- Email: [email protected]
Étude du tabagisme sur le phénotype et le pronostic de la maladie de Behçet : une étude multicentrique de 496 cas
A82
76e congrès SNFMI, Paris, France, 6 au 8 décembre 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A28–A108
pour la comparaison de moyennes. Le seuil de signification a été fixé dans tous les cas à 0,05. Résultats Dans cette série, l’âge moyen des patients était de 33,25 ans ± 9,28 au moment du diagnostic (extrêmes : 12–59 ans et médiane à 33 ans). Les hommes représentaient 70,20 % des cas. Les formes féminines étaient significativement moins sévères (p < 0,001). Après une durée moyenne d’observation de 10,5 ± 6,7 ans, des complications viscérales de la maladie, essentiellement vasculaires, oculaires et neurologiques d’occurrence isolée ou associée chez un même malade, ont été observées dans 79,29 % des cas. Ces complications étaient significativement plus fréquentes chez les hommes et étaient statistiquement liées à la nature du premier symptôme ainsi qu’à l’intensité du syndrome inflammatoire lors des poussées (p ≤ 0,01). En revanche, il n’a pas été démontré de relation significative entre ces atteintes viscérales et la positivité de l’antigène HLA B5-51, l’âge précoce de début, ni l’existence de formes familiales de la maladie. Le pronostic de la MB a été bon dans son ensemble, puisque la survie à 8,58 ans ± 4,35 était de 95,05 % (extrêmes 1 an et 17 ans et médiane à 4 ans). En dehors des patients perdus de vue,16 (14 hommes et 2 femmes) sont décédés, soit une mortalité de 4,15 %. Au moment du décès, ces malades étaient âgés de 34,1 ans ± 10,15 (extrêmes 16 et 51 ans et médiane à 36 ans]. Le décès était survenu, 8,25 ans ± 6,56 après le début de la maladie (extrêmes de 1 et 20 ans). Cinq décès sur seize étaient survenus dans les 3 premières années après l’éclosion de la maladie. La quasi-majorité des patients décédés présentait une forme clinique grave. Le décès était directement lié à la MB dans dix cas sur seize : 4 ruptures d’anévrismes artériels pulmonaires, 1 coma hépatique, 3 ruptures de varices œsophagiennes/syndrome de Budd-Chiari et 2 hémorragies cérébrales. Les séquelles de la maladie, observées dans 28,34 %, étaient représentées par la cécité (12,73 %) et le handicap neurologique (40 %). Conclusion En l’absence de manifestations neurologiques, vasculaires ou digestives, le pronostic vital de la MB est rarement menacé et il est bien admis aujourd’hui que la sévérité de la maladie s’amenuise avec le temps. Ainsi, Dans notre travail, nous avons démontré que le taux de mortalité dans la MB était faible et que les facteurs de mauvais pronostic étaient : le sexe masculin, le tableau clinique initial ainsi que l’intensité des marqueurs biologiques de l’inflammation mais pas la positivité de l’antigène HLA B5-51 comme rapporté dans les résultats des grandes séries de la littérature. Il est donc important de rappeler qu’un diagnostic précoce et la détection rapide d’éventuelles complications de la maladie permettent d’améliorer le pronostic fonctionnel et la survie. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.10.374 CO093
Étude du tabagisme sur le phénotype et le pronostic de la maladie de Behc¸et : une étude multicentrique de 496 cas J.B. Fraison 1,∗ , A. Mahr 2 , S. Rivière 3 , F. Mura 4 , C. Jorgensen 5 , F. Lhote 6 , R. Dhôte 7 , A. Bourgarit-Durand 8 , O. Fain 9 , L. Mouthon 10 , A. Brézin 11 , B. Terrier 12 1 Médecine interne, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-St-Jacques, Paris, France 2 Médecine interne hôpital Saint-Louis, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, Paris, France 3 Service de médecine interne A, maladies multiorganiques, hôpital Saint-Eloi, CHRU de Montpellier, Montpellier, France 4 Département d’ophtalmologie, hôpital Gui-de-Chauliac, CHRU, Montpellier, France 5 Inserm, u 844, 34091 Montpellier, France
6 Médecine interne, centre hospitalier général de Saint-Denis, Saint-Denis, France 7 Médecine interne, hôpital Avicenne, université Paris 13, Bobigny, France 8 Médecine interne, hôpital Jean-Verdier, Bondy, France 9 Médecine interne, hôpital saint-antoine, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, Paris, France 10 Service de médecine interne, centre de référence maladies auto-immunes et systémiques rares, hôpital Cochin, AP–HP, Paris, France 11 Ophtalmologie, hôpital Cochin, Paris, France 12 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.B. Fraison)
Introduction La maladie de Behc¸et (MB) est une maladie inflammatoire pouvant affecter les vaisseaux (artères et veines) de tous calibres. Le tabagisme est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et prédispose aussi aux thromboses veineuses profondes. Dans la maladie de Behc¸et, le tabagisme pourrait jouer un rôle antiinflammatoire sur la muqueuse buccale. L’objectif de ce travail est d’étudier l’impact du tabagisme sur la présentation clinique et le pronostic dans la MB. Patients et méthodes Nous avons étudié rétrospectivement des patients atteints de MB, remplissant les critères internationaux de 2013, provenant de 7 services de médecine interne. Un recueil de données standardisées des caractéristiques démographiques, cliniques, évolutives et de la consommation tabagique a été réalisé. L’intensité en paquets–années (PA) et la poursuite du tabagisme ont été définies aux dernières nouvelles. Des comparaisons des caractéristiques cliniques et pronostiques selon le tabagisme et son intensité ont été réalisées, ainsi qu’une analyse des courbes de survie de Kaplan–Meier et une régression selon le modèle de Cox. Résultats Parmi 496 patients inclus, 44 ont été exclus pour données manquantes sur le tabagisme. Au total 452 patients (âge moyen : 41 ans, sexe ratio (H/F) : 1,1) ont été analysés. Une consommation tabagique était trouvée chez 261 patients (46 %) et était active aux dernières nouvelles (n = 183, 32 %). Le nombre médian (étendue) de PA était de 16 (1–50). Par rapport aux non-fumeurs, les patients fumeurs avaient, aux dernières nouvelles, moins d’aphtes génitaux (64 % vs 74 % ; p < 0,05), plus d’atteinte rhumatologique (70 % vs 57 % ; p < 0,01), neurologique centrale (28 % vs 16 % ; p < 0,01), psychiatrique (32 % vs 15 % ; p < 0,0001) et artérielle (16 % vs 9 % ; p < 0,05). Il n’y avait pas de différence pour les thromboses veineuse profondes (23 % vs 18 % ; p = 0,19). Les fumeurs avaient plus fréquemment des atteintes sévères (définies par vascularite rétinienne et/ou œdème maculaire réfractaire, thrombose veineuse profonde en dehors des membres, vascularite artérielle, anévrisme et atteinte neurologique centrale déficitaire) (47 % vs 31 % ; p < 0,001). La survie globale sans atteinte sévère était significativement différente (test de log rank ; p < 0,01) avec un Hazard Ratio pour le groupe fumeur de 1,5 (1,2–2,1 ; p < 0,01). Une corrélation entre l’intensité du tabagisme et le phénotype a été observée, les non-fumeurs ayant, par rapport aux fumeurs entre 1 et 20 PA et aux fumeurs > 20 PA, moins d’atteinte rhumatologique (57 %, 69 %, 81 % ; p < 0,01), neurologique centrale (16 %, 22 %, 42 % ; p < 0,0001), psychiatrique (15 %, 23 %, 48 % ; p < 0,0001) et artérielle (9 %, 8 %, 29 % ; p < 0,0001). Il n’y avait pas de différence pour les thromboses veineuse profondes (18 %, 24 %, 21 % ; p = 0,50). Les non-fumeurs avaient aussi moins d’atteinte sévère (31 %, 40 %, 60 % ; p < 0,001). La médiane de survie (année) sans complication sévère était significativement différente (test de log rank ; p < 0,01) avec des Hazard Ratio pour les fumeurs 1–20 PA de 1,4 (0,97–1,98 ; p = 0,07) et pour le groupe fumeur > 20 PA de 1,92 (1,3–2,8 ; p < 0,001) (Test de Wald : p < 0,01). Conclusion Cette étude suggère un rôle délétère du tabagisme au cours de la MB, notamment, au-delà d’une consommation supérieure à 20 PA, avec une présentation clinique plus sévère. Au
76e congrès SNFMI, Paris, France, 6 au 8 décembre 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A28–A108
cours du suivi, le pronostic semble aussi plus défavorable chez les fumeurs. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.10.375 CO094
L’ustekinumab dans la maladie de Behc¸et A. Mirouse 1,∗ , S. Barète 2 , J.B. Monfort 3 , A.S. Bouyer 1 , C. Comarmond 1 , D. Sene 4 , F. Domont 1 , Y. Ferfar 1 , P. Cacoub 1 , D. Saadoun 1 1 Service de médecine interne et immunologie clinique, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France 2 Uf de dermatologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France 3 Service de dermatologie, hôpital Tenon (AP–HP), Paris, France 4 Service de médecine interne, hôpital Lariboisière, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Mirouse) Introduction La maladie de Behc¸et est une vascularite d’origine indéterminée et, est caractérisée par des atteintes cutanéomuqueuses, ophtalmologiques, vasculaires, articulaires et du système nerveux central. La récurrence des aphtes buccaux peut entraîner une altération importante de la qualité de vie. Différents traitements peuvent être utilisés dans la prise en charge de ces aphtes (bains de bouche, colchicine, immunosuppresseurs), avec des effets secondaires potentiellement importants. Les interleukines (IL) 12 et 23 ont une place centrale dans la physiopathologie de cette maladie. L’ustekinumab est un inhibiteur de l’IL–12 et IL–23 et présente, et pourrait, donc avoir une place dans la prise en charge de cette maladie. L’objectif de notre étude était l’évaluation de l’efficacité de l’ustekinumab sur les aphtoses réfractaires de la maladie de Behc¸et. Patients et méthodes Nous avons réalisé une étude pilote prospective multicentrique incluant 18 patients avec une maladie de Behc¸et diagnostiquée selon les critères internationaux et avec des ulcères résistant à la colchicine (4 patients sont encore en première phase de traitement et avec attente des résultats). Les patients devaient avoir eu au moins un ulcère oral dans les 28 jours précédents l’inclusion et au moins 2 ulcères oraux à l’inclusion. Les patients ont rec¸u des injections sous-cutanées de 90 mg ou 45 mg (si poids ≤ 55 kg) à l’inclusion, à la 4ème semaine puis toutes les 12 semaines. Les autres traitements (corticoïdes, colchicine, immunosuppresseurs) étaient autorisés si prescrits à une dose stable depuis au moins 1 mois. L’activité globale de la maladie était évaluée par le Behc¸et’s Syndrome Activity Score (BSAS), à chaque visite. Le critère de jugement principal était la proportion des patients avec une réponse complète, définie comme la disparition des ulcères oraux à la 12e semaine de traitement. Les critères de jugement secondaires étaient la proportion de patient avec une réponse partielle (réduction ≥ 50 % des ulcères à la 12e semaine), une absence de réponse (tous les autres patients) et l’effet de l’ustekinumab sur les autres manifestations de la maladie de Behc¸et. Résultats Nous avons inclus 14 patients (10 hommes) dans 3 centres avec un âge médian de 39 [34–41] ans entre 2014 et 2017. Le nombre moyen d’ulcères oraux au cours des 6 mois avant l’inclusion était de 2,86 ± 0,87. À l’inclusion, le nombre médian d’ulcères oraux était de 2 [2–4]. Les autres manifestations associées à la maladie de Behc¸et étaient une pseudo-folliculite (79 %), une atteinte articulaire (29 %), une atteinte neurologique centrale (21 %)une uvéite (14 %), un pyoderma gangrenosum (14 %) et une thrombose veineuse profonde (7 %). À la 12e semaine, 64 % des patients présentaient une réponse complète, 21 % une réponse partielle et 14 % était non répondeur. Le nombre médian d’ulcères oraux est passé de 2 [2–4] à 1 [0–1,25] (p = 0,0005). L’efficacité sur
A83
les autres atteintes, évaluée par le BSAS retrouvait une décroissance moyenne du BSAS entre l’inclusion et la 12e semaine de 22,8 ± 0,3 (p = 0,01). La dose quotidienne de stéroïdes est passée de 12,5 [10–16,3] à 5 [5–10] mg/jour (p = 0,02). Sous traitement, il a été observé une décroissance significative des niveaux circulants d’IL–17 (3,9 [1,6–10,6] vs. 29,2 [25,2–42,7] pg/mL, p = 0,008) et d’IL–12 (29,4 [23,1–33,3] vs. 56,1 [51,1–64,4] pg/mL, p = 0,008). Après un suivi médian de 7 [3–12] mois, 10 (71 %) patients recevaient toujours le traitement par ustekinumab. Une rechute a été observée chez 4 (28 %) patients sous forme de Pyoderma gangrenosum (n = 2), de sclérite, de pseudo-folliculite et d’atteinte digestive (n = 1). Les rechutes sont survenues 5 [2–9,8] mois après le début du traitement. Des effets indésirables ont été rapportés chez 3 (21 %) patients et incluaient des céphalées dans la semaine après l’injection d’ustekinumab. Le traitement a dû être interrompu chez un de ces patients. Aucun autre effet indésirable n’a été rapporté. Conclusion Le traitement par ustekinumab semble efficace dans la prise en charge des aphtoses réfractaires de la maladie de Behc¸et bien que les rechutes sont fréquentes. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.10.376 CO095
Un réseau bayésien pour le diagnostic étiologique des uvéites Y. Jamilloux 1,∗ , C. Morel 2 , L. Kodjikian 3 , M. Rabilloud-Ferrand 2 , D. Maucort-Boulch 2 , P. Sève 4 1 Médecine interne, hopital de la Croix-Rousse, Lyon, France 2 Service de biostatistiques des hospices civils de lyon, 165, chemin du Grand-Revoyet, Pierre-Bénite, France 3 Ophtalmologie, hopital de la Croix-Rousse, Lyon, France 4 Médecine interne, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Y. Jamilloux) Introduction Les étiologies des uvéites sont nombreuses et sont regroupées en cinq catégories d’importance inégale : inflammatoires, infectieuses, entités ophtalmologiques, iatrogènes et pseudo-uvéites. En France, les causes les plus fréquentes sont les uvéites associées au groupe HLA–B27, la sarcoïdose, la tuberculose, les uvéites liées aux virus du groupe Herpès et les entités ophtalmologiques [1]. La maladie de Behc¸et et la sclérose en plaques sont importantes à identifier en raison des conséquences pronostiques et thérapeutiques. Les éléments démographiques ainsi que la sémiologie ophtalmologique sont des éléments d’orientation diagnostique. Gonzales-Lopez et al. ont récemment développé un réseau bayésien pour le diagnostic étiologique des uvéites antérieures [2]. Nous nous sommes demandés si des données épidémiologiques et ophtalmologiques simples permettaient de prédire l’étiologie de l’uvéite. L’objectif était, à l’aide d’un réseau bayésien, de développer un algorithme pour prédire l’étiologie de l’uvéite pour un patient donné. Patients et méthodes Les patients consécutifs, référés pour une uvéite en médecine interne (hôpital Croix–Rousse) entre 2004 et 2016, ont été inclus. La démarche diagnostique étiologique répondait à un protocole standardisé. Six étiologies ont été prises en compte : HLA–B27, maladie de Behc¸et, tuberculose, sarcoïdose, sclérose en plaques et uvéite d’origine indéterminée. Etaient exclus les uvéites diagnostiquées par le seul examen ophtalmologique (herpes virus, toxoplasmose, entités ophtalmologiques) et les uvéites syphilitiques car la sérologie est systématique. La méthode des réseaux bayésiens a permis de construire un modèle graphique probabiliste et de calculer les différentes probabilités conditionnelles (probabilité d’une certaine étiologie selon les caractéristiques démographiques du patient ; âge, sexe, ethnie) et la forme clinique de l’uvéite. Le taux d’erreur de prédiction, la sensibilité et la spécificité pour chaque étiologie ont été calculés.
76e congrès SNFMI, Paris, France, 6 au 8 décembre 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A28–A108
pour la comparaison de moyennes. Le seuil de signification a été fixé dans tous les cas à 0,05. Résultats Dans cette série, l’âge moyen des patients était de 33,25 ans ± 9,28 au moment du diagnostic (extrêmes : 12–59 ans et médiane à 33 ans). Les hommes représentaient 70,20 % des cas. Les formes féminines étaient significativement moins sévères (p < 0,001). Après une durée moyenne d’observation de 10,5 ± 6,7 ans, des complications viscérales de la maladie, essentiellement vasculaires, oculaires et neurologiques d’occurrence isolée ou associée chez un même malade, ont été observées dans 79,29 % des cas. Ces complications étaient significativement plus fréquentes chez les hommes et étaient statistiquement liées à la nature du premier symptôme ainsi qu’à l’intensité du syndrome inflammatoire lors des poussées (p ≤ 0,01). En revanche, il n’a pas été démontré de relation significative entre ces atteintes viscérales et la positivité de l’antigène HLA B5-51, l’âge précoce de début, ni l’existence de formes familiales de la maladie. Le pronostic de la MB a été bon dans son ensemble, puisque la survie à 8,58 ans ± 4,35 était de 95,05 % (extrêmes 1 an et 17 ans et médiane à 4 ans). En dehors des patients perdus de vue,16 (14 hommes et 2 femmes) sont décédés, soit une mortalité de 4,15 %. Au moment du décès, ces malades étaient âgés de 34,1 ans ± 10,15 (extrêmes 16 et 51 ans et médiane à 36 ans]. Le décès était survenu, 8,25 ans ± 6,56 après le début de la maladie (extrêmes de 1 et 20 ans). Cinq décès sur seize étaient survenus dans les 3 premières années après l’éclosion de la maladie. La quasi-majorité des patients décédés présentait une forme clinique grave. Le décès était directement lié à la MB dans dix cas sur seize : 4 ruptures d’anévrismes artériels pulmonaires, 1 coma hépatique, 3 ruptures de varices œsophagiennes/syndrome de Budd-Chiari et 2 hémorragies cérébrales. Les séquelles de la maladie, observées dans 28,34 %, étaient représentées par la cécité (12,73 %) et le handicap neurologique (40 %). Conclusion En l’absence de manifestations neurologiques, vasculaires ou digestives, le pronostic vital de la MB est rarement menacé et il est bien admis aujourd’hui que la sévérité de la maladie s’amenuise avec le temps. Ainsi, Dans notre travail, nous avons démontré que le taux de mortalité dans la MB était faible et que les facteurs de mauvais pronostic étaient : le sexe masculin, le tableau clinique initial ainsi que l’intensité des marqueurs biologiques de l’inflammation mais pas la positivité de l’antigène HLA B5-51 comme rapporté dans les résultats des grandes séries de la littérature. Il est donc important de rappeler qu’un diagnostic précoce et la détection rapide d’éventuelles complications de la maladie permettent d’améliorer le pronostic fonctionnel et la survie. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.10.374 CO093
Étude du tabagisme sur le phénotype et le pronostic de la maladie de Behc¸et : une étude multicentrique de 496 cas J.B. Fraison 1,∗ , A. Mahr 2 , S. Rivière 3 , F. Mura 4 , C. Jorgensen 5 , F. Lhote 6 , R. Dhôte 7 , A. Bourgarit-Durand 8 , O. Fain 9 , L. Mouthon 10 , A. Brézin 11 , B. Terrier 12 1 Médecine interne, hôpital Cochin, 27, rue du Faubourg-St-Jacques, Paris, France 2 Médecine interne hôpital Saint-Louis, Assistance Publique–Hôpitaux de Paris, Paris, France 3 Service de médecine interne A, maladies multiorganiques, hôpital Saint-Eloi, CHRU de Montpellier, Montpellier, France 4 Département d’ophtalmologie, hôpital Gui-de-Chauliac, CHRU, Montpellier, France 5 Inserm, u 844, 34091 Montpellier, France
6 Médecine interne, centre hospitalier général de Saint-Denis, Saint-Denis, France 7 Médecine interne, hôpital Avicenne, université Paris 13, Bobigny, France 8 Médecine interne, hôpital Jean-Verdier, Bondy, France 9 Médecine interne, hôpital saint-antoine, 184, rue du Faubourg Saint-Antoine, Paris, France 10 Service de médecine interne, centre de référence maladies auto-immunes et systémiques rares, hôpital Cochin, AP–HP, Paris, France 11 Ophtalmologie, hôpital Cochin, Paris, France 12 Médecine interne, hôpital Cochin, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (J.B. Fraison)
Introduction La maladie de Behc¸et (MB) est une maladie inflammatoire pouvant affecter les vaisseaux (artères et veines) de tous calibres. Le tabagisme est un facteur de risque cardiovasculaire majeur et prédispose aussi aux thromboses veineuses profondes. Dans la maladie de Behc¸et, le tabagisme pourrait jouer un rôle antiinflammatoire sur la muqueuse buccale. L’objectif de ce travail est d’étudier l’impact du tabagisme sur la présentation clinique et le pronostic dans la MB. Patients et méthodes Nous avons étudié rétrospectivement des patients atteints de MB, remplissant les critères internationaux de 2013, provenant de 7 services de médecine interne. Un recueil de données standardisées des caractéristiques démographiques, cliniques, évolutives et de la consommation tabagique a été réalisé. L’intensité en paquets–années (PA) et la poursuite du tabagisme ont été définies aux dernières nouvelles. Des comparaisons des caractéristiques cliniques et pronostiques selon le tabagisme et son intensité ont été réalisées, ainsi qu’une analyse des courbes de survie de Kaplan–Meier et une régression selon le modèle de Cox. Résultats Parmi 496 patients inclus, 44 ont été exclus pour données manquantes sur le tabagisme. Au total 452 patients (âge moyen : 41 ans, sexe ratio (H/F) : 1,1) ont été analysés. Une consommation tabagique était trouvée chez 261 patients (46 %) et était active aux dernières nouvelles (n = 183, 32 %). Le nombre médian (étendue) de PA était de 16 (1–50). Par rapport aux non-fumeurs, les patients fumeurs avaient, aux dernières nouvelles, moins d’aphtes génitaux (64 % vs 74 % ; p < 0,05), plus d’atteinte rhumatologique (70 % vs 57 % ; p < 0,01), neurologique centrale (28 % vs 16 % ; p < 0,01), psychiatrique (32 % vs 15 % ; p < 0,0001) et artérielle (16 % vs 9 % ; p < 0,05). Il n’y avait pas de différence pour les thromboses veineuse profondes (23 % vs 18 % ; p = 0,19). Les fumeurs avaient plus fréquemment des atteintes sévères (définies par vascularite rétinienne et/ou œdème maculaire réfractaire, thrombose veineuse profonde en dehors des membres, vascularite artérielle, anévrisme et atteinte neurologique centrale déficitaire) (47 % vs 31 % ; p < 0,001). La survie globale sans atteinte sévère était significativement différente (test de log rank ; p < 0,01) avec un Hazard Ratio pour le groupe fumeur de 1,5 (1,2–2,1 ; p < 0,01). Une corrélation entre l’intensité du tabagisme et le phénotype a été observée, les non-fumeurs ayant, par rapport aux fumeurs entre 1 et 20 PA et aux fumeurs > 20 PA, moins d’atteinte rhumatologique (57 %, 69 %, 81 % ; p < 0,01), neurologique centrale (16 %, 22 %, 42 % ; p < 0,0001), psychiatrique (15 %, 23 %, 48 % ; p < 0,0001) et artérielle (9 %, 8 %, 29 % ; p < 0,0001). Il n’y avait pas de différence pour les thromboses veineuse profondes (18 %, 24 %, 21 % ; p = 0,50). Les non-fumeurs avaient aussi moins d’atteinte sévère (31 %, 40 %, 60 % ; p < 0,001). La médiane de survie (année) sans complication sévère était significativement différente (test de log rank ; p < 0,01) avec des Hazard Ratio pour les fumeurs 1–20 PA de 1,4 (0,97–1,98 ; p = 0,07) et pour le groupe fumeur > 20 PA de 1,92 (1,3–2,8 ; p < 0,001) (Test de Wald : p < 0,01). Conclusion Cette étude suggère un rôle délétère du tabagisme au cours de la MB, notamment, au-delà d’une consommation supérieure à 20 PA, avec une présentation clinique plus sévère. Au
76e congrès SNFMI, Paris, France, 6 au 8 décembre 2017 / La Revue de médecine interne 38S (2017) A28–A108
cours du suivi, le pronostic semble aussi plus défavorable chez les fumeurs. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.10.375 CO094
L’ustekinumab dans la maladie de Behc¸et A. Mirouse 1,∗ , S. Barète 2 , J.B. Monfort 3 , A.S. Bouyer 1 , C. Comarmond 1 , D. Sene 4 , F. Domont 1 , Y. Ferfar 1 , P. Cacoub 1 , D. Saadoun 1 1 Service de médecine interne et immunologie clinique, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France 2 Uf de dermatologie, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, France 3 Service de dermatologie, hôpital Tenon (AP–HP), Paris, France 4 Service de médecine interne, hôpital Lariboisière, Paris, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Mirouse) Introduction La maladie de Behc¸et est une vascularite d’origine indéterminée et, est caractérisée par des atteintes cutanéomuqueuses, ophtalmologiques, vasculaires, articulaires et du système nerveux central. La récurrence des aphtes buccaux peut entraîner une altération importante de la qualité de vie. Différents traitements peuvent être utilisés dans la prise en charge de ces aphtes (bains de bouche, colchicine, immunosuppresseurs), avec des effets secondaires potentiellement importants. Les interleukines (IL) 12 et 23 ont une place centrale dans la physiopathologie de cette maladie. L’ustekinumab est un inhibiteur de l’IL–12 et IL–23 et présente, et pourrait, donc avoir une place dans la prise en charge de cette maladie. L’objectif de notre étude était l’évaluation de l’efficacité de l’ustekinumab sur les aphtoses réfractaires de la maladie de Behc¸et. Patients et méthodes Nous avons réalisé une étude pilote prospective multicentrique incluant 18 patients avec une maladie de Behc¸et diagnostiquée selon les critères internationaux et avec des ulcères résistant à la colchicine (4 patients sont encore en première phase de traitement et avec attente des résultats). Les patients devaient avoir eu au moins un ulcère oral dans les 28 jours précédents l’inclusion et au moins 2 ulcères oraux à l’inclusion. Les patients ont rec¸u des injections sous-cutanées de 90 mg ou 45 mg (si poids ≤ 55 kg) à l’inclusion, à la 4ème semaine puis toutes les 12 semaines. Les autres traitements (corticoïdes, colchicine, immunosuppresseurs) étaient autorisés si prescrits à une dose stable depuis au moins 1 mois. L’activité globale de la maladie était évaluée par le Behc¸et’s Syndrome Activity Score (BSAS), à chaque visite. Le critère de jugement principal était la proportion des patients avec une réponse complète, définie comme la disparition des ulcères oraux à la 12e semaine de traitement. Les critères de jugement secondaires étaient la proportion de patient avec une réponse partielle (réduction ≥ 50 % des ulcères à la 12e semaine), une absence de réponse (tous les autres patients) et l’effet de l’ustekinumab sur les autres manifestations de la maladie de Behc¸et. Résultats Nous avons inclus 14 patients (10 hommes) dans 3 centres avec un âge médian de 39 [34–41] ans entre 2014 et 2017. Le nombre moyen d’ulcères oraux au cours des 6 mois avant l’inclusion était de 2,86 ± 0,87. À l’inclusion, le nombre médian d’ulcères oraux était de 2 [2–4]. Les autres manifestations associées à la maladie de Behc¸et étaient une pseudo-folliculite (79 %), une atteinte articulaire (29 %), une atteinte neurologique centrale (21 %)une uvéite (14 %), un pyoderma gangrenosum (14 %) et une thrombose veineuse profonde (7 %). À la 12e semaine, 64 % des patients présentaient une réponse complète, 21 % une réponse partielle et 14 % était non répondeur. Le nombre médian d’ulcères oraux est passé de 2 [2–4] à 1 [0–1,25] (p = 0,0005). L’efficacité sur
A83
les autres atteintes, évaluée par le BSAS retrouvait une décroissance moyenne du BSAS entre l’inclusion et la 12e semaine de 22,8 ± 0,3 (p = 0,01). La dose quotidienne de stéroïdes est passée de 12,5 [10–16,3] à 5 [5–10] mg/jour (p = 0,02). Sous traitement, il a été observé une décroissance significative des niveaux circulants d’IL–17 (3,9 [1,6–10,6] vs. 29,2 [25,2–42,7] pg/mL, p = 0,008) et d’IL–12 (29,4 [23,1–33,3] vs. 56,1 [51,1–64,4] pg/mL, p = 0,008). Après un suivi médian de 7 [3–12] mois, 10 (71 %) patients recevaient toujours le traitement par ustekinumab. Une rechute a été observée chez 4 (28 %) patients sous forme de Pyoderma gangrenosum (n = 2), de sclérite, de pseudo-folliculite et d’atteinte digestive (n = 1). Les rechutes sont survenues 5 [2–9,8] mois après le début du traitement. Des effets indésirables ont été rapportés chez 3 (21 %) patients et incluaient des céphalées dans la semaine après l’injection d’ustekinumab. Le traitement a dû être interrompu chez un de ces patients. Aucun autre effet indésirable n’a été rapporté. Conclusion Le traitement par ustekinumab semble efficace dans la prise en charge des aphtoses réfractaires de la maladie de Behc¸et bien que les rechutes sont fréquentes. Déclaration de liens d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts. https://doi.org/10.1016/j.revmed.2017.10.376 CO095
Un réseau bayésien pour le diagnostic étiologique des uvéites Y. Jamilloux 1,∗ , C. Morel 2 , L. Kodjikian 3 , M. Rabilloud-Ferrand 2 , D. Maucort-Boulch 2 , P. Sève 4 1 Médecine interne, hopital de la Croix-Rousse, Lyon, France 2 Service de biostatistiques des hospices civils de lyon, 165, chemin du Grand-Revoyet, Pierre-Bénite, France 3 Ophtalmologie, hopital de la Croix-Rousse, Lyon, France 4 Médecine interne, hôpital de la Croix-Rousse, Lyon, France ∗ Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (Y. Jamilloux) Introduction Les étiologies des uvéites sont nombreuses et sont regroupées en cinq catégories d’importance inégale : inflammatoires, infectieuses, entités ophtalmologiques, iatrogènes et pseudo-uvéites. En France, les causes les plus fréquentes sont les uvéites associées au groupe HLA–B27, la sarcoïdose, la tuberculose, les uvéites liées aux virus du groupe Herpès et les entités ophtalmologiques [1]. La maladie de Behc¸et et la sclérose en plaques sont importantes à identifier en raison des conséquences pronostiques et thérapeutiques. Les éléments démographiques ainsi que la sémiologie ophtalmologique sont des éléments d’orientation diagnostique. Gonzales-Lopez et al. ont récemment développé un réseau bayésien pour le diagnostic étiologique des uvéites antérieures [2]. Nous nous sommes demandés si des données épidémiologiques et ophtalmologiques simples permettaient de prédire l’étiologie de l’uvéite. L’objectif était, à l’aide d’un réseau bayésien, de développer un algorithme pour prédire l’étiologie de l’uvéite pour un patient donné. Patients et méthodes Les patients consécutifs, référés pour une uvéite en médecine interne (hôpital Croix–Rousse) entre 2004 et 2016, ont été inclus. La démarche diagnostique étiologique répondait à un protocole standardisé. Six étiologies ont été prises en compte : HLA–B27, maladie de Behc¸et, tuberculose, sarcoïdose, sclérose en plaques et uvéite d’origine indéterminée. Etaient exclus les uvéites diagnostiquées par le seul examen ophtalmologique (herpes virus, toxoplasmose, entités ophtalmologiques) et les uvéites syphilitiques car la sérologie est systématique. La méthode des réseaux bayésiens a permis de construire un modèle graphique probabiliste et de calculer les différentes probabilités conditionnelles (probabilité d’une certaine étiologie selon les caractéristiques démographiques du patient ; âge, sexe, ethnie) et la forme clinique de l’uvéite. Le taux d’erreur de prédiction, la sensibilité et la spécificité pour chaque étiologie ont été calculés.