Estudio epidemiológico observacional para evaluar el manejo de los trastornos gastrointestinales en el paciente con tratamiento antiagregante

ORIGINAL

Estudio epidemiol6gico observacional para evaluar el manejo de los trastornos gastrointestinales en el paciente con tratamiento antiagregante V. Riambau -Alonso a, S. Fernandez b, M. Lara c, M.D. Caballero c1, E. Rubio e, A. Martin f, en representaci6n de los investigadores del estudio ODISEA g ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO OBSERVACIONAL PARA EVALUA R EL MANEJO DE LOS TRASTORNOS GASTROINTESTINALES EN EL PACIENTE CON TRATAMIENTO A NTIAGREGA NTE Resumen. Introduccion. Las alteraciones gastrointestinales a modo de dispepsia, nauseas, diarreas, estreiiimiento, ulcera peptica 0 hemorragia gastrointestinal son efectos indeseables asociadosfrecuenfemente a losjarmacos antiagreganfes plaquetarios. Objetivo. Identijicar la estrategia terapeutica que se asocia a una mayor reduccion de los problemas gastrointestinales asociados a antiagregantes plaquetarios. Pacientes y metodos. De modo consecuti vo, se incluyeron pacienles ambulatorios tratados cronicamente confarmacos antiagregantes plaquetarios, que presentaban trastornos gasfrointestinales atribuidos por el investigado r al tratamiento antiagregante. Se registraron las estrategias uliLizadas para el manejo de los trastornos gastrointestinales y se estudio el grado de sati.lfaccion de los pacientes mediante escalas analogicas visuales de tolerabiUdad, caUdad de vida y fa ciLidad para eL cumpUmiento de la medicacion, tanto con el tratamiento far macologico inicial como con el fratamiento farma cologico instaurado para manejar los trastornos gastrointestinales. Resultados. Se reclutaron 609 pacientes (55, 3% hombres). Los pacienles inicialmente tratados tanto con trijlusal en so lucian como con triflusal en capsulas toleraban mejor la medicacion que los inicialmente frafados con addo acetilsaUC£lico (p < 0,0001). El cambio de tratamiento antiagregante 0 de dosisjite la estralegia mas utiLizada (65% de los casos). En 385 padentes (63,2%) se realizo un cambio de tratamiento farma cologico. El cambio del tratamiento antiagregante inicial por triflusal so lucian mejoro la tolerabilidad del tratamienlO y la caUdad de vida, altiempo que redujo la dificultad para el cumpUmiento de la medicacion. Concl usion. El trijlusal en solucion es una buena alternativa en pacientes que presenten trastornos gastrointestinales asociados a lratamiento antiagregante cronico. (ANGIOLOGiA 2009; 61: J85-94J Palabras clave. Estrategia terapeutica. Intoleranda gastrointestinal. Tratamiento anliagregante. Trijlusal.

Introducci6n Es bien conocido que las pl aquetas activadas partici pan en las fases iniciales y finales del proceso fisioAceplado lras revision exlerna: 22.09.09. InslilL/to del Torax. Hospilal CUnic. Universilal de Barcelona. Barcelona. b C.S. Valle- Inc/an. Ourense. C Hospilal La Pa z. Madrid. II ABS To rrassa. L'Hospilalel, Barcelona. C Hospilal Virgen de fa Salud. Toledo. J Hospilal SAS. Jerez. Cadiz. " vease apendice.

a

Co rrespondencia: DI: Vicenle RiamiJau A lonso. Seccion de Cirugfa Vascufw: Inslilulo del Torax. HG.\pilal CUnic. Universilal de Barcelona. Vil/armel. 170. £·08036 Barcelona. Fax: +34934 144909. £·mail: vriamiJau @ciillic. uiJ.e.\·

© 2009. ANCIOLOciA

pato l6gico de la oclusi6n arteri al [1] . Los anti agregantes plaquetarios constituyen el grupo de farmaco s cuyo principal efecto es inhibir la activaci6n y agregac i6n pl aquetarias. Los antiagregantes plaquetarios se utilizan tanto para profilaxis primaria como para la profilax is sec undaria de eventos cardiovasculares. Se habla de profi lax is primaria cuando se instaura un tratamiento antiagregante en pacie ntes que no han sufrido todavia un even to cardiovascular, pero que presentan algun factor de riesgo. Por el contrario , se considera profi laxis 0 prevenci6n secundari a cuando el trata-

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ANG IOLOG fA 2009; 6 1 (4): 185· 194

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............................................................................ V. RIAMBAU-ALONSO, ET AL

Pacientes Y metod()s

miento se instaura en un paciente que ya ha sufrido algun evento cardiovascular previo, con el fin de eviDisefio del estudio tar que vuelva a ocurrir. Esta profilaxis secundaria se Estudio observacional, prospectivo y multicentrico. utiliza en patologla arterial coronaria, enfermedad EI estudio tuvo un seguimiento de los pacientes de isquemica cerebral, enfermedad arterial oclusiva petres meses. Se registraron los datos correspondientes a riferica y tras intervenciones de revascularizacion ardos evaluaciones, al inicio del estudio y tras tres meterial. Los antiagregantes plaquetarios orales mas ses de evolucion. En este estudio participaron 112 inutilizados son el acido acetilsalicflico (AAS), el trivestigadores, especialistas que tratan pacientes carflusal, el dipiridamol, la ticlopidina y el clopidogrel. diovasculares, de 102 centros espano1es (v. apendice). EI efecto secundario mas frecuente derivado del uso de estos farmacos es la prolongacion del tiempo Aspectos eticos de sangria, que se traduce en una mayor tendencia a El estudio se llevo a cabo de acuerdo con los requerifenomenos hemorragicos asociados 0 no a traumatismientos expresados en las norm as internacionales mos ocasionales y/o quirurgicos. Las alteraciones relativas a la realizacion de estudios epidemiologigastrointestinales a modo de dispepsia, nauseas, diacos, recogidas en las International Guidelines for rreas, estrefiimiento, ulcera peptica 0 hemorragia gasEthical Review of Epidemiological Studies -Council trointestinal siguen en importancia y frecuencia en la for the International Organizations of Medical Scienlista de efectos colatera1es indeseables asociados al ces (CIOMS), Ginebra, 1991-, asf como la Declaratratamiento con sustancias antiplaquetarias [2]. ci6n de Helsinki (revisi6n de Tokio, octubre de 2(04). Dado el impacto que los trastornos gastrointestiSe obtuvo el consentimiento informado por escrito nales pueden tener en la cali dad de vida de los pacientes, aSI como el riesgo de abandono 0 falta de adhe- de todos los pacientes participantes. EI protocolo del estudio fue aprobado pOI' el Cosion al tratamiento antiplaquetario debido a estos promite Etico de Investigaci6n Clfnica del Hospital Clfblemas, ha de constituir un objetivo en Sl mismo el control de estos efectos indeseados, ya sea manejando nic i Provincial de Barcelona. La gesti6n de datos del estudio se realizara sila propia terapia antiagregante, modificando habitos guiendo las normas establecidas en la Ley de Protecde vida 0 afiadiendo farmacos especfficos para el concion de Datos de Caracter Personal (Ley Organica trol de estos trastornos. De ahf el interes de la caracterizacion de los efectos secundarios gastrointestina1es 15/1999). que sufren los pacientes en profilaxis antiagregante,y Pacientes de las estrategias mas efectivas para su control. Durante un perfodo de tres meses se reclutaron paEI objetivo principal del presente estudio consiscientes ambulatorios consecutivos tratados cr6nicatio en identificar la estrategia terapeutica que se asomente con farmacos antiagregantes plaquetarios, que cia a una mayor reduccion de los problemas gaspresentaban trastornos gastrointestinales atribuidos trointestina1es percibidos pOl' el paciente. Los objetipOl' el investigador al tratamiento antiagregante. EI vos secundarios consistieron en caracterizar los trastratamiento de cada paciente sigui6 las condiciones tornos gastrointestinales presentados por los paciende uso de cada farmaco y la practica habitual del centes, asf como conocer el grado de satisfaccion del patro. Se excluyeron aquellos pacientes que participaciente con su situacion clfnica, en el momenta basal ban en otros protocolos de estudio, los que no podlan y tras las actuaciones para reducir los trastornos gascomprometerse a su seguimiento por tres meses, los trointestinales indicados pOl' su medico .

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .ANGlOLOGfA . .. . .. ... . ... . ...... 2009; 61 (4): 185-194 186

............................................................................ ESTUDlO EPIDEMIOlf)GICO EN PACIENTES CON TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE

que ten fan diagnosticada una enfermedad oncol6gica activa 0 los que consumfan regularmente otras medicaciones gastroerosivas (antiinflamatorios no esteroideos, antibi6ticos) en el momento de la visita inicial.

Variables En la visita inicial se registraron las siguientes variables: datos demognificos; tratamiento antiagregante y motivo de la prescripci6n del mismo; trastornos gastrointestinales atribuidos pOl' el investigador al tratamiento antiagregante; otras reacciones adversas (distintas de los trasto]'J1OS gastrointestinales) asociadas al tratamiento antiagregante; satisfacci6n del paciente con su situaci6n clfnica, cuantificada mediante escalas anal6gicas visuales (EAV), respecto a calidad de vida, impacto de los trastornos gastrointestinales en su vida cotidiana y complejidad para cumplir el tratamiento antiagregante; estrategias utilizadas para el manejo de los trastornos gastrointestinales: adici6n de farmacos para el tratamiento de los trastornos gastrointestinales, recomendaci6n de cambios de dieta, recomendaci6n de toma con las comidas, fraccionamiento de dosis, reducci6n en la frecuencia diaria de administraci6n de la medicaci6n, cambio de la formulaci6n y/o del tratamiento antiagregante. En la visita final, se registraron: eventos cardiovasculares ocurridos en los tres meses previos; tratamientos concomitantes que pudieran provocar patologfa gastrointestinal 0 interferir con la misma; satisfacci6n del paciente con su situaci6n clfnica, cuantificada mediante EAV, respecto a la percepci6n de mejorfa de sus trastornos gastrointestinales, percepci6n de tolerabilidad del nuevo tratamiento, afectaci6n de su cali dad de vida pOI' los trastornos gastrointestinales, dificultad para la toma del tratamiento, preferencias pOI' una u otra forma farmaceutica de los farmacos antiagregantes, valoraci6n del sabor de la medicaci6n; evoluci6n de los trastornos gastrointestinales registrados en la visita inicial; nuevos trastornos gastrointestinales ocurridos du-

rante el periodo de seguimiento; evoluci6n de otras reacciones adversas; registro de pruebas complementarias realizadas para el diagn6stico y/o tratamiento de los trastornos gastrointestinales; visitas adicionales realizadas a medicos de familia y/o especialistas, motivadas por los trastornos gastrointestinales; en caso de pacientes con actividad labored, numero de horas perdidas debido a los trastornos gastrointestinales.

Analisis estadistico Los datos demogrMicos, tipo de tratamiento antiagregante, razones para dicho tratamiento y trastornos gastrointestinales de los pacientes se trataron de forma descriptiva. Las EAV de calidad de vida y de satisfacci6n del paciente en el momento inicial se analizaron con el test de Mann-Whitney y, despues del cambio de estrategia, mediante el test de Wilcoxon.

Resultados Se incluyeron en el estudio 609 pacientes, de los cuales 337 (55,3%) eran hombres. La edad media fue de 69,49 ± IO,66 afios (rango: 26-95 afios). Ciento cuarenta y cinco pacientes recibieron tratamiento antiagregante como profilaxis primaria, y 464, como profilaxis secundaria. La raz6n de la profilaxis primaria consisti6 en la presencia de factores de riesgo cardiovascular. Las indicaciones para la profilaxis secundaria fueron: accidente cerebrovascular transitorio en 141 casos (30,4%), accidente cerebrovascular penl1anente en 91 (19,6%), angina de pecho estab1e en 101 (21,8%), angina de pecho inestable en 64 (13,8%), infarto agudo de miocardio en 117 (25,2%), miocardiopatfa dilatada en 43 (9,3%), fibrilaci6n auricular en 85 (18,3%), prolapso mitral en 30 (6,5%), en fermedad arterial periferica en 141 (30,4%), angioplastia de cualquier nivel en 77% (16,6), derivaci6n coronaria en 50 (10,8%) Y otros motivos en 6 (I YYo).

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............................................................................ V. RIAMBAU-ALONSO, ET AL

EI AAS rue el farmaco antiagregante que tomaban los pacientes en la visita inicial mas comun (376 pacientes, 6 1,7%) en dosis media de 189,83 ± 105,58 mg/dfa (rango: 100-1.000 mg/dfa). EI clopidogrel era consumido por 75 pacientes (12,3%) en dosis media de 96,73 ± 101,99 mg/dfa (rango: 75-600 mg/dfa), La ticlopidina se utilizaba en 10 pacientes (1,6%) en dosis media de 435,32 ± 250,10 mg/dfa (rango: 75-1.000 mg/dfa). EI triflusal en capsulas era consumido por 75 pacientes (12,3%) en dosis media de 578,25 ± 197,32 mg/dfa (rango: 300-1,200

En general, los tratamientos fueron bien tolerados. Las puntuaciones en las EAV de tolerabilidad, afectacion de la cali dad de vida por los trastornos gastrointestinales Y dificultad de cumplimiento, para cada tratamiento inicial, pueden verse en la tabla 1. Los pacientes inicialmente tratados tanto con triflusal en solucion como con triflusal en capsulas toleraban mejor la medicacion que los inicialmente tratados con AAS (p < 0,000 I para ambas comparaciones).

mg/dfa). EI triflusal en solucion oral solo 10 consumfan 28 pacientes (4,6%) en dosis media de 600 ± 0 mg/dfa (rango: 600-600 mg/dfa), Los 45 pacientes restantes (7,4°,,{J) consumfan una combinacion de antiagregantes plaquetarios: 37 (6,1 %) 10 hacfan con AAS + clopidogrel, 2 (0,3%) con AAS + ticlopidina, 3 (0,5%) con AAS + triflusal en capsulas, I (0,2%) con AAS + pentoxifilina, I (0,2(1'0) con clopidogrel + triflusal en capsulas y I (0,2%) con clopidogrel + triflusal en solucion. De los 609 pacientes incluidos, la mayorfa describfa moJestias gastrointestinales inespecfficas (88,8%). La dispepsia estaba presente en 3 I pacientes (5, I %), seguida de dolor abdominal en 9 (1,5%), m'iuseas en 9 (1,5%), gastritis en 6 (I ,0%), hiperacidez gastrica en 6 (l ,0%), diarrea en 5 (0,8%), flatulencia en 3 (0,5%), estrefiimiento en 2 (0,3%), anorexia en 1 (0,2%), hemorragia gastrointestinal en I (0,2%) y ulcera gastrica en 1 (0,2%).

Grado de satisfaccion de los pacientes con el tratamiento antiagregante Las puntuaciones medias (en una escala de 0-10: no tolerancia a tolerancia perfecta) en las EAV de tolerabilidad fueron de 4,89 ± 2,56. La afectacion de la cali dad de vida (en una escala 0- JO: no afectacion a gran afectacion) por los trastornos gastrointestinales se puntuo con 5,22 ± 2,56, y la di1'icultad de cumplimiento (en escala 0-10: no complicado a complicadfsimo), con 3,28 ± 2,62.

Estrategias utilizadas para el manejo de los trastornos gastrointestinales La estrategia mas utilizada para el manejo de los trastornos gastrointestinales 1'ue el cambio del tratamiento antiagregante 0 de la forma 1'armaceutica en 396 pacientes (65,0%). De estos, 6 pacientes realizaron una reduccion de dosis y en 5 no se especi1'ico el cambio aplicado. En 110 pacientes (18, 1%) se afiadio un 1'armaco para el tratamiento de los trastornos. En 89 pacientes (14,6%) se recomendo tomar los farmacos antiagregantes con las comidas. En II pacientes (1,8%) se recomendaron cambios en la dieta y en 3 pacientes (0,5%) se aconsejo una reduccion de la frecuencia de administracion de la medicacion antiplaquetaria. En 385 (63,2%) pacientes se realizo un cambio de tratamiento farmacologico. Los detalles de estos cambios pueden consultarse en la tabla II. EI cambio de tratamiento farmacologico consistio en la sustitucion del tratamiento anterior por triflusal en solucion en 306 pacientes (79,5%). A 62 de estos pacientes (20,3%) se les afiadio un protector gastrico como parte de la estrategia de tratamiento de los trastornos gastrointestinales. A los 244 pacientes restantes (79,7%) se les cambio el tratamiento a trif1usal en solucion como monoterapia y sin proteccion gastrica. De ellos se dispone de puntuaciones en las escalas iniciales y finales de tolerabilidad, calidad de vida y cumplimiento de la medicacion en 121, 110 Y 120 pacientes, respectivamente. EI cambio del tratamiento antiagregante inicial a triflusal en solucion mejoro la tolerabilidad del tratamiento antiagre-

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ESTUD IO EPIDEM IOLOG ICO EN PAC IENTES CON TR ATA M IENTO ANT IAGREGANTE

Tabla I.

Pu nt uac iolles de las esca las anal6g icas v is ua les de to lerab ili dad, ca li dad de v ida

y d if icu ltad de cump limiento de l t ratam ie n-

to ant iag regante, para cada u n o de los tratam ientos in ic ia les. AAS

n = 376

AAS +

AAS +

AAS +

AAS +

Clop i-

Clopido-

Clopido-

Ticlo-

clopi-

ticlo-

triflusal

pen to-

dogrel

grel +

grel +

pidina

dog rei

pidina

caps.

xifilina

n = 37

n=2

n=3

n= 1

triflusal

tri f lusal

caps.

sol. oral

n = 74

n= 1

n= 1

4,49

7,00

4,00

Triflusa l '

Triflusa l

Triflusa l

caps.

sol. oral

n = 10

n= 1

n = 74

n = 28

4,93

8,50

6,05 (2,84)

8,15 (1,72)

8,5

5,7

8,9

(Tolera bien el t ratarniento antiagregante? (0: no, 10 tolero fata l; 10: si, 10 tolero perfectarnente) Media (DE)

Mediana

4,53

4,45

(2,32)

(2,56)

1,50 (0,7 1)

(1,70)

8,97

4,0

4,0

1,5

9,9

2,00

(2,41) 2,0

4,0

(2,62) 7,0

4,0

4,0

p< 0,0001 p< 0,0001 frente a AAS b frente a AAS b (Los trastornos gastrointestina les afectan su calidad de vida 7 (0: no, en absoluto; 10: si, rnuchis irno) Med ia (DE)

Mediana

5,44

5,55

5,50

3,00

(2,38)

(2,61)

(3,54)

(2,65)

6,0

6,0

5,5

2,0

6,00

5,20

2,10

6,00

(2,48)

6,07

3,50

(2,52)

4,42

3,94

(2,89)

(3,43)

6,0

5,0

2, 1

6,0

6,4

3,5

5,0

2,8

(Le resulta dificil curnplir la pauta de tratarniento? (0 : nada cornplicado; 10: cornplicadisirno) Media (DE)

Mediana

3,40

3,86 (2,73)

3,00 (2,83)

3,00 (4,36)

6,00

3, 11 (2,52)

1,10 (2,73)

3,00

4,35 (2,74)

3,00

(2,67)

3,06 (2,48)

1,54 (1,47)

3,0

3,9

3,0

1,0

6,0

2,0

3,9

1,1

4,5

3,0

2,9

1,0

Las puntuaciones en las esca las anal6gicas visuales correspondientes a los tratarnientos con un nurnero de pacientes rnuy pequeno deben interpreta rse con precauci6n . a Forrna fa rrnac8utica no especif icada. " Test de Mann-Whitney. AAS: acido acetilsalicilico; DE: desviaci6n estandar.

gante, as f co mo la calidad de vida relacio nada con

nasa, Los efectos ad versos mas comunes del AAS

los trastornos gastrointestinales, y reduj o la dificultad para cu mp lir co n el tratami ento anti agregante, En

consisten en nauseas, pirosis, dolor epigastrico, hemorragia digestiva y he morrag ia intracraneal [2-7]. Otros efectos co mo bro ncoespas mo, angioede ma,

la tabla III pueclen verse los cambios en las puntuaciones de cl ichas escalas,

Discusi6n El efecto antiagregante del AAS esta medi ado por la inhibi c i6n de la sfntesis de tromboxano A2 y se produce por la acetilac i6n irreversib le de la c icloox ige-

urticari a 0 reacc io nes anafil acticas so n me nos frecuentes . E n el estudio Dutch T1A, en prevenci6n secundari a [5], en e l que se compararon dosis baj as y altas de AAS (3 0 0 282 mg/dfa), la incidencia de la variable compuesta de muerte vascul ar, acc idente cerebrovasc ular no fata l e infa rto de miocardio no fatal fu e simi lar en ambos grupos (1 4,7 frente a 15,2% en el grupo de dos is baj a yalta, respectivame nte), Sin

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Tabla II. Cambios de tratamiento farmacol6gico: tratamiento

embargo, en el grupo de dosis baja se produjeron un 24% menos de hemorragias mayores y un 41 % menos de hemorragias men ores que en el grupo de dosis

instaurado en sustituci6n del tratamiento inicial (n = 385).

altas. POI' 10 que se refiere al estudio UK-TIA, en el que se compar6 AAS en dosis de 200 y 1.200 mg/dfa con el placebo en pacientes con accidente cerebrovascular 0 accidente isquemico transitorio, tampoco se encontraron diferencias entre los grupos de aspirina en el mismo objetivo compuesto definido en el estudio Dutch TIA, Y de nuevo el grupo de dosis altas de AAS present6 las mayores tasas de toxicidad gastrica, incluyendo episodios de sangrado [3]. Como se ha dicho, el triflusal es un antiagregante plaquetario que acetila de forma irreversible la ciclooxigenasa y, consecuentemente, inhibe la sfntesis de tromboxano A2 18,9]. A diferencia del AAS, el triflusal inhibe la fosfodiesterasa, 10 cual puede contribuir a su actividad antiagregante [ICY]. Tambien, a diferencia de 10 que ocurre con el AAS, la sfntesis endotelial de prostaciclina es preservada con triflusaI18]. En ensayos clfnicos control ados en pacientes con infarto agudo de miocardio [11] yen pacientes con ictus isquemico 0 ataque isquemico transitorio [12, 13], el triflusal ha demostrado una eficacia superior al AAS en la prevenci6n de eventos, y con un men or riesgo hemorragico. Estos resultados han sido confirmados en un metaanalisis 114]. La asociaci6n de triflusal y anticoagulaci6n oral de intensidad moderada es mas eficaz que la anticoagulaci6n estandar en la prevenci6n de eventos vasculares en pacientes con fibrilaci6n auricular 115]. En el estudio TACIP 112], la incidencia de hemorragia gastrointestinal fue menor en el grupo tratado con triflusal que en el grupo tratado con AAS. Asimismo, en dos estudios de casos y controles 116,17], el triflusal, contrariamente al AAS, no se asoci6 a un riesgo significativo de hemorragia gastrointestinal. EI dipiridamol es un vasodilatador con actividad antiagregante debido ala inhibici6n de la fosfodiesterasa. Los efectos secundarios mas frecuentes son cefalea, mareos Y molestias gastrointestinales, prin-

Acido acetilsalicilico Acido acetilsalicilico + triflusal soluci6n Clopidogrel Clopidogrel + triflusal capsulas Clopidogrel + triflusal soluci6n Ticlopidina Triflusal capsulas Triflusal soluci6n

3 (0,8%) 1 (0,3%) 20 (5,2%) 2 (0,5%) 8(2,1%)

3 (0,8%) 42 (10,9%) 306 (79,5%)

cipalmente diarrea y nauseas. En los estudios ESP-2 [IS] y ESPRIT [19], ambos en pacientes con accidente cerebrovascular, se han obtenido mejores resultados en cuanto a eficacia con la asociaci6n de AAS y dipiridamol que s610 con AAS. Sin embargo, en el estudio ESP-2 [18], no se excluy6 inicialmente a los pacientes con ictus cardioemb61ico Y tras la publicaci6n del estudio EAFT [20] los pacientes con fibrilaci6n auricular (n = 429) pudieron ser tratados con anticoagulantes a discreci6n del investigador. No se sabe c6mo pudo influir esta circunstancia en el analisis por intenci6n de tratar. Asimismo, los abandemos por cefalea fueron muy superiores en los grupos que recibieron dipiridamol que en los que recibieron s610 AAS: 31 pacientes en el grupo de s610 AAS (n = 1.649), 132 pacientes en el grupo de s610 dipiridamol (/1 = 1.654) y 133 pacientes en el grupo de AAS asociado a dipiridamol (n = 133). EI estudio ESPRIT [19] merece tambien algunos comentarios: en primer lugar, no fue doble ciego. Ademas, la dosis de AAS fue muy variable e incluy6 30 mg/dfa, menor que la dosis mfnima de 50 mg/dfa recomendada en gufas de practica clfnica [21]. Por (Utimo, existe una falta de coincidencia entre el analisis por intenci6n de tratar y el analisis por protocolo.

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............................................................................ ESTUDIO EPIDEMJOLOGICO EN PACIENTES CON TRATAMIENTO ANTIAGREGANTE

Tabla III. Cam bios en las escalas anal6gicas visuales de tolerabilidad, calidad de vida y dificultad de cumplimiento del tratamiento antiagregante tras el cambio a triflusal en soluci6n.

n

Diferencia final-basal

(Tolera bien el tratamiento antiagregante? 0: no, 10 tolero fatal; 10: si, 10 tolero perfecta mente p < 0,0001 (test de Wilcoxon)

121

Media (DE) 3,4 (3,14) Mediana: 3,1

(Los trastornos gastrointestinales afectan su calidad de vida? 0: no, en absoluto; 10: si, muchisimo p < 0,0001 (test de Wilcoxon)

110

Media (DE) -2,8 (3,40) Mediana: -3

(Le resulta dificil cumplir la pauta de tratamiento? 0: nada complicado; 10: complicadisimo p < 0,0001 (test de Wilcoxon)

120

Media (DE) -1,7 (2,93) Mediana: -1,0

La ticlopidina y el clopidogrel inhiben de forma

estrefiimiento, vomitos, hemorragia gastrointestinal

irreversible la union del ADO a su receptor en las plaquetas, con 10 que previenen la transformacion

y gastritis hel11orragica. Por 10 que respecta a la incidencia de hemorragias, proxima al 10%, es igual ala

del receptor GpIIb/IIIa en su forma activa [22], A pe-

deIAAS. En el presente estudio, la tolerabilidad gastroin-

sar de que la eficacia de la ticlopidina como antiagregante plaquetario ha sido claramente demostrada, su perfil de seguridad la ha relegado a un segundo pIano. La reaccion adversa mas importante es la neutro-

testinal fue mejor en los pacientes tratados con triflusal en solucion 0 con triflusal en capsulas que con AAS. EI cambio del tratamiento antiagregante fue la

penia, que se presenta con una incidencia del 2,4% y se da en los primeros tres meses de tratamiento. La

estrategia mas utilizada, con diferencia (65%), para el manejo de los trastornos gastrointestinales; el tra-

purpura trombotica trombocitopenica ocurre en, aproxil11adal11ente, un 0,01 % de pacientes. Otras re-

tamiento que con 111<:1S frecuencia sustituyo al tratamiento inicial fue el triflusal en solucion (79,5%).

acciones adversas son hemorragias, toxicidad hep
Dadas estas circunstancias, ha parecido oportuno evaluar unicamente la evolucion de aquellos pacientes en los cuales el tratamiento se cambio a triflusal en solucion en monoterapia y se disponia de las pun-

do en pacientes con infarto de miocardio reciente 0 accidente cerebrovascular isquemico 0 arteriopatia

tuaciones iniciales y finales en las EAY. En esta subpoblacion de pacientes, el cambio del tratamiento

periferica. En este estudio, el clopidogrel fue superior al AAS en la reduccion de la variable cOl11puesta

antiagregante inicial por triflusal en solucion mejoro la tolerabilidad del tratamiento y la calidad de vida, al tiempo que redujo la dificultad para el cumpli-

de accidente cerebrovascular isquemico, infarto de miocardio 0 l11uerte vascular, si bien el beneficio se obtuvo a expensas del grupo de pacientes con mteriopatia periferica. Los efectos secundarios mas frecuentes asociados al uso del clopidogrel son los gastrointestinales:

miento de la medicacion. La limitacion del presente estudio radica en el caracter no ciego de su disefio, 10 que puede inducir a sesgo por el decto placebo de las nuevas opciones terapeuticas. No obstante, este estudio solo refleja el

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r ............................................................................ V. RIAMBAU-ALONSO. ETAL

analisis de diferentes acciones estrategicas en busca de mejorar 0 aliviar los trastornos gastrointestinales atribuibles al consumo cronico de antiagregantes plaquetarios. EI seguimiento de tan solo tres meses, si bien puede estimarse como demasiado corto, ha permitido obtener un elcvado grado de cumplimiento sin perdidas. En conclusion, los pacientes tratados inicialmente con triflusal en solucion 0 con triflusal en capsulas

tolcraron mejor la medicacion que los tratados con AAS. EI cambio del tratamiento antiagregante inicial pOl' triflusal en solucion mejoro la tolcrabilidad del tratamiento y la calidad de vida, al tiempo que redujo la dificultad para el cumplimiento de la medicaci6n. Debe considerarse la alternativa segura con trif1usal en solucion como profilaxis primaria 0 secundaria en pacientes de riesgo cardiovascular con intolerancia gastrointestinal.

Apendice. Investigadores del estudio ODISEA A17giolog(a v Cimg(a VasclIlar: CristinaAbarratcgui. H. 12 de Oe-

Cirug(a Cardiovascular: Juan Jose Feijoo. H. Dr. Negrin. (Las Pal-

tubrc (Madrid). Antonio Caldcrin. H. Insular (Las Palmas de Oran Canaria). Manucl Dial.. H.I.U. (Tcldc). Alfonso Egido. H. Gral. dc Ciudad Rcal (Ciudad Rcal). Angcl Oalindo. H C. San Carlos (Madrid). Enriquc Francisco Gonzalcz. H.U. Canarias (Santa Cruz de Tcnerifc). Esteban Hernandez. H.U. Joan XXIII (Tarragona). Bcnito Mendcz. H. Gral. Juan Ram6n Jimenez (Huclva). M. JeSllS Mcrino. H. 12 de Octubre (Madrid). Francisco Miguela. H. La Pal. (Madrid). Josep Ortiz. H. Sant Joan de Deu (Martorcll). Pablo Percz. R. Virgen de las Nicvcs (Granada). Jose Luis Perez. B.U. dc Canarias (Sta. Cruz dc Tenerifc). Vicente Riambau. H. Clinic i Provincial (Barcelona). Luis Migucl Salmcr6n. H. Univcrsitario San Cecilio (Oranada). Omar Sempcr. H. Sur (Costa-Adejc). Robcrto Ucclay. H.ll. Canarias (La Laguna).

mas). Ocrardo Poncc. H. Dr. Ncgrin (Las Palmas de Oran Canaria).

Cardiolog(a: Nadim Aboudam. H. San Juan dc la Cruz (Ubeda). Hugo Alviso. H. dc Coria (Coria). Victor Amaro. H. La Linca (AIgceiras). Juan M. Arncdillo. H. de Barbastro (Barbastro). Rosario Cabrera. H. Oral. Basico Minas dc Riotinto (Minas de Riotinto). Antonio Cimbora. H. Infanta Cristina (Badajoz). Mohammad Elsaheb. A.B.S. Chafarinas (Barcelona). Jaime Fernandez-Duenas. H. Alta Resoluci6n dc Pucnte Oenil (Puente Gcnil). Luis C. Fcrnandez. AE. Dr. Avclino Oonzalcz (Gij6n). Jose M. Oamez. H. Son Liall.er (Palma dc Mallorea). Bias Jimenez. C.H. Jaen (La Ouardia). Manucl Lagares. H.U. Puerta dcl Mar (Cadiz). Antonio Marino Martin. H. dc Jerez de la Frontcra (Jercz de la Frontera). Miguel Angcl Martinc!:. Consuita privada (Oranada). Jesualdo Masia. H.P. Socorro (Albacete). Diego Montanes. H.U. Virgen de la Victoria (Malaga). Andres Perez. H. de Merida (Merida). Laura Quintas. II. de Cruccs (Barakaldo). Emilio Rubio. H. Virgen de la Salmi (Tolcdo). Manuel Jesus Ruiz. H. La Linea dc la C0l1ccpci6n (La Linca dc la Conccpci6n). Antonio Sanchcz. Consorci Sanitari dc Tcrrassa (Tcrrassa). Pedro Javier Serrano. C.M.E. Inocencio Jimenez (Zaragoza). Pcdro Luis Talavcra. H. Fucnlabrada (Fucnlabrada). Antonio Toral. C.E. Babcl (Alicantc). Juana Umaran. H. Galdakao (Galdakao). Maria Urrutia. H. Dr. Ncgrin (Las Pallllas). Carlos Albcrto Vallc. C.AE. Moj6n (Arona). Luis Z,irate. C.M.E. Ram6n y Cajal (Zaragoza) .

Gerialr/a: Nicolas Maturana. Residcncia Geriatrica (Almcria). M. Elena Nachc. Residencia de Mayores (131 Ejido). Merccdcs Obis. Residcneia La Inmaculada (Zaragoza). M. Conecpci6n Ortiz. H. San Juan de Dios (Zaragoza).

Medici//({ hll1liliar y COIl1l1l1i{([ria: Francisco Arroyo. C.S. Santa Clara (Burgos). M. Dolorcs Caballcro. A.B.S. Torrassa (Barcelona). Juan Bautista Domenech. C.S. Catarroja (Catarroja). Jose Antonio Fcrnandez. C.S. Camargo (Santandcr). Manucl Fernandcz. C.S. Novoa Santos (Ourensc). Manuel Fernandcz. CAP Jose Aguado (Lc6n). Susana Ferniindc/.. C.S. Vallc-Inclan (Ourense). Migucl Angcl Fuentcs. C.A.P. Maragall (Barcclona). Armand Izquicrdo. C.H.P. Cervcl16 (CcrveIl6). Viccntc L6pcz de Silancs. C.S. Gamonal y La Antigua (Burgos). Cesar Javicr Mateos. C.S. Alfaro (Alfaro). Julio Micr. C.S. Covadonga (Torrclavega). Joan Planas. C.A.P. Castcllbisbal (Castcllbisbal). ()scar Puentc. C.S. Centro Isabel II (Santandcr). Elena Romcro. C.S. Nal6n (Mino). Jorge Manuel Romcro. H. de Zafra (Zafra). Rcgina Romcu. C.AP. Rocafona (Matar6). Pablo Serra. C.S. Pobla dc Vallbona (La Pobla dc Vallbona). Marta Ana Torres. A.B.S. Eixample (L1cida).

Medicill{/ G('Ileral: Gloria Agull6. Rcsidencia dc Mayorcs (Ubcda). Jose Luis Blanco. C.S. Camporrobibi (Rcquena). Luis Enriquc Calvo. C.S. Ceuti (Murcia). Luis Carlos Casado. C.S. Vallobin La Florida (Ovicdo). Ricardo Ccbrian. C.A.P. Rcqucna (Rcquena). Jaime Creixcll. C.A.P. Vallirana (Vallirana). Ana Isabel Fernandez. Consuita privada (San Scbastian). Luis Oarcfa-Giralda. C.S. Murcia Ccntro (Murcia). Julio Jimencz. C.S. Bcnaguacil (Valcncia). Daniel L6pcz. Consulta privada (Angles). Agustin Martinez. C.S. Plaza del Ejercito (Valladolid). Jose Martincz. C.S. I'll Ranero (Murcia). Estrella Rodero. C.A.P. Emigrant (L'Hospitalct). Alfonso S,lnchc/,. C.S. Pcfiaranda dc Bracamonte (Pcnaranda de Bracamontc). Nards Sallcras. C.AP. Montilivi (Girona). Alvaro da Silva. R.A. Diputaci6n (Burgos).Viccntc Migucl Solcr. C.S. Ribarroja (Ribarroja). Jose Luis -nlJ11io. C.A.P. Massanassa (Valencia).

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ANGIOLOGfA 2009; 61 (4): 185-194

............................................................................ ESTUDlO EPIDEMIOL/lGICO EN PACIENTES CON TRATAMIENTO ANTIAGRECJANTE

Medicil/a II/lema: Luis Alkorta. Matia Funda!joa (San Sebastian). Xavier Arroyo. C. Claret (Barcelona). Francisco Javier Carrasco. H. Juan Ram6n Jimenez (Huclva). Jose Enrique Fernandez. H. Juan Grande (Jerel, dc la Frontera). Ricardo G6mcz. I-I. Carlos Haya (Malaga). Julio MartInez. H. San Pedro (Logrono) . .lose Albcrto Marlos. H. Sant Rafael (Barcelona). Rafael Montes. C.H. XcralCalde (Lugo). Emilio Mora. Hospital FREMAP (Sevilla). Nelll'Olog(a: Manucl Lara. H. La Paz (Madrid). Antonio Tomas Cano. H. Matar6 (Matar6). BcICn Castano. H. Valle del Nal6n (Ria-

no). Jose Manucl Fernandez. H. Guadalajara (Guadalajara). Covadonga Fernandez. H. Cruces (Barakaldo). Nerca Foncea. H. Galdakao (Galdakao). Carlos Gahete. H. Llerena (Azuaga). Manucl Lara. H. La lOa" (Madrid). Margarita L6pe!" 1-1. Fcbles Campos (Sta. Crul, de Tenerife). Jaimc Masjuan. H. Ram6n y Cajal (Madrid). Marla del Sol Morcno. H. Ntra. Sra. de Son soles (Miraflores della Sierra). Fernando Ortega. H. RIO Hortega (Valladolid). Hernando Perez. H. Virgen del RocJo (Sevilla). Juan Carlos Portilla. I-I. San Pedro de Alcantara (Caceres). Carlos Tejero. H.U. Lmano Blesa (Zaragoza). Antonio Yusta. H.U. Guadalajara (Guadalajara).

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AN OBSERVATIONAL EPIDEMIOLOGICAL STUDY TO EVALUATE THE MANAGEMENT OF GASTROINTESTINAL DISORDERS IN PATIENTS ON A NTIPLA TELET THERAPY

Summary. Introduction. Gastrointestinal disorders like dyspepsia, nausea, diarrhoea, constipation, peptic ulcers or gastrointestinal haemorrhages are undesirable side-effects that are qften associated to antiplatelet therapy. Aim. To identif)' the therapeutic strategy that leads to the greatest reduction in the number of gastrointestinal problems associated 'with antiplatelet drugs. Patients and methods. Our sample consisted ()F conseclltive outpatients undergoing chronic antiplatelet therapy who presented gastrointestinal disorders that the researcher attributed to the antiplatelet therapy. The strategies used this to manage the gastrointestinal disorders were recorded and the degree oFpatients' satisfaction was studied by means (~Fl'isual analogical scales for measuring tolerability, quality ollife and ease ()f'treatment compliance, for both the initial pharmacological treatment and pharmacological treatment that was established to I1wnage the gastrointestinal disorders. Results. The sample was made up of609 patients (55.3% nwles). Patients who were initially treated with trUlusal solution and with trUlusal capsules tolerated medication better than those who were initially treated with acetylsalicylic acid (p < (J.OOOI). Changing the antiplateiet therapy or the doses was the most wideiy used strategy (65% of cases). Pharmacological treatment was changed in 385 patients (63.2%). Changing the initial antiplateiet therapy Fir tri/lusal solution improved treatment tolerability and quality (~r li/e, while also lessening the difficulties involved in achieving medication compliance. Conclusions. 1hflusal solution is a good alternative in patients who present gastrointestinal disorders associated to chronic antiplateiet therapy. IANGIOLOGiA 2009; 61: 185-941 Key words. Antiplatelet therapy. Gastrointestinal intolerance. Therapeutic strategy. TrUlusal.

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