularse. Su uso ha aumentado la rentabilidad del cultivo, incrementando la recuperación de microorganismos de difícil crecimiento29. 3348

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Debe obtenerse cantidad suficiente. En muchas ocasiones la cantidad de microbios viables en la muestra es escasa, ya sea porque se obtiene como muestra el líquido que contacta con la infección o bien por las condiciones fisicoquímicas desfavorables de las muestras purulentas. Se necesita un volumen de muestra suficiente para poder realizar la gran cantidad de estudios que se requieren en muchos casos. Una escasa cantidad de muestra puede ser la causa de falsos negativos. Recoger la muestra con una contaminación mínima de la flora adyacente. Para ello, se recomienda una buena preparación y limpieza del área de la cual se tomará la muestra. Se pueden clasificar en: 1. Muestras que provienen de un territorio normalmente estéril (LCR, articular, ascítico, pleural, pericárdico, sangre, etc.) o aislados de la flora comensal (abscesos profundos, biopsias de tejidos, etc.). En estos casos, los resultados positivos son siempre diagnósticos, una vez descartadas las posibles contaminaciones por errores en la recolección (mala descontaminación de la piel, agentes ambientales contaminantes). 2. Muestras en localizaciones normalmente estériles que deben atravesar sitios colonizados con flora normal. En estas ocasiones, se debe tener en cuenta este hecho para la valoración final del resultado, y el microbiólogo deberá conocer los patógenos potenciales y la flora contaminante potencial. Son ejemplos de esta situación la recolección de muestras respiratorias del tracto inferior y orina emitidos de forma espontánea, que deben atravesar la zona de la faringe y el tracto genital externo, respectivamente. 3. Muestra que se recoge de una zona normalmente colonizada por microorganismos comensales. El objetivo será prevenir en lo posible que estos contaminen la muestra. También hay que tener en cuenta que cuando la infección se localiza en zonas anatómicas naturalmente contaminadas (piel, faringe, intestino grueso...), los exámenes del laboratorio van encaminados a seleccionar aquellos microorganismos que son causa de infección en dicha zona y que no son componentes habituales de la misma. La colección de la muestra puede ser directa, con hisopo o torunda estéril (frotis faríngeo o rectal) o indirecta (heces). Debe elegirse el momento adecuado para recoger la muestra. Por ejemplo, debe obtenerse la muestra preferiblemente antes de iniciar el tratamiento antibiótico, ya que este puede negativizar los cultivos. Cuando esto no sea posible, se obtendrán justo antes de la administración de la siguiente dosis del antimicrobiano, o tras 48 horas de la retirada del mismo. En el caso de los hemocultivos, lo ideal es extraerlos al inicio de la bacteriemia, incluso antes de que se produzca el pico febril. Como este hecho es imposible de predecir con exactitud, se recomienda que la sangre sea extraída lo antes posible desde el comienzo de la fiebre o los escalofríos, o siempre que se sospeche una infección grave. Transporte de la muestra El objetivo principal es mantener la muestra en condiciones lo más parecidas posible al momento de la recogida. Todas

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

las muestras deberán enviarse rápidamente al laboratorio, para que puedan ser procesadas antes de las dos primeras horas desde su recogida. Esta situación es vital en el caso del LCR en las meningitis agudas. Se deben evitar las condiciones ambientales adversas, como la exposición a frío o calor extremos, o el secado excesivo. La mayoría de las bacterias resisten bien las temperaturas bajas, por lo que las muestras pueden mantenerse unas horas en la nevera, excepto hemocultivos, LCR, biopsias, exudados y muestras para cultivo de anaerobios. Los contenedores de las muestras deben estar perfectamente cerrados para evitar derrame y contaminación durante el transporte. Para aumentar la sensibilidad y especificidad del diagnóstico, ciertas muestras requerirán un tratamiento previo a su procesamiento, como el examen microscópico para valorar la calidad y significatividad de muestras como los esputos o las heridas (la presencia de células epiteliales de descamación es un indicador de mala calidad y probable contaminación por microorganismos de la flora comensal, y la visualización de leucocitos señala que la muestra es representativa de inflamación y los microorganismos que se observen pueden ser los responsables de la infección). Además, mediante centrifugación o filtrado se pueden concentrar aquellas muestras que presenten poca cantidad de microorganismos (LCR, pleural, articular, etc.), para aumentar la sensibilidad de las técnicas diagnósticas. Diagnóstico microbiológico Las estrategias para el diagnóstico del laboratorio pueden variar según los distintos microorganismos y tipos de infección, distinguiéndose los métodos de diagnóstico microbiológico directo e indirecto. Diagnóstico directo. Conjunto de técnicas encaminadas a la demostración del agente infeccioso o sus productos directamente en la muestra clínica. Para ello se pueden poner en práctica diversos métodos que señalamos a continuación. Visualización del microorganismo. La observación al microscopio de las muestras puede hacerse en fresco o después de una tinción. En el primer caso, podemos valorar la presencia de levaduras, hongos filamentosos o parásitos. Algunas bacterias pueden recurrir a la utilización del condensador de campo oscuro (por ejemplo, Treponema pallidum). Las tinciones a veces son definitivas en la identificación bacteriana: tinción de Gram (imprescindible, permite diferenciar a las bacterias en grampositivas y gramnegativas según la permeabilidad de la pared celular, pudiendo guiar el tratamiento de la infección antes del resultado de los cultivos), tinción de Ziehl-Neelsen (empleada en la detección de bacterias ácidoalcohol resistentes [BAAR], como las pertenecientes a los géneros Mycobacterium o Nocardia), tinciones de Giemsa o Wright (identificación de parásitos) y aquellas tinciones que emplean fluoróforos como la auramina o naranja de acridina (para la visualización en el microscopio de fluorescencia). Cultivo. Consiste en la obtención y el crecimiento del microorganismo causante de la patología infecciosa en cultivo

puro, con el fin de establecer el diagnóstico etiológico y, a su vez, efectuar estudios adicionales, como el antibiograma, o técnicas de tipificación con fines epidemiológicos. A partir del crecimiento en colonia o en células, se lleva a cabo la identificación del microorganismo por métodos bioquímicos, inmunológicos, moleculares o automatizados. En la actualidad, la mayor parte de los laboratorios de microbiología cuentan también con sistemas automáticos de cultivo e identificación bacteriana. Muchos de los sistemas automáticos de identificación que existen en el mercado incorporan también las pruebas de sensibilidad a antimicrobianos. Estudio de sensibilidad antimicrobiana. Una de las funciones más importantes del laboratorio de microbiología es determinar la susceptibilidad in vitro del microorganismo aislado en un paciente a determinados antimicrobianos, con el fin de orientar el tratamiento. Para ello, se pueden emplear técnicas de difusión, como la de disco-difusión en placa o el Etest, o técnicas de dilución, ya sean en caldo o en agar26,27. Enfrentando una misma concentración del microorganismo a concentraciones crecientes de antimicrobiano se calcula la concentración mínima inhibitoria (CMI) que es muy importante a la hora de interpretar los criterios de sensibilidad o resistencia. La CMI se puede determinar por pruebas de microdilución o difusión (Etest). Para determinar en el laboratorio la eficacia de los antimicrobianos frente a los microorganismos aislados, también se pueden buscar los mecanismos de resistencia a ciertos antimicrobianos (por ejemplo, la producción de una betalactamasa de espectro extendido). Los mecanismos de resistencia pueden ponerse de manifiesto por métodos fenotípicos (detección de la enzima, sinergia de doble disco) o genotípicos. Detección de componentes. Se utilizan para ello las técnicas inmunológicas que aprovechan la especificidad de la unión de los antígenos con los anticuerpos. En el diagnóstico microbiológico directo se emplean anticuerpos conocidos para la detección del antígeno problema, estructural o secretado (toxinas bacterianas). Este método aporta las siguientes ventajas: a) realizar un diagnóstico rápido y de certeza para las infecciones causadas por microorganismos de cultivo difícil como, por ejemplo, los virus; b) posibilita el diagnóstico etiológico en infecciones bacterianas cuando el paciente ya ha recibido tratamiento antibiótico y c) permite la realización de un diagnóstico rápido, lo que hace posible la instauración de una terapia específica (por ejemplo, detección de antígeno de Streptococcus pyogenes en faringe o de Legionella pneumophila en orina)30. Según el tipo de soporte del anticuerpo, las técnicas pueden ser diversas: aglutinación del látex, enzimoinmunoanálisis (EIA), inmunofluorescencia directa (IFD) o inmunocromatografía. Detección de ácidos nucleicos. El análisis del ADN o ARN de los microorganismos, además de ser la base de los nuevos estudios taxonómicos, ha revolucionado el campo del diagnóstico y la epidemiología de las enfermedades infecciosas31. Estas aplicaciones se engloban bajo la denominación de microbiología molecular, y sus objetivos principales son la detección e identificación del genoma de los microorganismos, Medicine. 2014;11(57):3341-51

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la detección de genes de resistencia a antimicrobianos, u otros de interés patogénico (genes de virulencia) y el estudio de la clonalidad de las infecciones para fines epidemiológicos. Las técnicas más utilizadas se basan en la hibridación con sondas específicas y, sobre todo, en la amplificación de ácidos nucleicos por la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR)26,31. En los últimos años se ha desarrollado una nueva generación de métodos moleculares cuya aplicación en el diagnóstico y otros campos de la Microbiología Clínica está teniendo cada vez una mayor implantación en los laboratorios clínicos, entre ellos tenemos la PCR en tiempo real, pirosecuenciación, FISH, arrays y MALDI-TOF31. Este último está siendo cada vez más utilizado en el diagnóstico microbiológico de rutina, permitiendo la identificación rápida (en cuestión de minutos) de microorganismos mediante el análisis de proteínas, principalmente ribosomales, a partir de colonias o directamente de muestras, mediante la creación de un espectro de masas específico para cada especie32,33. Diagnóstico indirecto. Engloba las pruebas destinadas a detectar la presencia de anticuerpos específicos frente a los microorganismos, cuya aplicación conforma el diagnóstico serológico de las enfermedades infecciosas. Normalmente se buscan en el suero del paciente, pero también se pueden utilizar otros líquidos orgánicos (LCR, saliva, etc.). Se emplean para ello técnicas inmunológicas que utilizan un antígeno conocido para la detección del anticuerpo problema. Los métodos incluyen técnicas semejantes a las descritas en la detección de antígeno: aglutinación, EIA, inmunocromatografía, IFI, inmunoelectroforesis (Western blot)25-27. El objetivo de estas pruebas es diagnosticar las infecciones a través de la detección de la respuesta inmunitaria humoral que los agentes infecciosos provocan en el hospedador; aunque también se utilizan, con fines preventivos y de salud pública, para determinar si un individuo está o no protegido frente a un agente infeccioso determinado o para conocer la prevalencia de ese agente en la comunidad.

Criterios de utilización de antiinfecciosos Tanto en los hospitales como en Atención Primaria existe una elevada tasa de consumo de antimicrobianos. Es especialmente importante, por tanto, aprender a prescribirlos, ya que su uso inadecuado conlleva consecuencias importantes, tanto para el propio paciente (mortalidad y morbilidad por efectos secundarios) como para la sociedad (resistencias microbianas). Si hubiese que establecer unas directrices, estas podrían estar contenidas en las siguientes preguntas que deberían realizarse ante la prescripción de un antibiótico34.

¿Está justificada la indicación del tratamiento antimicrobiano? Debe valorarse si se sospecha realmente una infección, y si esta requiere un antibiótico (en las infecciones respiratorias 3350

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víricas comunes, por ejemplo, puede ser suficiente el tratamiento sintomático y, en ocasiones, la infección de una herida quirúrgica únicamente requiere desbridamiento).

¿La indicación del tratamiento se ha realizado con la precocidad necesaria? En las infecciones graves, el inicio de la antibioterapia deberá realizarse lo más precozmente posible.

¿Se ha realizado toma de muestras para el diagnóstico etiológico? La recogida de muestras para su posterior cultivo es importante para aislar el microorganismo responsable y poder adecuar el tratamiento antibiótico.

¿La elección del antimicrobiano es la apropiada? La elección del tratamiento empírico deberá realizarse en función de cuáles sean los microorganismos sospechados, evitando utilizar de manera sistemática antibióticos de amplio espectro reservados para procesos graves. En cualquier caso, una vez conocido el agente etiológico deberá adecuarse la antibioterapia.

¿La dosis es la correcta? Es importante recordar que la dosis de un antibiótico puede variar tanto en función del lugar de infección (la dosis es diferente, por ejemplo, según se trate de una infección meníngea o de una herida quirúrgica), como según las características del microorganismo y del paciente (por ejemplo, obesidad o insuficiencia renal).

¿La vía de administración es la adecuada? Algunas infecciones necesitan tratamiento endovenoso, al menos inicialmente. Posteriormente y siempre que sea posible se realizará tratamiento secuencial por vía oral.

¿Están indicadas otras medidas terapéuticas? El control del foco es importante en determinadas infecciones (por ejemplo, en los abscesos intraabdominales), ya que el antibiótico por sí mismo puede no ser suficiente.

¿Está indicada la adecuación del tratamiento antibiótico según los resultados microbiológicos y la evolución clínica, incluida la simplificación al antimicrobiano de espectro más restringido o el cambio a la vía oral? Como se ha descrito anteriormente, según la evolución del paciente y en función del microorganismo aislado, será posible evaluar la adecuación del antibiótico, valorando el cam-

ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS EN LAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS

bio a otro de espectro más reducido o a la vía oral desde la vía intravenosa.

¿La duración del tratamiento es la apropiada? En función de la infección, del control del foco cuando sea posible, del microorganismo responsable y de la evolución del paciente deberá ajustarse la duración del antibiótico al tiempo imprescindible, con el fin de minimizar en lo posible los efectos secundarios.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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