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Estudio de la infección tuberculosa en adultos
ORIGINALES
Estudio de la infección tuberculosa en adultos J. Alcaide Megíasa,b, M. N. Altet Gómezb, J. Canela-Solerc, J. M. Pina Gutiérrezd, C. Milà Augéb, M. L. de Souza Galvaob, A. Jiménez Fuentesb, J. Solsona Peirób, J. Ventosa Rodóne y L. Salleras Sanmartía a
Dirección General de Salud Pública del Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Barcelona. b Dispensario de las Enfermedades del Tórax. Barcelona. c Unidad Clínico Epidemiológica. Campus de Bellvitge. Universidad de Barcelona. d Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis de la Región Centro del Servicio Catalán de la Salud. Tarrasa. e Dispensario de las Enfermedades del Tórax. Tarragona.
La infección tuberculosa en adultos no es muy conocida en nuestro país a pesar del interés epidemiológico que tiene. Se diseñó un estudio observacional en un grupo homogéneo de adultos funcionarios de Cataluña (n = 8.202) de 20 a 54 años de edad que se sometieron a un examen de salud, en el que se incluyó una prueba de tuberculina, con objeto de estudiar la infección tuberculosa en ellos y evaluar los factores relacionados con la misma. Resultados. La prevalencia global a la reactividad de la prueba de la tuberculina es del 22,36% y la prevalencia de la infección tuberculosa del 14,76%. Los factores relacionados con la infección tuberculosa son: edad, sexo masculino, antecedentes de exposición a fuentes de contagio y vacunación antituberculosa (BCG) previa. Conclusiones. La prevalencia de la infección tuberculosa en adultos ha descendido, siendo mayor en hombres que en mujeres, entre los que reconocen haber tenido contacto con un enfermo tuberculoso y entre los que fueron vacunados con BCG. PALABRAS CLAVE: infección tuberculosa, epidemiología, sexo, edad, contagio, BCG. Alcaide Megías J, Altet Gómez MN, Canela-Soler J, Pina Gutiérrez JM, Milà Augé C, de Souza Galvao ML, et al. Estudio de la infección tuberculosa en adultos. Rev Clin Esp 2003; 203(7):321-8.
Introducción La prueba de tuberculina (PT) es el método más utilizado para el diagnóstico de la infección tuberculosa a pesar de sus limitaciones. El cribado con PT se utiliza en la investigación epidemiológica de la tuberculosis (TB) 1. En España se ha estudiado la prevalencia de la infección tuberculosa en niños, pero se conoce mal en adultos a pesar de ser un índice epidemiológico muy importante que refleja el pasado de la endemia tuberculosa y condiciona su futuro, sobre todo
Correspondencia: J. Alcaide Megías. Dispensario de las Enfermedades del Tórax. CAP Drassanes. Avda. de les Drassanes, 17. 08001 Barcelona. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 23 de mayo de 2002.
A study of the tuberculous infection in adults Tuberculous infection in adults is not a well known entity in our country, despite its epidemiological importance. We have designed an observational study in a homogeneous group of adult civil servants of Catalonia (n = 8,202) from 20 to 54 years old that were submitted to a health examination which included a tuberculin test, in order to study the tuberculous infection in these people and to evaluate the factors associated with this infection. Results. The global prevalence of reactivity in tuberculin test was 22.36% and the prevalence of the tuberculous infection was 14.76%. The factors related to the tuberculous infection were the following: age, male sex, background of exposure to sources of contagion, and previous BCG vaccination. Conclusions. The prevalence of tuberculous infection in adults has declined, and is currently greater in men than women, among patients who recognize previous contact with a tuberculous patient, and among patients with previous BCG vaccination. KEY WORDS: tuberculous infection, epidemiology, sex, age, contagion, BCG.
a raíz de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pues la coinfección M. tuberculosis-VIH es el factor de riesgo más importante para enfermar de TB 2. Participantes y métodos Ámbito Estudio observacional desarrollado desde el 1-1-1997 al 31-12-2000 en los Dispensarios de Enfermedades del Tórax de Barcelona y Tarragona y en el Programa de Tuberculosis de la Región Centro del Servicio Catalán de la Salud.
Participantes Personas entre 20 y 54 años sometidas a un examen de salud previo a la toma de posesión de una plaza de docente en colegios, autorizaron su inclusión y se les practicó una PT. Rev Clin Esp 2003;203(7):321-8
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ALCAIDE MEGÍAS J, ET AL. ESTUDIO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA EN ADULTOS
Método Mediante cuestionario normalizado se recogieron los datos de filiación, síntomas, antecedentes de TB, contacto con enfermos de TB, lugar de nacimiento y posesión del certificado oficial de la vacunación antituberculosis (BCG). Además se investigó la presencia de la cicatriz vacunal y se practicó la PT según la técnica de Mantoux con 2 UT en 0,1 ml de PPD RT 23 con Tween 80, que se evaluó por personal experto a las 48-72 horas. Se consideró la PT positiva o significativa de infección por un microorganismo del género Mycobacterium o por vacunación BCG si el diámetro transversal de la induración era igual o superior a los 5 mm 2,3. A los individuos tuberculina positivos se les practicó una radiografía de tórax. En caso de existir sospecha clínica y/o alteraciones radiológicas se investigó la presencia de micobacterias en muestras bronquiales. Los datos recogidos se introdujeron en una base de datos que detectó las duplicidades utilizando sólo los datos de la primera exploración.
Definición de los términos utilizados Individuo vacunado con BCG: el que presentaba el certificado de vacunación oficial o una cicatriz característica y además había nacido en época y en ciudades donde pudo ser vacunado de recién nacido o en el período escolar. Individuo reactor negativo: el que presentaba una PT menor de 5 mm de induración. Individuo reactor positivo por posible infección tuberculosa: el individuo no vacunado con BCG con PT de 5 o más mm de diámetro induración y el vacunado cuya induración fue de 15 o más mm o tenía vesículación o necrosis. Individuo reactor positivo posiblemente por vacunación: el que estando vacunado con BCG presentaba una reacción comprendida entre 5 y 14 mm de diámetro. Individuo con posible efecto de empuje antigénico (efecto booster): aquel al que se le había practicado otra PT en los dos últimos años, estaba vacunado con BCG y la induración de la prueba actual era inferior a 18 mm y no presenta vesiculación ni necrosis. Expuesto a contagio: el individuo que refirió contacto con un caso de TB, de cualquier forma clínica y situación bacteriológica, distinguiéndose entre contactos con un caso familiar o con uno extrafamiliar.
Procedimiento estadístico La descripción de las variables cuantitativas se ha realizado con la media, la desviación estándar (DE), la de las variables categóricas mediante las frecuencias absolutas y las relativas de cada categoría. Se ha calculado la prevalencia de reactores positivos a la tuberculina y su intervalo de confianza (IC) del 95%. La asociación de la prevalencia de la PT positiva con las variables independientes edad, sexo, antecedentes de vacunación BCG y de exposición a contagio se ha evaluado mediante la 2 prueba de la χ con la corrección de Yates. También se ha calculado la odds ratio (OR) y su IC del 95%. Se realizó un análisis de regresión logística no condicionado para estudiar qué variables estaban asociadas con un resultado positivo de la PT; se incluyeron las variables que alcanzaron significación estadística en el análisis bivariante. Riesgo α consentido del 5%. Se utilizaron los programas estadísticos Epiinfo (Epiinfo 6.0; CDC, Atlanta) y SPSS (SPSS 10,0; Chicago, 1999).
Resultados Características de la población Inicialmente se examinaron 8.463 individuos, de los que 261 se eliminaron por estar duplicados. De los res322
tantes 8.202, 4.318 (52,6%) son mujeres y 3.884 (47,3%) hombres. La edad media es de 28,53 (DE: 5,89) y la mediana de 27 años, siendo los hombres un año más jóvenes que las mujeres. La mayoría residían en zonas urbanas y tenían un nivel cultural y de clase social homogéneos. En 8.200 individuos se conoció si habían tenido o no contacto familiar o extrafamiliar con un enfermo de TB, de los que 534 (6,5%) sí lo tenían. En el grupo de edad de 20 a 24 años se incluyeron 2.002 individuos (24,4%), en el grupo de edad de 24 a 29 años a 3.518 (42,9%), en el grupo 30 a 39 años había 2.196 (26,8%) y en el grupo de edad de 40 a 54 años resultaron 486 (5,9%). En 1.908 individuos (23,3%) se demostró la vacunación BCG previa, siendo su edad media de 30,83 (DE: 5,59) años frente a 27,83 (DE: 5,79) de los no vacunados («t» de Student: 19,991; p < 0,0000001). La tabla 1 recoge la reactividad cutánea a la PT en todos los individuos; el 22,36% de ellos reaccionan a la PT con 5 o más mm. El porcentaje de reactores se incrementa con la edad. La edad media de los no reactores es de 27,67 (DE: 5,28) y la de los reactores positivos es de 31,39 (DE: 7,47). La OR ponderada por la variable edad es de 3,04 (IC 95%: 2,95-3,67); hay una tendencia significativa a incrementarse el porcentaje de reactores positivos con el incremento de la edad. Asimismo se observan diferencias significativas en la prevalencia de reactores positivos entre los hombres y las mujeres y entre los que relatan contacto con un caso de tuberculosis, sobre todo si el contacto fue con un familiar, y en aquellos que desconocían este evento. Excluyendo del análisis a los vacunados con BCG (tabla 2), se acentúan las diferencias entre los grupos, siendo todas ellas estadísticamente significativas. La tabla 3 muestra las diferencias en la reactividad a la prueba de tuberculina observadas entre ambos sexos en relación a los grupos de edad establecidos y a la exposición a una fuente de infección conocida. En la tabla 4 se exponen los datos de lo que teóricamente es la prevalencia de la infección tuberculosa, porque en ella se consideran como infectados a los individuos no vacunados que reaccionan con 5 o más mm y aquéllos que estando vacunados reaccionan a la PT con vesiculación, necrosis o con un diámetro de 15 o más mm 2,3, siendo también estadísticamente significativas todas las comparaciones entre los grupos, excepto entre el grupo de edad de 20 a 24 años frente al grupo de 25 a 29 años. En 14 individuos existían lesiones radiologías compatibles con TB activa y en tres de ellos se aisló el bacilo tuberculoso, correspondiendo a una incidencia acumulada de tuberculosis de 170,66 por 100.000 para todo el período estudiado, y de 42,7 por 100.000 docentes-año. La media de la induración de la PT en toda la población fue de 3 mm (DE: 5,86). En los reactores negativos, con una media de edad de 27,67 (DE: 5,28), presentó una induración media de 0,11 (DE: 0,63); el grupo de reactores positivos por infección, cuya media de edad era 31,37 (DE: 7,4), tuvo una induración media de 14,77 (DE: 4,5); el grupo de reactores por vacunación, con una edad media de 31,69
Rev Clin Esp 2003;203(7):321-8
ALCAIDE MEGÍAS J, ET AL. ESTUDIO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA EN ADULTOS
TABLA 1 Reactividad cutánea a la prueba de la tuberculina de toda la población Variable
Total Sexo Mujeres Hombres Grupo de edad 20 a 24 25 a 29 30 a 39 40 a 54
Exposición a caso de tuberculosis No expuestos Sí expuestos
Número individuos
Reactores positivos %
(IC 95%)
8.202
22,36
(21,46-23,27)
4.318 3.884
21,30 23,53
2.002 3.518 2.196 486
11,58 17,05 34,92 48,35
7.666 534
20,51 48,68
Odds ratio
(IC 95%)
(21,10-22,54) (22,21-24,88)
1 1,14
(1,02-1,26)
(10,24-13,04) (15,83-18,33) (32,95-36,94) (43,92-52,80)
1 1,57 (1,33-1,85) 4,09 (3,47-4,83) 7,14 (5,67-9,00) , Odds ratio cruda: 2,66 , Odds ratio ponderada: 3,04 (2,95-3,67)
(19,62-21,43) (44,46-52,92)
1 3,68
Significación estadística p
0,0168
(3,06-4,41)
0,0000001 0,0000001 0,0000001 0,000000001
0,0000001
IC: intevalo de confianza.
(DE: 5,45) presentó una induración media de 9,46 (DE: 2,68), y en el grupo de reactores por posible efecto de empuje antigénico su media de edad fue 31,69 (DE: 5,45) y su induración media de 12,73 (DE: 3,56). En los sujetos no vacunados con BCG la media de la induración del Mantoux fue de 1,886 mm (DE: 5,064) en las mujeres y 2,394 (DE: 5,513) en los hombres (p = 0,00068); atendiendo a los grupos de edad establecidos y de menor a mayor edad las induraciones medias de la PT fueron 1,425 (DE: 4,474), 1,632 (DE: 4,656), 3,149 (DE: 6,206) y 5,787 (DE: 7,838), respectivamente (p = 0,0000001), y en los individuos con exposición conocida fue de 6,192 (DE: 7,833) frente a una induración de 1,839 mm (DE: 4,961) en los que no la conocían (p = 0,0000001). En el análisis de regresión logística no condicionado (tabla 5) se incluyeron la edad, el sexo y los antece-
dentes de contacto con un enfermo de TB y de vacunación BCG previa. Se incluyeron 7.575 individuos (92,4% de la población estudiada) y se excluyeron 627 que eran los individuos vacunados reactores entre 5 y 14 mm y los que pudieron reaccionar por efecto de empuje antigénico. Todas estas variables seleccionadas se muestran como asociadas de forma independiente y significativa a la infección tuberculosa. Discusión La prevalencia de la infección tuberculosa encontrada en la población estudiada es del 14,76%, que oscila entre 9,74% en los individuos de 20 a 24 años de edad, a 35,59% en los de 40 a 54 años. Es un grupo numéricamente importante, pero no representativo de nuestra población, homogéneo en el nivel social, económico y lugar de residencia que son va-
TABLA 2 Reactividad cutánea a la prueba de la tuberculina de los individuos no vacunados con BCG Variable
Total Sexo Mujeres Hombres Grupo de edad 20 a 24 25 a 29 30 a 39 40 a 54
Exposición a caso de tuberculosis No expuestos Sí expuestos
Número individuos
Reactores positivos %
(IC 95%)
Odds ratio
(IC 95%)
(1,11-1,48)
6.294
14,74
(13,88-15,63)
3.227 3.067
13,32 16,46
(12,18-14,53) (15,18-17,80)
1 1,28
1.816 2.796 1.362 320
9,69 11,69 21,95 39,37
(8,39-11,16) (10,54-12,92) (19,81-24,21) (34,12-44,81)
1 1,23 (1,01-1,50) 2,62 (2,13-3,22) 6,05 (4,56-8,02) , Odds ratio cruda: 1,88 , Odds ratio ponderada: 2,17 (2,03-2,65)
5.901 391
12,96 41,43
(12,12-13,83) (36,62-46,36)
1 4,75
Significación estadística p
0,00052
(3,81-5,92)
0,0371 0,0000001 0,0000001 0,000000001
0,00000001
BCG: vacunación antituberculosa; IC: intervalo de confianza.
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TABLA 3 Diferencias atribuibles al sexo en la reactividad cutánea de la prueba tuberculínica en individuos no vacunados con BCG Variable
Grupo de edad y sexo 20-24 años Mujeres Hombres 25-29 años Mujeres Hombres 30-39 años Mujeres Hombres 40-54 años Mujeres Hombres Exposición a contagio y sexo (I) Expuestos Mujeres Hombres No expuestos Mujeres Hombres Exposición a contagio y sexo (II) Mujeres No expuestas Expuestas Hombres No expuestos Expuestos
Número individuos
Reactores positivos %
777 1.039
7,72 11,16
1.467 1.329
(IC 95%)
Odds ratio
(IC 95%)
Valor de p
(5,99-9,76) (9,35-13,18)
1 1,50
(1,07-2,11)
0,0176
9,95 13,61
(8,49-11,56) (11,85-15,54)
1 1,43
(1,12-1,81)
0,00313
808 554
19,67 25,27
(17,04-22,52) (21,78-29,01)
1 1,38
(1,06-1,80)
0,0171
175 145
33,14 46,89
(26,46-40,37) (38,87-55,04)
1 1,41
(1,10-2,88)
0,0167
236 155
37,28 47,74
(31,29-43,59) (39,95-55,61)
1 1,28
(1,01-1,62)
0,0514
2.990 2.911
11,17 14,80
(10,07-12,33) (13,55-16,13)
1 1,33
(1,16-1,51)
0,000038
2.990 236
11,17 37,28
(10,07-12,33) (31,29-43,59)
1 4,73
(3,5-6,36)
0,00000001
2.911 155
14,80 47,74
(13,55-16,13) (39,95-55,61)
1 5,26
(3,72-7,42)
0,00000001
IC: intervalo de confianza; BCG: vacunación antituberculosa.
riables condicionantes de la prevalencia de la infección tuberculosa 1,2. Existen dificultades para comparar estos datos con los publicados en España pues aquí la técnica de la PT ha variado mucho. A partir del año 1965 se generalizó el uso de la tuberculina tipo PPD y la técnica de Mantoux pero desde entonces hasta principio de la década de 1990 se utilizaron tuberculinas distintas,
con dosis diferentes, sin bioequivalencias contrastadas e incluso umbrales de positividad distintos. Parece que en España ha existido bastante confusión respecto a la PT; se ha publicado que los resultados de la PT no se modifican significativamente usando dosis de tuberculina entre 1 y 10 UT 4, y posiblemente influidos por esta idea se recomendó usar la dosis de 5 UT de PPD RT 23 1. La conferencia de consenso
TABLA 4 Prevalencia estimada de la infección tuberculosa Variable
Total Sexo Mujeres Hombres Grupo de edad 20 a 24 25 a 29 30 a 39 40 a 54
Exposición a caso de tuberculosis No expuestos Sí expuestos
Odds ratio
(IC 95%)
Significación estadística p
(12,32-14,35) (15,28-17,61)
1 1,28
(1,13-1,45)
0,0000966
(8,49-11,09) (10,37-12,48) (27,15-31,75) (31,43-39,93)
1 1,19 (0,99-1,43) 3,86 (3,20-4,67) 5,12 (4,01-6,54) , Odds ratio cruda: 2,10 , Odds ratio ponderada: 2,50 (2,41-3,07)
0,000000001
1 5,25
0,00000001
Número individuos
Reactores positivos %
(IC 95%)
8.202
14,76
(14,0 - 15,54)
4.318 3.884
13,31 16,42
2.002 3.518 1.506 486
9,74 11,39 29,41 35,59
7.666 534
12,75 43,44
(12,02-13,51) (39,28-47,67)
IC: intevalo de confianza.
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(4,35-6,34)
0,0623 0,0000001 0,0000001
ALCAIDE MEGÍAS J, ET AL. ESTUDIO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA EN ADULTOS
TABLA 5 Regresión logística no condicional entre la infección tuberculosa en adultos y las variables edad, sexo, exposición a contagio y vacunación BCG Variable
Edad Ser hombre Estar expuesto Estar vacunado
Odds ratio ajustada
IC (95%)
Significación estadística p
1,094 1,512 5,228 1,317
1,083-1,104 1,326-1,725 4,298-6,359 1,122-1,545
0,0001 0,0001 0,0001 0,001
BCG: vacunación antituberculosa.
para el control de la tuberculosis en España en 1990 recomendó para la PT el Mantoux con 2 UT de PPD RT 23 con Tween 80 3, por lo que se efectuó un estudio comparando, en un grupo de individuos similar al del presente estudio, los resultados de la doble PT con 5 y 2 UT de PPD RT 23 y se observó que la induración media con 5 UT era 2,75 mm superior a la producida con 2 UT y que el 7% de los individuos sometidos a la doble prueba eran tuberculina positivos con 5 UT y negativos con 2 UT 5, lo que concuerda con importantes publicaciones de organismos internacionales 6,7. No obstante, a pesar de estos inconvenientes, en la tabla 6 se exponen datos de publicaciones españolas sobre la reactividad cutánea a la PT en individuos adultos, a los que también se le pueden hacer otras objeciones: 1) Las publicaciones que se refieren a la población general de España 8-13 no exponen una metodología totalmente correcta. Sus datos sólo tienen el valor de una estimación subjetiva de los autores, pues no se ha hecho un cribaje de tuberculina sobre una muestra representativa de la población de España. Posiblemente esto explique la disparidad de algunas de las cifras, incluso de las procedentes de los mismos autores. 2) Casi ninguna publicación expone el porcentaje de reactores con su intervalo de confianza, lo que impide juzgar su valor estadístico. 3) En España entre el año 1965 hasta principio de los años ochenta en Cataluña y durante varios años más en muchas otras provincias se vacunaron unos 15 millones de individuos. Posiblemente en bastantes de las encuestas recogidas en la tabla 6 se han incluido inadvertidamente reactores positivos debidos a la vacunación, por eso, y quizá también porque se traten de poblaciones pequeñas, se justifiquen las grandes fluctuaciones en el porcentaje de reactores en breves períodos de tiempo y de edad 4,10,13-15. A pesar de estos inconvenientes, considerando que un individuo reactor positivo, independientemente de la técnica utilizada en la PT, está sensibilizado por una micobacteria, la comparación de los datos de este trabajo con los de la tabla 6 demuestran un importante descenso en la prevalencia de individuos reactores positivos a la PT y, por tanto, también de la prevalencia de la infección tuberculosa. Este descen-
TABLA 6 Tendencia de la prevalencia de la reactividad cutánea humana a la prueba de tuberculina Autor y referencia
Años
Ámbito
Edades
Seix 16 1921 Barcelona 15-24 1931 Barcelona 16-19 Sayé 17 1955/56 Barcelona 16-39 Sayé 32 19 Monturiol 18 1965/69 Madrid 13 1960 España Pobl. general March 14 1965 Cataluña 20-30 Mallolás 1965 España Pobl. general March 10 1974 Barcelona 20-24 March 4 25-29 1975 Barcelona 20-24 25-29 1976 Barcelona 20-24 25-29 1977 Barcelona 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 1978 Barcelona 20-24 25-29 30-34 1979 Barcelona 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 1980 Barcelona 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 1981 Barcelona 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 1982 Barcelona 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 10 1985 España Pobl. general March 14 Mallolás y Vidal 9 1985 Cataluña 20-30 1988 Barcelona 25-34 March 11 1990 España Pobl. general March 13 Fernández 16-39 de la Hoz 22 1998 España (presos)
Porcentaje Declive Porcentaje de en medio reactores (+) porcentaje
93 98,4 92,3 38,6 80 64 51,4 36,1 47,9 40,5 43,6 43,5 51,9 36,3 39,5 50,2 54,4 65,6 84,7 84,3 41,7 44,6 55,5 44,3 40 38,2 60,8 69,6 80,9 88,3 34,3 43,7 40,3 51,8 64,4 77,2 72,3 31,7 45,5 45,2 52,8 67,7 86,7 78 28,6 37,7 39,5 52,1 72 79,1 86,6 31,6
87 88 78 70 72 76 56 68 64 71 61 73 67 68 57 52,3
33
78,2
38 72 62 37 72 57
49,5
29
79,6
39 66 61
46
24
71,3
32 63 62
49
29
77,5
37 59 55
45,8
24
79,2
39 29
43 30 27
65 43 17
27,6
25
so es superior en los grupos de menor edad y se ha acentuado con el transcurso del tiempo, de manera que el descenso respecto a los años 1921/31 16,17 es aproximadamente de 1,3 puntos de porcentaje anuales, respecto a los años 1965/69 18 es de 2,1 y respecto a 1985 9,14 es de 4,6 puntos anuales. Entre el
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personal de centros de enseñanza, la infección tuberculosa ha descendido un 60% desde el año 1988 15. Estos hechos deben atribuirse a que en los cribados tuberculínicos recientes se han incluido a menos personas vacunadas con BCG y a que se incorporan a la comunidad cohortes de individuos libres de infección tuberculosa porque se han reducido el número de fuentes de infección y su capacidad de contagio. Consecuencias prácticas de esta tendencia favorable de la prevalencia de la infección tuberculosa son: a) La disminución del riesgo de coinfeccion VIH-bacilo de Koch, pues las estimaciones que se habían hecho en España 12,13,19 se basaban, por una parte, en que en los años 1990-92 había un número desconocido (se decía unos 120.000) de individuos infectados por el VIH, que se ha debido mantener porque ha disminuido la transmisión, pero ha aumentado la supervivencia de los enfermos e infectados 20,21, y por otra, en una prevalencia de la infección tuberculosa (la recogida en la tabla 6) que es unos 9-11 puntos de porcentaje mayor que la encontrada en este trabajo. El grupo analizado en este trabajo no es de riesgo para la infección VIH, pero se comprueba que también ha descendido la prevalencia de infección tuberculosa en grupos de alto riesgo, como la población reclusa, que presenta un porcentaje de infección de 27,6% en presos de 16 a 39 años 22, 37% en presos de edad media de 30 (9,5) 23 y 44% en presos drogadictos 24. b) La disminución del número de microepidemias en instituciones escolares, que se deben reducir todavía más a medida que cesen los docentes de mayor edad y con mayor infección tuberculosa. En este trabajo la prevalencia de la infección tuberculosa se incrementa significativamente con la edad, de modo que entre los 20 y 54 años por cada año de aumento en la edad se incrementa 9,4% el riesgo de estar infectado. Las diferencias por edad se mantienen independientemente del sexo, exposición al contagio y vacunación BCG, lo que coincide con datos de diversas publicaciones 2,4,25. El sexo masculino tiene una mayor prevalencia de infección tuberculosa independientemente de la influencia de la edad, el haber estado expuesto a una fuente de contagio conocida y al estar vacunado con BCG. Los hombres tienen un riesgo de estar infectados de tuberculosis del 51,2% mayor que el que presentan las mujeres y en el análisis bivariante las diferencias entre la prevalencia de la infección en ambos sexos son significativas en los diferentes grupos de edad, aunque no se incrementan en los grupos de mayor edad, como ocurría en Dinamarca en 1950-52 y en India en 1961-62 25. Ha sido admitido que la mayor prevalencia de infección en los hombres que en las mujeres, a partir de la pubertad, es lo habitual 26-28 debido a que los hombres están más expuestos al contagio 29, pero en España se consideró que el sexo tenía escasa importancia como factor condicionante del riesgo de infección tuberculosa 30 y no fue recogido como tal en numerosos trabajos 1,4,8-11,13,18, aunque hay publicaciones que sí lo han tenido en cuenta 2,20,31, siendo Sayé el primero que las expuso 32. Estas diferencias intersexo no se detectan en niños escolariza326
dos 28, pero sí a partir de los 14-20 años de edad 28,29, en los presos 22 y entre contactos de enfermos de tuberculosis 33. Las mujeres están menos infectadas que los hombres, y esto en la actualidad, sobre todo en los individuos más jóvenes, no se puede atribuir a diferencias de morbilidad en ambos sexos ni a diferencias en el comportamiento social, en la exposición a factores o situaciones de riesgo o en la accesibilidad a los servicios de salud 26-29. Se desconoce que exista un factor de protección frente a la infección en las mujeres, aunque Fine et al sugieren que en adultos los hombres pueden desarrollar un nivel mayor de hipersensibilidad a los antígenos micobacterianos que las mujeres 34. Admitir haber estado en contacto con un enfermo de tuberculosis, sin considerar la localización de la enfermedad y la bacteriología del caso índice, ni las circunstancias del contacto, ha supuesto un riesgo de infección 4,23 veces mayor que el que presentan los individuos que desconocen o niegan este hecho. Esto es bien conocido 1,2,15,25, aunque no sabemos que se haya cuantificado recientemente. De los 1.908 individuos vacunados con BCG, el 29,5% (562 individuos) reaccionaron a la PT con induraciones entre 5 y 14 mm, que pueden ser causadas tanto por la vacuna BCG como por infección por una micobacteria, 60 individuos (3,1%) fueron catalogados como reactores por efecto de sumación antigénica, mientras que el 52% no reaccionaron a la PT y el 15% (284) fueron clasificados como posiblemente infectados por el M. tuberculosis. La proporción de reactores negativos entre los sujetos vacunados disminuye significativamente a medida que aumenta la edad de los individuos, que equivale al tiempo transcurrido desde que se efectuó la vacunación, que se abandonó entre los años 1974 y 1985 en el ámbito geográfico del estudio, mientras que los reactores positivos, especialmente aquellos cuya reacción es atribuible a infección tuberculosa, aumentan significativamente con la edad, que es lo habitual 2,11,25,35,36. Posiblemente esto es atribuible a que la mayoría de los individuos vacunados incluidos en este estudio que reaccionan a la PT lo hacen por haber sido infectados por el bacilo tuberculoso. Ahora bien, en este trabajo la interferencia de los posibles reactores por vacunación es importante, puesto que las diferencias entre los datos de las tablas 1, 2 y 4 son significativas, lo que concuerda con Fine et al 34, que encontraron que, tras la vacunación durante la infancia, el 15% de los individuos mantenían de manera permanente un incremento de la sensibilidad tuberculínica, y con Waddell et al 37, que demuestran que la vacunación en la infancia se asocia con reacciones a la PT de 10 mm y superiores entre los adultos. El análisis multivariante demuestra que, tras excluir la influencia de la edad, sexo y contacto con enfermos de TB, los individuos vacunados con BCG reaccionan con una PT positiva, de características similares a la inducida por infección tuberculosa, en un 31,7% más que los que no fueron vacunados. Realmente la vacuna BCG no impide la infección TB, pero tampoco la favorece como podría deducirse. Quizá lo que ha ocu-
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rrido en Barcelona y provincia, que es de donde procede la mayoría de los individuos incluidos en el estudio, y según constan en los archivos del Dispensario de las Enfermedades del Tórax que se han consultado, es que se vacunaron a los recién nacidos en los grandes hospitales públicos de la capital y no se vacunaron a los que nacieron en instituciones privadas, además los niños que asistían a colegios públicos se vacunaron un 50% más que los que estaban en colegios privados, es decir, que se vacunaron predominantemente los niños de clases sociales más desfavorecidas, que por eso han podido exponerse con más frecuencia al contagio tuberculoso. Pero también se puede deber, en parte, a que los vacunados con BCG, excluyendo a los que se les ha practicado una PT anteriormente y puedan presentar un efecto de empuje antigénico, reaccionan con PT de fuerte intensidad 34,35. La prevalencia de la infección y su tendencia es un reflejo objetivo de la endemia tuberculosa de la comunidad y de su evolución. Los individuos que tienen entre 20 y 54 años de edad y tienen una PT positiva fueron infectados por micobacterias entre los años 1947-1978 y la actualidad. Se conoce que España en los años 1940 tenía una alta endemia tuberculosa, 2000 casos de enfermos balicilíferos por 100.000 habitantes 38 y que no recibió ninguna ayuda internacional para reducirla, como sí ocurrió en otros muchos países, lo que explica que las actuales tasas de infección tuberculosa en los adultos sean mucho más elevadas que las de esos países, por ejemplo Holanda, que en 1987 tenía en la población de 20 años de edad 0,5% de tuberculín positivos, 2% a los 30 años, 7% a los 40 y 20% a los 50 años 39; Suiza con aproximadamente el 10% a los 40 años y el 18% a los 50 años de edad en 1990 25; EE.UU. en 1990 tenía una prevalencia de infección entre los soldados de la Marina (edad media: 20,6 años) del 2,5%, siendo 5,2% en los de raza negra, 5,4% en los hispanos y 0,8% en los de raza blanca, 19,2% en los nacidos fuera y 1,6% en los nacidos en EE.UU. 40. La incidencia de enfermos, 42,7 por 100.000 docentes-año en un grupo de clase económica-social de tipo medio y educación universitaria, es sorprendente, pues en Cataluña en el año 2.000 se detectaron unas tasas por 100.000 de 27,6 para todas las formas de TB y de 21,6 para la TB pulmonar 41 y de 38,5 en España para todas las formas de TB entre 1996-1997 42. La única razón plausible de este hecho sea que la casi totalidad de la población examinada en este estudio había superado recientemente un examen oposición con el estrés prolongado que habitualmente significa. A modo de conclusión resaltar que la situación de la endemia tuberculosa en nuestro país ha mejorado mucho, habiéndose reducido el riesgo de infección al mejorar la detección y tratamiento de los enfermos, por lo que varias cohortes estén casi libres de infección tuberculosa. Pero la población de edad superior a los 40 años presenta una elevada proporción de reactores positivos a la PT, por infección tuberculosa, de los que han de salir un alto número de enfermos que mantendrá una endemia elevada, además
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Estudio de la infección tuberculosa en adultos J. Alcaide Megíasa,b, M. N. Altet Gómezb, J. Canela-Solerc, J. M. Pina Gutiérrezd, C. Milà Augéb, M. L. de Souza Galvaob, A. Jiménez Fuentesb, J. Solsona Peirób, J. Ventosa Rodóne y L. Salleras Sanmartía a
Dirección General de Salud Pública del Departamento de Sanidad y Seguridad Social. Barcelona. b Dispensario de las Enfermedades del Tórax. Barcelona. c Unidad Clínico Epidemiológica. Campus de Bellvitge. Universidad de Barcelona. d Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis de la Región Centro del Servicio Catalán de la Salud. Tarrasa. e Dispensario de las Enfermedades del Tórax. Tarragona.
La infección tuberculosa en adultos no es muy conocida en nuestro país a pesar del interés epidemiológico que tiene. Se diseñó un estudio observacional en un grupo homogéneo de adultos funcionarios de Cataluña (n = 8.202) de 20 a 54 años de edad que se sometieron a un examen de salud, en el que se incluyó una prueba de tuberculina, con objeto de estudiar la infección tuberculosa en ellos y evaluar los factores relacionados con la misma. Resultados. La prevalencia global a la reactividad de la prueba de la tuberculina es del 22,36% y la prevalencia de la infección tuberculosa del 14,76%. Los factores relacionados con la infección tuberculosa son: edad, sexo masculino, antecedentes de exposición a fuentes de contagio y vacunación antituberculosa (BCG) previa. Conclusiones. La prevalencia de la infección tuberculosa en adultos ha descendido, siendo mayor en hombres que en mujeres, entre los que reconocen haber tenido contacto con un enfermo tuberculoso y entre los que fueron vacunados con BCG. PALABRAS CLAVE: infección tuberculosa, epidemiología, sexo, edad, contagio, BCG. Alcaide Megías J, Altet Gómez MN, Canela-Soler J, Pina Gutiérrez JM, Milà Augé C, de Souza Galvao ML, et al. Estudio de la infección tuberculosa en adultos. Rev Clin Esp 2003; 203(7):321-8.
Introducción La prueba de tuberculina (PT) es el método más utilizado para el diagnóstico de la infección tuberculosa a pesar de sus limitaciones. El cribado con PT se utiliza en la investigación epidemiológica de la tuberculosis (TB) 1. En España se ha estudiado la prevalencia de la infección tuberculosa en niños, pero se conoce mal en adultos a pesar de ser un índice epidemiológico muy importante que refleja el pasado de la endemia tuberculosa y condiciona su futuro, sobre todo
Correspondencia: J. Alcaide Megías. Dispensario de las Enfermedades del Tórax. CAP Drassanes. Avda. de les Drassanes, 17. 08001 Barcelona. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 23 de mayo de 2002.
A study of the tuberculous infection in adults Tuberculous infection in adults is not a well known entity in our country, despite its epidemiological importance. We have designed an observational study in a homogeneous group of adult civil servants of Catalonia (n = 8,202) from 20 to 54 years old that were submitted to a health examination which included a tuberculin test, in order to study the tuberculous infection in these people and to evaluate the factors associated with this infection. Results. The global prevalence of reactivity in tuberculin test was 22.36% and the prevalence of the tuberculous infection was 14.76%. The factors related to the tuberculous infection were the following: age, male sex, background of exposure to sources of contagion, and previous BCG vaccination. Conclusions. The prevalence of tuberculous infection in adults has declined, and is currently greater in men than women, among patients who recognize previous contact with a tuberculous patient, and among patients with previous BCG vaccination. KEY WORDS: tuberculous infection, epidemiology, sex, age, contagion, BCG.
a raíz de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), pues la coinfección M. tuberculosis-VIH es el factor de riesgo más importante para enfermar de TB 2. Participantes y métodos Ámbito Estudio observacional desarrollado desde el 1-1-1997 al 31-12-2000 en los Dispensarios de Enfermedades del Tórax de Barcelona y Tarragona y en el Programa de Tuberculosis de la Región Centro del Servicio Catalán de la Salud.
Participantes Personas entre 20 y 54 años sometidas a un examen de salud previo a la toma de posesión de una plaza de docente en colegios, autorizaron su inclusión y se les practicó una PT. Rev Clin Esp 2003;203(7):321-8
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Método Mediante cuestionario normalizado se recogieron los datos de filiación, síntomas, antecedentes de TB, contacto con enfermos de TB, lugar de nacimiento y posesión del certificado oficial de la vacunación antituberculosis (BCG). Además se investigó la presencia de la cicatriz vacunal y se practicó la PT según la técnica de Mantoux con 2 UT en 0,1 ml de PPD RT 23 con Tween 80, que se evaluó por personal experto a las 48-72 horas. Se consideró la PT positiva o significativa de infección por un microorganismo del género Mycobacterium o por vacunación BCG si el diámetro transversal de la induración era igual o superior a los 5 mm 2,3. A los individuos tuberculina positivos se les practicó una radiografía de tórax. En caso de existir sospecha clínica y/o alteraciones radiológicas se investigó la presencia de micobacterias en muestras bronquiales. Los datos recogidos se introdujeron en una base de datos que detectó las duplicidades utilizando sólo los datos de la primera exploración.
Definición de los términos utilizados Individuo vacunado con BCG: el que presentaba el certificado de vacunación oficial o una cicatriz característica y además había nacido en época y en ciudades donde pudo ser vacunado de recién nacido o en el período escolar. Individuo reactor negativo: el que presentaba una PT menor de 5 mm de induración. Individuo reactor positivo por posible infección tuberculosa: el individuo no vacunado con BCG con PT de 5 o más mm de diámetro induración y el vacunado cuya induración fue de 15 o más mm o tenía vesículación o necrosis. Individuo reactor positivo posiblemente por vacunación: el que estando vacunado con BCG presentaba una reacción comprendida entre 5 y 14 mm de diámetro. Individuo con posible efecto de empuje antigénico (efecto booster): aquel al que se le había practicado otra PT en los dos últimos años, estaba vacunado con BCG y la induración de la prueba actual era inferior a 18 mm y no presenta vesiculación ni necrosis. Expuesto a contagio: el individuo que refirió contacto con un caso de TB, de cualquier forma clínica y situación bacteriológica, distinguiéndose entre contactos con un caso familiar o con uno extrafamiliar.
Procedimiento estadístico La descripción de las variables cuantitativas se ha realizado con la media, la desviación estándar (DE), la de las variables categóricas mediante las frecuencias absolutas y las relativas de cada categoría. Se ha calculado la prevalencia de reactores positivos a la tuberculina y su intervalo de confianza (IC) del 95%. La asociación de la prevalencia de la PT positiva con las variables independientes edad, sexo, antecedentes de vacunación BCG y de exposición a contagio se ha evaluado mediante la 2 prueba de la χ con la corrección de Yates. También se ha calculado la odds ratio (OR) y su IC del 95%. Se realizó un análisis de regresión logística no condicionado para estudiar qué variables estaban asociadas con un resultado positivo de la PT; se incluyeron las variables que alcanzaron significación estadística en el análisis bivariante. Riesgo α consentido del 5%. Se utilizaron los programas estadísticos Epiinfo (Epiinfo 6.0; CDC, Atlanta) y SPSS (SPSS 10,0; Chicago, 1999).
Resultados Características de la población Inicialmente se examinaron 8.463 individuos, de los que 261 se eliminaron por estar duplicados. De los res322
tantes 8.202, 4.318 (52,6%) son mujeres y 3.884 (47,3%) hombres. La edad media es de 28,53 (DE: 5,89) y la mediana de 27 años, siendo los hombres un año más jóvenes que las mujeres. La mayoría residían en zonas urbanas y tenían un nivel cultural y de clase social homogéneos. En 8.200 individuos se conoció si habían tenido o no contacto familiar o extrafamiliar con un enfermo de TB, de los que 534 (6,5%) sí lo tenían. En el grupo de edad de 20 a 24 años se incluyeron 2.002 individuos (24,4%), en el grupo de edad de 24 a 29 años a 3.518 (42,9%), en el grupo 30 a 39 años había 2.196 (26,8%) y en el grupo de edad de 40 a 54 años resultaron 486 (5,9%). En 1.908 individuos (23,3%) se demostró la vacunación BCG previa, siendo su edad media de 30,83 (DE: 5,59) años frente a 27,83 (DE: 5,79) de los no vacunados («t» de Student: 19,991; p < 0,0000001). La tabla 1 recoge la reactividad cutánea a la PT en todos los individuos; el 22,36% de ellos reaccionan a la PT con 5 o más mm. El porcentaje de reactores se incrementa con la edad. La edad media de los no reactores es de 27,67 (DE: 5,28) y la de los reactores positivos es de 31,39 (DE: 7,47). La OR ponderada por la variable edad es de 3,04 (IC 95%: 2,95-3,67); hay una tendencia significativa a incrementarse el porcentaje de reactores positivos con el incremento de la edad. Asimismo se observan diferencias significativas en la prevalencia de reactores positivos entre los hombres y las mujeres y entre los que relatan contacto con un caso de tuberculosis, sobre todo si el contacto fue con un familiar, y en aquellos que desconocían este evento. Excluyendo del análisis a los vacunados con BCG (tabla 2), se acentúan las diferencias entre los grupos, siendo todas ellas estadísticamente significativas. La tabla 3 muestra las diferencias en la reactividad a la prueba de tuberculina observadas entre ambos sexos en relación a los grupos de edad establecidos y a la exposición a una fuente de infección conocida. En la tabla 4 se exponen los datos de lo que teóricamente es la prevalencia de la infección tuberculosa, porque en ella se consideran como infectados a los individuos no vacunados que reaccionan con 5 o más mm y aquéllos que estando vacunados reaccionan a la PT con vesiculación, necrosis o con un diámetro de 15 o más mm 2,3, siendo también estadísticamente significativas todas las comparaciones entre los grupos, excepto entre el grupo de edad de 20 a 24 años frente al grupo de 25 a 29 años. En 14 individuos existían lesiones radiologías compatibles con TB activa y en tres de ellos se aisló el bacilo tuberculoso, correspondiendo a una incidencia acumulada de tuberculosis de 170,66 por 100.000 para todo el período estudiado, y de 42,7 por 100.000 docentes-año. La media de la induración de la PT en toda la población fue de 3 mm (DE: 5,86). En los reactores negativos, con una media de edad de 27,67 (DE: 5,28), presentó una induración media de 0,11 (DE: 0,63); el grupo de reactores positivos por infección, cuya media de edad era 31,37 (DE: 7,4), tuvo una induración media de 14,77 (DE: 4,5); el grupo de reactores por vacunación, con una edad media de 31,69
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ALCAIDE MEGÍAS J, ET AL. ESTUDIO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA EN ADULTOS
TABLA 1 Reactividad cutánea a la prueba de la tuberculina de toda la población Variable
Total Sexo Mujeres Hombres Grupo de edad 20 a 24 25 a 29 30 a 39 40 a 54
Exposición a caso de tuberculosis No expuestos Sí expuestos
Número individuos
Reactores positivos %
(IC 95%)
8.202
22,36
(21,46-23,27)
4.318 3.884
21,30 23,53
2.002 3.518 2.196 486
11,58 17,05 34,92 48,35
7.666 534
20,51 48,68
Odds ratio
(IC 95%)
(21,10-22,54) (22,21-24,88)
1 1,14
(1,02-1,26)
(10,24-13,04) (15,83-18,33) (32,95-36,94) (43,92-52,80)
1 1,57 (1,33-1,85) 4,09 (3,47-4,83) 7,14 (5,67-9,00) , Odds ratio cruda: 2,66 , Odds ratio ponderada: 3,04 (2,95-3,67)
(19,62-21,43) (44,46-52,92)
1 3,68
Significación estadística p
0,0168
(3,06-4,41)
0,0000001 0,0000001 0,0000001 0,000000001
0,0000001
IC: intevalo de confianza.
(DE: 5,45) presentó una induración media de 9,46 (DE: 2,68), y en el grupo de reactores por posible efecto de empuje antigénico su media de edad fue 31,69 (DE: 5,45) y su induración media de 12,73 (DE: 3,56). En los sujetos no vacunados con BCG la media de la induración del Mantoux fue de 1,886 mm (DE: 5,064) en las mujeres y 2,394 (DE: 5,513) en los hombres (p = 0,00068); atendiendo a los grupos de edad establecidos y de menor a mayor edad las induraciones medias de la PT fueron 1,425 (DE: 4,474), 1,632 (DE: 4,656), 3,149 (DE: 6,206) y 5,787 (DE: 7,838), respectivamente (p = 0,0000001), y en los individuos con exposición conocida fue de 6,192 (DE: 7,833) frente a una induración de 1,839 mm (DE: 4,961) en los que no la conocían (p = 0,0000001). En el análisis de regresión logística no condicionado (tabla 5) se incluyeron la edad, el sexo y los antece-
dentes de contacto con un enfermo de TB y de vacunación BCG previa. Se incluyeron 7.575 individuos (92,4% de la población estudiada) y se excluyeron 627 que eran los individuos vacunados reactores entre 5 y 14 mm y los que pudieron reaccionar por efecto de empuje antigénico. Todas estas variables seleccionadas se muestran como asociadas de forma independiente y significativa a la infección tuberculosa. Discusión La prevalencia de la infección tuberculosa encontrada en la población estudiada es del 14,76%, que oscila entre 9,74% en los individuos de 20 a 24 años de edad, a 35,59% en los de 40 a 54 años. Es un grupo numéricamente importante, pero no representativo de nuestra población, homogéneo en el nivel social, económico y lugar de residencia que son va-
TABLA 2 Reactividad cutánea a la prueba de la tuberculina de los individuos no vacunados con BCG Variable
Total Sexo Mujeres Hombres Grupo de edad 20 a 24 25 a 29 30 a 39 40 a 54
Exposición a caso de tuberculosis No expuestos Sí expuestos
Número individuos
Reactores positivos %
(IC 95%)
Odds ratio
(IC 95%)
(1,11-1,48)
6.294
14,74
(13,88-15,63)
3.227 3.067
13,32 16,46
(12,18-14,53) (15,18-17,80)
1 1,28
1.816 2.796 1.362 320
9,69 11,69 21,95 39,37
(8,39-11,16) (10,54-12,92) (19,81-24,21) (34,12-44,81)
1 1,23 (1,01-1,50) 2,62 (2,13-3,22) 6,05 (4,56-8,02) , Odds ratio cruda: 1,88 , Odds ratio ponderada: 2,17 (2,03-2,65)
5.901 391
12,96 41,43
(12,12-13,83) (36,62-46,36)
1 4,75
Significación estadística p
0,00052
(3,81-5,92)
0,0371 0,0000001 0,0000001 0,000000001
0,00000001
BCG: vacunación antituberculosa; IC: intervalo de confianza.
Rev Clin Esp 2003;203(7):321-8
323
ALCAIDE MEGÍAS J, ET AL. ESTUDIO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA EN ADULTOS
TABLA 3 Diferencias atribuibles al sexo en la reactividad cutánea de la prueba tuberculínica en individuos no vacunados con BCG Variable
Grupo de edad y sexo 20-24 años Mujeres Hombres 25-29 años Mujeres Hombres 30-39 años Mujeres Hombres 40-54 años Mujeres Hombres Exposición a contagio y sexo (I) Expuestos Mujeres Hombres No expuestos Mujeres Hombres Exposición a contagio y sexo (II) Mujeres No expuestas Expuestas Hombres No expuestos Expuestos
Número individuos
Reactores positivos %
777 1.039
7,72 11,16
1.467 1.329
(IC 95%)
Odds ratio
(IC 95%)
Valor de p
(5,99-9,76) (9,35-13,18)
1 1,50
(1,07-2,11)
0,0176
9,95 13,61
(8,49-11,56) (11,85-15,54)
1 1,43
(1,12-1,81)
0,00313
808 554
19,67 25,27
(17,04-22,52) (21,78-29,01)
1 1,38
(1,06-1,80)
0,0171
175 145
33,14 46,89
(26,46-40,37) (38,87-55,04)
1 1,41
(1,10-2,88)
0,0167
236 155
37,28 47,74
(31,29-43,59) (39,95-55,61)
1 1,28
(1,01-1,62)
0,0514
2.990 2.911
11,17 14,80
(10,07-12,33) (13,55-16,13)
1 1,33
(1,16-1,51)
0,000038
2.990 236
11,17 37,28
(10,07-12,33) (31,29-43,59)
1 4,73
(3,5-6,36)
0,00000001
2.911 155
14,80 47,74
(13,55-16,13) (39,95-55,61)
1 5,26
(3,72-7,42)
0,00000001
IC: intervalo de confianza; BCG: vacunación antituberculosa.
riables condicionantes de la prevalencia de la infección tuberculosa 1,2. Existen dificultades para comparar estos datos con los publicados en España pues aquí la técnica de la PT ha variado mucho. A partir del año 1965 se generalizó el uso de la tuberculina tipo PPD y la técnica de Mantoux pero desde entonces hasta principio de la década de 1990 se utilizaron tuberculinas distintas,
con dosis diferentes, sin bioequivalencias contrastadas e incluso umbrales de positividad distintos. Parece que en España ha existido bastante confusión respecto a la PT; se ha publicado que los resultados de la PT no se modifican significativamente usando dosis de tuberculina entre 1 y 10 UT 4, y posiblemente influidos por esta idea se recomendó usar la dosis de 5 UT de PPD RT 23 1. La conferencia de consenso
TABLA 4 Prevalencia estimada de la infección tuberculosa Variable
Total Sexo Mujeres Hombres Grupo de edad 20 a 24 25 a 29 30 a 39 40 a 54
Exposición a caso de tuberculosis No expuestos Sí expuestos
Odds ratio
(IC 95%)
Significación estadística p
(12,32-14,35) (15,28-17,61)
1 1,28
(1,13-1,45)
0,0000966
(8,49-11,09) (10,37-12,48) (27,15-31,75) (31,43-39,93)
1 1,19 (0,99-1,43) 3,86 (3,20-4,67) 5,12 (4,01-6,54) , Odds ratio cruda: 2,10 , Odds ratio ponderada: 2,50 (2,41-3,07)
0,000000001
1 5,25
0,00000001
Número individuos
Reactores positivos %
(IC 95%)
8.202
14,76
(14,0 - 15,54)
4.318 3.884
13,31 16,42
2.002 3.518 1.506 486
9,74 11,39 29,41 35,59
7.666 534
12,75 43,44
(12,02-13,51) (39,28-47,67)
IC: intevalo de confianza.
324
Rev Clin Esp 2003;203(7):321-8
(4,35-6,34)
0,0623 0,0000001 0,0000001
ALCAIDE MEGÍAS J, ET AL. ESTUDIO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA EN ADULTOS
TABLA 5 Regresión logística no condicional entre la infección tuberculosa en adultos y las variables edad, sexo, exposición a contagio y vacunación BCG Variable
Edad Ser hombre Estar expuesto Estar vacunado
Odds ratio ajustada
IC (95%)
Significación estadística p
1,094 1,512 5,228 1,317
1,083-1,104 1,326-1,725 4,298-6,359 1,122-1,545
0,0001 0,0001 0,0001 0,001
BCG: vacunación antituberculosa.
para el control de la tuberculosis en España en 1990 recomendó para la PT el Mantoux con 2 UT de PPD RT 23 con Tween 80 3, por lo que se efectuó un estudio comparando, en un grupo de individuos similar al del presente estudio, los resultados de la doble PT con 5 y 2 UT de PPD RT 23 y se observó que la induración media con 5 UT era 2,75 mm superior a la producida con 2 UT y que el 7% de los individuos sometidos a la doble prueba eran tuberculina positivos con 5 UT y negativos con 2 UT 5, lo que concuerda con importantes publicaciones de organismos internacionales 6,7. No obstante, a pesar de estos inconvenientes, en la tabla 6 se exponen datos de publicaciones españolas sobre la reactividad cutánea a la PT en individuos adultos, a los que también se le pueden hacer otras objeciones: 1) Las publicaciones que se refieren a la población general de España 8-13 no exponen una metodología totalmente correcta. Sus datos sólo tienen el valor de una estimación subjetiva de los autores, pues no se ha hecho un cribaje de tuberculina sobre una muestra representativa de la población de España. Posiblemente esto explique la disparidad de algunas de las cifras, incluso de las procedentes de los mismos autores. 2) Casi ninguna publicación expone el porcentaje de reactores con su intervalo de confianza, lo que impide juzgar su valor estadístico. 3) En España entre el año 1965 hasta principio de los años ochenta en Cataluña y durante varios años más en muchas otras provincias se vacunaron unos 15 millones de individuos. Posiblemente en bastantes de las encuestas recogidas en la tabla 6 se han incluido inadvertidamente reactores positivos debidos a la vacunación, por eso, y quizá también porque se traten de poblaciones pequeñas, se justifiquen las grandes fluctuaciones en el porcentaje de reactores en breves períodos de tiempo y de edad 4,10,13-15. A pesar de estos inconvenientes, considerando que un individuo reactor positivo, independientemente de la técnica utilizada en la PT, está sensibilizado por una micobacteria, la comparación de los datos de este trabajo con los de la tabla 6 demuestran un importante descenso en la prevalencia de individuos reactores positivos a la PT y, por tanto, también de la prevalencia de la infección tuberculosa. Este descen-
TABLA 6 Tendencia de la prevalencia de la reactividad cutánea humana a la prueba de tuberculina Autor y referencia
Años
Ámbito
Edades
Seix 16 1921 Barcelona 15-24 1931 Barcelona 16-19 Sayé 17 1955/56 Barcelona 16-39 Sayé 32 19 Monturiol 18 1965/69 Madrid 13 1960 España Pobl. general March 14 1965 Cataluña 20-30 Mallolás 1965 España Pobl. general March 10 1974 Barcelona 20-24 March 4 25-29 1975 Barcelona 20-24 25-29 1976 Barcelona 20-24 25-29 1977 Barcelona 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 1978 Barcelona 20-24 25-29 30-34 1979 Barcelona 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 1980 Barcelona 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 1981 Barcelona 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 1982 Barcelona 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 10 1985 España Pobl. general March 14 Mallolás y Vidal 9 1985 Cataluña 20-30 1988 Barcelona 25-34 March 11 1990 España Pobl. general March 13 Fernández 16-39 de la Hoz 22 1998 España (presos)
Porcentaje Declive Porcentaje de en medio reactores (+) porcentaje
93 98,4 92,3 38,6 80 64 51,4 36,1 47,9 40,5 43,6 43,5 51,9 36,3 39,5 50,2 54,4 65,6 84,7 84,3 41,7 44,6 55,5 44,3 40 38,2 60,8 69,6 80,9 88,3 34,3 43,7 40,3 51,8 64,4 77,2 72,3 31,7 45,5 45,2 52,8 67,7 86,7 78 28,6 37,7 39,5 52,1 72 79,1 86,6 31,6
87 88 78 70 72 76 56 68 64 71 61 73 67 68 57 52,3
33
78,2
38 72 62 37 72 57
49,5
29
79,6
39 66 61
46
24
71,3
32 63 62
49
29
77,5
37 59 55
45,8
24
79,2
39 29
43 30 27
65 43 17
27,6
25
so es superior en los grupos de menor edad y se ha acentuado con el transcurso del tiempo, de manera que el descenso respecto a los años 1921/31 16,17 es aproximadamente de 1,3 puntos de porcentaje anuales, respecto a los años 1965/69 18 es de 2,1 y respecto a 1985 9,14 es de 4,6 puntos anuales. Entre el
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325
ALCAIDE MEGÍAS J, ET AL. ESTUDIO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA EN ADULTOS
personal de centros de enseñanza, la infección tuberculosa ha descendido un 60% desde el año 1988 15. Estos hechos deben atribuirse a que en los cribados tuberculínicos recientes se han incluido a menos personas vacunadas con BCG y a que se incorporan a la comunidad cohortes de individuos libres de infección tuberculosa porque se han reducido el número de fuentes de infección y su capacidad de contagio. Consecuencias prácticas de esta tendencia favorable de la prevalencia de la infección tuberculosa son: a) La disminución del riesgo de coinfeccion VIH-bacilo de Koch, pues las estimaciones que se habían hecho en España 12,13,19 se basaban, por una parte, en que en los años 1990-92 había un número desconocido (se decía unos 120.000) de individuos infectados por el VIH, que se ha debido mantener porque ha disminuido la transmisión, pero ha aumentado la supervivencia de los enfermos e infectados 20,21, y por otra, en una prevalencia de la infección tuberculosa (la recogida en la tabla 6) que es unos 9-11 puntos de porcentaje mayor que la encontrada en este trabajo. El grupo analizado en este trabajo no es de riesgo para la infección VIH, pero se comprueba que también ha descendido la prevalencia de infección tuberculosa en grupos de alto riesgo, como la población reclusa, que presenta un porcentaje de infección de 27,6% en presos de 16 a 39 años 22, 37% en presos de edad media de 30 (9,5) 23 y 44% en presos drogadictos 24. b) La disminución del número de microepidemias en instituciones escolares, que se deben reducir todavía más a medida que cesen los docentes de mayor edad y con mayor infección tuberculosa. En este trabajo la prevalencia de la infección tuberculosa se incrementa significativamente con la edad, de modo que entre los 20 y 54 años por cada año de aumento en la edad se incrementa 9,4% el riesgo de estar infectado. Las diferencias por edad se mantienen independientemente del sexo, exposición al contagio y vacunación BCG, lo que coincide con datos de diversas publicaciones 2,4,25. El sexo masculino tiene una mayor prevalencia de infección tuberculosa independientemente de la influencia de la edad, el haber estado expuesto a una fuente de contagio conocida y al estar vacunado con BCG. Los hombres tienen un riesgo de estar infectados de tuberculosis del 51,2% mayor que el que presentan las mujeres y en el análisis bivariante las diferencias entre la prevalencia de la infección en ambos sexos son significativas en los diferentes grupos de edad, aunque no se incrementan en los grupos de mayor edad, como ocurría en Dinamarca en 1950-52 y en India en 1961-62 25. Ha sido admitido que la mayor prevalencia de infección en los hombres que en las mujeres, a partir de la pubertad, es lo habitual 26-28 debido a que los hombres están más expuestos al contagio 29, pero en España se consideró que el sexo tenía escasa importancia como factor condicionante del riesgo de infección tuberculosa 30 y no fue recogido como tal en numerosos trabajos 1,4,8-11,13,18, aunque hay publicaciones que sí lo han tenido en cuenta 2,20,31, siendo Sayé el primero que las expuso 32. Estas diferencias intersexo no se detectan en niños escolariza326
dos 28, pero sí a partir de los 14-20 años de edad 28,29, en los presos 22 y entre contactos de enfermos de tuberculosis 33. Las mujeres están menos infectadas que los hombres, y esto en la actualidad, sobre todo en los individuos más jóvenes, no se puede atribuir a diferencias de morbilidad en ambos sexos ni a diferencias en el comportamiento social, en la exposición a factores o situaciones de riesgo o en la accesibilidad a los servicios de salud 26-29. Se desconoce que exista un factor de protección frente a la infección en las mujeres, aunque Fine et al sugieren que en adultos los hombres pueden desarrollar un nivel mayor de hipersensibilidad a los antígenos micobacterianos que las mujeres 34. Admitir haber estado en contacto con un enfermo de tuberculosis, sin considerar la localización de la enfermedad y la bacteriología del caso índice, ni las circunstancias del contacto, ha supuesto un riesgo de infección 4,23 veces mayor que el que presentan los individuos que desconocen o niegan este hecho. Esto es bien conocido 1,2,15,25, aunque no sabemos que se haya cuantificado recientemente. De los 1.908 individuos vacunados con BCG, el 29,5% (562 individuos) reaccionaron a la PT con induraciones entre 5 y 14 mm, que pueden ser causadas tanto por la vacuna BCG como por infección por una micobacteria, 60 individuos (3,1%) fueron catalogados como reactores por efecto de sumación antigénica, mientras que el 52% no reaccionaron a la PT y el 15% (284) fueron clasificados como posiblemente infectados por el M. tuberculosis. La proporción de reactores negativos entre los sujetos vacunados disminuye significativamente a medida que aumenta la edad de los individuos, que equivale al tiempo transcurrido desde que se efectuó la vacunación, que se abandonó entre los años 1974 y 1985 en el ámbito geográfico del estudio, mientras que los reactores positivos, especialmente aquellos cuya reacción es atribuible a infección tuberculosa, aumentan significativamente con la edad, que es lo habitual 2,11,25,35,36. Posiblemente esto es atribuible a que la mayoría de los individuos vacunados incluidos en este estudio que reaccionan a la PT lo hacen por haber sido infectados por el bacilo tuberculoso. Ahora bien, en este trabajo la interferencia de los posibles reactores por vacunación es importante, puesto que las diferencias entre los datos de las tablas 1, 2 y 4 son significativas, lo que concuerda con Fine et al 34, que encontraron que, tras la vacunación durante la infancia, el 15% de los individuos mantenían de manera permanente un incremento de la sensibilidad tuberculínica, y con Waddell et al 37, que demuestran que la vacunación en la infancia se asocia con reacciones a la PT de 10 mm y superiores entre los adultos. El análisis multivariante demuestra que, tras excluir la influencia de la edad, sexo y contacto con enfermos de TB, los individuos vacunados con BCG reaccionan con una PT positiva, de características similares a la inducida por infección tuberculosa, en un 31,7% más que los que no fueron vacunados. Realmente la vacuna BCG no impide la infección TB, pero tampoco la favorece como podría deducirse. Quizá lo que ha ocu-
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ALCAIDE MEGÍAS J, ET AL. ESTUDIO DE LA INFECCIÓN TUBERCULOSA EN ADULTOS
rrido en Barcelona y provincia, que es de donde procede la mayoría de los individuos incluidos en el estudio, y según constan en los archivos del Dispensario de las Enfermedades del Tórax que se han consultado, es que se vacunaron a los recién nacidos en los grandes hospitales públicos de la capital y no se vacunaron a los que nacieron en instituciones privadas, además los niños que asistían a colegios públicos se vacunaron un 50% más que los que estaban en colegios privados, es decir, que se vacunaron predominantemente los niños de clases sociales más desfavorecidas, que por eso han podido exponerse con más frecuencia al contagio tuberculoso. Pero también se puede deber, en parte, a que los vacunados con BCG, excluyendo a los que se les ha practicado una PT anteriormente y puedan presentar un efecto de empuje antigénico, reaccionan con PT de fuerte intensidad 34,35. La prevalencia de la infección y su tendencia es un reflejo objetivo de la endemia tuberculosa de la comunidad y de su evolución. Los individuos que tienen entre 20 y 54 años de edad y tienen una PT positiva fueron infectados por micobacterias entre los años 1947-1978 y la actualidad. Se conoce que España en los años 1940 tenía una alta endemia tuberculosa, 2000 casos de enfermos balicilíferos por 100.000 habitantes 38 y que no recibió ninguna ayuda internacional para reducirla, como sí ocurrió en otros muchos países, lo que explica que las actuales tasas de infección tuberculosa en los adultos sean mucho más elevadas que las de esos países, por ejemplo Holanda, que en 1987 tenía en la población de 20 años de edad 0,5% de tuberculín positivos, 2% a los 30 años, 7% a los 40 y 20% a los 50 años 39; Suiza con aproximadamente el 10% a los 40 años y el 18% a los 50 años de edad en 1990 25; EE.UU. en 1990 tenía una prevalencia de infección entre los soldados de la Marina (edad media: 20,6 años) del 2,5%, siendo 5,2% en los de raza negra, 5,4% en los hispanos y 0,8% en los de raza blanca, 19,2% en los nacidos fuera y 1,6% en los nacidos en EE.UU. 40. La incidencia de enfermos, 42,7 por 100.000 docentes-año en un grupo de clase económica-social de tipo medio y educación universitaria, es sorprendente, pues en Cataluña en el año 2.000 se detectaron unas tasas por 100.000 de 27,6 para todas las formas de TB y de 21,6 para la TB pulmonar 41 y de 38,5 en España para todas las formas de TB entre 1996-1997 42. La única razón plausible de este hecho sea que la casi totalidad de la población examinada en este estudio había superado recientemente un examen oposición con el estrés prolongado que habitualmente significa. A modo de conclusión resaltar que la situación de la endemia tuberculosa en nuestro país ha mejorado mucho, habiéndose reducido el riesgo de infección al mejorar la detección y tratamiento de los enfermos, por lo que varias cohortes estén casi libres de infección tuberculosa. Pero la población de edad superior a los 40 años presenta una elevada proporción de reactores positivos a la PT, por infección tuberculosa, de los que han de salir un alto número de enfermos que mantendrá una endemia elevada, además
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