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Estudio de la correlación entre los umbrales del reflejo estapedial inducido durante la cirugía del implante coclear y la máxima comodidad auditiva del paciente pediátrico
Acta Otorrinolaringol Esp. 2009;60(2):90-8 ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OTORRINOLARINGOLOGÍA Y PATOLOGÍA CÉRVICO-FACIAL
Acta
Acta Otorrinolaringológica Española
SEORL S O C I E DA D E S PA ÑOL A DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
PCF Y PAT O L O G Í A cÉRVICO-FACIAL
Otorrinolaringológica Española
Marzo-Abril 2009. Vol. 60. Núm.
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Miringoplastias primarias. Resultados a los 2 años de seguimiento Colocación de tubos de ventilación transtimpánicos en niños con otitis seromucosa: análisis de resultados y complicaciones Estudio de la correlación entre los umbrales del reflejo estapedial inducido durante la cirugía del implante coclear y la máxima comodidad auditiva del paciente pediátrico Dexametasona intratimpánica como opción terapéutica en hipoacusia neurosensorial súbita Implicación clínica de la lesión iatrogénica de la cuerda del tímpano en la cirugía de la otosclerosis Validación del cuestionario de satisfacción de los padres con los programas de cribado auditivo neonatal en español Epidemiología y factores de riesgo para microtia en Colombia Afección tumoral de las glándulas salivales. Nuestra experiencia
www.elsevier.es/otorrino
Posibilidades de tratamiento quirúrgico de la hipoacusia en pacientes afectados de osteogénesis imperfecta Actualización en el tratamiento del schwannoma vestibular Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas. Morfología atípica en la glándula submaxilar El síndrome del primer mordisco
Full English text available Incluida en: MEDLINE/Index Medicus EMBASE/Excerpta Medica Concerlit, Aidsline Bibliomed, Biosis, Healfnstar, IBECS ISSN: 0001-6519
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ORIGINAL
Estudio de la correlación entre los umbrales del reflejo estapedial inducido durante la cirugía del implante coclear y la máxima comodidad auditiva del paciente pediátrico Héctor Vallésa,*, Juan Royob, Amaya Lázarob, José Ignacio Alfonsob y Raquel Artalb Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
a
b
Recibido el 15 de julio de 2008; aceptado el 5 de noviembre de 2008
PALABRAS CLAVE Implante coclear; Programación; Reflejo estapedial
Resumen Introducción y objetivos: Hemos estudiado la relación entre los umbrales mínimos del reflejo estapedial, inducidos mediante la estimulación intraoperatoria del implante coclear, y los umbrales postoperatorios de máxima confortabilidad auditiva. Métodos: Hemos valorado dicha confortabilidad auditiva al final del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, momento en el que se considera que la estrategia de codificación de los estímulos y el mapa de programación utilizados ya son estables. El estudio ha sido realizado en nuestra unidad de implantes cocleares. Todos los pacientes en estudio, afectos de hipoacusia neurosensorial bilateral plurietiológica, tras la realización de nuestra sistemática protocolizada de pruebas diagnósticas, fueron considerados como buenos candidatos para la implantación coclear. La técnica quirúrgica se ha uniformizado al máximo en todos sus aspectos, a fin de poder comparar mejor sus resultados. Todos los integrantes del estudio eran portadores de, al menos, un implante Nucleus Freedom con Contour Advance Electrode. Resultados: Este estudio se ha realizado sobre 24 implantaciones cocleares realizadas en 22 pacientes menores de 14 años. Conclusiones: Tras la valoración de nuestra experiencia, podemos concluir que, en el modelo Cochlear Freedom con Contour Advance Electrode, hay una relación estadística positiva entre los grados de inducción del reflejo estapedial obtenidos peroperatoriamente y los grados de máximo confort auditivo determinados mediante técnicas de observación del comportamiento, para cada uno de los diferentes electrodos, en niños de hasta 14 años de edad. © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (H. Vallés). 0001-6519/$ - see front matter © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Reflejo estapedial y grado de confort auditivo
KEYWORDS Cochlear implant; Programming; Acoustic reflex
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Study of the relationship of stapedial reflex thresholds induced during cochlear implant surgery and the highest hearing comfort of paediatric patients Abstract Introduction and goals: We have studied the relationship between the minimum stapedial reflex thresholds induced by means of the intra-operative stimulation of the cochlear implant and the post-operative thresholds of highest auditory comfort level. Methods: We have assessed the maximum auditory comfort at the end of the first and second quarters following activation of the cochlear implant, by which time the strategy for codification of the stimuli and the programming map are considered to be already stable. The study was carried out at our cochlear implants unit. All the patients in the study had bilateral sensorineural deafness of varying aetiology and, following our standardized battery of diagnostic tests, were considered to be good candidates for cochlear implant. All aspects of the surgical technique were kept the same in order to be able to compare the results better. All members of the study were fitted with at least one Nucleus Freedom implant with Contour Advance Electrode. Results: This study has been carried out on 24 cochlear implants placed in 22 patients younger than 14 years old. Conclusions: After assessing our experience, we can conclude that, in the Nucleus Freedom with Contour Advance Electrode cochlear implant, there is a positive statistical relationship between the levels of acoustic reflex induction obtained at the peri-operative stage and the levels of maximum auditory comfort, as determined by behavioural observation techniques for each of the different electrodes, in children up to 14 years old. © 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción En la actualidad, el implante coclear se considera el tratamiento de elección para todos los pacientes afectados de hipoacusia neurosensorial severa o profunda, con carácter bilateral, y cuyo índice máximo de inteligibilidad no supera el 50 % de comprensión, en una determinación realizada en campo libre, utilizando los audífonos más potentes y adecuados para su caso 1. En la actualidad, incluso algunos autores indican el implante coclear para las situaciones con un índice de inteligibilidad menor del 70 %, obtenido en las condiciones antes expresadas 2. No obstante, la implantación coclear requiere, en un tiempo posterior a la cirugía, la programación de cada uno de los electrodos, de acuerdo con diferentes estrategias de estimulación, para conseguir unos grados óptimos sensorioauditivos. El proceso de activación del implante coclear se realiza con la ayuda de un procesador que utiliza las llamadas unidades de corriente que van desde 1 hasta 225, y que se corresponden con unidades de medida de intensidad que oscilan entre 0,01 mA y 1,75 mA, respectivamente. Uno de los aspectos más importantes del funcionamiento del implante coclear es el grado de confortabilidad auditiva, también denominado grado de máxima comodidad. Se refiere a la máxima intensidad que puede percibir el usuario del implante coclear sin que se produzcan sensaciones auditivas desagradables o molestas. Esta comodidad auditiva del paciente y, en consecuencia, el éxito funcional en la implantación coclear dependen tanto de la cirugía de implantación como de la idoneidad de la programación del implante coclear. En efecto, los grados de estimulación de cada uno de los electrodos en la estrategia de estimulación elegida, es de-
cir lo que conocemos con el nombre de “mapa de estimulación”, deben establecerse de forma adecuada, durante los primeros meses de reeducación auditiva, y serán los causales de que el confort auditivo del niño (nivel C) y el umbral de audición (nivel T) sean los óptimos. Así pues, la elección de los mencionados grados de estimulación de los electrodos, en cada una de las estrategias utilizadas, es un procedimiento meticuloso, en el que el paciente adulto debe colaborar hasta alcanzar el mejor rendimiento auditivo del dispositivo implantado. No obstante, en el caso de los niños, este proceso de activación y organización de la estrategia y de los grados de estimulación del implante coclear resultará mucho más laborioso y requerirá una mayor colaboración de la familia del paciente. Sobre todo, en el caso del lactante o el niño pequeño, los cambios de comportamiento y los reflejos involuntarios que se puedan producir son los elementos de valoración que deben utilizarse en la creación de los distintos mapas de activación. Esta dificultad se acentúa en las situaciones en que el paciente, niño o adulto, además de las limitaciones propias de su edad, sufre un síndrome polideficitario, en el que puedan existir, además, defectos cognitivos o comunicativos. Por todo ello, en este momento de la investigación de la implantología coclear, es de gran importancia establecer parámetros objetivos que, en el niño o en el paciente con imposibilidad de colaboración, faciliten la determinación de los umbrales adecuados de estimulación. A este respecto, el desarrollo tecnológico actual nos permite, en el curso de la cirugía de implantación, y de forma intraoperatoria, realizar una serie de determinaciones, como la medición de la impedancia de los electrodos, la
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valoración de los umbrales del reflejo estapedial y la obtención de la respuesta neural frente a la estimulación, que pueden ser valoradas para obtener datos que permitan un mejor rendimiento postoperatorio del implante coclear, sobre todo, en las situaciones antes citadas. Estas determinaciones peroperatorias no resultan incómodas para paciente, ya que se encuentra bajo los efectos de anestesia y analgesia general, a pesar de que se realicen en condiciones extremas de estimulación y de que se prolonguen durante todo el tiempo necesario. De todas las posibles determinaciones de la función auditiva que pueden realizarse con carácter peroperatorio, para este estudio, hemos elegido únicamente la inducción intraoperatoria del reflejo estapedial. El reflejo estapedial se define como una respuesta refleja de protección del sistema auditivo frente a los sonidos de intensidad elevada, mediante la contracción del músculo del estribo fundamentalmente, si bien, de la misma manera, se produce la contracción del músculo del martillo. En la práctica clínica diaria se puede evaluar el umbral de este reflejo mediante la utilización de timpanómetros, que puedan valorar los cambios de impedancia del sistema tímpano-osicular. En esas condiciones de estudio, el umbral de desencadenamiento del reflejo estapedial se sitúa unos 70 dB por encima del umbral auditivo del sujeto, para estimulaciones verificadas con tonos de 50-4.000 Hz. Frente a estímulos contralaterales, en los niños, el umbral del reflejo es ligeramente mayor. La vía nerviosa que desencadena el reflejo estapedial es polisináptica, ya que utiliza cuatro estaciones neuronales: la primera, el órgano de Corti; la segunda, en el núcleo coclear ventral; la tercera, las interneuronas de la oliva superior medial, isolaterales y contralaterales, y la cuarta, las neuronas mediales del núcleo motor del nervio facial. En algunas sorderas de transmisión este reflejo puede estar abolido; en las hipoacusias cocleares puede estar presente con hipoacusias de 60 dB, y en las retrococleares se puede abolir, incluso con hipoacusias leves. El objeto de nuestro estudio es comprobar si el umbral de reflejo estapedial, establecido a través de la estimulación peroperatoria de los diferentes electrodos, puede ser utilizado como valor de referencia para el posterior cálculo del máximo grado de confortabilidad auditiva en el niño implantado.
Métodos En el estudio que se expone a continuación se han incluido 24 casos de implantación coclear, en 22 pacientes, con edades comprendidas entre los 1 y los 14 años, intervenidos por nuestra unidad de implante coclear. Cada uno de los sujetos incluidos en el estudio se ha sometido a una técnica quirúrgica de implantación coclear para el tratamiento de su hipoacusia neurosensorial bilateral. Las implantaciones se han realizado durante el periodo comprendido entre julio de 2005 y junio de 2007. Todos nuestros pacientes son portadores de un implante Nucleus (Cochlear Corporation®) tipo Freedom con Contour Advance Electrode. A todos ellos durante la cirugía de implantación coclear se les indujo el reflejo estapedial en los mismos 5 electrodos del haz, compuesto por 22 electrodos e introducido correc-
Vallés H et al
tamente en la cóclea, a una profundidad de inserción comparable. Los electrodos seleccionados para tal medición son los que ocupan las posiciones 22, 16, 11, 6 y 1 (desde el ápex hasta la espira basal). La totalidad de la población de estudio ha sido de 22 pacientes, ya que 2 de nuestros casos incluyen una implantación bilateral, de los que 8 (36,36 %) eran varones, y 14 (63,7 %), mujeres. La etiología de la hipoacusia se muestra en la tabla 1. Lógicamente, hemos excluido del estudio a los pacientes con síndrome de fijación estapedial, malformación auditiva o neuropatía auditiva y a aquellos en que la técnica quirúrgica o cualquier otra enfermedad hacían imposible la obtención de un reflejo estapedial valorable. Para las diferentes determinaciones electrofisiológicas se han utilizado: el software de electrofisiología Custom Sound EP v1.2.5 para el modelo de implante Freedom y el software de programación Custom Sound v1.2.6 para implantes Freedom y procesador Freedom. La implantación coclear se ha llevado a cabo en el servicio de otorrinolaringología del hospital, centro de referencia para el diagnóstico precoz y el tratamiento de las hipoacusias profundas en nuestra comunidad autónoma. Dicho centro de implantación trabaja en el contexto del Programa de Diagnóstico y Tratamiento de la Sordera Profunda, desde el año 1995, fecha en que se realizó la primera implantación coclear. Todos los diferentes aspectos de nuestra actividad se encuentran protocolizados en esquemas de actuación, sometidos a revisión constante. El procedimiento de anestesia general lo realiza siempre el mismo especialista en anestesiología, quien desarrolla su actividad de tal manera que ésta no pueda influir en las determinaciones neurofisiológicas intraoperatorias objeto de estudio3,4. Los mismos cirujanos realizan siempre la intervención quirúrgica, quienes verifican una introducción del dispositivo equiparable en todos los casos. Así, tras la introducción del haz de electrodos a través del orificio de la cocleostomía, y de forma previa a su sellado, se procede a medir el reflejo estapedial mediante el software y el hardware facilitados por Cochlear Corporation, ya especificados. Junto con esta determinación, se verifica, de forma sistemática, un test de impedancias y una determinación del test de respuesta neural. La medición intraoperatoria del reflejo estapedial se realiza sólo en 5 electrodos del total del haz que compone el implante, distribuidos, de un modo permanente, desde el 1 hasta el 22, siempre tomando como referencia los mismos electrodos en todos los pacientes de estudio: los electrodos 1, 6, 11, 16 y 22. De este modo, obtenemos mediciones de electrodos desde el ápex hasta la espira basal coclear. La valoración del desencadenamiento del reflejo estapedial la realiza siempre el mismo cirujano, utilizando el microscopio quirúrgico y un monitor de imagen que amplía extraordinariamente la presencia de la contracción muscular, lo que permite obtener datos muy fiables; se considera como reflejo positivo cualquier mínima contracción del músculo del estribo que acontezca tras la estimulación adecuada. Del mismo modo, se han recogido los datos obtenidos en las sesiones de activación de los pacientes, a los 3 y los
Reflejo estapedial y grado de confort auditivo
93
Tabla 1 Datos etiopatogénicos y epidemiológicos de nuestro grupo de estudio Paciente
Sexo
Edad (años)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Mujer Varón Mujer Varón Mujer Mujer Varón Varón Mujer Varón Mujer Mujer Varón Mujer Mujer Mujer Mujer Varón Mujer Mujer Mujer Varón
4 3 130 3 3 2 4 2 4 7 6 3 2 1 2 8 5 2 2 6 1 1
Etiología
Fecha del implante
Inserción
Tipo de implante
20-7-2005 21-9-2005 14-12-2005 25-1-2006 15-2-2006 8-3-2006 23-3-2006 29-3-2006 21-4-2006 24-5-2006 31-5-2006 28-6-2006 30-6-2006 28-7-2006 6-9-2006 17-11-2006 10-1-2007 28-2-2007 23-5-2007 6-6-2007 13-6-2007 20-6-2007
T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced
Congénita Congénita Congénita Prematuro Conexina 26 Tras meningitis Consanguinidad Consanguinidad Prematura Ototoxicidad Ototoxicidad (?) Congénita Congénita Prematura Consanguinidad Congénita Prematura Congénita Congénita Congénita Tras meningitis Consanguinidad
P: parcial; T: total.
260 250 240
Unidades de corriente
230 220 210 200 190 180 170 160 150 140
Electrodo 1
130 120 1
2
3
4
5
6
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8
9
10
ESRT
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13
Nivel C3
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Nivel C6
Figura 1 Se muestran los valores de ESRT obtenidos en el electrodo 1 durante el estímulo peroperatorio, así como los valores de confortabilidad obtenidos al final del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, en todos los casos en estudio.
6 meses de la implantación, momento en el que se ha realizado una sesión de programación con la audióloga de Cochlear, y en el que se ha creado un mapa de activación de donde se han obtenidos los umbrales de confortabilidad auditiva del paciente (nivel C).
Para el análisis de los datos obtenidos hemos utilizado el programa estadístico SPSS, y se realizó un estudio de correlación lineal mediante el coeficiente de correlación de Pearson, que mide la relación lineal entre variables cuantitativas.
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250 240
Unidades de corriente
230 220 210 200 190 180 170 160 150 140
Electrodo 6
130 120 1
2
3
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5
6
7
8
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ESRT
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15
Nivel C3
16
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19
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Nivel C6
Figura 2 Se muestran los valores de ESRT obtenidos en el electrodo 6 durante el estímulo peroperatorio, así como los valores de confortabilidad obtenidos al final del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, en todos los casos en estudio.
300 290 280 270 260
Unidades de corriente
250 240 230 220 210 200 190 180 170 160 150 140
Electrodo 11
130 120 1
2
3
4
5
6
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ESRT
12
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Nivel C3
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17
18
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Nivel C6
Figura 3 Se muestran los valores de ESRT obtenidos en el electrodo 11 durante el estímulo peroperatorio, así como los valores de confortabilidad obtenidos al final del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, en todos los casos en estudio.
Resultados Exponemos los resultados obtenidos en la determinación del umbral del reflejo estapedial, en los electrodos señalados, en las figuras 1-5.
Se trata de gráficos lineales donde se muestran los valores obtenidos en la provocación del reflejo estapedial intraoperatorio, en cada uno de los electrodos considerados en el estudio, en todos los casos incluidos. Estos resultados se presentan agrupados en la figura 6.
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250 240
Unidades de corriente
230 220 210 200 190 180 170 160 150 140
Electrodo 16
130 120 1
2
3
4
5
6
7
8
9
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11
ESRT
12
13
14
15
Nivel C3
16
17
18
19
20
21
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Nivel C6
Figura 4 Se muestran los valores de ESRT obtenidos en el electrodo 16 durante el estímulo peroperatorio, así como los valores de confortabilidad obtenidos al final del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, en todos los casos en estudio. 260 250
Electrodo 22
240
Unidades de corriente
230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 1
2
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5
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ESRT
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Nivel C3
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Figura 5 Se muestran los valores de ESRT obtenidos en el electrodo 22 durante el estímulo peroperatorio, así como los valores de confortabilidad obtenidos al final del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, en todos los casos en estudio.
En el electrodo 1, los valores de ESRT superan una media de 52 unidades de corriente, al nivel C, al final del primer trimestre, y una media de 45 unidades de corriente, al final del semestre, tal como se representa en la figura 1. En el caso del electrodo 6, hallamos una media de 42 y 37 unidades de corriente, en la provocación del ESRT, por encima del grado de confortabilidad auditiva, al final del primero y el segundo trimestre, respectivamente, tal como se representa en la figura 2. En el caso del electrodo 11, la diferencia entre el ESRT y el nivel C, a los 3 meses, nos informa de 44 unidades de corriente,
que disminuyen a 32 al estudiar el mismo electrodo en el sexto mes tras la activación, tal como se representa en la figura 3. En el caso del electrodo 16, el resultado es un promedio de 37 unidades de corriente por encima del grado de confortabilidad (nivel C) a los 3 meses; la diferencia se acorta a 33 unidades de corriente, al sexto mes, tal como se representa en la figura 4. Finalmente, en el caso del electrodo 22, el ESRT supera en 52 unidades de corriente el grado de confortabilidad auditiva, a los 3 meses tras la activación, y en 46 unidades de corriente, a los 6 meses, tal como se representa en la figura 5.
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Vallés H et al
250
Media ESRT
Media nivel C3
202
195 172
162
183
226
214
210
200 Unidades de corriente
Media nivel C6
180
189 172
177
174
181
147 150
100
50
0 Electrodo 22
Electrodo 16
Electrodo 11
Electrodo 6
Electrodo 21
Figura 6 Se muestran los valores de ESRT obtenidos intraoperatoriamente y los grados de confortabilidad auditiva establecidos al final del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, para los distintos electrodos considerados en el estudio.
que, en todos los electrodos estudiados, los grados de confortabilidad a los 3 y 6 meses han presentado una correlación positiva respecto al grado del reflejo estapedial intraoperatorio. La correlación en los niveles a los 6 meses presenta un intervalo de 0,142-0,656, y es mayor que el intervalo de los niveles a los 3 meses, que varía entre 0,07 y 0,537
100
Porcentaje
80
60
Discusión
40
Nivel C6 × 100 / ESRT
20
0
Electrodo Electrodo 22 16
Electrodo 11
Electrodo Electrodo 6 1
Figura 7 Se expresa la relación porcentual entre los valores del umbral de reflejo estapedial, establecido a través de la estimulación peroperatoria de los diferentes electrodos, y el posterior cálculo de la máxima confortabilidad auditiva, a los 6 meses de la activación del implante coclear, en cada uno de los electrodos estudiados.
En la consideración general de todos los electrodos, puede observarse que, durante el primer trimestre, tras la primera programación, la diferencia entre el ESRT y el grado de confortabilidad auditiva es de 45,4 unidades de corriente, y que, al final del primer semestre, la diferencia entre ambos valores es de 39 unidades de corriente. En cuanto al tratamiento estadístico de los datos mediante la prueba de Pearson, los resultados obtenidos muestran
Desde siempre se ha intentado utilizar un método objetivo que permitiera la optimización de los distintos sistemas de mejoría auditiva. Históricamente, Burnett et al 5 determinaron, en 1984, la efectividad de los reflejos estapediales para establecer la idoneidad de las prótesis auditivas en el animal de experimentación. Por otra parte, en el adulto, se ha intentado comparar el reflejo estapedial desencadenado eléctricamente, mediante un implante coclear, y el reflejo estapedial desencadenado acústicamente, fuera del periodo operatorio; en ambos casos, los umbrales de desencadenamiento eran similares, si bien la amplitud de la respuesta y la forma de la onda de respuesta eran diferentes 6. Jerger et al7 y Gattaz et al8 han realizado estudios preliminares en modelos previos de implante coclear, como el Nucleus Contour y otros. En efecto, en estos modelos los diferentes autores señalan que los grados de estimulación eléctrica a través del implante coclear pueden resultar orientativos respecto de los grados de incomodidad en la programación posterior de los modelos Nucleus Contour en algunos pacientes 9, y que estas determinaciones pueden servir de orientación para establecer el umbral de confortabilidad auditiva, si bien sus resultados deben utilizarse con prudencia 10.
Reflejo estapedial y grado de confort auditivo
Posteriormente, algunos autores señalaron la coincidencia exacta entre los umbrales de desencadenamiento del reflejo estapedial determinados eléctricamente y los umbrales de incomodidad acústica, determinados ambos con carácter postoperatorio 11. Más tarde, se estudiaron los umbrales de incomodidad auditiva, determinados peroperatoriamente en los modelos Nucleus Contour, y se encontró una gran coincidencia entre ambas determinaciones12,13. No obstante, estas determinaciones no se habían realizado, hasta ahora, en una serie suficiente de pacientes implantados mediante el modelo Freedom con Contour Advance Electrode, que tiene prestaciones completamente diferentes de los modelos anteriores. Nuestro estudio determina la relación entre el umbral de reflejo estapedial, establecido mediante la estimulación peroperatoria de los diferentes electrodos, y el posterior cálculo de la máxima confortabilidad auditiva (nivel C) en los actuales modelos Freedom con Contour Advance Electrode. Analizando los datos de la inducción del reflejo estapedial, en cada uno de los electrodos por separado, podemos concluir que, en todos los electrodos seleccionados, el valor obtenido intraoperatoriamente del reflejo inducido es superior al nivel C en los mapas de activación, en las condiciones de nuestro estudio, según se muestra en la figura 6. Ello resulta lógico al aceptar que la intensidad de desencadenamiento del reflejo estapedial peroperatoria es una intensidad de incomodidad, por lo que el grado de confortabilidad posterior debe de ser, obligadamente, inferior. Ello avala todavía más, si cabe, la coherencia del estudio y nos informa, además, de la estrechez del intervalo dinámico de la estimulación eléctrica del implante coclear y la necesidad de una programación exacta a fin de conseguir los mejores resultados de funcionalidad auditiva. Estos datos coinciden con la bibliografía revisada 4,14,15 en determinaciones realizadas con otros modelos de implante coclear. La especial disposición del modelo Freedom con Contour Advance Electrode hace que pueda establecerse una relación numérica más exacta y con gran capacidad predictiva respecto del grado de confortabilidad del paciente. De hecho, la valoración gráfica de los resultados obtenidos a los 6 meses de la activación del implante coclear permite establecer una relación exacta, en cada uno de los electrodos del modelo Freedom, entre el umbral de reflejo estapedial, establecido mediante la estimulación peroperatoria de los diferentes electrodos, y el posterior cálculo de la máxima confortabilidad auditiva (nivel C), tal y como se muestra en la figura 7. En esta gráfica, puede comprobarse que en los electrodos 1, 6 y 22 la desviación porcentual es mayor que en los electrodos centrales 11 y 16. Ello puede explicarse, en el caso del electrodo 1, por el hecho de que en muchos pacientes hay una cierta distancia entre la situación del electrodo y la zona de interés, hasta el extremo de que, en algunos casos, no hay reflejo estapedial a ese nivel. En el caso de los electrodos 11 y 16 —cuyas intensidades de desencadenamiento del reflejo estapedial, es decir de incomodidad auditiva, se aproximan en gran medida al máximo confort, que deja reducido el intervalo de actuación a un 10 y un 2 %, respectivamente— el resultado puede explicarse: en primer lugar, como la consecuencia de una mayor
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proximidad de estos electrodos centrales a la zona de interés, en la cóclea, seguramente por la especial arquitectura y la organización del haz portador de los electrodos, y por otra parte, hay que pensar que a los 6 meses de implantación el concepto de confort auditivo, en el niño, es muy discutible, pues, en muchos casos, sus sensaciones iniciales, sean cuales fueren, les puedean resultar desagradables. En el caso del electrodo 22, hay que atribuir la mayor diferencia entre ambos umbrales a una mayor distancia anatómica entre el electrodo más distal y la zona de estimulación en la cóclea. En cualquiera de los casos, los valores obtenidos en el momento de la intervención quirúrgica pueden ser utilizados como predicción de cuál será el valor aproximado de confortabilidad auditiva; además, nos serán de gran utilidad para conocer los valores máximos que podemos alcanzar en el momento de iniciar la activación a un paciente con hipoacusia prelocutiva.
Conclusiones Los valores obtenidos de la inducción intraoperatoria del reflejo estapedial en cualquiera de los electrodos estudiados son superiores al nivel C de confortabilidad auditiva obtenido en los mapas de activación en el periodo de 3 meses. Tras 6 meses de la activación, se produce una aproximación entre ambos valores, expresados en unidades de corriente, mediante una relación estadística que es distinta para cada electrodo. Ello permite predecir durante la intervención quirúrgica, mediante una determinación peroperatoria para cada uno de los electrodos, valores muy aproximados de confortabilidad auditiva, tras 6 meses de activación. Todo esto, nos permite concluir la gran utilidad de conocer, en el momento de iniciar la activación del implante coclear a un paciente, los valores máximos de funcionalidad auditiva que podemos alcanzar con posterioridad. Esta posibilidad resulta especialmente útil en el niño implantado.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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Vallés H et al
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Acta
Acta Otorrinolaringológica Española
SEORL S O C I E DA D E S PA ÑOL A DE OTORRINOLARINGOLOGÍA
PCF Y PAT O L O G Í A cÉRVICO-FACIAL
Otorrinolaringológica Española
Marzo-Abril 2009. Vol. 60. Núm.
2
Miringoplastias primarias. Resultados a los 2 años de seguimiento Colocación de tubos de ventilación transtimpánicos en niños con otitis seromucosa: análisis de resultados y complicaciones Estudio de la correlación entre los umbrales del reflejo estapedial inducido durante la cirugía del implante coclear y la máxima comodidad auditiva del paciente pediátrico Dexametasona intratimpánica como opción terapéutica en hipoacusia neurosensorial súbita Implicación clínica de la lesión iatrogénica de la cuerda del tímpano en la cirugía de la otosclerosis Validación del cuestionario de satisfacción de los padres con los programas de cribado auditivo neonatal en español Epidemiología y factores de riesgo para microtia en Colombia Afección tumoral de las glándulas salivales. Nuestra experiencia
www.elsevier.es/otorrino
Posibilidades de tratamiento quirúrgico de la hipoacusia en pacientes afectados de osteogénesis imperfecta Actualización en el tratamiento del schwannoma vestibular Tumor desmoplásico de células pequeñas y redondas. Morfología atípica en la glándula submaxilar El síndrome del primer mordisco
Full English text available Incluida en: MEDLINE/Index Medicus EMBASE/Excerpta Medica Concerlit, Aidsline Bibliomed, Biosis, Healfnstar, IBECS ISSN: 0001-6519
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ORIGINAL
Estudio de la correlación entre los umbrales del reflejo estapedial inducido durante la cirugía del implante coclear y la máxima comodidad auditiva del paciente pediátrico Héctor Vallésa,*, Juan Royob, Amaya Lázarob, José Ignacio Alfonsob y Raquel Artalb Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España
a
b
Recibido el 15 de julio de 2008; aceptado el 5 de noviembre de 2008
PALABRAS CLAVE Implante coclear; Programación; Reflejo estapedial
Resumen Introducción y objetivos: Hemos estudiado la relación entre los umbrales mínimos del reflejo estapedial, inducidos mediante la estimulación intraoperatoria del implante coclear, y los umbrales postoperatorios de máxima confortabilidad auditiva. Métodos: Hemos valorado dicha confortabilidad auditiva al final del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, momento en el que se considera que la estrategia de codificación de los estímulos y el mapa de programación utilizados ya son estables. El estudio ha sido realizado en nuestra unidad de implantes cocleares. Todos los pacientes en estudio, afectos de hipoacusia neurosensorial bilateral plurietiológica, tras la realización de nuestra sistemática protocolizada de pruebas diagnósticas, fueron considerados como buenos candidatos para la implantación coclear. La técnica quirúrgica se ha uniformizado al máximo en todos sus aspectos, a fin de poder comparar mejor sus resultados. Todos los integrantes del estudio eran portadores de, al menos, un implante Nucleus Freedom con Contour Advance Electrode. Resultados: Este estudio se ha realizado sobre 24 implantaciones cocleares realizadas en 22 pacientes menores de 14 años. Conclusiones: Tras la valoración de nuestra experiencia, podemos concluir que, en el modelo Cochlear Freedom con Contour Advance Electrode, hay una relación estadística positiva entre los grados de inducción del reflejo estapedial obtenidos peroperatoriamente y los grados de máximo confort auditivo determinados mediante técnicas de observación del comportamiento, para cada uno de los diferentes electrodos, en niños de hasta 14 años de edad. © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
*Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (H. Vallés). 0001-6519/$ - see front matter © 2008 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Reflejo estapedial y grado de confort auditivo
KEYWORDS Cochlear implant; Programming; Acoustic reflex
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Study of the relationship of stapedial reflex thresholds induced during cochlear implant surgery and the highest hearing comfort of paediatric patients Abstract Introduction and goals: We have studied the relationship between the minimum stapedial reflex thresholds induced by means of the intra-operative stimulation of the cochlear implant and the post-operative thresholds of highest auditory comfort level. Methods: We have assessed the maximum auditory comfort at the end of the first and second quarters following activation of the cochlear implant, by which time the strategy for codification of the stimuli and the programming map are considered to be already stable. The study was carried out at our cochlear implants unit. All the patients in the study had bilateral sensorineural deafness of varying aetiology and, following our standardized battery of diagnostic tests, were considered to be good candidates for cochlear implant. All aspects of the surgical technique were kept the same in order to be able to compare the results better. All members of the study were fitted with at least one Nucleus Freedom implant with Contour Advance Electrode. Results: This study has been carried out on 24 cochlear implants placed in 22 patients younger than 14 years old. Conclusions: After assessing our experience, we can conclude that, in the Nucleus Freedom with Contour Advance Electrode cochlear implant, there is a positive statistical relationship between the levels of acoustic reflex induction obtained at the peri-operative stage and the levels of maximum auditory comfort, as determined by behavioural observation techniques for each of the different electrodes, in children up to 14 years old. © 2008 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción En la actualidad, el implante coclear se considera el tratamiento de elección para todos los pacientes afectados de hipoacusia neurosensorial severa o profunda, con carácter bilateral, y cuyo índice máximo de inteligibilidad no supera el 50 % de comprensión, en una determinación realizada en campo libre, utilizando los audífonos más potentes y adecuados para su caso 1. En la actualidad, incluso algunos autores indican el implante coclear para las situaciones con un índice de inteligibilidad menor del 70 %, obtenido en las condiciones antes expresadas 2. No obstante, la implantación coclear requiere, en un tiempo posterior a la cirugía, la programación de cada uno de los electrodos, de acuerdo con diferentes estrategias de estimulación, para conseguir unos grados óptimos sensorioauditivos. El proceso de activación del implante coclear se realiza con la ayuda de un procesador que utiliza las llamadas unidades de corriente que van desde 1 hasta 225, y que se corresponden con unidades de medida de intensidad que oscilan entre 0,01 mA y 1,75 mA, respectivamente. Uno de los aspectos más importantes del funcionamiento del implante coclear es el grado de confortabilidad auditiva, también denominado grado de máxima comodidad. Se refiere a la máxima intensidad que puede percibir el usuario del implante coclear sin que se produzcan sensaciones auditivas desagradables o molestas. Esta comodidad auditiva del paciente y, en consecuencia, el éxito funcional en la implantación coclear dependen tanto de la cirugía de implantación como de la idoneidad de la programación del implante coclear. En efecto, los grados de estimulación de cada uno de los electrodos en la estrategia de estimulación elegida, es de-
cir lo que conocemos con el nombre de “mapa de estimulación”, deben establecerse de forma adecuada, durante los primeros meses de reeducación auditiva, y serán los causales de que el confort auditivo del niño (nivel C) y el umbral de audición (nivel T) sean los óptimos. Así pues, la elección de los mencionados grados de estimulación de los electrodos, en cada una de las estrategias utilizadas, es un procedimiento meticuloso, en el que el paciente adulto debe colaborar hasta alcanzar el mejor rendimiento auditivo del dispositivo implantado. No obstante, en el caso de los niños, este proceso de activación y organización de la estrategia y de los grados de estimulación del implante coclear resultará mucho más laborioso y requerirá una mayor colaboración de la familia del paciente. Sobre todo, en el caso del lactante o el niño pequeño, los cambios de comportamiento y los reflejos involuntarios que se puedan producir son los elementos de valoración que deben utilizarse en la creación de los distintos mapas de activación. Esta dificultad se acentúa en las situaciones en que el paciente, niño o adulto, además de las limitaciones propias de su edad, sufre un síndrome polideficitario, en el que puedan existir, además, defectos cognitivos o comunicativos. Por todo ello, en este momento de la investigación de la implantología coclear, es de gran importancia establecer parámetros objetivos que, en el niño o en el paciente con imposibilidad de colaboración, faciliten la determinación de los umbrales adecuados de estimulación. A este respecto, el desarrollo tecnológico actual nos permite, en el curso de la cirugía de implantación, y de forma intraoperatoria, realizar una serie de determinaciones, como la medición de la impedancia de los electrodos, la
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valoración de los umbrales del reflejo estapedial y la obtención de la respuesta neural frente a la estimulación, que pueden ser valoradas para obtener datos que permitan un mejor rendimiento postoperatorio del implante coclear, sobre todo, en las situaciones antes citadas. Estas determinaciones peroperatorias no resultan incómodas para paciente, ya que se encuentra bajo los efectos de anestesia y analgesia general, a pesar de que se realicen en condiciones extremas de estimulación y de que se prolonguen durante todo el tiempo necesario. De todas las posibles determinaciones de la función auditiva que pueden realizarse con carácter peroperatorio, para este estudio, hemos elegido únicamente la inducción intraoperatoria del reflejo estapedial. El reflejo estapedial se define como una respuesta refleja de protección del sistema auditivo frente a los sonidos de intensidad elevada, mediante la contracción del músculo del estribo fundamentalmente, si bien, de la misma manera, se produce la contracción del músculo del martillo. En la práctica clínica diaria se puede evaluar el umbral de este reflejo mediante la utilización de timpanómetros, que puedan valorar los cambios de impedancia del sistema tímpano-osicular. En esas condiciones de estudio, el umbral de desencadenamiento del reflejo estapedial se sitúa unos 70 dB por encima del umbral auditivo del sujeto, para estimulaciones verificadas con tonos de 50-4.000 Hz. Frente a estímulos contralaterales, en los niños, el umbral del reflejo es ligeramente mayor. La vía nerviosa que desencadena el reflejo estapedial es polisináptica, ya que utiliza cuatro estaciones neuronales: la primera, el órgano de Corti; la segunda, en el núcleo coclear ventral; la tercera, las interneuronas de la oliva superior medial, isolaterales y contralaterales, y la cuarta, las neuronas mediales del núcleo motor del nervio facial. En algunas sorderas de transmisión este reflejo puede estar abolido; en las hipoacusias cocleares puede estar presente con hipoacusias de 60 dB, y en las retrococleares se puede abolir, incluso con hipoacusias leves. El objeto de nuestro estudio es comprobar si el umbral de reflejo estapedial, establecido a través de la estimulación peroperatoria de los diferentes electrodos, puede ser utilizado como valor de referencia para el posterior cálculo del máximo grado de confortabilidad auditiva en el niño implantado.
Métodos En el estudio que se expone a continuación se han incluido 24 casos de implantación coclear, en 22 pacientes, con edades comprendidas entre los 1 y los 14 años, intervenidos por nuestra unidad de implante coclear. Cada uno de los sujetos incluidos en el estudio se ha sometido a una técnica quirúrgica de implantación coclear para el tratamiento de su hipoacusia neurosensorial bilateral. Las implantaciones se han realizado durante el periodo comprendido entre julio de 2005 y junio de 2007. Todos nuestros pacientes son portadores de un implante Nucleus (Cochlear Corporation®) tipo Freedom con Contour Advance Electrode. A todos ellos durante la cirugía de implantación coclear se les indujo el reflejo estapedial en los mismos 5 electrodos del haz, compuesto por 22 electrodos e introducido correc-
Vallés H et al
tamente en la cóclea, a una profundidad de inserción comparable. Los electrodos seleccionados para tal medición son los que ocupan las posiciones 22, 16, 11, 6 y 1 (desde el ápex hasta la espira basal). La totalidad de la población de estudio ha sido de 22 pacientes, ya que 2 de nuestros casos incluyen una implantación bilateral, de los que 8 (36,36 %) eran varones, y 14 (63,7 %), mujeres. La etiología de la hipoacusia se muestra en la tabla 1. Lógicamente, hemos excluido del estudio a los pacientes con síndrome de fijación estapedial, malformación auditiva o neuropatía auditiva y a aquellos en que la técnica quirúrgica o cualquier otra enfermedad hacían imposible la obtención de un reflejo estapedial valorable. Para las diferentes determinaciones electrofisiológicas se han utilizado: el software de electrofisiología Custom Sound EP v1.2.5 para el modelo de implante Freedom y el software de programación Custom Sound v1.2.6 para implantes Freedom y procesador Freedom. La implantación coclear se ha llevado a cabo en el servicio de otorrinolaringología del hospital, centro de referencia para el diagnóstico precoz y el tratamiento de las hipoacusias profundas en nuestra comunidad autónoma. Dicho centro de implantación trabaja en el contexto del Programa de Diagnóstico y Tratamiento de la Sordera Profunda, desde el año 1995, fecha en que se realizó la primera implantación coclear. Todos los diferentes aspectos de nuestra actividad se encuentran protocolizados en esquemas de actuación, sometidos a revisión constante. El procedimiento de anestesia general lo realiza siempre el mismo especialista en anestesiología, quien desarrolla su actividad de tal manera que ésta no pueda influir en las determinaciones neurofisiológicas intraoperatorias objeto de estudio3,4. Los mismos cirujanos realizan siempre la intervención quirúrgica, quienes verifican una introducción del dispositivo equiparable en todos los casos. Así, tras la introducción del haz de electrodos a través del orificio de la cocleostomía, y de forma previa a su sellado, se procede a medir el reflejo estapedial mediante el software y el hardware facilitados por Cochlear Corporation, ya especificados. Junto con esta determinación, se verifica, de forma sistemática, un test de impedancias y una determinación del test de respuesta neural. La medición intraoperatoria del reflejo estapedial se realiza sólo en 5 electrodos del total del haz que compone el implante, distribuidos, de un modo permanente, desde el 1 hasta el 22, siempre tomando como referencia los mismos electrodos en todos los pacientes de estudio: los electrodos 1, 6, 11, 16 y 22. De este modo, obtenemos mediciones de electrodos desde el ápex hasta la espira basal coclear. La valoración del desencadenamiento del reflejo estapedial la realiza siempre el mismo cirujano, utilizando el microscopio quirúrgico y un monitor de imagen que amplía extraordinariamente la presencia de la contracción muscular, lo que permite obtener datos muy fiables; se considera como reflejo positivo cualquier mínima contracción del músculo del estribo que acontezca tras la estimulación adecuada. Del mismo modo, se han recogido los datos obtenidos en las sesiones de activación de los pacientes, a los 3 y los
Reflejo estapedial y grado de confort auditivo
93
Tabla 1 Datos etiopatogénicos y epidemiológicos de nuestro grupo de estudio Paciente
Sexo
Edad (años)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
Mujer Varón Mujer Varón Mujer Mujer Varón Varón Mujer Varón Mujer Mujer Varón Mujer Mujer Mujer Mujer Varón Mujer Mujer Mujer Varón
4 3 130 3 3 2 4 2 4 7 6 3 2 1 2 8 5 2 2 6 1 1
Etiología
Fecha del implante
Inserción
Tipo de implante
20-7-2005 21-9-2005 14-12-2005 25-1-2006 15-2-2006 8-3-2006 23-3-2006 29-3-2006 21-4-2006 24-5-2006 31-5-2006 28-6-2006 30-6-2006 28-7-2006 6-9-2006 17-11-2006 10-1-2007 28-2-2007 23-5-2007 6-6-2007 13-6-2007 20-6-2007
T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T T
Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced Contour Advanced
Congénita Congénita Congénita Prematuro Conexina 26 Tras meningitis Consanguinidad Consanguinidad Prematura Ototoxicidad Ototoxicidad (?) Congénita Congénita Prematura Consanguinidad Congénita Prematura Congénita Congénita Congénita Tras meningitis Consanguinidad
P: parcial; T: total.
260 250 240
Unidades de corriente
230 220 210 200 190 180 170 160 150 140
Electrodo 1
130 120 1
2
3
4
5
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8
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ESRT
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Nivel C3
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Nivel C6
Figura 1 Se muestran los valores de ESRT obtenidos en el electrodo 1 durante el estímulo peroperatorio, así como los valores de confortabilidad obtenidos al final del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, en todos los casos en estudio.
6 meses de la implantación, momento en el que se ha realizado una sesión de programación con la audióloga de Cochlear, y en el que se ha creado un mapa de activación de donde se han obtenidos los umbrales de confortabilidad auditiva del paciente (nivel C).
Para el análisis de los datos obtenidos hemos utilizado el programa estadístico SPSS, y se realizó un estudio de correlación lineal mediante el coeficiente de correlación de Pearson, que mide la relación lineal entre variables cuantitativas.
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250 240
Unidades de corriente
230 220 210 200 190 180 170 160 150 140
Electrodo 6
130 120 1
2
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Nivel C3
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Nivel C6
Figura 2 Se muestran los valores de ESRT obtenidos en el electrodo 6 durante el estímulo peroperatorio, así como los valores de confortabilidad obtenidos al final del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, en todos los casos en estudio.
300 290 280 270 260
Unidades de corriente
250 240 230 220 210 200 190 180 170 160 150 140
Electrodo 11
130 120 1
2
3
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ESRT
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Nivel C3
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Nivel C6
Figura 3 Se muestran los valores de ESRT obtenidos en el electrodo 11 durante el estímulo peroperatorio, así como los valores de confortabilidad obtenidos al final del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, en todos los casos en estudio.
Resultados Exponemos los resultados obtenidos en la determinación del umbral del reflejo estapedial, en los electrodos señalados, en las figuras 1-5.
Se trata de gráficos lineales donde se muestran los valores obtenidos en la provocación del reflejo estapedial intraoperatorio, en cada uno de los electrodos considerados en el estudio, en todos los casos incluidos. Estos resultados se presentan agrupados en la figura 6.
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250 240
Unidades de corriente
230 220 210 200 190 180 170 160 150 140
Electrodo 16
130 120 1
2
3
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5
6
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ESRT
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Nivel C3
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Nivel C6
Figura 4 Se muestran los valores de ESRT obtenidos en el electrodo 16 durante el estímulo peroperatorio, así como los valores de confortabilidad obtenidos al final del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, en todos los casos en estudio. 260 250
Electrodo 22
240
Unidades de corriente
230 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 1
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Figura 5 Se muestran los valores de ESRT obtenidos en el electrodo 22 durante el estímulo peroperatorio, así como los valores de confortabilidad obtenidos al final del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, en todos los casos en estudio.
En el electrodo 1, los valores de ESRT superan una media de 52 unidades de corriente, al nivel C, al final del primer trimestre, y una media de 45 unidades de corriente, al final del semestre, tal como se representa en la figura 1. En el caso del electrodo 6, hallamos una media de 42 y 37 unidades de corriente, en la provocación del ESRT, por encima del grado de confortabilidad auditiva, al final del primero y el segundo trimestre, respectivamente, tal como se representa en la figura 2. En el caso del electrodo 11, la diferencia entre el ESRT y el nivel C, a los 3 meses, nos informa de 44 unidades de corriente,
que disminuyen a 32 al estudiar el mismo electrodo en el sexto mes tras la activación, tal como se representa en la figura 3. En el caso del electrodo 16, el resultado es un promedio de 37 unidades de corriente por encima del grado de confortabilidad (nivel C) a los 3 meses; la diferencia se acorta a 33 unidades de corriente, al sexto mes, tal como se representa en la figura 4. Finalmente, en el caso del electrodo 22, el ESRT supera en 52 unidades de corriente el grado de confortabilidad auditiva, a los 3 meses tras la activación, y en 46 unidades de corriente, a los 6 meses, tal como se representa en la figura 5.
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Media ESRT
Media nivel C3
202
195 172
162
183
226
214
210
200 Unidades de corriente
Media nivel C6
180
189 172
177
174
181
147 150
100
50
0 Electrodo 22
Electrodo 16
Electrodo 11
Electrodo 6
Electrodo 21
Figura 6 Se muestran los valores de ESRT obtenidos intraoperatoriamente y los grados de confortabilidad auditiva establecidos al final del primero y el segundo trimestre, tras la activación del implante coclear, para los distintos electrodos considerados en el estudio.
que, en todos los electrodos estudiados, los grados de confortabilidad a los 3 y 6 meses han presentado una correlación positiva respecto al grado del reflejo estapedial intraoperatorio. La correlación en los niveles a los 6 meses presenta un intervalo de 0,142-0,656, y es mayor que el intervalo de los niveles a los 3 meses, que varía entre 0,07 y 0,537
100
Porcentaje
80
60
Discusión
40
Nivel C6 × 100 / ESRT
20
0
Electrodo Electrodo 22 16
Electrodo 11
Electrodo Electrodo 6 1
Figura 7 Se expresa la relación porcentual entre los valores del umbral de reflejo estapedial, establecido a través de la estimulación peroperatoria de los diferentes electrodos, y el posterior cálculo de la máxima confortabilidad auditiva, a los 6 meses de la activación del implante coclear, en cada uno de los electrodos estudiados.
En la consideración general de todos los electrodos, puede observarse que, durante el primer trimestre, tras la primera programación, la diferencia entre el ESRT y el grado de confortabilidad auditiva es de 45,4 unidades de corriente, y que, al final del primer semestre, la diferencia entre ambos valores es de 39 unidades de corriente. En cuanto al tratamiento estadístico de los datos mediante la prueba de Pearson, los resultados obtenidos muestran
Desde siempre se ha intentado utilizar un método objetivo que permitiera la optimización de los distintos sistemas de mejoría auditiva. Históricamente, Burnett et al 5 determinaron, en 1984, la efectividad de los reflejos estapediales para establecer la idoneidad de las prótesis auditivas en el animal de experimentación. Por otra parte, en el adulto, se ha intentado comparar el reflejo estapedial desencadenado eléctricamente, mediante un implante coclear, y el reflejo estapedial desencadenado acústicamente, fuera del periodo operatorio; en ambos casos, los umbrales de desencadenamiento eran similares, si bien la amplitud de la respuesta y la forma de la onda de respuesta eran diferentes 6. Jerger et al7 y Gattaz et al8 han realizado estudios preliminares en modelos previos de implante coclear, como el Nucleus Contour y otros. En efecto, en estos modelos los diferentes autores señalan que los grados de estimulación eléctrica a través del implante coclear pueden resultar orientativos respecto de los grados de incomodidad en la programación posterior de los modelos Nucleus Contour en algunos pacientes 9, y que estas determinaciones pueden servir de orientación para establecer el umbral de confortabilidad auditiva, si bien sus resultados deben utilizarse con prudencia 10.
Reflejo estapedial y grado de confort auditivo
Posteriormente, algunos autores señalaron la coincidencia exacta entre los umbrales de desencadenamiento del reflejo estapedial determinados eléctricamente y los umbrales de incomodidad acústica, determinados ambos con carácter postoperatorio 11. Más tarde, se estudiaron los umbrales de incomodidad auditiva, determinados peroperatoriamente en los modelos Nucleus Contour, y se encontró una gran coincidencia entre ambas determinaciones12,13. No obstante, estas determinaciones no se habían realizado, hasta ahora, en una serie suficiente de pacientes implantados mediante el modelo Freedom con Contour Advance Electrode, que tiene prestaciones completamente diferentes de los modelos anteriores. Nuestro estudio determina la relación entre el umbral de reflejo estapedial, establecido mediante la estimulación peroperatoria de los diferentes electrodos, y el posterior cálculo de la máxima confortabilidad auditiva (nivel C) en los actuales modelos Freedom con Contour Advance Electrode. Analizando los datos de la inducción del reflejo estapedial, en cada uno de los electrodos por separado, podemos concluir que, en todos los electrodos seleccionados, el valor obtenido intraoperatoriamente del reflejo inducido es superior al nivel C en los mapas de activación, en las condiciones de nuestro estudio, según se muestra en la figura 6. Ello resulta lógico al aceptar que la intensidad de desencadenamiento del reflejo estapedial peroperatoria es una intensidad de incomodidad, por lo que el grado de confortabilidad posterior debe de ser, obligadamente, inferior. Ello avala todavía más, si cabe, la coherencia del estudio y nos informa, además, de la estrechez del intervalo dinámico de la estimulación eléctrica del implante coclear y la necesidad de una programación exacta a fin de conseguir los mejores resultados de funcionalidad auditiva. Estos datos coinciden con la bibliografía revisada 4,14,15 en determinaciones realizadas con otros modelos de implante coclear. La especial disposición del modelo Freedom con Contour Advance Electrode hace que pueda establecerse una relación numérica más exacta y con gran capacidad predictiva respecto del grado de confortabilidad del paciente. De hecho, la valoración gráfica de los resultados obtenidos a los 6 meses de la activación del implante coclear permite establecer una relación exacta, en cada uno de los electrodos del modelo Freedom, entre el umbral de reflejo estapedial, establecido mediante la estimulación peroperatoria de los diferentes electrodos, y el posterior cálculo de la máxima confortabilidad auditiva (nivel C), tal y como se muestra en la figura 7. En esta gráfica, puede comprobarse que en los electrodos 1, 6 y 22 la desviación porcentual es mayor que en los electrodos centrales 11 y 16. Ello puede explicarse, en el caso del electrodo 1, por el hecho de que en muchos pacientes hay una cierta distancia entre la situación del electrodo y la zona de interés, hasta el extremo de que, en algunos casos, no hay reflejo estapedial a ese nivel. En el caso de los electrodos 11 y 16 —cuyas intensidades de desencadenamiento del reflejo estapedial, es decir de incomodidad auditiva, se aproximan en gran medida al máximo confort, que deja reducido el intervalo de actuación a un 10 y un 2 %, respectivamente— el resultado puede explicarse: en primer lugar, como la consecuencia de una mayor
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proximidad de estos electrodos centrales a la zona de interés, en la cóclea, seguramente por la especial arquitectura y la organización del haz portador de los electrodos, y por otra parte, hay que pensar que a los 6 meses de implantación el concepto de confort auditivo, en el niño, es muy discutible, pues, en muchos casos, sus sensaciones iniciales, sean cuales fueren, les puedean resultar desagradables. En el caso del electrodo 22, hay que atribuir la mayor diferencia entre ambos umbrales a una mayor distancia anatómica entre el electrodo más distal y la zona de estimulación en la cóclea. En cualquiera de los casos, los valores obtenidos en el momento de la intervención quirúrgica pueden ser utilizados como predicción de cuál será el valor aproximado de confortabilidad auditiva; además, nos serán de gran utilidad para conocer los valores máximos que podemos alcanzar en el momento de iniciar la activación a un paciente con hipoacusia prelocutiva.
Conclusiones Los valores obtenidos de la inducción intraoperatoria del reflejo estapedial en cualquiera de los electrodos estudiados son superiores al nivel C de confortabilidad auditiva obtenido en los mapas de activación en el periodo de 3 meses. Tras 6 meses de la activación, se produce una aproximación entre ambos valores, expresados en unidades de corriente, mediante una relación estadística que es distinta para cada electrodo. Ello permite predecir durante la intervención quirúrgica, mediante una determinación peroperatoria para cada uno de los electrodos, valores muy aproximados de confortabilidad auditiva, tras 6 meses de activación. Todo esto, nos permite concluir la gran utilidad de conocer, en el momento de iniciar la activación del implante coclear a un paciente, los valores máximos de funcionalidad auditiva que podemos alcanzar con posterioridad. Esta posibilidad resulta especialmente útil en el niño implantado.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener conflicto de intereses.
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