Étude des latences distales sensitives du nerf pudendal. Technique et valeurs normatives

Ann Rdadaptation M~d Phys 1997;40:159~o3

© Elsevier, Paris

Communication

'l~tude des latences distales sensitives du nerf pudendal. Technique et valeurs normatives G Amarenco, J Kerdraon Service de r~dducation, hOpital Robert-Ballanger, 93602 Aulnay-sous-Bois, France

(Requ le 20 f~vrier 1996 ; accept6 le 10juin 1996)

- Une nouvelle technique permettant I'enregistrement de la latence distale sensitive du nerf pudendal est drcrite. La ique consiste nerveux h 1'rpine R t en une stimulation • endorectale h antidromique n du troncU mischiatique avec• recueil du potentiel sensitif ~tans le sillon balanoprrputial par 61ectrodes de surface. Chez 22 sujets sains, la latence moyenne est de 5,6 millisecondes et l'amplitude moyenne de 2,5 microvolts. Cette mrthode permet une Etude discriminative droite-gauche des fibres terminales du nerf pudendal. Elle autorise de plus une analyse des fibres pelviennes contrairement ~tla vitesse de conduction du neff dorsal qui ne permet que l'6tude de l'affrrent sensitif p6nien. Son application ~ la pathologie semble prometteuse notamment dans l'expertise des mononeuropathies honteuses distales, des nrvralgies pErin6aleset des troubles gEnitosexuels notamment postoprratoires. latence distale sensitive / neff pudendal / neurophysiologie Summary --Latency of the terminal sensitive branchs of the pudendal nerve. Technique and normal values.

We p r e s e n t a new method to study The terminal sensitive branchs o f the pudendal nerve. To ellicit the response, an endorectal stimulation of the pudendal nerve (near the ischiatie spine) is done with the St Marks hospital electrode, and the potential recorded on the gland. Five responses are necessary to ellicit the response, with a mean latency of 5.6 milliseconds and an mean amplitude of 2.5 microvolts. This method allow a comparative analysis of right and left terminal sensitive branchs o f pudendal nerve. It will be certainly interesting to use this method in the diagnosis o f different perineal disorders (eg, sexual dysfunctions, perineal pain by pudendal nerve focal compression, stretch perineal neuropathy).

neurophysioiogy 1 terminal sensitive branch [ pudendal nerve ] latency

Le f o n c t i o n n e m e n t v6sicosphinctrrien, anorectal et g r n i t o s e x u e l normal nrcessite, outre l'intEgrit6 des voies de c o n d u c t i o n sensitive et motrice centrales et des centres intrgrateurs, celle des voies sensitives p f r i p h r r i q u e s . Ces derni~res p e r m e t t e n t en effet de v r h i c u l e r j u s q u ' a u x c e n t r e s s u p r r i e u r s , m r d u l l a i r e s et corticaux, les i n f o r m a t i o n s nrcessaires h l ' i n t r g r a t i o n des diffrrents besoins (sensation de besoin d ' u r i n e r ou de dEfEcation), premier 616ment des boucles r6flexes activatrices ou inhibitrices. L ' e x p l o r a t i o n 61ectrophysiologique de ces voies sensitives p r r i p h r r i q u e s prrin6ales est limitee c h e z l ' h o m m e ~t l ' 6 t u d e de la v i t e s s e de c o n d u c t i o n s e n s i t i v e du nerf dorsal de la verge. Cette derni~re n ' a p p r r c i e d ' u n e part que la partie toute distale du nerf pudendal, et d ' a u t r e part ne

p e r m e t pas u n e a n a l y s e d i s c r i m i n a t i v e des affErents droit et gauche en raison de l'impossibilit6 de stimulation strictement homolatrrale du neff dorsal de la verge. Nous p r r s e n t o n s une n o u v e l l e technique d ' i n v e s t i g a t i o n des voles sensitives p6riphEriques du nerf pudendal. MATI~RIEL ET MI~THODES V i n g t - d e u x h o m m e s (fige m o y e n 48, 6cart 14,2) indemnes de toute maladie neurologique ont 6t6 explores. Tous ont eu une exploration 61ectrophysiologique pErinfale [3] comportant un EMG de detection des muscles p6rin6aux, une Etude de la latence du rEflexe bulbocaverneux, une analyse du potentiel 6voqu6 conical du neff pudendal, un enregistrement de la vitesse de

160

G Arnarenco, J Kerdraon

conduction sensitive du neff dorsal de la verge et enfin une Etude de la latence distale sensitive du neff pudendal. Les examens ont 6tE rEalisEs sur un appareillage d'61ectromyographie-potentiels 6voquEs Dantec Cantata. L'6lectrorn3,ographie de d~tection a EtE effectuEe sur le muscle bulbocaverneux, muscle du plancher pErinEal le plus facilement accessible. L'aiguille est insErEe dans le corps musculaire ~ 3 cm au dessus de la marge anale, 2 a 3 c m e n dehors de la ligne mEdiane, entre 2 et 5 cm de profondeur. Des anomalies de type neurogbne pEriphEriquc sont recherchEes : au repos, activitE spontanEe de dEnervation (potentiels lents de dEnervation, rafales pseudomyotoniques, fibrillation) et lors de la contraction volontaire (appauvrissement du trace et sornmation temporelle). La latence du rdflexe sacr~ (latence du rEflexe bulbocaverneux) a 6tE obtenue par stimulation du nerf dorsal de la verge, ~ la base du penis par des Electrodes annulaires h une intensitE non douloureuse de trois fois le seuil sensitif. Le recueil se fait dans le muscle bulbocaverneux o~ est insErEe l'61ectrode-aiguille de rEception. L'absence de bruit de fond dispense de moyennage. Tout allongement (> 44 ms) ou le non-recueil de la rEponse, tEmoignent d'une perturbation de l'arc rEflexe nerf honteux interne - mEtam~res sacrEs $2 $3 $4. Les potentiels ~voqu~s somesth~siques corticaux du n e r f honteux interne ont EtE obtenus par le mEme type de stimulation que pour les potentiels Evoqu6s sacrEs, mais 100 h 200 passages sont nEcessaires pour extraire la rEponse 6voquEe du bruit de fond cortical. L'intensitE de stimulation est de deux fois le seuil sensitif. Les microElectrodes de recueil sont implantEes sur le scalp selon les repbres suivants : Electrode active negative en Cz-2, Electrode positive de rEfErence en Fz, terre h l'oreille gauche. La courbe obtenue h la forme d'un <
amplitude du potentiel sensitif supErieure "~5 #v. Pour la mesure de la latence distale sensitive du nerf pudendal, la stimulation a EtE effectuEe par l'intermEdiaire d'une Electrode de surface h usage unique (Electrode du St Marks Hospital) collEe sur un gant de latex, et positionnEe cn regard de la pulpe de l'index. Le doigt est introduit dans le rectum, et la stimulation du neff pudendal se fair dans la fossene ischiorectale pr6s de l'Epine ischiatique. Le recueil est assure par des 61ectrodes en ruban velcro dans le sillon balanoprEputial (Electrode active negative dans le sillon, rEfErence positive sur le gland). Cinq rEponses sont moyennEes apr~s stimulation unilatErale du nerf pudendal. Un enregistrement droit puis gauche est effectu6. Latence et amplitude du potentiel sensitif sont mesurEes et ces donnEes vErifiEes ~ trois reprises. RESULTATS Les explorations Electrophysiologiques pErinEales (EMG de detection, vitesse de c o n d u c t i o n du nerf d o r s a l , p o t e n t i e l s EvoquEs c E r E b r a u x , l a t e n c e rEflexe sacrEe) ont toutes EtE normales. Pour tous les p a t i e n t s , la s t i m u l a t i o n u n i l a t E r a l e du n e r f p u d e n d a l determine ~ u n seuil d o n n e u n e rEponse persistante, de durEe, d ' a m p l i t u d e et de morphologie stables. Les latences sensitives sont respectivem e n t de ( m o y e n n e = 5,6 ms Ecart 0,8 ms) ?~ droite et de ( m o y e n n e = 5,8 ms Ecart 1) ?~gauche. L'Ecart m o y e n i n t e r l a t e n c e s est de 0,1 ms. L ' a m p l i t u d e m o y e n n e est de 2,5 ~tV (Ecart 1,9). DISCUSSION L'intEgritE des voies sensitives pEriphEriques est nEcessaire au contr61e neurologique des fonctions v E s i c o s p h i n c t E r i e n n e s , a n o r e c t a l e s et g E n i t o sexuelles. En effet, ces voies distales permettent de vEhiculer les diffErentes sensations pErinEales jusqu' aux centres mEdullaires o~) elles seront relayEes par les voies ascendantes spinales dans le transport de l ' i n f l u x n e r v e u x j u s q u ' a u x diffErentes z o n e s cErEbrales activatrices et inhibitrices. Cette prem i t r e Etape est p r i m o r d i a l e c o n s t i t u a n t ainsi la v o i e affErente des diffErentes b o u c l e s r e f l e x e s r6gissant l'Equilibre des fonctions pErinEales. Les fibres sensitives terminales impliquEes dans le f o n c t i o n n e m e n t v E s i c o s p h i n c t E r i e n , sont m a l investiguEes en pratique courante, du moins sur le plan Electrophysiologique. L'Etude de la perception du besoin d ' u r i n e r au cours d ' u n e cystomanomEtrie avec l ' a n a l y s e de la chronologie des diffErents besoins mictionnels est une premiere approche mais qui reste subjective, mal quantifiEe (chiffre du p r e m i e r besoin), peu reproductible et n o n spEcifique p u i s q u e explorant l ' e n s e m b l e des

Latences distales sensitivesdu nerf pudendal voies de la sensibilit6 depuis le rEcepteur pEriphErique (tensorEcepteur du dEtrusor) jusqu'au cortex pari6tal int6grateur. Cette technique permet n6anmoins l'Etude des diffErents types de sensibilitE, y compris la sensibilitE thermique vEsicale (test l'eau glacEe gEnErant le rEflexe vEsical au froid). Une autre approche est l'expioration de la sensibilitE extEroceptive par traction dynamomEtrique du col vEsical. Sur le plan Electrophysiologique, seul l'enregistrement des potentiels 6voquEs cErEbraux gEnErfs par stimulation du col vEsical ou des parois vEsicales est possible, mais les valeurs normatives sont insuffisamment publiEes, l'exploration mal codifiEe et de rEalisation complexe en pratique courante. Tout comme pour la sensibilitE vEsicale, l'Etude de la sensibilitE anorectale repose avant tout sur les rEsultats obtenus au cours de l'exploration manomEtrique (manomEtrie anorectale). Des essais d'enregistrement des potentiels EvoquEs cErEbraux ?~ partir de stimulations de la marge anale et de la paroi rectale ont 6tE effectuEs, mais lh encore peu concluants [3]. La possibilitE d'enregistrer des rEponses corticales par stimulation des parois rectales obtenue par insufflation (et deflation) rapides d ' u n b a l l o n n e t a EtE dEmontrEe [17]. C e t t e mEthode est probablement la mEthode de choix, si tant est que l'insufflation determine bien un besoin de dEfEcation et ne constitue pas de stimulus pour d'autres rEcepteurs (notamment pariEtaux, viscEraux voire nerveux). Les voies sensitives pErinEales sont tout aussi importantes dans la physiologie gEnitosexuelle. En effet si l'Erection est le fait d'un mEcanisme local vasculaire bien connu, ces phEnom~nes hEmodynamiques sont sous-tendus par un contrEle neurologique precis, hiErarchisE, EtagE tout au long du nEvraxe, organisE en boucles rEgulatrices activatrices ou inhibitrices (syst~mes somatique, sympathique et parasympathique). Ce contr61e neurologique est sous-tendu par l ' e x i s t e n c e de voies sensitives effErentes int~gres. Ces fibres sensitives afffrentes sont constituEes par les branches sensitives du nerf honteux interne vEhiculant les informations depuis la pEriphErie (nerf dorsal de la verge) j u s q u ' a u x centres mEdullaires localisEs dans les mEtamEres $2S3S4. Depuis la come post6rieure de la moelle, les messages sensitifs remontent par la voie lemniscale jusqu'aux centres thalamiques et pariEtaux. Les fibres motrices effErentes issues de la corne antErieure de $2S3S4 gagnent par le nerf honteux interne les muscles pErinEaux effecteurs (bulbo- et ischiocaverneux, transverse du p6rinEe). Les voies vEgEtatives sont organisEes en deux contingents: d'une part le syst~me para-

16 1

s y m p a t h i q u e sacr6 (nerf 6recteur) contr61ant l'6rection rEflexe ; d'autre part le sympathique dorsolombaire (D10-L1) qui par l'intermEdiaire du neff hypogastrique, rEgit l'Erection de mEcanisme psychogEne. Le contr61e supramEdullaire est fondamental, faisant intervenir diffErentes structures anatomofonctionnelles (cortex frontal, lobe limbique, hypothalamus). L ' e x a m e n neurologique (gEnEral et pErinEal) n'Etant pas spEcifique, l'examen 61ectrophysiologique prend toute son importance dans l'enqu6te diagnostique des troubles sexuels [4, 12]. L'examen Electromyographique des diffErents muscles du plancher pErinEal ne peut rendre compte par la constatation d'anomalies neurogEnes pEriphEriques que d ' u n e atteinte somatique motrice [1 1]. La latence du rEflexe bulbocaverneux ne permet pas une analyse discriminative des volEes affErentes et effErentes de l'arc rEflexe sacr6 [8, 9, 10, 15, 20, 21]. Les potentiels EvoquEs somesthEsiques corticaux du n e f f honteux interne, mEme s'ils sont assez sensibles, ne sont pas assez spEcifiques puisque explorant l'ensemble des voies somesthEsiques depuis le nerf honteux interne jusqu'au cortex parietal [3, 7, 14]. La vitesse de conduction du neff dorsal de la verge permet, elle, l'Etude de la voie sensitive pEriphErique du neff honteux interne [13]. Toute diminution de la vitesse tEmoigne d'une atteinte sensitive de l'affErent. Le potentiel sensitif est parfois mEme aboli, tEmoin d ' u n e lesion majeure. C'est le cas notamment des ~ neuropathies pEniennes ~ impliquEes dans le dEterminisme des troubles de l'Erection et dont les Etiologies sont multiples (diabEte, Ethylisme, neuropathies toxique ou inflammatoire, etc). Certains dEfauts de maintien de l'Erection peuvent 6tre dus h une telle neuropathie pEnienne, l'auto-entretien de l'Erection nEcessitant en effet en permanence des influx nerveux Emanant de la region distale pErennisant le rEflexe Erectile [4]. Une atteinte compressive de ce neff a EtE dEcrite au cours des maladies de La P e y r o n i e [5]. Si l'Etude de la vitesse de conduction du neff dorsal de la verge constitue une mEthode de choix dans l'exploration 61ectrophysiologique des troubles gEnitosexuels, elle ne permet pourtant pas de mettre en Evidence une atteinte unilatErale droite ou gauche du contingent distal sensitif. La stimulation unilatErale du gland est certes possible, mais le volume conducteur est tel, que la stimulation diffuse determinant ainsi un stimulus controlatEral et empEchant une analyse ipsilatErale isolEe du potentiel sensitif. L'Etude de la vitesse de conduction sensitive du neff dorsal ne permet pas non plus une analyse du contingent proximal sensitif du neff pudendal. En

162

G Amarenco,J Kerdraon

effet, ce nerf est issu de $3 et plus accessoirement des racines voisines $2 et $4. I1 quitte latEralernent la region prEsacrale, se place mEdialement et c a u d a l e m e n t par rapport au tronc sciatique et pEn~tre la region glutEale sous le muscle piriforme (grande ouverture sciatique). Le plus souvent situE sous son art~re satellite, il contourne alors la terminaison du ligament sacro-Epineux avant son insertion sur l'Epine sciatique. I1 se termine aprbs son passage dans la fossette ischiorectale (ou canal d'Alcock) en deux branches terminales (neff anal et nerf pErinEal). I1 s'agit d ' u n nerf mixte (moteur et sensitif) destine h l ' e n s e m b l e de la musculature pErinEale et aux teguments de cette region. Ses branches distales sensitives (donnant naissance aux nerfs dorsaux de la verge) sont au nombre de deux. Nos rEsultats d E m o n t r e n t que l ' 6 t u d e de la latence distale sensitive du neff pudendal par stimulation antidromique est une technique simple et reproductible. Elle p e r m e t non s e u l e m e n t une Etude discriminative droite-gauche des fibres terminales du neff pudendal ce que n'autorise pas la vitesse de conduction du neff dorsal, mais de plus, l'analyse des fibres pelviennes. Son application/~ la pathologie semble prometteuse notamment dans l'expertise des mononeuropathies honteuses distales, des nEvralgies pErinEales, des neuropathies d'Etirement et des troubles gEnitosexuels. Ainsi, dans la neuropathie pErinEale d'Etirement du neff pudendal, seule jusqu'alors Etait possible l'Etude des fibres distales motrices (mesure de la latence terminale du neff pudendal par stimulation endorectale du tronc nerveux/~ l'Epine ischiatique) [2]. Ces lesions sont secondaires ~t une lesion tronculaire distale des nerfs pudendals par traction excessive des fibres nerveuses. Successivement raises en Evidence par l'exploration 61ectromyographique des muscles pErinEaux (rafales pseudomyotoniques, activitE de dEnervation, appauvrissement du tracE, sommation temporelle) [6], puis par la perturbation des latences sacrEes et des potentiels EvoquEs corticaux du nerf pudendal, cette atteinte pEriphErique a pu ~tre confirmEe histologiquement, et de mani~re plus rEcente par un calcul de la densitE en fibres du plancher pErinEal et l'allongement des latences terminales du neff pudendal [2, 6, 16, 18, 24]. Le mEcanisme physiopathologique, ?~ savoir un Etirement rEpEtE, traumatisant des neffs du petit bassin par faiblesse et ptose du diaphragme pelvien a EtE vErifiE par plusieurs 6quipes [2, 19, 22, 23]. Le mEcanisme de cette Elongation nerveuse est le plus souvent un pErinEe descendant. Les dyschEsies anorectales prolongEes par les efforts de poussEe qu'elles nEcessitent, peu-

vent induire de telles lesions neurog~nes (responsable ~ terme d'une insuffisance sphinctErienne anale responsable d'une incontinence fEcale). Dans ces cas, la possibilitE d'exploration du contingent sensitif distal par la mesure des latences distales sensitives du nerf pudendal semble intEressante, car permettant un diagnostic plus prEcoce de ces neuropathies (le contingent sensitif Etant plus prEcocement touch6 que les fibres motrices dans ce type de lesion). C'est aussi le cas des compressions focales, distales du neff pudendal dans le cadre du syndrome du canal d'Alcock (compression du neff honteux dans la fossette ischiorectale) r e s p o n s a b l e de nEvralgie pErinEale [1]. Comme dans tout syndrome canalaire, l'exploration du contingent sensitif permet lh encore un diagnostic plus prEcoce. L'Etude des latences distales sensitives du nerf pudendal complb,tent ainsi le bilan Electrophysiologique pErinEal, en permettant une Etude precise des voles pEriphEriques sensitives. RI~FI~RENCES 1 Amarenco G, Lanoe Y, Ghnassia RT, Goudal H, Perrigot M. Syndrome du canal d'Alcock et nEvralgie pErin6ale. Rev Neurol 1988;144:523-6 2 Amarenco G, Kerdraon J, Lanoe Y, Kuntz D, Pigne A, Perrigot M. Les neuropathies pErinfales d'ftirement. Ann R ~adaptation M~d Phys 1990;33:5-12 3 Amarenco G. Explorations neurophysiologiques p6rinEales. l~d. Techniques- Encycl. MEd Chir (Paris, France), Neurologie, 17030 CIO, 1991, 7 p 4 Amarenco G, Kerdraon J. Exploration des voies v6gEtatives v6sicosphinctfriennes et gEnitosexuelles : techniques, valeurs normatives et application /~ la pathologie. Progr Urol 1991 ;1:398-405 5 Amarenco G, Casanova JM. Atteinte du neff dorsal de la verge au cours de la maladie de La Peyronie. Progr Urol 1991;1:906-10 6 Anderson R. Increased motor unit fibre density in the external anal sphincter in genuine stress incontinence: a single fibre EMG study. Neurol Urol Urodyn 1983;2:24-50 7 Badr G, Carlsson CA, Fall M, Friberg S, LindstrEm L, Ohlsson B. Cortical evoked potentials following stimulation of the urinary bladder in man. Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1982;54:494-8 8 Blaivas JG, Zayed AA, Labib KB. The bulbocavernosus reflex in urology: a prospective study of 299 patients. J Urol 1981 ;726:197-9 9 Bors E, Blinn KA. Bulbo cavernosus reflex. J Urol 1959; 82:128-30 10 Bradley WE. Urethral electromyelography. J Urol 1972; 108:563-4 I1 Chantraine A. EMG examination of anal and urethral sphincter. In: JE Desmedt, ed. New developments in Electromyography and Clinical Neurophysiology. Vol 2. Basel: Karger, 1973a:421-32 12 Ertekin C, Ertekin N, Almis S. Autonomic sympathetic nerve involvement in diabetic impotence. NeuroUrol Urodyn 1989;8:589-98

Latences distales sensitives du neff pudendal 13 G e r s t e m b e r g T, Bradley W. Nerve conduction velocity measurement of dorsal nerve of penis in normal and impotent males. Urology 1983;21:90-2 14 Haldeman S, Bradley WE, Bhatia N. Pudendal evoked responses. Arch Neurol 1982;39:280--3 15 Lapides, J, Bobbitt JM. Diagnostic value of bulbocavernosus reflex. JAMA 1956; 162:971-2 16 Laurberg S, Swash M, Snooks S, Henry M. Neurologic cause of idiopathic incontinence. Arch Neurol 1988;45: 1250-3 17 Loening-Baueke V, Anderson RH, Y a m a d a T, Zhu YX. Study of the afferent pathways from the rectum with a new distention control device. Neurology 1995;45:1510~fi 18 Neill M, Swash M. Increased motor unit density in the external anal sphincter muscle in ano-rectal incontinence: a single fibre EMG study. J Neurol Neurosurg Psychiatry

1980;43:343-7 19 Parks A, Swash M, Urich H. Sphincter denervation in ano-

20

21

22

23

24

163

reclal i n c o n t i n e n c e and rectal prolapse. Gut 1977;18: 656-65 Rushworth G. Diagnostic value of the electromyographic study ~f reflex activity in man. Electroencephalogr Clin Neurophysiol (suppl)1967;25:65-73 Siroky MB, Sax DS, Krane RJ. Sacral signal tracing: the electrophysiology of the bulbocavernosus reflex. J Urol 1979;122:661-4 Smith A, Hosker G, Wan-ell D. The role of partial denervation of the pelvic floor in the aetiology og genitourinary prolapse and stress incontinence of urine. A neurophysiological study. Br J Obstet Gynecol 1989;96:24-8 Snooks S, Badenoch D, Tiptat~ R, Swash M. Perineal nerve damage in genuine stress incontinence; an electrophysiological study. Br J Urol 1985;57:422~ Swash M, Snooks S. Slowed motor conduction in lumbosacral nerve roots in cauda equina lesions: a new diagnostic technique. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1986;49:808-16